Судебно-психиатрическая оценка лиц с алкогольной зависимостью, совершивших противоправные деяния

Попова, Анна Петровна

Автореферат диссертации по медицине на тему Судебно-психиатрическая оценка лиц с алкогольной зависимостью, совершивших противоправные деяния

На правах рукописи

Попова Анна Петровна

Судебно-психиатрическая оценка лиц с алкогольной зависимостью, совершивших противоправные действия

14.00.18 - психиатрия 14.00.45 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

0034Б6389

003456389

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «23» декабря 2008 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава».

Автореферат разослан «_» ноября 2008 г.

Дмитриев Андрей Сергеевич Клименко Татьяна Валентиновна

Качаева Маргарита Александровна Кошкина Евгения Анатольевна

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Алкогольное опьянение давно известно как фактор, провоцирующий противоправное поведение. По данным МВД за 2007 г., каждое шестое преступление (17,3%) совершается лицами в состоянии алкогольного опьянения, у большинства этих лиц имеется алкогольная зависимость. В состоянии алкогольной интоксикации совершается большинство убийств (72,2%), сексуальных преступлений (64%), случаев бытового насилия (57%) и насилия над детьми (54%) (Миневич H.A., Балашов П.П., 2001; Дмитриева Т.Б. и соавт., 2002; 2004).

Наряду с состоянием острой алкогольной интоксикации к уголовно-релевантным факторам относят длительность и стадию алкогольной зависимости (Альтшулер В.Б., 2002; Качаева М.А., 2002, 2006), синдром отмены алкоголя, особенно при наличии в структуре абстинентного синдрома депрессивно-тревожных расстройств (Иванец H.H., 2001; Шабанов П.Д., 2002), алкогольные психозы, особенно алкогольный параноид (Пищикова Л.Е., 1997; Стрелец Н.В., 2000), аффективные расстройства в состоянии ремиссии алкогольной зависимости (Дудко Т.Н. и соавт., 2001; Рохлина М.Л. 2002). Наряду с этим утверждается, что агрессивность лиц с алкогольной зависимостью связана не с наркологическим заболеванием, а с патохарактерологической структурой преморбидной личности (Васильева Н.В., 1998; Энтин Г.М. и соавт.), наличием сочетанного органического психического расстройства (Табеева Д.М., Вандыш-Бубко В.В., 2001; Шереметьева И.И., 2006). М. Petnanen (1991), P.B. Бисалиев с соавт. (2004) доказывают, что формирование агрессивного поведения у лиц с алкогольной зависимостью определяется не только растормаживающим действием токсиканта на скрытые агрессивные тенденции личности, но и ситуативными обстоятельствами. Таким образом, в формировании и реализации агрессивных тенденций у лиц с алкогольной зависимостью участвует множество факторов, анализ которых должен осуществляться с учетом целостной системы «синдром-личность-ситуация» (Кондратьев Ф.В. 1984-2006).

Многие стороны данной проблемы до сих пор остаются недостаточно исследованными. Нуждаются в уточнении критерии прогнозирования социальной, в том числе и антисоциальной активности лиц с синдромом алкогольной зависимости, а также критерии их судебно-психиатрической оценки. Поскольку злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость несомненно являются релевантными к совершению противоправных деликтов, вопросы лечения этих лиц от алкоголизма должны считаться основным звеном в системе профилактики совершения ими повторных противоправных действий. В настоящее время принудительное лечение осужденных от алкоголизма отменено. Осуществляемое в учреждениях ФСИН в соответствии со ст. 18 УИК обязательное лечение осужденных от алкоголизма нормативно не отрегулировано. В связи с этим поиск новых форм профилактики в отношении данной категории лиц является особенно актуальным.

}

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка принципов судебно-психиатрической оценки и профилактики повторной противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью на основе изучения клинико-психопатологических и социальных механизмов их противоправного поведения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Сравнительный анализ клинико-психопатологических и социально-психологических характеристик лиц с алкогольной зависимостью, совершивших агрессивные и неагрессивные правонарушения.

2. Определение взаимосвязи клинических и социальных факторов с агрессивными и неагрессивными противоправными действиями у больных алкоголизмом.

3. Разработка дифференцированных критериев судебно-психиатрической оценки лиц с алкогольной зависимостью на основе комплексного анализа клинических и социально-психологических факторов, влияющих на формирование противоправного поведения.

4. Разработка основных принципов профилактики повторной противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью с учетом современной нормативной и законодательной базы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На судебно-психиатрическом материале ФГУ «ГНЦССП Росздрава» проведено сопоставление преморбидных и морбидных биологических, социальных и клинических особенностей лиц с алкогольной зависимостью с вектором их социальной направленности. Доказано, что антисоциальные установки у большинства лиц с алкогольной зависимостью формируются до развития алкогольной болезни. Обоснована корреляция роста интенсивности противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью с продолжительностью алкоголизма. Установлено, что характер противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью связан как с основными клиническими проявлениями алкогольной болезни, так и с преморбидными биологическими, клиническими и социальными факторами. Разработаны дифференцированные критерии судебно-психиатрической оценки лиц с алкогольной зависимостью с учетом глубины имеющихся психических расстройств и критерии назначения лечения от алкоголизма осужденным на недобровольной основе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Доказано значение лечения от алкоголизма осужденных как эффективной меры профилактики их повторной противоправной активности. Полученные данные могут быть использованы при законодательном и нормативно-правовом урегулировании различных форм лечения осужденных от алкоголизма на недобровольной основе. Предложенные критерии дифференцированной судебно-психиатрической оценки и критерии назначения недобровольных мер медицинского характера в отношении лиц с алкогольной зависимостью позволят оптимизировать судебно-психиатрическую экспертизу данной категории лиц.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании проблемного совета ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (19.12.2007; 1.10.2008), на международной конференции «Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ», Москва, 18-19 февраля 2008 г.; на общероссийской конференции «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями», Москва, 28-30 октября 2008 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Полученные результаты используются в практике судебно-психиатрических экспертных комиссий в ФГУ «ГНЦССП Росздрава», Московского областного центра социальной и судебной психиатрии при ЦМОКПб.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя цитированной литературы. Библиографический указатель содержит 154 отечественных и 78 иностранных источников. Диссертация проиллюстрирована 7 таблицами, 31 диаграммами и 4 клиническими наблюдениями.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Вектор социальной активности у лиц с алкогольной зависимостью (про- и антисоциальный) формируется на преморбидном этапе, но по мере прогредиентного формирования алкогольной зависимости противоправное поведение все больше определяется психопатологическими механизмами, связанными с патокинезом наркологического заболевания.

2. Широкий спектр резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости определяет возможность различных экспертных судебно-психиатрических решений в отношении данной категории подэкспертных в диапазоне «вменяемость - вменяемость с применением ст. 22 УК РФ - невменяемость».

3. Уголовно-релевантное значение психопатологических и личностных расстройств при алкогольной зависимости определяет необходимость специфических антиалкогольных лечебно-реабилитационных мероприятий как эффективной меры профилактики повторной противоправной активности данной категории лиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате сплошной выборки были обследованы 102 мужчины с алкогольной зависимостью. 78 обследованных были подвергнуты стационарному судебно-психиатрическому освидетельствованию в ГНЦССП им. В.П. Сербского в период с 2004 по 2007 гг., 24 пациента получали лечение в наркологическом отделении того же центра. Критериями отбора было наличие алкогольной зависимости. Допускалось наличие сочетанного психического расстройства (расстройство зрелой личности, органическое расстройство

личности смешанного генеза) за исключением шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии и умственной отсталости.

В соответствии с целью исследования все обследованные были разделены на 3 группы: 1) лица, привлеченные к уголовной ответственности за совершение агрессивных противоправных деликтов - причинение физического вреда (ущерба) другому лицу (лицам) (39 человек); 2) лица, привлекавшиеся к уголовной ответственности только за совершение неагрессивных противоправных деликтов (39 человек); 3) лица с алкогольной зависимостью, не привлекавшиеся к уголовной ответственности к периоду настоящего исследования - 24 человека (контрольная группа).

Возраст обследованных на период обследования от 18 до 59 лет, средний возраст - 37,3 ±11,1 лет.

Были использованы клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-статистический методы, результаты параклинических исследований.

Для систематизации данных о закономерностях формирования противоправного поведения у лиц с алкогольной зависимостью была разработана карта обследования, включавшая социально-демографические, клинико-динамические, судебно-психиатрические (для тематических групп) аспекты, а также опросник, ориентированный на выявление различных форм, условий возникновения и направленности агрессивного поведения.

Статистическая обработка данных проводилась с применением программного пакета STATISTIKA 6.0 rus. Использовались параметрический t-критерий Стъюдента, предварительная проверка изучаемых групп на нормальность распределения исследуемого признака, непараметрический критерий Манна-Уитни и угловое преобразование Фишера, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач все сопоставления и подсчет достоверности различий и коррелятивных связей производился между 1 и 2 группами (pi), между группами 1 и контрольной (р2), между 2 и контрольной группами (р3).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что формирование противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью являлось следствием многих и разнообразных причин: хроническая алкогольная интоксикация и связанный с ней патокинез алкогольной болезни, различные биологические факторы, экзогенно-органические воздействия, особенности преморбидной структуры личности, наличие коморбидной психической патологии, микросоциальное окружение. Все эти факторы находились в многомерном взаимодействии, принимая различное участие в формировании противоправного поведения агрессивного или неагрессивного характера.

При отсутствии достоверных межгрупповых отличий по отягощенной наследственности психическими заболеваниями у лиц 2 группы (15,4%) достоверно чаще отмечался алкоголизм обоих родителей.

У лиц 1 и 2 групп по сравнению с обследованными контрольной группы чаще наблюдался эмоционально-неустойчивой тип преморбидной личности (46,2%; 69,2%; 25% по группам соответственно), импульсивность, гиперактивность, неусидчивость в детском возрасте (25,6%; 53,8%; 16,7%). У половины из них еще до развития синдрома зависимости отмечались повторные и тяжелые травмы головы. У лиц контрольной группы травмы головы чаще были однократные и легкие (43,8%; рг.з<0,01).

В подростковом возрасте у лиц 1 и 2 групп наблюдалась склонность к злоупотреблению спиртными напитками (34,6%; 28,2%; 4,2%), причем лица 1 группы одновременно злоупотребляли алкоголем и летучими растворителями (5,1%), либо героином (2,6%). Среди обследованных 2 группы первым психоактивным веществом были летучие растворители (21,8%). У них чаще отмечалось расстройство влечений по типу бродяжничества (25,6%; р)<0,05; Рз<0,01).

Преморбидный период обследованных 1 и 2 группы характеризовался неблагоприятными социальными показателями: низкая успеваемость в школе (23,1%; 41%; 12,5%), освобождение от срочной военной службы в связи с наличием психических расстройств (расстройство личности, психоорганический синдром) (23,1%; 30,7%; 4,2%), отсутствие брачных отношений (69,2%; 58,9%; 12,5%). Лица контрольной группы были более социально адаптированы: состояли в браке (30,8%; 38,5%; 75%), занимали стабильное служебное положение (20,8%; 25,6%; 56,4%), выполняли дисциплинарные требования на работе и по месту учебы (38,5%; 12,8%; 66,7%), отношения с коллегами были неконфликтными (41%; 23,1%; 79,2%), что обеспечивало служебный и профессиональный рост (20,5%; 23,1%; 70,8%).

Кроме отмеченных различий между лицами, совершившими (1 и 2 группы) и не совершившими правонарушения (контрольная группа), были обнаружены отличия между лицами 1 и 2 групп.

У обследованных 2 группы чаще отмечалась задержка психофизического развития (28,2%; р3<0,05), в детском и подростковом возрасте - энурез (30,8%; р13<0,05). У лиц 1 группы чаще отмечались тяжелые инфекционные заболевания (51,3%), зависимое поведение (10,3%), среди сверстников они реже занимали лидирующие позиции, не имели друзей (12,5%).

Социальная активность лиц 1 группы была выше, чем у лиц 2 группы, но меньше, чем у лиц контрольной группы: школьная успеваемость средняя (75%; 20,5%; 66,6%), стабильные служебные отношения с коллегами по месту учебы и работы (41%; 23,1%; 79,2%), правопослушное поведение (92,3%; 64,2%; 100%).

Таким образом, по клинико-биологическим и социальным параметрам еще до развития синдрома зависимости от алкоголя обследованные 2 группы существенно отличались от лиц контрольной группы, у которых данные показатели находились на более высоком уровне, а лица 1 группы занимали промежуточное положение по большинству рассматриваемых параметров.

Кпинико-динамические параметры алкогольной зависимости у лиц совершивших правонарушения (1 и 2 группа) характеризовались более короткой

I стадией болезни (3,4; 2,9; 6,5 лет), измененными формами алкогольного опьянения на II стадии заболевания (56,4%; 51,3%; 25% соответственно по группам исследования) с дисфорией (92,3%; 87,2%; 20,8%), гетероагрессией (97,4%; 89,7%; 45,8%), аутоагрессией (28,2%; 43,6%; 8,3%), компульсивным патологическим влечением к алкоголю с выраженным поведенческим компонентом: направленный поиск привычной формы алкоголя или его заменителя (53,8%; 51,2%; 25%), стремление к контактам с партнерами по употреблению спиртных напитков (82,1%; 84,6%; 58,3%). По мере прогрессирования алкогольной зависимости патохарактерологическая структура личности трансформировалась по эмоционально-неустойчивому типу, наблюдались неоднократные алкогольные психозы, протекающими по типу делирия.

Лица 1 и 2 групп чаще имели установки на получение медицинской помощи только для улучшения своего состояния, реже - на воздержание от употребления алкоголя и достижение позитивных социально значимых целей.

Лица контрольной группы приобщались к алкогольным напиткам в обычной группе молодежи (70,8%; р3<0,05), реакция на первые пробы алкоголя носила характер умеренно выраженной эйфории, формировался абстинентный синдром легкой степени тяжести, эйфоричная форма измененного алкогольного опьянения (70,8%; р,,3<0,05; р2<0,01), среднепрогредиетный тип течения алкогольной зависимости.

Показатели, отражающие в результате алкогольной зависимости снижение социального функционирования, у лиц совершивших правонарушения были хуже: незаконченное среднее образование (38,4%; 51,3%; р3<0,05), отсутствие семейных отношений в браке (51,3%; 48,7%; рз<0,01), занятость в неквалифицированном труде (46,2%; 48,7%; р23<0,05).

Лица контрольной группы в отличие от лиц тематических групп оставались более социально адаптированы: получили полное высшее образование (50%; р2.3<0,01), занимали стабильное служебное положение (62,5%; р2,3<0,01), имели конструктивные отношения с коллегами (54,2%; р23<0,01).

Формирование алкогольной зависимости имело также межгрупповые различия у лиц 1 и 2 группы.

У лиц 1 группы реакция на первый прием алкоголя часто отсутствовала (33,3%; р,<0,05), острая интоксикация на II стадии заболевания развивалась по эксплозивному типу (65,4%; р12<0,01), постинтоксикационные амнезии имели форму палимпсестов (87,2%; р3<0,05), формировалось интеллектуально-мнестическое снижение по алкогольному типу (69,2%; р2<0,05), был характерен среднепрогредиентный тип течения заболевания (56,4%; р|<0,05; р3<0,01),

Средний уровень образования позволил лицам 1 группы заниматься квалифицированным трудом. Половина из них так не смогла создать семьи (51,3%; р23<0,01), треть - не поддерживала дружеских отношений (р2<0,05), некоторые полностью прекратили отношения с друзьями (р|<0,05).

Лица 2 группы раньше приобщались к злоупотреблению алкоголем (16,2; 14,7; 16,6 лет), употребляли алкоголь по гедонистическим мотивам (82%;

р3<0,01), в криминализированной компании (30,8%; р3<0,05). У них чаще наблюдалась негативная реакция на первый прием алкоголя (71,8%), непродолжительный этап злоупотребления алкоголем (4,1; 3,1; 4,9 лет соответственно группам исследования) и I стадия заболевания (3,4; 2,9; 6,5 лет), тяжелая степень синдрома отмены алкоголя с тревогой, страхом, судорожным синдромом, формирование компульсивного патологического влечения с повышенной раздражительностью, возбудимостью, чувством внутренней напряженности, что свидетельствовало о высокопрогредиентном типе течения заболевания (56,4%; р]<0,05; р3<0,01). После неоднократных попыток лечения от алкоголизма лица 2 группы чаще вновь возобновляли злоупотребление алкоголем (89%; р3<0,01).

У лиц 2 группы снижение социального функционирования на фоне алкогольной болезни было более выраженным: многие оставались с незаконченным средним образованием (51,3%; р3<0,05), треть лиц не вступили в брак (р3<0,01), у них полностью менялся круг прежних знакомых (61,5%), общались с лицами асоциального поведения. Им было свойственно систематическое нарушение трудовой дисциплины (87,2%), постоянные конфликты с сослуживцами (51,3%), частые смены работ.

Большинство обследованных лиц 1 и 2 групп еще задолго до злоупотребления алкоголем были склонны к проявлению агрессии в различных формах. Преобладали пассивные способы реализации агрессии (71,8%; 87,2%; 41,7%): пренебрежительное отношение к членам семьи (35,9%; 35,9%; 16,7%) и лицам ближайшего окружения (79,5%; 89,7%; 45,8%), игнорирование общепризнанных норм поведения, оппозиционная манера поведения. Также наблюдались внешнеобвиняющие формы реагирования, брутальные аффективные реакции на конфликтные ситуации с порчей своего и чужого имущества (56,4%; 74,4%; 20,8%).

У обследованных 2 группы отмечался агрессивный тип поведения как в подростковом (59%; р3<0,05), так и в юношеском (89,7%; р3<0,01) возрасте. Агрессия с преднамеренным нанесением повреждений (35,9%; р3<0,01) была ориентирована на знакомых людей (74,4%; р3<0,01). В контрольной группе достоверно чаще отмечалась социально адаптированная, сублимированная агрессия (псевдоагрессия) (50% р3<0,05).

На фоне формирующейся алкогольной зависимости у лиц 1 группы наблюдался рост физически-деструктивной агрессии (+53,8%; р2<0,05, г5=0,71), которая обычно проецировалась на предметы обихода (53,8%; р2>3<0,01), нередко была направлена на детей (17,9%; р1<0,01). Агрессия чаще проявлялась в состоянии алкогольной интоксикации (89,7%), спонтанно, без видимых причин (84,6%; р2>3<0,01).

У лиц 2 группы на фоне алкогольной зависимости агрессия чаще проявлялась в состоянии отмены (20,8%), носила инструментальный характер (79,4%;), была смещенной (37,2%) и направлялась на близких знакомых (94,9%), незнакомых людей (84,6%) и сослуживцев (56,4%).

Таким образом, выявленные еще в преморбидном периоде низкие социальные показатели, многообразные конституционально-биологические и экзогенно-органические факторы способствовали уже в детском возрасте формированию и фиксации пассивных способов реализации агрессии, проявляющиеся в отношении лиц ближайшего окружения, физическая агрессия проецировалась на внешние предметы. По мере прогрессирования заболевания отмечалось клиширование клинико-социальной структуры личности: углубление преморбидных патохарактерологических особенностей (эмоционально-неустойчивый тип), формирование устойчивых гетеро- и аутоагрессивных тенденций, постепенно нарастающее снижение социального функционирования, которое у лиц с просоциальной направленностью поведения оставалось выше, чем у обследованных лиц с противоправной активностью.

Для изучения влияния алкогольной болезни на криминальную активность были исследованы интенсивность и характер противоправной активности лиц до формирования синдрома зависимости от алкоголя и на фоне развивающейся алкогольной болезни.

Лица 1 группы в преморбидном периоде и на фоне алкогольной зависимости совершали различные правонарушения: чаще против личности (26,7%; р1<0,01), реже - имущественные (12,5%) и прочие (2,5%) правонарушения.

Противоправная активность подэкспертных 2 группы начиналась в более молодом возрасте (20,9; 19,6 лет). Они чаще совершали повторные деликты (58,9%; р1<0,05), чаще привлекались к уголовной ответственности за имущественные правонарушения (43,3%; р|<0,01), прочие разновидности неагрессивных правонарушений (хулиганство, мошенничество, подделка документов, ношение оружия) совершались реже (15%).

На фоне развития алкогольной зависимости интенсивность противоправной активности менялась: 1) на преморбидный этап у лиц 1 группы пришлось 15% от всех правонарушений, у лиц 2 группы - 30,7%; 2) в первые 4 года развития алкогольной болезни интенсивность противоправной активности в 1 группе повышалась, а во 2 группе - несколько снижалась (+5%; -11,5%); 3) период от 5 до 8 лет алкогольной болезни в обеих группах характеризовался сохранением динамики противоправной активности (+3%; -13,7%); 4) при продолжительности алкоголизма свыше 9 лет число правонарушений возросло, причем в 1 группе достоверно больше, чем во 2 группе (+32%; +2,4%). Наряду с этим у лиц 1 группы по мере увеличения продолжительности алкоголизма отмечался рост доли агрессивных правонарушений и снижение доли неагрессивных в общей структуре противоправной активности.

Лица 1 группы правонарушения агрессивного характера чаще совершали в состоянии алкогольной интоксикации (95% р]<0,01) и только в 1 случае - в состоянии алкогольной абстиненции (2,6%). Их агрессивные противоправные действия носили спровоцированный (33,3%; р,<0,05), физически-деструктивный характер (убийство 39,1%, нанесение тяжких телесных повреждений 52,7%,

сексуальное насилие 8,2%), сопровождались угрожающими высказываниями (76,9%; р!<0,01), были направлены непосредственно на источник агрессии.

Исследуемые лица 2 группы при совершении правонарушений достоверно чаще находились в состоянии алкогольной абстиненции (20,5%; р|<0,05), их противоправное поведение было ориентировано на случайных людей и их имущество (50%; р1<0,01), реже - на лиц ближайшего окружения (32,6%), в трети случаев агрессия сопровождалась угрожающими высказываниями. Они чаще совершали групповые правонарушения (41%), среди актуальных деликтов преобладали квартирные кражи (46,2%), а также кражи на улице (20,5%), в транспорте (10,3%), на рынке (7,7%).

По мере прогредиентного развития алкогольной болезни противоправное поведение все больше определялось психопатологическими механизмами, связанными с основными состояниями синдрома зависимости (алкогольное опьянение, синдром отмены алкоголя, патологическое влечение к алкоголю) и специфическими изменениями личности (эмоционально-неустойчивый тип личности), которые способствовали реализации антисоциальных тенденций, сформировавшихся еще в преморбидном периоде.

Поскольку на фоне алкогольной зависимости развивается широкий спектр психопатологических расстройств различной степени выраженности, судебно-психиатрическая оценка данной категории лиц находилась в широком диапазоне: «вменяемость - вменяемость с применением ст. 22 УК РФ -невменяемость».

При проведении судебно-психиатрического освидетельствования в отношении большинства подэкспертных (71,8%; 87,2%; 1 и 2 группа соответственно) было вынесено решение о вменяемости. Выявленные у них психические нарушения ограничивались расстройством эмоционально-волевых функций, не влияющих на уровень психической организации в целом. Сохранность критико-прогностических способностей не ограничивала их возможность адекватной в целом оценки ситуации и произвольной регуляции своего поведения, и позволяла им в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

7 испытуемых (12,8%; 5,1%) были признаны невменяемыми в связи с наличием стойких психических расстройств (хроническое психическое расстройство, слабоумие), глубина которых отражала деструктивное поражение головного мозга с грубым психоорганическим дефектом.

В отношении 9 подэкспертных (15,4%; 7,7%) рекомендовалось применение ст. 22 УК РФ, что было обосновано частичным нарушением прогностической функции мышления, снижением способности к критической оценке своего состояния, искажением основных личностных качеств, эмоционально-волевыми расстройствами при формальной сохранности интеллектуально-мнестических функций.

Поскольку 20,5% лиц 2 группы совершили актуальный деликт в состоянии алкогольной абстиненции, которая проявлялась многообразными по структуре и тяжести соматовегетативными и психопатологическими (аффективные,

психопатоподобные, неврозоподобные, когнитивные, мнестические) расстройствами, парциальной интеллектуальной слабостью, применение к ним ст. 22 УК РФ представляется неоправданно редким.

Таким образом, в отношении большинства лиц с алкогольной зависимостью суду рекомендуется считать их вменяемыми, в том числе и с применением ст. 22 УК РФ. В случае осуждения лечение этих лиц на недобровольной основе регламентируется ч. 2 ст. 22 УК РФ, п. «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ (амбулаторное принудительное лечение) и ст. 18 УИК РФ, в соответствии с которой медицинскими комиссиями ФСИН осужденным назначается обязательное лечение от алкоголизма. Однако обязательное лечение от алкоголизма осужденных нормативно не урегулировано, не определены показания для его назначения, не установлены сроки и условия прекращения. Врачи пенитенциарных учреждений не располагают объективным наркологическим анамнезом на осужденного, что затрудняет диагностику алкогольной зависимости и обоснованное назначение обязательного лечения от алкоголизма. Только судебно-психиатрические экспертные комиссии, владея всей объективной информацией о формировании алкогольной зависимости, ее медицинских и социальных последствиях, могут обоснованно рекомендовать проведение данного вида лечения.

Поскольку у лиц с алкогольной зависимостью имеется взаимосвязь между психопатологическими расстройствами (компульсивное патологическое влечение в состоянии отмены алкоголем) и характером противоправной активности, представляется эффективным введение новой формы лечения от алкоголизма на недобровольной основе - альтернативное лечение, которое предполагает для лиц, осужденных за нетяжкие преступления, возможность выбора между предлагаемым лечением и уголовным наказанием.

Все формы лечения на недобровольной основе назначаются не только для проведения лечебных мероприятий, но и для предупреждения совершения повторных противоправных деяний (ст. 98 УК РФ). В связи с этим наряду с констатацией алкоголизма важным условием для назначения лечения на недобровольной основе является социальная опасность лица, когда по аналогии с ч. 2 ст. 97 УК РФ психические расстройства вследствие алкогольной зависимости «связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда, либо с опасностью для себя или других лиц".

Социальная "опасность для себя или других лиц" с алкогольной зависимостью может быть констатирована при выявлении в анамнезе стойкого саморазрушающего поведения в форме систематического злоупотребления спиртными напитками с развитием: 1) выраженного снижения уровня социального функционирования; 2) тяжелых соматоневрологических и психических расстройств; 3) психотических состояний интоксикационного генеза; 4) наличие в состоянии острой интоксикации ауто- и гетероагрессии; физически-деструктивной агрессии; 5) тенденции к учащению противоправной активности, связанной с употреблением алкоголя.

Возможность "причинения иного существенного вреда" лицами с алкогольной зависимостью, совершивших неагрессивные правонарушения (инструментальная агрессия) констатировалась при наличии в анамнезе связанных со злоупотреблением алкоголя следующих обстоятельств: 1) стойкие антисоциальные тенденции; 2) инструментальная агрессия (в период интоксикации, в состоянии отмены); 3) асоциальный образ жизни; 4) трудовая дезадаптация; 5) некритичное отношение к своему образу жизни вследствие морально-этического снижения.

Аргументами о нецелесообразности назначения лечения на недобровольной основе от алкоголизма осужденным могут являться: 1) наличие добровольных обращений за лечением в прошлом и его хорошие результаты; 2) наличие до ареста по данному уголовному делу длительных (свыше 1 года) объективно подтвержденных ремиссий алкогольной болезни; 3) наблюдающееся на фоне длительного воздержания от употребления алкоголя выраженное клиническое улучшение в соматоневрологическом и психическом состоянии.

ВЫВОДЫ

1. Социальный вектор поведения у лиц с алкогольной зависимостью формируется еще на преморбидном этапе и определяется совокупностью социально-биологических и клинических факторов.

1.1. Наиболее значимыми факторами, предиспонирующими формированию антисоциального поведения, являются наследственная отягощенность по алкоголизму, низкий уровень социальной активности, патохарактерологическая структура личности с ауто- и гетероагрессивными тенденциями, наличие экзогенно-органических воздействий с формированием органического расстройства личности.

1.2. У лиц с криминальным вектором социального поведения уровень физически-деструктивной и инструментальной агрессии в преморбидном периоде выше, чем у лиц с просоциальным вектором социального поведения.

2. У лиц с криминальной активностью независимо от клинических и социальных параметров преморбидного периода в процессе развития алкогольной зависимости наблюдается углубление и клиширование патохарактерологической структуры личности по эмоционально-неустойчивому типу, формирование устойчивых гетеро- и аутоагрессивных тенденций, нарастание в структуре аффективной патологии дисфорических расстройств, сужение сферы интересов, постепенно нарастающее снижение социального функционирования.

3. Характер социального функционирования в процессе формирования алкогольной зависимости коррелирует с вектором социальной активности.

3.1. Лица с отсутствием криминального опыта в процессе формирования алкогольной зависимости сохраняют социальную и трудовую адаптацию, агрессия носит вербальный характер, направленный на лиц ближайшего окружения.

3.2. Для лиц, совершивших агрессивные деликты, на фоне развития алкогольной болезни характерно снижение всех показателей социального функционирования и значительный рост агрессии физически-деструктивного характера.

3.3 Лица, совершившие неагрессивные деликты, отличаются максимальной социальной и трудовой дезадаптацией, ростом инструментальной агрессии на фоне развития алкогольной зависимости.

4. По мере прогредиентного развития алкогольной болезни противоправное поведение все больше определяется психопатологическими механизмами, связанными с основными фазами синдрома алкоголизма.

4.1. Фазные состояния в рамках синдрома алкогольной зависимости (состояние опьянения, абстинентный синдром, патологическое влечение к алкоголю) играют пусковую роль в реализации антисоциальных тенденций, сформированных еще в преморбидном периоде.

4.2. У лиц с алкогольной зависимостью агрессивные правонарушения совершаются в состоянии алкогольного опьянения, а неагрессивные - в том числе и в состоянии синдрома отмены алкоголя.

5. При алкогольной зависимости развивается широкий спектр психопатологических расстройств различной степени выраженности, что определяет необходимость дифференцированного подхода к вынесению экспертного судебно-психиатрического заключения в диапазоне: «вменяемость -вменяемость с применением ст. 22 УК РФ - невменяемость».

5.1. При выраженных резидуальных психических расстройствах и их сочетании с парциальной интеллектуальной слабостью и патологическим влечением к алкоголю может снижаться способность лица в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими при совершении противоправного деяния, что необходимо учитывать при вынесении экспертного заключения.

5.2. Наличие достаточных экспертных доводов для вынесения решения о невменяемости на основании глубины резидуальных психических расстройств нивелирует значимость психопатологической структуры актуального фазного наркологического состояния. Если выраженность резидуальных психических расстройств не влияет на способность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, экспертно значимым является анализ психопатологической структуры фазного наркологического состояния.

6. Формирование психопатологических механизмов противоправного поведения у лиц с алкогольной зависимостью и триггерная роль фазных наркологических состояний в реализации криминальных установок определяет необходимость проведения им специфических лечебно-реабилитационных мероприятий для профилактики их повторной противоправной активности.

6.1. Эффективной формой профилактики повторной противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью является лечение осужденных от алкоголизма на недобровольной основе.

6.2. Лечение осужденных от алкоголизма на недобровольной основе возможно только при наличии у них вследствие алкогольной зависимости психических расстройств, которые «связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда, либо с опасностью для себя или других лиц».

6.3. Для эффективной профилактики повторной противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью необходимо законодательное и нормативно-правовое урегулирование обязательного лечения осужденных от алкоголизма и введение альтернативного лечения, в соответствии с которым лицам, осужденным за нетяжкие преступления, судом предоставляется возможность выбора между лечением от алкоголизма и уголовным наказанием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попова А.П. Кпинико-социальные предикторы противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью / Сборник материалов Всероссийской школы молодых учёных в области психического здоровья "Психиатрия XXI века: Традиции и инновации". - Суздаль, 5-8 сентября 2007г.-С. 173-175.

2. Попова А.П. Алкогольная зависимость как фактор, способствующий противоправной активности / Практика судебно-психиатрической экспертизы. - 2007. - Сбор. № 45 - С. 335-344.

3. Попова А.П. Клпнико-соцплльпые предикторы формирования противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью // Российский психиатрически журнал. - 2008. -№4 - С. 4-7 (в соавт. с Дмитриевым A.C., Клименко Т.В.).

4. Попова А.П. Противоправная активность лиц с алкогольной зависимостью / В кн.: «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - С-Пб., 2008. - С. 138-139.

5. Попова А.П. Недобровольные формы лечения осужденных от алкоголизма в системе профилактики и повторной противоправной активности / Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ. - Сборник материалов международной конференции., М.: Пресс медиа. - 2008. - №02 -С. 18-19 (в соавт. с Двориным Д.В., Агафоновой С.С.).

6. Попова А.П. Возможные формы реорганизации первичного звена наркологической помощи / Охрана психического здоровья в демографической политике страны. - Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, посвященная 100-летию ОГУЗ Томской клинической больницы. - Томск, 9-10 октября 2008 г. -С. 147-148 (в соавт. с Клименко Т.В., Двориным Д.В., Дудиным И.И.).

7. Попова А.П. К вопросу о систематике резидуальных психических расстройств при зависимости от психоактивных веществ / Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.). - Сборник материалов общероссийской конференции. - Москва, 28-30 октября 2008 г. (в соавт. с Дудиным И.И., Агафоновой С.С.).

Заказ № 151/11/08 Подписано в печать 17.11 2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л 1.0

- .'ч\ ООО "Цнфровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таН.-info@cfr.ru

Оглавление диссертации Попова, Анна Петровна :: 2008 :: Москва

Введение 3

Глава 1. Обзор литературы 9

Глава 2. Общая характеристика клинического материала, методы исследования 32-

Глава 3. Клинико-социальная характеристика лиц с алкогольной зависимостью и противоправным поведением 57-

Глава 4. Судебно-психиатрическое значение психических расстройств при алкогольной зависимости

4.1. Противоправная активность лиц с алкогольной зависимостью 74

4.2. Судебно-психиатрическая оценка лиц с алкогольной зависимостью 84

4.3. Профилактика повторной противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью 95

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Попова, Анна Петровна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Последние годы по всем странам мира, в том числе и в Российской Федерации, отмечается рост особо тяжких преступлений (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., Ткаченко А.А., 2006). По данным МВД за 2007 г. каждое шестое преступление (17,3%) I совершается лицами в состоянии алкогольного опьянения, у большинства этих лиц имеется алкогольная зависимость.

Алкогольное опьянение давно известно как фактор, провоцирующий противоправное поведение (Myers M.G., Stevart D.G., 1998; Андриенко Ю.В., 2001; Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П. и др., 2002; Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В., 2003; Госкомстат РФ, 2006). Это связанно с растормаживающим воздействием алкоголя на эмоционально-волевую сферу, влиянием его на критические и прогностические способности, что облегчает реализацию скрытых, компенсированных агрессивных тенденций, которые не контролируются из-за слабости волевых механизмов, а также нарушением критических и прогностических функций в состоянии алкогольного опьянения (Сафуанов Ф.С., 2001; Бисалиев Р.В., Великанова Л.П., Гришина Б.И., 2004; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., 2004). Именно в состоянии алкогольной интоксикации совершается большинство насильственных преступлений - 72,2 % убийств, 64% сексуальных преступлений, 57% случаев бытового насилия и 54% случаев насилия над детьми (Миневич Н.А., Балашов П.П., 2001; Андриенко Ю.В., 2001; Дмитриева Т.Б. и соавт., 2002). Аналогичные цифры приводят и зарубежные исследователи (Malmquist С., Недопил Н., 1996), которые указывают, что с употреблением алкоголя связано более чем половина всех совершенных преступлений: 50% убийств (Greenfeld L.A., 1998), 15% грабежей, 26% разбойных нападений и 37% изнасилований (Miczek К.А., 1994).

Несмотря на общепризнанность значения острой и хронической алкогольной интоксикации и связанных с этим медицинских и социальных последствий как факторов риска в совершении противоправных действий, при анализе основных уголовно-релевантных признаков алкогольной болезни единства мнений нет. Среди основных клинических факторов алкогольной зависимости, коррелирующих с противоправной активностью, выделяют длительность алкоголизма и его стадию (Гулямов М.Г., Хидиров М.А., 1993; Шабанов П:Д., 2002; Альтшулер В.Б., 2002; Качаева М.А., 2002, 2006;), синдром отмены алкоголя, особенно при наличии в структуре абстинентного синдрома депрессивно-тревожных расстройств (Жислин С.Г., 1965; Иванец Н.Н., 2001; Шабанов П.Д., 2002), состояние алкогольного психоза, особенно алкогольного параноида (Позднякова С.П., 1973; Карлов О.А., 1997; Пищикова Л.Е., 1997; Стрелец Н.В., 2000.; Шабанов П.Д., 2002). Основными уголовно-релевантными психопатологическими расстройствами в состоянии ремиссии алкогольной зависимости считаются аффективные расстройства (Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова JI.A., 2001; Менделевич В.Д., Харлампиди Э.Х., Узелевская А.Э., Боев И.В., 2001; Рохлина M.JI. 2002; Buss T.F., Abdu R., Walker J.R., 1995; Фридман JI.C., Флеминг Д.Х., Хайман С.Е., 1998).

Неоднозначным остается вопрос о влиянии сочетанной психической патологии на клинику алкогольной зависимости, на социальный, в том числе и противоправно-агрессивный вектор поведения этих больных (Adler Н., 1998; Малков К.Д., 2000; Чирко В.А., Дроздов Э.С., 2002; Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н., 2002). Одни авторы считают, что агрессивность лиц с алкогольной зависимостью связана не с наркологическим заболеванием, а с патохарактерологической структурой преморбидной личности (Хидиров М.А., 1991; Васильева Н.В., 1998; Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылова Е.Н., 2002), наличием сочетанного с алкогольной болезнью органического психического расстройства (Табеева Д.М., Вандыш-Бубко В.В., 2001; Сергеев В.А., 2004;

Шереметьева И.И., 2006). Не отрицая роли алкоголизма, М. Petnanen (1991) считает, что сопутствующие внеклинические факторы и особенно микросоциальное окружение играют более значимую роль в формировании криминальной активности этих лиц, а состояние алкогольного опьянения лишь облегчает реализацию уже имеющихся и сформировавшихся вне связи с алкогольной болезнью агрессивных тенденций. Р.В. Бисалиев, Л.П. Великанова., Б.И. Гришина (2004) указывают, что формирование паттернов агрессивного поведения у лиц с алкогольной зависимостью определяется не только растормаживающим действием токсиканта на скрытые агрессивные тенденции личности, но и внешними, в первую очередь, ситуативными обстоятельствами. В связи с этим анализ формирования и реализации противоправных действий у психически больных, в том числе и у лиц с алкогольной зависимостью должен осуществляться с учетом целостной системы «синдром-личность-ситуация» (Кондратьев Ф.В. 1984-2004; Сафуанов Ф.С. 1997; Кудрявцев И.А. 1988, 2002).

Анализ литературных данных показывает, что в формировании и реализации агрессивных тенденций у лиц с алкоголизмом участвует множество факторов (биологических, социальных, индивидуально-психологических, психопатологических) в различных сочетаниях и соподчинениях. Многие стороны данной проблемы до сих пор остаются малоизученными, нуждаются в уточнении критерии прогнозирования социальной, в том числе и антисоциальной активности лиц с синдромом алкогольной зависимости, а также критерии их судебно-психиатрической оценки.

Поскольку злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость несомненно являются релевантными к совершению противоправных деликтов, вопросы лечения этих лиц от алкоголизма должны считаться основным звеном в системе профилактики совершения ими повторных противоправных действий. В связи с тем, что принудительное лечение от алкоголизма приказом № 162-ФЗ от 08.12.03 г. отменено, поиск новых форм профилактики является особенно актуальным и своевременным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка принципов судебно-психиатрической оценки и профилактики повторной противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью на основе изучения клинико-психопатологических и социальных механизмов их противоправного поведения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Сравнительный анализ клинико-психопатологических и социально-психологических характеристик лиц с алкогольной зависимостью, совершивших агрессивные и неагрессивные правонарушения.

2. Определение взаимосвязи клинических и социальных факторов с агрессивными и неагрессивными противоправными действиями у больных алкоголизмом.

3. Разработка дифференцированных критериев судебно-психиатрической оценки лиц с алкогольной зависимостью на основе комплексного анализа клинических и социально-психологических факторов, влияющих на формирование противоправного поведения.

4. Разработка основных принципов профилактики повторной противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью с учетом современной нормативной и законодательной базы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На судебно-психиатрическом материале ФГУ «ГНЦССП Росздрава» проведено сопоставление преморбидных и морбидных биологических, социальных и клинических особенностей лиц с алкогольной зависимостью с вектором их социальной направленности. Доказано, что антисоциальные установки у большинства лиц с алкогольной зависимостью формируются до развития алкогольной болезни. Обоснована корреляция роста интенсивности противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью с продолжительностью алкоголизма. Установлено, что характер противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью связан как с основными клиническими проявлениями алкогольной болезни, так и с преморбидными биологическими, клиническими и социальными факторами. Разработаны дифференцированные критерии судебно-психиатрической оценки лиц с алкогольной зависимостью с учетом глубины имеющихся психических расстройств и критерии назначения лечения от алкоголизма осужденным на недобровольной основе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Доказано значение лечения от алкоголизма осужденных как эффективной меры профилактики их повторной противоправной активности. Полученные данные могут быть использованы при законодательном и нормативно-правовом урегулировании различных форм лечения осужденных от алкоголизма на недобровольной основе. Предложенные критерии дифференцированной судебно-психиатрической оценки и критерии назначения недобровольных мер медицинского характера в отношении лиц с алкогольной зависимостью позволят оптимизировать судебно-психиатрическую экспертизу данной категории лиц.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Вектор социальной активности у лиц с алкогольной зависимостью (про- и антисоциальный) формируется на преморбидном этапе, но по мере прогредиентности алкоголизма противоправное поведение все больше определяется психопатологическими механизмами, связанными с патокинезом наркологического заболевания.

2. Широкий спектр резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости определяет возможность различных экспертных судебно-психиатрических решений в отношении данной категории подэкспертных в диапазоне «вменяемость - вменяемость с применением ст. 22 УК РФ - невменяемость».

3. Уголовно-релевантное значение психопатологических и личностных расстройств при алкогольной зависимости определяет необходимость специфических антиалкогольных лечебно-реабилитационных мероприятий как эффективной меры профилактики повторной противоправной активности данной категории лиц.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, перечень которых приводится в автореферате.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя цитированной литературы. Библиографический указатель содержит 154 отечественных и 78 иностранных источников. Диссертация проиллюстрирована 7 таблицами, 31 диаграммами и 4 клиническими наблюдениями.

Заключение диссертационного исследования на тему "Судебно-психиатрическая оценка лиц с алкогольной зависимостью, совершивших противоправные деяния"

выводы