Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка внутричерепных кровоизлияний при цереброваскулярных болезнях

РОССИЙСКИЙ ЦЕНТР СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ МЗ РФ

На правах рукописи СОСЕДКО СЕРГЕЙ ЮЛЬЕВИЧ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ

КРОВОИЗЛИЯНИЙ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ БОЛЕЗНЯХ

14.00.24 - Судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Ю.И.ПИГОЛКИН

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском центре судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Пиюлкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Д.Гурочкин

доктор медицинских наук, профессор В.В.Жаров

Ведущая организация -

Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «.•^■^»¿^^С^/^^ 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.070.01 Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123242, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, дом 3, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан: «_

_2004 г.

»

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.А.Панфиленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Дифференциальная диагностика внутричерепных кровоизлияний травматического и нетравматического происхождения со смертельным исходом в судебной медицине сложная и недостаточно изученная проблема. Особенно трудна экспертная оценка массивных базальных субарахноидальных кровоизлияний (БСАК), приводящих к смерти лиц молодого возраста в конфликтной ситуации без явных проявлений тяжёлой черепно-мозговой травмы. Эта проблема была предметом оживлённой дискуссии, начатой видным судебным медиком М.И.Авдеевым (1958). М.И.Авдеев объяснял несоответствие тяжести поражения головного мозга незначительным внешним проявлениям травмы головы болезненным состоянием сосудов мозга. Иную точку зрения при подобной ситуации — травматический генез БСАК — отстаивали В.И.Прозоровский и Б.Д.Левченков (1964).

В течение многих лет судебными медиками активно изучались патогенез и морфология черепно-мозговой травмы. В результате опубликовано большое количество научных работ, защищены диссертации, изданы монографии (Науменко В.Г., 1969; Попов В.Л., 1969, 1980, 1988; Сингур НА, 1970; Соседко Ю.И., 1985; Науменко В.Г., Панов И.Е., 1990; Пашинян Г.А. и соавт., 1994; Ромодановский П.О., 1996; Добровольский Г.Ф., 2003 и др.). Судебные медики в основном определились с экспертной оценкой локализации, объёма и других особенностей внутричерепных кровоизлияний, характерных для черепно-мозговой травмы.

В то же время судебно-медицинскому исследованию цереброваску-лярной патологии, вызывающей внутричерепные кровоизлияния, уделено явно мало внимания. Её более углублённо изучали нейрохирурги и патологоанатомы (Шмидт Е.В., 1955; Злотник З.И., 1967; Коновалов А.Н., 1973; Са-мотокин Б.А., Хилько ВА, 1973; Крейндлер А., 1975; Колтовер А.Н. и соавт., 1975; Мацко Д.Е., 1981; Медведев Ю.А., Мацко Д.Е., 1993). У нейрохирургов это вызвано необходимостью разработки эффективных методов хирургического лечения аневризм и других пороков развития сосудов мозга.

Только в г. Москве ежегодно у 2000 человек возникают субарахноидальные кровоизлияния (САК). У 51% из этого числа САК обусловлены разрывом аневризм мозга, у 5,7% — кровотечением из артериовенозных мальформаций (АВМ), у 43,3% - иными причинами (Лебедев В.В., Крылов В.В., Шелков-ский В.Н., 1996). Патологоанатомов интересуют этио- и морфогенез этой патологии. По их данным смертность от цереброваскулярной патологии занимает третье место после заболеваний сердечно-сосудистой системы и новообразований (Мацко Д.Е., 1993). Патологоанатомами предложены терминология, классификация аневризм, врождённых пороков развития сосудов мозга, выдвинута новая теория генеза аневризм мозга (Медведев Ю.А., Мацко Д.Е., 1993). Судебными медиками эти вопросы детально не изучались и только в последние годы опубликованы отдельные работы (Плаксин В.О., Потёмкин A.M., Каниболотский А.А., 2000). Часть работ посвящена патологии спинного мозга (Пиголкин Ю.И., 1991; Мотавкин П.А., Пиголкин Ю.И., Ка-линский Ю.В., 1994). Поэтому изучение судебно-медицинских аспектов пороков развития сосудов головного мозга и других заболеваний, приводящих к внутричерепным кровоизлияниям, их объективная экспертная оценка актуальны.

До настоящего времени имеет место вариабельность толкования генеза внутричерепных кровоизлияний судебно-медицинскими экспертами при одинаковых исходных данных. Нестандартность происшествий и их тяжёлых последствий вынуждает органы суда и следствия ставить перед экспертами вопросы, на которые не всегда удаётся дать объективный ответ. Дальнейшее изучение этой проблемы вызывается, прежде всего, потребностями экспертной практики. Особенно это актуально в случаях смерти лиц молодого возраста.

Цель исследования

Изучить на судебно-медицинском и патологоанатомическом материале патоморфологические проявления цереброваскулярных и других болезней, вызываемых ими внутричерепных кровоизлияний с совокупной судебно-медицинской оценкой лх роли в генезе смерти.

Задачи исследования

1. На судебно-медицинском материале изучить патоморфологию аневризм и пороков развития сосудов головного мозга и топографо-морфо-логические проявления обусловленных ими внутричерепных кровоизлияний с учётом предшествующих неблагоприятных факторов.

2. На судебно-медицинском материале изучить морфологию внутричерепных кровоизлияний при других заболеваниях и патологических состояниях (опухоли мозга, гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфекционные заболевания и др.).

3. Изучить на патологоанатомическом материале патоморфологию внутричерепных кровоизлияний при заболеваниях с летальным исходом в стационаре.

4. На основе сравнительного анализа результатов проведённых макро-и микроскопических исследований дать судебно-медицинскую оценку це-реброваскулярным и другим болезням с внутричерепными кровоизлияниями, со смертельным исходом, и предложить рекомендации по производству судебно-медицинских экспертиз.

Научная новизна

Впервые для целей судебно-медицинской диагностики проведено комплексное исследование патоморфологических проявлений цереброваскуляр-ных болезней со смертельными внутричерепными кровоизлияниями преимущественно у лиц молодого возраста. Определены морфологические типы внутричерепных кровоизлияний в зависимости от локализации и характера болезненных изменений сосудов головного мозга и других патологических состояний.

По результатам проведённых исследований представлены предложения по экспертной оценке роли выявляемой патологии сосудов головного мозга в генезе внутричерепных кровоизлияний и летальном исходе. Дана экспертная оценка неблагоприятным факторам, предшествовавшим разрыву аневризмы,

и другим последствиям цереброваскулярных болезней. Предложены методические рекомендации по производству судебно-медицинских экспертиз.

Практическая значимость

Использование в судебно-медицинской практике полученных в результате выполнения работы данных, касающихся патоморфологии цереброва-скулярной и другой патологии и вызываемых ею внутричерепных кровоизлияний, предложенных»рекомендаций по их экспертной оценке позволит проводить более квалифицированную, объективную судебно-медицинскую диагностику этих патологических состояний. Эти данные могут быть использованы; судебно-медицинскими экспертами при дифференциальной диагностике травматических и нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

Положения, выносимые на защиту

1. Цереброваскулярные. болезни (аневризмы мозга, пороки развития сосудов головного мозга) имеют характерную патоморфологию. При жизни они в течение многих лет могут не проявляться какой-либо существенной клинической симптоматикой, и манифестируются при разрыве болезненно изменённых сосудов головного мозга, нередко в конфликтной ситуации. Такие последствия приводят к высокой летальности, преимущественно лиц молодого возраста, и имеют важное судебно-медицинское значение.

2. Цереброваскулярные - и некоторые другие болезни осложняются внутричерепными кровоизлияниями, морфологические особенности которых зависят от нозологической формы заболевания, локализации, степени выраженности и других проявлений патологического процесса.

3. Объективная судебно-медицинская оценка внутричерепных кровоизлияний со смертельным исходом возможна только на основе максимально полного выявления вызвавшего их патологического процесса. Для этого необходимо целенаправленное применение макро- и микроскопических методов исследования головного мозга, его оболочек, сосудов, а также других органов и тканей.

4. Комплексный анализ результатов экспертных исследований с учётом неблагоприятных факторов, сопутствовавших конфликтной ситуации, позволяет прийти к научно обоснованному выводу о причине смерти и причинно-следственной связи с ней выявленных патоморфологических проявлений це-реброваскулярной болезни или иного патологического процесса.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения М.И.Авдеева (М, 2001), на научно-практической конференции, посвященной 60-летию Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ (М., 2002), на научно-практической конференции, посвященной 60-летию военной судебно-медицинской экспертизы (М., 2003).

Форма внедрения

Полученные результаты, диссертационного исследования по диагностике и экспертной оценке цереброваскулярных болезней со смертельными внутричерепными кровоизлияниями внедрены в практику Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ и патологоанатоми-ческого отделения 51-й городской клинической больницы г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных статей, в том числе 1 Информационное письмо Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 212 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Текст иллюстрирован 9 таблицами и 50 рисунками. Список литературы включает 207 источников, из них 106 отечественных и 101 зарубежный.

Материал и методы исследования

Основу работы составили материалы судебно-медицинского и патоло-гоанатомического исследования 469 трупов лиц, умерших от заболеваний с внутричерепными кровоизлияниями.

При судебно-медицинском исследовании 274 трупов из указанного общего числа диагностированы цереброваскулярные и другие болезни: в 103 -аневризмы головного мозга; в 55 — пороки развития сосудов мозга; в 89 — прочие заболевания (опухоли мозга, инфекционные и другие заболевания). В 27 наблюдениях имела место нечётко выраженная цереброваскулярная патология: этим случаям дана отдельная интерпретация. Судебно-медицинский материал получен из архива Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ. В производстве ряда повторных судебно-медицинских экспертиз автор диссертации принял личное участие.

На основе изучения 195 протоколов патологоанатомического исследования трупов изучена морфология внутричерепных кровоизлияний у лиц, умерших в 1999-2001 г.г. от заболеваний в 51-й клинической городской больнице г. Москвы (60 из них - собственные наблюдения). В 189 из этого числа была гипертоническая болезнь и атеросклероз (как самостоятельные заболевания, так и их сочетание), в 6 - аневризмы головного мозга. Количественная характеристика объектов исследования приведена в таблице 1.

С целью изучения клинико-морфологических проявлений заболевания изучались подлинные медицинские документы и выписки из них, содержавшиеся в заключениях судебно-медицинских экспертов.

Заключения судебно-медицинских экспертов содержали необходимую информацию для проведения запланированных исследований.

Заключения судебно-медицинских экспертов изучались с помощью специально разработанных карт, включавших комплекс признаков, характеризующих умершего, обстоятельства смерти, неблагоприятные факторы, предшествовавшие смерти (ЧМТ, психотравма, алкогольное опьянение и др),

клинические проявления заболевания, результаты дополнительных исследований (гистологический метод, лабораторное исследование головного мозга).

Таблица 1

Характеристика объектов исследования

№п/п Объекты исследования Кол-во

1 Заключения экспертов по исследованию трупов с диагностированными заболеваниями:

- аневризмы головного мозга 103

- пороки развития сосудов головного мозга 55

- гипертоническая болезнь 33

- опухоли головного мозга. 28

- инфекционные заболевания 13

- атеросклероз 8

- хронический алкоголизм 7

-прочие 27

Всего: 274

2 Протоколы патологоанатомического исследования трупов. 195

3 Подлинные медицинские документы (истории болезни, карты

стационарных больных и др.), выписки из них 305

4 Гистологические срезы (головного и спинного мозга, сосудов

мозга, внутренних органов) Более 5.000

Патологоанатомическое исследование трупов проводилась автором и его коллегами в патологоанатомическом отделении 51-й клинической городской больницы г. Москвы по правилам исследования таких трупов с выявлением и описанием патологических изменений, сопоставлением клинических и морфологических данных, выяснением причин смерти, ошибок диагностики и лечения.

Для всестороннего, объективного изучения материалов исследования в процессе выполнения диссертации использовались следующие методы исследования:

- секционное исследование;

- гистологическое исследование секционного материала;

- исследование зафиксированного головного мозга;

- сравнительно-аналитический;

- статистический

Гистологические срезы окрашивали (в зависимости от показаний) гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, Перлсу, Футу и Харту, Маллори, Вейгерту, орсеином(стенок сосудов), по Моури с альциановым синим.

Результаты проведённого анализа подвергались статистической обработке. Вычислялись ошибки средней арифметической: ш ——¡=- Для сравни-

Ып

тельной оценки значимости различий между средними величинами применялось вычисление коэффициента X (критерия Стьюдента) по формуле Т =

Аневризмы сосудов головного мозга

На судебно-медицинском материале изучено 103 наблюдения с разорвавшимися аневризмами мозга, закончившимися внутричерепными кровоизлияниями и смертью. В 55,3% этих случаев смерть наступила скоропостижно, в остальных — в срок от 1 часа до 1,5 месяцев. Среди умерших преобладали лица молодого возраста: в возрасте 18-35 лет - 77,7+4,1% (в возрасте 18-20 лет - 51,3%).

Аневризмы локализовались в разных артериях основания головного мозга, но преимущественно в средних мозговых артериях (29,1 ±4,4%), соединительных (16,5+3,7%) и основной - 13,6+3,4% (табл. 2). В 9,7% случаев они располагались вне развилок сосудов. В 9,7% аневризмы были множественными, в отдельных случаях они состояли из двух камер или были многокамерными.

Основные результаты исследований

Таблица 2

Локализация аневризм головного мозга

Пораженная артерия Количество наблюдений %

Правая средняя мозговая 19 18,5±3,8

Левая средняя мозговая 11 10,7±3,0

Основная 14 13,6±3,3

Передняя соединительная 10 9,7±2,9

Задняя соединительная 7 6,8±2,4

Левая внутренняя сонная 6 5,8±2,3

Правая внутренняя сонная 3 2,9±1,6

Правая передняя мозговая 7 6,8±2,4

Левая передняя мозговая 3 2,9±1,6

Левая задняя мозговая 5 4,9±2,1

Правая задняя мозговая 2 1,9±0,9

Мозжечковые артерии 5 4,9±2,1

Правая позвоночная 1 0,9

Множественные 10 9,7±2,9

Всего: 103 100

Размеры аневризм колебались от 0,3x0,3x0,2 см до «гигантских» (до 6x4x1,8 см). Форма и макроскопическое строение аневризм в 66,0±4,7% наблюдений отличались от типичных, описанных в научной литературе. Форма аневризм была грушевидная, ампулообразная, шаровидная, веретенообразная и др. Аневризмы отмечены не только в виде выпячивания стенки артерии, но замещали и весь её периметр. Разрывы аневризм в большинстве случаев обнаруживались макроскопически, в отдельных случаях они выявлялись после нагнетания в сосуд окрашенной жидкости.

Строение стенок аневризмы достаточно специфично. Они значительно и неравномерно истончены. При гистологическом исследовании картина не однозначна, но общая тенденция чётко прослеживается. Стенка артерии в месте аневризмы теряет нормальное анатомическое строение, замещаясь соединительной тканью, с атрофией мышечных элементов и эластической ткани, характеризуется другими изменениями. Имели место наблюдения, когда

даже у лиц в возрасте 18 лет, умерших от разрыва аневризмы, в её стенке отсутствовали морфологические признаки, указывающие на артериальное происхождение сосуда. В стенках аневризмы при микроскопии также выявлялся фибриноидный некроз с деструкцией и воспалительными изменениями по типу продуктивного артериита и периартериита. В просвете аневризм часто содержались тромботические массы, иногда с явлениями организации. Выявлены и другие характерные изменения в стенке аневризмы.

Характерны и возникающие при разрыве аневризм мозга внутричерепные кровоизлияния. Их морфология определялась локализацией, размером аневризмы, сроком смерти после её разрыва. В таблице 3 представлены выявленные нами основные типы внутричерепных кровоизлияний при разорвавшихся аневризмах.

Таблица 3

Основные типы внутричерепных кровоизлияний при разорвавшихся аневризмах головного мозга

№п/п Характер внутричерепных кровоизлияний Количество случаев % (от общего числа наблюдений)

1. Субарахноидальное кровоизлияние 17 16,5±3,6

2. Субарахноидалъно-вентрикулярное кровоизлияние 68 66±3,7

3. Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние 4 3,9±1,9

4. Субарахноидально-паренхиматозно-вентрикуляр-ные кровоизлияния 4 3,9±1,9

5. Субдуральные гематомы в сочетании с САК и другими внутричерепными кровоизлияниями 10 9,7±2,9

6. Всего 103 100

Преобладали субарахноидально-вентрикулярные кровоизлияния (66±3,7%). Чаще источником этого типа кровоизлияний были аневризмы средних мозговых артерий (33,9%). Одинаково часто - задние мозговые (12,9%), соединительные (12,9%) и передние мозговые (11,3%) артерии.

Источником БСАК, продолжавшегося под мягкие оболочки спинного мозга, были разорвавшиеся аневризмы основной, задней соединительной и мозжечковой артерий. Наиболее массивным БСАК сопровождался разрыв

аневризм внутренних сонных артерий с распространением на стволовой отдел мозга и мозжечок. Своеобразными были кровоизлияния при разрыве аневризм мозжечковых артерий. При них САК локализовались преимущественно на основании мозга, передних и задних поверхностях мозжечка. В полушариях мозжечка образовывались достаточно объёмные полости (размером до 5x4x3 см), заполненные кровью, щелевидные разрывы поверхности полушарий с выходом крови в субдуральное пространство, в 4-й желудочек.

В большинстве случаев БСАК сопровождались прорывом крови в желудочки мозга (69,9+4,5%).

Выявлена определённая зависимость интенсивности БСАК и других внутричерепных кровоизлияний от времени наступления смерти после разрыва аневризмы мозга. В поздние сроки смерти они становились более интенсивными, изменяли цвет и консистенцию, происходила имбибиция кровью стенок желудочков, возникали вторичные очаговые размягчения мягких мозговых оболочек и прилежащего вещества мозга. Наряду с этим, были и свежие кровоизлияния. Это важно учитывать при дифференциальной диагностике САК травматического и нетравматического происхождения.

Паренхиматозные кровоизлияния не были типичными для разорвавшихся аневризм мозга. Они отмечены в 7,8 % случаев, и преимущественно выявлялись в поздние сроки разрыва аневризмы, чаще в месте соприкосновения её с веществом мозга.

Субдуральные гематомы, диагностированные в 9,7+2,9% случаев, также не типичны для разрывов аневризм и обязательно сочетались с другими внутричерепными кровоизлияниями.

Крупные аневризмы мозга с типичной морфологией патологически изменённой стенки выявлялись на трупах лиц, умерших через длительное время после их разрыва (до 20 суток).

Изучены неблагоприятные факторы, которые предшествовали разрыву аневризм мозга, и их роль в генезе смерти. Они представлены в таблице 4.

Таблица 4

Предшествующие и сопутствующие факторы в случаях с аневризмами головного мозга

№п/п Неблагоприятные факторы Кол-во наблюдений %

1 Отсутствие каких-либо факторов 39 37,9

2 Травма головы в конфликтной ситуации - 32 31,1

3 Заболевания и патологические состояния 13 12,6

4 Физическая нагрузка 11 10,7

5 Алкогольное опьянение 6 5,8

6 Прочие факторы 2 1,9

Всего 103 100

Группа наблюдений с аневризмами мозга без каких-либо неблагоприятных факторов (37,9%), позволила изучить морфологию внутричерепных кровоизлияний, вызванных только разрывом аневризм.

В 31,1% наблюдений не исключалась черепно-мозговая травма, которую пострадавшие могли получить в конфликтной ситуации. Морфологические проявления - этой травмы отсутствовали или были незначительными (ссадины, кровоподтёки, ушибленные раны). Выставлявшийся в этих случаях клиницистами диагноз тяжёлой черепно-мозговой травмы не находил судебно-медицинского подтверждения. Внутричерепные кровоизлияния при этом имели морфологию, характерную для разрыва аневризмы (массивные БСАК).

Не установлено существенного влияния на генез разрыва аневризмы и смерти и других неблагоприятных факторов. Не исключается лишь их провоцирующая роль в разрыве аневризмы, как фактора повышавшего в период конфликтной ситуации внутричерепное артериальное давление.

В 44,7% наблюдений смерть наступила в период от 1 часа до 1,5 месяцев после разрыва аневризмы. Клинические проявления этого состояния не отличались какой-либо специфической неврологической симптоматикой, поэтому правильный диагноз был установлен только в 1/4 случаев, причём в большинстве из них в вероятной форме. В 39,5% от общего числа клинических наблюдений с разорвавшимися аневризмами мозга ошибочно диагностировалась тяжёлая черепно-мозговая травма с проведением в ряде случаев трепанации черепа. Возможность своевременной диагностики разорвавшейся

аневризмы мозга вне специализированного медицинского учреждения проблематична. Но и своевременная диагностика не гарантирует благоприятный исход. Поэтому необходима превентивная диагностика аневризм мозга.

Сосудистые пороки развития головного мозга

Сосудистые пороки развития (мальформации) головного мозга (СМ) исследованы на основе 55 судебно-медицинских наблюдений со смертельным исходом, 46 из них - артериовенозные мальформации, 7 - венозные мальформации (ВМ), 2 - кавернозные гемангиомы. В возрасте 17-23 лет было 40 человек, 30 — умерли скоропостижно, 20 случаев закончились смертью без каких-либо предшествующих неблагоприятных факторов. В 20 случаях не исключалась черепно-мозговая травма. При жизни проявления СМ были скудными, в основном отмечалась головная боль. У лиц, поступивших в стационар, клиника заболевания не отличалась специфичностью и определялась интенсивностью САК, кровоизлиянием в желудочки мозга, его отёком.

Исследованные нами АВМ имели макро- и микроскопические особенности, учёт которых позволяет безошибочно ставить диагноз. Локальные (в т.ч. и микроскопические) и более распространённые (крупные, захватывающие значительную часть полушария мозга) АВМ представляют собой скопления атипичных, с упрощённым строением стенок артериальных и венозных сосудов, бессистемно расположенных ветвистых (петлистых или в виде клубков) образований. Вены фестончаты, неправильной формы, местами ва-рикозно расширены. Выявляются извитые сосуды со склерозированными стенками, а также сосуды с аневризмоподобными изменениями. Стенка части сосудов гиалинизирована, с отложениями солей кальция, с тромбообразова-нием. Клубки сосудов из мягкой мозговой оболочки местами внедряются на различную глубину в извилины и кору головного мозга. АВМ располагались не только в мягких мозговых оболочках, но и в паренхиме больших полушарий, мостомозжечкового отдела, гипоталамуса. Клубки АВМ выступали через эпендиму в просвет желудочков. Из-за недостаточности структур, фор-

мировавших стенки сосудов, не всегда удаётся определить их принадлежность к артериальной или венозной системе.

Внутричерепные кровоизлияния при АВМ имеют свои особенности. Образуются локальные и распространённые САК по типу типичных БСАК с наибольшим скоплением крови в области виллизиева круга, иногда с распространением на стволовой отдел и спинной мозг. Формировались полости в больших полушариях мозга, мозжечке, зрительных буграх, что не характерно для разорвавшихся аневризм мозга. Субдуральные гематомы образовывались в единичных случаях.

В наблюдениях с ВМ только в одном случае смерть наступила в стационаре, в остальных — скоропостижно. Возраст умерших не превышал 23 лет. ВМ"характеризовались наличием групп неестественно ветвящихся вен мелкого и более крупного калибра с изменённой стенкой (неравномерной толщины, истончение и др.). ВМ локализуются как в мягкой, так и в твёрдой оболочке мозга, что определяло в этих случаях и морфологию внутричерепных кровоизлияний — массивные субдуральные гематомы с сообщением их через расплавленное вещество мозга с одним из боковых желудочков. В гематоме выявляются изменённые стенки сосудов венозного типа с явлениями инфильтрации. ВМ также локализуются в области сосковидных тел, сером веществе, продолговатом мозге, теменной доле и др. Особенности ВМ хорошо прослеживаются микроскопически на поперечных срезах сосудов (неравномерно утолщённые стенки, преимущественно представленные соединительной тканью адвентиции, с фрагментацией и разрыхлением). Выявляются множественные ветвистые сосуды венозного типа с упрощённым строением стенки (дисплазией), за счёт недоразвития среднего слоя (мышечных клеток и эластических волокон), разволокнение и - фрагментация»соединительной ткани наружного слоя с очаговой деструкцией стенки сосуда. ВМ сопровождались массивными БСАК с симметричным распространением на выпуклые поверхности мозга и в желудочки мозга. В месте локализации ВМ наруша-

лось и нормальное строение мягкой мозговой оболочки. Артериальные сосуды не изменялись.

Кавернозные сосудистые мальформации диагностированы в 2-х случаях. Они представляли собой образования губчатого строения на разрезе. При микроскопии выглядят сосудистыми полостями типа синусоидов различной величины и формы; выстланными одним слоем эндотелиальных клеток. Полости переполнены кровью, разделены между собой нежноволокнистыми соединительнотканными прослойками, нечётко отграничены от нормальных тканевых структур мозга, с периваскулярными кровоизлияниями вокруг. Структура твёрдой мозговой оболочки резко нарушена: утолщена, с неразличимыми слоями, местами со структурами, аналогичными кавернозной ангиоме, с множественными кровоизлияниями. Отмечались САК с лейкоцитарной реакцией и очагами деструкции вещества головного мозга.

Внутричерепные кровоизлияния при прочих заболеваниях

Внутричерепные кровоизлияния возникают не только при'разрыве аневризм мозга и пороков развития его сосудов, но и при других заболеваниях. Эта группу среди изученного нами судебно-медицинского материала составили 89 наблюдений с летальным исходом.

Большинство умерших - лица с гипертонической болезнью - 33 случая, 24 из которых умерли скоропостижно. Возраст - от 19 до 63 лет и старше. В этих случаях преобладали внутримозговые кровоизлияния по типу гематом: в полушариях большого мозга (размером до 8х7х6,5см), зрительных буграх, стволовом отделе, мозжечке (размером до 4x3x1 см). Они сопровождались размягчением вещества мозга, обычно с прорывом крови в один из боковых желудочков, реже — во все. САК не были типичными. Субдуральные гематомы имели определённую давность образования.

Церебральный атеросклероз в исследованных наблюдениях проявлялся резко выраженным атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга и разрывом их стенки в области атеросклеротической бляшки (в воз-

расте от 39 до 47 лет). Ввиду того, что разрыв стенки локализовался в одном из сосудов виллизиева круга, возникали массивные БСАК.

В 28 наблюдениях исследована морфология внутричерепных кровоизлияний при опухолях головного мозга (20 из них в возрасте 18-19 лет). 13 -умерли скоропостижно. В 9 случаях диагностированы глиальные опухоли (астроцитомы и мультиформные глиобластомы). Астроцитомы занимали значительную часть одной из долей головного мозга (размером до 8x7x3 см), характеризовались инфильтративным ростом с некрозом и распадом, с мелко- и крупноочаговыми кровоизлияниями в самой опухоли и в окружающем веществе мозга. Опухоль, сдавливая ткань мозга, вызывает расстройство крово- и ликворообращения, гидроцефалию и вторичные геморрагические некрозы. Менингиомы диагностированы в 6 случаях. Морфологически выявлено несколько вариантов менингиом по локализации и гистологической классификации (арахноидэндотелиома, фибробластические и др.). Массивным БСАК, с захватом мозжечка, стволового отдела, спинного мозга, сопровождалась гемангиобластическая менингиома в мягкой мозговой оболочке мозжечка. Среди прочих были хориоидпапилломы. Они осложнялись гнойным вентри-кулитом, базальным менингитом с кровоизлиянием в вещество мозга. Обширными САК также сопровождалась хориоидпапиллома с редкой локализацией в мостомозжечковом углу. Среди прочих опухолей (10 наблюдений) были медулобластома, эпендиммома, олигодендроглиома, неврилеммома, ангиоретикулома, краниофарингиома со «старыми» и «свежими» кровоизлияниями.

При опухолях мозга кровоизлияния в основном имели локальный характер — в саму опухоль и вокруг неё. Массивными САК опухоль мозга осложнялась при разрушении ею стенки крупного артериального сосуда.

В 13 наблюдениях причиной внутричерепных кровоизлияний были инфекционные заболевания. Наиболее массивными САК (размером до 17x11см) были при геморрагическом лептоменингите. Хронический продуктивный лептоменингит осложнялся массивным БСАК с распространением на спин-

ной мозг и прорывом крови в боковые желудочки. Внутренний геморрагический пахименингит сопровождался субдуральной гематомой (объёмом до 160 мл).

Имели место и другие редкие инфекционные заболевания, поражавшие головной мозг, трудно диагностируемые при жизни. К ним относятся эхино-коккоз (2 случая) и листериоз. В одном из случаев на секции в веществе головного мозга обнаружена эхинококковая киста, размером 13х8см, которая не была диагностирована при жизни. Листериоз характеризовался скоплением листерий в веществе головного мозга, в расширенных лимфатических щелях, в просвете сосудов, в печени и других органах.

Своеобразна морфология хронического алкоголизма и вызываемых им внутричерепных кровоизлияний. Протекая по типу геморрагического пахи-менингита, хронический алкоголизм осложняется массивным БСАК. Связь САК с хроническим алкоголизмом подтверждается макро- и микроскопически выявляемыми изменениями в оболочках и веществе мозга, сосудах: алкогольная энцефалопатия с очаговыми некрозами коркового вещества, явлениями фиброза мягких мозговых оболочек, склеротические изменения сосудов, атрофия нейронов, тромбообразование и др.

Внутримозговые кровоизлияния при заболеваниях с летальным исходом в городской больнице

С целью изучения цереброваскулярных и других болезней, сопровождающихся внутричерепными кровоизлияниями с летальным исходом в стационаре, изучено 195 протоколов вскрытия трупов лиц, умерших в 1999-2001 гт. в 51-й клинической городской больнице г. Москвы (60 из них - собственные наблюдения). В возрасте старше 60 лет было 68,7% умерших. У всех перед поступлением в больницу наступало острое нарушение мозгового кровообращения по типу «мозгового инсульта» (по терминологии Колтовер А.Н., 1967). Смерть наступила в срок от 1 часа до 35 суток. 189 больных умерли от внутримозгового кровоизлияния, причиной которого были гипертоническая болезнь в сочетании с резко выраженным атеросклерозом

или без него, а также атеросклероз сосудов головного мозга без выраженной гипертонической болезни.

В 136 случаях от общего числа всех наблюдений внутричерепные кровоизлияния возникли на фоне гипертонической болезни в сочетании с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга. В 47 случаях — только с гипертонической болезнью без выраженного (или слабо выраженного) атеросклероза сосудов головного мозга. Только в 6 случаях внутричерепные кровоизлияния возникли у больных с резко выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга без гипертонической болезни. При гипертонической болезни диагностировались внутримозговые кровоизлияния (размером до 15x7x4 см). Гематома занимала одну, две или три доли мозга, иногда одновременно два полушария. В 18,2% случаев выявлены САК, которые у лиц с гипертонической болезнью обязательно сочетались с внутримозговыми гематомами. САК, как правило, локализовались в проекции внутримозговых кровоизлияний и занимали сравнительно ограниченную площадь (от 4,5x3,9см до 13x10см). В 68,4% имелись вентрикулярные кровоизлияния. В 3,7% внут-римозговые кровоизлияния сопровождались прорывом крови в субдуральное пространство (объёмом до 220 мл).

В случаях с резко выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга САК и внутримозговые кровоизлияния были более массивными.

Разорвавшиеся аневризмы головного мозга диагностированы посмертно у 6 больных, умерших в больнице (3,1 ±1,2 %). В двух из этих случаев имелись аневризмы атеросклеротического происхождения с массивными САК и кровоизлиянием в желудочки мозга. В трёх случаях имелись типичные аневризмы средних мозговых артерий, в одном — костной части правой внутренней сонной артерии с выраженным БСАК и кровоизлиянием в желудочки мозга. Случаев с сосудистыми мальформациями не выявлено.

Экспертная оценка внутричерепных кровоизлияний при цереброваскулярных и других болезнях

Выявленные при судебно-медицинском исследовании трупа внутричерепные кровоизлияния требуют проведения дифференциальной диагностики и объективной экспертной оценки. Решение этой задачи возможно при установлении причины кровоизлияния.

Топографо-морфологические проявления внутричерепных кровоизлияний определяются спецификой патоморфологии цереброваскулярных и других болезней. Поэтому обнаружение внутричерепных кровоизлияний, адекватных чётко выраженным макро- и микроскопически болезненным изменениям в сосудах и в других анатомических структурах головного мозга, при отсутствии каких-либо тяжёлых проявлений черепно-мозговой травмы, даёт основание считать диагностированное заболевание ведущим в генезе смерти. Оценке подлежат и различные неблагоприятные факторы, которые предшествуют или сопутствуют разрыву аневризмы или сосудов мозга при врождённых пороках их развития, такие как: лёгкая черепно-мозговая травма, психотравма, алкогольное опьянение, физическая нагрузка и др. При этом-следует избегать ошибок, которые могут быть результатом как неквалифицированно и неполноценно проведённых исследований (принятие за патологию изменений, обусловленных некачественным изготовлением гистологических препаратов, артефактов, аномалий развития сосудов и др.), так и неграмотной оценкой объективных данных, полученных при производстве экспертизы. Недопустимо двойственное толкование генеза внутричерепных кровоизлияний и обусловленной ими смерти. При оценке неблагоприятных факторов их роль в генезе смерти должна быть конкретно и объективно определена, без излишнего преувеличения их значимости.

Сложнее оценивать внутричерепные кровоизлияния при нечётко выраженных морфологических проявлениях цереброваскулярной патологии. Изучено 27 подобных наблюдений из экспертной практики. В этих случаях с характерными для цереброваскулярных болезней топографо-морфологи-

ческими особенностями БСАК признаки этой патологии не выявлялись или её морфология была недостаточной для категорического вывода о причине кровоизлияния и генезе смерти. В 10 из этих, наблюдений не исключалось наличие патологии сосудов головного мозга как причины БСАК. В 9 из них в артериях и венах основания мозга обнаружены изменения с признаками, характерными для АВМ, но в недостаточном объёме для категорического диагноза. Однако БСАК в этих случаях имели морфологию, характерную для разрыва сосудов, поражённых болезненным процессом. В отдельных из этих случаев гистологически в стенке сосуда выявлялись патологические изменения в значительной степени приближающиеся к строению аневризм мозга.

В целом ряде наблюдений в артериальных сосудах микроскопически выявлялись приобретённые изменения компенсаторного характера как реакция на патологический процесс в сосудах мозга, ещё не получившего наглядной манифестации, протекавший длительное время бессимптомно. Обнаружение этих компенсаторных изменений нацеливает на имеющуюся патологию сосудов головного мозга, роль которой не исключается в генезе внутричерепного кровоизлияния. Эта оценка должна проводиться с учетом других данных, полученных при производстве экспертизы.

В диссертации проанализированы на конкретном экспертом материале спорные наблюдения, по которым, производились повторные экспертизы. Специальный раздел посвящен анализу диагностических трудностей, недостатков первичных судебно-медицинских экспертиз, выявленных при производстве повторных экспертиз. Прежде всего, это неполнота и низкое качество исследования головного мозга и его сосудов. Неправильно проводится забор материала на гистологическое исследование, не маркируются взятые для микроскопии кусочки головного мозга, некачественно изготавливаются гистологические препараты, не применяются показанные гистологические окраски гистосрезов. Экспертами неквалифицированно оцениваются результаты исследования трупа, дополнительных методов.

Результаты проведённых исследований, анализ заключений экспертов, научной литературы позволили предложить алгоритм экспертных действий, направленный на выявление цереброваскулярных и других болезней, осложняющихся внутричерепными кровоизлияниями, рекомендован рациональный подбор гистологических окрасок.

ВЫВОДЫ

1. На основе судебно-медицинского и патологоанатомического материала, результатов гистологического и других видов исследования впервые всесторонне изучены патоморфологические проявления цереброваскулярных и других болезней с внутричерепными кровоизлияниями, преимущественно у лиц молодого возраста, для целей судебно-медицинской диагностики. Получены новые данные, характеризующие этот вид патологии.

2. Цереброваскулярные болезни, осложняющиеся внутричерепными кровоизлияниями, имеют специфическую морфологию, позволяющую их диагностировать при методически правильной секции трупа, исследовании головного мозга в лабораторных условиях и проведении гистологического исследования с применением специальных, окрасок гистологических срезов. Этим заболеваниям свойственны определённые локализация, степень выраженности и другие морфологические особенности вызываемых ими внутричерепных кровоизлияний.

3. Среди исследованных наблюдений с цереброваскулярными болезнями превалировали случаи с разорвавшимися аневризмами артерий головного мозга (65,2 %). В остальных - врождённые пороки развития сосудов головного мозга (сосудистые мальформации). Преобладающей локализацией аневризм были средние мозговые (29,1+4,5%) и соединительные (16,5+3,7%) артерии. В 9,7+2,9% наблюдений аневризмы локализовались вне развилок сосудов основания головного мозга. В 66,0+4,7% наблюдений строение (форма и др.) аневризм отличалось от типичного и не имело характерных для них структурных элементов.

Выявлены характерные морфологические признаки аневризм и сосудистых мальформации, которые могут служить дополнительными критериями

судебно-медицинской дифференциальной диагностики внутричерепных кровоизлияний травматического и нетравматического генеза.

4. Определены 5 топографо-морфологических типов внутричерепных кровоизлияний при разорвавшихся аневризмах мозга. Во всех исследованных наблюдениях с аневризмами артерий мозга имелись субарахноидальные кровоизлияния, которые в 16,5+3,6% были самостоятельными, в 66±3,7% сочетались с вентрикулярными кровоизлияниями, в 3,9+1,9% — с кровоизлияниями в паренхиму головного мозга. Кровоизлияния в желудочки мозга диагностированы в 69,9+4,5% случаев с разорвавшимися аневризмами.

Установлены топографо-морфологические особенности внутричерепных кровоизлияний при сосудистых мальформациях головного мозга и при ряде других заболеваний (опухоли головного мозга, гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфекционные и другие болезни).

5. Выявляемое несоответствие массивного внутричерепного кровоизлияния лёгкой черепно-мозговой травме, наряду с другими морфологическими критериями, должно служить основанием для экспертного вывода о нетравматическом характере кровоизлияния.

6. Среди лиц, преимущественно пожилого возраста, умерших в стационаре от заболеваний с внутричерепными кровоизлияниями, 94,8+1,6% составляют больные с гипертонической болезнью (с сопутствующим выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга или без такового), осложнившейся мозговым геморрагическим инсультом по типу гематомы, а остальные 3,1 +1,2% - разорвавшиеся аневризмы мозга (1/3 из них - атеросклеротиче-ские аневризмы).

7. Судебно-медицинская оценка внутричерепных кровоизлияний должна осуществляться комплексно с учётом их топографо-морфологического типа, состояния сосудов и других анатомических структур головного мозга, признаков черепно-мозговой травмы и прочих изменений, выявляемых макро- и микроскопически. Обнаружение выраженной морфологии цереброва-скулярной болезни с характерным для неё топографо-морфологическим типом внутричерепного кровоизлияния является объективным основанием для признания этого заболевания основной причиной смерти. Остальные сопут-

ствующие факторы при смерти в конфликтной ситуации (психоэмоциональное возбуждение, алкогольное опьянение, лёгкая черепно-мозговая травма и др.), которые по нашим данным составили 62,1 ±1,6%, являются второстепенным фоном (условием) и требуют специальной оценки, исходя из полученных объективных данных.

Практические рекомендации

1. Для решения задач судебно-медицинской диагностики и объективной оценки внутричерепных кровоизлияний и выявления цереброваскуляр-ных болезней их вызывающих предложены практические рекомендации, изложенные в полном объёме в соответствующем разделе диссертации.

2. Во всех случаях обнаружения при судебно-медицинском исследовании трупа внутричерепного кровоизлияния без выраженных признаков черепно-мозговой травмы оно должно предварительно рассматриваться как результат цереброваскулярной болезни и, исходя из этого, планировать дальнейшие макро - и микроскопические исследования.

3. Для выявления морфологических признаков цереброваскулярной болезни и вызванного ими внутричерепного кровоизлияния недостаточно исследований, проведённых в секционном зале. Целесообразно дополнительно исследовать в лабораторных условиях зафиксированный в формалине головной мозг, сосуды виллизиева круга. Необходимо при исследовании головного мозга, сосудов применять непосредственную микроскопию (МБС-2 и др.) с целью выявления мелких аневризм сосудов, в том числе и в очаге кровоизлияния.

4. Источником внутричерепных кровоизлияний могут быть также аневризмы позвоночных артерий, венозные мальформации мягкой мозговой оболочки спинного мозга. Поэтому необходимо исследовать позвоночные артерии, позвоночный канал, исследовать его содержимое, спинной мозг.

5. Патоморфология цереброваскулярных болезней, осложняющихся внутричерепными кровоизлияниями, характеризуется комплексом изменений в стенках сосудов, нервных клетках, в оболочках мозга, очагами кровоизлияний разной давности. Для их выявления и квалифицированной экспертной

оценки необходимо обязательно проводить гистологическое исследование с применением специальных окрасок. Подбор гистологических окрасок определяется потребностями судебно-медицинской диагностики и результатами исследования трупа.

6. Одним из основных этапов судебно-медицинской экспертизы в случаях с внутричерепными кровоизлияниями является объективная экспертная оценка полученных результатов. Она должна проводиться на основе анализа результатов комплекса макро- и микроскопических исследований. При обнаружении выраженных морфологических проявлений цереброваскулярной болезни и при отсутствии признаков черепно-мозговой травмы (или при наличии её незначительных проявлений), это заболевание следует считать причиной внутричерепного кровоизлияния и основным в генезе смерти. Остальные предшествовавшие и сопутствовавшие неблагоприятные факторы (психотравма, лёгкая черепно-мозговая травма, алкогольное опьянение и др.) являются фоном (условием) и их роль в генезе смерти не следует преувеличивать. Они не находятся в причинной связи с возникшим внутричерепным кровоизлиянием и наступившей смертью.

7. При не обнаружении явных морфологических проявлений церебро-васкулярной болезни и других причин экспертная оценка интракраниальных кровоизлияний должна проводиться с известной долей вероятности, возможно по аналогии, с учётом локализации, интенсивности и других топографо-морфологических особенностей кровоизлияний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-морфологические аспекты аневризм сосудов головного мозга // Вопросы суд. медицины и права, Сб. науч. работ. — Самара, 2001. — С. 234235 / соавт. Ю.И.Соседко/.

2. Проблема базальных субарахноидальных кровоизлияний в научных трудах М.И.Авдеева // История, современность и перспективы судебно-медицинской экспертизы в Вооружённых Силах Российской Федерации. Сб. трудов ЦСМЛ

МО РФ к 100-летию М.И.Авдеева. - М., 2001. - С. 8-10 /соавт. Э.Н.Ермоленко, Ю.И.Соседко/.

3. Судебно-медицинская характеристика аневризм и пороков развития сосудов головного мозга // Актуальные вопросы суд. медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 2001. - Вып.6. - С. 108-109. /соавт. Ю.И.Соседко/.

4. Экспертная оценка внутричерепных кровоизлияний с нечётко определившимся этиопатогенезом // Актуальные вопросы суд. медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 2002. - Вып. 7. - С. 85-87 /соавт. Ю.И.Соседко/.

5. Внутричерепные кровоизлияния при инфекционных заболеваниях// Роль и место патологоанатомической работы в современной системе медицинского обеспечения Вооружённых Сил РФ. - М., 2002. - С. 206-209.

6. Судебно-медицинская характеристика разорвавшихся аневризм головного мозга // Суд.-мед. эксперт. - 2002.-№ 6. — С.11-14 /соавт. Ю.И.Соседко/.

7. Опухоли головного мозга в судебно-медицинской практике// Экспертная деятельность: проблемы и перспективы. Сб. науч. работ. - Киров, 2002. - С. 144-148 /соавт. Ю.И.Соседко/.

8. Судебно-медицинская диагностика внутричерепных кровоизлияний при цереброваскулярных болезнях со смертельным исходом. Информационное письмо Российского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ № 1424/01-07 от 19.11.03 г.

СОСЕДКО Сергей Юльевич

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ БОЛЕЗНЯХ

(Автореферат)

Издано научно-методическим центром ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко (Лицензия серия ЛР, № 040846 от 23.09.97 г.) 105229, Москва, Госпитальная пл., 3 Подписано в печать 24.02.2004 г. Бумага «Kym Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 53

m - 4 Г' :¡ r: