Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Атипичные формы острой интоксикации алкоголем у лиц с органическим психическим расстройством (клиника, диагностика, судебно-психиатрическое значение)

>г\ П

1 7 ;:. .1 На правах рукописи

Олифиренко Наталья Юрьевна

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ОСТРОЙ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ УЛИЦ С ОРГАНИЧЕСКИМ ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Госудаственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Т.В. Клименко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Вандыш-Бубко доктор медицинских наук, профессор Б.Д. Цыганков

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РФ

Защита диссертации состоится "_"_ 2002 г.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992 ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан "_" марта 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.Б. Морозова

« О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Значение алкогольного опьянения, как провоцирующего фактора при совершении противоправных действий, общеизвестно. Несмотря на большое число работ, посвященных этой проблеме в отечественной и зарубежной литературе, она остается до настоящего времени одной из наиболее актуальных в судебной психиатрии. Согласно литературным данным, до 58,4% правонарушений совершаются в состоянии алкогольного опьянения (Бохан НА и соавт., 1997).

Алкогольное опьянение представляет собой острую интоксикацию, обусловленную психотропным действием напитков, содержащих этиловый спирт (алкоголь), вызывающий сначала возбуждение, а затем торможение центральной нервной системы. Оно протекает в легких случаях с идеомоторным возбуждением и вегетативными симптомами, а в тяжелых — с дальнейшим углублением процессов торможения с развитием неврологических расстройств и резким угнетением психических функций вплоть до комы (Сгрельчук И.В., 1973; Пятницкая И.Н., 1975; Морозов Г.В., 1983; Игонин A.JI. с соавт., 1998; Cunningham C.L., Fidler T.L., Hill K.G., 2000).

Состояния опьянения, не достигающие тяжелой степени, могут протекать со значительными отклонениями от клинической картины острой алкогольной интоксикации, обозначаемой как типичная форма алкогольного опьянения. В этих случаях происходит либо чрезмерно резкое, по сравнению с типичной клинической картиной, усиление какой-нибудь группы симптомов, либо меняется последовательность их появления, либо возникают разнообразные психические нарушения, вообще не характерные для типичных случаев алкогольного опьянения (Качаев А.К. и соавт.,

1976).

В работах ряда отечественных и зарубежных авторов (Фельд ман Э.С., 1963; Джантемирова М.Г., 1970; Щербина Е.А., Донцо В.А., Краковская Н.И., 1970; Морозов Г.В., Качаев А.К., Лука чер Т.Я., 1973; Щукин Б.П., 1974; Михайлова В.Н., 1976; Туров; З.Г., Фшшпских В.Е., Татарином Е.А., 1986; Ревенок A.A., 1990 Дмитриева Т.Б. с соавт., 2000; Elkis Н., 1989; Wild Т.С., Grahan К., Rehm J., 1998; Winckler P., 1999 и др.) имеются убедительны! указания на то, что наиболее частой причиной развития атипичных форм алкогольного опьянения является церебрально-органическая патология.

Известно, что картины измененного алкогольного опьянения наблюдаются у больных, начиная со второй стадии алкоголизма (Рожнов В.Е., 1964; Турова З.Г., 1974; Кириллова JIA, Кон-дроатьев Ф.В., 1977; Ураков И.Г., Куликов В.В., 1977; Качаев A.KL, 1979; Френкель А.Я., 1979; Ревенок A.A., 1990; Кириллова JI.A., 1990). Однако при наличии патологической почвы, в частности, явлений органического поражения центральной нервной системы, измененные картины опьянения появляются уже на первой стадии алкоголизма, а также и при однократном употреблении алкоголя у лиц, не страдающих алкоголизмом. Таким образом, атипичная картина алкогольного опьянения является не только наркологической проблемой, но имеет также и большое значение для общей и социальной психиатрии, поскольку часто свидетельствует о наличии иной психической патологии и в той или иной степени отражает ее клиническую картину.

Многие отечественные авторы (Введенский И.Н., 1954, Бу-неев А.Н.,1955; Рожнов В.Е., 1959; Качаев А.К., 1967, 1979, 1988) считают, что нет достаточных оснований даже глубокие степени алкогольного опьянения относить к болезненным состояниям, соответствующим критериям экскульпации, в связи с отсутствием при этом грубых нарушений сознания, бредовых идей, галлюцинаций и других психотических расстройств. В то же время общепринятое в отечественной судебной психиатрии строго дихотомическое подразделение алкогольного опьянения на простое, не исключающее вменяемости, и патологическое, являющееся по своей сути острым психотическим расстройством, которое вменяемость исключает, не является строго бесспорным. Ряд психиатров выступают против такого подхода, отождествляя клинические про-

зления алкогольного опьянения с симптомами психических за-элеваний и выделяя при этом "осложненные формы опьянения", эпьянения на патологической почве". (Канторович Н.В., 1967; хернал М., Шевчик М., 1979; Ревенок А.А., 1990; \Vyss Я., 1960, )б7).

Принципиально важным при судебно-психиатрическом ос-эдетельствовании лиц, совершивших правонарушения в состоя-ии острой алкогольной интоксикации, является отграничение не-сихотических форм опьянения от психотических. К расстройкам психотического уровня принято относить все виды помра-:ния сознания, обманы восприятия, бред, глубокие (витальные) арушения аффекта (Снежневский А.В., 1983; Дмитриева Т.Б. и )авт., 1997, 1998, 2000). При наличии достаточной информации поведении подэкспертного в криминальной ситуации, когда ис-юдуемое психическое состояние характеризуется клиническими ризнаками целостного психотического эпизода, это обычно не лзывает экспертных затруднений. Однако в состоянии острой псогольной интоксикации нередко наблюдаются отдельные, тран-ггорные элементы психотического уровня, например, кратковре-енное изменение аффекта или единичные вербальные галлюци-ации, причем часто в этом случае сохраняется критика к дан-ым переживаниям (Снежневский А.В., 1983). Значительную долю >еди клинических проявлений атипичного алкогольного опьяне-ия составляют эмоционально-волевые нарушения, оценивать сте-знь которых, по-видимому, следует исходя не только и не столько 1 клинической картины собственно опьянения, но и с учетом меющейся иной психопатологической симптоматики. Существен-ым обстоятельством здесь является и то, что относительно дан-ых психопатологических состояний до настоящего времени не лработано соответствующих критериев судебно-психиатрической денки.

Современное отечественное уголовное законодательство Рос-шской Федерации наряду с включением ст. 22, исключает алко->льное опьянение из числа обстоятельств, отягчающих ответст-шность.

Уже имеется практика применения ст. 22 УК РФ к опреде-:нной части подэкспертных с атипичными формами острой ал-эгольной интоксикации в криминальной ситуации, что диктует

необходимость разрабатывать критерии экспертных оценок при менительно к новому институту права. Обобщающих и система тизирующих клинических исследований с судебно-психиатриче ской точки зрения, судя по доступной нам отечественной и зару бежной литературе, до настоящего времени проведено не было.

Цель исследования. Разработка дифференцированных крите риев судебно-психиатрической оценки острой алкогольной инток сикации с атипичной клинической картиной у лиц с органиче ским психическим расстройством.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выделить клинические варианты атипичных форм острой алкогольной интоксикации у лиц с церебрально-органическое патологией различного генеза.

2. Оценить патокинетические закономерности формирования атипичных форм алкогольного опьянения.

3. Уточнить положение атипичных форм алкогольного опьянения в ряду прочих психических нарушений, связанных с острой алкогольной интоксикацией (простое алкогольное опьянение, острейшие алкогольные психозы, экзогенно-органические психозы, спровоцированные употреблением алкоголя) с клинико-пато-генетических позиций.

4. Разработать на основании анализа полученных данных дифференцированные критерии экспертной судебно-психиатрической оценки атипичных форм алкогольного опьянения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые с позиции нового уголовно-правового законодательства рассмотрена судебно-психи-атричесая проблематика атипичных форм острой алкогольной интоксикации у лиц с органическим психическим расстройством. Предложена феноменологическая концепция понимания психопатологических расстройств при алкогольном опьянении, основанная на опыте и традициях отечественной психиатрии. Предложена клинико-динамическая классификация атипичных форм острой алкогольной интоксикации с учетом этиопатокинетических механизмов данных состояний и их прогноза. Рассмотрены зако-

номерносги возникновения таких состояний в связи с динамикой алкоголизма и органического психического расстройства. Показана обоснованность применения интегрального факторного подхода "сивдром-личность-ситуация" для лиц, совершивших противоправные деяния в состоянии атипичного алкогольного опьянения, для определения критериев применения ст. 22 УК РФ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные результаты исследования позволяют более дифференцировано подходить к судебно-психиатрической оценке состояний, связанных с острой алкогольной интоксикацией, строить их прогноз. На этой основе могут разрабатываться медико-психиатрические программы профилактики повторных общественно опасных действий, совершаемых в состоянии алкогольного опьянения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования используются в судебно-психиатрической практике в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского и Московской клинической психиатрической больнице №1 им. H.A. Алексеева. Кроме того, они отражены в методических рекомендациях для психиатров.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 109 мужчин, находившихся на стационарной судебно-психиатрической и комплексной стационарной психолого-психиатрической экспертизе в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского в период с 1994 по 2001 годы, у которых были выявлены признаки органического психического расстройства различного ге-неза, а также те или иные атипичные формы алкогольного опьянения как при совершении ими противоправных действий, так и в анамнезе. Для отграничения атипичных форм алкогольного опьянения от острейших алкогольных психозов, развившихся в состоянии алкогольного опьянения, и психозов, спровоцированных острой алкогольной интоксикацией, последние были включены в исследуемую выборку. Кроме того, для выявления патокинетиче-ских закономерностей формирования психопатологических расстройств в структуре алкогольного опьянения, изучались формы

острой интоксикации алкоголем в анамнезе. Таким образом, в це лом предметом данного исследования был весь спектр состояни острой алкогольной интоксикации, прослеживавшийся у каждог обследованного, от самых ранних по времени формирования про явлений атипизма клинической картины алкогольного опьянени до периода совершения правонарушения включительно.

Диагноз хронического алкоголизма и связанных с ним пси хопатологических расстройств устанавливался на основе "Глосса рия стандартизованных психопатологических симптомов и синдро мов для унифицированной клинической оценки алкоголизма i алкогольных психозов" (составители Качаев А.К. и соавт., 1976).

Основным методом исследования был клинико-психопато-логический. Использовались также данные неврологического, экспериментально-психологического обследований, некоторых параклинических методов. Первоначально данные собирались и систематизировались в компьютерную базу данных при помощи СУБД MS Access 2000, дальнейшая обработка материала выполнялась при помощи современных программных пакетов табличного, статистического и графического анализа (MSExcel 2000, SPSS 10.0, Statistics 6.0, Harvard ChartXL 2.0).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам исследования опубликованы 3 печатные работы, 2 работы приняты в печать.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста (основной текст 164 страницы) и состоит из введения, четырех глав, заключения и указателя литературы, содержащего 173 наименования, из которых 119 отечественных и 54 зарубежных. Во введении обоснованы актуальность, сформулированы цели и задачи, а также научная новизна и практическая значимость исследования. В первой главе провод ится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблеме влияния на атипизм клинической картины алкогольного опьянения органического психического расстройства и хронической алкогольной интоксикации, дифференциально-диагностическому подходу к указанным состояниям и их судебно-

психиатрической оценке. Вторая глава содержит общую характеристику материала, клинико-психопатологический анализ всей совокупности наблюдений, а также выделенных на основании наличия или отсутствия клинических признаков хронического алкоголизма двух групп обследованных. В третьей главе изложены и обсуждены результаты исследования, описаны клинические формы атипичного алкогольного опьянения. В четвертой главе уточняются принципы судебно-психиатрической экспертной оценки состояний атипичного алкогольного опьянения у лиц с органическим психическим расстройством, совершивших противоправные действия в указанных состояниях, и рассматривается возможность применения в отдельных случаях ст. 22 УК РФ. Заключение и выводы отражают обобщенные результаты исследования. Работа проиллюстрирована 12 клиническими наблюдениями, 5 диаграммами, 2 схемами и 1 таблицей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Атипичные формы алкогольного опьянения чаще наблюдались у лиц, находящихся в наиболее активном возрастном периоде жизни (25-45 лет). Значительную часть обследованных составили лица ранее судимые (46,8%), причем, если прошлые правонарушения в основном были связаны с нарушением общественного порядка (21,6%), а также кражами личного и общественного имущества (58,8%), то правонарушения, послужившие основанием для настоящего судебно-психиатрического обследования, относились к тяжким общественно опасным действиям против жизни и здоровья граждан: убийство и покушение на убийство (37%), нанесение тяжких телесных повреждений (40%).

Клинико-анамнестический анализ показал, что существенную долю среди обследованных составили лица с наследственной отягощенностью по психическим заболеваниям — 31,2%. Отягощенная наследственность по алкоголизму в настоящем исследовании рассматривалась отдельно от общей психоневрологической и отмечена в 45,9% случаев. Ведущими этиопатогенетическими факторами в формировании органического психического расстройства были травматический (78,9%), раннеорганический (36,7%), инток-

сикационный (64,2%). Простой патогенез (однофакторное воздействие) наблюдался при развитии раннего (11,9%) и травматического (8,3%) поражения ЦНС. В остальных случаях имело место органическое поражение головного мозга сложного генеза. При этом чаще всего (26,6%) наблюдалось сочетание травматического и интоксикационного этиопатогенетических факторов. В совокупности личностных особенностей, сформировавшихся к 18 годам, выявлялись акценуации характера и расстройства личности, среди которых преобладал возбудимый тип (эмоционально-неустойчивое расстройство личности) — 38,5%, реже наблюдались другие типы: астенический (тревожное и зависимое расстройство личности) — 12,8%, параноический (парайоидное расстройство личности) — 6,4%, истерический (истерическое расстройство личности) и аффективный (дистимическое и синтонное расстройство личности) составили по 5,5%, шизоидный (шизоидное расстройство личности) — 2,8%, мозаичный (другие специфические расстройства личности) — 1,8%. Условно гармоничное развитие личности отмечено в 23,0%. В 27,5% случаев патохарактерологические расстройства на органически неполноценной почве наблюдались уже в препубертатном и пубертатном возрасте.

Клинические признаки алкогольной зависимости установлены у 67 человек (61,5%). Хронический алкоголизм имел преимущественно среднепрогредиентный (26,6%) и высокопрогреди-ентный (20,2%) тип течения. Преобладающими формами злоупотребления алкоголем к моменту исследования были псевдозапои (34,9%). Характерной особенностью реакции на алкоголь у лиц с органическим поражением головного мозга, как показало данное исследование, была относительно низкая толерантность к алкоголю и часто наблюдающиеся амнестические формы опьянения даже при несформированном алкоголизме.

В зависимости от психопатологических особенностей были выделены следующие клинические варианты атипичных форм алкогольного опьянения:

— в 78% — психопатоподобные состояния (варианты: эксплозивный, дисфорический, истероидный, паранойяльный, с расстройством влечений, с бредоподобным фантазированием и элементами эйдетизма),

— в 19,3% — аффективные состояния (варианты: дистими-

ческий, маниакальноподобный, с аффектом страха),___________________

---------в 35,8% — психотические формы (варианты: галлюцинаторный, делириозный, параноидный, дереализационно-деперсона-лизационный, сумеречное расстройство сознания, патологическое просоночное состояние),

— в 6,4% — состояния с преимущественно двигательными расстройствами (варианты: гиперкинетический, эпилептиформный, психомоторное возбуждение).

Состояния острой интоксикации алкоголем с психотическими расстройствами рассматривались как атипичные формы алкогольного опьянения на основании того, что наблюдавшиеся в момент совершения ООД на фоне острой алкогольной интоксикации психотические расстройства (сумеречное расстройство сознания, патологическое просоночное состояние, делириозный синдром) наблюдались у этих лиц и в анамнезе, что позволило расценивать их как проявление "привычной" реакции на алкоголь у этих лиц. Поскольку у каждого из обследованных наблюдались разные формы атипичного опьянения, их общая сумма превышает 100%.

Клинико-психопатологический анализ всей совокупности изученных атипичных форм острой алкогольной интоксикации показал, что у одного и того же обследованного обычно наблюдались различные формы атипичного алкогольного опьянения. Так, например, у испытуемых с психотической формой острой алкогольной интоксикации в криминальной ситуации в анамнезе прослеживались также аффективные и психопатоподобные формы алкогольного опьянения. Это свидетельствует о существовании континуальности между различными вариантами острой атипично протекающей алкогольной интоксикации. В соответствии с принципом общепатологического стериотипа развития психических расстройств (Снежневский А.В., 1960, 1983) выделенные атипичные формы алкогольного опьянения были расположены в определенной последовательности от наименее патологичных к более патологичным следующим образом: психопатоподобные, аффективные, психотические и атипичные формы алкогольного опьянения с двигательными расстройствами. В соответствии с этим разделение всех обследованных на группы с учетом выявляющихся у них форм

атипичного алкогольного опьянения было произведено по следующему принципу. Первую группу составили лица с двигательным! расстройствами в структуре острой алкогольной интоксикации. > них, кроме того, наблюдались и другие атипичные формы опьянения (7 человек). Во вторую группу были включены испытуемые, у которых наблюдались психотические явления в состоянии алкогольного опьянения, а также аффективные и психопатопо-добные формы алкогольного опьянения (38 человек). Из оставшихся были сгруппированы лица с аффективными и психопато-подобными расстройствами (10 человек). В последнюю группу вошли обследованные, у которых и в исследуемой криминальной ситуации, и в анамнезе имелись только психопатоподобные нарушения (54). Таким образом, с углублением степени поражения психики, спектр психопатологических расстройств в структуре острой алкогольной интоксикации расширялся за счет присоединения нарушений, соответствующих более глубоким уровням психических расстройств.

Установлены статистически подтвержденные корреляции некоторых биологических параметров обследованных лиц с клинической формой атипичной острой алкогольной интоксикации. Статистический анализ распределения выделенных типов преморбид-ной структуры личности и вариантов атипичного алкогольного опьянения, относящейся к моменту исследуемой криминальной ситуации, по методу максимальной вероятности хи-квадрат выявил существенную связь между ними (Maximum Likelihood X2-36,504; df-24; р<0,05). Так, психопатоподобные и психотические формы алкогольного опьянения достоверно чаще встречались у лиц с преморбидно возбудимым типом характерологических особенностей, аффективные — преимущественно у лиц астенического типа. Статистически верифицированной связи преморбидного склада личности и двигательных форм атипичного алкогольного опьянения не выявлено.

У лиц с признаками хронического алкоголизма по сравнению с обследованными без признаков алкогольной зависимости достоверно чаще наблюдались психотические (соответственно 39,1% и 31,1%) и психопатоподобные (соответственно 85,9% и 66,7%) формы алкогольного опьянения. У лиц без признаков алкоголизма чаще по сравнению с больными алкоголизмом встречались дви-

гательные (соответственно 8,9% и 4,7%) и аффективные (соответственно 22,2% и 17,2%) варианты опьянения.

Более чем в половине наблюдений (57,8%) имелись сведения о наличии предшествующих совершению общественно опасных действий тех или иных дополнительных вредностей, самими частыми из которых были состояния запоя (25,7%) и психогении (22,9%).

Психопатоподобная форма оказалась наиболее часто встречающейся в исследуемой совокупности наблюдений (78%). Как показало проведенное исследование, у одного и того же лица наблюдались различные варианты психопатоподобного алкогольного опьянения, но превалирующим был один из них. Было выделено два механизма формирования психопатоподобной формы. В первом случае клиническая картина опьянения формировалась за счет заострения в состоянии опьянения присущих личностных черт, проявления способов реагирования, обычно сдерживаемых, но становящимися возможными при ослаблении волевого контроля и усиления влияния эмоций, наступающих пря алкогольном опьянении. При этом тип реагирования соответствовал преморбидным характерологическим особенностям. Так у лиц с личностными расстройствами по возбудимому типу наблюдались эксплозивный и дисфорический варианты атипичного алкогольного опьянения, у лиц с истерическим радикалом отмечались истероидный вариант алкогольного опьянения и вариант с бредоподобным фантазированием и элементами эйдетизма, у лиц с паранойяльным радикалом — паранояльный вариант алкогольного опьянения. Данный механизм наблюдался и при формирования психопатоподобной формы алкогольного опьянения с расстройством влечений и сексуальной расторможенностью, которые проявлялись только в состоянии алкогольного опьянения за с1:ет "смывания" морально-этического барьера и не реализуемые в трезвом состоянии. При втором механизме формирования психоттоподобные расстройства в состоянии острой интоксикации были результатом эмоционально-волевых нарушений вследствие развивающегося хронического алкоголизма и (или) органического заболевания, причем вначале психопатоподобные расстройства наблюдалась только в состоянии алкогольного опьянения и проявлялись в форме эксплозивного и дисфорического вариантов вне зависимости от преморбидного скла-

да личности, а в последующем они становились частью "психического облика" больных в целом и в трезвом, и в опьяненном состоянии.

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности среди психопатоподобных форм атипичного алкогольного опьянения вызывал его дисфорический вариант. В 2-х наблюдениях наблюдавшаяся психопатологическая симптоматика пересекала "границу" этого уровня. Если вначале на первый план выступали такие расстройства как угрюмая злобность, агрессивность, недовольство окружающим, то на высоте аффективного напряжения у этих 2-х больных развивалось сумеречное помрачение сознания. Таким образом, в рамках одного типа опьянения прослеживалась общая биологическая закономерность развития психических расстройств от более легких к постепенно утяжеляющимся.

При формировании аффективных форм опьянения (19,3% наблюдений), как показало исследование, приоритетное значение имели конституциональные особенности. В данной группе наблюдений отмечался самый высокий среди прочих групп обследованных процент наследственной отягощенности по психическим заболеваниям — 50%, выявлялось наличие у этих обследованных преимущественно пшостенического личностного радикала. Экзогенные воздействия в данном случае способствовали лишь проявлению свойственных субъекту ранее, но компенсированных способов реагирования. Реакции страха являлись "пограничными" между в строгом смысле аффективными расстройствами и психотическими, а именно параноидными образованиями. И в том, и в другом случае наряду с аффектом страха наблюдалась дезориентировка во времени, нарушение отчетливости восприятия окружающего, аффективные иллюзии, импульсивные действия, астенический синдром на выходе из состояния острой интоксикации, нивелировка личностных особенностей. Однако в отличие от аффективных форм опьянения при параноидном варианте наряду с этим имели место также интерпретативные иллюзии, бредовые построения, которые обусловливали искажение сознания. При аффективном варианте в когнитивной сфере обнаруживались идеи физического уничтожения, носящие сверхценный характер, аффективное сужение сознания.

Психотические формы острой алкогольной интоксикации составили 35,8% наблюдений. Галлюцинаторный и делириозный варианты алкогольного опьянения наблюдались только у лиц с признаками алкогольной зависимости, тогда как прочие атипичные психотические формы опьянения (параноидный вариант, де-реализационно-деперсонализационный, сумеречное расстройство сознания, патологическое просоночное состояние) с одинаковой частотой возникали и у больных алкоголизмом, и у лиц без признаков алкогольной зависимости. При параноидном варианте опьянения сознание было искажено иллюзорно-бредовыми расстройствами, сохранялась ориентировка в месте, способность узнавать конкретных лиц, действия согласовались с изменяющимися внешними условиями. При галлюцинаторно-бредовом варианте опьянения сознание было помрачено, галлюцинаторные переживания "оттесняли" реальность, действия носили импульсивный характер. При наличии помрачения сознания по делириозному типу гал-люцинаторно-параноидный вариант опьянения квалифицировался судебно-психиатрической экспертной комиссией как алкогольный психоз или как острая алкогольная интоксикация с делирием, при сумеречном расстройстве сознания он диагностировался как патологическом опьянении. Дереалкзационно-деперсонализа-ционные нарушения в опьянении носши как психотический, так и субпсихотический характер, что подтверждает континуальную природу психических расстройств. Их квалификация осуществлялась в зависимости от состояния сознания.

При наличии психотических расстройств в структуре острой алкогольной интоксикации возникали сложности при их син-дромальной квалификации либо как алкогольные психозы, либо как острая алкогольная интоксикация с психотическими расстройствами. Клиническая дифференциация в этих случаях производилась с учетом того, что алкогольные психозы обусловлены не непосредственным воздействием алкоголя на головной мозг, как при атипичном опьянении, а в связи с нарушением обменных и нейровегетативных процессов. Чем длительней запой, предшествующий психотическим расстройствам, тем больше было оснований расценивать состояние как алкогольный психоз. При развитии алкогольного психоза в отличие от атипичного психотиче-

ского опьянения наблюдался продромальный период в виде чувства' общего физического неблагополучия, повышенной утомляемости, раздражительности, нарушения сна, сниженного фона настроения и завершающий этап в форме астенического синдрома, на фоне которого возможен резидуальный бред, обманы восприятия в вечернее время, неполная критика к психотическим переживаниям. Психотический вариант опьянения ограничен рамками периода интоксикаций, начало и окончание психотической симптоматики достаточно четкие.

Двигательные нарушения в структуре острой алкогольной интоксикации (6,4% наблюдений) коррелировали с выраженностью органического психического расстройства и свидетельствовали о глубокой поражении головного мозга (постоянная почва). Эти нарушения возникали в состоянии острой интоксикации при употреблении субъективно повышенной дозы алкоголя (фактор временной почвы).

Выявлена следующая закономерность влияния предиспони-рующих факторов постоянной и временной почвы на атипизм алкогольного опьянения: чём более были "сохранны" у субъекта функции центральной нервной системы, тем большее значение имели дополнительные экзогенные вредности, непосредственно предшествующие развитию атипичного опьянения, причем наиболее часто встречающимся фактором "временной почвы" выступали психогении (22,9%). При выраженной глубине органических расстройств наблюдалось все большее влияние внутренних биологических механизмов (т.н. постоянная почва) с уменьшением па-топластического влияния'временных факторов, в первую очередь, психогенных.

Как показало проведенное исследование, атипичные формы острой алкогольной интоксикации включали психопатологические расстройства, отличные от классического психотропного эффекта алкоголя на центральную нервную систему, поэтому их следует рассматривать как отдельную синдромальную единицу и в соответствие с этим оценивать их судебно-психиатрическое значение.

Согласно полученным в исследовании данным, криминальные действия, совершаемые в состоянии алкогольного опьянения, не являлись прямым следствием самого факта употребления ал-

коголя, а опосредовались через социально-личностные особенности индивида й психопатологические феномены в рамках атипичной картины острой алкогольной интоксикации.

Среди психопатоподобных форм наиболее криминогенными оказались ее эксплозивный и дисфорический варианты, при которых совершались тяжкие противоправные действия против жизни и здоровья граждан. В реализации криминальной активности в этих случаях имели значение такие психопатологические расстройства в структуре алкогольного опьянении, как склонность к брутальным эмоциональным реакциям, раздражительность, взрывчатость, конфликтность, легко возникающие под влиянием незначительных ситуационных моментов, а также аффективная ригидность, импульсивность, дисфорическая окраска аффекта.

При аффективной форме опьянения с развитием аффекта страха наблюдалась генерализация угрожающего смысла как правило реально существующей острой психогенно травмирующей ситуации, что вызывало агрессивные побуждения, которые не контролировались из-за слабой выраженности компенсаторных механизмов, способных либо снизить субъективную значимость ситуации, либо препятствовать прямому проявлению агрессивности в поведении. На фоне аффекта страха развивалось сужение сознания, действия становились автоматизированными и были направлены на "выживание". При депрессивном варианте алкогольного опьянения криминогенность проявлялась в результате инверсии доминирующего депрессивного аффективного фона на аффект гнева, ярости, что отмечалось при психогенном воздействии. Маниакальноподобный вариант опьянения в данном исследовании выявлялся только в анамнезе лиц, совершивших правонарушение в состоянии алкогольного опьянения с психотической симптоматикой, и в тот период не сопровождался противоправными деяниями. Возникновение агрессивного побуждения при аффективных формах опьянения было связано не только с пси-хотравмирующим характером актуальной ситуации, но и с действием алкогольной интоксикации, повышающей субъективную значимость ситуационных воздействий. Также при этом существенное значение имели личностные особенности, обеспечивающие кумуляцию эмоциональной напряженности, которая реализовывалась

в агрессивных действиях по механизму "последней капли" (что характерно для лиц тормозимого круга).

Галлюцинаторный вариант атипичного алкогольного опьянения отмечался только в анамнезе испытуемых, криминогенная активность в этих случаях по-видимому не проявлялась в связи с сохранением критического отношения к переживаниям, нейтраль-нош эмоционального фона Совершение общественно опасных действий при делириозном варианте опьянения и при сумеречном расстройстве сознания обусловливалось галлюцинаторным и бредовым возбуждением с аффектом страха, ярости, гнева с импульсивными агрессивными действиями.

Среди двигательных форм атипичного алкогольного опьянения криминогенной активностью сопровождался только вариант с развитием психомоторного возбуждения, при котором общественно опасные действия были связаны с импульсивным характером двигательных актов. Гиперкинетический и эпилепти-формный варианты атипичного алкогольного опьянения, не связанные с противоправной деятельностью (невозможной при данной патологии), наблюдались только в анамнезе испытуемых.

Анализ влияния факторов временной почвы, предшествующих развитию психотического опьянения, показал, что переутомление, депривация сна, эмоциональное напряжение имели значение при развитии параноидного варианта опьянения, сумеречного расстройства сознания, патологических просоночных состояний. Формирование остальных типов опьянения с атипичной клинической картиной статистически достоверно коррелировало с психогениями. Кроме того, отмечались случаи психогенной провокации сумеречного помрачения сознания и параноидного варианта опьянения.

Все атипичные формы острой алкогольной интоксикации, относящиеся к криминальной ситуации, с точки зрения патогенетических механизмов их формирования были разделены на следующие типы.

1. Измененное алкогольное опьянение. В этих случаях "из-мененность" опьянения была обусловлена наличием органического психического расстройства, в том числе и хронической алкогольной интоксикацией, незначительной степени выраженности

(облигатные признаки). Такая форма опьянения являлась характерной для данного лица реакцией на алкоголь, возникала фактически при каждом алкогольном эксцессе, наблюдавшиеся при этом психопатологические феномены никогда не достигал! психотического уровня.

2. Осложненное алкогольное опьянение. Данный зариант острой алкогольной интоксикации также являлся "пришчным" для субъекта, базировался на тех же облигатных признагсах, что и измененное алкогольное опьянение, но, как правило, бллее выраженных, возникал при употреблении субъективно повышенных доз алкоголя и включал расстройства психотического и двигательного уровней.

3. Декомпенсированное алкогольное опьянение. В формировании этого варианта опьянения участвовали одновременно фак-торыпосшянной (органическое психические расстройство нерезко выраженное) и временной почвы: псктогення, бессонница, физическое истощение, переутомление и 7. п. Он не являлся типичным для субъекта. При этом могли развиваться психопатологические расстройства как непсихотическоп, так и психотического уровня.

В соответствии с данной систематисой дифференцированная судебно-психиатрическая оценка атиппного алкогольного опьянения строилась в зависимости от принадлежности к тому или иному типу опьянения.

При измененных формах острой алкогольной интоксикации нет оснований для принятия решения об экскульпации. Это связано с тем, что в этих случаях нет глубоки: нарушений сознания, бредовых, галлюцинаторных расстройств. Несмотря на имеющиеся нарушения эмоционально-волевой сферл, опьяневшие сохраняют способность корригировать свое поведение в зависимости от складывающейся актуальной ситуации. Наблюдающиеся в этих случаях амнезии периода опьянения, шгголер. нтность к алкоголю отражают не "патологичность" самого опьянения, а органическую "почву", на которой оно развилось. Большое значение при вынесении экспертного заключения имеет и выясншие личностного фактора, который носит континуальный характер выраженности своей значимости: от явно доминирующих антисоциальных уста-

новок до позиции полного неприятия каких-либо противоправных действий (Кондратьев Ф.В., 1996). Важным в плане принятия экспертного решения является и тот факт, что измененные формы опьянения являются привычными для данного субъекта и лицам, у которых оно наблюдается, хорошо известны особенности их реакции на алкоголь и, будучи еще трезвыми и намеренно приводя себя в состояние опьянения, они могли и должны предвидеть возможные негативные последствия состояния опьянения. Поэтому в случае совершения ими в состоянии опьянения преступления они должны нести уголовную ответственность в соответствии со ст. 23 УК РФ.

Выявление психотических форм алкогольной интоксикации в рамках осложненного или декомпенсированного опьянения однозначно ведет к экспертному выводу о невменяемости.

При декомпенсированном алкогольного опьянения непсихотического уровня нарушаются процессы прогнозирования последствий своих действий, анализа альтернативных способов реагирования, т.е. лицо, находящееся в таком состоянии не может в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Кроме того, ати-пичносгь эмоциональных и поведенческих реакций при алкогольном опьянении в данном случае не может прогнозироваться субъектом, является для него неожиданной. С учетом системного интегрального подхода, охватывающего совокупность факторов: синдрома, личности и ситуации (Кондратьев Ф.В., 1984, 1988, 1996) в отношении таких лиц следует рекомендовать применение ст. 22 УК РФ.

Принудительные меры медицинского характера применяемые в отношении лиц, совершивших правонарушения в состоянии алкогольного опьянения в зависимости от типа алкогольного опьянения могут быть различны. Лица с измененным типом опьянения в большинстве случаев страдают хроническим алкоголизмом, поэтому рекомендуемые им меры медицинского характера, связанные с этим расстройством, определяются ст. 97 ч. 1 п. "г", ст. 99 ч. 2 УК РФ.

При осложненном опьянении, свидетельствующем, как правило, о выраженной глубине органического психического расстрой-

ства, следует рекомендовать меры медицинского характера в соответствии с принятым экспертным решением: принудительное лечение в психиатрическом стационаре и амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра в местах лишения свободы (ст.97 ч.1 п.п. "а", "б", сг.99 ч.1 УК РФ).

При декомпенсированном опьянении в зависимости от вынесенного экспертного решения рекомендуется принудительное лечение в психиатрическом стационаре (при зактючении о невменяемости) либо амбулаторное наблюдение и лечение в местах лишения свободы (при рекомендации ст. 22 УК РФ) на основании ст. 99 ч. 2 УК РФ, либо амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра по месту жительства (ст. 100 УК РФ). Последнее решение обосновано в отношении лиц без признаков алкогольной зависимости, имеющих органическое психическое расстройство непрогредиентного или малопрогредиентного характера, у которых атипизация клинической картины экспертно значимого опьянения была связана с воздействием факторов временной почвы и на момент обследования не выявлялось каких-либо существенных психопатологических симптомов, были сохранены критические способности

В группе испытуемых с психопатоподобной формой опьянения подавляющее большинство были признаны вменяемыми (49 человек из 54). Двое экскульпированы по степени выраженности интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств. В 3-х случаях применялась ст. 22 УК РФ, у лиц с психической незрелостью в рамках раннеорганической патологии головного мозга, когда криминальная агрессия обусловливалась недостаточными интеллектуальными и личностными ресурсами оценки ситуации в сочетании с неспособностью к опосредованию и контролю своих действий. В 31 случае рекомендовались принудительные меры медивднского характера в соответствии со ст.ст. 97 чЛ, п."г", 99 ч.2 УК РФ по поводу хронического алкоголизма.

В группе с эффективной формой опьянения один испытуемый был экскулыпрован в связи с декомпенсацией психического состояния. В одком случае рекомендовалось применение ст. 22 УК РФ, т.к. состояние на момент правонарушения квалифицировалось как "аномальный аффект на фоне простого алкогольного

опьянения". Меры медицинского характера по поводу хронического алкоголизма рекомендовались двоим испытуемым, наблюдение психиатром (невропатологом) в местах лишения свободы — в одном случае.

Двигательные расстройства наблюдались у лиц со значительным органическим поражением головного мозга при употреблении высоких доз алкоголя, т.е. доминирующими были "внутренние" причинь*. Всем испытуемым данной группы рекомендовались те или иные меры медицинского характера.

Таким образом, атипичные формы острой алкогольной интоксикации вклйчают психопатологические расстройства, не характерные для простого алкогольного опьянения, и напрямую связанные с проявлениями криминальной агрессии, что диктует необходимость рассмотрения их как самостоятельной синдромаль-ной единицы с применением дифференцированного подхода в их суцебно-психиатрической оценке.

г1

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина атипичных форм острой алкогольной интоксикации включает психопатологические расстройства, отличные от классического психотропного эффекта алкоголя на центральную нервную систему, поэтому их следует рассматривать как отдельную клинико-психопатологическую синдромальную единицу, имеющую собственное, отличное от простого алкогольного опьянения, судебно-психиатрическое значение.

2. В патокинезе атипичных форм острой алкогольной интоксикации у лиц с органическим психическим расстройством принимают участие факторы постоянной (органическая патология ЦНС и хронический алкоголизм) и временной почвы (психогении, длительная массивная алкоголизация, физическая астения).

3. Влияние предиспонирующих факторов постоянной и временной почвы на атипизм клинической картины алкогольного опьянения подчинено определенной закономерности: чем менее выражены органические нарушения центральной нервной системы, тем большее значение в патологической патопластике острой ал-

когольной интоксикации имеют дополнительные экзогенные вредности, непосредственно предшествующие состоянию опьянения. По мере нарастания выраженности органических психических и неврологических расстройств все большее значение в феноменологическом оформлении острой алкогольной интоксикации имеют внутренние психо-биологические механизмы при уменьшении роли факторов временной почвы, в первую очередь, психогенных.

4. В соответствии с общепатологическим синдромокинезом психических расстройств клинические проявления в структуре острой алкогольной интоксикации представляют собой континуум от менее патологичных психопатоподобных нарушений через аффективные состояния к психотическим и, далее, двигательным расстройствам. Это позволяет прогнозировать патокинез психопатологических нарушений в структуре алкогольного опьянения у конкретного индивидуума и, в соответствии с этим определять направление лечебных мероприятий и привентивных мер по предупреждению возникновения психотических форм опьянения, которые являются определенным этапом в континууме психических расстройств, связанных с алкогольной интоксикацией.

5. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств в структуре острой алкогольной интоксикации производится на основании изучения их глубины и психопатологических особенностей с учетом патогенетических механизмов их развития. Сообразно такому подходу, выделяется: 1) "Измененное" опьянение, при котором проявления "атипизма" закономерно обусловлены органическим психическим расстройством, в том числе и хронической алкогольной интоксикацией, незначительной степени выраженности, являются привычной реакцией субъекта на алкоголь, наблюдаются практически при каждом алкогольном эксцессе и недосгигаютЪсихотического уровня. 2) "Осложненное" опьянение, обусловленное, также как и "таменненное", наличием органического психического расстройства, но, как правило, более выраженного, при котором имеется отчетливая тенденция к формированию в структуре опьянения психотических и двигательных расстройств. 3) "Декомпенсированное" опьянение, в формировании которого участвуют одновременно факторы постоянной (органическое психическое расстройство нерезко выраженное) и вре-

менной почвы (психогении, состояния запоя, физическая астения и т.п.). Может проявляться психопатологическими расстройствами как непсихотического, так и психотического уровня.

6. Суцебно-психиатрическая оценка патогенетически различных форм острой алкогольной интоксикации (измененное-ослож-ненное-декомпенсированное опьянение) осуществляется в соответствии с, системным интегративным подходом (синдром-личность-ситуация).

6.1. Экспертное решение о вменяемости-невменяемости определяется уровнем имеющихся при этом психопатологических расстройств (психотический-непсихотический). Наличие психотических форм опьянения в криминальной ситуации обусловливает экспертное решение о невменяемости, чаще по факту временного психического расстройства (всегда при декомпенсированных формах опьянения) и реже — по факту хронического психического расстройства (обычно при осложненных формах опьянения).

6.2. При измененных формах опьянения всегда выносится экспертное решение о вменяемости, а при декомпенсированных формах опьянения непсихотического уровня наиболее адекватным является экспертное решение о вменяемости с применением ст. 22 УК РФ.

7. Выбор рекомендуемого вида принудительного лечения определяется экспертным решением (вменяемость, ст. 22 УК РФ, невменяемость) и формой имеющейся психической патологии.

7.1. Лицам, признанным вменяемыми, при наличии у них хронического алкоголизма, рекомендуется принудительное лечение в соответствии со ст. 97 ч. 1 п. "г", ст. 99 ч. 2 УК РФ.

7.2. Выбор принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, признанных вменяемыми с применением ст. 22 УК РФ, определяется характером имеющейся постоянной почвы (ст. 97 ч. 1 п. "г", ст. 99 ч. 2 УК РФ при наличии хронического алкоголизма, ст. 97 ч. 1

п. "в" при наличии органического психического расстройства или их сочетание).

7.3. Выбор принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, признанных невменяемыми, осуществляется в соответствии с традиционными для отечественной судебной психиатрии подходами и требованиями законодательства (ст. 97 ч. 2, ст. 100, ст. 101 УК РФ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Судебно-психиатрическая оценка состояний алкогольного опьянения. — Материалы XII съезда психиатров России (1-4 ноября 1995 г.).

— М., 1995. — С.483-484 (в соавторстве с Т.В. Клименко).

2. Возможность применения ограниченной вменяемости к лицам, совершившим преступления в состоянии алкогольного опьянения. — Материалы XIII съезда психиатров России (10-13 октября 2000).

- М., 2000. - С.258-259.

3. Судебно-психиатрическая оценка психопатий, осложненных зависимостью от психоактивных веществ. — Методические рекомендации №2001/45. — М., 2001. — 18 с. (в соавторстве с Т.В. Клименко, АА Игони-ным, И.М. Ушаковой, Ю.Б. Тузиковой).

4. Патокинетические закономерности развития атипичных форм острой интоксикации алкоголем. — Российский психиатрический журнал (статья сдана в печать).

5. Дифференцированный судебно-психиатрический подход к оценке острой алкогольной интоксикации. — Российский психиатрический журнал (статья сдана в печать).

Значение алкогольного опьянения, как провоцирующего фактора при совершении противоправных действий, общеизвестно. Несмотря на большое число работ, посвященных этой проблеме в отечественной и зарубежной литературе, она остается до настоящего времени одной из наиболее актуальных в судебной психиатрии. Согласно литературным данным, до 58,4% правонарушений совершаются в состоянии алкогольного опьянения (Бохан H.A. и соавт., 1997).

Алкогольное опьянение представляет собой острую интоксикацию, обусловленную психотропным действием напитков, содержащих этиловый спирт (алкоголь), вызывающий сначала возбуждение, а затем торможение центральной нервной системы. Оно протекает в легких случаях с идеомоторным возбуждением и вегетативными симптомами, а в тяжелых — с дальнейшим углублением процессов торможения с развитием неврологических расстройств и резким угнетением психических функций вплоть до комы (Морозов Г.В., 1973; Пятницкая И.Н., 1975).

Состояния опьянения, не достигающие тяжелой степени, могут протекать со значительными отклонениями от картины, обозначаемой как типичная форма алкогольного опьянения. В этих случаях происходит либо чрезмерно резкое, по сравнению с типичной клинической картиной, усиление какой-нибудь группы симптомов, либо меняется последовательность их появления, либо возникают разнообразные психические нарушения, вообще не характерные для типичных случаев алкогольного опьянения («Глоссарий стандартизованных психопатологических симптомов и синдромов для унифицированной оценки алкоголизма и алкогольных психозов» / Составители Качаев А.К. и соавт.).

В работах ряда отечественных авторов (Фельдман Э.С., 1963; Джантемирова М.Г., 1970; Морозов Г.В., Качаев А.К., Лукачер Г.Я., 1973; Щукин Б.П., 1974; Михайлова В.Н., 1976; Щербина Е.А., Донцов В.А., Краковская Н.И.; Турова З.Г.,

Филипских В.Е., Татаринова Е.А., 1986; Ревенок A.A., 1990 и др.) имеются убедительные указания на то, что наиболее частой причиной развития атипичных форм алкогольного опьянения является церебрально-органическая патология.

Хорошо известен тот факт, что картины измененного алкогольного опьянения наблюдаются у больных, начиная со второй стадии алкоголизма. Однако при наличии патологической почвы, в частности, явлений органического поражения центральной нервной системы, измененные картины опьянения появляются уже на первой стадии алкоголизма, а также и при однократном употреблении алкоголя у лиц, не страдающих алкоголизмом. Таким образом, атипичная картина алкогольного опьянения является не только наркологической проблемой, но имеет также и большое значение для общей и социальной психиатрии, поскольку часто свидетельствует о наличии иной психической патологии и в той или иной степени отражает ее клиническую картину.

Многие отечественные авторы, в том числе И.Н. Введенский (1954), А.Н. Бунеев (1955), В.Е. Рожнов (1959), А.К. Качаев (1967, 1979, 1988), считают, что нет достаточных оснований даже глубокие степени алкогольного опьянения относить к болезненным состояниям, соответствующим критериям экскульпации, в связи с отсутствием при этом грубых нарушений сознания, бредовых идей, галлюцинаций и других психотических расстройств. В то же время нельзя не отметить, что общепринятое в отечественной судебной психиатрии строго дихотомическое подразделение алкогольного опьянения на простое, не исключающее вменяемости, и патологическое, являющееся по своей сути острым психотическим расстройством, которое вменяемость исключает, не является строго бесспорным. Ряд психиатров выступают против такого подхода, отождествляя клинические проявления алкогольного опьянения с симптомами психических заболеваний и выделяя при этом "осложненные формы опьянения", "опьянения на патологической почве". (Канторович Н.В., 1967; Охернал М., Шевчик М., 1979; Ревенок A.A., 1990; Wyss R., 1960,1967).

Принципиально важным при судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц, совершивших правонарушения в состоянии острой алкогольной интоксикации, является отграничение непсихотических форм опьянения от психотических. К расстройствам психотического уровня принято относить все виды помрачения сознания, обманы восприятия, бред, глубокие (витальные) нарушения аффекта (Дмитриева Т.Б. и соавт., 1997, 1998,2000; «Руководство по психиатрии» / Под ред. A.B. Снежневского). Когда исследуемое психическое состояние характеризуется клиническими признаками целостного психотического эпизода, это обычно не вызывает экспертных затруднений при наличии достаточной информации о поведении подэкспертного в криминальной ситуации. Однако в состоянии острой алкогольной интоксикации нередко наблюдаются отдельные, транзи-торные симптомы психотического уровня, например, вербальные галлюцинации в виде нескольких слов или кратковременное изменение аффекта, причем часто в случае зрительных и слуховых обманов восприятия сохраняется критика к данным переживаниям. Значительную долю среди форм атипичного алкогольного опьянения составляют эмоционально-волевые нарушения, оценивать степень которых, по-видимому, следует исходя не только и не столько из картины собственно опьянения, но и с учетом имеющейся иной психопатологической симптоматики.

Существенным обстоятельством здесь является и то, что относительно данных психопатологических состояний до настоящего времени не выработано соответствующих критериев судебно-психиатрической оценки.

В этих случаях экспертная оценка нередко представляет существенные трудности. Возможно, что определенная часть такого рода подэкспертных могут признаваться ограниченно вменяемыми, что диктует необходимость разрабатывать критерии экспертных оценок применительно к новому институту права. Обобщающих и систематизирующих клинических исследований с судебно-психиатрической точки зрения, судя по доступной нам отечественной и зарубежной литературе, до настоящего времени проведено не было. Это обусловливает актуальность и научную новизну данного исследования.

Целью данной работы являлась разработка критериев судебно-психиатрической оценки состояний алкогольного опьянения с атипичной клинической картиной у лиц с органическим психическим расстройством.

Для достих^ения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выделить клинические варианты атипичных форм острой алкогольной интоксикации у лиц с органическими психическими расстройствами различного генеза.

2. Оценить патокинетические закономерности формирования атипичных форм алкогольного опьянения.

3. Уточнить положение атипичных форм алкогольного опьянения в ряду прочих психических нарушений, связанных с алкогольной интоксикацией (простое алкогольное опьянение, острейшие алкогольные психозы, экзогенно-органические психозы, спровоцированные употреблением алкоголя) с клинико-патогенетических позиций.

4. Разработать на основании анализа полученных данных критерии экспертной судебно-психиатрической оценки атипичных форм алкогольного опьянения.

выводы

1. Атипичные формы острой алкогольной интоксикации включают психопатологические расстройства, отличные от классического психотропного эффекта алкоголя на центральную нервную систему, поэтому их следует рассматривать как отдельную клинико-психиатрическую синдромальную единицу, имеющую собственное, отличное от простого алкогольного опьянения, судебно-психиатрическое значение.

2. В патокинезе атипичных форм острой алкогольной интоксикации у лиц с органическим психическим расстройством принимают участие постоянно действующие факторы (наличие органической «почвы» и хронического алкоголизма), а также факторы временной почвы, основными из которых являются психогении и длительная массивная алкоголизация.

3. Влияние предиспонирующих факторов постоянной и временной почвы на атипизм клинической картины алкогольного опьянения подчинено определенной закономерности: чем менее выражены органические нарушения центральной нервной системы, тем большее значение имеют дополнительные экзогенные вредности, непосредственно предшествующие опьянению. По мере углубления выраженности органических расстройств все большее значение приобретают внутренние психо-биологические механизмы при уменьшении степени влияния временных факторов, в первую очередь, психогенных.

4. Возникновение различных форм атипичного алкогольного опьянения представляет собой континуальный процесс — от психопатоподобных вариантов, как наименее патологичных, через аффективные состояния к психотическим и, далее, двигательным расстройствам в структуре острой алкогольной интоксикации, что позволяет прогнозировать патокинез психопатологических нарушений у конкретного индивидуума и, исходя из этого, определять направление лечебных мероприятий и превентивных мер для предупреждения возникновения экзогенно-органических психозов, которые являются определенным этапом в континууме психических расстройств, связанных с алкогольной интоксикацией. Меры медицинского характера одновременно будут являться профилактикой 00Д, совершаемых в состоянии алкогольного опьянения.

5. Психопатологические нарушения в структуре острой интоксикации алкоголем имеют широкий диапазон, поэтому их судебно-психиатрическая оценка различна и строится на основе анализа патогенетических механизмов их развития. Сообразно такому подходу, выделяется «измененное» опьянение, когда проявления «атипизма» закономерно обусловлены органическим психическим расстройством и алкоголизмом, являются характерной реакцией субъекта на алкоголь, наблюдается при каждом алкогольном эксцессе и не достигает психотического уровня. «Декомпенсированное» опьянение, в формировании которого участвуют одновременно факторы постоянной и временной почвы. «Осложненное» опьянение, обусловленное, также как и «измененное», наличием органического психического расстройства и алкоголизмом, но включающее психотические и двигательные расстройства, возникающие при употреблении субъективно повышенной дозы алкоголя.

6. Констатация измененного опьянения неизменно влечет судебно-психиатрический экспертный вывод о вменяемости. При определении мер медицинского характера в соответствии со ст.ст. 97 ч. I п. «г», 99 ч. 2 УК РФ, в первую очередь учитывается наличие или отсутствие клинических признаков синдрома зависимости от алкоголя.

7. При декомпенсированном психопатоподобном и аффективном вариантах атипичного алкогольного опьянения возможно применение ст. 22 УК РФ. В таких случаях необходим системный интегральный подход, охватывающий совокупность факторов: синдрома, личности и ситуации.

8. При осложненном опьянении, свидетельствующем о выраженной глубине органического психического расстройства, вне зависимости от вывода о вменяемости-невменяемости, всегда следует рекомендовать те или иные меры медицинского характера: принудительное лечение в психиатрическом стацио наре или наблюдение ПНД для невменяемых; наблюдение психиатром (невро патологом) в местах лишения свободы для признанных вменяемыми.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В судебно-психиатрической практике состояния острой алкогольной интоксикации традиционно подразделяются на простое алкогольное опьянение с выводом о вменяемости и патологическое опьянение, главным признаком которого служит сумеречное расстройство сознания, констатация которого влечет за собой заключение о невменяемости. Литературные данные отражают полемику разных авторов относительно самого термина «патологическое опьянение», а также вопроса о правомочности выделения каких-либо «промежуточных» форм опьянения, кроме указанных. В научных публикациях, посвященных применению законодательных основ УК РФ от 1997 г. в судебно-психиатрической экспертизе, отражена возможность применения категории ограниченной вменяемости в отношении лиц, совершивших ООД в состоянии атипичного алкогольного опьянения, однако в само это понятие вкладывается неоднозначный смысл.

Актуальность изучения состояний атипичного опьянения также обусловлена отсутствием четких критериев их судебно- психиатрической оценки в условиях действующего института права.

Атипичные формы алкогольного опьянения считаются «маркером» органического психического расстройства, в связи с чем для их изучения выбран контингент лиц, имеющих такое расстройство.

При обработке материала применялся клинико-психопатологический метод исследования с использованием данных неврологического, патопсихологического, ряда параклинических методов и применением компьютерного статистического анализа.

С целью разработки критериев судебно-психиатрической оценки состояний алкогольного опьянения с атипичной картиной у лиц с органическим психическим расстройством обследовано 109 мужчин (65 личных наблюдений, 44 архивных), проходивших стационарную судебно-психиатрическую и комплексную стационарную психолого-психиатрическую экспертизу в Центре в период с 1994 по 2001 годы, у которых были выявлены атипичные формы алкогольного опьянения при совершении ими противоправных действий и в анамнезе, а также признаки органического психического расстройства различного генеза. Для отграничения атипичных форм алкогольного опьянения от острейших алкогольных психозов, развившихся в состоянии опьянения и психозов, спровоцированных острой алкогольной интоксикацией, последние были включены в исследуемую выборку. Кроме того, у лиц, находившихся в момент совершения противоправных действий в психозе, атипичные формы острой интоксикации алкоголем прослеживались в анамнезе, что, по нашему мнению, отражает динамику психопатологических расстройств, связанных с состоянием опьянения.

Атипичные формы алкогольного опьянения распределились по следующим четырем группам: в 78% — психопатоподобные состояния. Варианты: эксплозивный, дис-форический, истероидный, паранойяльный, с расстройством влечений, форма с бредоподобным фантазированием и элементами эйдетизма, в 19,3% — аффективные состояния (дистимический вариант, маниакаль-ноподобный, аффект страха), в 35,8% случаев имели место психотические формы (среди них следующие варианты: галлюцинаторный, делириозный, параноидный, дереализационно-деперсонализационный, сумеречное расстройство сознания, патологическое про-соночное состояние), в 6,4% — состояния с преимущественно двигательными расстройствами (варианты: гиперкинетический, эпилептиформный, психомоторное возбуждение).

Выявлено влияние типа личностного расстройства, обусловленного органическим психическим расстройством, или акцентуации характера на развитие атипичных форм алкогольного опьянения. Так у истерического, возбудимого, мозаичного типов преимущественно формировался эксплозивный вариант острой алкогольной интоксикации. У астенического, психастенического, аффективного типов сравнительно чаще наблюдался дистимический вариант. Изменения личностных особенностей под воздействием экзогенно-органических вредностей заключались в их заострении или формировании эксплозивного типа личностных изменений, который являлся ведущим во всех группах. Более чем в половине наблюдений совершению общественно опасных действий предшествовали те или иные дополнительные вредности, самыми частыми из которых были состояния запоя и психогении.

Клинический материал был разделен на две группы. Первая из них — испытуемые с признаками алкогольной зависимости (67 человек), вторая — те, у кого таковой не наблюдалось (42 человека).

При сравнении двух групп обследованных выявилась заметно большая доля лиц с наследственной отягощенностью по психическим заболеваниям среди имеющих алкогольную зависимость, тогда как наследственная отягощенность по алкоголизму была приблизительно одинакова в обеих группах. В первой группе доминировал возбудимый тип личностных особенностей, во второй — возбудимый и астенический занимали почти равные части с некоторым перевесом последнего.

У лиц с алкогольной зависимостью наблюдался, как правило, прогредиент-ный тип течения органической патологии, существенно большая выраженность неврологических расстройств на период обследования, чаще отмечался эпилеп-тиформный синдром. Среди обследованных без признаков алкоголизма преобладало резидуальное устойчивое состояние вследствие органического психического расстройства.

Глубина личностных расстройств органического генеза оказалась практически равной в обеих группах, также как и нарушений влечений. Аномалии развития чаще отмечались среди лиц, не имеющих алкогольной зависимости. Частота соматических заболеваний и травм головы в зрелом возрасте в первой группе превосходила аналогичный показатель во второй группе. Сопоставление процентного соотношения различных вариантов атипичного алкогольного опьянения в сравнительных группах показало превалирование психотических и психопато-подобных форм алкогольного опьянения у лиц с признаками хронического алкоголизма. А двигательные и аффективные варианты несколько чаще встречались у не имеющих данного заболевания.

У лиц, перенесших психотические формы острой алкогольной интоксикации, в анамнезе в состоянии опьянения прослеживались также аффективные и психопатоподобные состояния, что свидетельствует о существовании континуальности между различными вариантами острой атипично протекающей алкогольной интоксикации: от психопатоподобных расстройств, как наименее патологичных, через аффективные нарушения до психотических форм и двигательных пароксизмов.

Психопатоподобная форма оказалась наиболее часто встречающейся в исследуемой совокупности наблюдений (54 обследуемых имели только эту форму). Было выделено два варианта ее формирования. В первом случае наблюдалось заострение в состоянии опьянения присущих субъекту личностных особенностей, появление обычно сдерживаемых вне опьянения способов реагирования, развитие которых в состоянии острой интоксикации становилось возможным в результате ослабления волевого контроля и влияния усиливающихся эмоций, наступающих при опьянении. Это проявлялось при паранойяльном варианте, истерическом, с бредоподобным фантазированием и элементами эйдетизма (который характерен для лиц с истерическим радикалом и чертами психического инфантилизма). Сюда же были отнесены расстройства влечений и сексуальная расторможенность, не реализуемые в обычном состоянии и проявляющиеся только в условиях «смывания» при алкогольном опьянении морально-этического барьера.

При формировании аффективных форм опьянения, как показало исследование, приоритетное значение имели конституциональные особенности по сравнению с экзогенными воздействиями, которые способствовали лишь проявлению ранее компенсированных способов реагирования, свойственных субъекту. Реакции страха являлись «пограничными» между в строгом смысле аффективными расстройствами и психотическими, а именно параноидными образованиями.

Сравнительный анализ атипичных форм острой интоксикации алкоголем у лиц, имеющих клинические признаки хронического алкоголизма и без таковых, показал, что в развитии галлюцинаторного и делириозного вариантов ведущую роль играла хроническая алкогольная интоксикации, тогда как прочие атипичные формы с одинаковой частотой возникали и у алкоголиков, и у лиц без алкогольной зависимости. Причем феноменологическая структура вариантов опьянения была одинакова у тех и других.

Параноидный вариант опьянения следует дифференцировать с галлюцина-торно-параноидным. При параноидном варианте отмечаются не галлюцинации, а иллюзии, сознание не глубоко расстроено, а искажено иллюзорно-бредовыми расстройствами, сохраняется ориентировка в месте, способность узнавать конкретных лиц, действия согласуются с изменяющимися внешними условиями. При гал-люцинаторно-бредовом варианте сознание помрачено, галлюцинаторные переживания «оттесняют» реальность, действия носят импульсивный характер. Галлю-цинаторно-параноидный синдром свидетельствует либо об алкогольном психозе (сознание при этом помрачено по делириозному типу), либо о патологическом опьянении (при сумеречном расстройстве сознания).

Параноидный вариант также имеет внешнее сходство с аффективной формой опьянением с аффектом страха: в обоих случаях быьает дезориентировка во времени, нарушение отчетливости восприятия окружающего, аффект страха, импульсивные действия, астенический синдром на выходе из интоксикации, нивелировка личностных особенностей, сохранность сознания и самосознания. Однако при параноидном варианте имеются иллюзорные обманы восприятия, бредовые построения. При аффективном варианте таких психопатологических расстройств не выявляется, а в когнитивной сфере обнаруживаются идеи физического уничтожения, носящие сверхценный характер.

Дереализационно-деперсонализационные нарушения в опьянении имели различную глубину и рассматривались в связи с состоянием сознания.

Дисфорический вариант опьянения, отнесенный в группу психопатоподоб-ных состояний, в отдельных случаях пересекал «границу» этого уровня. Если вначале на первый план выступали такие расстройства как угрюмая злобность, агрессивность, недовольство окружающим, то при выраженном нарастании аффективного компонента возникало сумеречное помрачение сознания. Таким образом, в рамках одного типа опьянения прослеживается общая биологическая закономерность развития симптоматики от более легкой к постепенно утяжеляющейся.

Различие между атипичными психотическими формами опьянения у лиц с алкогольной зависимостью и металкогольными психозами заключается в том, что металкогольные психозы обусловлены не непосредственным воздействием алкоголя на головной мозг, как при атипичном опьянении, а в связи с нарушением обменных и нейровегетативных процессов. Однако на практике дифференцировать эти состояния бывает сложно. До развития психоза могут наблюдаться психотические явления, напрямую связанные с острой интоксикацией, в дальнейшем происходят скорее количественные, нежели качественные изменения клинической картины. Чем длительней запой, предшествующий психотическим расстройствам, тем больше оснований расценивать состояние как металкогольный психоз. В тоже время, у лиц с органическим психическим расстройством клиническая картина психотического состояния отличается от классического описания метал-когольных психозов, поэтому более удачным термином в данном случае, видимо, следует признать «экзогенный психоз». При развитии экзогенного психоза (в том числе металкогольного) в отличие от атипичного психотического опьянения наблюдается продромальный период в виде чувства общего физического неблагополучия, повышенной утомляемости, раздражительности, нарушения сна, сниженного фона настроения и завершающий этап в форме астенического синдрома, на фоне которого возможен резидуальный бред, обманы восприятия в вечернее время, неполная критика к психотическим переживаниям. Психотический вариант опьянения ограничен рамками периода интоксикации, начало и окончание психотической симптоматики достаточно четкие.

Двигательные нарушения при опьянении свидетельствуют о значительной глубине органического психического расстройства, в связи с чем в таких случаях следует рекомендовать те или иные меры медицинского характера: принудительное лечение в психиатрическом стационаре или наблюдение ПНД для невменяемых; наблюдение психиатром (невропатологом) в местах лишения свободы для признанных вменяемыми.

Сопоставление роли факторов постоянной и временной почвы с отдельными формами острой алкогольной интоксикации с атипичной клинической картиной показало, что чем менее выражены признаки органического психического расстройства, тем большее значение имеют дополнительные экзогенные вредности, непосредственно предшествующие атипичному опьянению, причем основным фактором «временной почвы» выступают психогении. При выраженной глубине органических расстройств наблюдалось все большее влияние внутренних биологических механизмов с уменьшением доли воздействия временных факторов, в первую очередь, психогенных.

Как показали исследования, атипичные формы острой алкогольной интоксикации включали психопатологические расстройства, отличные от классического психотропного эффекта алкоголя на центральную нервную систему, поэтому их следует рассматривать как отдельную категориальную единицу и в соответствие с этим оценивать их судебно-психиатрический аспект. Криминальные действия, совершаемые в состоянии опьянения, не являлись прямым следствием самого факта употребления алкоголя, а опосредовались наряду с социально-личностными особенностями индивида через атипичный характер картины острой алкогольной интоксикации, порождаемые ею психопатологические феномены.

Для удобства оценки психопатологических расстройств в структуре алкогольного опьянения у лиц с органическим психическим расстройством, в том числе, не исключающем вменяемости, было произведено разделение атипичных форм острой алкогольной интоксикации с точки зрения патогенетических механизмов их формирования на следующие типы:

1. Измененное алкогольное опьянение. «Измененность» клинической хартины была обусловлена наличием органической почвы и (или) хронического алкоголизма (облигатные признаки). Возникающие практически при каждом алкогольном эксцессе психические расстройства являлись характерной реакцией на алкоголь для подобного контингента лиц и не достигали психотического уровня.

2. Осложненное. Данный вариант также являлся «привычным» для субъекта, возникал при употреблении субъективно повышенных доз алкоголя, базировался на тех же облигатных признаках, что и измененное алкогольное опьянение, но включал расстройства психотического и двигательного уровней.

3. Декомпенсированное. Этот вариант опьянения развивался при добавлении факторов временной почвы: психогении, бессонницы, физического истощения, переутомления и т.п. и не являлся типичным для субъекта.

К измененному алкогольному опьянению, прежде всего, была отнесена пси-хопатоподобная форма. В формировании криминальной активности принимали участие такие психопатологические расстройства, возникающие при опьянении, как склонность к брутальным эмоциональным реакциям, с преимущественно отрицательной окраской, легко возникавшими под влиянием незначительных ситуационных моментов, раздражительность, взрывчатость, конфликтность, аффективная ригидность, импульсивность, легкость возникновения дисфорического аффекта.

В группе испытуемых с психопатоподобной формой опьянения подавляющее большинство были признаны вменяемыми (49 человек из 54). Двое экскуль-пированы по степени выраженности интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств. В 3-х случаях применялась ст. 22 УК РФ, у лиц с психической незрелостью в рамках раннеорганической патологии головного мозга, когда криминальная агрессия обусловливалась недостаточными интеллектуальными и личностными ресурсами оценки ситуации в сочетании с неспособностью к опосредованию и контролю своих действий. В 31 случае рекомендовались принудительные меры медицинского характера в соответствии со ст.ст. 97 ч. 1 п. «г», 99 ч. 2 УК РФ по поводу хронического алкоголизма.

Аффективные состояния в структуре острой алкогольной интоксикации (кроме реакции страха, включенной в декомпенсированное опьянение) также были отнесены к измененному опьянению. В этих случаях алкоголь влиял на конституционально «слабую» аффективную сферу опьяневших. Другие факторы постоянной почвы (травмы головы, сосудистый процесс и пр.) в данном случае оказывали аналогичное воздействие в первую очередь на аффективные реакции.

В группе с аффективной формой опьянения один испытуемый был экскуль-пирован в связи с декомпенсацией психического состояния. В одном случае рекомендовалось применение ст. 22 УК РФ, т.к. состояние на момент правонарушения квалифицировалось как «аномальный аффект на фоне простого алкогольного опьянения». Меры медицинского характера по поводу хронического алкоголизма рекомендовались двоим испытуемым, наблюдение психиатром (невропатологом) в местах лишения свободы — в одном случае.

Судебно-психиатрическая экспертная оценка измененного алкогольного опьянения обычно не вызывала трудностей: при этом типе опьянения нет признаков расстройства сознания, бредовых, галлюцинаторных расстройств. Не смотря на имевшиеся нарушения эмоционально-волевой сферы, опьяневшие сохраняли способность корригировать свое поведение в зависимости от складывающейся ситуации. Амнезии периода опьянения, интолерантность к алкоголю отражали не «патологичность» самого опьянения, а ту органическую «почву», на которой оно развилось. Для правильной судебно-психиатрической оценки измененного алкогольного опьянения следует обращать внимание на повторяемость определенных форм реагирования в состоянии опьянения, прослеживающихся в анамнезе, их связь с травмами головы или другими отягощающими факторами экзогенного происхождения. Большое значение имеет выяснение личностного фактора, социальных установок. При измененном опьянении нет оснований для применения ст.

22 УК РФ, так как лицам, у которых оно наблюдается, хорошо известны особенности их реакции на алкоголь и, будучи еще трезвыми и намеренно приведя себя в состояние опьянения, они могли и должны предвидеть возможные негативные последствия состояния опьянения. В связи с тем, что среди данного контингента имеется большое число лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, в отношении них следует рекомендовать применение принудительных мер медицинского характера, согласно ст.97 ч. I п. «г», ст. 99 ч. 2 УК РФ.

Декомпенсированное опьянение включало психопатоподобную, аффективную и психотическую формы (кроме галлюцинаторного и делириозного вариантов, отнесенных к осложненному опьянению, в развитии которых ведущую роль играли факторы постоянной почвы, а именно, хронический алкоголизм). Поэтому судебно-психиатрическая оценка этих форм была различной. Анализ влияния факторов временной почвы, предшествующих развитию психотического опьянения, показал, что переутомление, депривация сна, длительное эмоциональное напряжение имели значение при развитии параноидного варианта опьянения, сумеречного расстройства сознания, патологических просоночных состояний. При параноидном варианте опьянения и при сумеречном помрачении сознания в отдельных случаях также выявлялась предшествующая опьянению психогения. В остальных случаях декомпенсированного опьянения основную предиспонирующую роль играла психогения.

Косвенным аргументом в пользу установления декомпенсированного типа опьянения служат анамнестические сведения об изменении психического состояния после совершения правонарушения в форме реактивного состояния, декомпенсации психоорганического синдрома, а также психогенных реакций, не достигающих глубины реактивного состояния. В психическом состоянии в период су-дебно-психиатрического обследования в указанных случаях часто выявляются невротические и аффективные нарушения, а отношение испытуемых к ООД отражает сожаление по поводу случившегося или имеется чувство чуждости к содеянному.

При развитии опьянения с аффектом страха под воздействием алкогольной интоксикации наблюдалась генерализация угрожающего смысла психогенно травмирующей ситуации. Возникающие при этом агрессивные побуждения не контролировались из-за слабой выраженности компенсаторных механизмов, способных либо снизить субъективную значимость ситуации, либо препятствовать прямому проявлению агрессивности в поведении. Развивалось сужение сознания, действия опьяневших становились автоматизированными. Нарушались процессы прогнозирования их последствий, анализа альтернативных способов реагирования, т.е. лицо, находящееся в таком состоянии, не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Реакции страха являлись «пограничными» между аффективными в строгом смысле расстройствами и психотическими, а именно параноидными образованиями.

Криминогенный потенциал других аффективных вариантов опьянения (дис-тимического и маниакальноподобного) был минимальный, и в таком состоянии эти лица обычно не совершали противоправных деяний. Однако если под влиянием дополнительной психогении происходила смена главенствующего эмоционального фона (депрессивного или маниакальноподобного) на аффект гнева или ярости, развивалось агрессивное поведение с противоправной активностью. При этом возникновение агрессивного побуждения было связано не только с психо-травмирующим характером ситуации, но и с действием алкогольной интоксикации, повышающей субъективную значимость ситуационных воздействий. При аффективных формах опьянения, особенно у лиц тормозимого круга, существенное значение имели личностные особенности, обеспечивающие кумуляцию эмоциональной напряженности, которая разряжается в агрессивных действиях по механизму «последней капли».

Психопатоподобная форма алкогольного опьянения расценивалась как де-компенсированное опьянение при выявлении острой психогении, непосредственно предшествующей совершению противоправных действий. В таких случаях необходим системный интегральный подход, охватывающий совокупность факторов: синдрома, личности и ситуации.

К типу «осложненное опьянение» были отнесены состояния острой алкогольной интоксикации с психотическими расстройствами (галлюцинаторный вариант, делириозный, сумеречное помрачение сознания) и двигательными пароксизмами (гиперкинетический симптомокомплекс, эпилептиформные припадки, психомоторное возбуждение).

Двигательные расстройства наблюдались у лиц со значительным органическим поражением головного мозга при употреблении высоких доз алкоголя, т.е. доминирующими были «внутренние» причины. Всем испытуемым данной группы рекомендовались те или иные меры медицинского характера.

Выявление в структуре острой алкогольной интоксикации расстройств психотического уровня влечет за собой вывод об экскульпации, вне зависимости от того, к какому типу опьянения (декомпенсированному или осложненному) отнесен наблюдаемый вариант. Меры медицинского характера в данном случае заключаются в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар в соответствие со ст. 97 ч. 1 УК РФ. При психотическом варианте декомпен-сированного опьянения, кроме того, возможно рекомендовать направление пациентов под наблюдение ПНД. Такое решение обосновано в отношении лиц без признаков алкогольной зависимости, имеющих органическое психическое расстройство непрогредиентного или малопрогредиентного характера, у которых атипизация экспертно значимой картины опьянения была связана с воздействием факторов временной почвы, и на момент обследования не выявлялось какой-либо существенной психопатологической симптоматики, были сохранены критические способности.

Таким образом, атипичные формы острой алкогольной интоксикации включали психопатологические расстройства, не характерные для простого алкогольного опьянения, и напрямую связанные с проявлениями криминальной агрессии, что диктует необходимость рассмотрения их как самостоятельной категориальной единицы с применением дифференцированного подхода в их судебно-психиатрической оценке.