Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Резидуальные психические расстройства при алкогольной зависимости, не исключающие вменяемости (судебно-психиатрический аспект)

На правах рукописи

Агафонова Светлана Сергеевна

Резидуальиые психические расстройства при алкогольной зависимости, не исключающие вменяемости (судебно-психиатрический аспект)

14,00.18 - психиатрия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1Т6205

Москва - 2007

003176205

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Клименко Татьяна Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дмитриев Андрей Сергеевич ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава»

кандидат медицинских наук Смирнова Галина Георгиевна

Психиатрическая клиническая больница №1 им. H.A. Алексеева Департамента здравоохранения г. Москвы.

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства, по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «18» декабря 2007г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 в ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Росздрава», 119992, Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Центра.

Автореферат разослан «_» ноября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Алкоголизм всегда сопровождается многообразными социальными последствиями (Гундаров И А, 2004, Вишневский А Г, 2006), важнейшим из которых является его тесная связь с правонарушениями (Андриенко Ю В , 2001, Дмитриева Т Б , Игонин А Л , Клименко Т В , 2004, Госкомстат РФ, 2005) По данным МВД в 2006г каждое шестое из зарегистрированных преступлений совершалось в состоянии алкогольного опьянения (16,7%), при этом большинство этих лиц страдали алкогольной зависимостью

Развивающиеся при алкогольной зависимости многообразные психические и поведенческие расстройства (Иванец Н Н , 2002, Гофман А Г, 2003, 2006), которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия алкоголя, в МКБ-10 выделяются в рубрику «Резидуальные и отсроченные психические расстройства» При определенной степени их выраженности они не могут не влиять на способность этих лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в противоправной ситуации, что важно учитывать при вынесении1 дифференцированного судебно-психиатрического заключения, в том числе и при рассмотрении вопроса о возможности применения к этим лицам ст 22 УК РФ

Необходимость более широкого применения к признанным вменяемыми лицам с алкогольной зависимостью ст 22 УК РФ связана с возможностью проведения им амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра в соответствии с ч2 данной статьи УК После отмены в 2003г принудительного лечения от алкоголизма основными недобровольными формами оказания специализированной медицинской помощи осужденным с алкоголизмом являются 1) «обязательное лечение» от алкоголизма в соответствии со ст 18 УИК РФ, 2) обязательное лечение в соответствии со ст 73 УК РФ Поскольку «обязательное лечение» не имеет реального нормативно-правового обеспечения, эффективной формой лечения

осужденных с алкогольной зависимостью представляется амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра в соответствии с ч 2 ст 22 УК РФ и с п «в» ч 1 ст 97 УК РФ Решение этого вопроса с разработкой конкретных рекомендаций по обоснованному применению ст 22 УК РФ в отношении лиц с алкогольной зависимостью с учетом роста данной формы психической патологии вообще и среди судебно-психиатрического контингента, в частности, определяет актуальность данного исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработка критериев дифференцированной судебно-психиатрической оценки лиц с алкогольной зависимостью на основании изучения клиники развивающихся при этом резидуальных психических и поведенческих расстройств

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Разработка клинической типологии уголовно-релевантных психических расстройств, развившихся вследствие алкогольной зависимости

2 Выделение этиологических и патокинетических факторов, определяющих формирование психических расстройств при алкогольной зависимости

3 Разработка дифференцированных критериев судебно-психиатрической оценки психических расстройств, влияющих на способность лиц с алкогольной зависимостью осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими при совершении противоправного деяния

4 Выработка критериев дифференцированного назначения осужденным «обязательного лечения» от алкоголизма в соответствии со ст 18 УИК и ст 73 УК РФ, а также амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра в соответствии с ч 2 ст 22 УК РФ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые доказано, что выраженность резидуальных психических расстройств у лиц с алкогольной зависимостью является значимым фактором при формировании у них способности осознавать в полной или в неполной мере фактический характер и

общественную опасность своих действий и руководить ими, что необходимо учитывать при вынесении экспертного судебно-психиатрического заключения Разработана типология уголовно-релевантных резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости Показано, что их формирование связано с констелляцией биологических, экзогенных и клинических факторов, качественные и количественные параметры которых определяют клинические характеристики резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости Разработаны критерии дифференцированной судебно-психиатрической оценки лиц с резидуальными психическими расстройствами при алкогольной зависимости, в том числе и критерии применения к вменяемым лицам ст 22 УК РФ Разработаны критерии назначения осужденным обязательного лечения от алкоголизма (ст 18 УИК РФ и ст 73 УК РФ), а также амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч 2 ст 22 УК РФ), основанные на констатации у осужденного наркологического заболевания и связанной с алкогольной зависимостью его социальной опасностью

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработанная типология резидуальных психических и поведенческих расстройств при алкогольной зависимости и критерии их дифференцированной судебно-психиатрической оценки способствуют оптимизации экспертной оценки данной категории подэкспертных Выделенные критерии назначения осужденным различных форм недобровольного лечения от алкоголизма, в том числе и возможность оказания данного вида специализированной медицинской помощи в рамках амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра в соответствии с ч 2 ст 22 УК РФ, являются значимым фактором в системе профилактики повторной противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены 11 10 2006г и 06 06 2007г на Проблемном Совете по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава», на рабочем совещании ВОЗ и ГНЦССП

Росздрава «Предотвращение насилия, связанного со злоупотреблением алкоголя в Российской Федерации» 24 09 2007г

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Полученные результаты используются в практике судебно-психиатрических экспертных комиссий в ФГУ «ГНЦССП Росздрава», психиатрической клинической больнице №1 им НА Алексеева Департамента здравоохранения г Москвы и ЦМОКПб Основные положения диссертационного исследования включены в курс лекций для студентов Московской государственной юридической академии Министерства образования РФ и Российской правовой академии МЮ РФ

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ Список опубликованных статей приводится в конце автореферата

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя цитированной литературы Библиографический указатель содержит 173 отечественных и 56 иностранных источников Диссертация проиллюстрирована 8 таблицами, 39 диаграммами и 4 клиническими наблюдениями

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Резидуальные психические и поведенческие расстройства при алкогольной зависимости отличаются клиническим полиморфизмом и различной степенью выраженности, что определяется их поликаузальностью и неоднородным патокинезом

2 Способность лиц с алкогольной зависимостью осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период инкриминируемого им деяния коррелирует с выраженностью резидуальных психических и поведенческих расстройств

3 Применение ст 22 УК РФ к лицам с алкогольной зависимостью, которые в период инкриминируемого им деяния не могли в полной мере

осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, в ситуации современного законодательства является реальным условием для проведения осужденным специфической терапии от алкоголизма

4 Наличия наркологического заболевания недостаточно для проведения осужденным лечения от алкогольной зависимости на недобровольной основе, обязательным дополнительным условием для этого является связанная с алкогольной болезнью социальная опасность лица

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате сплошной выборки обследовано 97 подэкспертных мужчин с алкогольной зависимостью, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ФГУ «ГНЦССП Росздрава» В зависимости от вынесенного экспертного решения все обследованные были разделены на группы 1) признанные вменяемыми с рекомендацией применения ст22 УК РФ (основная группа - «ОВ» - 38 чел), 2) признанные вменяемыми (группа сравнения 1 - «В» - 47 чел), 3) признанные невменяемыми (группа сравнения 2 - «Н» -12 чел )

Средний возраст обследованных на период обследования - 36,43 лет В группах «В» и «ОВ» преобладали лица в возрасте от 19 до 45 лет (82,97%), а в группе «Н» - половина обследованных была в возрасте 56 лет и старше (р2<0,05)

Были использованы клинико-психопатологический, клинико-катамнестический методы, результаты экспериментально-психологического исследования, параклинические (электроэнцефалографический, реоэнцефало-графический, эхоэнцефалографический) и клинико-статистический методы

Для систематизации данных о закономерностях формирования резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости были проанализированы биологические, клинические и средовые факторы, имеющие отношение к их развитию Для этого было проведено сравнительное исследование различных потенциальных этиологических

факторов, что позволило выделить этиопатогенетические механизмы психических нарушений у лиц тематических групп

Статистическая обработка данных проводилась с применением программного пакета STATISTIKA 6 0 rus Использовались параметрический t-критерий Стъюдента, предварительная проверка изучаемых групп на нормальность распределения исследуемого признака, непараметрический критерий Манна-Уитни и угловое преобразование Фишера, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач все сопоставления и подсчет достоверности различий и коррелятивных связей производился между группами «ОВ» и «В» (pi) и между группами «ОВ» и «Н» (р2)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что резидуальные психические расстройства в рамках алкогольной зависимости являются следствием многих и разнообразных причин хроническая алкогольная интоксикация и связанный с ней патокинез алкогольной болезни, различные биологические факторы, экзогенно-органические воздействия, особенности преморбидной структуры личности, качество коморбидной психической и соматоневрологической патологии Все эти этиологические и патогенетические факторы находились в многомерном взаимодействии, принимая различное участие в формировании резидуальных психических нарушений, часто не только взаимно потенцируя друг друга (патологический синергизм), но и оказывая взаимодепримирующие эффекты (патологический антагонизм)

Обследованные из группы «ОВ» отличались от обследованных из группы «В» по параметру наследственной отягощенности по расстройствам личности, у них чаще отмечалась патология беременности у матери (26,32% и 17,02%), пери- (44,75% и 27,66%) и постнатальная (57,89% и 27,66%, pi<0,01) патология, повторные тяжелые травмы головы (86,84% и 51,06%, 6

р1<0,01) и задержка психофизического развития (28,96% и 4,26%, р1<0,01) При отсутствии достоверных отличий по преморбидной структуре личности у лиц группы «ОВ» чаще отмечались расстройства влечений по типу бродяжничества (42,1% и 23,4%), совершение мелких краж (50% и 10,64%, р1<0,01), сексуальная расторможенность (13,16% и 8,51%) Лица группы «ОВ» в более раннем возрасте начали пробовать алкоголь (до 14 лет - 52,63% и 40,42%) и раньше приобщились к систематическому злоупотреблению алкоголем (в 15-18 лет - 50,00% и 40,43%, старше 19 лет - 28,95% и 42,55%), при первых пробах алкоголя у них наряду с гедонистической достоверно чаще отмечалась мотивация гиперактивации (18,42% и 6,38%) Клинико-динамические параметры алкогольной зависимости лиц группы «ОВ» характеризовались более короткой 1 стадией болезни (до 1 года - 65,79% и 59,58%), ростом толерантности и реже - установлением плато толерантности (5,26% и 19,15%), чаще - развитием психозов в структуре синдрома отмены (78,95% и 51,06%), р1<0,01), более короткими ремиссиями алкогольной зависимости (до 6 мес - 34,21% и 27,66%) При отсутствии достоверных отличий по вегетососудистой дистонии, заболеваниям печени и поджелудочной железы, у них чаще наблюдались заболевания почек (31,58% и 21,27%) Показатели, отражающие в результате алкогольной зависимости снижение социального функционирования, у лиц группы «ОВ» были хуже более низкий образовательный уровень (незаконченное среднее образование - 44,74% и 27,66%, отсутствие лиц с высшим образованием), нарушение социальной адаптации (р1<0,01)

По сравнению с лицами из группы «Н» лица из группы «ОВ» были более молодого возраста, в преморбидном периоде у них реже отмечалась пренатальная (26,32% и 33,33%), но чаще пери- (44,75% и 41,67%) и постнатальная (57,89% и 41,67%) патология Они чаще переносили повторные (86,84% и 75%) травмы головы, тяжелые соматические заболевания (21,05% и 16,67%) В соответствии с этим у них чаще наблюдались задержки психофизического развития (рг<0,05), но реже -

задержка только психического развития (21,05% и 33,33%) Лица группы «ОВ» реже воспитывались в полной (76,32% и 91,67%) семье Преморбидная структура личности у них чаще была эмоционально-неустойчивого (65,79% и 41,67%), но реже - неустойчивого типа (15,79% и 50%, рг<0,05) У них чаще отмечена патология влечений по типу бродяжничества (42,1% и 33,33%), совершение краж (50,00% и 25%) и сексуальная расторможенность (13,16% и 0%) Они в более молодом возрасте начали пробовать алкоголь (до 14 лет -52,63% и 16,67%, рг<0,05) и раньше начали систематическое злоупотребление алкоголем (до 14 лет - 21,05%) Основной мотивацией употребления алкоголя у них чаще были гедонистическая (60,53% и 41,67%), атарактическая (15,79% и 0%), гиперактивация поведения (18,42% и 8,33%) Клинико-динамические параметры алкогольной болезни у лиц группы «ОВ» характеризовались более продолжительной 1 стадией алкогольной болезни (до 1 года - 65,79%о и 41,67%), продолжающимся на 2 стадии болезни ростом толерантности (81,58% и 33,33%, рг<0,01), более редкими алкогольными психозами (78,95% и 83,33%) Они имели более высокий уровень образования (незаконченное среднее - 44,74% и 75%, среднее и среднее специальное - 52,63% и 16,67%, р2<0,05), чаще были холостяками (42,11% и 8,33%, рг<0,05) У лиц, состоящих в браке, конфликты в семье наблюдались реже (31,58% и 66,67%, рг<0,05) Они чаще были заняты в неквалифицированном труде (65,79% и 41,67%), меняли место работы (47,37% и 25%), но реже были без работы (26,32% и 58,33%, рг<0,05), их социальная адаптация реже была нарушена (31,58% и 66,67%, рг<0,05) Среди выявленных заболеваний у обследованных группы «ОВ» и «Н» не было достоверных отличий по вегетососудистой дистонии и заболеваниям печени, но у лиц группы «ОВ» реже отмечались заболевания почек (31,58% и 75%, р2<0,01), панкреатит (13,16% и 41,67%, рг<0,05) В прошлом они реже переносили острое нарушение мозгового кровообращения (2,63% и 16,67%), реже диагностировалась алкогольная полинейропатия (5,26% и 33,33%, рг<0,01) и атеросклеротический кардио- и церебросклероз (р2<0,01)

Таким образом, наиболее существенным фактором формирования резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости были возраст приобщения к злоупотреблению алкоголем, прогредиентность алкоголизма, наличие коморбидной психической и соматоневрологической патологии Чем раньше был возраст начала злоупотребления алкоголем, чем больше была длительность алкогольной болезни и выше ее прогредиентность, тем более грубые резидуальные психические расстройства развивались, что отражалось на достоверном преобладании этих показателей у лиц из группы «Н» Для больных из группы «Н» также были достоверно больше характерны непродолжительные и невысокого качества ремиссии алкогольной болезни, которые у лиц из группы «В» были более продолжительными

Клиническая картина алкогольной зависимости представлена сложным комплексом разнородных нарушений, где психические расстройства находятся в сложном взаимодействии с неврологическими и соматическими расстройствами

К общим клиническим характеристикам всех обследованных относилась церебрастеническая симптоматика Наряду с общими синдромальными характеристиками у лиц из группы «ОВ» в отличие от лиц из группы «В» церебрастенический синдром чаще характеризовался снижением умственной работоспособности и памяти, трудностями сосредоточения По сравнению с лицами из группы «Н» у лиц группы «ОВ» церебрастенический синдром каких-либо достоверных отличий не имел

Качественные характеристики церебрастенического синдромокомплекса коррелировали с основными клинико-биологическими параметрами обследованных лиц Снижение памяти, астеногиподинамические нарушения, снижение физической работоспособности нарастали по мере увеличения паспортного возраста, продолжительности алкогольной болезни и увеличения темпа ее прогредиентности, а также при наличии сочетанной патологии в форме органического психического расстройства Инсомнии,

головные боли, снижение умственной работоспособности, трудности сосредоточения, астеногипердинамические проявления, эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность коррелировали с более молодым паспортным возрастом обследованных, продолжительностью алкоголизма менее 5-8 лет, наличием сочетанной соматической патологии, минимальным когнитивным дефицитом

У всех обследованных выявлены разнообразные эмоциональные расстройства Для обследованных из группы «ОВ» по сравнению с лицами из группы «В» были больше характерны эксплозивность эмоциональных реакций, дистимии, дисфории, эйфорические проявления, эмоциональная незрелость и примитивность эмоциональных реакций, но достоверно реже отмечались эмоциональная дефензивность и субдепрессии По сравнению с лицами из группы «Н» для лиц из группы «ОВ» были более характерны субдепрессии и депрессии, эмоциональная незрелость, но достоверно реже отмечались эмоциональная дефензивность, дистимии, дисфории и эйфорические проявления

Эксплозивность эмоциональных проявлений, дисфории, эйфории чаще выявлялись при продолжительности алкогольной болезни более 8-10 лет, наличии сочетанной церебрально-органической патологии, при более прогредиентных формах алкоголизма и в возрасте старше 56 лет Эмоциональная дефензивность, дистимии, субдепрессии коррелировали с возрастом 30-55 лет, среднепрогредиентным течением алкогольной болезни, отсутствием грубой соматической и церебрально-органической патологии Примитивность эмоциональных реакций, их незрелость наблюдались у лиц в возрасте до 25 лет, при наличии органической психической патологии, среднепрогредиентных формах алкогольной болезни, наличием выраженного когнитивного дефицита

Расстройства личности, как правило, не укладывались в клиническую картину расстройства зрелой личности и больше были похожи на психопатические поведенческие реакции (преимущественный тип

реагирования по В А Гурьевой, 1997), гомо- (34,5%) и гетерогенные (65,5%) преморбидным патохарактерологическим особенностям Это коррелировало с продолжительностью алкогольной зависимости - по мере ее увеличения (в 86,5% случаев при ее длительности более 5 лет) отмечалась трансформация структуры преморбидной личности с формированием гетерономных патохарактерологических проявлений

С преимущественным типом личностного реагирования соотносился характер поведенческих расстройств При эксплозивном типе реагирования часто отмечалась конфликтность, совершение хулиганских поступков, вызывающее и провокационное поведение, откровенное игнорирование социально-ограничительных требований и общепринятых норм, совершение агрессивных и жестоких действий При психической неустойчивости поведение характеризовалось повышенной внушаемостью, преобладанием повышенного фона настроения, стремлением к получению примитивных удовольствий (гедонии) и новых впечатлений, разнообразных аддиктивных форм поведения (табак, воровство, азартные игры и т д )

Когнитивные нарушения наблюдались у 82,46% обследованных Чаще мышление было конкретно-описательного типа (51,55%), замедленным (24,74%), обстоятельным (37,11), ригидным (31,96%), вязким (28,87%) Больше это выявлялось в группах «Н» и «ОВ» и имело четкую взаимосвязь с невысоким или даже низким уровнем интеллектуального развития В группе «В» такой корреляции не выявлено, и замедленность и обстоятельность мышления отмечались у лиц с сохранным уровнем интеллекта В большинстве случаев отмечалось парциальное снижение интеллекта (46,39%), что проявлялось в первую очередь замедлением темпа психомоторных реакций, нарушением функции внимания, повышенной истощаемостью, низкой работоспособностью, неустойчивостью внимания, неравномерностью в выполнении экспериментальных заданий Выраженность когнитивных нарушений коррелировали с наличием

церебрально-органической патологии, ее выраженностью,

прогредиентностью алкоголизма, паспортным возрастом

Психопатология влечений выявлялась у 59,79% обследованных и проявлялась нарушением пищевого (повышение) и полового (снижение, извращение - агрессивно-садистические тенденции) поведения, расстройством инстинкта самосохранения (повышение или извращение -аутоагрессия, суицидальные тенденции), сенсорной жаждой Нарушения влечений коррелировали с наличием и степенью выраженности органического психического расстройства, эмоционально-неустойчивым и неустойчивым типом преморбидной личности

Уже на 1-2 стадиях алкоголизма наблюдались признаки социального снижения, о чем свидетельствовало нарушение, а в дальнейшем и утрата профессиональных знаний и навыков, несоблюдение установленного порядка работы, трудовой дисциплины, частая смена места работы, профессиональное снижение, занятость преимущественно на малоквалифицированной и случайной работе, паразитический образ жизни. Одновременно развивались специфические изменения личности утрата морально-этических норм поведения, расстройство критического отношения к пьянству в сочетании с аффективной неустойчивостью и интеллектуально-мнестическим снижением

Таким образом, резидуальные психические расстройства у обследованных лиц были неоднородными и полиморфными и наряду с биологическими и социально-демографическими факторами определялись патокинетическими параметрами алкогольной болезни, наиболее значимыми среди которых были возраст начала систематического злоупотребления алкоголем, длительность алкоголизма, его прогредиентность, наличие коморбидной патологии и ее характер, качество патохарактерологической структуры преморбидной личности, паспортный возраст Предлагаемые МКБ-10 в соответствующей рубрике (F10 7) диагностические формулы не отражают всего феноменологического полиморфизма резидуальных

психических расстройств Дифференцированная их типологическая верификация при алкогольной зависимости возможна только с привлечением рубрик из разделов «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (Б02 - Р07) и «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (Р60)

1) церебрастенический и астенический синдром - органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (Б 06 6), органическое тревожное расстройство (Б 06 4),

2) эмоционально-волевые и личностные расстройства, поведенческие нарушения - эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (Б 60 311), диссоциальное расстройство личности (Р 60 2), истерическое расстройство личности (Р 60 4), смешанное расстройство личности (Р 610), расстройство личности и поведения (Р 10 71), органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (Р 07 08),

3) аффективные расстройства - другие уточненные расстройства настроения (аффективные) (Б 38 8), органические расстройства настроения (аффективные) (Р Об 3), остаточное (резидуальное) аффективное расстройство (Б 10 72),

4) когнитивные расстройства и интеллектуально-мнестическое снижение - легкое когнитивное расстройство (Р 06 7), другое стойкое когнитивное нарушение (Р 10 74), органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное) (Р 07 9),

5) синдром расстройства влечений (в том числе и к алкоголю) - синдром зависимости от алкоголя, 2 ст (Р 10 212), синдром зависимости от алкоголя, 3 ст (Р 10 213), расстройства сексуального предпочтения (Р 65), расстройства привычек и влечений (Р 63), расстройства приема пищи (Р 50)

6) слабоумие - деменция в связи со смешанными заболеваниями (Р 02 828), деменция (Р 10 73),

7) инсомнии - расстройства сна неорганической этиологии (Р 51) С общеклинических позиций это допустимо, поскольку психические и поведенческие расстройства вследствие алкогольной зависимости имеют полиэтиологический характер, и их дифференциация по принципу монокаузальности часто бывает невозможной, а если и осуществляется, то весьма условно и с определенной долей допустимости

Во всех экспертных группах из инкриминируемых деяний преобладали убийства или покушение на убийство, нанесение тяжких телесных повреждений (65,79%, 80,85%, 66,67%) Другие правонарушения наблюдались реже

Для изучения роли психопатологического компонента в функционировании динамической системы «синдром-личность-ситуация» все уголовно-релевантные психические расстройства были расположены в психопатологическом диапазоне «расстройства пограничного уровня -расстройства дефицитарно-психотические» Дефицитарно-психотические состояния (группа «Н» - 12 чел) всегда коррелировали с экспертным решением о невменяемости, что было связано со свойственными этим состояниям некритичностью и неспособностью к осмыслению ситуации и сопоставлению своих действий с социально-ограничительными нормами, повышенной возбудимостью и расторможенностью влечений, обеднением интеллектуальной жизни, примитивностью когнитивных функций и эмоциональных форм реагирования, которые стереотипизировали социальные паттерны поведения, не выходившие за рамки привычных

У больных с пограничными психическими расстройствами диапазон возможных экспертных решений был максимально широк вменяемость -вменяемость с применением ст 22 УК РФ При этом не обнаружено коррелятивной связи между структурой актуального психопатологического синдрома и экспертным решением Решающее значение при вынесении экспертного решения в этих случаях имела степень выраженности (глубины) актуального психического расстройства

У 38 подэкспертных (группа «ОВ») уголовно-релевантные психические расстройства сопровождались нарушением регуляторной и прогностической функции мышления, снижением способности к критической оценке своего состояния, грубым искажением основных личностных качеств, выраженными эмоционально-волевыми расстройствами при формальной сохранности интеллектуально-мнестических функций Эти психические расстройства, с одной стороны, не оказывали существенного влияния на формальную способность этих лиц правильно воспринимать и оценивать актуальную ситуацию (отсутствие интеллектуальной составляющей юридического критерия формулы невменяемости), но ограничивали их возможность в полной мере руководить своими действиями в юридически значимой ситуации (парциальная недостаточность волевой составляющей юридического критерия), это, не исключая их вменяемости, являлось основанием для применения в отношении них ст 22 УК РФ

У 47 подэкспертных (группа «В») экспертное решение о вменяемости выносилось в связи с неглубокими когнитивными, неврозоподобными нарушениями либо личностным расстройством, в том числе и органическим, когда имеющиеся психические нарушения ограничивались расстройством эмоционально-волевых функций, не влияющих на уровень психической организации в целом Сохранность критико-прогностических способностей не ограничивала их возможность адекватной в целом оценки ситуации и произвольной регуляции своего поведения и позволяла им в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими

Таким образом, экспертное решение о вменяемости и невменяемости соотносились с полюсными расстройствами в психопатологическом диапазоне «психические расстройства пограничного уровня различной глубины (от легкого до глубокого) - дефицитарно-психотические расстройства» По мере дистанцирования психического расстройства к полюсным позициям данного феноменологического ряда увеличивалась

вероятность и обоснованность экспертного решения о вменяемости, с одной стороны, и невменяемости - с другой Расположение уголовно-релевантного психического расстройства в центральном секторе выделенного феноменологического ряда соотносило его с экспертным решением о вменяемости с рекомендацией применения ст 22 УК РФ Исходя из этого, с учетом возможных экспертных корреляций в их соотношении с синдромами психопатологического диапазона было выделено несколько типов экспертных ситуаций 1) дефицитарные состояния, достигающие степени деменции (дефицитарно-психотические), клиническая верификация которых оказывается самодостаточным обстоятельством для принятия экскульпирующего решения, 2) пограничные психические расстройства (психопато- и неврозоподобные, аффективные, личностное расстройство, в том числе и органическое, когнитивное расстройство, расстройство влечений, в том числе и патологическое влечение к алкоголю), которые с экспертной точки зрения являются нейтральным обстоятельством, не имеют жесткой привязанности к определенному экспертному решению, которое определяется не психопатологической структурой уголовно-релевантного синдрома, а его глубиной и опосредованным влиянием на криминальное поведение подэкспертного в конкретной экспертной ситуации через ее субъективно-личностное восприятие

Важным моментом в системе профилактики повторной противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью является выбор адекватной меры медицинского характера, что в свою очередь зависит от вынесенного экспертного решения Большинство лиц с алкогольной зависимостью признаются вменяемыми, в том числе и с применением ст22 УК РФ, и осуждаются к отбыванию наказания Недобровольное лечение лиц с алкогольной зависимостью в ФСИН регламентируется ч 2 ст 22 УК РФ и с п «в» ч 1 ст 97 УК РФ (амбулаторное принудительное лечение), а также ст 18 УИК РФ (обязательное лечение)

Все формы недобровольного лечения назначаются не только для проведения лечебных мероприятий, но и для предупреждения совершения повторных противоправных деяний (ст 98 УК РФ) В связи с этим наряду с констатацией алкоголизма важным критерием назначения недобровольного лечения является социальная опасность лица, когда по аналогии с ч 2 ст 97 УК РФ психические расстройства вследствие алкогольной зависимости «связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда, либо с опасностью для себя или других лиц"

Социальная опасность лица является результатом соединения трех детерминант «синдром-личность-ситуация» и определяется сочетанием разнообразных клинических, социальных, психологических и биологических факторов (Кондратьев Ф В, 1996-2006) В связи с этим для лиц с алкогольной зависимостью "опасность для себя или других лиц" может быть констатирована при выявлении в анамнезе стойкого саморазрушающего поведения в форме систематического злоупотребления спиртными напитками с развитием 1) тяжелых соматоневрологических и психических расстройств, 2) выраженного снижения уровня социального функционирования, 3) психотических состояний интоксикационного генеза или интоксикационно спровоцированных, 4) ауто- и гетероагрессии, 5) тенденции к формированию сверхценных образований с их актуализацией в состоянии алкогольной интоксикации

Возможность "причинения иного существенного вреда" констатировалась при наличии в анамнезе связанных со злоупотреблением алкоголя следующих обстоятельств 1) стойкие антисоциальные тенденции, 2) агрессивные формы поведения в быту, 3) асоциальный образ жизни, 4) тяжелое материальное положение семьи, 5) некритичное отношение к своему образу жизни вследствие морально-этического снижения, 6) отсутствие установки на воздержание от употребления алкоголя, 7) отсутствие в анамнезе попыток лечения по поводу наркологического заболевания

Аргументами о нецелесообразности назначения недобровольного лечения от алкоголизма осужденным могут являться 1) наличие добровольных обращений за лечением в прошлом и его хорошие результаты, 2) наличие до ареста по данному уголовному делу длительных (свыше 1 года) объективно подтвержденных ремиссий алкогольной болезни, 3) наблюдающееся на фоне длительного воздержания от употребления алкоголя выраженное клиническое улучшение в соматоневрологическом и психическом состоянии

ВЫВОДЫ

1 Резидуальные психические расстройства у лиц с алкогольной зависимостью являются следствием многих причин хроническая алкогольная интоксикация и связанный с ней патокинез алкогольной болезни, многообразные биологические и экзогенно-органические факторы, особенности преморбидной структуры личности, особенности коморбидной психической и соматоневрологической патологии

2 Этиологические и патокинетические факторы, принимающие участие в формировании резидуальных психических и поведенческих расстройств при алкогольной зависимости, находятся в многомерном взаимодействии, часто не только взаимно потенцируя друг друга (патологический синергизм), но и оказывая взаимодепримирующие эффекты (патологический антагонизм)

3 Резидуальные психические расстройства при алкогольной болезни отличаются феноменологическим полиморфизмом в диапазоне от пограничных расстройств различной степени выраженности до дефицитарно-психотических Их дифференцированная типология выходит за рамки соответствующей рубрики МКБ-10 (F10 7) и возможна с привлечением рубрик из разделов «Органические психические расстройства» (F02 - F07) и «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (F60)

4 Прямая связь криминальной активности и ведущего психопатологического синдрома выявляется исключительно при дефицитарно-психотических расстройствах При пограничных психических расстройствах ситуационно-психопатологические связи опосредуются через индивидуально-психологические качества субъекта правонарушения, систему имеющихся у него ценностных и морально-нравственных ориентиров При дефицитарно-психотических состояниях влияние этих факторов минимально или даже отсутствует, а при пограничных расстройствах - оказывается решающим при формировании модуса поведения

5. У' лиц с пограничными психическими расстройствами диапазон возможных экспертных решений максимально широк вменяемость -вменяемость с применением ст 22 УК РФ При этом нет коррелятивной связи между характером актуального психопатологического синдрома и экспертным решением Решающее значение имеет не вид психопатологического синдрома, а степень его глубины с выраженностью клинических психопатологических нарушений

5 1 Экспертное решение о вменяемости и невменяемости связано с полюсными расстройствами в феноменологическом диапазоне «пограничное состояние (от легкого до глубокого) - дефект различной глубины» По мере дистанцирования психического расстройства к полюсным позициям данного феноменологического ряда они все более предопределяют экспертное решение в сторону вменяемости через рекомендацию о применении ст 22 УК РФ на переходных этапах и невменяемости

5 2 Критериями применения ст 22 УК РФ к лицам с резидуальными психическими расстройствами вследствие алкогольной зависимости являются клинически выраженные психопатоподобные расстройства и интеллектуально-мнестический дефект со сниженной регуляторной и прогностической функцией мышления, сниженной способностью к критической оценке своего состояния, искаженными основными

личностными качествами Эти психические расстройства при формальной сохранности интеллектуально-мнестических функций, с одной стороны, не оказывают существенного влияния на формальную способность этих лиц правильно воспринимать и оценивать актуальную ситуацию (отсутствие интеллектуальной составляющей юридического критерия формулы невменяемости), но с другой, лишают их возможности в полной мере руководить своими действиями в юридически значимой ситуации (парциальная недостаточность волевой составляющей юридического критерия)

6 Все формы недобровольного лечения в отношении осужденных лиц с алкогольной зависимостью назначаются не только для проведения лечебных мероприятий, но и для предупреждения совершения повторных противоправных деяний В связи с этим наряду с констатацией наркологического заболевания основанием назначения недобровольного лечения является социальная опасность лица, когда имеющиеся у него вследствие алкогольной зависимости психические расстройства «связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда, либо с опасностью для себя или других лиц"

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Агафонова С С Дифференцированный подход к экспертной судебно-психиатрической оценке лиц с алкогольной зависимостью // Социальные преобразования и психическое здоровье Материалы национального конгресса - Москва, 29-30 11 2006, - С 88 (в соавт с Клименко Т В)

2 Агафонова С С Дифференцированный подход к экспертной судебно-психиатрической оценке алкогольного синдрома отмены // Практика судебно-психиатрической экспертизы, Москва, 2007, Сб №45 - С 225-234 (в соавт с Клименко ТВ)

3 Агафонова С С К вопросу о систематике стойких психических расстройств при алкогольной зависимости // В кн «Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии» - Москва, 1415 05 2007, - С 33-34 (в соавт с Клименко Т В , Двориным Д В , Кирпиченко А А)

4 Агафонова С С Нейропсихологические маркеры алкогольной зависимости // В кн «Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии» - Москва, 14-15 05 2007, - С 49-50 (в соавт с Клименко ТВ)

5 Агафонова С С Уголовно-релевантные резидуальные психические расстройства при алкогольной зависимости (клиника, систематика, судебно-психиатрическое значение) - Российский психиатрический журнал, 2007 -№5 - С 10-14 (в соавт с Клименко Т В )

6 Агафонова С С Организационные формы оказания специализированной медицинской помощи осужденным с алкогольной зависимостью - Сборник научных трудов «Проблемы профилактики общественно опасных действий психически больных» - М -Троицкое, 2007, С 147-150 (в соавт с Клименко Т В , Игониным А Л , Двориным Д В )

7 Агафонова С С Социально-правовые и медицинские аспекты принудительного лечения лиц с алкогольной и наркотической зависимостью в современных социально-экономических условиях // В кн «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» Сборник научных трудов всероссийской научно-практической конференции - Пенза, 11-12 09 2007 - С 120-122 (в соавт с Клименко Т В , Двориным Д В )

Заказ № 41/11/07 Подписано в печать 07.1 1.2007 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок". тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; e-mail:info@cfr.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Среднероссийский показатель распространенности алкоголизма (включая алкогольные психозы) в 2005 г. составил 1650,1 больных на 100 тыс. населения, это 1,7% общей численности населения страны (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2004). Однако зарубежные и отечественные авторы считают, что истинное число лиц с алкогольной зависимостью в населении в 3 раза превышает число официально зарегистрированных (Энтин Г.М., Динеева Н.Р., 1996; Andersaka G., Nillson К., 1997). Алкоголизм всегда сопровождается многообразными социальными последствиями, неблагоприятными как для самого больного, так и для общества (Cadoret R.J., 1986; Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В., 2000; Гундаров И.А., 2004; Вишневский А.Г., 2006). Одним из важных социальных последствий алкоголизма является его тесная связь с правонарушениями (Myers M.G., Stevart D.G., 1998; Андриенко Ю.В., 2001; Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П. и др., 2002; Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В., 2004; Госкомстат РФ, 2005). По данным МВД в 2006 г. каждое шестое из зарегистрированных преступлений совершаются в состоянии алкогольного опьянения (16,7%), при этом большинство этих лиц страдают алкогольной зависимостью.

Статистика ГНЦССП им. В.П. Сербского за последние 10 лет показывает, что среди судебно-психиатрического контингента лиц доля подэкспертных с алкогольной зависимостью соответственно росту заболеваемости алкоголизмом в стране неуклонно увеличивается (Мохонько А.Р., Щукина Е.Я., 2002). При этом большинство из них в отношении инкриминируемого им деяния признаются вменяемыми (Клименко Т.В, 2004) и после осуждения направляются в места лишения свободы (Дмитриева Т.Б., 2002).

Неоспоримым является факт, что в результате хронической алкогольной интоксикации у лиц с алкогольной зависимостью развиваются многообразные психические и поведенческие (аффективные, психопатоподобные, неврозоподобные, патология в сфере влечений) расстройства (Hell D., 1985; Иванец H.H., 2002; Гофман А.Г., 2003, Дмитриева Т.Б., Игонин А.Д., Клименко Т.В., 2004). В МКБ-10 нарушения, вызванные психоактивными веществами (ПАВ), характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия ПАВ, выделяются в рубрику «Резидуальные и отсроченные психические расстройства». При определенной степени их выраженности они не могут не влиять на способность этих лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в противоправной ситуации. Это тем более важно учитывать при вынесении экспертного судебно-психиатрического заключения в современных условиях, поскольку ст. 22 УК РФ позволяет дифференцированно оценивать имеющиеся у подэкспертного психические расстройства в аспекте его способности в полной или в неполной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (Вандыш-Бубко В .В., Андреева Е.С., 1998).

Эта проблема успешно разрабатывается в отношении лиц с психическими расстройствами в рамках различных психических заболеваний (Вандыш-Бубко В.В. и соавт., 2003; Шостакович Б.В., 2004; Дмитриев A.C., 2006), в то время как психические и поведенческие расстройства в результате различных форм химических зависимостей в этом аспекте до настоящего времени не исследовались. Решение этого вопроса с разработкой конкретных рекомендаций по обоснованному применению ст. 22 УК РФ в отношении лиц с различными формами химических зависимостей с учетом роста данной формы психической патологии вообще и среди судебно-психиатрического контингента, в частности, определяет актуальность данного исследования.

Это тем более важно, поскольку после внесения изменений в уголовное законодательство и отмены Федеральным законом № 162-ФЗ от 08.12.03 г. принудительного лечения от алкоголизма и наркомании, единственно возможными формами оказания специализированной медицинской помощи осужденным с алкоголизмом и наркоманией являются: 1) «обязательное лечение» от алкоголизма и наркомании в соответствии со ст. 18 УИК РФ, назначаемое непосредственно в учреждениях ФСИН; 2) обязательное лечение в соответствии со ст. 73 УК РФ, назначаемое судом в отношении условно осужденных лиц, на которых может быть возложена «обязанность пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании»; 3) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ и с п. «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ. Поскольку «обязательное лечение» осужденных от алкоголизма и наркомании только декларируется Федеральным законом, но практически не имеет реального нормативно-правового и методического обеспечения, единственной эффективной формой специфического лечения осужденных с алкогольной и наркотической зависимостью в настоящее время является только амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ и с п. «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ, которое может быть назначено судом только осужденным, в отношении которых была применена ст. 22 УК РФ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка критериев дифференцированной судебно-психиатрической оценки лиц с алкогольной зависимостью на основании изучения клиники развивающихся при этом резидуальных психических и поведенческих расстройств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработка клинической типологии уголовно-релевантных психических расстройств, развившихся вследствие алкогольной зависимости.

2. Выделение этиологических и патокинетических факторов, определяющих формирование психических расстройств при алкогольной зависимости.

3. Разработка дифференцированных критериев судебно-психиатрической оценки психических расстройств, влияющих на способность лиц с алкогольной зависимостью осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими при совершении противоправного деяния.

4. Выработка критериев дифференцированного назначения осужденным «обязательного лечения» от алкоголизма в соответствии со ст. 18 УИК и ст. 73 УК РФ, а также амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые доказано, что выраженность резидуальных психических расстройств у лиц с алкогольной зависимостью является значимым фактором при формировании у них способности осознавать в полной или в неполной мере фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, что необходимо учитывать при вынесении экспертного судебно-психиатрического заключения. Разработана типология уголовно-релевантных резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости. Показано, что их формирование связано с констелляцией биологических, экзогенных и клинических факторов, качественные и количественные параметры которых определяют клинические характеристики резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости. Разработаны критерии дифференцированной судебно-психиатрической оценки лиц с резидуальными психическими расстройствами при алкогольной зависимости, в том числе и критерии применения к вменяемым лицам ст. 22 УК РФ. Разработаны критерии назначения осужденным обязательного лечения от алкоголизма (ст. 18 УИК РФ и ст. 73 УК РФ), а также амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч.2 ст.22 УК РФ), основанные на констатации у осужденного наркологического заболевания и связанной с алкогольной зависимостью его социальной опасностью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработанная типология резидуальных психических и поведенческих расстройств при алкогольной зависимости и критерии их дифференцированной судебно-психиатрической оценки способствуют оптимизации экспертной оценки данной категории подэкспертных. Выделенные критерии назначения осужденным различных форм недобровольного лечения от алкоголизма, в том числе и возможность оказания данного вида специализированной медицинской помощи в рамках амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ, являются значимым фактором в системе профилактики повторной противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Резидуальные психические и поведенческие расстройства при алкогольной зависимости отличаются клиническим полиморфизмом и различной степенью выраженности, что определяется их поликаузальностью и неоднородным патокинезом.

2. Способность лиц с алкогольной зависимостью осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период инкриминируемого им деяния коррелирует с выраженностью резидуальных психических и поведенческих расстройств.

3. Применение ст. 22 УК РФ к лицам с алкогольной зависимостью, которые в период инкриминируемого им деяния не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, в ситуации современного законодательства является реальным условием для проведения осужденным специфической терапии от алкоголизма.

4. Наличия наркологического заболевания недостаточно для проведения осужденным лечения от алкогольной зависимости на недобровольной основе, обязательным дополнительным условием для этого является связанная с алкогольной болезнью социальная опасность лица.

ВЫВОДЫ

1. Резидуальные психические расстройства у лиц с алкогольной зависимостью являются следствием многих причин: хроническая алкогольная интоксикация и связанный с ней патокинез алкогольной болезни, многообразные биологические и экзогенно-органические факторы, особенности преморбидной структуры личности, особенности коморбидной психической и соматоневрологической патологии.

2. Этиологические и патокинетические факторы, принимающие участие в формировании резидуальных психических и поведенческих расстройств при алкогольной зависимости, находятся в многомерном взаимодействии, часто не только взаимно потенцируя друг друга (патологический синергизм), но и оказывая взаимодепримирующие эффекты (патологический антагонизм).

3. Резидуальные психические расстройства при алкогольной болезни отличаются феноменологическим полиморфизмом в диапазоне от пограничных расстройств различной степени выраженности до дефицитарно-психотических. Их дифференцированная типология выходит за рамки соответствующей рубрики МКБ-10 (F10.7) и возможна с привлечением рубрик из разделов «Органические.психические расстройства» (F02 - F07) и «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (F60).

4. Прямая связь криминальной активности от ведущего психопатологического синдрома выявляется исключительно при дефицитарно-психотических расстройствах. При пограничных психических расстройствах ситуационно-психопатологические связи опосредуются через индивидуально-психологические качества субъекта правонарушения, систему имеющихся у него ценностных и морально-нравственных ориентиров. При дефицитарно-психотических состояниях влияние этих факторов минимально или даже отсутствует, а при пограничных расстройствах - оказывается решающим при формировании модуса поведения.

5. У лиц с пограничными психическими расстройствами диапазон возможных экспертных решений максимально широк: вменяемость -вменяемость с применением ст. 22 УК РФ. При этом нет коррелятивной связи между характером актуального психопатологического синдрома и экспертным решением. Решающее значение имеет не вид психопатологического синдрома, а степень его глубины с выраженностью клинических психопатологических нарушений.

5.1. Экспертное решение о вменяемости и невменяемости связано с полюсными расстройствами в феноменологическом диапазоне «пограничное состояние (от легкого до глубокого) - дефект различной глубины». По мере дистанцирования психического расстройства к полюсным позициям данного феноменологического ряда они все более предопределяют экспертное решение в сторону вменяемости через рекомендацию о применении ст. 22 УК РФ на переходных этапах и невменяемости.

5.2. Критериями применения ст. 22 УК РФ к лицам с резидуальными психическими расстройствами вследствие алкогольной зависимости являются клинически выраженные психопатоподобные расстройства и интеллектуально-мнестический дефект со сниженной регуляторной и прогностической функцией мышления, сниженной способностью к критической оценке своего состояния, искаженными основными личностными качествами. Эти психические расстройства при формальной сохранности интеллектуально-мнестических функций, с одной стороны, не оказывают существенного влияния на формальную способность этих лиц правильно воспринимать и оценивать актуальную ситуацию (отсутствие интеллектуальной составляющей юридического критерия формулы невменяемости), но с другой, лишают их возможности в полной мере руководить своими действиями в юридически значимой ситуации парциальная недостаточность волевой составляющей юридического критерия).

6. Все формы недобровольного лечения в отношении осужденных лиц с алкогольной зависимостью назначаются не только для проведения лечебных мероприятий, но и для предупреждения совершения повторных противоправных деяний. В связи с этим наряду с констатацией наркологического заболевания основанием назначения недобровольного лечения является социальная опасность лица, когда имеющиеся у него вследствие алкогольной зависимости психические расстройства «связаны с возможностью причинения этим лицом иного существенного вреда, либо с опасностью для себя или других лиц".

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С целью разработки критериев дифференцированной судебно-психиатрической оценки лиц с резидуальными психическими и поведенческими расстройствами, развивающимися при алкогольной зависимости, в процессе сплошной выборки было обследовано 97 подэкспертных мужчин с алкогольной зависимостью, которые находились в связи с привлечением их к уголовной ответственности на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» в период с 2002 г. по 2006 г. Критерием отбора подэкспертных было наличие «Синдрома зависимости от алкоголя», в том числе и сочетанного с иными психическими расстройствами, за исключением шизофрении, МДП, эпилепсии и олигофрении.

В задачи исследования входило:

1. Разработка клинической типологии уголовно-релевантных психических расстройств, развившихся вследствие алкогольной зависимости.

2. Выделение этиологических и патокинетических факторов, определяющих формирование психических расстройств при алкогольной зависимости.

3. Разработка дифференцированных критериев судебно-психиатрической оценки психических расстройств, влияющих на способность лиц с алкогольной зависимостью осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими при совершении противоправного деяния.

4. Выработка критериев дифференцированного назначения осужденным «обязательного лечения» от алкоголизма в соответствии со ст. 18 УИК и ст. 73 УК РФ, а также амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ.

В зависимости от вынесенного экспертного решения все обследованные были разделены на 3 группы:

1. признанные вменяемыми с рекомендацией применения ст. 22 УК РФ (основная группа - группа «ОВ» - 38 человек);

2. признанные вменяемыми (группа сравнения 1 - «В» - 47 человек);

3. признанные невменяемыми (группа сравнения 2 - «Н» — 12 человек).

Были использованы клинико-психопатологический, клиникокатамнестический методы, результаты экспериментально-психологического исследования, параклинические (электроэнцефалографический, реоэнцефало-графический, эхоэнцефалографический) и клинико-статистический методы.

Для систематизации данных о закономерностях формирования резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости были проанализированы биологические, клинические и средовые факторы, имеющие отношение к их развитию. Для этого было проведено сравнительное исследование различных потенциальных этиологических факторов, что позволило выделить этиопатогенетические механизмы психических нарушений у лиц тематических групп. Обнаружено, что резидуальные психические расстройства в рамках алкогольной зависимости являются следствием многих и разнообразных причин: хроническая алкогольная интоксикация и связанный с ней патокинез алкогольной болезни, различные биологические факторы, экзогенно-органические воздействия, особенности преморбидной структуры личности, качество коморбидной психической и соматоневрологической патологии. Все эти этиологические и патогенетические факторы находились в многомерном взаимодействии, принимая различное участие в формировании резидуальных психических нарушений, часто не только взаимно потенцируя друг друга (патологический синергизм), но и оказывая взаимодепримирующие эффекты (патологический антогонизм). В соответствии с целью исследования и для решения поставленных перед ним задач все сопоставления и подсчет достоверности различий и коррелятивных связей производился между группами «ОВ» и «В» (р1) и между группами «ОВ» и «Н» (р2).

Обследованные из группы «ОВ» отличались от обследованных из группы «В» по параметру наследственной отягощенности по расстройствам личности, у них чаще отмечалась патология беременности у матери (26,32% и 17,02%; р1 = 0,2998), пери- (44,75% и 27,66%; р1 = 0,1034) и постнатальная (57,89% и 27,66%; р1 < 0,01) патология, повторные тяжелые травмы головы (86,84% и 51,06%; р1 < 0,01) и задержка психофизического развития (28,96% и 4,26%; р1 < 0,01). Но у них достоверно реже отмечались повторные легкие ЧМТ (5,26% и 21,27%; р1 < 0,05). При отсутствии достоверных отличий по преморбидной структуре личности у лиц группы «ОВ» чаще отмечались расстройства влечений по типу бродяжничества (42,1% и 23,4%; р1 = 0,0671), совершение мелких краж (50% и 10,64%; р1 < 0,01), сексуальная расторможенность (13,16% и 8,51%; р1 = 0,4912). Лица группы «ОВ» в более раннем возрасте начали пробовать алкоголь (до 14 лет - 52,63% и 40,22%; р1 = 0,2643) и раньше приобщились к систематическому злоупотреблению алкоголем (в 15-18 лет - 50,00% и 40,43%, р1 = 0,3802; старше 19 лет -28,95% и 42,55%, р1 = 0,1977), при первых пробах алкоголя у них наряду с гедонистической достоверно чаще отмечалась мотивация гиперактивации (18,42% и 6,38%; р1 = 0,0886). Клинико-динамические параметры алкогольной зависимости лиц групп «ОВ» характеризовались более короткой 1 стадией болезни (до 1 года - 65,79% и 59,58%; р1 = 0,4353), ростом толерантности (81,58% и 80,85%) и реже - установлением плато толерантности (5,26% и 19,15%; р1 = 0,0594), чаще - развитием алкогольных делириев в структуре синдрома отмены (78,95% и 51,06%; р1 < 0,01), более короткими ремиссиями алкогольной зависимости (до 6 мес. - 34,21% и 27,66%; р1 = 0,9871). При отсутствии из выявленных заболеваний достоверных отличий по вегетососудистой дистонии, заболеваниям печени и поджелудочной железы, у них чаще выявлялись заболевания почек (31,58% и 21,27%; р1 = 0,2837). Показатели, отражающие в результате алкогольной зависимости снижение социального функционирования, у лиц группы «ОВ» были хуже: более низкий образовательный уровень (незаконченное среднее образование - 44,74% и 27,66%; р1 = 0,1034; отсутствие лиц с высшим образованием), нарушение социальной адаптации (р] < 0,01).

По сравнению с лицами из группы «Н» лица из группы «ОВ» были более молодого возраста, в преморбидном периоде у них реже отмечалась пренатальная (26,32% и 33,33%; р2 = 0,6403), но чаще перинатальная (44,75% и 41,67%; р2 = 0,8533) и постнатальная (57,89% и 41,67%; р2 = 0,3303) патология. Они чаще переносили повторные (86,84% и 75%; р2 = 0,3341) травмы головы, тяжелые соматические заболевания (21,05% и 16,67%; р2 = 0,7430). В соответствии с этим у них чаще наблюдались задержки психофизического развития (р2 < 0,05), но реже - задержка только психического развития (21,05% и 33,33%; р2 = 0,3899). Лица группы «ОВ» реже воспитывались в полной семье (76,32% и 91,67%; р2 = 0,2512). Преморбидная структура личности у них чаще была эмоционально-неустойчивого (65,79% и 41,67%; р2 = 0,1409), но реже неустойчивого типа (15,79% и 50%; р2 < 0,05). У них чаще отмечена патология влечений по типу бродяжничества (42,1% и 33,33%; р2 = 0,5924), совершение краж (50,00% и 25%; р2 = 0,1321) и сексуальная расторможенность (13,16% и 0%; р2 = 0,1897). Они в более молодом возрасте начали пробовать алкоголь (до 14 лет - 52,63% и 16,67%; р2 < 0,05) и раньше начали систематическое злоупотребление алкоголем (до 14 лет - 21,05% и 0%; р2 = 0,0860). Основной мотивацией употребления алкоголя чаще были гедонистическая (60,53% и 41,67%; рг = 0,2560), атарактическая (15,79% и 0%; р2 = 0,1463), гиперактивация поведения (18,42% и 8,33%; р2 = 0,4107). Клинико-динамические параметры алкогольной болезни у них характеризовались более продолжительной 1 стадией алкогольной болезни (до 1 года - 65,79% и 41,67%; р2 = 0,1409), продолжающимся на 2 стадии болезни ростом толерантности (81,58% и 33,33%; рг < 0,01) и ее снижением на 3 стадии (13,16% и 66,67%; р2 < 0,01), более редкими алкогольными психозами (78,95% и 83,33%; р2 = 0,7430). Они имели более высокий уровень образования (незаконченное среднее - 44,74% и 75%; р2 = 0,0701; среднее и среднее специальное - 52,63% и 16,67%; р2 < 0,05), чаще были холостяками (42,11% и 8,33%; р2 < 0,05).У лиц, состоящих в браке, конфликты в семье наблюдались реже (31,58% и 66,67%; р2 < 0,05). Они чаще были заняты в неквалифицированном труде (65,79% и 41,67%; р2 = 0,1409), меняли место работы (47,37% и 25%; р2 = 0,1754), но реже были без работы (26,32% и 58,33%; р2 < 0,05) и их социальная адаптация реже была нарушена (31,58% и 66,67%; р2 < 0,05). Среди выявленных заболеваний не было достоверных отличий по вегетососудистой дистонии и заболеваниям печени, но у лиц группы «ОВ» реже отмечались заболевания почек (31,58% и 75%; р2 < 0,01), панкреатит (13,16% и 41,67%; р2 < 0,05). В прошлом они реже переносили острое нарушение мозгового кровообращения (2,63% и 16,67%; р2 = 0,0772), а также реже диагностировалась алкогольная полинейропатия (5,26% и 33,33%; р2 < 0,01) и атеросклеротический кардио- и церебросклероз (р2 < 0,01).

Таким образом, наиболее существенным фактором формирования стойких психических расстройств были возраст приобщения к злоупотреблению алкоголем, прогредиентность алкоголизма, наличие коморбидной психической и соматоневрологической патологии. Чем раньше был возраст начала злоупотребления алкоголем, чем больше была длительность алкогольной болезни и выше ее прогредиентность, тем более грубые резидуальные психические расстройства развивались, что отражалось на достоверном преобладании этих показателей у лиц из группы «Н». Для больных из группы «Н» также были достоверно больше характерны непродолжительные и невысокого качества ремиссии алкогольной болезни, которые у лиц из группы «В» были более продолжительными.

Клиническая картина алкогольной зависимости представлена сложным комплексом разнородных нарушений, где психические расстройства находятся в сложном взаимодействии с неврологическими и соматическими расстройствами.

К общим клиническим характеристикам всех обследованных относилась церебрастеническая симптоматика. Наряду с общими синдромальными характеристиками у лиц из группы «ОВ» в отличие от лиц из группы «В» церебрастенический синдром чаще характеризовался снижением умственной работоспособности и памяти, трудностями сосредоточения. По сравнению с лицами из группы «Н» у лиц группы «ОВ» церебрастенический синдром каких-либо достоверных отличий не имел.

Качественные характеристики церебрастенического синдромокомплекса коррелировали с основными клинико-биологическими параметрами обследованных лиц. Снижение памяти, астеногиподинамические нарушения, снижение физической работоспособности нарастали по мере увеличения паспортного возраста, продолжительности алкогольной болезни и увеличения темпа ее прогредиентности, а также при наличии сочетанной патологии в форме органического психического расстройства. Инсомнии, головные боли, снижение умственной работоспособности, трудности сосредоточения, астеногипердинамические проявления, эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность коррелировали с более молодым паспортным возрастом обследованных, продолжительностью алкоголизма менее 5-8 лет, наличием сочетанной соматической патологии, минимальным когнитивным дефицитом.

Наблюдавшийся у всех обследованных церебрастенический синдром сопровождался разнообразными эмоциональными расстройствами. Для обследованных из группы «ОВ» по сравнению с лицами из группы «В» были больше характерны эксплозивность эмоциональных реакций, дистимии, дисфории, эйфорические проявления, эмоциональная незрелость и примитивность эмоциональных реакций, но достоверно реже отмечались эмоциональная дефензивность и субдепрессии. По сравнению с лицами из группы «Н» для лиц из группы «ОВ» были более характерны субдепрессии и депрессии, эмоциональная незрелость, но достоверно реже отмечались эмоциональная дефензивность, дистимии, дисфории и эйфорические проявления.

Эксплозивность эмоциональных проявлений, дисфории, эйфории чаще выявлялись при продолжительности алкогольной болезни более 8-10 лет, наличии сочетанной церебрально-органической патологии, при более прогредиентных формах алкоголизма и в возрасте старше 56 лет. Эмоциональная дефензивность, дистимии, субдепрессии коррелировали с возрастом 30-55 лет, среднепрогрединтным течением алкогольной болезни, отсутствием грубой соматической и церебрально-органической патологии. Примитивность эмоциональных реакций, их незрелость наблюдались у лиц в возрасте до 25 лет, при наличии органической психической патологии, среднепрогредиентных формах алкогольной болезни, наличии выраженного когнитивного дефицита.

Расстройства личности, как правило, не укладывались в клиническую картину расстройства зрелой личности и больше были похожи на психопатические поведенческие реакции (преимущественный тип реагирования по В.А. Гурьевой, 1997) гомо- (34,5%) и гетерогенные (65,5%) преморбидным патохарактерологическим особенностям. Это коррелировало с продолжительностью алкогольной зависимости — по мере ее увеличения (в 86,5% случаев при ее длительности более 5 лет) отмечалась трансформация структуры преморбидной личности с формированием гетерономных патохарактерологических проявлений.

С преимущественным типом личностного реагирования соотносился характер поведенческих расстройств, на формирование которых также оказывали влияние средовые факторы.

При эксплозивном типе реагирования часто отмечалась конфликтность, совершение хулиганских поступков, вызывающее и провокационное поведение, откровенное игнорирование социально-ограничительных требований и общепринятых норм, совершение агрессивных и жестоких действий.

При психической неустойчивости поведение менялось в зависимости от внешних обстоятельств. Оно характеризовалось повышенной внушаемостью, преобладанием повышенного фона настроения, стремлением к получению примитивных удовольствий (гедонии) и новых впечатлений, разнообразных аддиктивных форм поведения (табак, воровство, азартные игры и т.д.).

Среди видов расстроенного поведения преобладало смешанное расстройство поведения и эмоций (35,5%), когда поведенческие реакции сочетались с различной эмоциональной патологией - паратимии (эксплозивность, дефензивность), дистимии, дисфории, эйфория.

Когнитивные нарушения наблюдались у 82,46% обследованных. Расстройство мыслительных процессов проявлялись изменением темпа мышления в сторону его замедления и нарушения его целенаправленности. Чаще мышление было конкретно-описательного типа (51,55%), замедленным (24,74%), обстоятельным (37,11), ригидным (31,96%), вязким (28,87%). Больше это выявлялось в группе «Н» и «ОВ» и имело четкую взаимосвязь с невысоким или даже низким уровнем интеллектуального развития. В группе «В» такой корреляции не выявлено, и замедленность и обстоятельность мышления отмечались у лиц с сохранным уровнем интеллекта. В большинстве случаев отмечалось парциальное снижение интеллекта (46,39%), что проявлялось в первую очередь замедлением темпа психомоторных реакций, нарушением функции внимания, повышенной истощаемостью, низкой работоспособностью, неустойчивостью внимания, неравномерностью в выполнении экспериментальных заданий.

Выраженность когнитивных нарушений коррелировали с наличием церебрально-органической патологии, ее выраженностью, прогредиент-ностью алкоголизма, паспортным возрастом.

Психопатология влечений была разнообразна, выявлялась у 59,79% обследованных и проявлялась нарушением пищевого (как правило его повышением) и полового (снижение) поведения, расстройство инстинкта самосохранения, сенсорной жаждой. Расстройство инстинкта самосохранения выражалось в виде его повышения или извращения — аутоагрессия, суицидальные тенденции. Извращение полового инстинкта проявлялось агрессивно-садистическими тенденциями. Нарушения влечений коррелировали с наличием и степенью выраженности органического психического расстройства, эмоционально-неустойчивым и неустойчивым типом преморбидной личности.

Уже на 1-2 стадиях алкоголизма наблюдались признаки социального снижения, о чем свидетельствовало нарушение, а в дальнейшем и утрата профессиональных знаний и навыков, несоблюдение установленного порядка работы, трудовой дисциплины, частая смена места работы, профессиональное снижение, занятость преимущественно на малоквалифицированной и случайной работе, паразитический образ жизни. Одновременно развивались специфические для алкогольной болезни изменения личности: утрата морально-этических норм поведения, расстройство критического отношения к пьянству в сочетании с аффективной неустойчивостью и интеллектуально-мнестическим снижением.

Таким образом, резидуальные психические расстройства у обследованных лиц были неоднородными и полиморфными и наряду с биологическими и социально-демографическими факторами определялись патокинетическими параметрами алкогольной болезни, наиболее значимыми среди которых оказались: возраст начала систематического злоупотребления алкоголем, длительность алкоголизма, его прогредиентность, наличие коморбидной патологии и ее характер, качество патохарактерологической структуры преморбидной личности, паспортный возраст.

Предлагаемые МКБ-10 в соответствующей рубрике (F10.7) диагностические формулы не отражают всего феноменологического полиморфизма резидуальных психических расстройств.

Дифференцированная их типологическая верификация при алкогольной зависимости возможна только с привлечением рубрик из разделов

Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (Б02

- Б07) и «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (Р60):

1) неврозоподобное расстройство, церебрастенический и астенический синдромы - органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (Б 06.6); органическое тревожное расстройство (Б 06.4);

2) эмоционально-волевые и личностные расстройства, поведенческие нарушения - эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (Б 60.311); диссоциальное расстройство личности (Б 60.2); истерическое расстройство личности (Б 60.4); смешанное расстройство личности (Б 61.0); расстройство личности и поведения (Б 10.71); органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (Б 07.08);

3) аффективные расстройства — другие уточненные расстройства настроения (аффективные) (Б 38.8); органические расстройства настроения (аффективные) (Б 06.3); остаточное (резидуальное) аффективное расстройство (Б 10.72);

4) когнитивные расстройства и интеллектуально-мнестическое снижение

- легкое когнитивное расстройство (Б 06.7); другое стойкое когнитивное нарушение (Б 10.74); органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное) (Р 07.9);

5) синдром расстройства влечений (в том числе и к алкоголю) - синдром зависимости от алкоголя, 2 ст. (Б 10.212); синдром зависимости от алкоголя, 3 ст. (Б 10.213); расстройства сексуального предпочтения (Б 65); расстройства привычек и влечений (Б 63); расстройства приема пищи (Б 50).

6) слабоумие - деменция в связи со смешанными заболеваниями (Б 02.828); деменция (Р 10.73);

7) инсомнии - расстройства сна неорганической этиологии (I7 51).

С общеклинических позиций это допустимо, поскольку психические и поведенческие расстройства вследствие алкогольной зависимости имеют полиэтиологический характер, и их дифференциация по принципу монокаузальности часто бывает невозможной, а если и осуществляется, то весьма условно и с определенной долей допустимости.

Лица всех экспертных групп в прошлом привлекались к уголовной ответственности: чаще повторно (63,16%; 57,45%; 33,33%; р2 = 0,0724); реже - однократно (28,95%; 10,64%; 33,33%; р1 < 0,05). Наиболее часто они совершали административные правонарушения (94,74%; 82,98%; 75,00%), реже - имущественные (71,05%; 44,68%; 41,67%; р1 < 0,05; рг = 0,0672) и преступления против личности (34,21%; 38,29%; 16,67%; р2 = 0,2524).

Наибольшей криминогенной активностью отличались лица со 2 стадией алкогольной зависимости, которые чаще совершали тяжкие противоправные деяния, направленные против личности.

Во всех экспертных группах из инкриминируемых деяний преобладали убийства или покушение на убийство, нанесение тяжких телесных повреждений (65,79%; 80,85%; 66,67%; р1 = 0,2739; р2 = 0,9558). Другие правонарушения наблюдались реже.

Для изучения роли психопатологического компонента в функционировании динамической системы «синдром-личность-ситуация» все уголовно-релевантные психические расстройства были расположены в психопатологическом диапазоне «расстройства пограничного уровня -расстройства дефицитарно-психотические».

Дефицитарно-психотические состояния (группа «Н» - 12 человек) всегда коррелировали с экспертным решением о невменяемости, что было связано со свойственными этим состояниям некритичностью и неспособностью к осмыслению ситуации и сопоставлению своих действий с социально-ограничительными нормами, повышенной возбудимостью и расторможенностыо влечений, обеднением интеллектуальной жизни, примитивностью когнитивных функций и эмоциональных форм реагирования, которые стереотипизировали социальные паттерны поведения, не выходившие за рамки привычных.

У больных с пограничными психическими расстройствами диапазон возможных экспертных решений был максимально широк: вменяемость — вменяемость с применением ст. 22 УК РФ. При этом не обнаружено коррелятивной связи между структурой актуального психопатологического синдрома и экспертным решением. Решающее значение при вынесении экспертного решения в этих случаях имела степень выраженности (глубины) актуального психического расстройства.

У 38 подэкспертных (группа «ОВ») уголовно-релевантные психические расстройства сопровождались нарушением регуляторной и прогностической функции мышления, снижением способности к критической оценке своего состояния, грубым искажением основных личностных качеств, выраженными эмоционально-волевыми расстройствами при формальной сохранности интеллектуально-мнестических функций. Эти психические расстройства, с одной стороны, не оказывали существенного влияния на формальную способность этих лиц правильно воспринимать и оценивать актуальную ситуацию (отсутствие интеллектуальной составляющей юридического критерия формулы невменяемости), но ограничивали их возможность в полной мере руководить своими действиями в юридически значимой ситуации (парциальная недостаточность волевой составляющей юридического критерия), это, не исключая их вменяемости, являлось основанием для применения в отношении них ст.22 УК РФ.

У 47 подэкспертных (группа «В») экспертное решение о вменяемости выносилось в связи с неглубокими когнитивными, неврозоподобными нарушениями либо личностным расстройством, в том числе и органическим, когда имеющиеся психические нарушения ограничивались расстройством эмоционально-волевых функций, не влияющих на уровень психической организации в целом. Сохранность критико-прогностических способностей не ограничивала их возможность адекватной в целом оценки ситуации и произвольной регуляции своего поведения и позволяла им в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Таким образом, экспертное решение о вменяемости и невменяемости соотносилось с полюсными расстройствами в психопатологическом диапазоне «психические расстройства пограничного уровня различной глубины (от легкого до глубокого) — дефицитарно-психотические расстройства». По мере дистанцирования психического расстройства к полюсным позициям данного феноменологического ряда увеличивалась вероятность и обоснованность экспертного решения о вменяемости, с одной стороны, и невменяемости - с другой. Расположение уголовно-релевантного психического расстройства в центральном секторе выделенного феноменологического ряда соотносило его с экспертным решением о вменяемости с рекомендацией применения ст. 22 УК РФ.

Исходя из этого, с учетом возможных экспертных корреляций в их соотношении с синдромами психопатологического диапазона было выделено несколько типов экспертных ситуаций: 1) дефицитарные состояния, достигающие степени деменции (дефицитарно-психотические), клиническая верификация которых оказывается самодостаточным обстоятельством для принятия экскульпирующего решения; 2) пограничные психические расстройства (психопато- и неврозоподобные, аффективные, личностное расстройство, в том числе и органическое, когнитивное расстройство, расстройство влечений, в том числе и патологическое влечение к алкоголю), которые с экспертной точки зрения являются нейтральным обстоятельством, не имеют жесткой привязанности к определенному экспертному решению, которое определяется не психопатологической структурой уголовно-релевантного синдрома, а его глубиной и опосредованным влиянием на криминальное поведение подэкспертного в конкретной экспертной ситуации через ее субъективно-личностное восприятие.

Важным моментом в системе профилактики повторной противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью является выбор адекватной меры медицинского характера, что в свою очередь зависит от вынесенного экспертного решения. Большинство лиц с алкогольной зависимостью признаются вменяемыми, в том числе и с применением ст. 22 УК РФ, и осуждаются к отбыванию наказания. Недобровольное лечение лиц с алкогольной зависимостью в ФСИН регламентируется ч. 2 ст. 22 УК РФ и п. «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ (амбулаторное принудительное лечение), а также ст. 18 УИК РФ (обязательное лечение).

Все формы недобровольного лечения назначаются не только для проведения лечебных мероприятий, но и для предупреждения совершения повторных противоправных деяний (ст. 98 УК РФ). В связи с этим наряду с констатацией алкоголизма важным критерием назначения недобровольного лечения является социальная опасность лица, когда по аналогии с ч. 2 ст. 97 УК РФ психические расстройства вследствие алкогольной зависимости «связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда, либо с опасностью для себя или других лиц".

Социальная опасность лица является результатом соединения трех детерминант - синдром-личность-ситуация - и определяется сочетанием разнообразных клинических, социальных, психологических и биологических факторов (Кондратьев Ф.В., 1996-2006). В связи с этим для лиц с алкогольной зависимостью "опасность для себя или других лиц" может быть констатирована при выявлении в анамнезе стойкого саморазрушающего поведения в форме систематического злоупотребления спиртными напитками с развитием: 1) тяжелых соматоневрологических и психических расстройств; 2) выраженного снижения уровня социального функционирования; 3) психотических состояний интоксикационного генеза или интоксикационно спровоцированных; 4) ауто- и гетероагрессии; 5) тенденции к формированию сверхценных образований с их актуализацией в состоянии алкогольной интоксикации.

Возможность "причинения иного существенного вреда" констатировалась при наличии в анамнезе связанных со злоупотреблением алкоголя следующих обстоятельств: 1) стойкие антисоциальные тенденции; 2) агрессивные формы поведения в быту; 3) асоциальный образ жизни; 4) тяжелое материальное положение семьи; 5) некритичное отношение к своему образу жизни вследствие морально-этического снижения; 6) отсутствие установки на воздержание от употребления алкоголя; 7) отсутствие в анамнезе попыток лечения по поводу наркологического заболевания.

Аргументами о нецелесообразности назначения недобровольного лечения от алкоголизма осужденным могут являться: 1) наличие добровольных обращений за лечением в прошлом и его хорошие результаты; 2) наличие до ареста по данному уголовному делу длительных (свыше 1 года) объективно подтвержденных ремиссий алкогольной болезни; 3) наблюдающееся на фоне длительного воздержания от употребления алкоголя выраженное клиническое улучшение в соматоневрологическом и психическом состоянии.