Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Судебно-психиатрическая оценка когнитивных нарушений у обвиняемых с органическим психическим расстройством

На правах рукописи

ГРИГОРОВ Андрей Александрович

003063322

Судебно-психиатрическая оценка когнитивных нарушений у обвиняемых с органическим психическим расстройством

14.00 18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В В Вандыш-Бубко Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор А А Ткаченко доктор медицинских наук, профессор В С Ястребов Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертационного совета Д 208 024 01 в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Адрес 119992, Москва, ГСП - 2, Кропоткинский пер , 23 Автореферат разослан » апреля 2007г

Защита диссертации состоится

2007г в I часов на

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И Н Винникова

Актуальность исследования. В судебной психиатрии изучению органических психических расстройств посвящено большое число исследований (Гайдай ЕС, 1965-1975, Гордова ТН, 1969-1973, Докучаева ОН, 1982, Белов ВП, 1982-1988, Вандыш В В, 1994-2004, Андреева ЕС, 2001, Ню ТГ, 2003, Загитова Ж Б, 2004 и многие другие) Установлено, что наибольшее экспертное значение при этом имеет дефицитарная симптоматика экзогенно-органического генеза Она представлена преимущественно когнитивными нарушениями различной степени выраженности и встречается по текущим данным отделения экзогенных психических расстройств Центра с частотой до 70% В современных диагностических классификациях (МКБ-10, DSM-IV) когнитивным расстройствам, как патогномоничным для «органической» патологии, также отводится особая роль

В последнее десятилетие качественно новый уровень понимания этио-патогенетических, клинических особенностей органического психического расстройства (ОПР) был достигнут, в частности, благодаря внедрению в психиатрию высокотехнологичных методов обследования, позволяющих с высокой точностью оценивать состояние структур головного мозга (методы структурной и функциональной нейровизуализации) Эти новые возможности способствовали совершенствованию традиционных клинических подходов, реальным достижениям в области профилактики, ранней диагностики и методов лечения, прежде всего, деменций, мягкого когнитивного снижения (mild cognitive impairment), легкого когнитивного расстройства (Гаврилова С И , 2001-2003, Калын Я Б , Брацун А Л , 2001, Селезнева Н Д с соавт, 2002, Медведев А В , 2004, Дамулин И В , 2005, Stewart R , 2002, McKeith I G , 2002, Waldemar G , 2002, Purandare N , 2003 и многие другие)

Базисные положения современной концепции ОПР продуктивно осваиваются и в судебной психиатрии, что способствует сокращению практики расширительной диагностики (Вандыш В В, 2004) В этой связи актуализируется проблема судебно-психиатрической оценки когнитивных расстройств, специфика которой состоит в необходимости использования не только качественного, но и количественного анализа при решении вопросов об экскульпации Представляется перспективным, с одной стороны, совершенствование алгоритмов клинического обследования (Дмитриева Т Б, Шостакович Б В , Ткаченко А А, 2004), с другой - интеграция в процедуру экспертной оценки результатов комплексного нейрофизиологического исследования (в частности, анализ связанных с событием акустических потенциалов) Сказанное и определило актуальность исследования, его цель и задачи

Цель исследования. Разработка по результатам комплексного исследования принципов и дифференцированных критериев судебно-психиатриче-ской оценки органически обусловленных когнитивных расстройств

Задачи исследования:

1 Представить в современной судебно-психиатрической практике клинические варианты органически обусловленных когнитивных нарушений, актуальных при судебно-психиатрической экспертизе обвиняемых,

2 Определить дифференцированную диагностическую значимость результатов нейрофизиологического исследования для объективизации оценки когнитивных нарушений у обвиняемых с ОПР,

3 Уточнить методические принципы судебно-психиатрической оценки обвиняемых с актуальными когнитивными нарушениями в клинической картине ОПР,

4 Представить критерии оценки органически обусловленных когнитивных расстройств в зависимости от а) их структурно-феноменологических характеристик (выраженность, сочетанность с расстройствами иного регистра), б) приоритетных критериев экспертной оценки (общих, частных, психопатологических, нейрофизиологических)

Научная новизна. В данной работе впервые была осуществлена комплексная (с использованием клинико-психопатологического, психометрического, нейрофизиологического методов) оценка органически обусловленных когнитивных расстройств у лиц, направленных на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу Клинико-статистическим методом впервые были выделены группы признаков, однозначно или преимущественно коррелирующих с определенными вариантами экспертного решения, а по результатам комплексного обследования была уточнена диагностическая значимость данных нейрофизиологического исследования, в частности, вызванных акустических потенциалов, для оценки выраженности когнитивных нарушений, что имеет значение для дополнительного обоснования критериев судебно-психиатрической оценки

Практическое значение работы определяется возможностью использования в экспертной деятельности предложенных алгоритмов и критериев дифференцированной оценки когнитивных нарушений у обвиняемых с ОПР с учетом выделенных значимых характеристик Полученные данные позволяют повысить эффективность судебно-психиатрической экспертной работы за счет оптимизации диагностических алгоритмов и обеспечения доказательности заключения

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в экспертной практике ФГУ «ГНЦССП Росздрава», при преподавании судебной психиатрии на кафедре социальной и судебной психиатрии ММА им И М Сеченова

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на XIII Всероссийском совещании по судебной психиатрии (Казань, 2004) и на заседании проблемного совета по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» 27 12 06г

Публикации результатов исследования По материалам исследования опубликовано 8 работ, одна из них — в рецензируемом издании Список опубликованных статей приводится в конце автореферата

Объем и структура работы. Работа объемом страницы машинописного текста состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, а также приложения

Материал и методы исследования. В работе представлены данные клинико-психопатологического исследования НО подэкспертных мужского пола в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст - 38,14 лет), прошедших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ) в ФГУ «ГНЦССП Росздрава» в период с 2002 по 2006 годы Исследование проведено на базе 2 клинического отделения Центра в Отделении экзогенных психических расстройств, все наблюдения личные

Критерии включения в группу обследованных были определены в соответствии с целью диссертационной работы а) верифицированный по данным экспертизы диагноз органического психического расстройства F00 - F09 (клинический критерий - нозологический), б) наличие когнитивных расстройств в картине болезни (клинический критерий - синдромальный)

При исследовании использовались стандартные при экспертной диагностике ОПР методы анамнестический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологическое исследование, соматоневрологическое обследование, peo-, эхо- и электроэнцефалографическое обследование Кроме того, для диагностики была использована краткая шкала оценки психического состояния (Mini-Mental State Examination - MMSE, Folstein et al, 1975) 40 подэкспертных были дополнительно обследованы нейрофизиологически -проводилось изучение акустических потенциалов, связанных с событием (ССП, Event Related Potentials)

Статистическая обработка предполагала определение удельного веса показателей, их абсолютного значения, оценку достоверности различий

сравниваемых показателей Проверка значимости различий между двумя пропорциями (относительными величинами) каких-либо групп по одному изучаемому признаку определялась при сравнении попарно относительного и абсолютного количества наблюдений в сравниваемых группах

Необходимые вычисления проводились в модуле Basic statistics-Difference test программного пакета статистического анализа данных STATISTICA В некоторых случаях, помимо традиционно использующегося порогового («допустимым») значением (р=0,05), обращалось внимание на различия между относительными частотами, когда вероятность погрешности составляла от 5% до 10%, или р>0,05, но р<0,1

При выполнении настоящей работы приминались во внимание следующие методические предпосылки органически обусловленные когнитивные расстройства являются высоко значимой для экспертной оценки категорией (в силу их частоты и влияния на способность субъекта к произвольной регуляции своего поведения), в судебной психиатрии эти расстройства в зависимости от их выраженности характеризуются вариабельностью - от легких до органической деменции, существует сложившаяся практика оценки когнитивных нарушений через соответствие медицинскому критерию «слабоумие» ст21 УК РФ, либо через степень выраженности совокупных психоорганических расстройств («степень такова / не такова») Кроме того, учитывалось, что когнитивные расстройства при экспертной оценке могут выступать в качестве ведущих либо сопутствующих проявлений болезни, они могут исчерпывать клиническую картину, либо сосугцествовать с иными органически обусловленными психическими расстройствами, актуальными при выборе экспертного решения

Результаты исследования.

Согласно данным анализа фактической диагностики (экспертные заключения Центра) преобладающим в группе обследованных был диагноз органического расстройства личности (ОРЛ) - F07 0 (63%), диагноз деменции -F02 устанавливался трети подэкспертных (34,5%), и только в двух случаях (1,8%) устанавливался диагноз легкого когнитивного расстройства (JTKP) -F06 7 Подобная диагностическая практика свидетельствует о двух основных обстоятельствах - о расширительной диагностике OPJI в ущерб иным категориям МКБ-10 и об актуальности (по-своему, универсальности) когнитивных расстройств в клинической картине дефицитарных органически обусловленных патологических состояний (Вандыш В В с соавт , 2005)

Общая характеристика исследованных состояний Соотношение удельного веса отдельных вариантов ОПР в зависимости от особенностей их этиопатогенеза, характера ведущих расстройств отражает клиническую специфику исследованных состояний, которые предстают как сформированные дефицитарные состояния с актуальными для экспертной оценки нарушениями в когнитивной сфере

Так, анализ этиологических параметров изученных расстройств выявил значительное преобладание категории «в связи со смешанными заболеваниями» - 83,6%, что, в целом, соответствует результатам других исследований, проведенных в Центре, и может быть обусловлено как спецификой обследованного контингента (у 94,5% из них выявлено воздействие 2 и более экзогенных вредностей), так и переоценкой значимости факта перенесенных экзогенных вредностей - так называемая диагностика органических психических расстройств «по анамнезу» (Вандыш В В , 2004) С патогенетической точки зрения, исследованные состояния характеризуются высоким удельным весом прогредиентных форм патологии (умеренно прогредиентные - 44,5%, выражено прогредиентных - 30%) Ведущие (значимые для формулирования экспертных выводов) расстройства на момент судебно-психиатрической экспертизы у обследованных были дифференцированы как когнитивные (40%) и личностные (20%), в 40% случаев эти расстройства сосуществовали в клинической картине, в равной степени определяя актуальное психическое состояние подэкспертного

Оценка выраженности когнитивных расстройств осуществлялась в соответствии с клиническими психопатологическими критериями, кроме того - с учетом рандомизированных критериев краткой шкалы оценки психического состояния В группе с преобладающими когнитивными нарушениями были представлены тотальные деменции (77,3%), «мягкие» деменции (18,2%) и легкие когнитивные расстройства (4,5%), в группе смешанных состояний диагностировались олигофреноподобные расстройства (43,2%), варианты «мягкой» деменции (15,9%) и когнитивных расстройств, соответствующие критериям ЛКР (40,9%) В группе с ведущими личностными расстройствами когнитивные нарушения были представлены преимущественно как ЛКР (81,8%), либо, реже, как олигофреноподобные расстройства (18,2%)

В соответствии с результатами оценки когнитивных функций (ММБЕ) показатели в 24 балла и ниже, с учетом возраста и уровня образования обследованных, свидетельствовали о наличии признаков деменции легкой степени (23,9%), ниже 20 баллов - о деменции умеренной степени (47,8%), показатели

выше 24 баллов соответствовали когнитивным нарушениям без признаков деменции (28,3%)

Наиболее часто у обследованных отмечались нарушения внимания (100%) и памяти (58,7%), расстройства восприятия отмечались только в группе лиц с выраженными когнитивными нарушениями (10,9%) Наиболее отчетливо с клиническими признаками тяжести когнитивных нарушений коррелировала и выраженность мнестических расстройств (р<0,01) Установлено, что в группе обследованных с показателями по шкале ММБЕ от 20 до 24 баллов, что согласно рекомендациям по применению данной шкалы соответствует деменции легкой степени, при настоящей экспертизе диагноз деменции ставился менее чем в трети наблюдений (27,3%), преобладал же диагноз ОРЛ (72,7%)

Использование данной шкалы оценки, несмотря на ограниченные (скрининговые) возможности ее применения, оказалось весьма продуктивным методом (в дополнение к клинико-психопатологическому) при дифференцированной оценке когнитивных расстройств

Анализ результатов проведенного нейрофизиологического исследования показал, что в целом по группе у обследованных отмечалась измененная картина электроэнцефалограммы (ЭЭГ), нарушения носили преимущественно умеренный характер и заключались в замедлении основного ритма и снижении его амплитуды, а также в наличии негрубых пароксизмальных феноменов Умеренные нарушения (дезорганизация альфа ритма, сглаженность зональных различий, появление медленных волн в различных отделах) отмечались у 65,2% обследованных У трети отмечались легкие нарушения, характеризующиеся незначительными отклонениями от нормативной возрастной ЭЭГ - 30,4% Значительные изменения (преобладание медленноволновой активность тета и дельта диапазонов амплитудой до 45 мкВ) были выявлены у 4,4% обследованных Признаки дисфункции стволовых структур различного уровня были выявлены у 54,3% обследованных, пароксизмальная активность у 15,2% обследованных в основном в виде острых волн, заостренных волн тета и дельта диапазонов повышенной амплитуды, с локализацией чаще в лобных отделах

Социально-демографические показатели, характеризующие выборку в целом, свидетельствуют о наличии у обследованных существенных проблем социального функционирования, что по-своему типично для лиц, страдающих ОПР (Баканов МЮ, 2001) Так, только треть обследованных (34,5%) имели собственную семью, причем, почти в половине случаев брак не был зарегистрирован, 29,1% - не работали без каких-либо объективных причин Во

вспомогательной школе обучались 29,1% обследованных, большинству из них (71,88%) в детстве устанавливался диагноз умственной отсталости, неподтвержденный катамнестически Более половины обследованных (64,6%) в течение жизни попадали в поле зрения психиатра, при том, что менее трети из них (31%) состояли на учете у психиатра, получали необходимую медицинскую помощь Две трети подэкспертных (60,9%) ранее уже совершали уголовно наказуемые противоправные действия, причем более половины из них (61,2%) - повторно, что подтверждает данные специальных исследований о высокой криминальной активности лиц с ОПР (Максимова Н В , 2003, Булыгина В Г, 2006, Вандыш В В с соавт , 2006, Усюкина М В с соавт , 2006)

Результаты сравнительного исследования. С учетом методических принципов исследования было проведено клинико-статистическое сопоставление выборок, сформированных в зависимости от а) степени выраженности когнитивных нарушений, б) их сочетанности с иными психоорганическими расстройствами, в) возраста обследованных, г) характера экспертного решения относительно вменяемости

В соответствии с основным принципом официальных классификаций психических расстройств в континууме разных по выраженности проявлений органически обусловленных когнитивных нарушений сравнивались два качественно разных патологических состояния достигающие либо не достигающие деменции В первую группу вошли лица, которым на экспертизе в Центре был установлен диагноз деменции (Дм) - 34,6%, во вторую — лица с когнитивными расстройствами, не достигающими степени деменции (ИДм) -65,4% Все состояния, отнесенные в первую группу, соответствовали медицинскому критерию слабоумия Во второй группе когнитивные расстройства были более вариабельны - от легких до умеренно выраженных - устанавливались диагнозы органического расстройства личности и легкого когнитивного расстройства

При статистическом сопоставлении клинико-социальных и демографических параметров среди выявленных значимых различий следует указать прежде всего возраст обследованных - в первой группе средний возраст был около 50 лет (50,2±14,99), во второй - менее 32 лет (31,6+3,0) (р<0,05) Кроме того, возраст половины обследованных с деменцией не превышал 50 лет, что характеризует группу как неблагоприятную в плане клинической динамики органического психического расстройства (так называемый феномен раннего старения у лиц с криминальным анамнезом)

Также прогнозируемо различался и уровень бытовой адаптации обследованных (р<0,05) Удовлетворительный уровень адаптации имели менее четверти больных деменцией (18,4%), пятая часть обследованных этой группы (21 %) были полностью дезадаптированы в последние 5 лет

Анализ таких криминологических характеристик актуального деликта как характер правонарушений, их кратность, состав участников и др позволил выявить определенные паттерны криминального поведения у лиц с выраженными когнитивными нарушениями Так, в первой группе (Дм) был отмечен более высокий уровень преступлений против личности (86,8% и 62,5% соответственно, р<0,01), а число имущественных правонарушений было значительно ниже (соответственно 5,3% и 22,2%, р<0,05) В подавляющем большинстве случаев противоправные действия лиц с деменцией состояли из одного эпизода (92,1%), и совершались ими единолично (92,1%), потерпевшими чаще оказывались близкие знакомые и родственники подэкспертных (44,7% против 20,8% во второй группе, р<0,001)

Различия между группами по клиническим характеристикам отражали принцип формирования выборок Так в первой группе в качестве ведущего психопатологического синдрома безальтернативно выступали когнитивные нарушения (100%) Во второй группе когнитивные расстройства выступали в качестве ведущих только в 8,3% наблюдений, еще в трети случаев (30,6%) доминировали личностные нарушения, однако, в большинстве наблюдений (61,1%) отмечались смешанные нарушения Сравнительный анализ патогенетических особенностей ОПР показал преобладание умеренно прогредиентных форм (65,8%) в первой группе (при отсутствии резидуальных состояний) и отсутствие в этом отношении каких-либо предпочтений во второй

Различия были получены и при сравнении характера экспертных решений в группах Все подэкспертные первой группы были признаны невменяемыми, что подтверждает сложившееся представление о трактовке деменции как состояния, однозначно соответствующего медицинскому критерию слабоумия и исключающего «способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими » Во второй же группе встречались все варианты экспертных решений - невменяемость (45,8%), вменяемость (20,8%), «ограниченная вменяемость» (33,33%)

Таким образом, по результатам исследования группа лиц с деменциями представляется более однородной, с общими паттернами криминального поведения, клиническими особенностями и единой моделью принятия экспертного решения — использование медицинского критерия «слабоумие» ст21 УК

РФ при достаточной выраженности когнитивных нарушений В группе обследованных с когнитивными нарушениями, не достигающими степени де-менции (НДм), таких паттернов выявлено не было, что определяет вариабельность клинической картины у подэкспертных, специфику алгоритмов экспертной оценки данной категории расстройств

Выделение вариантов ОПР, где когнитивные нарушения исчерпывали картину болезни, оказалось весьма проблематичным Поэтому разграничение выборок в зависимости от сочетанности когнитивных расстройств с иными осуществлялось по принципу «преимущественности» - к «чистым» формам были отнесены те варианты, где сопутствующая симптоматика могла быть оценена как малозначимая для экспертной оценки Группу обследованных с «чистыми» когнитивными расстройствами составили 29 наблюдений (26,4%), группу - с сочетанными 81 наблюдение (73,6%)

Как и следовало ожидать, параметр «сочетанности» при формировании групп для сравнения не определил большого числа достоверных различий Понятно, что в соответствии с принципом формирования групп в них достоверно различался характер ведущего синдрома (р<0,05) - в первой группе это когнитивные расстройства (100%), а во второй группе встречались все выделенные варианты (когнитивные - 6,2%, личностные - 27,2%, смешанные - 66,6%) Анализ экспертных заключений показал, что обследованные группы с «чистыми» когнитивными расстройствами в два раза чаще признавались вменяемыми (20,7% и 11,1% соответственно, р<0,1) В этой группе также чаще (р<0,05) рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа (31,8%) по сравнению с группой с сочетанными расстройствами (15,1%) и в целом по группе (18,9%)

Более продуктивным оказалось отдельное сопоставление выборок с «чистыми» и «сочетанными» когнитивными расстройствами в пределах группы «недементных» когнитивных расстройств Группу «чистых недементных» клинических вариантов была представлена 14 подэкспертными (19,4%) с установленными диагнозами ЛКР и ОРЛ, в группу «сочетанных недементных» вошли 58 подэкспертных (80,6%) с диагнозом ОРЛ

Анализируя характеристики криминального поведения обследованных, обращает на себя внимание, что большинство правонарушений среди лиц с «сочетанными недементными» расстройствами совершались ими единолично (77,6%), в то время как в другой группе половина правонарушений совершались в соучастии (50%), при этом обследованные этой группы чаще выступали

в роли «ведомого» при совершении преступлений (57,2% и 33,3% соответственно, р<0,1)

Экспертные заключения в группах распределились следующим образом в группе с «чистыми недементными» расстройствами вменяемыми были признанны 47,9% обследованных, «ограниченно вменяемыми» - 52,1% В группе с «сочетанными недементными» расстройствами большинство подэкс-пертных были признаны невменяемыми - 56,9%, «ограниченно вменяемыми» -27,6% и вменяемыми только 15,5% (р<0,05)

Таким образом, наличие «чистых» когнитивных расстройств может считаться предпосылкой однозначных экспертных решений, в то же время параметр «сочетанности» не может расцениваться в качестве фактора, однозначно предопределяющего невменяемость Очевидно, что сочетание когнитивных расстройств с иными обусловливает трудности принятия экспертного решения В этой связи представляется перспективным дифференцированный подход к выбору отдельных экспертных моделей, в зависимости от характера сочетания когнитивных и иных психоорганических расстройств, значимости психопатологических и иных (индивидуально-психологических, ситуативных) критериев оценки

Ряд исследований возрастного аспекта ОГТР (Гурьева В А , 1980-1999, Бурелов Э А , 1980, Буторина Н Е , 1996, Макушкин Е В , 2002, Ню Т Г , 2003, Лазарева ИИ, 2006, и мндр) показал, что возрастной фактор может играть различную феноменообразующую роль, определяя особенности клинического оформления заболевания и обусловливая наличие специфических клинических симптомов, в частности когнитивного снижения (Гаврилова С И с соавт , 1987, 2005, Медведев А В , 1998, 2004 и др) В соответствии с этим, критерий возраста подэкспертного на момент судебно-психиатрической оценки его состояния представляется вполне обоснованным принципом формирования выборок для сравнительного анализа После предварительного ранжирования были выделены группы лиц молодого (18-25 лет, 37,3%), зрелого (26-59 лет, 49,1%) и пожилого возраста (60-75 лет, 13,6%)

Проведенный анализ в выделенных группах показал, что более половины лиц пожилого возраста ранее никогда не наблюдались у психиатра, в то время как в группе лиц молодого возраста их доля составила менее трети (60% и 19,5%, р<0,05)

По данным настоящего исследования у лиц молодого возраста структура когнитивных расстройств чаще представляла собой олигофреноподобные варианты с преимущественным поражением предпосылок интеллекта, тогда как

у лиц пожилого возраста преобладали различные стадии дементных расстройств Промежуточное положение занимали подэкспертные зрелого возраста, у которых когнитивные расстройства проявлялись преимущественно умеренно выраженными нарушениями (энцефалопатические варианты ОРЛ)

Вполне закономерным представляется преобладание диагноза деменции в группе лиц пожилого возраста (80%) в сравнении с группой молодого возраста - 7,3% (р<0,01), при этом в группе лиц молодого возраста во всех случаях диагноз деменции был установлен в связи с эпилепсией (варианты специфического «эпилептического слабоумия») Другое важное для экспертной оценки обстоятельство - изменение характера криминального поведения лиц пожилого возраста по результатам повторных привлечений к уголовной ответственности Вместо неагрессивных правонарушений на этапе молодого или зрелого возраста подэкспертные в пожилом возрасте совершали преимущественно агрессивные правонарушения (93,3%)

Исследования агрессивных форм поведения у обвиняемых с ОПР (Ню Т Г , 2002, Максимова Н В , 2003, Вандыш В В с соавт , 2004, 2005 и др ) затрагивают также вопросы особенностей противоправного поведения в зависимости от наличия в клинической картине когнитивных расстройств В исследовании был проведен сравнительный анализ выборок лиц, совершивших агрессивные (67,3%) и неагрессивные (32,7%) правонарушения

По его результатам для лиц с органической деменцией, совершивших агрессивные правонарушения, были характерны возраст старше 40 лет (р<0,05), совершение агрессивных деяний преимущественно в отношении лиц из ближнего окружения (р<0,01), наличие внутрисемейной дезадаптации и конфликтных отношений с конкретными членами семьи (р=0,05), наличие длительной фрустрирующей ситуации в связи с переживаниями по поводу ущемления собственных прав (р<0,05)

У подэкспертных с когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции, совершивших агрессивные правонарушения, эти деяния реализовывались преимущественно по типу так называемого «аффективного деликта» Среди других паттернов агрессивного поведения у обследованных этой группы можно отметить совершение правонарушений в отношении случайных знакомых (р<0,05), в составе группы (р<0,01) Для экспертизы имели значение также выявленная у этих лиц тенденция к вытеснению обстоятельств совершенного правонарушения (р<0,05), их ссылки на запамятование, как защитная линия поведения (р<0,05)

Таким образом, клинико-статистический анализ, проведенный в разных возрастных выборках обследованных и в зависимости от характера совершенных правонарушений (агрессивные/неагрессивные), свидетельствует о высокой специфичности паттернов противоправного поведения лиц пожилого возраста - его мотивации и механизмов реализации, что должно учитываться при экспертизе

При оценке связанных с событием потенциалов (ССП) нормативные показатели были установлены лишь у трети обследованных (34,8%) При исследовании в основном выявлялись обе (сенсорная и когнитивная) составляющие ответа, в 5 наблюдениях (10,9%) компонент Р300 не определялся У половины обследованных (50%) отмечалось удлинение латентного периода компонента Р300, а в 19,6% - также снижение амплитуды ответа, что отражает наличие неспецифических когнитивных нарушений, в первую очередь, нарушения селективного внимания и снижение объема оперативной памяти у обследованных лиц

Наиболее значимые различия были получены при сравнительном анализе показателей ССП в группах, различающихся степенью выраженности когнитивных расстройств (таблица 1) Это понятно, поскольку принцип формирования выборок в этом случае напрямую соотносится с объектом оценки используемого нейрофизиологического метода

Так, установлены отчетливые различия (р<0,05) в отношении латентного периода компонента РЗОО (отмечалось его удлинение) в группах Дм и НДм, что соответствует литературным данным о нарушении данного компонента при когнитивных нарушениях (Polich J et al, 1997, Marsh J T et al, 1990, Tanaka F et al, 1998)

Таблица 1 Результаты исследования ССП

Показатели Дм НДм Норма

Латентный период N100 90,9 ±7,41 87,9+5,95 85+5

Р200 156,8 ±13,01 153,26+5,72 155+7

N200 228,9+11,57 222,7+6,99 215+11

РЗОО 366,1 +12,49 335,4+10,2 312+21

Амплитуда РЗОО 8,5+1,74 8,6+1,09 14,9+5,8

В половине наблюдений в группе лиц с деменциями (53,3%) латентный период компонента РЗОО превышал 360 мс, в трех случаях (20%) подэксперт-ные демонстрировали нормативные показатели (в диапазоне от 317 до 344 мс) В то время как в группе лиц с недементными расстройствами среднее значение

латентного периода оказалось меньше нормативного значений (335,4+10,2), удлинение латентного периода отмечалось в четверти случаев (25,8%) в диапазоне от 348 до 404мс

В отдельных случаях (в группе Дм - 4 набл, 26,7%, НДм - 3 набл , 9,7%) определить параметры компонента Р300 (амплитуда, латентный период) не представлялось возможным, т е регистрировался «нулевой ответ»

Полученные данные не могут претендовать на равную значимость с клиническими характеристиками в экспертной оценке, однако с учетом их объективности и наглядности они представляются ценной доказательной предпосылкой квалификации психического состояния у подэкспертных с когнитивными расстройствами при ОПР

Согласно результатам настоящей стационарной СПЭ экспертные решения распределились следующим образом 64,5% (71 набл) обследованных были признаны невменяемыми, 21,8% (24 набл ) - «ограниченно вменяемыми», а 13,6% (15 набл ) - вменяемыми

Понятное преобладание в группе когнитивных нарушений и высокий удельный вес дементных расстройств (как отражение специфики исследуемой выборки) определил высокий удельный вес невменяемых А тот факт, что в отношении каждого четвертого-пятого обследованного применялась ст 22 УК РФ, подтверждает точку зрения о том, что ОПР, в частности с когнитивными нарушениями, являются высоко вероятностной предпосылкой применения нормы «ограниченной вменяемости» (Андреева Е С , Вандыш В В , 2000)

Сравнение альтернативных выборок лиц, признанных невменяемыми -64,5% и лиц, признанных вменяемыми - 35,5% (включая обвиняемых, в отношении которых была применена ст 22 УК РФ) предполагало определение принципиальных критериев соответствия «невменяемости» у лиц с ОПР, в клинической картине которого имеют место актуальные когнитивные нарушения

Обследованные в группе невменяемых были старше (42,4+5,85 и 31,3+4,02 соответственно), лишь пятая часть из них были моложе 25 лет, в то время как среди вменяемых - половина (21,2% и 51,3% соответственно, р<0,05) Обследованные, признанные невменяемыми чаще обнаруживали признаки бытовой (р<0,01) и трудовой (р<0,05) дезадаптации

В качестве ведущего проявления в группе обследованных, признанных невменяемыми преобладали смешанные нарушения (54,9%), что свидетельствует о высокой значимости данного вида расстройств для экспертной оценки состояния, среди вменяемых преобладала личностная патология (51,3%) Также

достоверно отличались динамические характеристики сравниваемых групп -среди невменяемых лиц преобладали прогредиентные формы (р<0,05), преимущественно с умеренной прогредиентностью (53,5%)

Среди критериев невменяемости, характеризующих когнитивную сферу обследованных помимо «самодостаточных» признаков слабоумия, следует указать на наличие сопутствующих умеренно выраженных интеллектуальных нарушений, существенно препятствующих социальному функционированию субъекта, усугубленных выраженными органическими личностными расстройствами, либо рудиментарными психотическими проявлениями органического генеза

При сравнении обследуемых группы «ограниченно вменяемых» и вменяемых, было выявлено очевидное преобладание резидуальных форм в группе вменяемых (80%) и прогредиентных форм в группе «ограниченно вменяемых» (25% умеренно и 41,7% выражено прогредиентные)

Анализ ведущего расстройства показал, что все варианты смешанных нарушений оказались в группе «ограниченно вменяемых», что составило 20,8%, чуть больше было выявлено личностных нарушений - 29,2%, а половину (50%) составили когнитивные нарушения Среди вменяемых преобладали личностные расстройства (86,7%), а когнитивные составили 13,3%

Изучение криминального анамнеза в исследуемых группах показало высокую криминальную активность обследованных группы «ограниченно вменяемых» - 70,8% ранее уже привлекались к уголовной ответственности (у вменяемых - 46,7%), из них 64,7% ранее проходили судебно-психиатрическую экспертизу

С учетом выявленных статистически значимых различий группа «ограниченно вменяемых» предстает как более тяжелая с общеклинической точки зрения - отмеченная частота прогредиентных форм органической патологии, достоверно большая встречаемость в качестве ведущих когнитивных (как чистых, так и в сочетании с иными психоорганическими) расстройств Полученные результаты свидетельствуют, во-первых, о том, что категория органически обусловленных патологических состояний, являющихся предпосылкой для «ограниченной вменяемости», представляет собой более тяжелые дефицитарные расстройства, во-вторых, — отмеченная тяжесть патологии обусловлена высоким удельным весом в клинической картине когнитивных нарушений

Специфика экспертной диагностики исследованных состояний с учетом медицинского критерия формулы невменяемости проявляется на клинико-фе-

номенологическом, в меньшей степени - на этиопатогенетическом уровне В последнем случае имеют значение резидуальный/прогредиентный характер органического психического расстройства Опосредованную роль играет возраст субъекта как фактор в большей степени патопластический, в зрелом возрасте - уже как патогенетический, предполагающий формирование дефицитарных когнитивных расстройств по типу прогрессирующей деменции

Другой принципиальный и наиболее важный уровень экспертной оценки органических психических расстройств, применительно к медицинскому критерию формулы невменяемости, - это клинико-феноменологический (синдромальный) На этом уровне приоритетное значение имеют два параметра 1) выраженность когнитивного расстройства (соответствует/не соответствует критериям деменции в контексте ст21 УК РФ), 2) сочетанность когнитивных расстройств с иными психоорганическими проявлениями

Учет этиопатогенетических и клинико-феноменологических особенностей имеет значение при выборе преимущественных моделей оценки через медицинский критерий «слабоумие» при ОПР, в клинической картине которых имеют место «самодостаточные» критерий деменции, через критерий «хронического психического расстройства» - при прогредиентных органических поражениях головного мозга с умеренно выраженными когнитивными расстройствами (по типу «мягкой» деменции), сопряженными с иными психоорганическими нарушениями (продуктивными в том числе)

При сочетанных формах (когнитивных и иных) ОПР, когда оценивается «степень выраженности» последствий органического поражения головного мозга, имеет место большая вариабельность экспертных моделей (в том числе, «иное болезненное состояние психики», «временное психическое расстройство») При этом наиболее существенные проблемы экспертной оценки возникали в случаях, где когнитивные расстройства не достигали степени деменции и при этом сочетались с иными психопатологическими проявлениями

Среди критериев невменяемости, характеризующих когнитивную сферу обследованных помимо очевидных признаков слабоумия, важно наличие сопутствующих умеренно выраженных (на уровне «мягкой» деменции) интеллектуальных нарушений, существенно препятствующих социальному функционированию субъекта, усугубленных выраженными личностными расстройствами, либо рудиментарными психотическими проявлениями органического генеза

При преобладании над когнитивными личностных расстройств для невменяемости имеют значение утрированность личностных реакций, неспособность к рациональной организации своего поведения, нарушенная способность к прогнозированию и критическому осмыслению ситуации, аффективная логика, ригидность, некорригируемость установок, выраженная дисгармоничность психики, проявляющаяся сочетанием психической незрелости с грубой диссоциальностью В совокупности с интеллектуальной недостаточностью личностные расстройства являются причиной неспособности субъекта в момент совершения правонарушения к произвольной регуляции своего поведения

По данным клинико-статистического анализа при выборе критериев «ограниченной вменяемости» имеют значение клинико-патогенетические особенности ОПР, определяющие характер ведущих, значимых для экспертной оценки, расстройств

При преобладании когнитивных расстройств в структуре энцефалопатического синдрома их уровень (при признании субъекта «ограниченно вменяемым») должен соответствовать критериям «мягкой» деменции При этом значение имеют не дисмнестические, церабрастенические и другие признаки, характеризующие функционально-динамический уровень патологии, но именно качественное изменение интеллектуальной деятельности, ограничивающее способность обвиняемого в момент совершения правонарушения адекватно ситуации организовывать свое поведение Приоритетными являются такие критерии как недостаточная способность прогнозирования, особая значимость ряда фрустрирующих переживаний, определяющих индивидуальную систему ценностей, типичные в этих случаях волевые нарушения, определяющие патологически измененную активность субъекта, в том числе и мотивацию содеянного

При более легких вариантах органического дефекта (органические личностные расстройства со специфическим дефицитом в когнитивной сфере) критерии «ограниченной вменяемости» характеризуют не столько личностную незрелость, ущербность в связи с этим логических построений, поведенческих стереотипов, прогностических способностей, сколько проблем организации поведения в связи с тяжестью личностных расстройств (по аналогии с вариантами «глубокой органической психопатии») и преобладанием в клинической картине таких проявлений как недостаточно контролируемая возбудимость, проблемы волевого контроля в ситуации конфликта, в сочетании с существенными проблемами в интеллектуальной сфере в виде низкого уровня

интеллектуального контроля, трудности рационального разрешения фрустрирующей ситуации, особая значимость собственных убеждений и требований, устоявшиеся диссоциальные установки в сочетании с недостаточностью критики

Анализируя в целом выявленные связи между выраженностью когнитивных расстройств и их сочетанием с иными расстройствами с одной стороны и экспертными решениями - с другой, следует отметить, что наиболее вариабельной в отношении возможного экспертного решения является группа с когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции, сочетан-ными с иными расстройствами (в ней представлены все варианты экспертных решений) При этом показательным является тот факт, что недементные формы ОПР, в случаях их сочетания с иной органической психопатологией, достоверно (р<0,05) коррелируют с невменяемостью В обеих группах с когнитивными нарушениями, достигающими степени деменции («чистые» и «сочетанные») прослеживается безальтернативная связь с невменяемостью

Таким образом, при принятии экспертного решения у лиц с актуальными когнитивными нарушениями в структуре ОПР вероятность признания обвиняемого вменяемым высока при наличии умеренных и легких когнитивных расстройств, не осложненных другой патологией Наличие выраженных когнитивных расстройств (соответствующих слабоумию), сочетание когнитивных нарушений с рудиментарными идеями отношения (чаще у лиц пожилого возраста), либо тяжелыми личностными нарушениями (чаще у лиц молодого возраста) повышают вероятность признания подэкспертного невменяемым Когнитивные расстройства, не достигающие степени деменции, в сочетании с личностными и аффективными расстройствами, молодой возраст подэкспертного являются высоко вероятностными предпосылками применения ст 22 УК РФ

ВЫВОДЫ

1 В судебно-психиатрической практике клинические варианты ОПР с когнитивными нарушениями в картине болезни по результатам проведенного исследования коррелируют со следующими параметрами а) раннее (до 60 лет) выявление дементных расстройств («феномен преждевременного старения»), б) смешанный характер генеза (травматический, сосудистый, интоксикационный), в) высокий удельный вес сопутствующих (некогнитивных) органических психических расстройств - личностных, рудиментарных бредовых, аффективных

2 Для экспертной оценки когнитивных нарушений при ОПР преимущественное значение имеют

а) степень их выраженности - деменция (34,5%) либо легкие когнитивные расстройства, органическая псевдоолигофреническая личность (65,5%),

б) наличие в картине болезни (помимо когнитивных) актуальных сопутствующих расстройств (личностных расстройств - 60%, рудиментарной продуктивной симптоматики - 14,5%), в случаях легких и умеренно выраженных когнитивных нарушений это обстоятельство приобретает самостоятельное экспертное значение как параметр тяжести расстройства,

в) возраст субъекта, опосредованно коррелирующий с клинико-патоге-нетическими вариантами ОПР (дементные у лиц зрелого возраста - 13,6%, либо олигофреноподобные - у лиц молодого возраста - 20,9%)

3 По результатам проведенного клинико-статистического анализа органически обусловленные когнитивные нарушения, актуальные при судебно-психиатрической экспертизе обвиняемых, могут быть дифференцированы в пределах четырех клинических групп а) «чистые» когнитивные расстройства, достигающие степени деменции (13,64%), б) «чистые» когнитивные расстройства, не достигающие деменции (12,73%), в) когнитивные расстройства, достигающие степени деменции, сочетанные с иными расстройствами (20,91%), г) когнитивные расстройства, не достигающие степени деменции, сочетанные с иными расстройствами (52,73%)

Подобная типология имеет значение для выбора экспертной модели оценки («слабоумие», «иное болезненное расстройство психики», реже -«хроническое психическое расстройство») как предпосылки определенного экспертного решения относительно вменяемости

4 Среди критериев невменяемости, характеризующих когнитивную сферу обследованных, помимо «самодостаточных» признаков слабоумия, имеют значение также признаки умеренно выраженных (на уровне «мягкой деменции») интеллектуальных нарушений, усугубленных органическими личностными расстройствами, либо рудиментарными психотическими проявлениями органического генеза, которые существенно нарушают социальное функционирование субъекта и его способность к произвольной регуляции поведения в момент совершения правонарушения

5 Легкие и умеренно выраженные когнитивные расстройства являются высоко вероятной предпосылкой применения статьи 22 УК РФ в силу их модифицирующего влияния на поведение обвиняемого

- неспособность «в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими» может реализоваться в актуальной криминальной ситуации при совершении конкретного правонарушения,

- при обосновании выводов об «ограниченной вменяемости» необходимо учитывать проблемы рациональной организации поведения, поиска рационального выхода в конкретной криминальной ситуации (особенно, фру-стрирующей), специфическую иерархию ценностей у лиц с когнитивными расстройствами, наличие у них дополнительных органически обусловленных нарушений, в первую очередь личностных

6 Полученные результаты подтверждают высокую эффективность метода изучения связанных с событием акустических потенциалов при оценке когнитивных нарушений у лиц с ОПР В совокупности с психометрическим и экспериментально-психологическим исследованиями этот метод может быть эффективно использован при выяснении механизмов и выраженности когнитивных расстройств для объективизации критериев экспертной оценки способности субъекта к произвольной регуляции своего поведения, в том числе и при обосновании выводов относительно вменяемости

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Григоров А А Медицинский критерий «слабоумие» при судебно-психиатрической экспертизе обвиняемых // Информационный бюллетень следственного комитета МВД России №1 (115) М 2003, С 177-183

2 Григоров А А К экспертной оценке органически обусловленных когнитивных нарушений // Органическое психическое расстройство современная диагностическая концепция / Сб науч работ / Под ред акад РАМН ТБ Дмитриевой -М ГНЦССП им ВП Сербского, 2004 - С 42-46

3 Григоров А А К оценке агрессивных противоправных действий у обвиняемых с органическими психическими расстройствами // Психическое здоровье и безопасность в обществе Научные материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии Москва, 2-3 декабря 2004г -М ГЕОС, 2004 - С 39

4 Григоров А А Некоторые актуальные проблемы органических шизофреноподобных психических расстройств в судебной психиатрии // Судебная психиатрия Шизофрения и шизофреноподобные расстройства / Под ред акад РАМН Т Б Дмитриевой - М ГНЦССП им В П Сербского, 2005 -Вып 2 - С 17-31 (в соавт с Вандышем ВВ, Абакаровым РЗ, Гамаюновой Т Л , Чхиквадзе 3 Д )

5 Григоров А А К проблеме судебно-психиатрической оценки когнитивных расстройств // Съезд психиатров, XIV Материалы съезда - М , 2005 -С 302-303

6 Григоров А А Клинико-возрастной аспект судебно-психиатрической оценки агрессии лиц с органическими психическими расстройствами // Агрессия и психические расстройства / Под ред Т Б Дмитриевой, Б В Шостаковича, А А Ткаченко - Том 1 - М РИО ФГУ «ГНЦССП им В П Сербского», 2006 - С 38-62 (в соавт с Вандышем В В , Абакаровым Р 3 , Берсеневой Ю А , Гамаюновой Т Л , Ню Т Г )

7 Григоров А А К вопросу экспертной значимости данных нейрофизиологического обследования обвиняемых с органическим психическим расстройством // Социальные преобразования и психическое здоровье Научные материалы второго национального конгресса по социальной психиатрии Москва, 29-30 ноября 2006г - М ГЕОС, 2006 - С 104

8 Григоров А А К судебно-психиатрической оценке органических шизофреноподобных психических расстройств // Российский психиатрический журнал - М , 2006 - №1 - С 21-25 (в соавт с Вандышем В В , Абакаровым Р 3 , Гамаюновой Т Л ,Чхиквадзе 3 Д )

Заказ№ 136/04/07 Подписано в печать 14 04 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 V , лтт с/г т , е-тай т(о@с/г ги

В судебной психиатрии изучению органических психических расстройств посвящено большое число исследований (Гайдай Е.С., 1965-1975; Гордова Т.Н., 1969-1973; Докучаева О.Н., 1982; Белов В.П., 1982-1988; Ван-дыш В.В., 1994-2004; Андреева Е.С., 2001; Ню Т.Г., 2003; Загитова Ж.Б., 2004 и многие другие). Установлено, что наибольшее экспертное значение при этом имеет дефицитарная симптоматика экзогенно-органического ге-неза. Она представлена преимущественно когнитивными нарушениями различной степени выраженности и встречается по текущим данным отделения экзогенных психических расстройств Центра с частотой до 70%.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) в группу органических психических расстройств (ОПР) - раздел F00-09, включены все заболевания, происхождение которых может быть приписано органическим факторам (Голланд В.Б., Дмитриева Т.Б., Казаковцев Б.А., 1998). Современный диагностический подход состоит в сужении круга симптомов, которые следует считать патогномоничными для органических психических расстройств. Их рекомендуется рассматривать в двух основных группах: а) синдромы, где наиболее характерными и постоянными являются либо поражение когнитивных функций, либо нарушения осознания (расстройства сознания, внимания); б) синдромы с преобладающими расстройствами восприятия (галлюцинации), мышления (бред), настроения и эмоций, общего склада личности и поведения. При этом последняя группа расстройств «имеет меньше оснований быть причисленной» к разделу органических психических расстройств, а когнитивные расстройства считаются наиболее характерными и постоянными для ОПР (МКБ-10). В DSM-IV это нашло отражение и в названии всего раздела - «Когнитивные расстройства».

Этиопатогенетическая неоднородность этой группы предопределяет и их феноменологическое многообразие. Психопатологически эти нарушения представляют собой континуум - от самых легких церебрастени ческих проявлений до тотального слабоумия, которые исторически описывались в виде различных вариантов психоорганического синдрома. Среди ОПР с преобладающими нарушениями когнитивных функций в МКБ-10 выделяют демен-цию (4 диагностические группы) и легкое когнитивное расстройство (одна диагностическая категория), которое, включает в себя состояния со снижением когнитивной продукции, ухудшением памяти, трудностью обучения, степень выраженности которых не позволяет поставить диагноз деменции. В свою очередь деменции различают по степени тяжести на легкую, среднюю и тяжелую (Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2000).

В последнее десятилетие научное понимание этиологических причин, патогенеза, клинических особенностей, диагностики и лечения «органической» патологии перешло на качественно новый уровень. Это стало возможным в первую очередь благодаря внедрению новых высокотехнологичных методов обследования больных и совершенствованию традиционных клинических подходов. Использование методов структурной и функциональной нейровизуализации позволяет с высокой точностью оценивать состояние структур головного мозга.

Серия публикаций посвящена проблемам ранней диагностики и современных подходов к лечению деменций, в частности, деменций альцгемеров-ского типа - как наиболее распространенной нозологии, либо прицельному исследованию других типов деменции (Изнак А.Ф. с соавт., 1999; Калын Я.Б., Брацун A.JL, 2001; Жариков Г.А., Рощина И.Ф., 2001; Селезнева Н.Д. с соавт., 2002; Гаврилова С.И., 2001-2003; Hendrie Н.С., 1998; Mohs R.S., 2000; Williams T., et al, 2001; Snowden J.S., Neary D., Mann A., 2002; Stewart R., 2002; McKeith I.G., 2002; Waldemar G., 2002; Purandare N., 2003). Много внимания уделяется также изучению структурных изменений головного мозга при деменциях и топической диагностике уровня поражения (Медведев A.B., 2004; Neary D.,1999; O'Brien J., Barber В., 2000; Turner M.A., 2002). Однако данные этих исследований мало применимы к практическим вопросам судебной психиатрии. Отдельный интерес представляют работы по изучению синдрома мягкого когнитивного снижения (mild cognitive impairment), «мягкой деменции» и легкого когнитивного расстройства (Жариков Г.А., 1999; Гаврилова С.И., 2003; Petersen R.C., Stevensen J.C. et al., 2001; Lyketsos K.G.et al., 2002).

Изменение законодательной базы в области судебной психиатрии с одной стороны, и новейшие научные достижения, изменившие подходы к диагностике и трактовке некоторых психопатологических состояний, с другой привели к формированию «новой экспертологической реальности» (Дмитриева Т.Б, Шостакович Б.В., Ткаченко A.A., 2004). В таких условиях процесс диагностики должен становится все более ответственным, доказательным, основанным на унифицированных, однозначно трактуемых признаках болезни (Вандыш-Бубко В.В., 2004). Это актуализирует известную необходимость периодического пересмотра отношений между отдельными нозологическими формами и связанными с ними экспертными решениями (Котов В.П., Мальцева М.М.,1983).

Касаясь специфики экспертной оценки когнитивных расстройств органического генеза, важным представляется тот факт, что здесь представлены расстройства различной степени выраженности, и это обуславливает необходимость использования не только качественного, но и количественного анализа при решении вопросов об экскульпации. В общей психиатрической практике для этого используются ряд шкал (краткая шкала оценки психического статуса, шкала деменции, шкала Матиса и др.). В работе судебно-пси-хиатрического эксперта использование подобных шкал сопряжено с рядом трудностей и пока не нашло широкого применения. В то же время возможность количественной оценки когнитивных нарушений, от степени сохранности которых во многом зависит способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, повысит надежность и доказательность экспертных заключений, поможет создать систему унифицированной оценки выраженности когнитивных нарушений.

Проблематичность использования на современном этапе в судебно-экспертной практике результатов, полученных с помощью методов нейровизуа-лизации, ограничивает диагностический ресурс эксперта и может приводить к снижению качества его работы. В данной связи представляется весьма перспективным, наряду с усовершенствованием алгоритмов клинического обследования, использование комплексного нейрофизиологического исследования, позволяющего оценить функциональное состояние церебральных систем. В частности, изучение связанных с событием потенциалов (компонент Р300 акустического вызванного потенциала) позволяет проводить оценку когнитивных процессов, и давать объективную количественную характеристику когнитивных нарушений.

Анализ литературы свидетельствует, что в рамках судебной психиатрии когнитивные расстройства могут выступать как самостоятельный фактор, имеющий определенное экспертное значение; или - как сопутствующий фактор, усугубляющий тяжесть имеющихся иных расстройств; также могут существовать как фон или почва для развития другой психической патологии. Квалификация когнитивных расстройств как основного, дополнительного или модифицирующего фактора зависит от их экспертной значимости в каждой отдельной ситуации судебно-психиатрического исследования.

Наибольшую сложность в экспертной практике представляют случаи, когда когнитивные нарушения выражены не столь значительно, чтобы однозначно определять неспособность подэкспертного «осознавать фактический характер.», с другой стороны, эти нарушения очевидно определяют поведение и адаптацию испытуемого и не могут быть расценены как индифферентные по отношению к ситуации правонарушения. Кроме того, проблема оценки умеренно выраженных форм когнитивных расстройств актуализируется и в связи с тем, что указанные состояния, как показывает практика, рассматриваются в качестве одной из наиболее частых предпосылок признания обвиняемого «ограниченно вменяемым» (применение ст. 22 УК РФ).

В соответствии с оговоренной актуальностью и были сформулированы цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель данного исследования - разработка по результатам комплексного клинического исследования принципов и дифференцированных критериев судебно-психиатрической оценки органически обусловленных когнитивных расстройств у обвиняемых.

Исходя из поставленной цели, были сформулированы задачи исследования:

1. Представить в современной судебно-психиатрической практике клинические варианты органически обусловленных когнитивных нарушений, актуальных при судебно-психиатрической экспертизе обвиняемых;

2. Определить дифференцированную диагностическую значимость результатов нейрофизиологического исследования для объективизации оценки когнитивных нарушений у обвиняемых с ОПР;

3. Уточнить методические принципы судебно-психиатрической оценки обвиняемых с актуальными когнитивными нарушениями в клинической картине ОПР;

4. Представить критерии оценки органически обусловленных когнитивных расстройств в зависимости от: а) их структурно-феноменологических характеристик (выраженность, сочетанность с расстройствами иного регистра); б) приоритетных критериев экспертной оценки (общих, частных; психопатологических, нейрофизиологических).

При исследовании использовались стандартные при экспертной диагностике органических психических расстройств методы: анамнестический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологическое исследование, неврологическое обследование, соматическое обследование, peo-, эхо- и электроэнцефалографическое обследование.

В результате исследования 110 подэкспертных, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ФГУ «ГНЦССП Росздрава» с верифицированным диагнозом органического психического расстройства и наличием к клинической картине когнитивных расстройств, проанализированы основные клинико-феноменологические, нейрофизиологические и социальные характеристики данной группы больных.

В данной работе впервые была осуществлена комплексная (с использованием клинико-психопатологического, психометрического, нейрофизиологического методов) оценка органически обусловленных когнитивных расстройств у лиц, направленных на стационарную судебно-психиатриче-скую экспертизу. Клинико-статистическим методом впервые были выделены группы признаков, однозначно или преимущественно коррелирующих с определенными вариантами экспертного решения, а по результатам комплексного обследования была уточнена диагностическая значимость данных нейрофизиологического исследования, в частности, вызванных акустических потенциалов, для оценки выраженности когнитивных нарушений, что имеет значение для дополнительного обоснования критериев судебно-психиатрической оценки.

Теоретическое значение работы состоит в определении иерархической значимости типологически разных проявлений органически обусловленных когнитивных расстройств при обосновании экспертных моделей оценки способности лиц, привлекаемых к уголовной ответственности, к произвольной регуляции своего поведения; в выяснении возможностей эффективной интеграции результатов параклинических исследований в систему критериев судебно-психиатрической экспертной оценки.

Практическая ценность результатов исследования определяется возможностью использования в экспертной деятельности предложенных алгоритмов и критериев дифференцированной оценки когнитивных нарушений у обвиняемых с ОПР с учетом выделенных значимых характеристик. Полученные данные позволяют повысить эффективность судебно-психиатрической экспертной работы за счет оптимизации диагностических алгоритмов и обеспечения доказательности заключения.

выводы

1. В судеб но-психиатрической практике клинические варианты ОПР с когнитивными нарушениями в картине болезни по результатам проведенного исследования коррелируют со следующими параметрами: а) раннее (до 60 лет) выявление дементных расстройств («феномен преждевременного старения»); б) смешанный характер генеза (травматический, сосудистый, интоксикационный); в) высокий удельный вес сопутствующих (некогнитивных) органических психических расстройств - личностных, рудиментарных бредовых, аффективных.

2. Для экспертной оценки когнитивных нарушений при ОПР преимущественное значение имеют: а) степень их выраженности - деменция (34,5%) либо легкие когнитивные расстройства, органическая п севдоол и гофрени ческая личность (65,5%); б) наличие в картине болезни (помимо когнитивных) актуальных сопутствующих расстройств (личностных расстройств - 60%, рудиментарной продуктивной симптоматики - 14,5%); в случаях легких и умеренно выраженных когнитивных нарушений это обстоятельство приобретает самостоятельное экспертное значение как параметр тяжести расстройства; в) возраст субъекта, опосредованно коррелирующий с клинико-патогенетическими вариантами ОПР (дементные у лиц зрелого возраста — 13,6%, либо олигофреноподобные - у лиц молодого возраста - 20,9%).

3. По результатам проведенного клинико-статистического анализа органически обусловленные когнитивные нарушения, актуальные при су-дебно-психиатрической экспертизе обвиняемых, могут быть дифференцированы в пределах четырех клинических групп: а) «чистые» когнитивные расстройства, достигающие степени деменции (13,64%); б) «чистые» когнитивные расстройства, не достигающие деменции (12,73%); в) когнитивные расстройства, достигающие степени деменции, сочетанные с иными расстройствами (20,91%); г) когнитивные расстройства, не достигающие степени деменции, сочетанные с иными расстройствами (52,73%).

Подобная типология имеет значение для выбора экспертной модели оценки («слабоумие», «инею болезненное расстройство психики», реже — «хроническое психическое расстройство») как предпосылки определенного экспертного решения относительно вменяемости.

4. Среди критериев невменяемости, характеризующих когнитивную сферу обследованных, помимо «самодостаточных» признаков слабоумия, имеют значение также признаки умеренно выраженных (на уровне «мягкой деменции») интеллектуальных нарушений, усугубленных органическими личностными расстройствами, либо рудиментарными психотическими проявлениями органического генеза, которые существенно нарушают социальное функционирование субъекта и его способность к произвольной регуляции поведения в момент совершения правонарушения.

5. Легкие и умеренно выраженные когнитивные расстройства являются высоко вероятной предпосылкой применения статьи 22 УК РФ в силу их модифицирующего влияния на поведение обвиняемого:

- неспособность «в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими» может реализоваться в актуальной криминальной ситуации при совершении конкретного правонарушения;

- при обосновании выводов об «ограниченной вменяемости» необходимо учитывать: проблемы рациональной организации поведения, поиска рационального выхода в конкретной криминальной ситуации (особенно, фрустрирующей), специфическую иерархию ценностей у лиц с когнитивными расстройствами, наличие у них дополнительных органически обусловленных нарушений, в первую очередь личностных.

6. Полученные результаты подтверждают высокую эффективность метода изучения связанных с событием акустических потенциалов при оценке когнитивных нарушений у лиц с ОПР. В совокупности с психометрическим и экспериментально-психологическим исследованиями этот метод может быть эффективно использован при выяснении механизмов и выраженности когнитивных расстройств для объективизации критериев экспертной оценки способности субъекта к произвольной регуляции своего поведения, в том числе и при обосновании выводов относительно вменяемости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В судебно-психиатрической экспертной работе оценка органической дефицитарной симптоматики является весьма важной и, в то же время, непростой задачей, поэтому изучению экзогенно-органической психической патологии посвящен целый ряд исследований (Гайдай Е.С., 1965-1975; Гордова Т.Н., 1969-1973; Докучаева О.Н., 1982; Белов В.П., 1982-1988; Вандыш В.В., 1994-2004; Андреева Е.С., 2001; Ню Т.Г., 2003; и многие другие).

Несмотря на этиопатогенетическую неоднородность этой группы и феноменологическое многообразие вариантов, в судебно-психиатрической практике наиболее часто встречаются различной степени выраженности когнитивные нарушения, специфика экспертной оценки которых заключается в необходимости использования не только качественного, но и количественного анализа при решении вопросов об экскульпации. А с учетом современных диагностических подходов, опирающихся на высокотехнологичные методы исследования, в условиях «новой экспертологической реальности» (Дмитриева Т.Б, Шостакович Б.В., Ткаченко A.A., 2004) процесс диагностического поиска и вынесения экспертного заключения становится все более ответственным и доказательным, основанным на унифицированных признаках (Вандыш В.В., 2004).

В данной связи представляется перспективным, с одной стороны, усовершенствование алгоритмов клинического обследования (в частности, квалификация когнитивных расстройств как основного, дополнительного или модифицирующего фактора), с другой - интеграция в процедуру экспертной оценки результатов комплексного нейрофизиологического исследования (в частности, связанных с событием акустических потенциалов).

С целью разработки дифференцированных критериев судебно-психиатрической оценки органически обусловленных когнитивных расстройств у обвиняемых было обследовано 110 подэкспертных проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ФГУ «ГНЦССП Росздрава» с верифицированным диагнозом органического психического расстройства и наличием к клинической картине когнитивных расстройств.

В группу вошли мужчины в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст составил 38,14 лет). Треть обследованных (37,3%) - в возрасте до 25 лет (включительно), 13,6% - лица пенсионного возраста, из них лишь 3 обследованных были старше 70 лет; остальные - лица зрелого возраста.

В работе использовались стандартные при экспертной диагностике органических психических расстройств методы: анамнестический, кли-нико-психопатологический, экспериментально-психологическое исследование, неврологическое обследование, соматическое обследование, рео-, эхо- и электроэнцефалографическое обследование; анализировались основные клинико-феноменологические, нейрофизиологические и социальные характеристики.

В соответствии с одной из задач исследования отдельное внимание было уделено нейрофизиологическому обследованию подэкспертных, которое проводилось на установке «Bravo» фирмы «Nicolet Biomedical»; запись и анализ ССП проводили на той же установке при помощи программы «ЕР 16 Channel».

Результаты обследований фиксировались с помощью специально разработанной для этого карты обследования, которая включала социально-демографические показатели, общие анамнестические сведения, су-дебно-психиатрический анамнез, клинико-динамическую характеристику, результаты параклинических обследований и экспертные аспекты; информация заносилась в компьютерную базу данных (с использованием программы Microsoft Excel).

Статистическая обработка предполагала определение удельного веса показателей, их абсолютного значения, оценку достоверности различий сравниваемых показателей.

При выполнении настоящей работы принимались во внимание следующие методические предпосылки: органически обусловленные когнитивные расстройства являются высоко значимой для экспертной оценки категорией (в силу их частоты и влияния на способность субъекта к произвольной регуляции своего поведения); в судебной психиатрии эти расстройства в зависимости от их выраженности характеризуются вариабельностью - от легких до органической деменции; существует сложившаяся практика оценки когнитивных нарушений через соответствие медицинскому критерию «слабоумие» ст.21 УК РФ, либо через степень выраженности совокупных психоорганических расстройств («степень такова / не такова»). Кроме того, учитывалось, что когнитивные расстройства при экспертной оценке могут выступать в качестве ведущих либо сопутствующих проявлений болезни; они могут исчерпывать клиническую картину, либо сосуществовать с иными органически обусловленными психическими расстройствами, актуальными при выборе экспертного решения.

Согласно данным анализа фактической диагностики (по результатам экспертных заключений Центра) преобладающим в группе обследованных был диагноз органического расстройства личности F07.0 (63%), диагноз деменции F02 устанавливался трети подэкспертных (34,5%), и только в двух случаях (1,8%) устанавливался диагноз легкого когнитивного расстройства F06.7. Подобная диагностическая практика соотносится с результатами иных исследований органических психических расстройств в судебной психиатрии (Вандыш В.В. с соавт., 2005) и свидетельствует о двух основных обстоятельствах - о расширительной диагностике органического личностного расстройства в ущерб иным категориям МКБ-10 и об актуальности (по-своему, универсальности) когнитивных расстройств в клинической картине дефицитарных органически обусловленных патологических состояний (энцефалопатических и дизонтогенетических).

Анализ этиологических параметров изученных расстройств выявил значительное преобладание категории «в связи со смешанными заболеваниями» - 83,6%, что, в целом, соответствует результатам других исследований, проведенных в Центре, и может быть обусловлено как спецификой обследуемого контингента (у 94,5% из них выявлено воздействие 2 и более экзогенных вредностей), так и переоценкой значимости факта перенесенных экзогенных вредностей, так называемой диагностике органических психических расстройств «по анамнезу» (Вандыш В.В., 2004). С патогенетической точки зрения исследованные состояния характеризуются высоким удельным весом, даже преобладанием, прогредиентных форм патологии (умеренно прогредиентных - 44,5%, выражено прогредиентных -30%). Таким образом, соотношение удельного веса отдельных вариантов ОПР в зависимости от особенностей их этиопатогенеза отражает клиническую специфику исследованных состояний - сформированные дефицитар-ные расстройства с наличием актуальных для экспертной оценки нарушений в когнитивной сфере, которые считаются «бесспорными» для ОПР.

В качестве ведущего расстройства на момент судебно-психиатриче-ской экспертизы у обследованных в соответствии с нозологической диагностикой были дифференцированы когнитивные (40%) и личностные (20%) нарушения; в значительной части случаев (40%) когнитивные и личностные расстройства сосуществовали в клинической картине, в равной степени определяя актуальное психическое состояние подэкспертного, ведущий, значимый для формулирования экспертных выводов, синдром.

В группе с преобладающими когнитивными нарушениями были представлены тотальные деменции (77,3%), «мягкие» деменции (18,2%) и ЛКР (4,5%); в группе смешанных состояний диагностировались олигофре-ноподобные расстройства (43,2%), варианты «мягкой» деменции (15,9%) и когнитивных расстройств, соответствующие критериям ЛКР (40,9%); в группе с ведущими личностными расстройствами когнитивные нарушения были представлены преимущественно как ЛКР (81,8%), либо, реже, оли-гофреноподобные расстройства (18,2%).

Оценка выраженности когнитивных расстройств осуществлялась в соответствии с клиническими психопатологическими критериями, кроме того - с учетом рандомизированных критериев краткой шкалы оценки психического состояния (ММБЕ). В соответствии с результатами оценки психического состояния (ММБЕ) показатели в 24 балла и ниже, с учетом возраста и уровня образования обследованных, свидетельствовали о наличии признаков деменции легкой степени (23,9%); ниже 20 баллов - о деменции умеренной степени (47,8%); показатели выше 24 баллов соответствовали когнитивным нарушениям без признаков деменции (28,3%).

В целом по группе наиболее часто отмечались нарушения внимания (100%) и памяти (58,7%), в то же время расстройства восприятия отмечались только в группе с выраженными когнитивными нарушениями (10,9%). Наиболее отчетливо с клиническими признаками тяжести когнитивных нарушений коррелировала выраженность мнестических расстройств (р<0,01). Интересно, что в группе обследованных с показателями по шкале ММБЕ от 20 до 24 баллов, что согласно рекомендациям по применению данной шкалы соответствует деменции легкой степени, при настоящей экспертизе диагноз деменции ставился менее чем в трети наблюдений (27,3%), преобладал же диагноз ОРЛ (72,7%). Использование данной шкалы оценки несмотря на ограниченные (скрининговые) возможности ее применения оказалось весьма продуктивным методом (в дополнение к клинико-психопатологическому) при дифференцированной оценке когнитивных расстройств.

Социально-демографические показатели, характеризующих выборку в целом, свидетельствуют о наличии у обследованных существенных проблем социального функционирования, что типично для лиц с ОПР (Баканов М.Ю., 2001). Только треть обследованных (34,5%) имели собственную семью, причем, в половине случаев брак не был зарегистрирован официально. Почти столько же подэкспертных (29,1%) не работали без каких-либо объективных причин. Во вспомогательной школе обучались 29,1% обследованных; большинству из них (71,9%) в детстве ставился диагноз умственной отсталости, однако, по данным катамнеза этот диагноз подтвержден не был. Более половины обследованных (64,6%) в течение жизни попадали в поле зрения психиатра, но менее трети из них (31%) состояли на учете у психиатра, что, безусловно, можно оценить как неблагоприятное обстоятельство. Две трети подэкспертных (60,9%) ранее уже совершали уголовно наказуемые противоправные действия, причем более половины из них (61,2%) - повторно, что подтверждает результаты специальных исследований о высокой криминальной активности лиц с ОПР (Максимова Н.В., 2003; Булыгина В.Г., 2006; Вандыш В.В. с соавт., 2006; Усюкина М.В. с соавт., 2006).

С учетом использованных методических принципов исследования, а также основного общепатологического принципа, заложенного в официальных классификациях психических расстройств (в судебно-психиатри-ческой практике, в частности) в континууме разных по выраженности проявлений органически обусловленных когнитивных расстройств показано выделение двух качественно разных категорий расстройств: достигающие либо не достигающие деменции.

Этот принцип и лег в основу проведенного сравнительного анализа. В первую группу вошли лица, которым на экспертизе в Центре был установлен диагноз деменции (Дм - 34,6%); во вторую - лица с когнитивными расстройствами, не достигающими степени деменции (НДм - 65,4%). Все состояния, отнесенные в группу Дм, соответствовали медицинскому критерию слабоумия. В группе НДм когнитивные расстройства были более вариабельны - от легких до умеренно выраженных - им устанавливались диагнозы органического расстройства личности и легкого когнитивного расстройства.

При статистическом сопоставлении клинико-социальных и демографических параметров среди выявленных значимых различий следует указать прежде всего возраст обследованных - в первой группе средний возраст был около 50 лет (50,2+14,99), во второй - менее 32 лет (31,6+3,0) (р<0,05). Кроме того, возраст половины обследованных с деменцией не превышал 50 лет, что характеризует группу как неблагоприятную в плане клинической динамики органического психического расстройства (так называемый феномен раннего старения у лиц с криминальным анамнезом).

Также прогнозируемо различался и уровень бытовой адаптации обследованных (р<0,05). Удовлетворительный уровень адаптации имели менее четверти больных деменцией (18,4%), пятая часть обследованных этой группы (21%) были полностью дезадаптированы в последние 5 лет.

Анализ таких криминологических характеристик актуального деликта как характер правонарушений, их кратность, состав участников и др. позволил выявить определенные паттерны криминального поведения у лиц с выраженными когнитивными нарушениями: высокий удельный вес агрессивных преступлений; их направленность против ближайшего окружения; совершение правонарушений в состоянии алкогольного опьянения, единолично.

Анализ таких криминологических характеристик актуального деликта как характер правонарушений, их кратность, состав участников и др. позволил выявить определенные паттерны криминального поведения у лиц с выраженными когнитивными нарушениями. Так, в первой группе (Дм) был отмечен более высокий уровень преступлений против личности (86,8% и 62,5% соответственно, р<0,01), а число имущественных правонарушений было значительно ниже (соответственно 5,3% и 22,2%, р<0,05). В подавляющем большинстве случаев противоправные действия лиц с деменцией состояли из одного эпизода (92,1%), и совершались ими единолично (92,1%); потерпевшими чаще оказывались близкие знакомые и родственники подэкспертных (44,7% против 20,8% в группе НДм\ р<0,001).

Различия между группами по клиническим характеристикам отражали принцип формирования выборок. Так в первой группе в качестве ведущего психопатологического синдрома безальтернативно выступали когнитивные нарушения (100%). Во второй группе когнитивные расстройства выступали в качестве ведущих только в 8,3% наблюдений; еще в трети случаев (30,6%) доминировали личностные нарушения, однако, в большинстве наблюдений (61,1%) отмечались смешанные нарушения. Сравнительный анализ патогенетических особенностей ОПР показал преобладание умеренно прогредиентных форм (65,8%) в первой группе (при отсутствии резидуальных состояний) и отсутствие в этом отношении каких-либо предпочтений во второй.

Различия были получены и при сравнении характера экспертных решений в группах. Все подэкспертные первой группы были признаны невменяемыми, что подтверждает сложившееся представление о трактовке деменции как состояния, однозначно соответствующего медицинскому критерию слабоумия и исключающего «способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими.». Во второй же группе встречались все варианты экспертных решений - невменяемость (45,8%), вменяемость (20,8%), «ограниченная вменяемость» (33,3%).

Таким образом, по результатам исследования группа лиц с демен-циями представляется более однородной, с общими паттернами криминального поведения, клиническими особенностями и единой моделью принятия экспертного решения - использование медицинского критерия «слабоумие» ст.21 УК РФ при достаточной выраженности когнитивных нарушений. В группе обследованных с когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции (НДм), таких паттернов выявлено не было, что определяет вариабельность клинической картины у подэкспертных, специфику алгоритмов экспертной оценки данной категории расстройств.

Выделение вариантов ОПР, где когнитивные нарушения исчерпывали картину болезни, оказалось весьма проблематичным. Поэтому разграничение выборок в зависимости от сочетанности когнитивных расстройств с иными осуществлялось по принципу «преимущественности» - к чистым» формам были отнесены те варианты, где сопутствующая симптоматика могла быть оценена как малозначимая для экспертной оценки. Группу обследованных с «чистыми» когнитивными расстройствами составили 29 наблюдений (26,4%), группу - с сочетанными 81 наблюдение (73,6%).

Как и следовало ожидать, параметр «сочетанности» при формировании групп для сравнения не определил большого числа достоверных различий. Понятно, что в соответствии с принципом формирования групп в них достоверно различался характер ведущего синдрома (р<0,05) - в первой группе это когнитивные расстройства (100%), а во второй группе встречались все выделенные варианты (когнитивные - 6,2%, личностные -27,2%, смешанные - 66,6%). Анализ экспертных заключений показал, что обследованные группы с «чистыми» когнитивными расстройствами в два раза чаще признавались вменяемыми (20,7% и 11,1% соответственно, р<0,1). В этой группе также чаще (р<0,05) рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа (31,8%) по сравнению с группой с сочетанными расстройствами (15,1%) и в целом по группе (18,9%).

Более продуктивным оказалось отдельное сопоставление выборок с «чистыми» и «сочетанными» когнитивными расстройствами в пределах группы «недементных» когнитивных расстройств. Группа «чистых неде-ментных» клинических вариантов была представлена 14 подэкспертными (19,4%) с установленными диагнозами ЛКР и ОРЛ; в группу «сочетанных недементных» вошли 58 подэкспертных (80,6%) с диагнозом ОРЛ.

Этиология всех расстройств в группе ЧсНДм была оценена как смешанная (100%), в группе СНДм также встречалась травматическая (5,2%) и в связи с эпилепсией (12%), но преобладала также смешанная этиология расстройств (82,8%).

Анализируя характеристики криминального поведения обследованных, обращает на себя внимание, что большинство правонарушений среди лиц с «сочетанными недементными» расстройствами совершались ими единолично (77,6%), в то время как в другой группе половина правонарушений совершались в соучастии (50%); при этом обследованные этой группы чаще выступали в роли «ведомого» при совершении преступлений (57,2% и 33,3% соответственно, р<0,1).

Экспертные заключения в группах распределились следующим образом: в группе с «чистыми недементными» расстройствами вменяемыми были признанны 47,9% обследованных, «ограниченно вменяемыми» -52,1%. В группе с «сочетанными недементными» расстройствами большинство подэкспертных были признаны невменяемыми - 56,9%, «ограниченно вменяемыми» - 27,6% и вменяемыми только 15,5% (р<0,05).

Таким образом, наличие «чистых» когнитивных расстройств может считаться предпосылкой однозначных экспертных решений; в то же время параметр «сочетанности» не может расцениваться в качестве фактора, однозначно предопределяющего невменяемость. Очевидно, что сочетание когнитивных расстройств с иными обусловливает трудности принятия экспертного решения. В этой связи представляется перспективным дифференцированный подход к выбору отдельных экспертных моделей, в зависимости от характера сочетания когнитивных и иных психоорганических расстройств, значимости психопатологических и иных (индивидуально-психологических, ситуативных) критериев оценки.

Ряд исследований возрастного аспекта ОПР (Гурьева В.А., 19881999; Бурелов Э.А., 1982; Буторина Н.Е., 1996; Макушкин Е.В., 2002; Ню Т.Г., 2003; Лазарева И.И., 2006; и мн.др.) показал, что возрастной фактор может играть различную феноменообразующую роль, определяя особенности клинического оформления заболевания и обусловливая наличие специфических клинических симптомов, в частности когнитивного снижения (Гаврилова С.И. с соавт., 1987, 2005; Медведев A.B., 1998, 2004 и др.). В соответствии с этим, критерий возраста подэкспертного на момент су-дебно-психиатрической оценки его состояния представляется вполне обоснованным принципом формирования выборок для сравнительного анализа. После предварительного ранжирования были выделены группы лиц молодого (18-25 лет; 37,3%), зрелого (26-59 лет; 49,1%) и пожилого возраста (60-75 лет; 13,6%).

Проведенный клинико-статистический анализ выделенных групп показал, в частности, что более половины лиц пожилого возраста ранее никогда не наблюдались у психиатра, в то время как в группе лиц молодого возраста их доля составила менее трети (60% и 19,5%; р<0,05).

По данным настоящего исследования у лиц молодого возраста структура когнитивных расстройств чаще представляла собой олигофренопо-добные варианты с преимущественным поражением предпосылок интеллекта, тогда как у лиц пожилого возраста преобладали различные стадии дементных расстройств. Промежуточное положение занимали подэксперт-ные зрелого возраста, у которых когнитивные расстройства проявлялись преимущественно умеренно выраженными нарушениями (эн-цефалопатические варианты ОРЛ).

Вполне закономерным представляется преобладание диагноза демен-ции в группе лиц пожилого возраста (80%) в сравнении с группой молодого возраста - 7,3% (р<0,01), при этом в группе лиц молодого возраста во всех случаях диагноз деменции был установлен в связи с эпилепсией (варианты специфического «эпилептического слабоумия»). Другое важное для экспертной оценки обстоятельство - изменение характера криминального поведения лиц пожилого возраста по результатам повторных привлечений к уголовной ответственности. Вместо неагрессивных правонарушений на этапе молодого или зрелого возраста подэкспертные в пожилом возрасте совершали преимущественно агрессивные правонарушения (93,3%).

Исследования агрессивных форм поведения у обвиняемых с ОПР (Ню Т.Г., 2002; Максимова Н.В., 2003; Вандыш В.В. с соавт., 2004, 2005 и др.) затрагивают также вопросы особенностей противоправного поведения в зависимости от наличия в клинической картине когнитивных расстройств. В исследовании был проведен сравнительный анализ выборок лиц, совершивших агрессивные (67,3%) и неагрессивные (32,7%) правонарушения.

По его результатам для лиц с органической деменцией, совершивших агрессивные правонарушения, были характерны возраст старше 40 лет (р<0,05), совершение агрессивных деяний преимущественно в отношении лиц из ближнего окружения (р<0,01), наличие внутрисемейной дезадаптации и конфликтных отношений с конкретными членами семьи (р=0,05), наличие длительной фрустрирующей ситуации в связи с переживаниями по поводу ущемления собственных прав (р<0,05).

У подэкспертных с когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции, совершивших агрессивные правонарушения, эти деяния реализовывались преимущественно по типу так называемого «аффективного деликта». Среди других паттернов агрессивного поведения у обследованных этой группы можно отметить совершение правонарушений в отношении случайных знакомых (р<0,05), в составе группы (р<0,01). Для экспертизы имели значение также выявленная у этих лиц тенденция к вытеснению обстоятельств совершенного правонарушения (р<0,05), их ссылки на запамятование, как защитная линия поведения (р<0,05).

Таким образом, клинико-статистический анализ, проведенный в разных возрастных выборках обследованных и в зависимости от характера совершенных правонарушений (агрессивные/неагрессивные), свидетельствует о высокой специфичности паттернов противоправного поведения лиц пожилого возраста — его мотивации и механизмов реализации, что должно учитываться при экспертизе.

Анализ результатов проведенного нейрофизиологического исследования показал, что в целом по группе у обследованных отмечалась измененная картина ЭЭГ, нарушения носили преимущественно умеренный характер и заключались в замедлении основного ритма и снижении его амплитуды, а также в наличии негрубых пароксизмальных феноменов. Умеренные нарушения (дезорганизация альфа ритма, сглаженность зональных различий, появление медленных волн в различных отделах) отмечались у 65,2% обследованных. У трети отмечались легкие нарушения, характеризующиеся незначительными отклонениями от нормативной возрастной ЭЭГ - 30,4%. Значительные изменения (преобладание медленноволновой активность тета и дельта диапазона амплитудой до 45 мкВ) были выявлены у 4,4% обследованных.

Признаки дисфункции стволовых структур различного уровня были выявлены у 54,3% обследованных, что выражалось в преобладании бета-активности, наличии билатеральных синхронных групп волн альфа и тета диапазона. Пароксизмальная активность была выявлена у 15,2% обследованных в основном в виде острых волн, заостренных волн тета и дельта диапазона повышенной амплитуды, с локализацией в лобных отделах.

При оценке связанных с событием потенциалов (ССП) у трети обследованных были получены нормативные показатели (34,8%). При исследовании в основном выявлялись обе (сенсорная и когнитивная) составляющие ответа; в 5 наблюдениях (10,9%) компонент Р300 не определялся.

У половины обследованных (50%) отмечалось удлинение латентного периода компонента Р300, а в 19,6% отмечалось также снижение амплитуды ответа, что отражает наличие у обследуемых неспецифических когнитивных нарушений, в первую очередь, нарушения селективного внимания и снижение объема оперативной памяти.

Сравнительный анализ показателей ССП в группах, различающихся степенью выраженности когнитивных расстройств (группы обследованных с когнитивными расстройствами достигающими и не достигающими степени деменции; группы, различающиеся по степени выраженности когнитивных нарушений по шкале ММ8Е).

Наиболее отчетливые различия (р<0,05) в обоих случаях были выявлены в отношении латентного периода компонента Р300 (отмечалось его удлинение), что соответствует литературным данным о нарушении данного компонента при когнитивных нарушениях (Polich J. et al., 1997; Marsh J.T. et al., 1990; Tanaka F. et al., 1998). В меньшей степени с выраженностью когнитивных нарушений коррелировали изменения амплитуды пика Р300 в анализируемых группах. Полученные данные не могут претендовать на равную значимость с клиническими характеристиками в экспертной оценке, однако с учетом их объективности и наглядности они представляются ценной доказательной предпосылкой квалификации психического состояния у подэкспертных с когнитивными расстройствами при ОПР.

Согласно результатам настоящей стационарной СПЭ экспертные решения распределились следующим образом: 64,5% (71 набл.) обследованных были признаны невменяемыми, 21,8% (24 набл.) - «ограниченно вменяемыми», а 13,6% (15 набл.) - вменяемыми.

Понятное преобладание в группе когнитивных нарушений и высокий удельный вес дементных расстройств (как отражение специфики исследуемой выборки) определил высокий удельный вес невменяемых. А тот факт, что в отношении каждого четвертого-пятого обследованного применялась ст.22 УК РФ, подтверждает точку зрения о том, что ОПР, в частности с когнитивными нарушениями, являются высоко вероятностной предпосылкой применения нормы «ограниченной вменяемости» (Андреева Е.С., Ван-дыш В.В., 2000).

Сравнение альтернативных выборок лиц, признанных невменяемыми - 64,5% и лиц, признанных вменяемыми - 35,5% (включая обвиняемых, в отношении которых была применена ст.22 УК РФ) предполагало определение принципиальных критериев соответствия «невменяемости» у лиц с ОПР, в клинической картине которого имеют место актуальные когнитивные нарушения.

Обследованные в группе невменяемых были старше (42,4±5,85 и 31,3±4,02 соответственно), лишь пятая часть из них были моложе 25 лет, в то время как среди вменяемых - половина (21,2% и 51,3% соответственно, р<0,05). Обследованные, признанные невменяемыми чаще обнаруживали признаки бытовой (р<0,01) и трудовой (р<0,05) дезадаптации.

В качестве ведущего проявления в группе обследованных, признанных невменяемыми преобладали смешанные нарушения (54,9%), что свидетельствует о высокой значимости данного вида расстройств для экспертной оценки состояния; среди вменяемых преобладала личностная патология (51,3%). Так же достоверно отличались динамические характеристики сравниваемых групп - среди невменяемых лиц преобладали прогре-диентные формы (р<0,05), преимущественно с умеренной прогредиентно-стью (53,5%).

Среди критериев невменяемости, характеризующих когнитивную сферу обследованных помимо «самодостаточных» признаков слабоумия, следует указать на наличие сопутствующих умеренно выраженных интеллектуальных нарушений, существенно препятствующих социальному функционированию субъекта, усугубленных выраженными органическими личностными расстройствами, либо рудиментарными психотическими проявлениями органического генеза.

При сравнении обследуемых группы «ограниченно вменяемых» и вменяемых, было выявлено очевидное преобладание резидуальных форм в группе вменяемых (80%) и прогредиентных форм в группе «ограниченно вменяемых» (25% умеренно и 41,7% выражено прогредиентные).

Анализ ведущего расстройства показал, что все варианты смешанных нарушений оказались в группе «ограниченно вменяемых», что составило 20,8%, чуть больше было выявлено личностных нарушений - 29,2%, а половину (50%) составили когнитивные нарушения. Среди вменяемых преобладали личностные расстройства (86,7%), а когнитивные составили 13,3%.

Изучение криминального анамнеза в исследуемых группах показало высокую криминальную активность обследованных группы «ограниченно вменяемых» - 70,8% ранее уже привлекались к уголовной ответственности (у вменяемых - 46,7%); из них 64,7% ранее проходили судебно-психиатри-ческую экспертизу.

С учетом выявленных статистически значимых различий группа «ограниченно вменяемых» предстает как более тяжелая с общеклинической точки зрения - отмеченная частота прогредиентных форм органической патологии, достоверно большая встречаемость в качестве ведущих когнитивных (как чистых, так и в сочетании с иными психоорганическими) расстройств. Полученные результаты свидетельствуют, во-первых, о том, что категория органически обусловленных патологических состояний, являющихся предпосылкой для «ограниченной вменяемости», представляет собой более тяжелые дефицитарные расстройства; во-вторых, - отмеченная тяжесть патологии обусловлена высоким удельным весом в клинической картине когнитивных нарушений.

Специфика экспертной диагностики исследованных состояний с учетом медицинского критерия формулы невменяемости проявляется на клинико-феноменологическом, в меньшей степени - на этиопатогенетиче-ском уровне. В последнем случае имеют значение резидуаль-ный/прогредиентный характер органического психического расстройства. Опосредованную роль играет возраст субъекта как фактор в большей степени патопластический, в зрелом возрасте - уже как патогенетический, предполагающий формирование дефицитарных когнитивных расстройств по типу прогрессирующей деменции.

Другой принципиальный и наиболее важный уровень экспертной оценки органических психических расстройств, применительно к медицинскому критерию формулы невменяемости, - это клинико-феноменологиче-ский (синдромальный). На этом уровне приоритетное значение имеют два параметра: 1) выраженность когнитивного расстройства (соответствует/не соответствует критериям деменции в контексте ст.21 УК РФ); 2) сочетанность когнитивных расстройств с иными психоорганическими проявлениями.

Учет этиопатогенетических и клинико-феноменологических особенностей имеет значение при выборе моделей экспертной оценки: через медицинский критерий «слабоумие» при ОПР, в клинической картине которых имеют место «самодостаточные» критерий деменции; через критерий «хронического психического расстройства» - при прогредиентных органических поражениях головного мозга с умеренно выраженными когнитивными расстройствами (по типу «мягкой» деменции), сопряженными с иными психоорганическими нарушениями (продуктивными в том числе).

При сочетанных формах (когнитивных и иных) ОПР, когда оценивается «степень выраженности» последствий органического поражения головного мозга, имеет место большая вариабельность экспертных моделей (в том числе, «иное болезненное состояние психики», «временное психическое расстройство»). При этом наиболее существенные проблемы экспертной оценки возникали в случаях, где когнитивные расстройства не достигали степени деменции и при этом сочетались с иными психопатологическими проявлениями.

Среди критериев невменяемости, характеризующих когнитивную сферу обследованных помимо очевидных признаков слабоумия, важно наличие сопутствующих умеренно выраженных (на уровне «мягкой» деменции) интеллектуальных нарушений, существенно препятствующих социальному функционированию субъекта, усугубленных выраженными личностными расстройствами, либо рудиментарными психотическими проявлениями органического генеза.

При преобладании над когнитивными личностных расстройств для невменяемости имеют значение утрированность личностных реакций, неспособность к рациональной организации своего поведения, нарушенная способность к прогнозированию и критическому осмыслению ситуации; аффективная логика, ригидность, некорригируемость установок; выраженная дисгармоничность психики, проявляющаяся сочетанием психической незрелости с грубой диссоциальностью. В совокупности с интеллектуальной недостаточностью личностные расстройства являются причиной неспособности субъекта в момент совершения правонарушения к произвольной регуляции своего поведения.

По данным клинико-статистического анализа при выборе критериев «ограниченной вменяемости» имеют значение клинико-патогенетические особенности ОПР, определяющие характер ведущих, значимых для экспертной оценки, расстройств.

При преобладании когнитивных расстройств в структуре энцефало-патического синдрома их уровень (при признании субъекта «ограниченно вменяемым») должен соответствовать критериям «мягкой» деменции. При этом значение имеют не дисмнестические, церебрастенические и другие признаки, характеризующие функционально-динамический уровень патологии, но именно качественное изменение интеллектуальной деятельности, ограничивающее способность обвиняемого в момент совершения правонарушения адекватно ситуации организовывать свое поведение. Приоритетными являются такие критерии как недостаточная способность прогнозирования, особая значимость ряда фрустрирующих переживаний, определяющих индивидуальную систему ценностей, типичные в этих случаях волевые нарушения, определяющие патологически измененную активность субъекта, в том числе и мотивацию содеянного.

При более легких вариантах органического дефекта (органические личностные расстройства со специфическим дефицитом в когнитивной сфере) критерии «ограниченной вменяемости» характеризуют не столько личностную незрелость, ущербность в связи с этим логических построений, поведенческих стереотипов, прогностических способностей, сколько проблем организации поведения в связи с тяжестью личностных расстройств (по аналогии с вариантами «глубокой органической психопатии») и преобладанием в клинической картине таких проявлений как: недостаточно контролируемая возбудимость, проблемы волевого контроля в ситуации конфликта, в сочетании с существенными проблемами в интеллектуальной сфере в виде низкого уровня интеллектуального контроля, трудности рационального разрешения фрустрирующей ситуации, особая значимость собственных убеждений и требований, устоявшиеся диссоциаль-ные установки в сочетании с недостаточностью критики.

Анализируя в целом выявленные связи между выраженностью когнитивных расстройств и их сочетанием с иными расстройствами с одной стороны и экспертными решениями - с другой, следует отметить, что наиболее вариабельной в отношении возможного экспертного решения является группа с когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции, сочетанными с иными расстройствами (в ней представлены все варианты экспертных решений). При этом показательным является тот факт, что недементные формы ОПР, в случаях их сочетания с иной органической психопатологией, достоверно (р<0,05) коррелируют с невменяемостью. В обеих группах с когнитивными нарушениями, достигающими степени деменции («чистые» и «сочетанные») прослеживается безальтернативная связь с невменяемостью.

Таким образом, при принятии экспертного решения у лиц с актуальными когнитивными нарушениями в структуре ОПР вероятность признания обвиняемого вменяемым высока при наличии умеренных и легких когнитивных расстройств, не осложненных другой патологией. Наличие выраженных когнитивных расстройств (соответствующих слабоумию); сочетание когнитивных нарушений с рудиментарными идеями отношения (чаще у лиц пожилого возраста), либо тяжелыми личностными нарушениями (чаще у лиц молодого возраста) повышают вероятность признания подэкспертного невменяемым. Когнитивные расстройства, не достигающие степени деменции, в сочетании с личностными и аффективными расстройствами; молодой возраст подэкспертного являются высоко вероятностными предпосылками применения ст.22 УК РФ.