Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОРГАНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, СОВЕРШИВШИХ ИМУЩЕСТВЕННЫЕ СДЕЛКИ

На правах рукописи

Тюлькина Олеся Юрьевна

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОРГАНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, СОВЕРШИВШИХ ИМУЩЕСТВЕННЫЕ СДЕЛКИ

14.01.06. - ПСИХИАТРИЯ

6 НАР 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005050447

005050447

Диссертация выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Харитонова Наталья Константиновна

Официальные оппоненты:

Вандыш-Бубко Василий Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», руководитель отделения экзогенных психических расстройств.

Тювина Нина Аркадьевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова», профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии.

Ведущее учревдение: ФГБУ «Московский НИИ психиатрии»

Защита диссертации состоится 19 марта 2013 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, г.Москва, Кропоткинский пер., д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» февраля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Интерес к изучению проблем позднего возраста в последние годы становится все более актуальным вследствие значительного увеличения удельного веса пожилых лиц в структуре населения. По данным Федеральной службы государственной статистики, лица пожилого возраста в 2011 году составили 22% населения России (http://www.gks.ru). Согласно классификации возраста ВОЗ (ВОЗ, 1963), к пожилому возрасту относится возраст 60-74 лет, к старческому - 75-89 лет, лица старше 90 лет определены как долгожители. Распространенность психических расстройств среди лиц старше 60 лет достаточно высока, по данным ВОЗ составляет 236 заболевших на 100 тысяч населения.

В структуре заболеваемости психическими расстройствами лиц пожилого и старческого возраста основное место Я.Б. Калын (2009) отводил психическим расстройствам непсихотического уровня, обусловленным церебрально-сосудистой патологией (24,4%), депрессиям непсихотического уровня (11,6%) и деменциям (10,4%).

В современных условиях на фоне изменившихся социально-экономических

условий возросла социальная и правовая активность лиц пожилого возраста,

увеличилось число совершаемых ими юридических действий, в том числе и в

области имущественного права. Вместе с тем, не всегда распоряжение пожилого

лица, касающееся отчуждения принадлежащего ему имущества (договоры купли-

продажи, дарения, ренты и т.п.), отвечает критериям свободного волеизъявления. В

этих случаях нередко сами граждане или заинтересованные лица обращаются в суд

для восстановления своего права на собственность. Как показывает практика,

возросло количество гражданских дел, возбуждаемых по поводу признания сделок

недействительными, и, соответственно, судебно-психиатрических экспертиз,

назначенных судом для определения психического состояния лица при совершении

сделки и способности понимать значение своих действий и руководить ими в

соответствии со ст. 177 ГК РФ. Среднегодовой прирост за 10 лет числа судебно-

психиатрических экспертиз по гражданским делам в среднем составляет 6% в год.

В 2010 г. в Российской Федерации было проведено 2484 судебно-психиатрических

1

экспертиз о признании сделки недействительной, в 2011 г. - 2992 (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2012).

Наиболее распространенной категорией больных пожилого возраста, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу по гражданским делам, являются лица с органическими психическими расстройствами (Харитонова Н.К., Королева Е.В., 2009). Вместе с тем, диагностика психических расстройств, определение выраженности психических нарушений у лиц позднего возраста в условиях судебно-психиатрической экспертизы представляет большие сложности. Это обусловлено наличием комплекса факторов, связанных с процессом старения, который оказывает значительное влияние на клиническую картину и динамику психопатологических проявлений, таких как: накопление сосудистой и атрофической патологии, соматических болезней и особой социально-психологической дезадаптацией (Гаврилова С.И., Капын Я.Б., 2001; Дмитриева Т.Б. с соавт., 2003), а также ретроспективностью диагностики различных уровней когнитивного снижения, необходимостью их соотнесения с интересующим суд периодом (Пищикова Л.Е., 2007), недостаточностью медицинской документации, отсутствием консультаций психиатров, неинформативностыо свидетельских показаний. Таким образом, разработка критериев экспертной оценки органических психических расстройств у лиц позднего возраста, совершивших имущественные сделки, представляется актуальной и продуктивной.

Цель исследования состоит в уточнении критериев экспертной оценки способности понимать значение своих действий и руководить ими при заключении имущественных сделок у лиц пожилого возраста с органическими психическими расстройствами.

Задачи исследования:

1) Выделить нозологические формы органических психических расстройств у лиц в возрасте старше 60 лет, совершивших имущественные сделки.

2) Изучить клинические особенности органических психических расстройств, наблюдавшиеся у лиц пожилого возраста, совершивших имущественные сделки.

3) Исследовать социально-психологические, личностные и соматоневрологические факторы и их влияние на психическое состояние лица пожилого возраста в период заключения сделки.

4) Выделить экспертно-значимые психопатологические состояния у лиц позднего возраста, определяющие неспособность понимать значение своих действий и руководить ими при совершении сделки.

5) Обосновать экспертные модели оценки органических психических расстройств у лиц позднего возраста на период сделки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лица позднего возраста (старше 60 лет) относятся к группе риска по психическим расстройствам, степень выраженности которых такова, что нарушает самостоятельную целенаправленную деятельность по принятию решения о юридически значимом действии и регуляции своего поведения в период заключения сделки.

2. Лица позднего возраста, совершившие сделки, в большинстве случаев обнаруживают органические психические расстройства, обусловленные сосудистым поражением головного мозга. Это широкий спектр полиморфных органических психических расстройств от эмоционально лабильного (астенического), легкого когнитивного до деменции, органического бредового расстройства, при этом превалирует диагноз органического расстройства личности (41,35%).

3. Медицинский критерий несделкоспособности («такое состояние») у лиц пожилого возраста, совершивших имущественные сделки, определяется стационарными стойкими тяжелыми органическими психическими расстройствами (деменция, органическое бредовое расстройство) и динамическими состояниями, обусловленными декомпенсацией органического психического расстройства вследствие присоединения аффективной патологии (депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств).

4. Экспертное решение базируется на комплексной оценке всей совокупности факторов, влияющих на способность понимать значение своих действий и

3

руководить ими лиц позднего возраста с органическими психическими расстройствами. Помимо оценки выраженности клинических психопатологических расстройств, соматоневрологических нарушений, учитывается уровень поведенческой активности и дезадаптации в повседневной жизни.

5. Формула несделкоспособности реализуется через две экспертные модели принятия решения. Первая экспертная модель опирается преимущественно на клиническую характеристику хронически протекающего психического расстройства и исчерпывается кругом стойких тяжелых психопатологических нарушений, однозначно указывающих на неспособность понимать значение своих действий и руководить ими на период заключения сделки. Вторая экспертная модель основана на системной динамической оценке совокупности клинических, социальных, личностных и соматоневрологических факторов.

Научная новизна. В диссертационной работе впервые осуществлен научный анализ выборки судебно-психиатрических экспертиз, проведенных в Центре им. В.П. Сербского с 2004 по 2009 гг., в отношении лиц позднего возраста, страдающих органическими психическими расстройствами и совершивших имущественные сделки. Исследовано влияние органических психических расстройств различного регистра на способность понимать значение своих действий и руководить ими при заключении имущественных сделок с учетом системного подхода оценки клинических, социально-психологических и личностных факторов. Выделены и обоснованы экспертные модели оценки органических психических расстройств у лиц старше 60 лет, совершивших имущественные сделки.

Практическая значимость работы. Обобщен опыт вынесения экспертных

решений, в том числе заключений о невозможности решения экспертных вопросов

при производстве судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам о

признании сделки, совершенной лицом позднего возраста, недействительной.

Выделен комплекс экпертно значимых достоверных показателей (клинических,

социально-психологических, с учетом поведенческой активности), определяющих

неспособность лица позднего возраста с органическими психическими

4

расстройствами понимать значение своих действий и руководить ими при совершении сделки. Предложены 2 модели принятия экспертного решения о неспособности и разработан алгоритм экспертной оценки лиц пожилого возраста с органическими психическими расстройствами понимать значение своих действий и руководить ими на основании интегративного анализа клинических, социально-психологических и личностных показателей, с учетом динамики психического состояния в юридически значимой ситуации, что в целом может способствовать оптимизации методов проведения судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе.

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация и публикация материалов исследования. По материалам исследования опубликовано 6 статей, из них 3 - в рецензируемых журналах ВАК. Список публикаций по теме исследования приводится в конце автореферата. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и проблемного совета по судебной психиатрии ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Серсбкого» 21 ноября 2012 года.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, включающего 11 таблиц. Список литературы содержит 144 источников, из них 120 отечественных, 24 зарубежных. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 5 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика материала и методов исследования.

Объектом настоящего исследования явились 104 больных позднего возраста, освидетельствованных по гражданским делам на предмет сделкоспособности в соответствии со ст. 177 ГК РФ в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского в период с 2004 по 2009 гг. с установленным диагнозом органического психического расстройства.

5

Критериями включения в исследование были процессуальное положение исследуемого (лица, направленные на судебно-психиатрическую экспертизу на предмет сделкоспособности), возраст обследованных старше 60 лет, верифицированный по данным экспертизы диагноз органического психического расстройства.

В соответствии с поставленными задачами было выделено и исследовано 3 группы подэкспертных. Первую группу составили 56 больных, в отношении которых было вынесено заключение о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими. Вторую - 29 больных, в отношении которых было вынесено заключение о том, что они могли понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки. Третью группу составили 19 больных, в отношении которых экспертные вопросы решены не были.

Разделение подэкспертных на группы было обусловлено необходимостью изучения клинических особенностей органических психических расстройств, структуры социально-психологических, личностных и соматоневрологических факторов и их дифференцированного влияния на психическое состояние лица пожилого возраста в период заключения сделки.

Средний возраст лиц, в отношении которых решался вопрос о способности понимать значение своих действий и руководить ими, на момент совершения сделки составил 75,04±8,5 года.

Наиболее распространенной категорией обжалуемых сделок было распоряжение жилой площадью: составление договора купли-продажи (22,12%) и дарения (22,12%), завещания (38,46%), отказа от наследства (2,88%), выдача доверенности на право распоряжаться имуществом (3,85%), распоряжение об отмене завещания (0,96%), а также новые виды сделок, характерные только для современных экономических условий — заключение договора ренты с пожизненным проживанием (7,69%), договора безвозмездной уступки доли в уставном капитале ООО (0,96%) и договора передачи жилого помещения в собственность (договор приватизации) — 0,96%.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический и статистический. Статистическая обработка материала производилась в следующей последовательности: осуществлялся сбор анамнестических сведений, на основе которых составлялась база данных, проводилась статистическая обработка с использованием статистического пакета программных средств Microsoft Excel и Statistica 6.0. Статистическая обработка включала в себя определение удельного веса показателей, их абсолютного значения, оценку достоверности различий сравниваемых показателей, корреляционный и амблитудно-частотный анализы.

Результаты исследования.

Сопоставление двух групп (сделкоспособные и несделкоспособные) позволило определить основные психопатологические состояния органической природы, исключающие способность лиц позднего возраста понимать значение своих действий и руководить ими в период совершения имущественной сделки и выявить дополнительные экспертные критерии (социально-психологические, личностные и соматоневрологические). Третья группа рассмотрена отдельно для выявления ряда факторов, определяющих вынесение экспертного решения о невозможности ответа на экспертные вопросы о способности понимать значение своих действий и руководить ими.

Таблица 1 — Сопоставление обследованных 2 групп по диагнозам

Диагноз Число обследованных

I группа абс. (%) II группа абс. (%)

Деменция Р 01, Р 02 25 (44,64%) _

Органическое бредовое расстройство Р 06.2 3 (5,36%) _

Органическое расстройство личности Р 07 26 (46,43%) 11 (37,93%)

Органическое эмоционально лабильное расстройство Р 06.6 2 (3,57%) *коморбидное со смешанным тревожно-депрессивным расстройством 14 (48,28%)

Легкое когнитивное расстройство Р 06.7 - 4 (13,79%)

Всего: 56 (100%) 29 (100%)

Статистический анализ (корреляционный и частотно-амплитудный) выявил существенную взаимосвязь между старческим возрастом пациента (возраст более 75 лет) и вынесением экспертного решения о несделкоспособности.

Обследованные, признанные несделкоспособными (1 группа), достоверно чаще находились под диспансерным наблюдением в психоневрологическом диспансере (41,07%, р<0,05) в связи с деменцией, органическим бредовым расстройством, психоорганическим синдромом, значительная часть (23,21%) до совершения сделки стационировались в психиатрические больницы. В группе обследованных, признанных сделкоспособными (2 группа), только 20,69% наблюдались консультативно в психоневрологическом диспансере. Для исследованных пациентов в целом была характерна высокая отягощенность соматоневрологическими заболеваниями, в первую очередь сосудистой патологией, сопряженной с психическими расстройствами. У подавляющего большинства обследованных — 94 (90,4%) отмечались проявления системного атеросклероза, ишемическая болезнь сердца была выявлена в 33 наблюдениях (31,7%), гипертоническая болезнь - в 82 (78,8%). 16 подэкспертных из 1-й группы (28,57%) страдали сахарным диабетом 2 типа (во 2-й группе - 6 (20,69%), что также утяжеляло течение органических психических расстройств вследствие сосудистых и метаболических нарушений. Важной для вынесения экспертного решения была оценка дисциркуляторной энцефалопатии, отмечавшейся в медицинской документации во многих наблюдениях, которая в зависимости от стадии свидетельствовала о различной выраженности психопатологических расстройств. В 1-й группе обследованных достоверно чаще встречалось указание на 3 стадию дисциркуляторной энцефалопатии, что подразумевало наличие координаторных, психоорганических расстройств и выраженных когнитивных расстройств (р<0,01). Обследованным 2-й группы диагноз «дисциркуляторной энцефалопатии» устанавливался в 75,86% случаях, однако при этом преобладали 1 и 2 стадии дисциркуляторной энцефалопатии в состоянии компенсации. В 1 группе 26,79% больных перенесли острые нарушения мозгового кровообращения, в 17,86% случаев они были повторными. Во 2 группе однократные нарушения

8

мозгового кровообращения были выявлены только в 10,34% случаев. Полученные данные имеют значение для экспертной оценки, поскольку нарушения мозгового кровообращения (особенно повторные) приводят к резкому утяжелению течения органических психических расстройств, соматоневрологического состояния, сопровождаются инвалидизацией с потребностью в уходе.

Изучение экспертной значимости соматоневрологических факторов показало, что течение цереброваскулярного заболевания у больных, отнесенных к 1-й группе, было достоверно более тяжелым и прогредиентным, чем у больных 2-й группы (р<0,05).

В 1-й группе достоверно преобладали психические расстройства сочетанного генеза, экзогенные вредности встречались гораздо чаще, чем во 2-й группе (44,64% против 17,24%, р<0,01). В 1-й группе в 26,79% наблюдений органическому психическому расстройству сопутствовал синдром алкогольной зависимости, при этом в клинической картине присутствовали специфические личностные расстройства: поверхностность, легковесность суждений, изменение иерархии мотивов с ограничением их алкогольной деятельностью. Во 2-й группе алкоголем злоупотребляло 10,34% обследованных.

Таким образом, течение органических психических расстройств у лиц, признанных несделкоспособными, было более тяжелым и прогредиентным и осложнялось сопутствующими заболеваниями, такими как сосудистая, эндокринная и неврологическая патология, а также синдромом зависимости от алкоголя.

В соответствии с концепцией функционального диагноза социальные показатели расценивались как факторы, свидетельствующие об особенностях динамики психического расстройства, выраженности психопатологических нарушений на период сделки и их соотношения с сохранными сторонами личности. Большинство обследованных (53,8%) имели инвалидность по соматическому заболеванию, инвалидность по психическому заболеванию была установлена 5,36% больным 1-й группы, во 2-й группе таких пациентов не было. У 72,41% обследованных из 2 группы способность к самообслуживанию была

9

сохранена, они оставались самостоятельными в пределах собственного дома и не нуждались в помощи. Обследованные из 1 группы (73,21%) не могли себя обслуживать в силу имеющегося у них психического или соматоневрологического заболевания, они обслуживались на дому социальными работниками, соседями, посторонними людьми. Такие больные отличались низким уровнем поведенческой активности, они не поддерживали социальные связи с родственниками и соседями. Функциональные возможности пациентов оценивались на основании критериев шкалы инструментальной активности повседневной жизни - Instrumental Activities of daily living scale (Lowton M.P., Brody E.M., 1969). Согласно данной шкале, больные 2-й группы (средний балл 5,45) достоверно отличались большей степенью автономности, меньшей зависимостью от окружающих, обследуемые 1-й группы (средний балл 2,85) не могли решать задачи повседневной жизни самостоятельно (р<0,05).

Таким образом, приведенные выше данные характеризуют группу больных, признанных сделкоспособными, как более благополучную в плане социальной адаптации, поведенческой активности и социального функционирования (более высокий уровень семейной адаптации и большая степень автономности в повседневной жизни) по сравнению с группой 1. Обследованные 1-й группы в большей мере оказались подверженными воздействию неблагоприятных факторов, в первую очередь, связанных с одиночеством, беспомощностью, зависимостью от посторонних лиц.

Одним из важнейших экспертных критериев, позволяющих оценить

мотивацию заключенной сделки, способность лица к свободному волеизъявлению

и регуляции поведения при заключении сделки, являлась деятельность по ее

заключению. У лиц из 2-й группы деятельность по заключению сделки носила

целенаправленный характер, они планировали заключение сделки, самостоятельно

занимались поисками покупателей, оформляли необходимые документы для

отчуждения жилья, извлекли материальную выгоду от сделки. У лиц 1-й группы

деятельность по заключению сделки была непродуктивной и нецеленаправленной,

они значительно чаще совершали сделки, связанные с отчуждением жилья и

10

утратой места проживания, 71,43% сделок были безвозмездными. Заключение сделки не планировали, участие всех лиц данной группы в сделке было пассивным, зачастую они подписывали предлагаемые им документы, не читая, совершая сделки с малознакомыми людьми в ущерб себе. 58,93% подэкспертных из 1-й группы потеряли собственность. Это свидетельствует о сниженной способности прогнозировать результат сделки с учетом как извлечения выгоды, так и возможного ущерба для себя, что косвенно отражает выраженность имеющихся у них психических расстройств.

В 3 группу вошли 19 лиц (18,27%), в отношении которых решить экспертные вопросы о способности понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки не представлялось возможным. Вынесение данного заключения отмечалось чаще при посмертных экспертизах - 84,21%, чем при очном освидетельствовании. Во всех исследуемых случаях в юридически значимый период отмечались явления психоорганического синдрома, однако синдромальную структуру и степень выраженности психических расстройств, их влияние на способность понимать значение своих действий и руководить ими установить по представленным материалам гражданского дела и медицинской документации не представлялось возможным. Органические психические расстройства у больных этой группы были представлены в 68,42% неуточненным психическим расстройством, обусловленным повреждением и дисфункцией головного мозга, либо вследствие соматической болезни - Б 06.99 по МКБ-10, в 31,58% -неуточненным органическим расстройством личности и поведения, обусловленным заболеванием, повреждением и дисфункцией мозга (в т.ч. психоорганический синдром) - Б 07.9 по МКБ-10.

Материалы, которые могли быть использованы для обоснования экспертного заключения, было недостаточно информативными. Медицинские документы, как правило, отсутствовали, только в 21,05% случаев они были представлены выписками, копиями и справками, а не подлинными картами.

Данная группа характеризовалась высокой степенью отягощенности соматоневрологическими заболеваниями, всем больным был установлен диагноз

11

артериальной гипертензии (преобладала 2 степень - 68,42%), 78,95% больных страдали дисциркуляторной энцефалопатией; 63,16% перенесли нарушения мозгового кровообращения, при этом они осматривались врачами нерегулярно, терапевты и неврологи по-разному трактовали выраженность расстройств, что не позволяло составить полной картины психического состояния.

Основными причинами вынесения экспертного заключения о невозможности дать ответ на экспертные вопросы являлись: отсутствие субъекта исследования (63,13% сделок было оформлено путем составления завещания), недостаточность медицинских сведений и данных о психическом состоянии на период, непосредственно предшествующий заключению сделки, ограниченное число свидетельских показаний или взаимоисключающая информация, содержащаяся в них, что не позволило реконструировать психическое состояние на период сделки.

Клинико-психопатологическая характеристика материала исследования.

Органические психические расстройства в исследованном материале (104 наблюдения) были представлены в 25 случаях (24,04%) деменцией (Р 01, Р 02), в 37 (35,58%) органическим расстройством личности (Р 07), в 3 (2,88%) органическим бредовым расстройством (Б 06.2), в 16 (15,38%) органическим эмоционально-лабильным расстройством О7 06.6), в 4 (3,85%) легким когнитивным расстройством (Р 06.7), в 13 (12,50%) — неуточненным психическим расстройством, обусловленным повреждением и дисфункцией головного мозга, либо вследствие соматической болезни (Р 06.99), в 6 (5,77%) - неуточненным органическим расстройством личности и поведения, обусловленным заболеванием, повреждением и дисфункцией мозга (органический психосиндром) (Р 07.9).

У больных, страдавших деменцией, во всех случаях было вынесено экспертное заключение о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими. В 68% наблюдений была диагностирована сосудистая деменция, в 28% — деменция в связи со смешанными заболеваниями, в 1 наблюдении (4%) — деменция в связи с эпилепсией. Помимо стойких когнитивных нарушений у подэкспертных во время экспертного исследования была выявлена акцессорная психическая патология в виде депрессии (в 8% случаев), бреда (в 20%) и спутанности сознания (также в

12

20%). Бредовые идеи носили характер отрывочного бреда преследования, отношения, ущерба и отравления, отличались несистематизированностью, нестойкостью и рудиментарностью, и были направлены на лиц из ближайшего окружения (родственники, соседи). Клиническими критерями несделкоспособности были грубое интеллектуально-мнестическое снижение с нарушениями памяти как на прошлые, так и на текущие события, недоступность выполнения основных мыслительных операций (обобщение, анализ, установление причинно-следственных связей), снижение скорости психических процессов, сугубая конкретность мышления, несостоятельность суждений, а также аффективно-волевые расстройства (слабодушие, эйфория или апатия, безынициативность или расторможенность). Больные без критики относились к своему состоянию и ситуации, связанной с заключением сделки, не дифференцировали особенностей отношения к ним различных лиц, утрачивали эмоциональную привязанность к близким, пренебрегали социальными условностями, испытывали затруднения в решении повседневных проблем.

Органическое бредовое расстройство отмечалось в 3 наблюдениях (2,9%), во всех наблюдениях было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности. Психотические расстройства у этих больных возникали до заключения сделки в сроки от года до двух лет, и, как было установлено в ходе экспертного исследования, отмечались и в период сделки. Мотивация заключенной сделки определялась бредовыми идеями отношения, преследования, отравления и ущерба, которые отличались конкретностью, сочетались с депрессивными симптомами (сниженное настроение, подавленность, тревога), ипохондричностью и были направлены на родственников и лиц ближайшего окружения. Наибольшую значимость в вынесении экспертного решения имели бредовые переживания, сопровождавшиеся нарушением свободного волеизъявления, отсутствием критической оценки своего состояния и сложившейся ситуации, непониманием характера межличностных отношений. Формирование намерения на заключение сделки и ее цель определялись бредовыми идеями. Подэкспертные по бредовым

мотивам лишали детей наследства, решение о совершении сделки они принимали под влиянием посторонних лиц.

В тех случаях, когда был установлен диагноз «Органическое расстройство личности» (37 наблюдений, 35,58%), экспертное решение было неоднозначным. Заключение о сделкоспособности было вынесено в 29,73% случаев, о несделкоспособности — в 70,27%; ведущим синдромом на период заключения сделки был психоорганический. Судебно-психиатрическая оценка органического расстройства личности осуществлялась на основании определения совокупности личностных, когнитивных и эмоционально-волевых расстройств на период сделки, с установлением их влияния на поведение лица в юридически значимой ситуации, большое внимание уделялось анализу комплекса социально-психологических факторов, оценке социально-бытового статуса, соматоневрологического состояния подэкспертного. Течение психического расстройства было дискретным, взаимосвязанным с психогенными, соматогенными и экзогенными факторами, определявших развитие декомпенсаций или тревожно-личностных реакций. В тех случаях, когда было вынесено экспертное заключение о сделкоспособности, личностные расстройства преобладали над когнитивными, клиническая картина заболевания характеризовалась наличием личностных особенностей в виде повышенной раздражительности, возбудимости, вспыльчивости и эмоционально-волевыми расстройствами в виде эмоциональной лабильности и недержания аффекта. Когнитивные нарушения исчерпывались лишь некоторым снижением памяти, обстоятельностью мышления и колебаниями внимания при сохранности основных критических и прогностических функций, отсутствии признаков повышенной внушаемости и подчиняемое™. В неблагоприятных условиях у таких больных возникали тревожно-личностные реакции с мобилизацией внутренних сил и активным поиском выхода из сложной ситуации. В случаях, когда было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности, выявлялось развитие структурно-динамического сдвига, спровоцированного неблагоприятными социально-психологическими факторами (резкое изменение социального и материального положения, материальная зависимость от родственников или других лиц,

14

необходимость посторонней помощи в быту) и ухудшением соматоневрологического состояния (послеоперационный период, динамическое преходящее нарушение мозгового кровообращения, декомпенсация эндокринных заболеваний — сахарного диабета), оно основывалось в первую очередь на эмоционально-волевых и личностных расстройствах. Экспертную значимость имели аффективные колебания (снижение настроения, тревога, чувство отчаяния, безысходности), волевые (вялость, аспонтанность, снижение побудительной силы мотивов) и личностные расстройства (внушаемость, ипохондричность, фиксация на негативно окрашенных переживаниях). Когнитивные нарушения проявлялись психогенной дезорганизацией психической деятельности со снижением функции внимания, сложностями усвоения и осмысления информации, замедлением процессов психической деятельности, склонностью к формированию сверхценных идей и труднокоррегируемых концепций, в том числе отражающих реальную психотравмирующую ситуацию.

Легкое когнитивное расстройство было диагностировано в 4 случаях (3,8%), во всех случаях оно развивалось на фоне длительно текущего сосудистого процесса (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, преходящие нарушения мозгового кровообращения). Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. была диагностирована у всех 4 обследованных с диагнозом «Легкое когнитивное расстройство», при этом неврологи отмечали у пациентов жалобы на головные боли, головокружение, расстройство сна, состояний декомпенсаций дисциркуляторной энцефалопатии не отмечалось. Ведущими в клинической картине были церебрастенические расстройства. У подэкспертных отмечались периодически возникающие затруднения интеллектуальной деятельности на фоне общего снижения психического тонуса. Когнитивная недостаточность выражалась в повышенной истощаемости внимания, снижении продуктивности умственной деятельности, ухудшении памяти (запоминания и воспроизведения), снижении быстроты и продуктивности интеллектуальных операций, некоторой обстоятельности мышления. Отмечалось снижение круга интересов при сохранности критических способностей, практической ориентировки и социально-

15

бытовой адаптации. Все 4 подэкспертных с данным диагнозом были отнесены ко 2 группе, т.е. они могли понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки в связи с сохранностью в целом когнитивной сферы, эмоциональных функций, критических способностей и отсутствия нарушения поведенческой активности (как социальной, так и бытовой).

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство отмечалось в 16 (15,4%) наблюдениях, при этом в 12,5% присоединялись коморбидные психопатологические состояния - депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами (Р 32.11) и смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Б 41.2). В 87,5% наблюдений было вынесено экспертное заключение о сделкоспособности, в 12,5% - о несделкоспособности. У обследованных лиц ведущими в клинической картине были аффективные расстройства. Преобладали эмоциональные нарушения в виде повышенной сензитивности, которая у больных с артериальной гипертензией отличалась раздражительностью, гневливостью, а у больных церебральным атеросклерозом приобретала особую астеническую окраску в виде слабодушия. Отсутствие нарушений социального и повседневного функционирования исключали квалификацию синдрома деменции у этих больных, они в достаточной мере понимали правовые вопросы, связанные с гражданским делом, были способны прогнозировать возможные последствия своих действий.

При экспертном заключении о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими тревожные и аффективные расстройства развивались на фоне текущего цереброваскулярного заболевания в ответ на психотравмирующую ситуацию (тяжелая соматическая болезнь с болевым синдромом, смерть близкого родственника, бытовые проблемы, ухудшение материального положения). Аффективные и тревожные расстройства лишали возможности правильно оценивать реальную ситуацию, приводили к нарушению критических и прогностических способностей, адаптационных возможностей, неспособности конструктивно планировать и разрешить нестандартную ситуацию, предшествующую сделке, нарушали мотивацию заключенной сделки,

16

сопровождались чувством невозможности оставаться в условиях одиночества и стремлением разрешить ситуацию любой ценой, в том числе и в ущерб своим интересам.

По результатам исследования с использованием клинико-психопатологического и статистического методов выделены 2 модели принятия экспертного решения, с учетом специфичности для больных позднего возраста с органическими психическими расстройствами.

Первая экспертная модель была применена в 28 наблюдениях (26,92%). В этих случаях приоритетной была психопатологическая симптоматика, которая обуславливала вынесение экспертного заключения о несделкоспособности. Ведущими на период заключения сделки являлись синдромы, однозначно свидетельствующие о неспособности больных понимать значение своих действий и руководить ими, - дементный - в 25 случаях (24,04%) и галлюцинаторно-параноидный в рамках органического бредового расстройства — в 3 наблюдениях (2,88%).

Вынесение экспертного решения при деменции основывалось на наличии выраженного интеллектуально-мнестического снижения и нарушении критических способностей, определявших нарушение поведенческой активности, неспособность к самостоятельному проживанию и дезадаптацию в повседневной жизни. При органическом бредовом расстройстве ведущими в вынесении экспертного решения были бредовые идеи ущерба, колдовства, отравления, определявшие патологическую бредовую мотивацию заключения сделки.

В период, относящийся к заключению сделки, 42,86% больных находились под активным наблюдением психоневрологического диспансера**, 14,29% получали лечение у психиатров в условиях стационара; вынесение экспертного решения основывалось на клиническом описании психического расстройства в медицинской документации в сочетании с результатами очного освидетельствования.

** средняя корреляционная связь

Для больных, относящихся к данной экспертной модели, специфичным было выраженное нарушение уровня социальной адаптации, поведенческой активности, косвенно свидетельствующее о тяжести психопатологических расстройств. Преобладали одинокие больные (64,29%), имевшие инвалидность (39,3% по соматическому заболеванию, 10,7% - по психическому) и нуждающиеся в постоянном постороннем уходе (85,71%). Деятельность по заключению сделки в 89,3% случаев была нецеленаправленной, заключение сделки приводило к существенному ущербу.

Ведущим при принятии экспертного решения о несделкоспособности было нарушение интеллектуальной составляющей юридического критерия (отсутствие критики к своему состоянию и к сложившейся ситуации, непонимание не только фактической сути заключенной сделки, но и ее внешней стороны, неспособность прогнозировать последствия заключаемой сделки и предвидеть результаты своих действий). Неспособность понимать значение своих действий однозначно определяла нарушение составляющих волевого компонента юридического критерия: невозможность планирования и регуляции своего поведения, ситуативность принятия решений, искажение мотивации, нарушение целеполагания, снижение способности к целенаправленной деятельности в ситуации заключения сделки.

Вторая экспертная модель (28 наблюдений, 26,92%) основывалась на оценке совокупности клинико-динамических, личностных, соматоневрологических и социальных факторов на период сделки. При этом органические психические расстройства были представлены меньшей тяжестью и большей динамичностью, чем при первой модели. У больных, в отношении которых применялась данная модель, в период сделки было диагностировано органическое расстройство личности (25 случаев), органическое эмоционально лабильное расстройство в сочетании с аффективной патологией (3 наблюдения). Состояние на период сделки определялось психоорганическим синдромом в сочетании с аффективными (депрессивными или тревожно-депрессивными) расстройствами.

Из социальных показателей значение имели нарушение межличностной адаптации (одинокими были 53,57% обследованных, у 35,71% сложились конфликтные отношения с родственниками, в большей мере вследствие заострения имеющихся и формирования новых патохарактерологических особенностей у пациента), 39,28% больных имели инвалидность по соматическому заболеванию, нуждались в посторонней помощи и уходе со стороны социальных работников и родственников.

В период, непосредственно предшествующий заключению сделки, специфичным для данных больных были динамические сдвиги психического состояния вследствие тяжелых жизненных обстоятельств, ухудшения соматоневрологического состояния или неблагоприятных социально-психологических факторов, что требовало медицинского вмешательства специалистов (психиатров, неврологов, терапевтов). В этих случаях развивалась декомпенсация имеющегося органического психического заболевания с заострением имеющихся и формированием новых патохарактерологических особенностей, аффективными (снижение настроения, тревога, чувство отчаяния, безысходности) и волевыми (вялость, аспонтанность, снижение побудительной силы мотивов) расстройствами. В вынесении экспертного заключения о несделкоспособности учитывалось нарушение как интеллектуального (непонимание или частичное понимание юридических особенностей сделки, осознавая сам факт ее заключения, больные не учитывали различия между разными категориями сделок, нарушение прогностических функций и критики к сложившейся ситуации), так и волевого (нарушение целеполагания, решение о заключении сделки принималось под влиянием случайных знакомых, без достаточного обдумывания, сниженная способность к целенаправленной деятельности, искаженная мотивация, невозможность планирования и регуляции своего поведения) компонентов юридического критерия.

Применение выделенных экспертных моделей соответствует современному уровню теоретико-методологической концепции несделкоспособности и ведет к оптимизации принятия экспертного решения в зависимости от выраженности

19

психопатологических расстройств и структурно-динамических характеристик психического расстройства, с учетом роли социально-психологических и соматогенных факторов. Определенные с учетом корреляционных зависимостей экспертные модели позволяют повысить обоснованность и доказательность экспертного заключения в гражданских делах по признанию сделки недействительной, делают возможным вынесение категоричного экспертного решения при незначительном числе доказательств по делу.

ВЫВОДЫ

1. У лиц пожилого возраста (старше 60 лет), заключивших имущественные сделки, при судебно-психиатрической экспертизе выявляется широкий спектр полиморфных органических психических расстройств: деменция (Б 01, Б 02), органическое бредовое расстройство (Р 06.2), органическое расстройство личности^ 07), органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (Р 06.6), легкое когнитивное расстройство (Р 06.7), а также неуточненное психическое расстройство, обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга, либо вследствие соматической болезни 0? 06.99). Они характеризуются различным соотношением стойких и динамических характеристик психопатологических расстройств, а также социальных, личностных и соматоневрологических особенностей, присущих данному контингенту больных.

2. Медицинский критерий несделкоспособности («такое состояние») определяется стационарными стойкими органическими психическими расстройствами (деменция, органическое бредовое расстройство) и динамическими состояниями, обусловленными декомпенсацией органического психического расстройства вследствие присоединения аффективной патологии (депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств).

3. Экспертное решение базируется на комплексной оценке совокупности клинических психопатологических, соматоневрологических расстройств и социально-психологических факторов. Доказательное экспертное значение имеют следующие факторы:

- когнитивные расстройства (замедленность, ригидность, малопродуктивность мышления, резкое снижение памяти на прошлые и текущие события нарушение критических и прогностических функций), аффективные (снижение настроения, тревога, чувство отчаяния, безысходности) и волевые (снижение побудительной силы искажение мотивации, целеполагания, невозможность регуляции своего поведения) нарушения;

- высокая отягощенность соматическими и неврологическими заболеваниями, свойственными пожилому возрасту (дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, повторные острые нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет с частыми декомпенсациями, злокачественная артериальная гипертензия);

- нарушение семейной, межличностной адаптации, снижение уровня поведенческой активности и уровня адаптации в повседневной жизни;

- воздействие острых и хронических психогенных факторов;

- возраст старше 75 лет.

4. Формула несделкоспособности реализуется через две экспертные модели принятия решения:

- Первая экспертная модель используется в тех случаях, когда экспертное решение о несделкоспособности определяется исключительно тяжестью, выраженностью и стойкостью психопатологических расстройств на момент заключения сделки, и применяется при деменции и органическом бредовом расстройстве.

- Вторая экспертная модель основана на клинико-динамической оценке совокупности клинических, социальных, личностных и соматоневрологических факторов и определяется необходимостью оценки динамических сдвигов (состояний декомпенсации) при органическом расстройстве личности и при других органических психических расстройствах, к которым присоединяется аффективная патология.

Список работ, опубликованнных по теме диссертации

1. Тюлькина О.Ю. Геронтологические аспекты современной систематики и судебно-психиатрической оценки органических психических расстройств в гражданском процессе / Харитонова Н.К., Королева Е.В. // Материалы общероссийской конференции Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями». — М. — 2008. - С. 398-399.

2. Тюлысина О.Ю. Экспертологическая значимость свидетельских показаний, полученных при участии эксперта в судебном заседании в гражданском процессе / Харитонова Н.К., Королева Е.В. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - 2009. - С. 70-83.

3. Тюлькина О.Ю. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц позднего возраста с органическими психическими расстройствами в делах по признанию сделки недействительной / Харитонова Н.К., Королева Е.В. // Судебная психиатрия. - М. - 2010. - С. 119-133.

4. Тюлькина О.Ю. Экспертная оценка органических психических расстройств у лиц позднего возраста в гражданском процессе / Харитонова Н.К., Королева Е.В. // Российский психиатрический журнал. - 2012. - № 1. — С. 10-12.

5. Тюлькина О.Ю. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе лиц пожилого возраста с органическим расстройством личности / Харитонова Н.К., Королева Е.В. // Психическое здоровье. — 2012. -№10-С. 37-41.

6. Тюлькина О.Ю. Методологические аспекты экспертизы несделкоспособности у лиц пожилого возраста с органическими психическими расстройствами / Харитонова Н.К., Королева Е.В. // Российский психиатрический журнал. — 2012. - №6. — С. 22-27.

Заказ № 125. Подписано в печать 13.02.2013. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0

ООО «ПАИС-Т», тел.: +7 (495) 366-9022, +7 (495) 366-0013 www.pais.ru; e-mail: pais@pais.ru

Актуальность темы.

Статистические данные за последнее десятилетие показывают изменение возрастного состава населения, его «постарение». В связи с этим изучение проблем позднего возраста в последние годы становится все более актуальным. Интерес к этой теме обусловлен заметным увеличением продолжительности жизни населения во всех развитых и большинстве развивающихся стран и, следовательно, ростом удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в возрастной структуре населения. Выраженное постарение населения способствует росту абсолютного числа психических больных позднего возраста. На это указывают как отечественные (Медведев А.В., 1998; Калын Я.Б., 2000), так и зарубежные авторы (Murphy Е., Macdonald А., 1993; Henderson A.S., 1994; Brand D., Nicaise J., 1995; Henderson A.S., Jorm A. F., 1997).

Если в начале 20 века в Западной Европе лица старше 65 лет составляли только 5% населения, то к концу века этот показатель достиг почти 15%, причем около трети данной группы составляли те, кому было более 75 лет (Гельдер М., Гет Д., Мейо Р., 1999). По данным Федеральной службы государственной статистики, лица пожилого возраста в 2011 году составили 22% населения России (http:// www .gks.ru).

Сопоставление различных возрастных классификаций дает чрезвычайно размытую картину в определении границ старости, которые колеблются от 45 до 70 лет. Ю.Б. Тарнавский (1988) предлагает весь период позднего возраста делить на отдельные группы: пожилой возраст - от 50 до 65 лет; старческий возраст - от 65 и выше. Е.С. Авербух (1976) условно выделяет возраст 45-60 лет как пострепродуктивный период, пожилой возраст - 60-75 лет и старческий возраст -75-90 лет. Э.Я. Штернберг (1977) относил возраст 45-59 лет к среднему, 60-74 года - к пожилому, возраст 75-90 лет - к старческому. Он же отмечал расхождения, которые встречаются и в отношении определения той возрастной границы, с помощью которой обычно обозначают «начало позднего возраста». Определение этой возрастной границы, т.е. «начала старости», большей частью зависит от 3 действующего в той или другой стране пенсионного законодательства. Согласно классификации возраста ВОЗ (ВОЗ, 1963), к пожилому возрасту относится возраст 60-74 лет, к старческому - 75-89 лет, лица старше 90 лет определены как долгожители (Зозуля Т.В., Грачева Т.В., 2001).

Распространенность психических расстройств среди лиц старшей возрастной группы достаточно высока, при этом заболеваемость психическими расстройствами лиц 60 лет и старше постоянно растет. По данным Т.В. Зозули, Т.В. Грачевой (2001), в 1998 году она увеличилась по сравнению с 1993 годом на 9,8%, а по сравнению с 1991г. - на 21,2%. Число вновь заболевших старческим психозами и деменциями в 1998 г. по сравнению с 1993 г. увеличилось на 21,3%, заболеваемость непсихотическими расстройствами сосудистой природы за этот период возросла на 61,2%, расстройствами другой органической природы - на 35,3%. По данным ВОЗ, в настоящее время распространенность психических расстройств среди лиц старше 60 лет составляет 236 заболевших на 100 тысяч населения.

Прогнозируется дальнейший рост заболеваемости психическими расстройствами населения пожилого и старческого возраста. На 1 января 1998г. в России были зарегистрированы 25,68 млн. человек старше 60 лет, что составляло 1/5 населения страны. В старших возрастных популяционных группах психические расстройства выявляются у 40-70?^ человек.

Согласно прогнозу, заболеваемость психическими расстройствами в 2015 г. составит 297,0 на 100 тыс. населения 60 лет и старше. Проблема когнитивных нарушений приобретает все более актуальное звучание и становится одной из основных проблем текущего столетия - «болезнью века» (Левин О.С., 2007).

Несмотря на низкую обращаемость за психиатрической помощью психически больных пожилого и старческого возраста, среди всех лиц, зарегистрированных психиатрической службой, больные 60 лет и старше составляют 1/7 (14,8%) часть. В структуре заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста основное место занимают 3 класса болезней: психозы и слабоумие старческого возраста - 30,6%, последствия заболеваний сосудов головного мозга - 18,3% , неврозы - 13,0%. 4

По мнению Я.Б. Калына (2000), только у 12,4% лиц пожилого возраста не обнаруживается каких-либо психических отклонений.

Вступившие в действие новые Гражданский кодекс РФ, Гражданский процессуальный кодекс РФ расширили свободы и права граждан. В новых социально-экономических и правовых условиях наиболее уязвимыми категориями населения оказались лица пожилого и старческого возраста, страдающие психическими расстройствами, которые не всегда без ущерба для себя и своих близких могут воспользоваться своими правами, например, совершать имущественные сделки.

На протяжении последнего десятилетия отмечается рост числа имущественных сделок, заключаемых физическими лицами. При этом, как отмечают авторы (Харитонова Н.К., Королева Е.В., 2009), в последние годы в связи с появлением новых форм собственности структура сделок значительно усложнилась. Предметом имущественного спора стали не только частные квартиры и другое имущество, но и производственные предприятия, доли акционерных обществ. При этом увеличилось и количество гражданских дел, возбуждаемых по поводу признания указанных сделок недействительными, и судебно-психиатрических экспертиз по ним.

Увеличение спроса на заключения психиатров-экспертов по делам об оспаривании завещаний было спрогнозировано еще в 1987 году F.C. Redmond в связи с ростом числа лиц, переживающих возраст, в котором возникает риск развития болезней, сопровождающихся слабоумием, с одной стороны, и ростом общественной и профессиональной осведомленности об этих состояниях и их последствиях для психической деятельности, возрастания «восприимчивости» судов к доказательствам, касающимся психического состояния, с другой.

По данным Т.Б. Дмитриевой, А.Р. Мохонько, JI.A. Муганцевой (2005), в Российской Федерации абсолютное количество экспертиз в гражданском процессе по сравнению с 1995 годом увеличилось к 2004 году более чем в 4 раза. Среднегодовой прирост за 10 лет числа судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам в среднем составляет 6% в год. В 2010 г. в Российской 5

Федерации было проведено 2484 судебно-психиатрических экспертиз о признании сделки недействительной, в 2011 г. - 2992 (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2012).

Среди контингента подэкспертных, направленных в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского на экспертизу по гражданским делам за последние 6 лет, доля лиц, в отношении которых решались вопросы о способности понимать значение своих действий и руководить ими при заключении имущественных сделок, составила 50,3%.

Более чем у половины подэкспертных, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ им. В.П. Сербского в связи с имущественными спорами, были диагностированы органические психические расстройства. Причем, как указывает Л.А. Яхимович (1993), среди лиц, направленных на экспертизу по гражданским делам, значительная доля приходится на подэкспертных старше 60 лет (примерно 25%), поэтому разработка критериев экспертной оценки органических психических расстройств у лиц позднего возраста, совершивших имущественные сделки, представляется актуальной и продуктивной.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется увеличением удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в возрастной структуре населения, высокой распространенностью психических расстройств среди лиц данной возрастной группы, увеличением числа имущественных сделок, заключаемых этими лицами, и судебно-психиатрических экспертиз по ним, а также недостаточной изученностью вопросов клинической диагностики и экспертной оценки органических психических расстройств у лиц пожилого возраста, совершивших имущественные сделки.

Предметом исследования в данной работе является изучение органических психических расстройств у лиц позднего возраста на момент заключения сделки и их влияния на способность лица понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимой ситуации. При этом выделенные основные варианты психических расстройств, отмечавшихся в период сделки, сгруппированы и рассмотрены в соответствии с современной классификацией МКБ-10.

Основные положения судебно-психиатрической экспертизы в гражданском 6 процессе, соответствующие действовавшему в тот период законодательству, были сформулированы O.E. Фрейеровым (1995, 1998) и Е.М. Холодковской (1957-1975). Судебно-психиатрические критерии способности лица понимать значение своих действий и руководить ими в гражданских делах по признанию сделки недействительной разрабатывались такими психиатрами, как: Б.В. Шостакович, 1973; Д.Р. Лунц, 1975; В.Г. Василевский, 1978, 1989; В.В. Горинов, 1995; Т.П. Печерникова с соавт., 1985; J1.A. Яхимович, 1989, 1993; С.А. Васюков, 1995; Н.К. Харитонова, Т.И. Кадина, С.Н. Носова, Е.В. Королева, 1995; Н.М. Жариков, Г.В. Морозов, Д.Ф. Хритинин, 1997; Т.Б. Дмитриева с соавт., 2000; А.Ю. Ружников, 2002 и др. При этом исследователями подчеркивались важность и сложность указанного вида экспертизы, необходимость дифференцированного подхода при вынесении экспертного решения.

В судебной психиатрии накоплен определенный опыт судебно-психиатрической экспертной оценки критерия сделкоспособности: выполнены исследования, посвященные изучению особенностей судебно-психиатрической экспертизы психических расстройств органической природы у истцов и ответчиков (Черный В.А., 1996), лиц, страдающих алкоголизмом (Ружников А.Ю., 2002), комплексной психолого-психиатрической экспертной оценки психического состояния лиц, заключивших имущественные сделки (Малкин Д.А., 2004), лиц с органическими психическими расстройствами, заключивших имущественные сделки (Корзун Д.Н., 2004), психическими расстройствами при онкологических заболеваниях (Бутылина Н.В., 1999), сахарном диабете (Михайловская О.Г., 2005), цереброваскулярной патологии (Комарова Е.В., 2007), шизофренией (Храмкова O.A., 2007).

Вместе с тем, специального диссертационного исследования, направленного на изучение теоретических, методологических и практических аспектов сделкоспособности при органических психических расстройствах в позднем возрасте не проводилось. Между тем, данная проблема требует отдельного углубленного изучения и может рассматриваться как одна из приоритетных в числе актуальных научных задач современной судебной психиатрии. 7

Цель исследования состоит в уточнении критериев экспертной оценки способности понимать значение своих действий и руководить ими при заключении имущественных сделок у лиц пожилого возраста с органическими психическими расстройствами.

Задачи исследования:

1) Выделить нозологические формы органических психических расстройств у лиц в возрасте старше 60 лет, совершивших имущественные сделки.

2) Изучить клинические особенности органических психических расстройств, наблюдавшиеся у лиц пожилого возраста, совершивших имущественные сделки.

3) Исследовать социально-психологические, личностные и соматоневрологических факторы и их влияние на психическое состояние лица пожилого возраста в период заключения сделки.

4) Выделить экспертно-значимые психопатологические состояния у лиц позднего возраста, определяющие неспособность понимать значение своих действий и руководить ими при совершении сделки.

5) Обосновать экспертные модели оценки органических психических расстройств у лиц позднего возраста на период сделки.

Материалом исследования послужили медицинская документация, материалы гражданских дел, заключения 104 судебно-психиатрических экспертиз (43 очных (амбулаторных, стационарных) - 41,3% и 61 посмертных - 58,7%), проведенных в ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России с 2004 по 2009 гг. в отношении лиц пожилого возраста, страдавших органическими психическими расстройствами и совершивших имущественные сделки, из которых 66 являются собственными наблюдениями и 38 представлены архивным материалом.

Научная новизна.

В диссертационной работе впервые осуществлен научный анализ выборки судебно-психиатрических экспертиз, проведенных в Центре им. В.П. Сербского с

2004 по 2009 гг., в отношении лиц позднего возраста, страдающих органическими 8 психическими расстройствами и совершивших имущественные сделки. Исследовано влияние органических психических расстройств различного регистра на способность понимать значение своих действий и руководить ими при заключении имущественных сделок с учетом системного подхода оценки клинических, социально-психологических и личностных факторов. Выделены и обоснованы экспертные модели оценки органических психических расстройств у пожилых лиц, совершивших имущественные сделки.

Практическая значимость работы.

Обобщен опыт вынесения различных форм экспертных решений, в том числе о невозможности дать экспертное заключение. Выделен комплекс экпертно значимых достоверных показателей (клинических и социально-психологических), определяющих неспособность лица позднего возраста с органическими психическими расстройствами понимать значение своих действий и руководить ими при совершении сделки. Предложены 2 модели принятия экспертного решения на основании интегративного анализа клинических, социально-психологических и личностных показателей, что в целом может способствовать оптимизации методов проведения судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе.

Внедрение результатов.

Результаты исследования внедрены в работу ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

выводы

1. У лиц пожилого возраста (старше 60 лет), заключивших имущественные сделки, при судебно-психиатрической экспертизе выявляется широкий спектр полиморфных органических психических расстройств: деменция (Б 01, Р 02), органическое бредовое расстройство (Б 06.2), органическое расстройство личности(Р 07), органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (Б 06.6), легкое когнитивное расстройство (Р 06.7), а также неуточненное психическое расстройство, обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга, либо вследствие соматической болезни (Р 06.99). Они характеризуются различным соотношением стойких и динамических характеристик психопатологических расстройств, а также социальных, личностных и соматоневрологических особенностей, присущих данному контингенту больных.

2. Медицинский критерий несделкоспособности («такое состояние») определяется стационарными стойкими органическими психическими расстройствами (деменция, органическое бредовое расстройство) и динамическими состояниями, обусловленными декомпенсацией органического психического расстройства вследствие присоединения аффективной патологии (депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств).

3. Экспертное решение базируется на комплексной оценке совокупности клинических психопатологических, соматоневрологических расстройств и социально-психологических факторов. Доказательное экспертное значение имеют следующие факторы:

- когнитивные расстройства (замедленность, ригидность, малопродуктивность мышления, резкое снижение памяти на прошлые и текущие события нарушение критических и прогностических функций), аффективные (снижение настроения, тревога, чувство отчаяния, безысходности) и волевые (снижение побудительной силы искажение мотивации, целеполагания, невозможность регуляции своего поведения) нарушения;

- высокая отягощенность соматическими и неврологическими заболеваниями, свойственными пожилому возрасту (дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии,

162 повторные острые нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет с частыми декомпенсациями, злокачественная артериальная гипертензия);

- нарушение семейной, межличностной адаптации, снижение уровня поведенческой активности и уровня адаптации в повседневной жизни;

- воздействие острых и хронических психогенных факторов;

- возраст старше 75 лет.

4. Формула несделкоспособности реализуется через две экспертные модели принятия решения:

- Первая экспертная модель используется в тех случаях, когда экспертное решение о несделкоспособности определяется исключительно тяжестью, выраженностью и стойкостью психопатологических расстройств на момент заключения сделки, и применяется при деменции и органическом бредовом расстройстве.

- Вторая экспертная модель основана на клинико-динамической оценке совокупности клинических, социальных, личностных и соматоневрологических факторов и определяется необходимостью оценки динамических сдвигов (состояний декомпенсации) при органическом расстройстве личности и при других органических психических расстройствах, к которым присоединяется аффективная патология.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Интерес к изучению проблем позднего возраста в последние годы становится все более актуальным вследствие значительного увеличения удельного веса пожилых лиц в структуре населения. По данным Федеральной службы государственной статистики, лица пожилого возраста в 2011 году составили 22% населения России (http://www.gks.ru). Распространенность психических расстройств среди лиц старше 60 лет достаточно высока, по данным ВОЗ составляет 236 заболевших на 100 тысяч населения.

В структуре заболеваемости психическими расстройствами лиц пожилого и старческого возраста основное место Я.Б. Калын (2009) отводил психическим расстройствам непсихотического уровня, обусловленным церебрально-сосудистой патологией (24,4%), депрессиям непсихотического уровня (11,6%) и деменциям (10,4%).

В современных условиях на фоне изменившихся социально-экономических условий возросла социальная и правовая активность лиц пожилого возраста, увеличилось число совершаемых ими юридических действий, в том числе и в области имущественного права. Вместе с тем, не всегда распоряжение пожилого лица, касающееся отчуждения принадлежащего ему имущества (договоры купли-продажи, дарения, ренты и т.п.), отвечает критериям свободного волеизъявления. В этих случаях нередко сами граждане или заинтересованные лица обращаются в суд для восстановления своего права на собственность. Как показывает практика, возросло количество гражданских дел, возбуждаемых по поводу признания сделок недействительными, и, соответственно, судебно-психиатрических экспертиз, назначенных судом для определения психического состояния лица при совершении сделки и способности понимать значение своих действий и руководить ими в соответствии со ст. 177 ГК РФ. Среднегодовой прирост за 10 лет числа судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам в среднем составляет 6% в год. В 2010 г. в Российской Федерации было проведено 2484 судебно-психиатрических экспертиз о признании сделки недействительной, в 2011 г. - 2992 (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2012).

Наиболее распространенной категорией больных пожилого возраста, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу по гражданским делам, являются лица с органическими психическими расстройствами (Харитонова Н.К., Королева Е.В., 2009). Вместе с тем, диагностика психических расстройств, определение выраженности психических нарушений у лиц позднего возраста в условиях судебно-психиатрической экспертизы представляет большие сложности. Это обусловлено наличием комплекса факторов, связанных с процессом старения, который оказывает значительное влияние на клиническую картину и динамику психопатологических проявлений, таких как: накопление сосудистой и атрофической патологии, соматических болезней и особой социально-психологической дезадаптацией (Гаврилова С.И., Калын Я.Б., 2001; Дмитриева Т.Б. с соавт., 2003), а также ретроспективностью диагностики различных уровней когнитивного снижения, необходимостью их соотнесения с интересующим суд периодом (Пищикова Л.Е., 2007), недостаточностью медицинской документации, отсутствием консультаций психиатров, неинформативностью свидетельских показаний. В связи с этим актуальной и перспективной представляется разработка критериев экспертной оценки органических психических расстройств у лиц позднего возраста, совершивших имущественные сделки.

С целью уточнения критериев экспертной оценки способности понимать значение своих действий и руководить ими при заключении имущественных сделок у лиц пожилого возраста с органическими психическими расстройствами было обследовано 104 подэкспертных, освидетельствованных по гражданским делам на предмет сделкоспособности в соответствии со ст. 177 ГК РФ в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского с установленным диагнозом органического психического расстройства.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический и статистический.

В соответствии с поставленными задачами было выделено и исследовано 3 группы подэкспертных. Первую группу составили 56 больных, в отношении которых было вынесено заключение о неспособности понимать значение своих

147 действий и руководить ими. Вторую - 29 больных, в отношении которых было вынесено заключение о том, что они могли понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки. Третью группу составили 19 больных, в отношении которых экспертные вопросы решены не были.

Разделение подэкспертных на группы было обусловлено необходимостью изучения клинических особенностей органических психических расстройств, структуры социально-психологических, личностных и соматоневрологических факторов и их дифференцированного влияния на психическое состояние лица пожилого возраста в период заключения сделки.

По виду совершенного оспариваемого гражданского акта выявлялось следующее распределение: договоры купли-продажи (22,12%) и дарения (22,12%), завещание (38,46%), договор ренты с пожизненным проживанием (7,69%), отказ от наследства (2,88%), выдача доверенности на право распоряжаться имуществом (3,85%>), распоряжение об отмене завещания (0,96%), договор безвозмездной уступки доли в уставном капитале ООО (0,96%) и договор передачи жилого помещения в собственность (договор приватизации) - 0,96%.

Средний возраст лиц, в отношении которых решался вопрос о способности понимать значение своих действий и руководить ими, на момент совершения сделки составил 75,04±8,5 года. Статистический анализ (корреляционный и частотно-амплитудный) выявил существенную взаимосвязь между старческим возрастом пациента (возраст более 75 лет) и вынесением экспертного решения о несделкоспособности.

Преобладающим в группе обследованных был диагноз органического расстройства личности (35,58%)), диагноз деменции устанавливался 24,04% случаях, в 12,50%) наблюдений было диагностировано неуточненное психическое расстройство, обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга, либо вследствие соматической болезни, в 5,77% - неуточненное органическое расстройство личности и поведения, обусловленное заболеванием, повреждением и дисфункцией мозга (органический психосиндром), в 2,88%) - органическое бредовое расстройство, в 15,38% - органическое эмоционально-лабильное расстройство, в 3,85% - легкое когнитивное расстройство.

Анализ этиологических факторов изученных расстройств выявил преобладание органических психических расстройств сосудистого генеза - 61,54%, что обусловлено спецификой обследуемого контингента и перекликается с исследованием Е.Г. Трифонова (1999), который отметил доминирование сосудистых поражений мозга среди больных пожилого возраста, страдающих органической патологией.

Подэкспертные 1 -й группы достоверно чаще наблюдались и получали лечение у психиатра, чем обследуемые 2-й группы, что, возможно, обусловлено большей тяжестью психических расстройств и их выявляемостью (р<0,05).

Для исследованных пациентов в целом была характерна высокая отягощенность соматоневрологическими заболеваниями, в первую очередь сосудистой патологией, сопряженной с психическими расстройствами. У подавляющего большинства обследованных отмечались проявления системного атеросклероза, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, что также утяжеляло течение органических психических расстройств вследствие сосудистых и метаболических нарушений. Изучение экспертной значимости соматоневрологических факторов показало, что течение цереброваскулярного заболевания у больных, отнесенных к 1-й группе, было достоверно более тяжелым и прогредиентным, чем у больных 2-й группы (р<0,05).

Важной для вынесения экспертного решения была оценка дисциркуляторной энцефалопатии, отмечавшейся в медицинской документации во многих наблюдениях, которая в зависимости от стадии свидетельствовала о различной выраженности психопатологических расстройств. В 1-й группе обследованных достоверно чаще встречалось указание на 3 стадию дисциркуляторной энцефалопатии, что подразумевало наличие координаторных, психоорганических расстройств и выраженных когнитивных расстройств (р<0,01). У обследованных 2-й группы преобладали 1 и 2 стадии дисциркуляторной энцефалопатии в состоянии компенсации. В 1 группе 26,79% больных перенесли острые нарушения мозгового

149 кровообращения, в 17,86% случаев они были повторными. Во 2 группе однократные нарушения мозгового кровообращения были выявлены только в 10,34% случаев. Полученные данные имеют значение для экспертной оценки, поскольку нарушения мозгового кровообращения (особенно повторные) приводят к резкому утяжелению течения органических психических расстройств, соматоневрологического состояния, сопровождаются инвалидизацией с потребностью в уходе.

В 1-й группе достоверно преобладали психические расстройства сочетанного генеза, экзогенные вредности встречались гораздо чаще, чем во 2-й группе (44,64% против 17,24%, р<0,01). В 1-й группе в 26,79% наблюдений органическому психическому расстройству сопутствовал синдром алкогольной зависимости, при этом в клинической картине присутствовали специфические личностные расстройства: поверхностность, легковесность суждений, изменение иерархии мотивов с ограничением их алкогольной деятельностью. Во 2-й группе употребление алкоголя без формирования зависимости было отмечено у 10,34% обследованных.

Таким образом, течение органических психических расстройств у лиц, признанных несделкоспособными, было более тяжелым и прогредиентным и осложнялось сопутствующими заболеваниями, такими как сосудистая, эндокринная и неврологическая патология, а также синдромом зависимости от алкоголя.

В соответствии с концепцией функционального диагноза социальные показатели расценивались как факторы, свидетельствующие об особенностях динамики психического расстройства, выраженности психопатологических нарушений на период сделки и их соотношения с сохранными сторонами личности. Группа больных, признанных сделкоспособными оказалась более благополучной в плане социальной адаптации, поведенческой активности и социального функционирования (более высокий уровень семейной адаптации и большая степень автономности в повседневной жизни) по сравнению с группой 1.

Обследованные 1-й группы в большей мере оказались подверженными

150 воздействию неблагоприятных факторов, в первую очередь, связанных с одиночеством, беспомощностью, зависимостью от посторонних лиц.

Одним из важнейших экспертных критериев, позволяющих оценить мотивацию заключенной сделки, способность лица к свободному волеизъявлению и регуляции поведения при заключении сделки, являлась деятельность по ее заключению. У лиц из 2-й группы деятельность по заключению сделки носила целенаправленный характер, они планировали заключение сделки, самостоятельно занимались поисками покупателей, оформляли необходимые документы для отчуждения жилья, извлекли материальную выгоду от сделки. У лиц 1-й группы деятельность по заключению сделки была непродуктивной и нецеленаправленной, они значительно чаще совершали сделки, связанные с отчуждением жилья и утратой места проживания, большинство сделок были безвозмездными. Заключение сделки не планировали, участие всех лиц данной группы в сделке было пассивным, зачастую они подписывали предлагаемые им документы, не читая, совершая сделки с малознакомыми людьми в ущерб себе. Большая часть подэкспертных из 1-й группы потеряли собственность. Это свидетельствует о сниженной способности прогнозировать результат сделки с учетом как извлечения выгоды, так и возможного ущерба для себя, что косвенно отражает выраженность имеющихся у них психических расстройств.

В 3 группу вошли 19 лиц (18,27%), в отношении которых решить экспертные вопросы о способности понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки не представлялось возможным. Вынесение данного заключения отмечалось чаще при посмертных экспертизах, чем при очном освидетельствовании. Во всех исследуемых случаях в юридически значимый период отмечались явления психоорганического синдрома, однако синдромальную структуру и степень выраженности психических расстройств, их влияние на способность понимать значение своих действий и руководить ими установить по представленным материалам гражданского дела и медицинской документации не представлялось возможным. Органические психические расстройства у больных этой группы были представлены в 68,42%» неуточненным психическим

151 расстройством, обусловленным повреждением и дисфункцией головного мозга, либо вследствие соматической болезни - F 06.99 по МКБ-10, в 31,58% -неуточненным органическим расстройством личности и поведения, обусловленным заболеванием, повреждением и дисфункцией мозга (в т.ч. психоорганический синдром) - F 07.9 по МКБ-10.

Материалы, которые могли быть использованы для обоснования экспертного заключения, было недостаточно информативными. Медицинские документы, как правило, были представлены не подлинными картами, а выписками, копиями и справками.

Данная группа характеризовалась высокой степенью отягощенности соматоневрологическими заболеваниями, всем больным был установлен диагноз артериальной гипертензии, 78,95% больных страдали дисциркуляторной энцефалопатией; 63,16% перенесли нарушения мозгового кровообращения, при этом они осматривались врачами нерегулярно, терапевты и неврологи по-разному трактовали выраженность расстройств, что не позволяло составить полной картины психического состояния.

Основными причинами вынесения экспертного заключения о невозможности дать ответ на экспертные вопросы являлись: отсутствие субъекта исследования (63,13% сделок было оформлено путем составления завещания), недостаточность медицинских сведений и данных о психическом состоянии на период, непосредственно предшествующий заключению сделки, ограниченное число свидетельских показаний или взаимоисключающая информация, содержащаяся в них, что не позволило реконструировать психическое состояние на период сделки.

Преобладающим психическим расстройством в юридически значимый период было органическое расстройство личности» (37 наблюдений, 35,58%), экспертное решение при этом было неоднозначным. Заключение о сделкоспособности было вынесено в 29,73%) случаев, о несделкоспособности - в 70,27%; ведущим синдромом на период заключения сделки был психоорганический. Судебно-психиатрическая оценка органического расстройства личности осуществлялась на основании определения совокупности личностных, когнитивных и эмоционально

152 волевых расстройств на период сделки, с установлением их влияния на поведение лица в юридически значимой ситуации, большое внимание уделялось анализу комплекса социально-психологических факторов, оценке социально-бытового статуса, соматоневрологического состояния подэкспертного. Течение психического расстройства было дискретным, взаимосвязанным с психогенными, соматогенными и экзогенными факторами, определявших развитие декомпенсаций или тревожно-личностных реакций. В тех случаях, когда было вынесено экспертное заключение о сделкоспособности, личностные расстройства преобладали над когнитивными, клиническая картина заболевания характеризовалась наличием личностных особенностей в виде повышенной раздражительности, возбудимости, вспыльчивости и эмоционально-волевыми расстройствами в виде эмоциональной лабильности и недержания аффекта. Когнитивные нарушения исчерпывались лишь некоторым снижением памяти, обстоятельностью мышления и колебаниями внимания при сохранности основных критических и прогностических функций, отсутствии признаков повышенной внушаемости и подчиняемости. В неблагоприятных условиях у таких больных возникали тревожно-личностные реакции с мобилизацией внутренних сил и активным поиском выхода из сложной ситуации. В случаях, когда было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности, выявлялось развитие структурно-динамического сдвига, спровоцированного неблагоприятными социально-психологическими факторами (резкое изменение социального и материального положения, материальная зависимость от родственников или других лиц, необходимость посторонней помощи в быту) и ухудшением соматоневрологического состояния (послеоперационный период, динамическое преходящее нарушение мозгового кровообращения, декомпенсация эндокринных заболеваний - сахарного диабета), оно основывалось в первую очередь на эмоционально-волевых и личностных расстройствах. Экспертную значимость имели аффективные колебания (снижение настроения, тревога, чувство отчаяния, безысходности), волевые (вялость, аспонтанность, снижение побудительной силы мотивов) и личностные расстройства (внушаемость, ипохондричность, фиксация на

153 негативно окрашенных переживаниях). Когнитивные нарушения проявлялись психогенной дезорганизацией психической деятельности со снижением функции внимания, сложностями усвоения и осмысления информации, замедлением процессов психической деятельности, склонностью к формированию сверхценных идей и труднокоррегируемых концепций, в том числе отражающих реальную психотравмирующую ситуацию.

У больных, страдавших деменцией, во всех случаях было вынесено экспертное заключение о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими. В 68% наблюдений была диагностирована сосудистая деменция, в 28% - деменция в связи со смешанными заболеваниями, в 1 наблюдении (4%) - деменция в связи с эпилепсией. Помимо стойких когнитивных нарушений у подэкспертных во время экспертного исследования были выявлены депрессии (в 8% случаев), бред (в 20%) и спутанность сознания (также в 20%). Бредовые идеи носили характер отрывочного бреда преследования, отношения, ущерба и отравления, отличались несистематизированностью, нестойкостью и рудиментарностью, и были направлены на лиц из ближайшего окружения (родственники, соседи). Клиническими критерями несделкоспособности были грубое интеллектуально-мнестическое снижение с нарушениями памяти как на прошлые, так и на текущие события, недоступность выполнения основных мыслительных операций (обобщение, анализ, установление причинно-следственных связей), снижение скорости психических процессов, сугубая конкретность мышления, несостоятельность суждений, а также аффективно-волевые расстройства (слабодушие, эйфория или апатия, безынициативность или расторможенность). Больные без критики относились к своему состоянию и ситуации, связанной с заключением сделки, не дифференцировали особенностей отношения к ним различных лиц, утрачивали эмоциональную привязанность к близким, пренебрегали социальными условностями, испытывали затруднения в решении повседневных проблем.

Органическое бредовое расстройство отмечалось в 3 наблюдениях (2,9%), во всех наблюдениях было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности.

154

Психотические расстройства у этих больных возникали до заключения сделки в сроки от года до двух лет, и, как было установлено в ходе экспертного исследования, отмечались и в период сделки. Мотивация заключенной сделки определялась бредовыми идеями отношения, преследования, отравления и ущерба, которые отличались конкретностью, сочетались с депрессивными симптомами (сниженное настроение, подавленность, тревога), ипохондричностью и были направлены на родственников и лиц ближайшего окружения. Наибольшую значимость в вынесении экспертного решения имели бредовые переживания, сопровождавшиеся нарушением свободного волеизъявления, отсутствием критической оценки своего состояния и сложившейся ситуации, непониманием характера межличностных отношений. Формирование намерения на заключение сделки и ее цель определялись бредовыми идеями. Подэкспертные по бредовым мотивам лишали детей наследства, решение о совершении сделки они принимали под влиянием посторонних лиц.

Легкое когнитивное расстройство было диагностировано в 4 случаях (3,8%), во всех случаях оно развивалось на фоне длительно текущего сосудистого процесса (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, преходящие нарушения мозгового кровообращения). Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. была диагностирована у всех 4 обследованных с диагнозом «Легкое когнитивное расстройство», при этом неврологи отмечали у пациентов жалобы на головные боли, головокружение, расстройство сна, состояний декомпенсаций дисциркуляторной энцефалопатии не отмечалось. Ведущими в клинической картине были церебрастенические расстройства. У подэкспертных отмечались периодически возникающие затруднения интеллектуальной деятельности на фоне общего снижения психического тонуса. Когнитивная недостаточность выражалась в повышенной истощаемости внимания, снижении продуктивности умственной деятельности, ухудшении памяти (запоминания и воспроизведения), снижении быстроты и продуктивности интеллектуальных операций, некоторой обстоятельности мышления. Отмечалось снижение круга интересов при сохранности критических способностей, практической ориентировки и социально

155 бытовой адаптации. Все 4 подэкспертных с данным диагнозом были отнесены ко 2 группе, т.е. они могли понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки в связи с сохранностью в целом когнитивной сферы, эмоциональных функций, критических способностей и отсутствия нарушения поведенческой активности (как социальной, так и бытовой).

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство отмечалось в 16 (15,4%) наблюдениях, при этом в 12,5% присоединялись коморбидные психопатологические состояния - депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами (Б 32.11) и смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Б 41.2). В 87,5% наблюдений было вынесено экспертное заключение о сделкоспособности, в 12,5% - о несделкоспособности. У обследованных лиц ведущими в клинической картине были аффективные расстройства. Преобладали эмоциональные нарушения в виде повышенной сензитивности, которая у больных с артериальной гипертензией отличалась раздражительностью, гневливостью, а у больных церебральным атеросклерозом приобретала особую астеническую окраску в виде слабодушия. Отсутствие нарушений социального и повседневного функционирования исключали квалификацию синдрома деменции у этих больных, они в достаточной мере понимали правовые вопросы, связанные с гражданским делом, были способны прогнозировать возможные последствия своих действий.

При экспертном заключении о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими тревожные и аффективные расстройства развивались на фоне текущего цереброваскулярного заболевания в ответ на психотравмирующую ситуацию (тяжелая соматическая болезнь с болевым синдромом, смерть близкого родственника, бытовые проблемы, ухудшение материального положения). Аффективные и тревожные расстройства лишали возможности правильно оценивать реальную ситуацию, приводили к нарушению критических и прогностических способностей, адаптационных возможностей, неспособности конструктивно планировать и разрешить нестандартную ситуацию, предшествующую сделке, нарушали мотивацию заключенной сделки,

156 сопровождались чувством невозможности оставаться в условиях одиночества и стремлением разрешить ситуацию любой ценой, в том числе и в ущерб своим интересам.

По результатам исследования с использованием клинико-психопатологического и статистического методов выделены 2 модели принятия экспертного решения, с учетом специфичности для больных позднего возраста с органическими психическими расстройствами.

Первая экспертная модель была применена в 28 наблюдениях (26,92%). В этих случаях приоритетной была психопатологическая симптоматика, которая обуславливала вынесение экспертного заключения о несделкоспособности. Ведущими на период заключения сделки являлись синдромы, однозначно свидетельствующие о неспособности больных понимать значение своих действий и руководить ими, - дементный - в 25 случаях (24,04%) и галлюцинаторно-параноидный в рамках органического бредового расстройства - в 3 наблюдениях (2,88%).

Вынесение экспертного решения при деменции основывалось на наличии выраженного интеллектуально-мнестического снижения и нарушении критических способностей, определявших нарушение поведенческой активности, неспособность к самостоятельному проживанию и дезадаптацию в повседневной жизни. При органическом бредовом расстройстве ведущими в вынесении экспертного решения были бредовые идеи ущерба, колдовства, отравления, определявшие патологическую бредовую мотивацию заключения сделки.

В период, относящийся к заключению сделки, 42,86% больных находились под активным наблюдением психоневрологического диспансера, 14,29% получали лечение у психиатров в условиях стационара; вынесение экспертного решения основывалось на клиническом описании психического расстройства в медицинской документации в сочетании с результатами очного освидетельствования.

Для больных, относящихся к данной экспертной модели, специфичным было выраженное нарушение уровня социальной адаптации, поведенческой активности, косвенно свидетельствующее о тяжести психопатологических расстройств.

157

Преобладали одинокие больные, имевшие инвалидность и нуждающиеся в постоянном постороннем уходе. Деятельность по заключению сделки в большинстве случаев была нецеленаправленной, заключение сделки приводило к существенному ущербу.

Ведущим при принятии экспертного решения о несделкоспособности было нарушение интеллектуальной составляющей юридического критерия (отсутствие критики к своему состоянию и к сложившейся ситуации, непонимание не только фактической сути заключенной сделки, но и ее внешней стороны, неспособность прогнозировать последствия заключаемой сделки и предвидеть результаты своих действий). Неспособность понимать значение своих действий однозначно определяла нарушение составляющих волевого компонента юридического критерия: невозможность планирования и регуляции своего поведения, ситуативность принятия решений, искажение мотивации, нарушение целеполагания, снижение способности к целенаправленной деятельности в ситуации заключения сделки.

Вторая экспертная модель (28 наблюдений, 26,92%) основывалась на оценке совокупности клинико-динамических, личностных, соматоневрологических и социальных факторов на период сделки. При этом органические психические расстройства были представлены меньшей тяжестью и большей динамичностью, чем при первой модели. У больных, в отношении которых применялась данная модель, в период сделки было диагностировано органическое расстройство личности (25 случаев), органическое эмоционально лабильное расстройство в сочетании с аффективной патологией (3 наблюдения). Состояние на период сделки определялось психоорганическим синдромом в сочетании с аффективными (депрессивными или тревожно-депрессивными) расстройствами.

Из социальных показателей значение имели нарушение межличностной адаптации (одиночество, конфликтные отношения с родственниками, в большей мере вследствие заострения имеющихся и формирования новых патохарактерологических особенностей у пациента), инвалидность по соматическому заболеванию, необходимость посторонней помощи и ухода со стороны социальных работников и родственников.

В период, непосредственно предшествующий заключению сделки, специфичным для данных больных были динамические сдвиги психического состояния вследствие тяжелых жизненных обстоятельств, ухудшения соматоневрологического состояния или неблагоприятных социально-психологических факторов, что требовало медицинского вмешательства специалистов (психиатров, неврологов, терапевтов). В этих случаях развивалась декомпенсация имеющегося органического психического заболевания с заострением имеющихся и формированием новых патохарактерологических особенностей, аффективными (снижение настроения, тревога, чувство отчаяния, безысходности) и волевыми (вялость, аспонтанность, снижение побудительной силы мотивов) расстройствами. В вынесении экспертного заключения о несделкоспособности учитывалось нарушение как интеллектуального (непонимание или частичное понимание юридических особенностей сделки, осознавая сам факт ее заключения, больные не учитывали различия между разными категориями сделок, нарушение прогностических функций и критики к сложившейся ситуации), так и во левого (нарушение целеполагания, решение о заключении сделки принималось под влиянием случайных знакомых, без достаточного обдумывания, сниженная способность к целенаправленной деятельности, искаженная мотивация, невозможность планирования и регуляции своего поведения) компонентов юридического критерия.

Таким образом, вынесение экспертного решения базируется на комплексной оценке всей совокупности факторов, влияющих на способность понимать значение своих действий и руководить ими лиц позднего возраста с органическими психическими расстройствами. Помимо оценки выраженности клинических психопатологических расстройств, соматоневрологических нарушений, учитывается уровень поведенческой активности и дезадаптации в повседневной жизни. Констатация на момент совершения сделки определенных синдромов дементный, галлюцинаторно-параноидный, церебрастенический) достоверно

159 значимо свидетельствует о возможности вынесения заключения в категоричной форме, в то время как в ряде случаев экспертное решение неоднозначно и зависит от выраженности психопатологических феноменов в структуре определенного синдрома (психоорганического).

На основании проведенной систематизации синдромов психических расстройств на период заключения сделки была определена структура и содержание медицинского критерия несделкоспособности. Медицинский критерий несделкоспособности («такое состояние») определяется стационарными стойкими органическими психическими расстройствами (деменция, органическое бредовое расстройство) и динамическими состояниями, обусловленными декомпенсацией органического психического расстройства вследствие присоединения аффективной патологии (депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств).

У лиц, которым был установлен диагноз деменции, медицинский критерий несделкоспособности был представлен грубым интеллектуально-мнестическим снижением, слабодушием и нарушением критических способностей, определявших неспособность к самостоятельному проживанию и выполнению простых социальных функций.

При органическом бредовом расстройстве медицинский критерий определялся бредовыми переживаниями, определявшие патологическую бредовую мотивацию заключения сделки, а также аффективными расстройствами (подавленное настроение, тревога).

У лиц с псхоорганическим синдромом (органическое расстройство личности, органическое эмоционально лабильное расстройство в сочетании с аффективной патологией) медицинский критерий несделкоспособности определялся структурно-динамическими сдвигами, спровоцированного неблагоприятными социально-психологическими факторами и ухудшением соматоневрологического состояния, оно основывалось в первую очередь на эмоционально-волевых и личностных расстройствах. Экспертную значимость имели аффективные колебания (снижение настроения, тревога, чувство отчаяния, безысходности), волевые (вялость, аспонтанность, снижение побудительной силы мотивов) и личностные

160 расстройства (внушаемость, ипохондричность, фиксация на негативно окрашенных переживаниях). Интеллектуальные нарушения проявлялись психогенной дезорганизацией психической деятельности со снижением функции внимания, сложностями усвоения и осмысления информации, замедлением процессов психической деятельности, склонностью к формированию сверхценных идей и труднокоррегируемых концепций, в том числе отражающих реальную психотравмирующую ситуацию.

Применение выделенных экспертных моделей соответствует современному уровню теоретико-методологической концепции несделкоспособности и ведет к оптимизации принятия экспертного решения в зависимости от выраженности психопатологических расстройств и структурно-динамических характеристик психического расстройства, с учетом роли социально-психологических и соматогенных факторов. Определенные с учетом корреляционных зависимостей экспертные модели позволяют повысить обоснованность и доказательность экспертного заключения в гражданских делах по признанию сделки недействительной, делают возможным вынесение категоричного экспертного решения при незначительном числе доказательств по делу.