Клиническая систематика, прогноз и принципы экспертной оценки органического психического расстройства у обвиняемых с хронической сердечно- сосудистой потологией

Тарасова, Галина Вячеславовна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая систематика, прогноз и принципы экспертной оценки органического психического расстройства у обвиняемых с хронической сердечно- сосудистой потологией

ДИССЕРТАЦИЯ

Клиническая систематика, прогноз и принципы экспертной оценки органического психического расстройства у обвиняемых с хронической сердечно- сосудистой потологией - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Тарасова, Галина Вячеславовна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая систематика, прогноз и принципы экспертной оценки органического психического расстройства у обвиняемых с хронической сердечно- сосудистой потологией

На правах рукописи

Тарасова Галина Вячеславовна

Клиническая систематика, прогноз и принципы экспертной оценки органического психического расстройства у обвиняемых с хронической сердечно-сосудистой патологией

14.00.18. - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003477998

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Василий Васильевич Вандыш-Бубко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Михаил Юрьевич Дробижев

доктор медицинских наук, профессор Мая Михайловна Мальцева

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится 26 октября 2009г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 119991, Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» сентября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Распознавание органических психических расстройств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями является сложной задачей в связи с неравномерностью течения этих заболеваний, «мерцающим» характером клинических проявлений, склонностью к неблагоприятным динамическим сдвигам (Михайлова Н.М., 2004; Медведев A.B., 2007; Печерни-кова Т.Б., Комарова Е.В., 2007; Nagata К. et al., 2007; и др.), их распространенностью в старших возрастных группах, сочетанным характером экзогенной органической патологии (Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2007). Эти обстоятельства предопределяют диагностические проблемы, неадекватное лечение, а, следовательно - неблагоприятный прогноз (Мальцев С.Н., 2001; Костин А.К., 2007; Kaplan H., Sadock В., 2000; Baker В., Newmen D., 2000; Tennant С„ Mc.Lean., 2001; Roscher F., 2001; Deter H. et al., 2002; Faye K. et al., 2003; MacGregor M.W. et al., 2003; Roman G.C., 2004; Balón R., 2006; Fischer P., et al., 2006; Nagata K., et al., 2007). Считается, что воздействие соматического расстройства на психическую сферу обусловлено самой соматической вредностью, ослабляющим или повреждающим нервную систему и психогенными воздействиями в связи с соматическим заболеванием, являющимся психологическим стрессом (Дробижев М.Ю., 2000; Ромасенко Л.В., 2000; Смулевич А.Б и др., 2007). Кроме того, лица, проходящие судебно-психиатрическую экспертизу, как правило, находятся в условиях длительной психотравмирующей ситуации (Березанцев А.Ю., 2001), которая сама по себе является психогенным фактором, предрасполагающим или непосредственно-провоцирующим состояния «ложного» слабоумия (Медведев A.B., 2007) и влияющим на прогноз, а сердечно-сосудистые заболевания являются биологической почвой для неблагоприятной клинической динамики имеющихся органических психических расстройств (Яхимович Л.А., 1993; Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Королева Е.В., 2000; Ню Т.Г., 2002; Вандыш В.В., Гиленко М.В., 2009; и др.). ,

Динамичность органического психического расстройства у больных хронической сердечно-сосудистой патологией, в психогенной судебно-следствен-ной ситуации существенно затрудняет как ретроспективную оценку (состояние на момент совершения правонарушения), так и оценку актуального психического состояния - его способность участвовать в судебном разбирательстве, прогноз выявляемого состояния декомпенсации. С учетом отмеченной актуальности проблемы были сформулированы цель и задачи настоящей диссертационной работы.

Цель работы - разработка по результатам комплексного (клинико-психо-патологического, экспериментально-психологического соматоневрологиче-ского) исследования принципов и дифференцированных критериев судебно-психиатрической оценки органического психического расстройства у обвиняемых с хронической сердечно-сосудистой патологией.

Задачи исследования:

1. Выяснить структурно-динамические характеристики психических расстройств у обвиняемых с хронической сердечно-сосудистой патологией, значимые для клинической типологии на нозологическом, синдромальном уровне;

2. Определить варианты клинической динамики исследуемых состояний как предпосылки для экспертной оценки психического состояния обвиняемых, страдающих органическим психическим расстройством, сопряженным с хронической сердечно-сосудистой патологией;

3. Уточнить клинико-социальные факторы (характер психического расстройства, его соотношение с соматической патологией, возраст, криминальный пре-морбид), значимые для закономерностей клинического оформления и динамики исследуемых расстройств;

4. С учетом выявленных клинических закономерностей уточнить принципы су-дебно-психиатрической оценки органических психических расстройств у лиц с хронической соматической патологией применительно к их состоянию на мо-

мент совершения правонарушения, актуальному психическому состоянию, к оценке прогноза.

Положения, выносимые на защиту

1. Для исчерпывающей оценки клинической динамики у лиц, страдающих ОПР и хроническими ССЗ требуются: учет ее характера на сопряженных этапах обследования - анамнез (к моменту совершения правонарушения), судебно-следственная ситуация (после правонарушения); итоговая оценка клинической динамики (от начала болезни к периоду текущего освидетельствования) - динамика благоприятная/неблагоприятная; оценка видоизменения картины болезни в психической / соматической сферах.

2. Для ОПР, сочетанных с хронической сердечно-сосудистой патологией, характерна в целом неблагоприятная динамика, что обусловлено констелляцией таких факторов как пожилой возраст, типичность дополнительных экзогенных вредностей, активное течение соматического заболевания.

3. В психогенно травмирующей судебно-следственной ситуации ОПР, со-четанные с хронической соматической патологией, отличаются особой динамичностью; учет вариантов этой клинической динамики имеет значение как для оценки актуального психического состояния, так и для ретроспективной оценки (при решении вопросов вменяемости), оценки прогноза.

4. Различным клинико-динамическим вариантам ОПР, сочетанного с хронической соматической патологией, соответствуют разные типы психосоматических соотношений; их учет позволяет оптимизировать процедуру судебно-психиатрической оценки, повысить доказательность экспертных выводов.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в судебно-психиатрической практике был проведен анализ психосоматических соотношений на этапе судебно-следственной ситуации у лиц с ОПР, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, совершивших уголовные правонарушения, уточнена их роль в определении вопроса о вменяемости, прогноза. Описаны структурно-динамические особенности ОПР, выделены их варианты клинической динамики, как в целом, с учетом общих тенденций заболевания, так и в за-

висимости от характера (ухудшение/улучшение, благоприятная/неблагоприятная), выделены варианты неблагоприятной динамики. Уточнены клинико-социальные факторы, влияющие на динамику ОПР, принципы и критерии судебно-психиатрической оценки.

Теоретическое значение работы состоит в определении типологически разных проявлений ОПР, их динамики, у обвиняемых с хронической сердечнососудистой патологией при судебно-психиатрической оценке.

Практическое значение работы определяется возможностью использования в экспертной деятельности предложенных критериев дифференцированной оценки психических расстройств у обвиняемых с ОПР, имеющих сердечнососудистую патологию. Полученные данные позволяют повысить эффективность судебно-психиатрической экспертной работы за счет оптимизации диагностических алгоритмов и обеспечения доказательности заключения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в экспертной практике ФГУ «ГНЦССП Росздрава», в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Основные положения доложены в школе молодых ученых-психиатров «Пограничная психиатрия и психосоматика (клинические аспекты)» (Москва, 16-20 марта 2009г.); на заседании проблемного совета по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (2009г.).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 работ, список опубликованных статей приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Работа объемом 191 страниц машинописного текста (153 страниц - основного текста) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы (252 источника, из них 164 отечественных и 88 зарубежных авторов), а также приложения (список обследованных, карта обследования, клинические иллюстрации).

Материал и методы исследования. В работе представлены данные кли-нико-психопатологического исследования 121 подэкспертных, мужского пола,

прошедших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ФГУ «ГНЦССП Росздрава» в период с 2004-2008 годы. Исследование проведено на базе отделения экзогенных психических расстройств. Критерии включения: 1) верифицированный по данным экспертизы диагноз органического психического расстройства (ОПР) F00-F09; 2) наличие патогномоничных для ОПР психопатологических (продуктивных и дефицитарных) расстройств; 3) наличие клинически актуального сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) ПО - 115 (болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением), 120 - 125 (ишемическая болезнь сердца), 126 - 128 (легочное сердце, нарушение легочного кровообращения), 160 - 169 (цереброваскулярные болезни), 170 - 179 (болезни артерий артериол, капилляров).

В работе использовались стандартные при экспертной диагностике методы. Анализировались изменения психического / соматического состояния; структуры динамического сдвига - в пределах ОПР / соматического заболевания (психосоматические соотношения; Краснушкин Е.К., 1961; Ромасенко Л.В., 1995). Суждение о сосудистом характере поражения основывались на критериях ишемической шкалы (Hachinski V.C. et al., 1975). Для диагностики демен-ции использовалась краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE; Folsten M.F. et al, 1975).

Оценка психического и соматического состояния обследованных осуществлялась на трех этапах: 1) анамнестический период; 2) период, относящийся к совершению инкриминируемого деяния; 3) этап текущей судебно-следственной ситуации - а) от совершения правонарушения до настоящей экспертизы; б) этап настоящего судебно-психиатрического освидетельствования.

Статистическая обработка предполагала определение удельного веса показателей, их абсолютного значения, оценку достоверности различий сравниваемых показателей. Математическая обработка с целью верификации данных проводилась с помощью программного пакета STATISTICA 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика изученных состояний. Максимальное число обследованных составили лица среднего возраста (41-60 лет) - 47% (57 чел.), лица пожилого возраста (старше 60 лет) составили 40% (48 чел.), а лица моложе 40 лет - всего 13% (16 чел.). Социально-демографические показатели, характеризующие выборку в целом, свидетельствуют о наличии у обследованных существенных проблем социального функционирования, что типично для лиц, страдающих ОПР. Анализ анамнестических сведений в общей выборке обследованных показал недостаточную эффективность выявления как психической, так и соматической патологии у обследованных в период, предшествующий совершению ими правонарушения, низкое качество оказываемой им медицинской помощи, что рассматривается как один из показателей соответствующего качества жизни, одна из предпосылок повторных общественно опасных деяний (Котов В.П., Мальцева М.М., 1988-2004).

Результаты оценки актуального состояния обследованных (на момент текущей экспертизы) свидетельствуют о преобладании ОПР смешанного генеза (81,8%), что отражает общие тенденции временного патоморфоза ОПР в судебной психиатрии, преобладание дефицитарных органических расстройств (около 70% набл.) в силу возрастной и клинической специфики исследованных состояний; об отчетливой динамичности на этапе от совершения правонарушения до экспертизы: психотическая симптоматика встречалась на этапе правонарушения (22,31%) в целом чаще, чем на этапе экспертизы (14,87%); бредовые расстройства наиболее частая форма психотических расстройств, причем частота этой патологии существенно не менялась (15,70% против 13,22%); в психо-травмирующей судебно-следственной ситуации нарастали дефицитарные (когнитивные) расстройства (36,36%) по сравнению с этапом правонарушения (23,14%), происходила редукция органических личностных, аффективных нарушений, утяжелялась церебрастеническая симптоматика.

Клиническая динамика ОПР у лиц с сердечно-сосудистой патологией, оценивается в рамках преимущественно прогрессирующего с неблагоприятным

прогнозом заболевания. С учетом цели исследования оценка динамичности осуществлялась по таким показателям как: ее констатация; видоизменение картины болезни в психической / соматической сферах; динамичность на сопряженных этапах обследования - анамнез (к моменту совершения правонарушения), судебно-следственная ситуация (после правонарушения), в том числе, на этапе СПЭ; итоговая оценка клинической динамики (от начала болезни к периоду текущего освидетельствования) - динамика благоприятная/неблагоприятная.

Неблагоприятная динамика ОПР в анамнезе (54 набл.; 44,6%) проявлялась прогрессирующим нарастанием дефицитарной органической патологии (прежде всего в когнитивной сфере), в ряде случаев - появлением преходящей психотической симптоматики (галлюцинаторно-бредовой), было установлено и активное течение соматического заболевания. К случаям благоприятной динамики (67 набл., 55,4 %) были отнесены клинические наблюдения без видимого активного течения ОПР - резидуальные либо малопрогредиентные формы с пограничной психической патологией, компенсированными ССЗ. В судебно-след-ственной ситуации активное видоизменение клинической картины у обследованных имело место в 83 набл. (68,60%) и выражалось преимущественно ухудшением состояния (72 набл., 86,7% от числа «динамичных» случаев). В 13,3% случаев в ситуации по-своему санирующей (исключение «саморазрушающего» поведения, характерного для повседневной жизни) отмечалось улучшение состояния, которое оказалось прогностически недостаточно ясным.

Неблагоприятная динамика выражалась 1) усугублением симптоматики в структуре ОПР в связи резким катастрофическим прогрессированием заболевания (34 набл.; 47,2%) 2) отчетливым динамическим сдвигом по типу декомпенсации (32 набл., 44,5%); 3) значительно реже (6 набл., 8,3%) - выявлением психогенных депрессивных реакций на фоне ОПР. Выявление в судебно-следст-венной ситуации психогенных расстройств как таковых (37,5%) расценивалось как один из критериев динамичности состояния. Все 72 обследованных из группы лиц с неблагоприятной динамикой предъявляли жалобы соматического

характера; объективное ухудшение соматического состояния наблюдалось в 76,4% наблюдений (все случаи неблагоприятной динамики по типу нарастания прогредиентности и большая часть из лиц с декомпенсацией ОПР); в 23,6% -предъявляемые жалобы соматического характера не отражали объективного ухудшения соматического состояния - у части пациентов с состояниями декомпенсации и у всех обследованных с депрессивными реакциями.

В процессе клинико-статистической оценки изменения психического / соматического состояния; структуры динамического сдвига - в пределах ОПР / соматического заболевания были выделены три группы.

В 1 группе лиц с изменением компонентов психического состояния (28 набл., 23,2%) в большинстве (75%) случаев имела место неблагоприятная динамика ОПР. Сосудистый фактор играл преимущественно патопластическую роль, определяя изменение клинической картины ОПР - повышение удельного веса соматизированных психических расстройств. Психосоматические соотношения здесь были преимущественно независимые; основная клинико-диагностическая проблема состояла в адекватной оценке тяжести и прогноза указанных соматизированных психических расстройств. 2 группа, где клиническая динамика проявлялась изменением как психического, так и соматического состояния (55 набл., 45,4%) также преобладал неблагоприятный тип течения болезни - 81,8% случаев. Установлен отчетливый субординированный характер психосоматических соотношений. Соматическая патология играла патогенетическую роль, предопределяя не только сложность клинической картины, но и неблагоприятную динамику в большей части случаев. 3 группа с изменением преимущественно соматического состояния (38 набл., 31,4%) была наименее патологичной; психосоматические соотношения здесь носили характер независимых, усугубление соматического заболевания не сопровождалось ухудшением психического состояния.

С учетом же общих тенденций динамики психических расстройств на этапе от анамнеза до судебно-психиатрической экспертизы по результатам ито-

гового клинико-статистического анализа выделены четыре варианта динамики ОПР\

1) сквозная неблагоприятная динамика ОПР (43 набл., 35,6 %). Эти обследованные преимущественно пожилого возраста (46,5%), дезадаптированные в социальном и трудовом аспекте (88,38%), с актуальными в анамнезе когнитивными нарушениями (30,23%; I>II, р<0,001; I>III, I>IV, р=0,1), а также продуктивной симптоматикой (13,96%). Они имели выраженную сердечно-сосудистую патологию (90,7%), часто сочетанную с иной соматической патологией (эндокринной, заболеваниями ЖКТ и др.) с частыми обострениями, повторными госпитализациями в терапевтические отделения. Только в этой группе были инвалиды по психическому заболеванию (6,98%). В судебно-след-ственной ситуации происходило усугубление имеющихся когнитивных расстройств (48,84%; 1<Ш, р<0,001; I<IV, р<0,05), с формированием более выраженного психоорганического дефекта. Обследованные предъявляли жалобы соматического характера (32,56%), но объективно ухудшения соматического состояния у них не выявлялось. В 9 наблюдениях динамики не было, но обострялась соматическая патология (20,93%). Основные проблемы экспертной оценки возникали на уровне медицинского критерия - в выборе диагностического подхода (слабоумие, хроническое психическое расстройство); относительно экскульпации выводы были достаточно очевидными.

2) динамика ОПР по типу смены общих тенденций с благоприятной в анамнезе на неблагоприятную в судебно-следственной ситуации (32 набл., 26,4%). Это преимущественно лица среднего (41,94%) и пожилого возраста (58,06%), однако имеющие достаточную социальную (61,29%) и трудовую адаптацию. В анамнезе в качестве ведущих у них чаще выступали личностные (29,03%), аффективные (29,03%) в меньшей степени - когнитивные (16,13%) расстройства; отмечалась компенсированность (либо невыявленность) сердечно-сосудистой патологии. В судебно-следственной ситуации происходила неблагоприятная динамика также за счет усугубления когнитивных (54,84%; IKIII, р<0,001; II<IV, р<0,05), в т.ч. и по типу ложного слабоумия, или присое-

динения галлюцинаторно-бредовой симптоматики (32,23%). Изменения соматического состояния проявлялись в обострении соматического состояния (80,65%). Манифестация психоза в сочетании преимущественно бредовым его оформлением придавали особую эндоформную окраску клинической картине, поэтому экспертные проблемы данной группы состояли в необходимости адекватной оценки состояний декомпенсации - возможности вынесения окончательных выводов о вменяемости, необходимости направления на лечение в соответствии со ст. 81 УК РФ.

3) сквозная благоприятная динамика ОПР (35 набл., 28,9%). Обследованные чаще лица молодого возраста (30,55%; III>I, р<0,05; III>IV, р=0,1), имеющие достаточную социальную и трудовую адаптацию (44,5%; Ш>1, р<0,001; III>IV, р<0,05). В анамнезе в качестве ведущих у них выступали личностные (36,11%) и церебрастенические (33,33%) расстройства; отмечалась компенсированная или невыявленная сердечно-сосудистая патология. В судебно-следст-венной ситуации в 7 случаях наблюдалась декомпенсация ОПР по типу декомпенсации личностных (52,78%) и аффективных (11,11%) расстройств, что сопровождалось в 2 случаях (5,6%) обострением имеющегося у них сердечно-сосудистого заболевания, а в 5 наблюдениях обследованные предъявляли жалобы соматического характера (13,9%). Состояния декомпенсации были на невротическом уровне, не вызывали затруднений в экспертной оценке.

4) динамика ОПР со сменой тенденций неблагоприятной в анамнезе на благоприятную в судебно-следственной ситуации (И набл., 9,1%). Данную группу составили в основном лица среднего возраста (63,64%), ведущие асоциальный образ жизни, злоупотребляющие ПАВ и перенесшие ряд других экзогенных вредностей (91%) с выраженной социальной и трудовой дезадаптацией (90,91%), низким качеством оказываемой им медицинской помощи как по соматическому, так и психическому заболеванию. В анамнезе у них преобладали личностные (36,36%) и аффективные (27,27%) расстройства. В судебно-следственной ситуации у них наблюдалось достаточно неожиданное улучшение психического состояния, что может быть связано с отмеченным своеобразным «са-

нирующим эффектом» изолирующей ситуации. Экспертная оценка была достаточно сложной (63,63%), в основном на уровне юридического критерия - при определении степени выраженности расстройств в период, относящийся правонарушения. Поэтому здесь существенно повышалась значимость общепатологических критериев, характеризующих адаптацию, особенности поведения обвиняемых.

Судебно-психиатрическая оценка ОПР у лиц с сердечно-сосудистой патологией. На основании клинико-статистической оценки криминального анамнеза, характера деликта, возраста, психотических, когнитивных расстройств можно говорить, что для лиц с ОПР, имеющих сердечно-сосудистую патологию, характерны: первичное привлечение к уголовной ответственности (68,6%), совершение правонарушений преимущественно против личности (76,86%), единолично (76,03%), в состоянии опьянения (47,37%); психопатологическая мотивация содеянного (77,08%) с незавершенностью психотических синдромов, преобладанием бредовых расстройств над галлюцинаторными, с поздним их распознаванием; видоизменением психического состояния в условиях су-дебно-следственной ситуации. Фактор «возраста» в соответствии с общими тенденциями заболевания играет как этиопатогенетическую, так и патопласти-ческую роль, создает предпосылки для реализации патогенного влияния дополнительных экзогенных вредностей.

Для определения принципиальных различий, характеризующих выборки с разным экспертным решением, на первом этапе сравнивались группы лиц, признанных невменяемыми (72 набл., 59%) и вменяемыми (включая ст.22 УК РФ; 49 набл., 41%); на втором - сопоставлялись по тем же параметрам выборки обследованных, признанных «вменяемыми» и «ограниченно вменяемыми». Проведенный анализ различий в группах, выделенных с учетом принятого экспертного решения, позволяет утверждать, что: 1) вероятность признания обвиняемого «невменяемым» высока, если: обследованный пожилого возраста, имеет сочетанную соматическую патологию с частыми обострениями; в судебно-следственной ситуации имеется декомпенсация ОПР; выраженность ког-

нитивного расстройства соответствует тотальному слабоумию; проявления де-менции имеют парциальный характер, но сочетаются с продуктивной психопатологической симптоматикой (даже рудиментарной), либо тяжелыми личностными нарушениями (чаще у лиц среднего возраста); 2) вероятность признания обвиняемого «ограниченно вменяемым» высока, если: умеренно выраженные дефицитарные психоорганические расстройства у подэкспертного дополняются в первую очередь личностными, а также аффективными расстройствами; имеет место динамичность психических расстройств в судебно-следственной ситуации; более пожилой возраст обследуемого (относительно признанных вменяемыми); 3) вероятность признания обвиняемого «вменяемым» высока, если: обследуемый более молодого возраста, течение сосудистой патологии постепенное, не склонное к частым обострениям; стабильное психическое состояние; умеренно выраженные и легкие когнитивные расстройства не осложнены другой патологией.

Учет выявленных особенностей на клинико-феноменологическом (выраженность дефицитарных когнитивных расстройств, их сочетанность с иными психическими расстройствами, сформированность психотического расстройства), клинико-динамическом и этиопатогенетическом (резидуаль-ный/прогредиентный характер ОПР) уровнях имеет значение при выборе преимущественных моделей оценки через медицинский критерий: «слабоумие» (41 набл., 33,88%), «хроническое психическое расстройство» (22 набл., 18,33%), «временное психическое расстройство» (4 набл., 3,3%), «иное психическое расстройство» (12 набл., 10%). Результаты анализа основных проблем экспертной оценки (трудно решаемые 56 набл., 46,67%), которые возникают на уровне медицинского (12 набл., 21,5%), юридического (19 набл., 33,9%) и обоих (25 набл., 44,6%) критериев формулы невменяемости при экспертизе свидетельствуют, что приоритетной проблемой на уровне медицинского критерия являются трудности квалификации ведущего расстройства на момент правонарушения; на уровне юридического - разграничение разных с точки зрения вменяемости клинических вариантов расстройства, имевшего место на момент совершения

правонарушения: 1) «парциальной - тотальной» деменции; 2) «психотических -непсихотических» расстройств.

С учетом отмеченной частоты прогредиентных форм исследованных состояний актуальной экспертной проблемой является прогнозирование течения болезни. Ее сложность обусловлена необходимостью учета большого числа значимых в этом отношении факторов - клинико-динамических тенденций болезни, экстенсивности и характера дополнительных внешних факторов, индивидуальной реактивности, «качества» оказываемой медицинской помощи (Дмитриева Т.Е. с соавт., 1998), а у обследованных с соматической патологией -из-за психогений в судебно-следственной ситуации, существенно меняющих патогенетические характеристики заболевания.

На основании выявленной тенденции течения болезни (динамичность, степень прогредиентности, ведущая психическая и соматическая патология, особенности их сочетания) каждый клинический случай был отнесен в одну из трех групп: 1) клинические наблюдения с неблагоприятным прогнозом (57 набл., 47,1%); 2) с благоприятным прогнозом (50 набл., 41,3%); 3) с неясным прогнозом (14 набл., 11,6%). Учитывался характер динамики в анамнезе и в актуальной судебно-следственной ситуации. При выделении групп с разным прогнозом учитывалось, что понятия «неблагоприятная / благоприятная динамика» и «неблагоприятный / благоприятный прогноз» не идентичны, что особенно наглядно проявилось в тех случаях, где в судебно-следственной ситуации имело место видоизменение клинической картины заболевания (так называемые «динамичные» состояния).

соответственно неблагоприятный прогноз. Достаточно часто (23 набл.) к случаям с плохим прогнозом были отнесены те, где в судебно-следственной ситуации благоприятное течение заболевания сменялось на неблагоприятное по типу декомпенсаций. Напомним, что речь идет о выявлении выраженных, преимущественно дефицитарных расстройствах у лиц пожилого возраста с преобладающими субординированными психосоматическими соотношениями (15 набл.), реже - независимыми (8 набл.).

Выделенные варианты обнаруживают определенное сходство при сравнении особенностей динамики - очевидное ухудшение состояния в судебно-следственной ситуации. Это дает основание предполагать, что на момент совершения правонарушения, имевшиеся в тот период психические расстройства были не столь выражены, чтобы лишать субъекта способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Практика же показывает, что из-за недостаточной анамнестической информации с одной стороны и тяжести актуального психического состояния нередко создаются предпосылки к признанию таких лиц невменяемыми. Кроме того, существующая в настоящее время норма ст. 81 УК РФ не предполагает возможность «приравнивания» подобных прогностически неблагоприятных вариантов течения болезни к хроническому психическому расстройству с последующим освобождением от назначения от наказания.

Менее однородной с клинико-патогенетической точки зрения оказалась группа с благоприятным прогнозом (50 набл., 41,3%). В нее естественно вошли прежде всего случаи «со сквозной благоприятной динамикой» (29 набл.), кроме того - умеренно прогредиентные варианты ОПР, без существенного ухудшения в судебно-следственной ситуации (9 набл.). Понятно, что во втором случае речь идет об относительно благоприятном прогнозе, тем не менее - с отсутствием в судебно-следственной ситуации какой-либо неблагоприятной динамики. В 6 прогностически благоприятных наблюдениях имело место ухудшение психического состояния в судебно-следственной ситуации, однако на уровне обратимых, нередко не требующих специального лечения, психогенно обусловленных

психогенных реакций. Показательно, что в этих 44 случаях с благоприятным прогнозом можно было констатировать независимые психосоматические соотношения. В б наблюдениях этой группы в психогенно травмирующей ситуации выявлялись более тяжелые психические расстройства по типу декомпенсаций, которые требовали лечения, имели значение при оценке уголовно процессуальной дееспособности на предыдущих этапах судебно-следственной ситуации. Однако были все основания отнести их к категории прогностически благоприятных в связи с преходящим характером этих декомпенсаций. Это известная категория экспертных случаев, которые в заключениях квалифицируются как «...перенес временное психическое расстройство..., из которого к настоящему времени полностью вышел». Показательно, что во всех этих наблюдениях можно было выявить значимые для неблагоприятной динамики ОПР субординированный характер психосоматических соотношений. Можно сказать, что констатация подобных психосоматических соотношений является опосредованным критерием обоснования тяжести состояния, наоборот - субординированные психосоматические соотношения типичны в случаях неблагоприятного прогноза.

Неясность прогноза (14 набл.), может быть увязано со сменой тенденций динамики в судебно-следственной ситуации. При этом речь идет преимущественно о случаях с отчетливым улучшением состояния по сравнению со случаями неблагоприятной динамики (соответственно 11 и 3 набл.). Это на первый взгляд парадоксальное утверждение может быть объяснено тем обстоятельством, что достигнутое в условиях изоляции улучшение не дает какие-либо гарантии. Подобная компенсация к улучшению может оказаться неустойчивой. Сказанное имеет значение для экспертизы - вероятность переоценки факта наступившего улучшения, свидетельство более тяжелого уровня нарушений на момент совершения инкриминируемого деяния. Показательно, что во всех этих наблюдениях имел место независимый характер психосоматических соотношений, что может свидетельствовать об экспертно-диагностической нейтральности этого критерия в случаях неясного прогноза.

Сказанное можно дополнить результатами анализа группы лиц (30 набл.), у которых в период стационарной судебно-психиатрической экспертизы в Центре было выявлено состояние психотической декомпенсации, и которым в соответствии со ст.81 УК РФ было рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре «...до выхода...» (не вошедших в основное исследование). При этом экспертные вопросы относительно вменяемости решены не были.

В 18 набл. (60%) вынесению окончательных выводов о вменяемости препятствовали трудности ретроспективной оценки ОПР в период совершения деяния - проблемы адекватной оценки актуальных и потенциальных способностей к руководству своими действиями, в меньшей степени - к их осознанию в связи с выраженностью имитирующих органическую деменцию когнитивных нарушений с отчетливо функционально-динамическими расстройствами познавательных функций, с психогенной дезорганизацией психической деятельности. В 8 набл. (26,7%) невозможность окончательного решения вопроса о вменяемости была обусловлена преимущественно неясным прогнозом состояния декомпенсации в момент обследования. В единичных наблюдениях (13,3%) диагностика затруднялась исключением эндогенного процесса, т.к. имелись галлюцинаторные и бредовые расстройства иного (не психогенного) содержания.

Таким образом, при оценке психогенной декомпенсации ОПР у лиц с сердечно-сосудистой патологией, выявляемой в ситуации привлечения к уголовной ответственности, объективно существует группа состояний, где оконча-

тельное решение экспертных вопросов невозможно без данных катамнестиче-ского наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Судебно-психиатрическая экспертиза в отношении обвиняемых, страдающих органическим психическим расстройством и хроническими сердечнососудистыми заболеваниями, характеризуются совокупностью клинико-соци-альных параметров, значимых для экспертной оценки - преимущественно пожилой возраст, низкое качество жизни, недостаточная выявляемость соматоп-сихической патологии с отсутствием необходимой медицинской помощи; по-лиморфность психоорганической симптоматики при преобладании дефицитар-ных расстройств; выраженная динамичность клинической картины; определенные для отдельных вариантов клинической динамики психосоматические соотношения - независимые либо субординированные.

2. Изученные расстройства отличаются выраженной динамичностью клинической картины в судебно-следственной ситуации (68,6%, 83 набл. из 121 набл.), преимущественно - ухудшением состояния (72 набл., 86,7% от числа «динамичных»): 1) усугублением симптоматики в структуре ОПР в связи резким катастрофическим прогрессированием заболевания (34 набл.; 47,2%) 2) отчетливым динамическим сдвигом по типу декомпенсации (32 набл., 44,5%); 3) значительно реже (6 набл., 8,3%) — выявлением психогенных депрессивных реакций на фоне ОПР.

В 13,3% случаев отмечено отчетливое улучшение состояния в силу своеобразного «санирующего» влияния ситуации изоляции в связи с прекращением алкоголизации, деструктивного поведения подэкспертных, оказанием им медицинской помощи.

а) с изменением компонентов психического состояния (преимущественно неблагоприятная динамика ОПР) - 28 набл. (23,2%), с независимым характером психосоматических соотношений. Сосудистый фактор в этих случаях играл преимущественно патопластическую роль, определяя изменение клинической картины ОПР - повышение удельного веса соматизированных психических расстройств; основная клинико-диагностическая проблема состояла в адекватной оценке их тяжести и прогноза;

б) с изменением как психического, так и соматического состояния (также преимущественно неблагоприятный тип течения болезни) - 55 набл. (45,4%), с отчетливым субординированным характером психосоматических соотношений. Соматическая патология играла патогенетическую роль, предопределяя не только сложность клинической картины, но и неблагоприятную динамику в большей части случаев;

в) с изменением (ухудшением) преимущественно соматического состояния (38 набл., 31,4%), независимыми психосоматическими соотношениями, когда усугубление соматического заболевания не сопровождалось ухудшением психического состояния (наиболее благоприятный вариант динамики).

4) С учетом общих тенденций динамики ОПР по результатам итогового клинико-статистического анализа обоснованы четыре варианта клинической динамики: 1) сквозная неблагоприятная динамика ОПР (43 набл., 35,6%); 2) динамика ОПР по типу смены ее тенденций в судебно-следственной ситуации с благоприятной на неблагоприятную (32 набл., 26,4%); 3) сквозная благоприятная динамика ОПР (35 набл., 28,9%); 4) динамика ОПР со сменой тенденций неблагоприятной динамики в анамнезе на благоприятную (11 набл., 9,1%).

Определение указанных тенденций имеет значение как для ретроспективной оценки (на момент совершения инкриминируемого деяния) так и для оценки прогноза - выбора мер медицинского характера, верификации окончательных экспертных выводов.

5. На основании выявленной тенденции течения болезни клинико-стати-стическим методом обоснованы три прогностически разных варианта исследованных состояний:

а) клинические наблюдения с неблагоприятным прогнозом (57 набл., 47,1%) - достаточно однородные в клиническом отношении состояния (с учетом характера, выраженности патологии; субординированных психосоматических соотношений, определенного сходства динамики - очевидное ухудшение в судебно-следственной ситуации);

б) с благоприятным прогнозом (50 набл., 41,3%) - менее однородные с клинико-патогенетической точки зрения (случаи со сквозной благоприятной динамикой; умеренно прогредиентные варианты ОПР, без существенного ухудшения в судебно-следственной ситуации; обратимые психогенных реакции) с независимыми психосоматическими соотношениями;

в) с неясным прогнозом (14 набл., 11,6%), прежде всего в случаях с улучшением состояния (насколько оно устойчиво); в этих случаях следует учитывать а) вероятность переоценки факта наступившего улучшения, б) свидетельство более тяжелого уровня нарушений на момент совершения инкриминируемого деяния.

Независимый характер психосоматических соотношений может свидетельствовать об экспертно-диагностической нейтральности этого критерия, субординированный - о включении более патологических механизмов становления расстройств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тарасова Г.В. К экспертной оценке состояний декомпенсации у обвиняемых пожилого возраста, страдающих органическим психическим расстройством // Практика судебно-психиатрической экспертизы: Сборник № 46 / Под редакцией РАМН Т.Б. Дмитриевой. - М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2008,-С. 184-195 (соавт. Чижова Д.С.).

2. Тарасова Г.В. К экспертной оценке органического психического расстройства у обвиняемых с хронической сердечно-сосудистой патологией // Актуаль-

ные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Сборник научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых ученых». -Тула, 3-6 сентября 2008г.- М.: ФГУ ГНЦССП Росздрава, 2008,- С. 256-259.

3. Тарасова Г.В. К оценке прогноза органического психического расстройства у обвиняемых с сердечно-сосудистой патологией // Третий национальный конгресс по социальной психиатрии, посвященный 150-летию со дня рождения В.П. Сербского // Социальная психиатрия будущего. Материалы конгресса. Москва 27-28 ноября 2008,- С. 132 (соавт. Вандыш-Бубко В.В.).

4. Тарасова Г.В. Клинико-социальные характеристики лиц с сердечно-сосудистой патологией, страдающих органическим психическим расстройством (по данным судебно психиатрической экспертизы) // Материалы 11-й межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии - 2009" научно-практический журнал «Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья №35» Воронеж, 2009,- С. 238-243 (соавт. Гиленко М.В.).

5. Тарасова Г.В. К вопросу динамики органического психического расстройства, сочетанного с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в психогенно травмирующей судебно-следственной ситуации // Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России (клиническая общая, детская и судебная психиатрия): материалы Всероссийской конференции: СПб.: -2009,- С.133-134 (соавт. Вандыш-Бубко В.В.).

6. Тарасова Г.В. Клиническая динамика органического психического расстройства у лиц с сердечно-сосудистой патологией (по данным судебно-психи-атрической экспертизы обвиняемых) // Российский психиатрический журнал. -2009. - №3.- С.4-8 (соавт. Вандыш-Бубко В.В., Гиленко М.В.).

7. Тарасова Г.В. Органическое психическое расстройство и заболевания сердечно-сосудистой системы: клиническая динамика, психосоматические взаимоотношения (по данным судебно-психиатрической экспертизы) // Психические расстройства в общей медицине. - М., 2009. - №2.- С. 14-17

Заказ № 137-а/09/09 Подписано в печать 21.09.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таП:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Тарасова, Галина Вячеславовна :: 2009 :: Москва

Основные сокращения

Введение

Глава I Обзор литературы

Глава II Характеристика материала и методы исследования

Глава III Клиническая динамика органического психического расстройства у лиц с хронической сердечно-сосудистой патологией

Глава IV Судебно-психиатрическая оценка органического психического расстройства у обвиняемых с сердечно-сосудистой патологией

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Тарасова, Галина Вячеславовна, автореферат

Проблема психических нарушений сердечно-сосудистого генеза во многом предопределяется высокой распространённостью — особенно в старших возрастных группах — ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и атеросклероза мозговых сосудов. Обобщение истории и современного состояния проблемы соотношения соматических и психических расстройств в медицине свидетельствует, что эта многоаспектная проблема решалась и развивается в настоящее время в нескольких направлениях; одно из них - традиционное - подразумевает выяснение причинной роли соматических заболеваний в формировании психического расстройства. Исследователи рассматривают клинические проявления, вопросы лечения и реабилитации больных с психическими расстройствами, имеющих соматическую патологию, влияние различных факторов на возникновение и течение заболеваний, где клинически значим анализ структуры коморбидных соотношений (Костин А.К., 2007; Круглов Л.С., 2007; Fischer P., Zehetmayer S., Bauer К., Huber R., Jungwirth S., Tarigl K., 2006: Nagata ч

K., Saito H., Ueno T. et al., 2007). У лиц, имеющих соматическую патологию, возникают как психозы, так и непсихотические психопатологические синдромы (эмоциональные, волевые, аффективные и другие), встречающиеся в общепсихиатрической практике по разным данным от 10 до 50%. Их исследования в последние годы осуществляется в рамках концепции психосоматической медицины (Дробижев М.Ю., 1998 - 2006; Смулевич А.Б., 2000-2007; Ebrentheil O.F. и др., 1960; и мн. др.).

Взаимодействие соматического заболевания на личность и реакция личности на эту болезнь рассматривается исследователями как аспект психосоматических отношений (Виш И.М., Романюк В.Я., 1990). Соматические болезни, которые следует рассматривать как нарушения соматического (в широком смысле слова) гомеостаза, через личность могут нарушать ее равновесие с социально-психологической средой и, наоборот, нарушения гомеостаза между социально-психологической экологией и личностью могут через последнюю приводить к дисбалансу в соматической среде. Александровский Ю.А. (1996) среди клинических вариантов пограничных психических расстройств при соматических заболеваниях отмечал псргхогенные (невротические) реакции на сам факт соматического страдания. Смулевич А.Б. (1999) указывал, что обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие псргхо-травмирующих эмоционально значимых событий не только связанных по времени с началом или обострением соматического заболевания, но pi играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств. Ромасенко Л.В. с соавт. (1999) установили, что в формировании характера соматопсихических отношений основную роль играют два фактора: преморбидные психические особенности личиости (в первую очередь, ее структура, преобладающий тип личностного реагирования); особенности течения соматического заболевания (его этап, темп развития). Описываемые клинические особенности важны не только для практикующих психиатров и интернистов, но и для судебно-психиатрических экспертов. Анализ литературы свидетельствует, что в судебной психиатрии основное направление исследований проблемы шло применительно к псргхогенным расстройствам - реакций, психозов, затяжных неблагоприятных форм течения реактивных состояний. При этом в широком смысле соматическая патология рассматривается как важная составляющая в структуре актуального псргхического расстройства, своего рода -параметр оценки его тяжести, предиктор прогноза (Бунеев А.Н., 1947; Пасту-шенко Л.А., 1947; Иммерман К.Л.,1969; Шостакович Б.В., Пелипас В.Е., 1985; Дмитриева Т.Б., 1998; Комарова Е.В., 2007; рг мн. др.). Исследуя соматоформные и психосоматические расстройства в практргке судебной психиачрии, А.Ю.Березанцев (2001) приходит к выводам об актуальности соматоформных расстройств, о частом несоответствии выраженности соматических проявленргй болезнрг и ртмеющрххся жалоб. По данным автора эти расстройства имеют тяготение к кругу психогенных. Кроме того, установлено, что выраженность сома-тоформной симптоматики и псргхосоматргческих нарушений обнаруживает связь с ергндромальной структурой коморбидной психической патологии, рега-стром поражения психики.

Экспертный опыт свидетельствует, что наличие у подэкспертного хронического соматического расстройства является существенным как этиопатогене-тичсским, так и патопластическим фактором в картине актуального психического расстройства. При этом их клиническая значимость может существенно меняться в актуальной криминальной ситуации — этапы до и после совершения правонарушения. Как правило, в судебно-следственной ситуации имеет место существенная неблагоприятная динамика как психического, так и соматического состояния, что должно оцениваться комплексно, тем не менее - с определением приоритетного характера психосоматических отношений. Такая неблагоприятная динамика существенно затрудняет экспертную оценку. Это касается ретроспективной оценки при решении вопроса о вменяемости, оценки актуального психического состояния (применительно к ст.81 УК РФ, способности обвиняемого к самостоятельному осуществлению своих прав), прогноза в случаях подобного рода декомпенсации либо неблагоприятного изменения течения болезни. Для определения актуальности изучения проблемы сосуществования хронической соматической патологии и психических расстройств в практике стационарной судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых был проведен анализ архивных историй болезни подэкспертных, прошедших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ФГУ «ГНЦССП Росздрава» за 2003 г. Выявлено, что частота встречаемости указанной патологии у обследованных наблюдается до 10%; при этом — двух сома тических расстройств - в 27,1 %; трех и более — в 20,3%. Наиболее частым сочетанием является ОПР и ССЗ.

Таким образом, коморбидные расстройства - органические психические расстройства и сердечно-сосудистые заболевания - представляются наиболее актуальными для исследования в экспертной практике, что наряду с отмеченными выше специфическими экспертными проблемами (трудности оценки в связи с возможностью изменения синдромокииеза в судебно-следственной ситуации) и определило цель и конкретные задачи диссертации.

Целью настоящего исследования является разработка по результатам комплексного исследования принципов и дифференцированных критериев судсбио-психиатрической оценки органического психического расстройства у обвиняемых с хронической сердечно-сосудистой патологией.

Исходя из поставленной цели, были сформулированы задачи исследования: 1. Выяснить структурно-динамические характеристики психических расстройств у обвиняемых с хронической сердечно-сосудистой патологией, значимые для клинической типологии на нозологическом, синдромальном уровне;

3. Уточнить клинико-социальные факторы (характер психического расстройства, его соотношение с соматической патологией, возраст, криминальный преморбид), значимые для закономерностей клинического оформления и динамики исследуемых расстройств;

4. С учетом выявленных клинических закономерностей уточнить принципы судебно-психиатрической оценки органических психических расстройств у лиц с хронической соматической патологией применительно к их состоянию на момент совершения правонарушения, актуального психического сост ояния, к оценке прогноза.

Материалом исследования послужили медицинская документация, материалы уголовных дел, заключения 121 стационарной СПЭ лиц, страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями (церебральный атеросклероз, 1'Б, ИБС), проведенных в ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» за период с 2004г. по 2008г., из которых 84 являются собственными наблюдениями; остальные представлены архивным материалом.

Положения, выносимые на защиту

1. Для исчерпывающей оценки клинической динамики у лиц, страдающих ОПР и хроническими ССЗ требуются: учет ее характера на сопряженных этапах обследования — анамнез (к моменту совершения правонарушения), су-дебно-следственная ситуация (после правонарушения); итоговая оценка клинической динамики (от начала болезни к периоду текущего освидетельствования) динамика благоприятная/неблагоприятная; оценка видоизменения картины болезни в психической / соматической сферах.

3. Б психогенно травмирующей судебно-следственной ситуации ОПР, сочетанныс с хронической соматической патологией, отличаются особой динамичностью; учет вариантов этой клинической динамики имеет значение как для оценки актуального психического состояния, так и для ретроспективной оценки (при решении вопросов вменяемости), оценки прогноза.

4. Различным клинико-динамическим вариантам ОПР, сочстанного с хронической соматической патологией, соответствуют разные типы психосоматических соотношений; их учет позволяет оптимизировать процедуру судебно-психиатрической оценки, повысить доказательность экспертных выводов.

Научная новизна. Впервые в судебио - п с и хиачр ичес кой практике был проведен анализ психосоматических соотношений на этапе судебно-следственной ситуации у лиц с ОПР, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, совершивших уголовные правонарушения, уточнена их роль в определении вопроса о вменяемости, прогноза. Описаны структурно-динамические особенности ОПР, выделены их варианты клинической динамики, как в целом, с учетом общих тенденций заболевания, так и в зависимости от характера (ухудшение/улучшение, благоприятная/неблагоприятная), выделены варианты неблагоприятной динамики. Уточнены клинико-социальные факторы, влияющие на динамику ОПР, принципы и кри терии судебно-психиатрической оценки.

Практическое значение работы определяется возможностью использования в экспертной деятельности предложенных критериев дифференцированной оценки психических расстройств у обвиняемых с ОПР, имеющих ССЗ. Полученные данные позволяют повысить эффективность судебно-психиатри-ческой экспертной работы за счет оптимизации диагностических алгоритмов и обеспечения доказательности заключения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая систематика, прогноз и принципы экспертной оценки органического психического расстройства у обвиняемых с хронической сердечно- сосудистой потологией"

выводы

1. Судебно-психиатрическая экспертиза в отношении обвиняемых, страдающих органическим психическим расстройством и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, характеризуются совокупностью кли-нико-социальных параметров, значимых для экспертной оценки - преимущественно пожилой возраст, низкое качество жизни, недостаточная выявляе-мость соматопсихической патологии с отсутствием необходимой медицинской помощи; полиморфность психоорганической симптоматики при преобладании дефицитариых расстройств; выраженная динамичность клинической картины; определенные для отдельных вариантов клинической динамики психосоматические соотношения — независимые либо субординированные.

2. Изученные расстройства отличаются выраженной динамичностью клинической картины в судебно-следственной ситуации (68,6%, 83 набл. из 121 набл.), преимущественно -ухудшением состояния (72 набл., 86,7% от числа (^динамичных»): 1) усугублением симптоматики в структуре ОПР в связи резким катастрофическим прогрессированием заболевания (34 набл.; 47,2%) 2) отчетливым динамическим сдвигом по типу декомпенсации (32 набл., 44,5%); 3) значительно реже (6 набл., 8,3%) — выявлением психогенных депрессивных реакций на фоне ОПР.

В 13,3% случаев отмечено отчетливо е. улучшение состояния в силу своеобразного «санирующего» влияния ситуации изоляции в связи с прекращением алкоголизации, деструктивного поведения подэкспертных, оказанием им медицинской помощи.

3. С учетом результатов оценки изменения в судебно-следственной ситуации психического / соматического состояния; структуры динамического сдвига - в пределах ОПР / соматического заболевания (психосоматические соотношения) дифференцированы три категории исследованных состояний: а) с излгенением компонентов психического состояния (преимущественно неблагоприятная динамика ОПР) - 28 набл. (23,2%), с независимым характером психосоматических соотношений. Сосудистый фактор играл преимущественно патопластическую роль, определяя изменение клинической картины ОПР - повышение удельного веса соматизированных психических расстройств; основная клинико-диагностическая проблема состояла в адекватной оценке их тяжести и прогноза; б) с изменением как психического, так и соматического состояния (также преимущественно неблагоприятный тип течения болезни) — 55 набл. (45,4%), с отчетливым субординированным характером соматопсихических соотношений. Соматическая патология играла патогенетическую роль, предопределяя не только сложность клинической картины, но и неблагоприятную динамику в большей части случаев; в) с изменением (ухудшением) преимущественно соматического состояния (38 набл., 31,4%), независимыми психосоматическими отношениями, когда усугубление соматического заболевания не сопровождалось ухудшением психического состояния (наиболее благоприятный вариант динамики).

4) С учетом общих тенденций динамики ОПР по результатам итогового клинико-статистического анализа обоснованы четыре варианта клинической динамики: 1) сквозная неблагоприятная динамика ОПР (43 набл., 35,6%); 2) динамика ОПР по типу смены ее тенденций в судебио-следственной ситуации с благоприятной на неблагоприятную (32 набл., 26,4%); 3) сквозная благоприятная динамика ОПР (35 набл., 28,9%); 4) динамика ОПР со сменой тенденций неблагоприятной динамики в анамнезе на благоприятную (11 набл., 9,1%).

5. На основании выявленной тенденции течения болезни клинико-ста-тистическим методом были обоснованы три прогностически разных варианта исследованных состояний: а) клинические наблюдения с неблагоприятным прогнозом (57 набл., 47,1%) - достаточно однородные в клиническом отношении состояния (с учетом характера, выраженности патологии; субординированных психосоматических соотношений, определенного сходства динамики - очевидное ухудшение в судебно-следственной ситуации); б) с благоприятным прогнозом (50 набл., 41,3%) - менее однородные с кли-нико-патогенетической точки зрения (случаи со сквозной благоприятной динамикой; умеренно прогредиентные варианты ОПР, без существенного ухудшения в судебно-следственной ситуации; обратимые психогенных реакции) с независимыми психосоматическими соотношениями; в) с неясным прогнозом (14 набл., 11,6%), прежде всего в случаях с улучшением состояния (насколько оно устойчиво); в этих случаях следует учитывать а) вероятность переоценки факта наступившего улучшения, б) свидетельство более тяжелого уровня нарушений на момент совершения инкриминируемого деяния.

Независимый характер психосоматических соотношений может свидетельствовать об экспертно-диагностической нейтральности этого критерия, субординированный — о включении более патологических механизмов становления расстройств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема психических нарушений, у лиц с сердечно-сосудистой патологией во многом предопределяется высокой распространённостью — особенно в старших возрастных группах — ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и атеросклероза мозговых сосудов. Исследователи рассматривают клинические проявления, вопросы лечения и реабилитации больных с психическими расстройствами, имеющих соматическую патологию, влияние различных факторов на возникновение и течение заболеваний, где клинически значим анализ структуры коморбидных соотношений (Ромасенко Л.В. 1990-2000; Костин А.К., 2007; Круглов Л.С., 2007; Billing Е. et al., 2000; Baker В., Newmen D., 2000; Tennant С., Mc.Lean., 2001; Roscher F., 2001; Deter H. et al., 2002; Faye K. et al., 2003; MacGregor M.W. et al., 2003; Roman G.C., 2004; Fischer P., et al., 2006; Nagata K., et al., 2007). Отмечается, что влияние соматического расстройства на психическую сферу обусловлено 1). воздействием самой соматической вредности, приводящей к ослаблению или повреждению ЦНС; 2). соматическое заболевание является само по себе психологическим стрессом (Николаева В.В., 1987; Дробижев М.Ю., 2000; Веденяпина О.Ю., 2001; Смулевич А.Б и др., 2007). Кроме того, существует мнение, что наличие, как психического, так и соматического заболеваний у одного и того же лица существенно затрудняет диагностику и лечение заболеваний, влияет на прогноз (Мальцев С.П., 2001; Семиглазова М.В., 2008; Kaplan Н., Sadock В., 2000; Balon R., 2006).

В судебной психиатрии изучение различных аспектов психосоматических соотношений представляет особый интерес. Лица, проходящие судебно-психиатрическую экспертизу, как правило, находятся в условиях длительной психотравмиругощей ситуации, а взаимосвязь между психологическим стрессом и психосоматическими (в широком смысле) расстройствами в настоящее время не подвергается сомнению (Березанцев А.Ю., 2001). Психогенные факторы рассматриваются как предрасполагающие, непосредственно-провоцирующие состояния «ложного» слабоумия (Михайлова Н.М., 2004; Медведев Л.В., 2007) и влияющие на прогноз, сердечно-сосудистые заболевания — как биологическая почва для неблагоприятной клинической динамики имеющихся органических психических расстройств (Криворучко Ю.Д., 1980; Белов В.П., Докучаева О.Н., 1981; Разумовская С.П., 1986; Яхимович Л.А., 1993; Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Королева Е.В., 2000; Ню Т.Г., 2002; Вандыш В.В., Чхиквадзе З.Д., 2004 и др.). Особую значимость в психопатологии при сердечно-сосудистых заболеваниях в судебно-психиатрической практике имеют продуктивные психотические расстройства, возрастной фактор и наличие дополнительных экзогений (Чикип Е.Р., 1995; Ню Т.Г., 2002; Круглов А.С., 2007; Вандыш В.В., Гиленко М.В., 2009). Динамичность ОПР, у лиц с хронической сердечно-сосудистой патологией, в психогенной судебно-следствеппой ситуации существенно затрудняет как ретроспективную оценку (состояние на момент правонарушения), так и оценку актуального психического состояния — его способность участвовать в судебном разбирательстве, прогноз выявляемого состояния декомпенсации.

С целью разработки принципов и дифференцированных критериев судебно-психиатрической оценки органического психического расстройства у обвиняемых с хронической сердечно-сосудистой патологией были обследованы 121 подэкспертный, проходивший стационарную СПЭ в ФГУ «ГНЦССП Росз-драва» с верифицированным диагнозом органического психического расстройства (по МКБ-10: F00—F09) и верифицированным диагнозом, имеющейся сердечно-сосудистой патологии (по МКБ-10: 110 - 115; 120 - 125; 126 - 128; 160 -169; 170 -179).

В группу вошли мужчины в возрасте от 20 до 84 лет (средний возраст составил 55 лет). Отдельно была проанализирована группа лиц (30 набл.), у которых па момент обследования в Центре было выявлено состояние психотической декомпенсации; им в соответствии со ст. 81 УК РФ было рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре «.с последующим решением экспертных вопросов.». В работе использовались стандартные при экспертной диагностике ОПР методы: анамнестический, кл и н и ко-психопатологический, экспериментально-психологическое исследование, неврологическое обследование, соматическое обследование, рео-, эхо- и электроэпцефалографиче-ское обследование; анализировались основные клинико-феноменологические и социальные характеристики; суждение о сосудистом характере поражения основывались на критериях ишемической шкалы Хачинского (Hachinski V.C. et al., 1975); для диагностики деменции использовалась краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE; Folsten M.F. et al, 1975). Соматическое и психическое состояние обследованных на предшествующих этапах (до текущей судебно-исихиатрической экспертизы) оценивались ретроспективно по данным имеющейся медицинской документации, иной объективной информации. Статистическая обработка проводилась с помощью иро-гр аммн о го пакета STATISTICA 6,0.

В соответствии с процедурой судебно-психиатрического обследования обвиняемых и определенными в настоящей работе целыо и задачами оценка психического и соматического состояния обследованных осуществлялась на трех этапах: 1) анамнестический период (до совершения инкриминируемого правонарушения); 2) период, относящийся к совершению инкриминируемого деяния; 3) этап текущей судебно-следственной ситуации — а) от совершения правонарушения до настоящей экспертизы; б) этап настоящего судебно-психиатрического освидетельствования.

Социально-демографические показатели, характеризующие выборку в целом, свидетельствуют о наличии у обследованных существенных проблем социального функционирования, что по-своему типично для лиц страдающих ОПР (Вандыш В.В. 2004, Григоров А.А., 2007). Лишь 37% обследованных имели собственную семью; почти половина (47,93%) - не имела определенных занятий, 38,02% подэкспертных являлись пенсионерами по возрасту. Анализ анамнестических сведений в общей выборке обследованных показал недостаточную эффективность выявления как психической, так и соматической патологии у обследованных в период, предшествующий совершению ими правонарушения, низкое качество оказываемой им медицинской помощи, что рассматривается как один из показателей соответствующего качества жизни (Шмуклер Л.Б., 1999; Соло-хина Т.Л. с соавт., 1999; Кондратьев Ф.В., 2004), одна из предпосылок повторных общественно опасных деяний (Котов В.П., Мальцева М.М., 1988-2004).

Результаты оценки актуального состоянш обследованных (на момент текущей экспертизы) свидетельствуют о преобладании ОПР смешанрюго гепеза (81,8%), что отражает общие тенденции временного патоморфоза ОПР в судебной психиатрии (Вандынт В.В., Гиленко М.В., 2008), дефицитарпых ОПР (около 70% набл.) в силу возрастной специфики обследованных (Ню Т.Г., 2003; Григоров А.А., 2007). Исследованные состояния характеризуются отчетливой динамичностью на этапе от совершения правонарушения до экспертизы: психотическая симптоматика встречалась на этапе правонарушения (22,31%) в целом чаще, чем на этапе экспертизы (14,87%); в судебно-следственной ситуации нарастают когнитивные расстройства (36,36%), происходит редукция органических личностных, аффективных нарушений, утяжеляется церебрастеническая I симптоматика.

ОПР у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, оценивается как преимущественно прогрессирующее, имеющее неблагоприятную динамику (Сукиасян С.Г., 1991; Медведев А.В., 1999; Mayer-Gross W. et al., 1960; Annon G. et al., 1997; Nagata K., et al., 2007; и др.). Оценка динамичности осуществлялась по таким показателям как: ее констатация (да / нет); видоизменение картины болезни в психической / соматической сферах; динамичность на сопряженных этапах обследования — анамнез (к моменту совершения правонарушения), судебно-следственная ситуация (после правонарушения), в том числе, на этапе СПЭ; итоговая оценка клинической динамики (от начала болезни к периоду текущего освидетельствования) — динамика благоприятная/неблагоприятная.

Было установлено, что в анамнезе ССЗ первоначально было выявлено у 32,3% обследованных, психическое расстройство — у 16,5%. В 28,9% набл. в анамнезе какое-либо заболевание верифицировано не было, что в значительной мере объясняется спецификой контингента обследованных с типичным игнорированием имеющихся болезненных расстройств, низким уровнем качества жизни. Неблагоприятная динамика ОПР в анамнезе (54 набл.; 44,6%) проявлялась прогрессирующим нарастанием дефицитарной органической патологии (прежде всего в когнитивной сфере), в ряде случаев - появлением преходящей психотической симптоматики (галлюцинаторно-бредовой), было установлено и активное течение соматического заболевания. К случаям благоприятной динамики (67 набл., 55,4 %) были отнесены клинические наблюдения без видимого активного течения ОПР - резидуальные либо малопрогредиентные формы с пограничной психической патологией, компенсированными ССЗ.

В судебно-следственной ситуации активное видоизменение клинической картины у обследованных имело место в 83 набл. (68,60%) и выражалось преимущественно ухудшением состояния (72 набл., 86,7% от числа «динамичных» случаев). Тем не менее в 13,3% случаев в ситуации по своему санирующей (исключение «саморазрушающего» поведения, характерного для повседневной жизни) отмечалось улучшение состояния, которое оказалось прогностически недостаточно ясным. Неблагоприятная динамика выражалась 1) усугублением симптоматики в структуре ОПР в связи резким катастрофическим профессированием заболевания (34 набл.; 47, 2%) 2) отчетливым динамическим сдвигом по типу декомпенсации (32 набл., 44,5%); 3) значительно реже (6 набл., 8,3%) — выявлением психогенных депрессивных реакций на фоне ОПР. Выявление же в судебно-следственной ситуации психогенных расстройств как таковых (37,5%) расценивалось как один из критериев динамичности состояния. Все 72 обследованных из группы лиц с неблагоприятной динамикой предъявляли жалобы соматического характера; объективное ухудшение соматического состояния наблюдалось в 76,4% наблюдений (все случаи неблагоприятной динамики по типу нарастания прогредиентности и большая часть из лиц с декомпенсацией ОПР); в 23,6% - предъявляемые жалобы соматического характера не отражали объективного ухудшения соматического состояния - у части пациентов с состояниями декомпенсации и у всех обследованных с депрессивными реакциями.

По итогам клинико-статистической оценки изменения психического / соматического состояния; структуры динамического сдвига - в пределах ОПР / соматического заболевания (психосоматические соотношения; Ромасенко Л.В., 1990) были дифференцированы три группы обследованных: 1) с изменением только психического состояния (28 набл., 23,2%); 2) с изменением как психического так и соматического состояния (55 набл., 45,4%); 3) группа с изменением преимущественно соматического состояния (38 набл., 31,4%).

В 1 группе в 75% случаев имела место неблагоприятная динамика ОПР, при этом в 28,6% - выражено прогредиентное течение заболевания. Сосудистый фактор играл преимущественно патопластическую роль, определяя изменение клинической картины ОПР - повышение удельного веса соматизированных психических расстройств. Психосоматические соотношения могли быть определены как преимущественно независимые; основная клинико-диагностическая проблема состояла в адекватной оценке тяжести и прогноза указанных соматизированных психических расстройств.

Во 2 группе также преобладал неблагоприятный тип течения болезни — 81,8% (в том числе, выражено прогредиентное течение - в 54,5%, П>1, р=0,03). Установлен отчетливый субординированный характер соотношений психической и соматической патологии - соматическая патология играла отчетливую патогенетическую роль, предопределяя не только сложность клинической картины, но и неблагоприятные тенденции в большей части случаев. 3 группа наблюдений наименее патологична (III <1, ПК II; р=0,001); психосоматические соотношения здесь носят характер независимых, во всяком случае, усугубление соматического заболевания не сопровождается ухудшением психического состояния. С учетом же общих тенденций динамики на этапе от анамнеза до настоящего обследования по результатам итогового клинико-статистического анализа были дифференцированы четыре варианта клинической динамики ОПР, сопряженных с хронической сердечно-сосудистой патологией: 1) сквозная неблагоприятная динамика (43 набл., 35,6 %); 2) смена общих тенденций с благоприятной в анамнезе на неблагоприятную в судебно-следственной ситуации (32 набл., 26,4%); 3) сквозная благоприятная динамика (35 набл., 28,9%); 4) динамика со сменой тенденций неблагоприятной динамики в анамнезе на благоприятную в судебно-следственной ситуации (11 набл., 9,1%).

Лица, у которых был установлен 1 вариант динамики, были преимущественно пожилого возраста (46,5%), дезадаптированные в социальном и трудовом аспекте (88,38%), с актуальными в анамнезе когнитивными нарушениями

30,23%; I>II, р<0,001; I>III, I>IV, р=0,1), а также продуктивной симптоматикой (13,96%). Они имели выраженную сердечно-сосудистую патологию (90,7%), часто сочетапную с иной соматической патологией (эндокринной, заболеваниями ЖКТ и др.) с частыми обострениями, повторными госпитализациями в терапевтические отделения. Только в этой группе были инвалиды по психическому заболеванию (6,98%). На момент совершения правонарушения в качестве ведущих симптомов у них выступали галлюцииаторно-бредовые (37,21%), когнитивные (25,58%) и личностные расстройства (20,98%). На этапе судебно-след-ственной ситуации отмечалась неблагоприятная динамика с усугублением имеющихся когнитивных расстройств (48,84%; КШ, р<0,001; КIV, р<0,05), с формированием более выраженного психоорганического дефекта. Обследованные предъявляли жалобы соматического характера (32,56%), но объективно ухудшения соматического состояния у них не выявлялось. В 9 наблюдениях динамики не было, но обострялась соматическая патология (20,93%). Основные проблемы экспертной оценки возникали на уровне медицинского критерия - в выборе диагностического подхода (слабоумие, хроническое психическое расстройство); относительно экскульпации выводы были достаточно очевидными.

2 группу составили также лица среднего (41,94%) и пожилого возраста (58,06%), однако имеющие достаточную социальную (61,29%) и трудовую адаптацию. В анамнезе в качестве ведущих у них чаще выступали личностные (29,03%), аффективные (29,03%) в меньшей степени - когнитивные (16,13%) расстройства; отмечалась компенсированность (либо невыявленность) сердечно-сосудистой патологии; на момент совершения правонарушения - когнитивные (51,61%) и личностные расстройства (25,81%). В судебно-следственной ситуации происходила неблагоприятная динамика также за счет усугубления когнитивных (54,84%; П<Ш, р<0,001; IKIV, р<0,05), в т.ч. и по типу ложного слабоумия, или присоединения галлюцинаторно-бредовой симптом ати ки (32,23%). Изменения соматического состояния проявлялись также в обострении соматического состояния (80,65%).

Различия, выявленные при сравнении клинической картины у испытуемых 1 и 2 групп оказались наименее статистически значимыми, что опредсляется высоким в целом удельным весом в обеих группах дефицитарных и продуктивных расстройств. Однако обращают на себя внимание достоверные различия (П>1, р=0,1) в большей наглядности выявления дементных форм во 2 группе. Кроме того, изменение состояния здесь наиболее адекватно могло быть определено как (выявление», «сдвиг» на фоне относительного благополучия, тогда как в 1 - как «отчетливое усугубление».

Сравнительный анализ продуктивных психопатологических расстройств, выявил, что у пациентов 2 группы чаще (р=0,1) встречаются бредовые расстройства (32,26% против 16,08% соответственно), тогда как для больных из 1 группы наблюдений характерны как бредовые, так и галлюцинаторные. Манифестация психоза в судебно-следственной ситуации в сочетании преимущественно бредовым его оформлением придавали особую эндоформную окраску клинической картине, создавали специфические экспертные проблемы. Они состояли в необходимости адекватной оценки состояний декомпенсации — возможности вынесения окончательных выводов о вменяемости, необходимости направления на лечение в соответствии со ст. 81 УК РФ.

В группу 3 варианта клинической динамики были отнесены лица молодого возраста (30,55%; III>I, р<0,05; III>IV, р=0,1), имеющие достаточную социальную и трудовую адаптацию (44,5%; III>I, р<0,001; III>IV, р<0,05). В анамнезе в качестве ведущих у них выступали личностные (36,11%) и церебра-стенические (33,33%) расстройства; отмечалась компенсированная или невыяв-ленная сердечно-сосудистая патология. На момент правонарушения в качестве ведущих симптомов чаще выступали личностные (69,44%) расстройства (III>11, р<0,001; III>11, р<0,05). В судебно-следственной ситуации в 7 случаях наблюдалась декомпенсация ОПР по типу декомпенсации личностных (52,78%) и аффективных (11,11%) расстройств, что сопровождалось в 2 случаях (5,6%) обострением имеющегося у них сердечно-сосудистого заболевания, а в 5 наблюдениях обследованные предъявляли жалобы соматического характера (13,9%). Состояния декомпенсации были на невротическом уровне, не вызывали затруднений в экспертной оценке.

Группу 4 типа динамики составили в основном лица среднего возраста (63,64%), ведущие асоциальный образ жизни, злоупотребляющие ПАВ и перенесшие ряд других экзогенных вредностей (91%) со выраженной социальной и трудовой дезадаптацией (90,91%), низким качеством оказываемой им медицинской помощи как по соматическому, так и психическому заболеванию. В анамнезе у них преобладали личностные (36,36%) и аффективные (27,27%) расстройства; на момент правонарушения - личностные (63,63%). В судебно-следственной ситуации у них наблюдалось достаточно неожиданное улучшение психического состояния, что может быть связано с отмеченным своеобразным «санирующим эффектом» изолирующей ситуации. Экспертная оценка была достаточно сложной (63,63%), в основном на уровне юридического критерия — при определении степени выраженности расстройств в период, относящийся правонарушения. Поэтому здесь существенно повышалась значимость общепатологических критериев, характеризующих адаптацию, особенности поведения обвиняемых.

По результатам клинико-статистической оценки криминального анамнеза, характера деликта, возраста, психотических, когнитивных расстройств для лиц с ОПР, сочетанным с сердечно-сосудистой патологией, характерны: первичное привлечение к уголовной ответственности, совершение правонарушений преимущественно против личности, единолично, в состоянии опьянении; психопатологическая мотивация содеянного с незавершенностью психотических синдромов, преобладанием бредовых расстройств над галлюцинаторными, с поздним их распознаванием; видоизменение психического состояния в условиях судебно-следственной ситуации. Фактор возраста в соответствии с общими тенденциями заболевания играет как этиопатогенетическую, так и патопласти-ческую роль, создает предпосылки для реализации патогенного влияния дополнительных экзогенных вредностей, является существенной предпосылкой невменяемости.

Для определения принципиальных различий, характеризующих выборки с разным экспертным решением, на первом этапе сравнивались группы лиц, признанных невменяемыми (72 набл., 59%) и, соответственно, - вменяемыми (49 набл., 41%); в последнюю группу были включены и обвиняемые, в отношении которых была применена ст.22 УК РФ; на втором - была предпринята попытка сопоставления по тем же параметрам выборок обследованных, признанных «вменяемыми» и «ограниченно вменяемыми».

При сравнении полярных (невменяемые / вменяемые) выборок установлено, что средний возраст обследованных в группе невменяемых выше (59,38+11,81 и 48,55±13,4 года соответственно), что подтверждает данные о нарастании с возрастом тяжести когнитивных нарушений (р<0,004). Эта же группа обследованных характеризовалась низкими показателями трудовой адаптации (соответственно, 5,56%; 26,53%). Удельный вес лиц с криминальным анамнезом в обеих группах составил около трети (26,39% — в группе невменяемых, 38,78% - в группе вменяемых). Однако, обследованные из группы вменяемых в прошлом достоверно чаще (р=0,005) совершали повторные правонарушения. Лица, признанные невменяемыми, достоверно чаще (р<0,001) совершали агрессивные правонарушения (87,55%) и достоверно реже (р<0,001) иные правонарушения (12,55%), по сравнению с обследованными из группы вменяемых (61,24% и 38,76% соответственно). В группе вменяемых преобладала личностная патология (52%) как ведущее проявление заболевания, в то время как в сравниваемой группе (невменяемые) - когнитивные нарушения (53%). Кроме того, бредовая и галлюцинаторная симптоматика отмечалось только в группе невменяемых, что подтверждает высокую значимость данных расстройств для экспертной оценки. Сравнительный анализ динамических особенностей показал, что у вменяемых достоверно чаще отсутствовали декомпенсации ОПР в судебно-следственной ситуации (65,31%), тогда как у невменяемых — они были характерны.

С учетом выявленных статистически значимых различий группа «ограниченно вменяемых» предстает как более тяжелая с клиртической точки зрения -достоверно большая встречаемость в качестве ведущих когнитивных расстройств, более тяжелые дефицитарные расстройства; с низким уровнем социальной адаптации (р=0,07), преобладанием в анамнезе когнитивных расстройств (р<0,05). В судебно-следственной ситуации изменения психического состояния в группе «ограниченно вменяемых» оказались более динамичными (42,86%), при этом изменения наблюдались как в когнитивной (14,29%), так и в личностной сферах (85,71%, р<0,05).

Таким образом, проведенный анализ различий в группах, выделенных с учетом принятого экспертного решения, позволяет утверждать, что:

1. Вероятность признания обвиняемого «невменяемьт» высока, если: обследованный пожилого возраста, имеется сочетанная соматическая патология с частыми обострениями; в судебно-следственной ситуации - декомпенсация ОПР; выраженность когнитивного расстройства соответствует тотальному слабоумию; при парциальном характере деменции имеется продуктивная психопатологическая симптоматикой (даже незавершенная) либо тяжелые личностные нарушения (чаще у лиц среднего возраста);

2. Вероятность признания обвиняемого «ограниченно вменяемым» высока, если: умеренно выраженные дефицитарные психоорганические расстройства у подэкспертного дополняются в первую очередь личностными, а также аффективными расстройствами; имеет место динамичность психических расстройств в судебно-следственной ситуации; более пожилой возраст обследуемого (относительно признанных вменяемыми);

3. Вероятность признания обвиняемого «вменяемым» высока, если: обследуемый более молодого возраста, течение сосудистой патологии без частых обострений; стабильное психическое состояние; умеренно выраженные и легкие когнитивные расстройства не осложнены другой патологией.

Специфика экспертной диагностики исследованных состояний с учетом медицинского критерия формулы невменяемости проявляется на клинико-фе-номенологическом, клинико-динамическом, в меньшей степени — на этиопато-генетическом уровне. В последнем случае имеют значение резидуальный или прогредиентный характер ОПР, где значительную роль играет сердечно-сосудистое заболевание как патопластический и патогенетический фактор, предполагающий формирование психических расстройств (дефицитариых и продуктивных); опосредованную роль играет возраст субъекта. На клинико-динамическом уровне важен тот факт, что психические расстройства (дефицитарные и продуктивные) на этапах криминальной сшуации и при проведении экспертизы достаточно динамичны. Подтверждением сказанному служат результаты анализа основных проблем экспертного оценки (трудно решаемые 56 набл., 46,67%): трудности экспертной оценки на уровне медицинского критерия возникали в 12 набл. (21,5%), на уровне юридического критерия — в 19 набл. (33,9%), на уровне обоих - в 25 набл. (44,6%).

Приоритетной проблемой на уровне медицинского критерия являются трудности квалификации ведущего расстройства на момент правонарушения, что связано с проблемой получения объективной информации о состоянии испытуемого на момент правонарушения, об уровне имевшихся у него в тот период дефицитарных и продуктивных расстройств, недостаточностью объективной информации, динамикой ОПР в судебно-следственной ситуации. При оценке же юридического критерия (способности субъекта «осознавать фактический характер . своих действий и руководить ими») наибольшие трудности возникают в связи с необходимостью разграничения принципиально разных с точки зрения вменяемости клинических вариантов расстройства, имевшего место у испытуемого на момент соверпгения правонарушения: 1). «парциальной — тотальной» деменции; 2). «психотических — непсихотических» расстройств.

С учетом отмеченной частоты прогредиентных форм исследованных состояний актуальной экспертной проблемой является прогнозирование течения болезни. Ее сложность обусловлена необходимостью учета большого числа значимых в этом отношении факторов — клинико-дииамических тенденций болезни, экстенсивности и характера дополнительных внешних факторов, индивидуальной реактивности, качества оказываемой медицинской помощи (Дмитриева Т.Б. с соавт., 1998), а у обследованных больных - из-за психогений в судебно-следственной ситуации, сопряженной соматической патологии, которые в ряде случаев существенно меняют патогенетические характеристики заболевания.

На основании, прежде всего, выявленной тенденции течения болезни (динамичность, степень прогредиентности, ведущая психическая и соматичеекая патология, особенности их сочетания) каждый клинический случай был отнесен в одну из трех групп: 1) клинические наблюдения с неблагоприятным прогнозом (57 набл., 47,1%); 2) с благоприятным прогнозом (50 набл., 41,3%); 3) с неясным прогнозом (14 набл., 11,6%). Учитывался характер динамики в анамнезе и в актуальной судебно-следственной ситуации. При выделении групп с разным прогнозом учитывалось, что понятия «неблагоприятная / благоприятная динамика» и «неблагоприятный / благоприятный прогноз» пе идентичны, что особенно наглядно проявилось в тех случаях, где в судебно-следственной ситуации имело место видоизменение клинической картины заболевания (так называемые «динамичные» состояния).

Установлено, что прогностически неблагоприятную группу (57 набл, 47,1 %) составили естественно случаи из группы со сквозной неблагоприятной динамикой, при которых в судебно-следственной ситуации имело место отчетливое нарастание прогредиентности ОПР (34 набл.). Во всех этих случаях, можно было констатировать и субординированный характер соотношений, взаимовлияния психической и соматической патологии, что и обусловливало быстрое нарастание дефицитарной органической патологии, ее необратимость, соответственно неблагоприятный прогноз. Достаточно часто (23 набл.) к случаям с плохим прогнозом были отнесены те, где в судебно-следственной ситуации благоприятное течение заболевания сменялось на неблагоприятное по типу декомпенсаций. Напомним, что речь идет о выявлении выраженных, преимущественно дефицитарных расстройствах у лиц пожилого возраста с преобладающими субординированными психосоматическими соотношениями (15 иабл.), реже - независимыми (8 набл.).

Таким образом, выделенные варианты неблагоприятного прогноза представляются достаточно однородными в клиническом плане (характер, выраженность патологии и психосоматические соотношения). Они обнаруживают определенное сходство при сравнении особенностей динамики — очевидное ухудшение состояния в судебно-следственной ситуации. Это дает основание предполагать, что на момент совершения правонарушения, имевшиеся в тот период психические расстройства были не столь выражены, т.е. предполагать признания таких лиц вменяемыми. Однако, практика показывает, что из-за нередко недостаточной анамнестической информации с одной стороны и тяжести актуального психического состояния создаются предпосылки к признанию таких лиц невменяемыми. Кроме того, существующая в настоян tee время норма ст. 81 УК РФ не предполагает возможность «приравнивания» подобных прогностически неблагоприятных вариантов течения болезни к хроническому психическому расстройству с последующим освобождением от назначения от наказания.

Менее однородной с клинико-патогенетической точки зрения оказалась группа с бяагоприятньгм прогнозом (50 набл., 41,3%). Б нее естественно вошли прежде всего случаи «со сквозной благоприятной динамикой» (29 набл.), кроме того — умеренно прогредиентные варианты ОПР, сопряженные с соматической патологией, без существенного ухудшения в судебно-следственной ситуации (9 набл.) Понятно, что во втором случае речь идет об относительно благоприятном прогнозе, тем не менее — с отсутствием в судебно-следственной ситуации какой-либо неблагоприятной динамики. В 6 прогностически благоприятных наблюдениях имело место ухудшение психического состояния в судебно-следственной ситуации, однако на уровне обратимых, нередко не требующих специального лечения, психогенно обусловленных психогенных реакций. Показательно, что во всех этих 44 случаях с благоприятным прогнозом можно было констатировать независимые психосоматические соотношения. В 6 наблюдениях этой группы в психогенно травмирующей ситуации выявлялись более тяжелые психические расстройства по типу декомпенсаций, которые требовали лечения, имели значение при оценке уголовно процессуальной дееспособности на предыдущих этапах судебно-следственной ситуации. Однако были все основания отнести их к категории прогностически благоприятных в связи с преходящим характером этих декомпенсаций. Это известная категория экспертных случаев, которые в заключениях квалифицируются как «.перенес временное психическое расстройство., из которого к настоящему времени полностью вышел». Во всех этих наблюдениях можно было выявить значимые для неблагоприятной динамики ОПР субординированный характер психосоматических соотношений.

Можно сказать, что констатация подобных психосоматических соотношений является опосредованным критерием обоснования тяжести состояния, наоборот — субординированные психосоматические соотношения типичны в случаях неблагоприятного прогноза. Приведенные данные по-своему, еще раз свидетельствуют о значении хронической соматической патологии как важного патогенетического звена неблагоприятной динамики ОПР.

Неясность прогноза (14 набл.), может быть увязано со сменой тенденций динамики в судебно-следственной ситуации. При этом речь идет преимущественно о случаях с отчетливым улучшением состояния по сравнению со случаями неблагоприятной динамики (соответственно 11 и 3 набл.). Это на первый взгляд парадоксальное утверждение может быть объяснено тем обстоятельством, что достигнутое в условиях изоляции улучшение не дает тем неимении какие-либо гарантий. Другими словами подобная компенсация к улучшению может оказаться неустойчивой. Сказанное имеет значение для экспертизы — вероятность переоценки факта наступившего улучшения, свидетельство более тяжелого уровня нарушений на момент совершения инкриминируемого деяния. Показательно, что во всех этих наблюдениях имел место независимый характер психосоматических соотношений, что может свидетельствовать об экспертно-диаг-ностической нейтральности этого критерия в случаях неясного прогноза.

Сказанное можно дополнить результатами анализа группы лиц (30 набл.), у которых в период стационарной судебно-психиатрической экспертизы в Центре было выявлено состояние психотической декомпенсации, и которым в соответствии со ст.81 УК РФ было рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре «.до выхода.» (не вошедших в основное исследование). При этом экспертные вопросы относительно вменяемости решены не были.

Клинические паттерны психотической декомпенсации ОПР, свидетельствуют о том, что актуальное психическое состояние на синдромальном уровне (вненозологическом) было квалифицировано как: в 24 набл. (80%) депрессивный эпизод тяжелой степени (F32.2), в том числе с психотическими симптомами (F 32.3); в 6 набл. (20%) депрессивного эпизода средней степени (F32.1), в том числе с соматическими симптомами. При обследовании данных подэкспертных можно выделить три варианта преобладающих диагностических проблем: 1) в большинстве случаев (18 набл., 60%) вынесению окончательных выводов о вменяемости препятствовали трудности ретроспективной оценки ОПР в период совершения деяния — проблемы адекватной оценки актуальных и потенциальных способностей к руководству своими действиями, в меньшей степени - к их осознанию в связи с выраженностью имитирую]цих органическую деменцию когнитивных нарушений с отчетливо функционально-динамическими расстройствами познавательных функций, с психогенной дезорганизацией психической деятельности; 2) в каждом третьем случае (8 набл. 26,7%) невозможность окончательного решения вопроса о вменяемост была обусловлена преимущественно неясным прогнозом состояния декомпенсации в моменг обследования; 3) в 4 наблюдениях (13,3%) суть диагностических проблем сводилась к необходимости исключения эндогенного процесса, т.к. выявляемая продуктивная симптоматика была неочевидна для психогений.

Таким образом, при психогенной декомпенсации ОПР, сочетанного с сердечно-сосудистой патологией, выявляемой в ситуации привлечения к уголовной ответственности, объективно существует группа состояний, где окончательное решение экспертных вопросов невозможно без данных катампеза.

Оценка уголовно-процессуальной дееспособности не являлась отдельной задачей исследования, поэтому анализируются те результаты исследования, которые отражают существующие подходы и принципы ее оценки (Полосков П.В., 1985; Метелица Ю.Л., 1990; Горинов В.В., Королева Е.В., 1996; Горинов В.В., Чередниченко О.Ю., 2006). С учетом приведенных данных исследователей этой проблемы и собственных результатов можно выделить ряд экспертных ситуаций в зависимости от дифференцированной оценки уголовно-процессуальной дееспособности (Дмитриева Т.Б. с соавт., 1997): 1). уголовно-процессуальная дееспособность вменяемых: 1.1. не нарушена в период, относящийся к совершению инкриминируемого правонарушения - нарушена на момент судебно-следственных действий. Эти болезненные состояния в своем клиническом выражении проявляются как реактивные состояния, психогенные и иные состояния декомпенсации, состояния психического дефекта в период следствия по данному делу. 1.2. парциальное нарушение уголовно-процессуальной дееспособности, касающиеся периода совершения инкриминируемого правонарушения (применение ст. 22 УК РФ). В данных случаях имеется тенденция рассматривать способность таких обследованных к самостоятельной защите в уголовном процессе в контексте решения вопроса о вменяемости. Возможно применение ст. 51 УПК РФ. 2). уголовно-процессуальная дееспособность невменяемых. В случае медицинского критерия «слабоумия», «хронического психического расстройства» «иного.», обвиняемый не может реализовывать свои процессуальные права. В случае «временного психического расстройства» он также не может реализовывать свои процессуальные права, а на момент освидетельствования в зависимости от актуального его состояния (может быть нарушена/ не нарушена).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Тарасова, Галина Вячеславовна

1. Аболонин А.Ф. Клинико-нейрофизиологические особенности и терапия дереброваскуляриых расстройств при алкоголизме с коморбидным травматическим поражением головного мозга: Дисс.канд.мед.наук. Томск, 1997.-213 с.

2. Авербух Е.С. Ипохондрия и соматофрения (Бехтерева) // Вопросы психиатрии и невропатологии./Сб. трудов Ленинградского научного общества невропатологов и психиатров, -в 2-х т. — Л., 1957. — С. 31-43.

3. Лвербух Е.С. Психика и гипертоническая болезнь. — Л.: Медицина, 1965. -175с.

4. Авербух Е.С. Острые сосудистые психозы.- Л.,1946.

5. Акимов Г.А. Клинические варианта и течение начальных форм цереброваскулярных заболеваний.// Неврологические и психиатрические аспекты ранних форм цереброваскулярной патологии. Тезисы докладов на пленуме Правления Общества. — Киев, 1983. -Том 2.-С.11-12

6. Александровский Ю.Л. Состояние психической дезадаптации и их компенсация.- М.: Наука, 1976.-272с.

7. Александровский Ю.А, Пограничные психические расстройства. -М.: Медицина, 1993.-400с.

8. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. (Руководство для врачей). Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1997 — 576с.

9. Андреева Е.С. Судебно-психиатрическая оценка органического психического расстройства в соответствии со ст. 22 УК РФ: Авгореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 2000.- 26с.

10. Андрущенко А.В. Проблема синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств (типология, клиника, лечение): Автореф. дисс. .канд.мед.наук. М., 1994.- 21с.

11. Лнтонян Ю.М. О методологической концепции гтричин преступности./ /Преступное поведение (новые исследования). М., 2002. — С.3-13.

12. Антонян Ю.М., Гончарова М.В., Шостакович Б.В. Клшгико-социальные особенности лиц, совершивших кражи./Аггалитический обзор. -М., 2002. 27 с.

13. Баканов М.Ю., Ивашев С.П., Вербина А.В. О диагностических критериях психотических вариантов органического психического расстройства./ / Российский психиатрический журнал. — 1998. №4. - С.14-17.

14. Белов В.П., Докучаева О.Н. Церебральный атеросгслероз в судебно-психиатрической практике. / / Судебно-психиатрическая экспертиза лиц пожилого и старческого возраста: Сборник научных трудов №37. под ред. акал. Г.В. Морозова,-М.1981.-С.18-24

15. Банщиков В.М. Атеросгслероз сосудов мозга с психическими нарушениями.- М.: Медицина, 1967-547с.

16. Березанцев Л.Ю. Соматоформные и психосоматические расстройства в практике судебной психиатрии: Дисс. .докт. мед. наук. -М., 2001. -279с.

17. Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства. Монография. М., 2001.-191с.

18. Берсенева Ю.Л. Судебно-психиатрическая оценка обвиняемых, страдающих органическим расстройством личности (клииико-нейрофизиологическое исследование): Дисс. . канд. мед. наук. — М., 2004. — 224с.

19. Благовидова О.Б. Аффективные расстройства при гипертонической болезни (психосоматические аспекты): Автореф. дисс. .канд.мед наук.-Москва-Хабаровск, 2000. — 164 с.

20. Боголепов Н.К. Хроническая и острая недостаточность мозгового кровообращения при атеросклерозе. // Материалы Всесоюзной сессии кли-нич. медиц. АМН СССР. Киев, 1966. - С.33-37

21. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт.- М., 1964.- 392с.

22. Бупев Л.Н. Психогенные реакции и их судебно-психиатрическая оценка // Проблемы судебной психиатрии. — М., 1946.-С.45-56.

23. Бунев А.Н. Проблема реактивных состояний в судебно-психиатрической клинике // Проблемы судебной психиатрии. — М., 1947. — С.105-118.

24. Бурлаков А.В. Шизофрения и расстройства депрессивного спекгра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия): Автореф. дисс. . .канд.мед.наук. М., 2006.

25. Бурно Е.И. Динамика психопатологических синдромов при гипертонической болезни. //Проблемы клиники и терапии психических заболеваний.- М., 1949,- С.86-89.

26. Бурно Е.И. К клинике психопатологии и патологии злокачественного течения гипертонической болезни. //В кн.: проблемы клиники и терапии психических заболеваний. М., 1949.- С. 9-115

27. Вандыш В.В., Гиленко М.В. Клинико-возрастные особенности органических психических расстройств // Клиническая и судебная психиатрия в научном наследии профессора Т.П. Печерниковой // Сборник научных работ.- М.: ФГУ «ГНЦССП Росздрава», 2009.-С.64-73.

28. Вандыш В.В. Пограничные психические расстройства у подростков при ранних резидуально-органических поражениях головного мозга (судеб-но-психиатрический аспект): Дисс. .докт. мед. наук М., 1994. - 528 с.

29. Вандыш В.В. Насильственные действия лиц с органическим психическим расстройством // Агрессия и психическое здоровье. — С-Пб.: Юридический центр Пресс., 2002. С.174-206.

30. Вандыш В.В. Судебно-психиатрическая экспертиза органического психического расстройства // Руководство по судебной психиатрии / Под ред. Т.Б.Дмитриевой, Б.В.Шостаковича, А.А.Ткаченко. М.: Медицина, 2004. - С. 192-207.

31. Вандыш-Бубко В.В., Чиркин Е.П. Судебпо-психиатрическая оценка прогредиентных экзогенно-органических поражений головного мозга: Пособие для врачей.- М., 1996.-40с.

32. Вандыш-Бубко В.В., Ню Т.Г. Клинико-динамические закономерности органических психических расстройств обвиняемых пожилого возраста. // Российский психиатрический журнал. М., 2002, №3.-с.41-45.

33. Введенский И.Н. Судебно-психиатрическая оценка реактивных состояний. // Проблемы судебной психиатрии. — М.1938.- С.5-44.

34. Веденяпина Ю.О. Некоторые аспекты психосоматических соотношений у больных с сердечно-сосудистой патологией: Дисс. . канд.мед.наук. -М, 2001. -171с.

35. Вертоградова О.П. Психосоматические расстройства и депрессия.// VIII Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Тезисы доклада.-М.,1988.- Том 3.- С.226-228.

36. Виш И.М., Романюк В.Я. Генез и систематика психогенных расстройств при соматических заболеваниях.//Актуальные проблемы соматоп-сихиатрии и психосоматики.-М., 1990.- С.51-52.

37. Вишневский П.Е. О состоянии психики у гипертоников. Военно-морской сборник. М.-Л., 1945. - С.73-80

38. Володина О.В. Тревожные расстройства у мужчин с ИБС и некоторые медикаментозные в их лечении: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 2004. 172с.

39. Воронова М.Н. Психические расстройства при гипертонической болезни.// В кн.: Вопросы клиники, патофизиологии и терапии исихич. за-бол. Пермь, 1959. -С. 127-135.

40. Гаврилова С.И. Болезнь Альцгеймера: новые терапевтические возможности // Consilium medicum. — Том 6. №2. — 2004. — С.142-148.

41. Гаврилова С.И. Концепция мягкого когнитивного снижения.// Психиатрия.- М., 2003. №4. - С.10-16.

42. Гапонова В.Д. Клиническая эффективность и физиологическое обоснование лечения дикумарином больных гипертоническими и атероскле-ротическими психозами: Автореф. дисс. .канд. мед.иаук. Л.1959

43. Гиляровский В.А. О роли атеросклеротических изменений в генезе психотических расстройств позднего возраста.//Обозрение психоневрологии и рефлексологии. — М.,1926.- С.5-15.

44. Гиляровский В.А. Психиатрия: психические нарушения при сосудистых расстройствах.// Рук. для врачей. М., 1954. - С.302-319.

45. Гиндикин В.Я. Аффективные психоорганические расстройства и их лечение.//Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция. М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004.- с.28-36

46. Горлова Т.Н. некоторые вопросы судебно-психиатрической экспертизы лиц с сосудистыми заболеваниями мозга. В кн.: Проблемы невропатологии. - М., 1963. - С.297-303.

47. Гольденберг Л.М. Гипертония и психика.//Третье Всесоюзн. со-вегц. по гапертонической болезни. Горький, 1947.- С. 159-168

48. Губачев Ю.М., Дроничев В.М., Ковалев О.А. Психогенные расстройства кровообращения. СПб.: Политхника.,1993.- 248с.

49. Гулянская Е.К. Клинические закономерности развития слабоумия у больных гипертонической болезнью (сообщение 2) // В кн. «Психические нарушения при гипертонической болезни и других сосудистых заболеваниях»,- М.,1960.- С.46-55.

50. Гулянская Е.К. О некоторых особенностях течения невротических явлений у больных гипертонической болезнью (сообщение 1) // в кн. Психические нарушения при гипертонической болезни и других сосудистых за-болеваниях.-М.-1960.-С.31-44.

51. Гурьева В.А. Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних. // Судебная психиатрия: Руководство для врачей. — М., 1988. — С.353-368.

52. Гурьева В.А., Семке В .Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. — Томск., 1994.

53. Джабо Х.Х. Галлюцинаторно-бредовый синдром у больных с заболеванием головного мозга травматического и сосудистого генеза: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М.,2008.

54. Дмитриева Т.Б. Предмет и задачи судебной психиатрии // Руководство по судебной психиатрии. — М.: Медицина, 2004. — С.16-20.

55. Дмитриева Т.Б., Шишков С.Н. Правовые основы судебной психиатрии. // Руководство по судебной психиатрии. — М.: Медицина, 2004. — С.54-73.

56. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., Вандыгн В.В. Судебно-психиат-рическое освидетельствование подозреваемых в совершении преступлении против личности // Пособие для врачей,- М., 1997

57. Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Иммерман К.Л., Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. — М., 2000.208 с.

58. Дробижев М.Ю. Антидепрессанты в психосоматике. //Психиатрия и психофармакотерапия. —М.,2001.-№3.-С.21-29.

59. Дробижев М.Ю. Депрессия как общемедицинская проблема.//Психиатрия и психофармакотерапия. М., 2006.-№2.-С.57-61.

60. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: Автореф. дис. . .докт. мед. наук. М., 2000.-43с.

61. Дробижев М.Ю. Реактивные (нозогенные) депрессии у больных соматическими заболеваниями.// Современная психиатрия.- М., 1998.-№2.-С.28-31.

62. Еремеев М.С. Варианты психосоматического развития при гипертонической болезни.//Журн. невропатол. и психиатр. М., 1974; 11 (74).-С. 699-703

63. Загитова Ж.Б. Клинико-психопатологический аспект противоправного поведения лиц с органическим психическим расстройством (по данным амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы): Дисс. . канд. мед.наук. Алматы., 2002. - 200с.

64. Затуловский М.И. Легкие реактивные состояния у подследственных заключенных и их значение при судебно-психиатрической экспертизе. // Проблемы судебной психиатрии. М., 1938.-С. 189-214

65. Захарчук Т.Л. Депрессивные состояния у больных сахарным диабетом (клиника, психосоматические соотношения, лечение): Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. М., 2007

66. Зверева В.Д. О слабоумии при гипертонической болезни. // Вопросы соц. и клин, психоневрологии,- М., 1950.- С.115-119

67. Жардецкий А.Н. Аутоагрессивное поведение обвиняемых (типология, судебно-психиатрическая оценка, прогноз). Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- М., 2003. 27с.

68. Жислии С.Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течение некоторых психозов. М., 1956.-226с.

69. Жислин С.Г. Роль возрастной и соматогенно измененной почвьг в клинике психических заболеваний.// III Всесоюзный съезд певропатолоюв и психиатров. — М.:«Медгиз», 1960. -С. 259-263

70. Иванов Н.А. Метаболизм кетахоламинов и состояние основных обменных процессов при реактивных психозах. — Дисс. . .докт.мед.иаук.-М., 1967.-209с.

71. Иммерман К.А. Затяжные реактивные психозы в судебно-психиатрической клинике: Автореф. дисс. .докт. мед. наук.- М., 1969. -619с.

72. Лапин И.П., Анналова Н.А. Сердечно-сосудистые заболевания и депрессии. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова —М., 1997.-№3.- С.71-75.

73. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Хронические прогрессирующие сосудистые заболевания головного мозга.// Concilium medicum. —М. 2003.-Том 5.- №12.- С.712-715.

74. Калын Я.Б. Социальные факторы и психические расстройства в пожилом и старческом возрасте / / Руководство по психиатрии. / Под ред. Т.Б.Дмитриевой.- М.: Медицина, 2001.-С.136-161.

75. Катунина Е.А., Применение ипидакримипа в восстановительном периоде ингемического инсульта // Русский медицинский журнал.- М., 2008.-Том 16.- №12.-С.1633-1637

76. Корзун Д.Н. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с органическими психическими расстройствами, совершивших имущественные сделки: Дис. . канд. мед. наук.- М., 2004. 199с.

77. Костин А.К. Психические взаимодействия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (коморбидность, клиническая структура, динамика, реабилитация и превенция): Диссканд. мед. наук. Томск, 2007. -204с.

78. Котов В.П., Мальцева М.М. Некоторые данные эпидемиологического обследования лиц, признанных невменяемыми в отношении совершенных ими ООД // Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии. -М., 1982. С.188-190.

79. Котов В.П., Мальцева М.М. Опасные действия психически больных // Психопатологические аспекты, профилактика. М., 1995. — 255с.

80. Красиушкин Е.К О нервно-психических расстройствах при атеросклерозе и гипертонии.//Пробл. теоретич. и практич. мед. М, 1937.- с.180-193.

81. Криворучко Ю.Д. Церебральный атеросклероз и его судебно-психиатрическое значение: Автореф.дисс—канд.мед. наук,- М., 1980.-17с.

82. Купетова А.Д О психических нарушениях при гипертонии. //Соматопсихические расстройства.- М.,1946.- С. 74-80

83. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь,- М., 1950. — 472с.

84. Лебедева Л.Г. Клиника психических нарушений в поздних стадиях гипертонической болезни: Дисс. . .канд.мед.паук. М.,1969.-285 с.

85. Леонова Т.В. Отдаленные последствия ранних церебрально-органических поражений (диагностика, судебно-психиатрическая оценка): Дисс. . канд. мед. наук. — М., 2006. — 225 с.

86. Маслова Ю.П. О так называемых физических истерических симптомах в судебио-психиатрической практике: Автореф.дисс. .канд.мед.иаук.-М., 1961.- 23с.

87. Максимова Н.В. Криминальная агрессия лиц, страдающих органическим психическим расстройством (клинико-психопатологический и психофизиологический аспекты): Дисс. . .канд.мед.наук.- М.~ 2003.-211с.

88. Макушкин Е.В. Клинико-эволютивная систематика и судебно-психиатрическое значение дизонтогенетических психических и поведенческих расстройств у подростков: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. — М., 2002. -52с.

89. Медведев А.В. Сосудистая деменция // Современная психиатрия — М., 1998.-Том 1. -№4.

90. Медведев А.В. Современное состояние проблемы деменций позднего возраста // Органическое психическое расстройств: современная диагностическая концепция / Сб. науч. ст. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского. - 2004. - С.152-161.

91. Медведев А.В. Ацессорная психическая патология при сосудистой деменции (патогенетический аспект) // Психиатрия научно-практический журнал. — М., 2004. — Том 18.- № 1. — С. 1-12.

92. Мелик-Мкртычан В.А. Клиника и судебно-психиатрическое значение травматических психопатоподобных состояний: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1966.-428 с.

93. Мирельзон Л.А. О пароксизмальных психических нарушениях при сосудистых заболеваниях головного мозга.// Сосудистые заболевания головного мозга.- М., 1965.- С.53-61

94. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов геронтоло-гического кабинета общесоматической поликлиники (клинпко-статисгические и лечебно-организационные аспекты): Автореф.дисс. . .докт.мед.наук. М., 2004.-29с.

95. Михайлова Н.М. Сиряченко Т.М. Мягкие депрессии позднего возраста.// Аффективные и шизоаффективные психозы. -М., 1998. — С.219-225.

96. Морковкин В.М. Психические расстройства при церебральном атеросклерозе в старческом возрасте: Автореф.дисс. .докт. мед. наук.- М., 1973.-21 с.

97. Михайловская О.Г. Психические нарушения при сахарном диабете и их судебно-психиатрическая оценка при посмертных экспертизах в гражданском процессе: Дисс.канд. мед. наук.- М., 2005.

98. Молочек А.И. Затяжные истерические реакции // Проблемы судебной психиатрии.- М.,1947,- С.119-133.

99. Молочек А.И. Истерические реакции с преобладанием физических симптомов. // Проблемы судебной психиатрии.- М., 1946.- С.180-197.

100. Морозов Г.В. Проблема причинности в психиатрии. // Проблемы соотношения биологического и социального в психиатрии. М., 1984.- С.3-8.

101. Морозов Г.В. Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию.-Н.Новгород.: Медицинская книга, 1998.- 426с.

102. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: Медицинское информационное агентство., 1995. -568с.

103. Мякина Е.Б. Вегетативные изменения при реактивных состояниях // Проблемы судебной психиатрии.- М.1946.- С.244-270.

104. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. -М.: Медицина, 1965.- 615с.

105. Насруллаев Ф.С. Клиническая динамика и социально-трудовой прогноз при патологическом развитии личности в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы: Дис. . .канд. мед. наук. М., 1981. - 158 с.

106. Нервные и психические нарушения при гипертонической болезни // Под ред. проф.Е.С. Авербуха. Издательство «Медгиз», Ленинградское отделение, 1959.

107. Неретин В.М., Николаев М.К. Соматогенные нарушения мозгового кровообращения.//Статьи и труды Московского областного НИИ актуальной медицины. М. 1984. С.159-161

108. Никандров В.А. Интеллектуально-мпсстические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга в практике судебно-психиатрической экспертизы: Автореф. дисс. . .каид.мед.наук. Томск, 2002. - 21с.

109. Ню Т.Г. Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка): Дисс.каид.мед.наук .- М., 2002.- 210с.

110. Озерецкий Н.И. Психические изменения при травмах головного мозга, сочетающихся с гипертонией, и их судебно-психиатрическое значение. //Проблемы судебной психиатрии,- М.,1947,- с.210-222.

111. Озерецкий Н.И. Психопатологические симптомокомплексы на гипертонической почве. //Клин.мед.- М., 1948, Том 26. -№3.- с.14-22.

112. Пастушенко Л.А. Затяжной психогенный ступор и его распознавание. / / Проблемы судебной психиатрии. М., 1946. — С.198-222.

113. Печерникова Т.П. Сосудистые заболевания головного мозга. // Рук. по суд.псих. М., 1977.-С.212-225

114. Печерникова Т.П., Комарова Е.В. Психические расстройства цереб-роваскулярпого генеза и их посмертная судебно-психиатрическая оценка в гражданском процессе.//Российский психиатрический журнал. 2007. - №1. -С.23-27.

115. Пивепь Б.Н., Шереметьева И.И. Экзогеино-органические психические расстройства у мужчин и женщин: сравнительный аспект.// Российский психиатрический журнал. 2007. - №3. -С.44-47.

116. Платонов Г.Г. Атеросклеротические бредовые психозы: Лвто-реф.дис—канд.мед.наук. М.,1972

117. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М.: «Экспертное бюро-М». -496с.

118. Психосоматическая медицина: руководство для врачей // П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А.Новикова; Под ред. акад. РАМН П.И. Сидорова.-М.: МЕДпресс-информ, 2006.-568 с.

119. Рахальский Ю.Е. Психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга: Дисс. .докт. мед. наук. — Оренбург.,1963. С.472

120. Розова М.С. Клинические критерии экспертной оценки состояния больных атеросклерозом с психическими нарушениями.//Судебно-психиатрическая экспертиза лиц пожилого и старческого возраста: Сборник научных трудов №37. М.,1981.-С. 11-18.

121. Романова И.С. Клиника и течение психозов, обусловленных гипертонической болезнью.//Психические нарушения при гипертонической болезни и других сосудистых заболеваниях,- М., I960.- С. 14-29

122. Ромасенко Л.В. Депрессия и заболевания сердечно-сосудистой системы: особенности психосоматических соотношений.//Социальная психиатрия- М., 2004. №1- С.237-243

123. Ромасенко Л.В., Абрамова И.В., Вуколова Н.В., Герус А.В., Померанцев Ю.П. К уточнению понятия психосоматических расстройств // Старые и новые проблемы пограничной психиатрии. /Сб.паучнп. трудов. — М., 1997.-С.50-57

124. Ромасенко Л.В. Междисциплинарные проблемы диагностики и терапии психосоматических расстройств //Российский психиатрический журнал.- 1999.-№2-С.54-57

125. Рукавишников В.М. Церебральный атеросклероз и в судебпо-психиатрическом аспекте (современное состояние и задачи изучения).// Клиническое и судебно-психиатрическое значение органического поражения головного мозга. М., 1993. — С.65-76.

126. Романова И.С. Клиника и течение психозов, обусловленных гипертонической болезнью.//Труды института психиатрии Минздрава РСФСР.-М.,1960.- С.14-30.

127. Семиглазова М.В. Клинические варианты и динамика расстройств депрессивного спектра у пациентов после острого инфаркта миокарда. Дисс. .канд. мед. наук. М., 2008.- 234с.

128. Смирнова Т.А. Проблемы соматопсихиатрии в судебной психиатрии./ /Российский психиатрический журнал.- М., 1999.- №4. -С.42-46

129. Смирнова Т.А. Психические расстройства у лиц с соматической патологией в практике судебно-психиатрической экспертизы. //Материалы международной конференции психиатров.- М., 1998.- С.172-173

130. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В., Анд-ргогценко А.В., Зеленина Е.В. К психопатологической структуре депрессий // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсокова.-1996.-№3.-С/12-19

131. Смулевич А.Б. Психическая патология и шнемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений) // Психические расстройства и сердечнососудистая патология.-М.: «Либрис».-1994.-С. 12-19

132. Смулевич А.Б. К вопросу о психопатологической симптоматике ипохондрий // Журн. Невропатологии и психиатр, им. С.С. Корсакова.-1996.-№3.-С9-13.

133. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клинические аспекты) // Социальная и клиническая психиатрия.-1997.-Т.7.-Вып.1.-С.1-18

134. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Руководство по психиатрии.-М.: Медицина, 1999.- Т.2.-С.466-489

135. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина // Психические расстройства в общей медицине. — М., 2007. -№1.-С 4-10

136. Сукиасян С.Г. Сосудистое слабоумие: клинико-психопатологичес-кие исследования (обзор) // Журнал невропатологии и психиатрии. — М. 1991. № 7. - С. 133-138.

137. Сыркин А.Л., Копылов Ф.Ю., Попова Е.А., Дробижев М.Ю., Медведев В.Э., Тренина М.Ю. Психические расстройства на разных этапах течения фибрилляции предсердий // Психические расстройства в общей медицине . М., 2007. - №4.- С. 10-13

138. Татареико Н.П. О сосудистом паранойде.//Расстройства мозгового кровообращения в психиатрической клинике. -Киев, 1966.-С. 23-27

139. Тиганов А.С. Симптоматические психозы // Руководство по психиатрии. -М.: Медицина, 1999.-Том 2.-С. 428-344.

140. Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное.-М.: Медицина, 1966.-304с.

141. Шевченко М.И. Клиника и течение атеросклеротических бредовых психозов: Автореф.дисс.канд.мед.наук. -М., 1967.-20с.

142. Шмидт Е.В. Актуальные вопросы острой сосудистой патологии мозга. // Сосудистые заболевания головного мозга. -М, 1965.-С.5-15

143. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных: Автореф. дисс.докт.мед.наук. -М., 1999

144. Шостакович Б.В. Мнестические расстройства в начальных стадиях атеросклероза головного мозга.// Сб. науч. трудов обл. псих. Больницы.-М.,1963.- №2.-С.258-270.

145. Шостакович Б.В. Судебпо-психиатрическая экспертиза при нарушениях мозгового кровообращения.// Проблемы алкоголизма. -Кишинев., 1973.-С.146-147.

146. Шостакович Б.В. Психические расстройства и преступность. // Сб. Механизмы человеческой агрессии. — М.:Изд-во ВНИИ МВД РФ, 2000. — С.150-159.

147. Штернберг Э.Я. Некоторые актуальные вопросы учения о психических нарушениях сосудистого генеза. //Геронтологическая психиатрия.-М.,1977.- С.145-166.

148. Штернберг Э.Я., Пятницкий А.Н., Концевой В.Л. О так называемом бреде малого размаха.//Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова.-М.1979.- №.4.-С.433-437.

149. Штернберг Э.Я. Церебральный атеросклероз и психозы позднего возраста.//Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. -М., 1965.-Том.1.-С.279-287.

150. Федорова Я.Б. Синдром мягкого когнитивного снижения в позднем возрасте (психопатологическая структура, психометрические и иейропсихологические характеристики, прогноз): Автореф.дисс.канд.мед.наук. -М.,2007.- 24с.

151. Целибеев Б.Л. Психические нарушения при соматических заболеваниях: Автореф. дис. . .капд.мсд.наук.- М, 1967.-24с.

152. Цехмистро О.Ю. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств, влияющих на способность обвиняемого самостоятельно участвовать в процессе: Автореф.дис. . канд.мед.наук.-М., 2007.- 22с.

153. Чикин Е.Р. Клинико-динамические варианты прогредиентного эк-зогенно-оргапического поражения головного мозга: Автореф. дисс. .канд.мед.наук. М., 1995.- 26с.

154. Харитонова Н.К., Королева Е.В. Богатырева И.Э. Новые аспекты комплексных психолого-психиатрических экспертиз в гражданском процессе. // Российский психиатрический журнал. — М., 2000.- №3. — С. 4-45

155. Яхимович Л.А. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза лиц с посгинсультными изменениями психики в гражданском процессе: Дисс. . капд.мед.наук.-М.,1974.-149с.

156. Aggarwal N.T., Decarli С. Vascular dementia: emerging trends.// Semin Neurol. 2007 Feb; 27(1): P.66-77.

157. Alexander F. Psychosomatic medicine. It's principles and applications. New York, 1950.

158. Andin U., Gustafson L., Brun A., Passant U. Clinical manifestations in neuropathologically defined subgroups of vascular dementia. // Int. J. Geriatr. Psi-chiatry.2006 Jul; 21 (7):P. 688-697

159. Ambros O. Cardiological — psychosomatic primary prevention of coronary heart diseases//Wien. Med.Wochenschr.-2001.- Vol.151.- №1-2.-P. 18-21.

160. Annon G., Caputo L., Cova M.G., Crossi А. Соматическая патология у пожилых больных демеицией //Funct. Neurol. 1997. — N 12. - P. 205-206.

161. Appels A. Depression and coronary heat disease: observations and ques-tions.//J.Psychosom.Res.l997.Nov. 43(5): P.443-452.

162. Astrom M., Adolfsson R., Asplund K. Major depression in stroke patients. A 3 -year longitudinal study.// Stroke.1993 Jul; 24(7): P.976-982.

163. Baker В., Newman D. The application of psychosomatic research to clinical cardiology //J. Psycosom. Res.- 2000.-Vol. 48.-№4-5. -P.5-9.

164. Balon R. Reflection on Relevance: The Fields of Psychosomatics and Psychoterapy in 2006. Psychother Psychosom 2007; 76; 4; P.203-212.

165. Barnes D. E., Alexopoulos G. S., Lopez O.L., Williamson J. D., Yaffe K. Depressiv symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study.// Arch gen Psychiatry. 2006 Mar; 63 (3): P. 273-279.

166. Bcntovim A. Family violence. // Principles and practice of forensic psychiatry. Ed. by Bluglass R., Bowden P. 1990, P. 543-561.

167. Billing E., Eriksson S.V. Hjemdahl P., Rehnqvist N. Psychosocial variables in relation to various risk factors in patients with stable angina pectoris //J. Inter. Med.-2000.- Vol.247.-№2.-P.240-248

168. Boisseau R., Servant D., Parquet PJ. Psychopathological disorders and coronary diseases.// Rev. Med. Interne. 1997. 18 (4): P.303-310

169. Bonhoeffer K. Die symptomatischen Psychosen. Leipzig. 1910.

170. Bonhoeffer K. Zur Frage der exogenen Psychosen. // Neur. Zbl. — 1909. P.499.

171. Brcnnan P.A., Grekin E.R., Mednick S.A., Maternal smoking during pregnancy and adult male criminal outcomes, Arch Gen Psychiatry. 1999 Mar;56(3) :P.215.

172. Brennan P.A., Mednick S.A., Jacobsen B. Assessing the role of genetics and crime using adoption cohorts, in Genetics of Criminal and Antisocial Behaviour. Edited by Block G.R., Goode J.A. London, John Wiley & Sons, 1996, P. 115 -127

173. Caney R.V., Blumenthal J.A., Stein P.K. et al. Depression, heard rate variability, and acute myocardial infarction // Circulanion.-2001.-№104.-P.2024-2028

174. Carney R.M., Freedland K.E., Rich M.W., Smith L.J., Jaffe A.S. Ventricular disease and psychiatric depression in patients with coronary artery disease / / Am. J. Med. 1993. - № 95. - P.23-18.

175. Carels R.A., Blumenthal J.A., Sherwood A. Relationship of Psychosocial and Neurobehavioral Functioning to Hypertension. Med Behavior, 1998.

176. Carroll D., Smith G.D., Sheffield D., Shipley M.J. et al. Blood Pressure reactions to Acute Psychological Stress and Future Blood Pressure Status: A 10-Year Follow-Up of Men in the Whitehall II Study. Psychosomatic Med 2001; 63: 737—43.

177. Clark R. Subjective Stress and Coping Resources Interact to Predict Blood Pressure Reactivity in Black College Students. J Black Psychol 2003; November: 445—62.

178. Davidson S., Judd F., Jolley D. et al. Cardiovascular risk factors for people with mental illness. // Aust N ZJ Psychiatry. 2001. - Vol.35. - P. 196-202.

179. De Deyn P.P. Goeman J., Engelborghs S., Hauben U., D'Hooge R., Baro F., Pickut B.A. From neuronal and vascular impairment to dementia.// Pharmacopsychiatry. 1999 Mar; 32(Suppl. 1):P. 17-24

180. Diehl J., Kuzz A. Vascular dementias. // Fortschr Neurol Psychiatr. 2002 Mar; 70 (3): P. 145-154

181. Deter H.C., Blum B. Schwvarz U. Psychophysiological and psychjgical aspect of mild hypertension // Psychoter. Psychosom. Med. Psychol.-2002. — Vol. 52,- №6.- P.265-274

182. Dunbar F. Character and symptom formation — Some Preliminary Notes with Special Reference to Patients with Hypertensive, Rheumatic and Coronary Disease. Psychoanal 1948; 8: P. 18.

183. Engel B.T. An historical and critical review of the articles on blood pressure published in Psychosomatic Medicine between 1939 and 1997. Psychosomatic Med 1998; 60: 682-96.

184. Erkinjuntti T. Diagnosis and management of vascular cognitive impairment and dementia. // J. Neural Transm Suppl. 2002; 63: P.91-109

185. Esler M., Kaye D. Sympathetic nervous system activation in essential hypertension, cardiac failure and psychosomatic hear disease //J. Cardiovasc. Pharmacol.- 2000.- Vol. 35,- №7 (Suppl. 4).- P. 1-7

186. Herrmann N., Rivard M.F., Flynn M., Ward C., Rabheru K., Campbell B. Risperidone for the treatment of behavioral disturbances in dementia: a case series. // J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998. - Vol.10. - № .2. - P.220-223.

187. Faye K., Heng L.H. Collomp R., Peroux E. Hypertension and stress // J. Mai. Vas. 2003.- Vol.28.- Nbl.-P.4-8

188. Fischer P., Zehetmayer S., Bauer K., Pluber R., Jungwirth S., Tarigl K. Relation between vascular risk factors and cognition et age 75. // Acta Neurol Scand. 2006Aug; 114 (2): P.84-90

189. Folstein M.F., Folstein S.E., McPIugh P.R. Mini-Mental Scale Examination //J. Psych. Res. 1975. - V. 12. -P. 189-198.

190. Friedman R, Schwartz J.E. et al. Psychological variables in hypertension: relationship to casual or ambulatory blood pressure in men. Psychosomatic Med 2001; 63:P. 19-31.

191. Kay Т., Harrington D.E. Definition of mild traumatic brain injury //J. Head Trauma Rehabilitation, 1993. Vol. 8. - P. 86-87.

192. Ingles J.L., Wentzel C., Fisk J.D., Roskwood K. Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment without dementia. // Stroke. 2002 Aug; 33(8): P. 1999-2002

193. Januzzi J.L., Stern T.A. et al. The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 2000; 160: 1913-21.

194. Jellinger K.A. Clinicopathological analysis of dementia disorders in the elderlyan update. // J.Alzheimers Dis. 2006; 9 (Suppl. 3): P. 61-70

195. Jellinger K.A. The enigma of vascular cognitive disorder and vascular dementia. // Acta Neuropathol (Berl). 2007 Feb.7

196. Kay Т., Plarrington D.E. Definition of mild traumatic brain injury // J. Head Trauma Rehabilitation, 1993. Vol. 8. - P. 86-87.

197. Krapf E. Die Seelenstorungen der Blutdruckkranken. Leipzig Wien, 1936,120.

198. Larner A.J. «Dementia unmasked»: atypical, acute aphasic, presentations of neurodegenerative dementing disease.//Clin. Neurol Neurosurg. 2005 Dec; 108(1): P.8-10

199. Lesperance F., Frasure-Smith N. Depression in patients with cardiac disease: a practical review //J. Psychosom. Res. — 2000. -№48.-P.379-391

200. Leys D., Henon PI., Mackowiak-Cordoliani M.A., Pasquiel F. Poststroke dementia.//Lancet Neurol. 2005 Nov; 4(11): P.752-759

201. Lipovski Z.J. The nud to integrate liaison psychiatry and geropsychiatry. // Am.J. Psychiatry. 1983 Aug; 140 (8): P.1003-1005

202. Lipovski Z.J. Transient cognitive disorders (delirium, acute confusional states) in the elderly. // Am.J. Psychiatry. 1983 Nov; 140 (11): P.1426-1436

203. MacGregor M.W., Davidson. K.W., Barksdale C. et al. Adaptive defense use and resting blood pressure in a population-based sample //J. Psychosom. Res. -2003. -Vol. 55.-№6.-P.531-541

204. Mayer-Gross W., Slater E., Roth M. Clinical psychiatry. — 2-nd ed. — London: 1960. 704 p.

205. Mann SJ. Severe Paroxysmal Hypertension: An Automatic Syndrome and Its Relationship to Repressed Emotions. Psychosomatics 1996; 37: 444—50.

206. Markovitz JH, Matthews KA, Kannel WB et al. Psychological predictors of hypertension in the Framing-ham Study. JAMA 1993; 270: 2439-43.

207. McClelland DC. Inhibited power motivation and high blood pressure in men.//J. Abnorm Psychol 1979; 88: 182-90.

208. McCreadie R. G. Diet, smoking and cardiovascular risk in people with schizophrenia: descriptive study. // Br J Psychiatry. — 2003. — Vol.183. P.534-539.

209. McDermott S., MoranR., Piatt Т., Isaac Т., Wood H., Dasari S. Heart disease, schizophrenia, and affective psychoses: epidemiology of risk in primary care. // Community Ment Health J. 2005. - Vol.41. - №6. - P.747-755.

210. Middelboe Т., Anderson H.S., Birket-Smith M., Frits M.L. Minor head injury impact on general health after one year a prospective follow-up study //Acta Neurol. Scand.,1992. Vol.85. - P.5-9.

211. Merino J.G., Hachinski V. Diagnosis of Vascular Dementia: Conceptual Challenges. /In: Vascular Dementia: Cerebrovascular Mechanisms and Clinical Management Ed. by RH. Paul et al. -Totowa: Humana Press, 2005. -P.57-71

212. Meyer C., Armenian PI., Eaton W., Ford D. Incident hypertension associated with depression in Baltimore Epidemiologic Catchment area follow-up study. J Affect Disord 2004; 83: 127-33.

213. Meyer J. S., Obara K., Muramatsu K., Mortel K.F., Shirai N. Cognitive performance after small strokes correlates with ischemia, not atrophy of the brain.//Dementia. 1995 Nov-Dec; 6(6): P.312-322

214. Miller Fisher C. Dementia in cerebrovascular disease. //In: Cerebral Vascular Diseases. Ed. by J.F.Toole et al. -New York: Grune & Stradon, 1968. -P.232-236

215. Plachinski V.C., Lassen N., Marshall J. Multi-infarct dementia a cause of mental deterioration in the elderly. //Lancet. 1975.- Vol.2.-P. 207-210

216. Nagata К., Saito PI., Ueno Т. et al. Clinical diagnosis of vascular dementia. //J. Neurol. Sci.-2007. -Vol.257. -P.44-48

217. Harrison M.J.G., Thomas D.J., Doboulay G.H., Marshall S. Multi-infarct dementia.//J. neurol.Sci.- 1979 -Vol. 40.- P.97-103

218. Nys G.M., de Haan Т.Н., Van Zandvoort M.J. Cognitive function following stroce and vascular cognitive impairment. // Curr Opin Neurol. 2006 Dec; 19 (6): P.559-564

219. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia. //J. Neurol. Sci. -2004.-Vol.226. -P.49-52

220. Roman G.C., Tatemichi Т.К., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN international workshop // Neurology. — 1993. —Vol.43. — P.250-260.

221. Roscher F. Psychosomatic heart diseases // Arch. Intern. Med. — 2000.-Vol.160.- N13.- P.1913-1921

222. O'Brien J., Barber B. Neuroimaging in dementia and depression //Advances in Psychiatric Treatment (2000) 6: P.109-119

223. O'Connor C.M., Gurbell P.A., Serebruany V.L. Depression and ischemic heart disease. //Am. Heart J 2000; 140: 63-9.

224. Pasquini M., Leys D., Rousseaux M., Pasquiel F., Henon H. Influence of cognitive impairment on the institutionalization rate 3 years after a stroke.// J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Jan; 78(1): P. 56-59

225. Schmitz N., Thefeld W., Kruse J. Mental Disorders and Hypertension: factors associated with awareness and treatment of hypertension in the general population in Germany. Psychosomat Med 2006; 28: 246—52.

226. Siritho S., Senanarong V., Nako A., Chotinaiwattarakul W., Jamjumrus P., Udompunthuruk S., Poungvarrin N. Use of Hachinski Ischemic Score in the memory clinic: Thai experience. //J. Med. Assoc. Thai. 2006 Nov; 89 (11): P.l 822-1828

227. Smith T.W., Ruiz J.M. Psychosocial influences on the development and course of coronary heart disease: current status and implications for research and practice. //J. Consult. Clin. Psychol. 2002; 70: 548-68.

228. Srikanth V.K., Saling M.M., Thrift A.G., Dnnan G.A. Cerebrovascular disease and dementia. //Timely Top Med Cardiovase Dis. 2006 Apr 1; 10; E 9. Republished from: Drugs Today (Bare.). 2005 Dec; 41 (12): P.815-825

229. Swenson J.R., Clinch J.J. Assessment of quality of life in patients with cardiac disease: role of psychosomatic medicine //J. Psycosom. Res.- 2000,-Vol. 48.-№4-5. —P.405-415

230. Taylor P.J., Gann J. Homicides by people with mental illness: myth and reality. // Br. J. Psychiatry, 1999, Vol. 174, Jan., P. 9-14.

231. Tennant C. Work stress and coronary hearth disease //J. Cardiovasc. Risk.-2000.-Vol.7.-№4.- P.273-276

232. Tetsuya O, Hiroyasu I, Takeshi T, Tomoko S et al. The relation of anger expression with blood pressure levels and hypertension in rural and urban Japanese communities. Original Papers Epidemiology, 2001

233. Townsend B.A., Petrella J.R., Doraiswamy P.M., 2002 The role of neu-roimaging in geriatric psychiatry / / Current Opinion in Psychiatry 2002; 15:P.427— 432.

234. Van Zomeren A., Van den Berg W. Residual complaints of patients two years after severe head injury //J. Neurol. Psychiatry.- 1995. — Vol. 48.- P.21-28.

235. Wade J., Hachinski V. Revised ischemic score for diagnosis multi-infarct dementia //J Clin Psychiatry. — 1986. — Vol. 47. — P. 437^138

236. Wang L., Larson E.B., Bowen J. D., van Belle G. Performance-based physical function and future dementia in older people.// Arch Intern Med. 2006 May 22; 166 (10): P.1115-1120

237. Wiehe M., Fuchs S.C., Moreira L.B. et al. Absence of association between depression and hypertension: results of a prospectively designed population-based study. //J. Hum Hypertens 2006; Apr 6.

238. Wittchen H.U. //Br J. Psychiat. 1996; 168; 30:9-16

239. Young E.A., Haskett R.F., Murphy-Weinberg V. et al. Arch Gen Psychiat 1991; 48:693-699

240. Zarit S.H., Malone Beach E.E. Dimensions of social support and social conflict as predictors of carrier depression. // Int. psychogriatr.1995 Spring; 7(1): P.25-38

241. Zarit S.H., Malone Beach E.E., Farbman D. Variability in daily events and mood of family caregivers to cognitively impaired elders.// Int. J. Aging Hum.Dev. 1995; 41(2): P.151-167

Оглавление диссертации Тарасова, Галина Вячеславовна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Тарасова, Галина Вячеславовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Тарасова, Галина Вячеславовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций