Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства при цереброваскулярной патологии (церебральный атеросклероз, артериальная гипертензия) и их оценка при посмертных судебных психиатрических экспертизах в гражданском процессе

На правах рукописи

КОМАРОВА Екатерина Владимировна

«Психические расстройства при цереброваскулярной патологии (церебральный атеросклероз, артериальная гипертензия) и их оценка при посмертных судебных психиатрических экспертизах в гражданском

процессе»

Специальность 14 00 18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на>

Москва - 2007

003176544

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Печерникова Тамара Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Харитонова Наталья Константиновна, ФГУ «Государственный научный центр социальноп и судебной психиатрии им В П Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

кандидат медицинских наук Дорофеенко Геннадий Константинович, Московский областной центр социальной и судебной психиатрии при Центральной московской областной клинической психиатрической больнице

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологическии университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 18 декабря 2007г в 13 час на заседании диссертационного совета Д 208 024 01 Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 11992 Москва, Кропоткинский пер , 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « » ноября 2007г Ученый секретарь диссертационного совета

Винникова И Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В последние годы сосудистые заболевания головного )зга являются одной из актуальных проблем как общей, так и судебной психиатрии Этому особствовали демографические сдвиги в обществе, увеличение числа лиц позднего возраста :ихические нарушения цереброваскулярного генеза наиболее распространены среди юледних и составляют 28,1% всех случаев психической патологии у лиц старше 60 лет и :оло 40% - старше 74 (Михайлова Н М, 2004) Преобладающими сосудистыми болеваниями являются церебральный атеросклероз и артериальная гипертензия, у >льшинства больных со временем отмечается их сочетание (Никандров А Ю , 2002)

Благодаря основополагающим работам отечественных психиатров - С Г Жислина 956), БД Фридмана (1965), ЕС Авербуха (1969), Ю Е Рахальского (1969), Я П Фрумкина 969), Э Я Штернберга (1970), НГ Шуйского (1974) было установлено, что психические [рушения цереброваскулярного генеза могут проявляться широким диапазоном синдромов -:врозоподобными, психопатоподобными, аффективными, галлюцинаторно-бредовыми [сстройствами, экзогенными формами реакций и грубоорганическими состояниями ^временными исследователями в большинстве стран мира выявлено, что среди пожилых щиентов обшей практики происходит значительное накопление лиц с нерезко выраженными :реброваскулярными психическими нарушениями (Lipowski Z J, 1967, Salkmd М "R 1969, mberg Sh, 1971, Lipscomb С F , 1971, Ruskin P E , 1985, Carroll E et al, 1986, Beikman L F , >86, German P S et at, 1987, Sen В , Williams P , 1987, Katona CLE, 1987, 1992, 1995, 1996, eyerer S , 1990, Figueiredo J M de R, Boerstler R, 1992, Macdonald A , Jenkins D ,1994 и др) последние годы все большее внимание уделяется изучению клиники и лечения стойких ¡ихоорганических расстройств, депрессий и сосудистой деменции (Медведев А В , 1998, )04, Калын Я Б , 2001, Гаврилова С В , 2002, Михайлова Н М , 1995,1998, 2004 и др )

Однако в современной судебно-психиатрической литературе проблеме психических устройств при сосудистых заболеваниях головного мозга посвящено ограниченное число ¡следований В большей степени изучались психические изменения у лиц, страдавших ;ребральным атеросклерозом, при проведении очных судебно-психиатрических экспертиз )ПЭ) в уголовном процессе При этом одними авторами оценивались клинические юявления психических расстройств на начальных этапах цереброваскулярной патологии с центом на преморбидных особенностях личности (Овчинникова К А, 1955, Морковкин М, 1973, Разумовская СП, 1977, Брюховецкий АС, 1994 и др) Другими (Кондратьев В , Криворучко Ю Д, 1980, Никандров А Ю , 2002, Корзун Д Н , 2004 и др ) указывалось,

что и конечная стадия сосудистых заболеваний - деменция имеет своеобразн психопатоподобное «оформление», и отмечалось влияние психогений на клиническ) выраженность психических расстройств (Печерникова ТП, 1969, 1978, Разумовская СП 1981, 1983 и др ) Особенности диагностики и судебно-психиатрической оценки психически расстройств при церебральном атеросклерозе в рамках заочных и посмертных эксперт наиболее полно были описаны при постинсультных состояниях (Яхимович Л А, 1974, 19" 1977, 1983, 1993, Герасимов С В , 1983)

Изменения социально-экономических условий обусловили увеличение имущественш сделок, рост количества СПЭ, проводимых в рамках гражданского процесса, и повышен интереса к проблеме дееспособности (сделкоспособности) лиц, страдавших различт психической патологией, что нашло отражение в последних научных работах (Дмитриева Т Б Харитонова НК, Королева ЕВ, 2000, 2001, 2004, 2005, Корзун ДН, 2000, 2004, Малк: ДА, 2004, Михайловская ОГ, 2005, Яхимович Л А, Горинов ВВ, 2005 и др ) настоящее время в связи с патоморфозом психических расстройств цереброваскулярно генеза, изменением законодательной базы возникает необходимость в новом экспертш подходе к их оценке при посмертной СПЭ, что и обусловливает актуальность данно исследования

Целью исследования является разработка критериев диагностики и судебн психиатрической оценки психических расстройств у лиц, страдавших цереброваскулярш патологией, при посмертной СПЭ в гражданском процессе для определения их способное' понимать значение своих действий и руководить ими на момент совершения сделки Задачи исследования:

1 Проанализировать клинику и динамику психических расстройств, наиболее час встречающихся в практике посмертных СПЭ у лиц с цереброваскулярной патологией

2 Отразить особенности диагностики психических расстройств цереброваскулярного гене при посмертной судебно-психиатрической оценке в гражданском процессе

3 Разработать алгоритм экспертной оценки психических расстройств у лиц с сосудисть» заболеваниями головного мозга при посмертной экспертизе на предмет определения ] способности понимать значение своих действий и руководить ими на момент совершен сделки

4 Определить критерии диагностической значимости материалов гражданского дела п] посмертной оценке психического состояния лиц, страдающих цереброваскулярнь» заболеваниями

Научная новизна работы заключается в том, что впервые в судебно-психиатрической тактике в рамках посмертной СПЭ проводится изучение структуры и динамики различных эрм психических нарушений цереброваскулярного генеза с целью разработки критериев гагностики и алгоритма принятия экспертного решения при посмертной экспертизе лиц с »судистой патологией головного мозга, совершивших различные сделки Анализ структуры ;ихических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга позволяет выделить гдельные варианты течения, исследование закономерностей развития которых определяет гспертную оценку в рамках посмертной СПЭ в гражданском процессе

Практическая значимость работы В результате исследования выделены и описаны □личные виды психических расстройств цереброваскулярного генеза, предложен алгоритм лнесения экспертного решения с учетом различных типов течения сосудистой патологии, что целом способствует оптимизации проведения посмертных СПЭ

Внедрение результатов Результаты исследования внедрены в работу Федерального осударственного Учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной :ихиатрии им В П Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному 1звитию, Московской городской амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы при [осковской клинической психиатрической больнице №1 им НА Алексеева

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и зсуждены на Проблемном совете по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП им В П ербского Росздрава» 06 июня 2007 года

Список публикаций. По материалам исследования опубликовано 6 статей Список /бликаций по теме диссертации приводится в конце автореферата

Объем и структура работы. Работа объемом 236 страниц машинописного текста, держит 186 страниц основного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, шска используемой литературы, в котором приведены 348 источников (из них 225 гечественных и 123 зарубежных) Работа проиллюстрирована 7 клиническими аблюдениями, таблицами, графиками

Материал и методы исследования. Настоящее исследование основывалось на "шнико-психопатологическом анализе материалов гражданских дел, медицинской экументации и заключений 108 посмертных СПЭ, проведенных в ФГУ «ГНЦ ССП им В П ербского Росздрава» в период с 2003г по 2006г в отношении лиц, страдавших различными гихическими расстройствами цереброваскулярного генеза и совершивших сделки Из ¡следования были исключены лица, у которых в анамнезе имелись указания на манифестные зофренические психозы, заболевания ЦНС органической природы (за исключением

сосудистых), а также лица с признаками зависимости от алкоголя или наркотических вещест В работе использовались психопатологический и статистический методы исследопанг Статистическая обработка материала производилась с помощью программ Microsoft Ехс Statistica 6 0, метод %2 Психопатологические проявления рассматривались на трех ochobhi этапах до заключения сделки, в юридически значимый период и после заключения сделки акцентом на периоде заключения сделки В ходе исследования случаев, помш психопатологической и в некоторых случаях психологической, нейропсихологичесю квалификации психического статуса, учитывались результаты прижизненного клиническо обследования

Результаты исследования

При анализе исследованного материала было выявлено, что в 108 случаях (100° отмечался церебральный атеросклероз и в 92 случаях (85,2%) - артериальная гипертенз!^ Выявленная психопатология нами была соотнесена с диагностическими критерия!« психических расстройств в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (МКБ-К органический делирий F 05 01 - 4 случая (3,7%), органическое бредовое расстройство F 06 : - 6 случаев (5,6%), легкое когнитивное расстройство F06 71 -6 случаев (5,6%), органическ эмоционально лабильное расстройство F 06 61 - 19 случаев (17,6%), органическ расстройство личности F 07 01 - 38 случаев (35,1%) и сосудистая деменция F 01 - 35 случа (32,4%)

В исследуемом материале в 87 наблюдениях (80,6%) посмертные СПЭ бы: повторными, в большинстве случаев (78 - 72,2%) ранее проводились в других эксперта! учреждениях, и лишь в 9 случаях (8,3%) - в ФГУ «ГНЦ ССП им В П Сербского Росздрава» 61 случае (56,5%) повторных экспертиз заключения предшествующих СПЭ подтверждалось, 26 случаях (24,1%) имелись расхождения как при установлении диагноза, так и при решен: экспертных вопросов В 49 случаях (45,4%) лица при жизни осматривались психиатрами, в (3,7%) из них была проведена очная СПЭ в связи с решением вопроса о дееспособности В случаях (10,2%) посмертная СПЭ была комплексной психолого-психиатрической, в 2 (l,8i проводилась с привлечением нейропсихолога В 47 (43,5%) случаях выносилось эксперта решение о неспособности лица, страдавшего психическим расстройствс цереброваскулярного генеза, понимать значение своих действий и руководить ими на моме заключения сделки (несделкоспособность), в 25 случаях (23,1%) - о его способности понима значение своих действий и руководить ими (сделкоспособность) В 32 (29,6%) случа экспертной комиссией устанавливался диагноз психического расстройства в связи

удистым заболеванием головного мозга, однако экспертные вопросы решены не были В 4 7%) случаях эксперты принимали вероятностное решение с указанием того, что лицо, едавшее психическим расстройством цереброваскулярного генеза, с большей степенью юятности могло (1 случай - 0,9%) либо не могло (3 случая - 2,8%) понимать значение своих ¡ствий и руководить ими при совершении спорной сделки

При исследовании материала была отмечена характерная для цереброваскулярной :ологии длительность течения заболеваний и постепенное развитие психопатологических :стройств Средний возраст начала заболевания у лиц по данным медицинской сументации составил 62,4 года, средний возраст их на момент совершения сделки - 73,3 ia В связи со скудностью сведений о ранних периодах жизни наследодателей, в 56 случаях ,85%) не имелось данных о полученном ими образовании, их трудовой деятельности На мент заключения сделки все лица являлись неработающими пенсионерами, почти половина них (53 из 108 - 49,08%), имела ту или иную группу инвалидности, в том числе, в 12 ,1%) из них - по психическому расстройству цереброваскулярного генеза Большинство лиц течение жизни состояли в браке, имели детей, к моменту сделки многие (64,81%) были эвами/вдовцами, одинокими являлись 19 лиц (17,56%)

В 101 наблюдении (93,5%) истцы состояли в той или иной степени родства с лицами, ждавшими психическими расстройствами цереброваскулярного генеза В 4 (3,7%) случаях <и были возбуждены посторонними лицами, осуществлявшими уход за наследодателями, и 3 (2,8%) - прокурорами в защиту интересов лиц, совершивших сделку, еще при жизни гледних Анализ заключенных наследодателями спорных сделок показал, что в 60 случаях i,6%) сделка была совершена в пользу близких и дальних родственников, в 48 случаях [,4%) - в пользу лиц, не имевших родственных отношений с наследодателем (в 30 случаях ',8%) это были соседи и знакомые, в 14 (13%) малознакомые люди, врачи, социальные Зотники являлись ответчиками в 4 (3,7%) наблюдениях) Число оспариваемых сделок (120) евышало количество наблюдений (108), поскольку в некоторых случаях наследодатели слючали несколько видов сделок, и судом ставились вопросы в отношении каждой из них иболее часто составлялось завещание (77 - 64,2%) Договор пожизненного содержания с :дивением (договор ренты) заключался в 18 случаях (15%), договор дарения - в 14 (11,7%), говор купли-продажи в 6 (5%) Выдача доверенностей на совершение тех или иных ждически значимых действий оспаривалась в 5 (4,1%) Следует отметить, что в 45 олюдениях (41,7%) сделки совершались повторно, заключались в период времени от лугода до 3 лет от предыдущей сделки Повторными сделки в большинстве своем были ещаниями (42 из 45 сделок - 93,3%), в 14 случаях содержание завещания менялось до 3 раз,

в 30 (71,4%) - лица признавались несделкоспособными Как показало наше исследование, пр проведении посмертной СПЭ, помимо ведущей психопатологической симптоматики, следу< учитывать «разумность» сделки, ее целесообразность для наследодателя, отделыгал-анализу должны быть подвергнуты данные о его личностных особенностях как доманифестный период, так и на протяжении длительно существующего психически расстройства сосудистого генеза, при этом особое внимание стоит обращать и на мотиваци сделки, на наличие теплых отношений, привязанности к лицам, получавшим наследуемс имущество, чему существенно способствует проводимое психологическое исследование

В связи со сложностью ретроспективного восстановления полной клинической картин в юридически значимый период особое значение имела оценка динамики развитс психических расстройств цереброваскулярного генеза Психические расстройства сосудисто! генеза в исследуемом материале в целом отличались волнообразным течением, «мерцание!* симптоматики, периоды ухудшения психического состояния часто возникали на фот утяжеления соматического и неврологического состояния, под влиянием совокупное! неблагоприятных внешних, психогенных факторов, инсультов, преходящих нарушен!-мозгового кровообращения Динамика психических расстройств проявлялась медлеш прогредиентным, подострым и быстро прогредиентпым типами течения При настояще исследовании были выявлены особенности клинических проявлений, динамики развития экспертной оценки психических расстройств цереброваскулярного генеза, протекавших острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и без него У 66 лиц (61,1°/( страдавших психическими расстройствами цереброваскулярного генеза, не отмечало< явлений острого нарушения мозгового кровообращения, имели место преходящие сосудисть кризы, эпизоды дисгемии без признаков стойкой очаговой неврологической симптоматики данной группе преобладал медленно прогредиентный тип течения сосудистой патологи длительность сосудистого заболевания головного мозга к моменту заключения сделки (г данным медицинской документации) составляла в среднем 13,2 года, отмечалось постепенш развитие и углубление психических нарушений с формированием сосудистого слабоумия (в -из 66 случаев - 44%) на отдаленных этапах заболевания (р<0,05) Лица, перенесшие ОНМК развитием последующих постинсультных изменений психики, при настоящем исследован! встречались в 42 из 108 (38,9%) наблюдениях Психические расстройства после перенесеннь инсультов отличались высоко прогредиентным темпом развития с быстрым формирование органических изменений личности (органическое расстройство личности диагностировалось 19 из 42 случаев - 45,2%), длительность заболевания к моменту сделки составляла в средне 5,6 лет (р<0,05) Проявления ОНМК и его последствий, как правило, сочетались

зактерными для сосудистых заболеваний головного мозга стойкими психопатологическими разованиями, что в совокупности определяло клиническую картину на момент сделки и эактер экспертного решения При вынесении экспертного решения уделялось внимание и енке различных очаговых неврологических нарушений, афатических расстройств Согласно оведенному исследованию, помимо выраженности психических расстройств, особое ;пертное значение имел и временной фактор - соотношение стадии перенесенного инсульта эридически значимым периодом

Преобладающим психическим расстройством в юридически значимый период являлось ганическое расстройство личности, клинические признаки которого отмечались в шдически значимый период в 38 случаях (35,1%) В исследуемом материале данное сстройство было представлено умеренно выраженными и выраженными психическими сстройствами Умеренно выраженные расстройства (8 из 38 случаев - 21,1%) растеризовались преобладанием начальных психопатоподобных изменений личности ганического характера (раздражительность, аффективная лабильность, появление ранее свойственных эгоцентризма, ригидности, упрямства, педантичности, черствости, скупости, ижение инициативы и т д) в сочетании с замедленностью, обстоятельностью мышления на ше свойственных цереброваскулярной патологии стойких астенических, негрубых шстических расстройств, что позволяло признавать наследодателей способными понимать ачение своих действий и руководить ими на момент заключения сделки Выраженные ихические расстройства при органическом расстройстве личности (9 из 38 случаев - 23,8%), лее распространенные на отдаленных стадиях заболевания, при постинсультных изменениях ихики, характеризовались необратимыми изменениями личности с грубыми эмоционально-левыми расстройствами (психической беспомощностью, ослаблением воли с повышенной ушаемостью, подчиняемостью, с приступами злобы, агрессии), нарушением влечений, зорганизацией интеллектуально-мнестической деятельности с быстро нарастающими [ертностыо, тугоподвижностыо мышления, со значительным снижением критических и югностических способностей, нарушением социальной адаптации, что обусловливало спертное решение о несделкоспособности Экспертные сложности возникали в 21 из 38 [блюдений (55,1%), когда недостаточность и противоречивость информации о наследодателе : позволяла определить степень выраженности клинических проявлений органического ¡сстройства личности Однако, содержащиеся в медицинской документации и показаниях идетелей сведения о грубом изменении, «психопатизации» личности по органическому типу нарушением критических и прогностических способностей, часто развивающимися на фоне внесенного ОНМК, являются основными дифференциально-диагностическими

критериями, позволяющими оценить выраженность психических расстройств щ органическом расстройстве личности и принять соответствующее экспертное решение

Следующей по распространенности в настоящем исследовании была выявленная в ! наблюдениях (32,4%) сосудистая деменция, более характерная для отдаленных стад! цереброваскулярных заболеваний В первую очередь обнаруживались основные симптом слабоумия - симптомы «выпадения», среди которых на первый план выступают выраженнь нарушения когнитивной сферы, расстройства памяти, внимания, мышления, познавателык деятельности, ригидность, застреваемость, тугоподвижность, недержание аффекта насильственными эмоциональными реакциями Отмечавшимися в рамках посмертной СП. особенностями сосудистой деменции являлись своеобразная астеническая окрас] психических расстройств, потеря пластичности, живости психических процессс («психическая тугоухость») На этом фоне возникали колебания уровня ясности сознания галлюцинаторными включениями), сопровождавшиеся усилением интенсивности клиничесм проявлений, что обусловливало «мерцание» психопатологической симптоматики большинстве наблюдений указывалось на нарушение навыков самообслуживания, социальнс адаптации, легкость возникновения состояний декомпенсации со «спутанностью растерянностью, дезориентировкой в месте и времени Следует отметить, что в некоторь случаях при посмертной диагностике сосудистого слабоумия возникали грудност обусловленные «маскированием» глубины психических расстройств, особенно при длителы существующем сосудистом процессе с постепенным, медленно прогредиентным (безинсультньи нарастанием психических изменений Это было связано с сохранностью в течение длительно: времени «фасада» личности, внешне правильных форм поведения, формальным поддержание небольшого числа социальных контактов, использованием ограниченного набора речевь штампов, приводивших к неоднозначности информации о наследодателе В медицинскс документации порой участковыми терапевтами устанавливался диагноз слабоумия б описания психического состояния наследодателя Однако указания в материалах граждансю дел на грубое снижение памяти с интеллектуальной несостоятельностью, «неправильно« поведение, неадекватность эмоциональных проявлений, на беспомощность в бытовь вопросах, многочисленные немотивированные попытки совершения имущественных сделок различными лицами могут помочь в диагностике данного психического расстройства Сосудистая деменция обусловливает экспертное решение о неспособности наследодате; понимать значение своих действий и руководить ими на момент совершения сделки

Органическое астеническое (эмоционально лабильное) расстройство в юридичес! значимый период встречалось в 19 случаях (17,6%) Являясь «визитной картой» сосудис

патологии, в настоящем исследовании на начальных этапах сосудистого заболевания оно проявлялось психической и физической истощаемостыо, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, сочетающихся с нарушением внимания, расстройствами сна, а также заострением имевшихся ранее характерологических черт При более длительном, безинсультном течении сосудистой патологии головного мозг а в ряде случаев в клинической картине расстройства появлялась неврозоподобная симптоматика, возникавшая, чаще всего, по психогенному механизму, и связанная с ухудшением общею соматического состояния, потерей близких родственников, утратой социальных контактов, трудностями адаптации в непривычной обстановке У многих лиц на фоне пониженного настроения наблюдались состояния с выраженными тревожно-фобическими и ипохондрическими переживаниями, вместе с тем, характер клинических проявлений был нестойким с тенденцией к самопроизвольной редукции, отсутствовали глубокие болезненные личностные изменения, критика к собственному состоянию была сохранена, что обусловливало вынесение решения о сделкоспособности наследодателя при органическом астеническом расстройстве

В 6 случаях (5,6%) психопатологические проявления расценивались как тегкое когнитивное расстройство со стойкой церебрастенической симптоматикой, негрубым мнестическим снижением, трудностями сосредоточения и запоминания новой информации Трудности в диагностике данного расстройства в рамках посмертной СПЭ часто возникают при постинсультных состояниях с сохраняющейся в течение длительного времени грубой очаговой неврологической симптоматикой, а также в тех случаях, когда свидетели указанные расценивают психопатологические проявления как вариант «возрастной нормы» В подобных ситуациях отсутствие в медицинской документации признаков грубого интеллектуально-мнестического снижения, болезненного изменения личности позволяет квалифицировать легкое когнитивное расстройство и оценить его, как не лишавшие наследодателя способности понимать значение своих действий и руководить ими

Психотические расстройства в настоящем исследовании в юридически значимый период были отмечены в 10 (9,3%) наблюдениях В 6 случаях (5,6%) при безинсультном типе течения заболевания они были представлены органическим бредовым расстройством с хроническим преимущественно паранойяльным малосистематизированным бредом «малого размаха» (ущерба, отравления, ревности) и истинными, преимущественно слуховыми, реже зрительными галлюцинациями По материалам исследования для хронической сосудистой психотической симптоматики были свойственны однотипность, скудность, отрывочность, «мерцание» психопатологических проявлений, обострение психотическои симптоматики в вечернее, ночное время, на фоне ухудшения общего соматического состояния, преходящих

нарушений мозгового кровообращения С течением времени отмечалась динамика «обеднения» насыщенности бреда и более отчетливое звучание органических симптомов выпадения психических функций, нарастающего интеллектуально-мнестического снижения В некоторых случаях диагностирование органического бредового расстройства затруднялось «психологически понятным» содержанием бреда наследодателей, что находило отражение в показаниях свидетелей о «психическом здоровье», «адекватности» подэкспертных Для установки данного диагноза в рамках посмертной СПЭ важны указания в материалах дела на напряженность, подозрительность, замкнутость, сутяжничество, «странности» в поведении и высказываниях наследодателя в течение продолжительного времени, развитие расстройства в позднем возрасте и его связь с сосудистым заболеванием головного мозга Указанное психическое расстройство обусловливает экспертное решением о несделкоспособности

Отмечавшийся в 4 случаях (3,7%) органический делирий, развивавшийся в начальном периоде инсульта, при настоящем исследовании был представлен острыми психотическими расстройствами с отрывочными, абортивными галлюцинаторными переживаниями и преходящими нарушениями сознания в виде оглушенности, спутанности, корсаковского синдрома При квалификации данных психопатологических расстройств в рамках посмертной СПЭ особые трудности вызывала оценка степени, глубины помрачения сознания при оглушенности, которые не всегда отражались как в медицинской документации, так и в свидетельских показаниях, что приводило к отказу от решения экспертных вопросов Результаты исследования подтверждают, что полученные при анализе материалов гражданского дела сведения о нахождении наследодателя в юридически значимый период в состоянии, сопровождавшемся нарушением ориентировки во времени и месте, повышенной сонливостью, слабостью, вялостью, апатией, с трудностями речевого контакта, осмысления происходящего на фоне недавно перенесенного инсульта, преходящего нарушения кровообращения, позволяют квалифицировать данную психопатологию с принятием экспертного решения о несделкоспособности

Анализ исследуемого материала показал, что диагностика психических нарушений цереброваскулярного генеза в рамках посмертной СПЭ тесно связана с описываемыми неврологами, терапевтами различными соматоневрологическими проявлениями сосудистой патологии В большинстве случаев (97 - 89,8%) клиническая выраженность сосудистого поражения головного мозга прижизненно оценивалась врачами-интернистами путем установления диагноза дисциркуляторной энцефалопатии с указанием ее стадии Согласно полученным данным, I стадия устанавливалась в 8 случаях (7,4%), II - в 41 случае (37,9%) и III - в 48 (44,4%) Между выраженностью психических расстройств и глубиной неврологической

патологии не всегда существует прямая зависимость, однако при настоящем исследовании отмечалась определенная корреляция психопатологической симптоматики и стадии дисциркуляторнои энцефалопатии - как критерия степени тяжести сосудистого поражения головного мозга Так, в медицинской документации, отражающей психическое и неврологическое состояние наследодателя в юридически значимый период, в ряде наблюдений в рамках органического астенического и легкого когнитивного расстроиств констатировалась церебрастеническая и неврозоподобная симптоматика, описываемая при 1 стадии дисциркуляторной энцефалопатии На II стадии дисциркуляторной энцефалопатии часто отмечались когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, более характерные для органического расстройства личности, и нередко сочетающиеся с очаговой неврологической симптоматикой Сосудистая деменция довольно часто встречалась при III стадии дисциркуляторной энцефалопатии и сочеталась с выраженной неврологической (рассеянной и очаговой) симптоматикой Указанные данные подчеркивают важность оценки при проведении СПЭ не только психического состояния, но и сопутствующей неврологической, соматической патологии на момент совершения сделки

Спецификой посмертной СПЭ, проводящейся в гражданском процессе о признании сделки недействительной, является отсутствие четкой формулировки медицинского критерия «состояния, лишавшего способности понимать значение своих действий и руководить ими» в ст 177 ГК РФ В соответствии с целями и задачами исследования, для экспертной оценки психических расстройств цереброваскулярного генеза в качестве медицинского критерия несделкоспособности нами использовано понятие «психическое расстройство» Выявление на момент совершения сделки органического астенического, легкого когнитивного расстройств, умеренно выраженного органического расстройства личности обусловливает экспертное решение о сделкоспособности Сосудистая деменция, органический делирий, органическое бредовое расстройство, органическое расстройство личности расцениваются как лишавшие наследодателя способности понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период

На основании изложенного разработан алгоритм принятия экспертного решения Установлено, что при безинсультном типе течения медленно прогредиентное развитие психических расстройств с постепенным углублением психопатологической симптоматики, их стойкость позволяют экспертам более четко дифференцировать как ведущую психопатологию на момент сделки, так и динамику заболевания в целом, и решение может быть принято однородным составом экспертной комиссии При перенесенном в юридически значимый период инсульте, наличии эпизодов нарушенного сознания, абортивных психотических

включений категоричное экспертное решение принять довольно сложно При отказе от решения экспертных вопросов необходимо рекомендовать суду дополнить материалы гражданского дела необходимыми объективными сведениями о психическом состоянии наследодателя (новой медицинской документации, показаний свидетелей), в том числе, с участием судебно-психиатрического эксперта в судебном заседании для опроса свидетелей Для решения поставленных судом диагностических и экспертных вопросов иногда целесообразно привлечение специалистов различных смежных специальностей - психологов, нейропсихологов, неврологов Вместе с тем, в некоторых случаях очевидность глубины, степени выраженности психических расстройств может позволить экспертам с большей долей вероятности полагать о наличии психического расстройства, которое лишало наследодателя способности понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период, т е выносить вероятностное экспертное решение

ВЫВОДЫ

1 При посмертных судебных психиатрических экспертизах у лиц с цереброваскулярной патологией выявляется разнообразная стойкая и преходящая психопатологическая симптоматика, наиболее часто встречаются органическое расстройство личности, сосудистая деменция, органическое астеническое расстройство, легкое когнитивное расстройство, органическое бредовое расстройство и органический делирий Динамика психических расстройств цсреброваскулярного генеза проявляется медленно прогредиентным, подострым и быстро прогредиентным (злокачественным) типами течения, определяется темпом собственно сосудистого процесса, и находится в зависимости от психогенных факторов и соматических заболеваний

2 В соответствии с принятым в данном исследовании медицинским критерием несделкоспособности - «психическое расстройство», выделены неглубокие психические расстройства, обусловливающие принятие экспертного решения о сделкоспособности наследодателей, и выраженные психические расстройства, лишавшие их способности понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период

2 1 Психопатологическая симптоматика в виде органического астенического расстройства, легкого когнитивного расстройства, умеренно выраженных проявлений органического расстройства личности должна быть расценена как определяющая экспертное решение о сделкоспособности

2 2 Выявляемые в юридически значимый период сосудистая деменция, органическое бредовое расстройство, органический делирий и выраженного органическое расстройство

личности исключают способность лица понимать значение своих действий и руководить ими на момент заключения сделки

3 Для безинсультных форм цереброваскулярной патологии характерно постепенное, медленно прогредиентное развитие и углубление психических расстройств, что позволяет дифференцированно оценить психическое состояние лица на момент сделки При решении экспертных вопросов следует обращать внимание на то, что «мерцание» психопатологической симптоматики, «астеническая окраска» психических расстройств, сохранность на протяжении многих лет привычных, автоматизированных форм поведения и шаблонных суждений («фасада» личности), маскируют глубину психических расстройств и приводят к неоднозначности сведений о наследодателе

4 При судебно-психиатрической оценке постинсультпых психических расстройств, помимо выраженности и стойкости основной психопатологической симптоматики, темпа прогредиентности заболевания, необходимо учитывать временной фактор - соотношение стадии перенесенного инсульта с юридически значимым периодом При наличии на момент совершения сделки острого постинсультного периода с признаками оглушения, нарушенного сознания, несмотря на относительную нестойкость, обратимость психических расстройств, принимается экспертное решение о песделкоспособиости Стойкие очаговые постинсультпые расстройства в виде афазии, аграфии, алексии могут оказать влияние на способность лиц понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период, в связи с чем рекомендуется их оценка совместно с неврологами, нейропсихологами

5 Диагностика психических нарушений цереброваскулярного генеза в рамках посмертной СПЭ тесно связана с оценкой соматоневрологических проявлений сосудистых заболеваний головного мозга Анализ, наряду с психическим состоянием наследодателя в юридически значимый период, сопутствующей неврологической и соматической патологии позволяет определить динамику заболевания, что имеет шачение при принятии экспертного решения

6 Алгоритм экспертного исследования при посмертной судебно-психиатрическои оценке психических расстройств цереброваскулярного генеза включает в себя выявление и квалификацию психического расстройства на момент сделки, степень его выраженности определение динамики течения сосудистого заболевания, влияния сопутствующей неврологической и соматической патологии, а также оценку характера сделки, уровня социальной адаптации лица, страдавшего цереброваскулярной патологиеи

7 Исследование материалов гражданских дел для производства посмертной СПЭ лиц с психическими расстройствами цереброваскулярного генеза требует тщательного анализа медицинской документации с акцентом на информации из психиатрических учреждений,

показаниях медицинских работников, сотрудников различных учреждений (почтальонов, кассиров и т д ) Оценка всех свидетельских показаний о наследодателе проводится в строгом сопоставлении с объективными данными медицинской документации В затруднительных случаях целесообразно рекомендовать суду предоставление дополнительных материалов, участие судебно-психиатрических экспертов в судебном заседании, а также (в случае необходимости) назначение комплексной экспертизы

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Виргуш Е В (Комарова Е В ) Особенности диагностики сосудистой деменции в рамках посмертной судебной психиатрической экспертизы Практика судебно-психиатрической экспертизы Сборник №43 / Под ред академика РАМН Т Б Дмитриевой - М ГНЦ ССП им В П Сербского, 2005 С 376-387

2 Комарова Е В Роль афазии в оценке психического состояния лиц с органическими психическими расстройствами при судебно-психиатрической экспертизе //Российское общество психиатров XIV съезд психиатров России/Материалы съезда 15-18 ноября 2005г-М ,ИД «Медпрактика - М» С 304 (соавт с Завидовской Г И , Пищиковой J1 Е )

3 Комарова Е В Экспертная оценка сосудистой деменции при посмертной судебной психиатрической экспертизе в гражданском процессе Второй национальный конгресс по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» /Научные материалы 29-30 ноября 2006г ГЕОС, 2006 С 33-34

4 Комарова Е В Психические расстройства цереброваскулярного генеза и их посмертная судебно-психиатрическая оценка в гражданском процессе //Российский психиатрический журнал, 2007, №1 С 23-27 (соавт с Печерниковой Т П )

5 Комарова Е В Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза лиц с психическими расстройствами цереброваскулярного генеза в гражданском процессе Судебная психиатрия Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе /Под редакцией академика РАМН Т Б Дмитриевой -М ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2007 -Вып 4 С 144-155 (соавт с Печерниковой Т П )

6 Комарова Е В Особенности диагностики и экспертной оценки психических расстройств цереброваскулярного генеза в посмертной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе Практика судебно-психиатрической экспертизы Сборник №45 /Под ред Академика РАМН Т Б Дмитриевой -М ГНЦ ССП им ВП Сербского, 2007 С 187-198 (соавт с Дьяковой Н В , Малкиным Д А )

Заказ № 54/11/07 Подписано в печать 08 11 2007 Тираж 100 экз Уел п л 10

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ^ \v\vw с/г т , е-тай иф@с/г т

Актуальность исследования

В последние годы сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее актуальных проблем как общей, так и судебной психиатрии. Значимость изучения данной патологии обусловлена, в первую очередь, тем, что сосудистым заболеваниям в целом принадлежит 1 место в ряду главных причин смертности, особенно в экономически развитых странах (Хохлов JI.K. с соавт., 1989; Неретин В.Я., Николаев М.К., 1986; Рукавишников В.М., 1993).

Следует подчеркнуть, что повышению интереса к этому вопросу способствовали известные демографические сдвиги в обществе: увеличение средней продолжительности жизни, изменение возрастной структуры населения, увеличение популяции лиц позднего (пожилого и старческого) возраста и, соответственно, числа больных цереброваскулярной патологией, о чем еще в 1972 году упоминала Розова М.С. По данным исследователей, в 1970-х годах доля лиц в возрасте от 60 лет и старше в развитых странах достигала 13% (Lechner и соавт., 1982), к началу 2000 года - 15 % (Медведев A.B., 1998). Тенденция к постарению населения в настоящее время сохраняется и, возможно, будет расти и впредь. По прогнозам, к 2020 году численность пожилых людей увеличится вдвое, в соответствии с чем увеличится и удельный вес заболеваний, характерных для этих лиц.

Психические нарушения цереброваскулярного генеза наиболее распространены среди указанной группы и составляют 28,1% всех случаев психической патологии у лиц старше 60 лет и около 40% среди лиц старше 74 лет (Михайлова Н.М., 2004).

Столь большой удельный вес данной патологии обусловлен также и тем, что цереброваскулярные заболевания головного мозга объединяют в себе различные виды сосудистой патологии головного мозга, обусловливающие многообразие клинических проявлений соматических, неврологических и психических расстройств.

В современной психиатрии сформировалось стойкое убеждение в том, что в клиническом опыте психические расстройства цереброваскулярного генеза ассоциируются, как правило, с пожилым возрастом в связи с относительно поздним началом заболевания, и с течением времени отмечается сочетание различных видов сосудистой патологии головного мозга друг с другом.

Благодаря основополагающим работам отечественных психиатров С.Г. Жислина (1956), Б.Д. Фридмана (1965), Ю.Е. Рахальского (1963, 1969), Е.С. Авербуха (1969, 1974, 1976), Я.П. Фрумкина (1969), Э.Я. Штернберга (1965, 1970), Н.Г. Шумского (1970), утвердилась точка зрения, согласно которой психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга могут проявляться широким диапазоном синдромов -неврозоподобными, аффективными, психопатоподобными, галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, экзогенными формами реакций и грубоорганическими состояниями.

Наблюдающиеся в настоящее время в нашей стране изменения социально-экономических условий и законодательной базы привели к резкому росту числа и вида имущественных сделок, и, соответственно, увеличению числа судебно-психиатрических экспертиз, проводимых в рамках гражданского процесса лицам, страдавшим сосудистыми заболеваниями головного мозга.

В судебно-психиатрической литературе проблеме сосудистых заболеваний головного мозга посвящено ограниченное число исследований. Значение сосудистой мозговой патологии в судебнопсихиатрическом аспекте определяется, как справедливо указывали Г.В. Морозов, И.Н. Боброва, Т.П. Печерникова (1978), распространенностью сосудистых заболеваний и большими диагностическими и экспертными трудностями, возникающими при освидетельствовании лиц с цереброваскулярной патологией.

В большей степени изучались психические изменения у лиц, страдающих церебральным атеросклерозом при проведении очных судебно-психиатрических экспертиз (Морковкин В.М., 1973; Криворучко Ю.Д., 1980; Брюховецкий A.C., 1994; Печерникова Т.П., 1978; Разумовская С.П., 1977 и др.). Работы, посвященные посмертной судебно-психиатрической оценке психических расстройств цереброваскулярного генеза, отражали, преимущественно, постинсультные изменения психики при сосудистых заболеваниях головного мозга (Герасимов C.B., 1970) и JI.A. Яхимович (1970, 1974, 1977, 1993).

В связи с отмечавшимся в последние годы патоморфозом клинических проявлений психических расстройств цереброваскулярного генеза (преобладание непсихотических расстройств над психотическими, широкая распространенность отдаленных стадий цереброваскулярной патологии с формированием сосудистого слабоумия, его атипичных форм) вполне закономерна разработка нового подхода к их экспертной оценке.

Следует также отметить, что посмертная судебная психиатрическая экспертиза является одним из самых сложных видов экспертиз в гражданском процессе. При посмертной оценке способности лица, страдавшего цереброваскулярной патологией, понимать значение своих действий и руководить ими, эксперты сталкиваются с определенными трудностями, связанными как с отсутствием, неполнотой описания психического состояния в период совершения сделки, так и неточностью, противоречивостью свидетельских показаний.

В этой связи актуальность настоящего исследования определяется недостаточной изученностью вопросов клинической диагностики и экспертной оценки психических расстройств у лиц, страдавших сосудистой патологией головного мозга, при проведении посмертной спэ.

Цели и задачи исследования

Целью настоящего исследования является разработка критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки психических расстройств у лиц, страдавших цереброваскулярной патологией, при посмертной СПЭ в гражданском процессе для определения их способности понимать значение своих действий и руководить ими на момент совершения сделки.

В задачи настоящего исследования входит:

1. Проанализировать клинику и динамику психических расстройств, наиболее часто встречающихся в практике посмертных судебно-психиатрических экспертиз у лиц с цереброваскулярной патологией.

2. Отразить особенности диагностики психических расстройств сосудистого генеза при посмертной судебно-психиатрической оценке в гражданском процессе.

3. Разработать алгоритм экспертной оценки психических расстройств у лиц с цереброваскулярной патологией при посмертной экспертизе на предмет определения их способности понимать значение своих действий и руководить ими на момент совершения сделки.

4. Определить критерии диагностической значимости материалов гражданского дела при посмертной оценке психического состояния лиц, страдавших цереброваскулярными заболеваниями.

Материалом исследования послужили медицинская документация, материалы гражданских дел, заключения 108 посмертных судебных психиатрических экспертиз лиц, страдавших цереброваскулярной патологией (церебральный атеросклероз, артериальная гипертензия), проведенных в ФГУ ГНЦ ССП им. В.П. Сербского за период с 2003г. по 2006г., из которых 40 являются собственными наблюдениями и 68 представлены архивным материалом.

Научная новизна

Впервые в судебно-психиатрической практике проводится изучение структуры и динамики различных форм психических нарушений при цереброваскулярных заболеваниях с целью разработки критериев посмертной диагностики и алгоритма принятия экспертного решения при посмертном освидетельствовании лиц с сосудистой патологией головного мозга, совершивших различные сделки (завещания, договоры дарения, купли-продажи и др.).

Анализ структуры психических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга позволяет выделить отдельные варианты течения, исследование закономерностей развития которых определяет экспертную оценку в рамках посмертной судебной психиатрической экспертизы в гражданском процессе.

Практическая значимость работы

В результате исследования выделены и описаны симптоматологические признаки, позволяющие дифференцировать различные виды психических расстройств цереброваскулярного генеза, типы их течения и динамики развития заболевания в целом. Обобщен опыт вынесения экспертных, в том числе и вероятностных, решений, предложены алгоритмы построения экспертного решения при безинсультном и постинсультном типе течения сосудистой патологии, что в целом может способствовать оптимизации методов проведения посмертных судебных психиатрических экспертиз.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в работу Федерального Государственного Учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Московской городской амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы при Московской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А.Алексеева.

ВЫВОДЫ

1. При посмертных судебных психиатрических экспертизах у лиц с цереброваскулярной патологией выявляется разнообразная стойкая и преходящая психопатологическая симптоматика, наиболее часто встречаются органическое расстройство личности, сосудистая деменция, органическое астеническое расстройство, легкое когнитивное расстройство, органическое бредовое расстройство и органический делирий. Динамика психических расстройств цереброваскулярного генеза проявляется медленно прогредиентным, подострым и быстро прогредиентным (злокачественным) типами течения, определяется темпом собственно сосудистого процесса, и находится в зависимости от психогенных факторов и соматических заболеваний.

2. В соответствии с принятым в данном исследовании медицинским критерием несделкоспособности - «психическое расстройство», выделены неглубокие психические расстройства, обусловливающие принятие экспертного решения о сделкоспособности наследодателей, и выраженные психические расстройства, лишавшие их способности понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период.

2.1. Психопатологическая симптоматика в виде органического астенического расстройства, легкого когнитивного расстройства, умеренно выраженных проявлений органического расстройства личности должна быть расценена как определяющая экспертное решение о сделкоспособности.

2.2. Выявляемые в юридически значимый период сосудистая деменция, органическое бредовое расстройство, органический делирий и выраженного органическое расстройство личности исключают способность лица понимать значение своих действий и руководить ими на момент заключения сделки.

3. Для безинсультных форм цереброваскулярной патологии характерно постепенное, медленно прогредиентное развитие и углубление психических расстройств, что позволяет дифференцированно оценить психическое состояние лица на момент сделки. При решении экспертных вопросов следует обращать внимание на то, что «мерцание» психопатологической симптоматики, «астеническая окраска» психических расстройств, сохранность на протяжении многих лет привычных, автоматизированных форм поведения и шаблонных суждений («фасада» личности), маскируют глубину психических расстройств и приводят к неоднозначности сведений о наследодателе.

4. При судебно-психиатрической оценке постинсультных психических расстройств, помимо выраженности и стойкости основной психопатологической симптоматики, темпа прогредиентности заболевания, необходимо учитывать временной фактор - соотношение стадии перенесенного инсульта с юридически значимым периодом. При наличии на момент совершения сделки острого постинсультного периода с признаками оглушения, нарушенного сознания, несмотря на относительную нестойкость, обратимость психических расстройств, принимается экспертное решение о несделкоспособности. Стойкие очаговые постинсультные расстройства в виде афазии, аграфии, алексии могут оказать влияние на способность лиц понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период, в связи с чем рекомендуется их оценка совместно с неврологами, нейропсихологами.

5. Диагностика психических нарушений цереброваскулярного генеза в рамках посмертной СПЭ тесно связана с оценкой соматоневрологических проявлений сосудистых заболеваний головного мозга. Анализ, наряду с психическим состоянием наследодателя в юридически значимый период, сопутствующей неврологической и соматической патологии позволяет определить динамику заболевания, что имеет значение при принятии экспертного решения.

6. Алгоритм экспертного исследования при посмертной судебно-психиатрической оценке психических расстройств цереброваскулярного генеза включает в себя выявление и квалификацию психического расстройства на момент сделки, степень его выраженности, определение динамики течения сосудистого заболевания, влияния сопутствующей неврологической и соматической патологии, а также оценку характера сделки, уровня социальной адаптации лица, страдавшего цереброваскулярной патологией.

7. Исследование материалов гражданских дел для производства посмертной СПЭ лиц с психическими расстройствами цереброваскулярного генеза требует тщательного анализа медицинской документации с акцентом на информации из психиатрических учреждений, показаниях медицинских работников, сотрудников различных учреждений (почтальонов, кассиров и т.д.). Оценка всех свидетельских показаний о наследодателе проводится в строгом сопоставлении с объективными данными медицинской документации. В затруднительных случаях целесообразно рекомендовать суду предоставление дополнительных материалов, участие судебно-психиатрических экспертов в судебном заседании, а также (в случае необходимости) назначение комплексной экспертизы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы сосудистые заболевания головного мозга являются одной из актуальных проблем как общей, так и судебной психиатрии. Этому способствовали демографические сдвиги в обществе: увеличение средней продолжительности жизни, изменение возрастной структуры населения, увеличение популяции лиц позднего возраста и, соответственно, числа больных цереброваскулярной патологией. Психические нарушения цереброваскулярного генеза наиболее распространены среди указанной группы и составляют 28,1% всех случаев психической патологии у лиц старше 60 лет и около 40% - старше 74 (Михайлова Н.М., 2004).

В клинической практике сосудистые заболевания головного мозга с психическими расстройствами ассоциируются с пожилым возрастом, при этом отмечается сочетание церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии (Никандров H.A., 2002).

Благодаря основополагающим работам отечественных психиатров -С.Г. Жислина (1956), Б.Д. Фридмана (1965), Е.С. Авербуха (1969), Ю.Е. Рахальского (1969), Я.П. Фрумкина (1969), Э.Я. Штернберга (1970), Н.Г. Шумского (1974) ранее было установлено, что психические нарушения цереброваскулярного генеза могут проявляться широким диапазоном синдромов - неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, экзогенными формами реакций и грубоорганическими состояниями. В последние годы все большее внимание уделялось изучению стойких психоорганических расстройств, депрессий и сосудистой деменции (Медведев A.B., 1998, Калын Я.Б., 2001, Гаврилова C.B., 2002, Михайлова H.A., 2004 и др.).

Однако в судебно-психиатрической литературе проблеме сосудистых заболеваний головного мозга посвящено ограниченное число исследований. В большей степени изучались психические изменения у лиц, страдавших церебральным атеросклерозом, при проведении очных судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе (Овчинникова К.А., 1955; Морковкин В.М., 1973; Разумовская С.П., 1977; Печерникова Т.П., 1978; Криворучко Ю.Д., 1980; Брюховецкий A.C., 1994 и др.). При этом одними авторами оценивались клинические проявления цереброваскулярной патологии на начальной стадии, отражающие, главным образом, преморбидные особенности личности (Овчинникова К.А., 1955; Морковкин В.М., 1973; Разумовская С.П., 1977 и др.). Другими (Кондратьев Ф.В., Криворучко Ю.Д., 1980; Корзун Д.Н., 2004 и др.). Указывалось, что и конечная стадия сосудистых заболеваний - деменция имеет своеобразное психопатоподобное «оформление», и отмечалось влияние психогений на клиническую выраженность психических расстройств. Особенности диагностики и судебно-психиатрической оценки психических расстройств цереброваскулярного генеза в рамках заочных и посмертных экспертиз наиболее полно были описаны при хронических постинсультных состояниях (Яхимович J1.A., 1974, 1975, 1977, 1983, 1993; Герасимов C.B., 1983 и др.).

В течение более 50 лет проблеме дееспособности в гражданском процессе уделялось постоянное внимание (Фрейеров O.E., 1958; Холодковская Е.М., 1964; Лунц Д.Р., Шостакович Б.В., 1973, 1978, 1980; Горева М.М., Яхимович Л.А., 1974, 1993; Василевский В.Г., 1978;Горинов В.В., Васюков С.А., 1993, 1995; Бутылина Н.В., 1999 и др.). Наблюдающиеся в последние годы в нашей стране социальные и законодательные изменения обусловили резкий рост числа и видов имущественных сделок, и, соответственно, увеличению количества судебно-психиатрических экспертиз, проводимых в рамках гражданского процесса лицам, страдавшим сосудистыми заболеваниями головного мозга. В этой связи вполне закономерна разработка нового подхода к экспертной оценке психических расстройств, что отражено в последних научных работах, посвященных судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе (Харитонова Н. К., Королева Е.В., Корзун Д.Н., 2000; Харитонова Н.К., Королева Е.В., 2001; Корзун Д.Н., 2004; Малкин Д.А., 2004; Михайловская О.Г., 2005).

В настоящее время, в связи патоморфозом психических расстройств сосудистого генеза, преобладанием непсихотических форм над психотическими, широкой распространенностью отдаленных стадий цереброваскулярной патологии с формированием сосудистого слабоумия, закономерны изменения в подходе к экспертном экспертной оценке психических расстройств цереброваскулярного генеза, что и обусловило актуальность данного исследования.

Задачами проведенного исследования стали изучение клиники и динамики психических расстройств цереброваскулярного генеза, наиболее часто встречаемых в практике посмертных СПЭ, разработка критериев их диагностики и посмертной судебно-психиатрической оценки для решения научно-практических задач судебной психиатрии в гражданском процессе.

Настоящее исследование основывалось на изучении материалов гражданских дел, медицинской документации и заключений 108 посмертных судебных психиатрических экспертиз, проведенных в ФГУ «ГНЦ им. В.П. Сербского» за период с 2003г. по 2006г. Из 108 наблюдений было 75 женщин и 33 мужчины, страдавших различными психическими расстройствами цереброваскулярного генеза, и совершивших ту или иную сделку. В исследуемом материале в 108 случаях отмечался церебральный атеросклероз (100%) и в 92 случаях - артериальная гипертензия (85,2%), что отражает характерное для данной возрастной группы сочетание различной цереброваскулярной патологии.

При анализе исследованного материала было выявлено, что в 87 наблюдениях (80,6%) посмертные судебные психиатрические экспертизы (СПЭ) в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского были повторными, в большинстве случаев (78 - 72,2%) ранее проводились в других экспертных учреждениях, и лишь в 9 случаях (8,3%) - в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского. В 61 случае (56,5%) повторных посмертных СПЭ заключения предшествующих судебно-психиатрических экспертиз подтверждалось. В 26 случаях (24,1%) имелись расхождения как при установлении диагноза, так и при решении экспертных вопросов. В 49 случаях (45,4%) лица при жизни осматривались психиатрами, в 4 (3,7%) из них была проведена очная СПЭ в связи с решением вопроса о дееспособности. В 11 случаях (10,2%) посмертная СПЭ проводилась с участием психолога, в 2 — с участием нейропсихолога.

Нозологическая квалификация сосудистых изменений психики не всегда опиралась на МКБ-10, выявленная патология нами была соотнесена с диагностическими критериями психических расстройств в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (МКБ-10): легкое когнитивное расстройство Р06.71, органический делирий Р 05.01, органическое бредовое расстройство Р 06.21, органическое эмоционально лабильное расстройство Р 06.61, сосудистая деменция Р 01 и органическое расстройство личности Р 07.01.

В 47 (43,5%) случаях выносилось экспертное решение о неспособности лица, страдавшего психическими расстройствами цереброваскулярного генеза, понимать значение своих действий и руководить ими на момент заключения сделки, в 25 случаях (23,1%) - о способности понимать значение своих действий и руководить ими. В 32 (29,6%) случаях экспертной комиссией устанавливался диагноз тех или иных психических расстройств в связи с сосудистыми заболеваниями головного мозга, однако при этом экспертные вопросы решены не были. Следует отметить, что в 4 (3,7%) случаях эксперты принимали вероятностное решение с указанием того, что в 1 (0,9%) из них с большей степенью вероятности лицо, страдавшее сосудистой патологией головного мозга с изменениями психики, могло понимать значение своих действий и руководить ими, и в 3 (2,8%) случаях - являлось несделкоспособным. При отказе от решения экспертных вопросов и вынесении вероятностных экспертных заключений суду рекомендовалось собрать дополнительную информацию о наследодателе (недостающая медицинская документация, показания лечащих врачей, незаинтересованных лиц и проч.) с возможностью ее последующей экспертной оценки и принятия категоричного экспертного решения.

В исследуемом материале для цереброваскулярных заболеваний в целом была характерна длительность течения и постепенное развитие психопатологических расстройств. Средний возраст начала заболевания у подэкспертных по данным медицинской документации составил 62,4 года, средний возраст их на момент совершения сделки — 73,3 года. Срок, прошедший с момента установления диагноза до сделки в среднем составил 11 лет. Лица, страдавшие психическими расстройствами цереброваскулярного генеза, имели различный социальный статус, уровень образования, семейное положение. В связи со скудностью сведений о ранних периодах жизни наследодателей, в 56 случаях (51,85%) не имелось данных о полученном ими образовании, их трудовой деятельности. На момент заключения сделки все обследуемые лица являлись неработающими пенсионерами, почти половина из них (53 из 108 -49,08%), имела ту или иную группу инвалидности, в том числе по психическому расстройству (12 случаев - 11,1%). При исследовании представленного материала было установлено, что большинство лиц в течение жизни состояли в браке, имели детей, к моменту сделки многие (64,81%) были вдовами/вдовцами, одинокими являлись 19 лиц (17,56%).

Исследование показало, что в большинстве наблюдений (101 -93,5%) истцы состояли в той или иной степени родства с лицами, страдавшими психическими расстройствами цереброваскулярного генеза. В 4 (3,7%) случаях иски были возбуждены посторонними лицами, осуществлявшими уход за наследодателями, и в 3 (2,8%) - прокурорами в защиту интересов лиц, страдавших сосудистыми заболеваниями головного мозга, еще при жизни последних. В 60 случаях (55,6%) сделка была совершена в пользу близких и дальних родственников, в 48 случаях (44,4%) - в пользу лиц, не имевших родственных отношений с подэкспертным. В 30 случаях (27,8%) это были соседи и знакомые, в 14 (13%) малознакомые люди; врачи, социальные работники являлись ответчиками в 4 наблюдениях (3,7%).

Число оспариваемых сделок (120), совершенных лицами, страдавшими психическими расстройствами цереброваскулярного генеза, превышало количество наблюдений (108). Это было связано с тем, что одни и те же лица заключали несколько видов сделок, и судом ставились вопросы в отношении каждой из них. Наиболее часто составлялось завещание (77 - 64,2%). Договор пожизненного содержания с иждивением (договор ренты) 'заключался в 18 случаях (15%), договор дарения - в 14 (11,7%), договор купли-продажи в 6 (5%). Выдача доверенностей на совершение тех или иных юридически значимых действий оспаривалась в 5 (4,1%). Следует отметить, что в 45 наблюдениях (41,7%) сделки совершались повторно, заключались в период времени от полугода до 3 лет от предыдущей сделки и в большинстве своем были завещаниями (42 из 45 сделок - 93,3%), в 14 из них содержание завещания менялось до 3 раз. При этом в 30 случаях (71,4%) лица признавались не способными понимать значение своих действий и руководить ими.

При настоящем исследовании были выявлены отличия клинических проявлений, динамики развития и экспертной оценки психических расстройств цереброваскулярного генеза, протекавших с острыми нарушениями мозгового кровообращения и без них.

У 66 лиц (61,1%), страдавших психическими расстройствами цереброваскулярного генеза, не отмечалось явлений острого нарушения мозгового кровообращения, имели место преходящие сосудистые кризы, эпизоды дисгемии без признаков стойкой очаговой неврологической симптоматики. В данной группе преобладал медленно прогредиентный тип течения патологии, длительность сосудистого заболевания головного мозга к моменту заключения сделки составляла в среднем 13,2 года, отмечалось постепенное развитие и углубление психических нарушений с формированием сосудистого слабоумия (в 29 из 66 случаев - 44%) на отдаленных этапах заболевания (р<0,05).

Лица, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с развитием последующих постинсультных изменений психики, при настоящем исследовании встречались в 42 из 108 (38,9%) наблюдениях. Психические расстройства после перенесенных инсультов отличались высоко прогредиентным темпом развития, злокачественностью течения с быстрым формированием грубых органических изменений личности (органическое расстройство личности диагностировалось в 19 из 42 случаев - 45,2%), длительность заболевания к моменту сделки составляла в среднем 5,6 лет (р<0,05). Проявления острого нарушения мозгового кровообращения и его последствий, как правило, сочетались с характерными для- сосудистых заболеваний головного мозга стойкими психопатологическими образованиями, что в совокупности определяло клиническую картину на момент сделки и характер экспертного решения. Особое внимание при вынесении экспертного решения уделялось оценке различных очаговых неврологических нарушений, афатических расстройств. Согласно проведенному исследованию, помимо выраженности психических расстройств, особое экспертное значение имел и временной фактор - соотношение стадии перенесенного инсульта с юридически значимым периодом.

В условиях посмертной СПЭ при классификации психических нарушений, свойственных цереброваскулярной патологии, в соответствии с ведущей, определявшей экспертное решение, психопатологической симптоматикой на момент сделки выделены церебрастенический, неврозоподобный, психоорганический, психотический и дементный синдромы с последующей их квалификацией по МКБ-10. Выявлены и описаны особенности диагностики и экспертной оценки психической патологии в зависимости от стадии и типа течения сосудистого заболевания головного мозга в рамках посмертной СПЭ.

Преобладающим психическим расстройством в юридически значимый период было органическое расстройство личности, которое отмечалось в 38 случаях (35,1%). Выявляемое на момент совершения сделки органическое расстройство личности на начальных стадиях заболевания в исследуемом материале было представлено психоорганическим синдромом с умеренно выраженными психическими расстройствами с преобладанием психопатоподобных изменений личности органического характера (раздражительность, аффективная лабильность, появление ранее несвойственных эгоцентризма, черствости, скупости, снижение инициативы) в сочетании с замедленностью, обстоятельностью мышления на фоне свойственных цереброваскулярной патологии стойких астенических, негрубых мнестических расстройств. Выраженные психоорганические расстройства, более распространенные на отдаленных стадиях заболевания, при постинсультных изменениях психики, характеризовались необратимыми изменениями личности в виде психической беспомощности, ослабления воли с приступами злобы, агрессии, нарушением влечений, а также быстро нарастающего интеллектуально-мнестического снижения, инертности, тугоподвижности мышления с нарушением критических и прогностических способностей, снижением социальной адаптации. В случае выявления на момент заключения сделки умеренно выраженных клинических проявлений психоорганический синдрома, подэкспертные признавались способными понимать значение своих действий и руководить ими. При наличии в юридически значимый период в рамках органического расстройства личности указаний на нарушения критических и прогностических способностей, декомпенсации психического состояния с углублением психопатоподобных расстройств выносилось экспертное решение о несделкоспособности. Экспертные сложности возникают в тех случаях, когда недостаточность и противоречивость информации о наследодателе не позволяет определить степень выраженности и стойкости клинических проявлений психоорганического синдрома, в особенности, когда сделка была совершена в острый период ОНМК (в течение месяца после перенесенного инсульта). Вместе с тем, содержащиеся в медицинской документации и показаниях свидетелей сведения о перенесенном незадолго до сделки инсульте с последующими изменениями характера наследодателя - появление грубости, раздражительности, агрессивности, ставшим заметным снижением памяти, трудностями осмысления в сочетании со стойкой неврологической очаговой симптоматикой позволяют диагностировать указанную психопатологию. Грубое органическое изменение, «психопатизация» личности в сочетании с нарушением критических и прогностических способностей являются основным дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим отличить выраженный психоорганический синдром от невыраженного.

Следующим по распространенности при настоящем исследовании являлась сосудистая деменция, выявленная в 35 наблюдениях (32,4%), более характерная для отдаленных стадий цереброваскулярных заболеваний. Сосудистой деменция в настоящем исследовании характеризуется наличием симптомов «выпадения» и ряда психопатологических особенностей, свойственных цереброваскулярным заболеваниям. Среди симптомов выпадения на первый план выступают выраженные нарушения когнитивной сферы, расстройства памяти, внимания, мышления, интеллектуальных функций, познавательной деятельности. Характерными особенностями сосудистой деменции являются своеобразная астеническая окраска психических расстройств, потеря пластичности, живости психических процессов (так называемая «психическая тугоухость»), ригидность, застреваемость, тугоподвижность, недержание аффекта с насильственными эмоциональными реакциями, колебания уровня ясности сознания (с психотическими включениями) и интенсивности клинических проявлений - «мерцание» психопатологической симптоматики. Нарушены навыки самообслуживания, социальной адаптации, в новой обстановке легко возникают состояния декомпенсации со спутанностью, растерянностью, дезориентацией. Сосудистая деменция (Р 01) обусловливает экспертное решение о несделкоспособности. Следует отметить, что в некоторых случаях при посмертной диагностике сосудистой деменции возникали трудности, обусловленные «маскированием» сосудистой деменции, особенно при длительно существующем сосудистом процессе с постепенным, медленно прогредиентным нарастанием психических изменений, неравномерностью «мультиинфарктного» поражения, отсутствием инсультов в «стратегических» зонах. Сохранность в течение длительного времени «фасада» личности, внешне правильных форм поведения в привычной обстановке, формальное поддержание небольшого числа социальных контактов с использованием ограниченного набора речевых штампов, приводили к противоречивости информации, сообщаемой свидетелями о наследодателе. В медицинской документации также отсутствовали сведения о психическом состоянии лица на момент сделки, порой участковыми терапевтами устанавливался лишь диагноз слабоумия без описания состояния. Однако наличие в материалах гражданских дел указаний на грубое снижение памяти с интеллектуальной несостоятельностью, эпизоды дезориентировки со спутанностью сознания, растерянностью в новой обстановке, беспомощностью в бытовых вопросах, «неправильное» поведение, неадекватность эмоциональных проявлений, а также сведений о многочисленных немотивированных попытках совершения имущественных сделок могут помочь в диагностике данного психического расстройства.

Органическое астеническое (эмоционально лабильное) расстройство в юридически значимый период встречалось в 19 случаях (17,6%). Органическое астеническое расстройство, являющееся «визитной картой сосудистой патологии», проявляется стойким церебрастеническим синдромом с психической и физической истощаемостыо, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, сочетающихся с нарушением внимания, расстройствами сна, а также заострением имевшихся ранее характерологических черт с появлением тревожных, ипохондрических включений. При более длительном безинсультном течении сосудистой патологии головного мозга в клинической картине заболевания на момент заключения сделки наблюдался неврозоподобный синдром, который был представлен разнообразными реактивными аффективными расстройствами с преобладанием депрессивного компонента, связанными с ухудшением общего соматического состояния, потерей близких родственников, утратой социальных контактов, трудностями адаптации в непривычной обстановке. Характерным для данной группы расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга было отсутствие признаков классической триады депрессии замедленности мышления и двигательной заторможенности, у многих лиц на фоне пониженного настроения наблюдались состояния с выраженными тревожными и фобическими переживаниями. Указанные расстройства на начальном этапе сосудистого процесса возникали, чаще всего, по психогенному механизму, в ряде случаев имели незначительную продолжительность, в их структуре отсутствовали глубокие болезненные личностные изменения, характер клинических проявлений был нестойким с тенденцией к самопроизвольной редукции, критика пациентов к собственному состоянию была сохранена. При выявлении неврозоподобного синдрома выносится решение о сделкоспособности. При наличии в юридически значимый период сведений о выраженном психогенном неврозоподобном расстройстве, сопровождающимся растерянностью, генерализованной тревогой, значительной дезорганизацией деятельности с аффективным сужением сознания и нарушением социальной адаптации, целесообразна комплексная психолого-психиатрическая оценка состояния наследодателя. В подобных случаях степень выраженности психического расстройства на момент совершения сделки может быть расценена как лишавшей его способности понимать значение своих действий и руководить ими.

В 6 случаях (5,6%) клинические проявления цереброваскулярной патологии расценивались в рамках легкого когнитивного расстройства. Основой данного расстройства является стойкий церебрастенический синдром с выявляемым негрубым мнестическим снижением, трудностями сосредоточения и запоминания новой информации. При этом принимается решение о способности лица, страдавшего психическим расстройством сосудистого генеза, понимать значение своих действий и руководить ими на момент заключения сделки. Трудности в экспертной оценке данного синдрома часто возникают при постинсультных состояниях с сохраняющейся в течение длительного времени грубой очаговой неврологической симптоматикой, а также в тех случаях, когда свидетели расценивают психопатологические проявления как вариант «возрастной нормы». В подобных ситуациях ссылки в медицинской документации на стойкие церебрастенические расстройства при отсутствии признаков грубого интеллектуально-мнестического снижения, болезненного изменения личности позволяют оценивать данные расстройства как не лишавшие наследодателя способности понимать значение своих действий и руководить ими.

Психотический синдром в настоящем исследовании в юридически значимый период был отмечен в 10 (9,3%) наблюдениях. В 6 случаях (5,6%) он был представлен органическим бредовым расстройством с преимущественно паранойяльным малосистематизированным бредом «малого размаха» (ущерба, отравления, ревности), которые сочетались с истинными, преимущественно слуховыми, реже зрительными галлюцинациями при безинсультном типе течения заболевания. Для хронических сосудистых психозов по материалам исследования свойственны однотипность, скудность, отрывочность, «мерцание» психопатологических проявлений, обострение психотической симптоматики в вечернее, ночное время, на фоне ухудшения общего соматического состояния, преходящих нарушений мозгового кровообращения. Как особенность, характерная для сосудистых заболеваний, также отмечалась динамика «обеднения» с течением времени насыщенности бреда и более отчетливое звучание органических симптомов выпадения психических функций, нарастающего интеллектуально-мнестического снижения. В некоторых случаях диагностирование хронического сосудистого психоза затруднялось «психологически понятным» содержанием бреда наследодателей, что находило отражение в показаниях свидетелей о «психическом здоровье», «адекватности» подэкспертных. Указанные психические расстройства обусловливают однозначное экспертное решением о несделкоспособности. Для установки данного диагноза в рамках посмертной СПЭ важны указания в материалах дела на напряженность, подозрительность, замкнутость, сутяжничество, «странности», «неадекватности» в поведении и высказываниях подэкспертных в течение продолжительного времени, развитие расстройства в позднем возрасте и связь с сосудистым заболеванием головного мозга.

Отмечавшийся в 4 случаях (3,7%) органический делирий был представлен острыми психотическими расстройствами, в большинстве своем развивавшимися в начальном периоде инсульта. При настоящем исследовании они представлены преходящими нарушениями сознания в виде оглушенности, спутанности, корсаковского синдрома с отрывочными, абортивными галлюцинаторными переживаниями. Квалифицировать данные расстройства при проведении посмертной СПЭ порой бывает довольно сложно, особые трудности вызывает выявление состояния оглушенности, оценка степени, глубины помрачения сознания, которое не всегда отражается как в свидетельских показаниях, так и в медицинской документации. Сведения о нахождении наследодателя в юридически значимый период в состоянии, сопровождавшемся нарушением ориентировки во времени и месте, повышенной сонливостью, значительной слабостью, вялостью, апатией либо, наоборот повышенной возбудимостью, суетливостью, двигательной расторможенностью с трудностями речевого контакта, осмысления происходящего, абортивными галлюцинаторными переживаниями на фоне перенесенного в недавнем времени инсульта, преходящего нарушения кровообращения позволяют квалифицировать данную психопатологию с однозначным экспертным решением о несделкоспособности.

Диагностика психических нарушений цереброваскулярного генеза в рамках посмертной судебной психиатрической экспертизы была тесно связана с описываемыми неврологами, терапевтами различными соматоневрологическими проявлениями сосудистой патологии. В большинстве случаев (97- 89,8%) клиническая выраженность сосудистого поражения головного мозга врачами прижизненно оценивалась путем установления диагноза дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) с указанием стадии заболевания. Согласно полученным данным, I стадия заболевания устанавливалась в 8 случаях (7,4%), II — в 41 случае (37,9%) и III — в 48 (44,4%). Между выраженностью психических расстройств и глубиной неврологической патологии не всегда существует прямая зависимость, однако при настоящем исследовании была выявлена определенная связь преобладающего в юридически значимый период психопатологического синдрома и степени тяжести сосудистого поражения головного мозга (стадии дисциркуляторной энцефалопатии). При проведении корреляции установлено, что описываемые при 1-ой стадии дисциркуляторной энцефалопатии симптомы фактически копируют таковые при психопатологическом синдроме церебральной астении; на II стадии энцефалопатии нарастают когнитивные, эмоционально-волевые нарушения, более отчетливо проявляется очаговая симптоматика, что в совокупности является более характерным для психоорганического синдрома; дементный синдром довольно часто встречается на III стадии дисциркуляторной энцефалопатии и сочетается с выраженной неврологической (рассеянной и очаговой) симптоматикой, обусловленной «мультиинфарктностью» поражения. В этой связи следует подчеркнуть важность оценки не только психического состояния, но и сопутствующей неврологической, соматической патологии на момент совершения сделки.

В связи со сложностью ретроспективного восстановления полной клинической картины в юридически значимый период особое значение приобретает оценка динамики развития психических расстройств цереброваскулярного генеза. В рамках посмертной СПЭ нами был сделан акцент на 2 основных типах течения, играющих ведущую роль в экспертной оценке - медленно прогредиентном, более соответствующем безинсультным расстройствам, и злокачественном (быстро прогредиентном), чаще встречающемся при постинсультных изменениях психики. Психические расстройства сосудистого генеза в исследуемом материале в целом отличались волнообразным течением, периоды ухудшения психического состояния часто возникали на фоне утяжеления соматического и неврологического состояния, после преходящих нарушений мозгового кровообращения, а также под влиянием совокупности неблагоприятных внешних, психогенных факторов. Особенностью психических расстройств в начальном периоде цереброваскулярной патологии было медленное, постепенное нарастание психопатологической симптоматики с длительной сохранностью компенсаторных возможностей в целом, что обусловливало принятие экспертного решения о способности лица, совершившего сделку, понимать значение своих действий и руководить ими. При малопрогредиентном, безинсультном типе развития сосудистых заболеваний головного мозга, отсутствии тяжелых соматических заболеваний, не только начальные, но и отдаленные стадии заболевания характеризовались волнообразным течением с «мерцанием» выраженности психопатологической симптоматики. Иная картина развивалась в случае злокачественного, быстро прогредиентного течения сосудистого заболевания с непрерывным нарастанием выраженности психопатологической симптоматики на фоне частых кризов сосудистого генеза, инсультов с грубыми неврологическими и психическими расстройствами, что, как правило, приводило к решению экспертов о несделкоспособности наследодателя.

В рамках посмертной СПЭ психиатры выделяют определенный вид дееспособности - «сделкоспособность» или «завещательная дееспособность». В соответствии с целями и задачами исследования, для экспертной оценки психических расстройств цереброваскулярного генеза мы использовали понятия «сделкоспособность» и «несделкоспособность». Спецификой посмертной судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе о признании сделки недействительной является отсутствие четкой формулировки медицинского критерия «состояния, лишавшего способности понимать значение своих действий и руководить ими» в ст. 177 ГК РФ, что обусловило неоднозначность его оценки психиатрами, психологами и юристами. В качестве медицинского критерия последнего было взято определение «психическое расстройство», поскольку, по нашему мнению, деление всей цереброваскулярной психической патологии по глубине, степени тяжести, выраженности ее клинических проявлений более всего соответствует сути стоящей перед психиатрами-экспертами в рамках посмертной СПЭ задачи — определения психического состояния лица на момент заключения сделки. Опираясь на предыдущий опыт, мы пришли к выводу, что при решении экспертных вопросов необходимо давать оценки и более конкретным компонентам юридического критерия. Важно рассматривать интеллектуальный компонент как способность понимать не только фактическую сторону своих действий, но и их юридическое, правовое значение, оценивать последствия совершенной сделки, что в большей степени связано с сохранностью, помимо интеллектуально-мнестических способностей, критических и прогностических функций. Волевой компонент следует исследовать как со стороны психиатра-эксперта - о непосредственном влиянии психических расстройств на волевые функции, мотивационную сферу, так и со стороны психолога-эксперта — решать вопросы о наличии повышенной внушаемости, подчиняемости и иных личностных особенностях, которые могут повлиять на свободу волеизъявления.

На основании изложенного, в соответствии с дифференцированным подходом к особенностям клиники, динамики психических расстройств сосудистого генеза, принятом нами медицинском критерии несделкоспособности, разработан алгоритм принятия экспертного решения, который слагается из выявления ведущего психопатологического синдрома на момент сделки и степени его выраженности, квалификации психического расстройства, определения динамики течения сосудистого заболевания и психических расстройств, оценки характера сделки, ее логичности, а также уровня социальной адаптации лица, страдавшего цереброваскулярной патологией, в юридически значимый период. Выявление на момент совершения сделки органического астенического, легкого когнитивного расстройств, умеренно выраженного психоорганического синдрома при органическом расстройстве личности обусловливает экспертное решение о сделкоспособности. Сосудистая деменция, органическое бредовое расстройство, органический делирий, органическое расстройство личности с выраженным психоорганическим синдромом, проявляющимся значительным интеллектуально-мнестическим снижением, эмоционально-волевыми изменениями, нарушением критических и прогностических способностей расцениваются как лишавшие наследодателя способности понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период. Подобные решения могут быть приняты однородным составом экспертной комиссии. Однозначность решения обусловлена стойкостью психических расстройств, их медленно прогредиентным развитием с постепенным углублением психопатологической симптоматики, что позволяет экспертам четко дифференцировать как ведущий психопатологический синдром на момент сделки, так и динамику заболевания в целом, что, как правило, более характерно для безинсультного типа течения психических расстройств.

При перенесенном в юридически значимый период инсульте, наличии преходящих нарушений сознания, аффективных расстройств с дезорганизацией психической деятельности, абортивных психотических включений, категорично ответить на экспертные вопросы довольно сложно, о чем свидетельствует довольно большой процент отказных решений. В данной ситуации алгоритм вынесения экспертного решения становится многоуровневым, в проведении СПЭ целесообразно участие специалистов различных смежных специальностей - психологов, нейропсихологов, неврологов, что способствует решению поставленных судом диагностических и экспертных вопросов.

При проведении посмертной СПЭ психиатры-эксперты сталкивались со значительными трудностями, связанными с необходимостью тщательного ретроспективного анализа медицинской документации, материалов гражданского дела, которые зачастую представлены в ограниченном объеме, противоречивы, и отсутствием какой-либо возможности очного обследования лица, заключившего сделку. В этой связи принятие категоричного решения о способности либо неспособности лица, совершившего сделку, понимать значение своих действий и руководить ими — иным словом - сделкоспособности либо несделкоспособности, было не всегда возможно. Довольно часто эксперты вынуждены были отказываться от решения диагностических и экспертных вопросов, либо выносить определенное диагностическое заключение без решения экспертных вопросов о способности лица понимать значение своих действий или руководить ими, что предусмотрено ст. 85 ГПК РФ.

Значительное число отказов в решении экспертных вопросов, как правило, не всегда было напрямую связано только с ведущим психопатологическим синдромом. Основанием для невозможности принятия категоричного решения, в первую очередь, являлось отсутствие в медицинской документации на момент совершения различных сделок данных психическом состоянии лиц, в отношении которых решался вопрос о способности понимать значение своих действий и руководить ими, а также противоречивость, неоднозначность показаний свидетелей, в том числе и медицинских работников. Сам факт ретроспективной заочной оценки психического состояния лица, совершившего сделку, делает не всегда возможным вынесение экспертами категоричного заключения, что было отмечено и при настоящем исследовании. Вместе с тем, в некоторых случаях очевидность глубины, степени выраженности психических расстройств может позволить экспертам с большей долей вероятности полагать о наличии психического расстройства, которое лишало наследодателя способности понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период. В этой связи наибольшее значение приобретает активно разрабатываемый в последнее время вероятностное заключение. Данный вид экспертных решений является спорным, юридических основ его в настоящее время не существует, отношение к нему в судебно-психиатрической практике неоднозначно. По мнению одних, вынесение такого вида экспертных решений может помочь суду в определении направления сбора дополнительного материала, а иногда — и принятии его для вынесения соответствующего судебного решения с учетом других материалов гражданского дела. Другие, напротив, считают вынесение подобного решения неправомерным, ссылаясь на отсутствие законных оснований и превышение экспертных полномочий, и делают акцент на отказе от решения экспертных вопросов с запросом дополнительной информации о наследодателе, на целесообразности участия судебно-психиатрического эксперта в судебном заседании для направленного, дифференцированного расспроса свидетелей и участников процесса с проведением последующей повторной СПЭ.

150