Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Применение гипербарической оксигенации у больных с внутричерепными кровоизлияниями в условиях искусственной вентиляции легких.

На правах рукописи £

Алещенко Елена Игоревна

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

14.01.20 Анестезиология и реаниматология 14.00.11 Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

1В МАЙ 2013

005058843

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук Сергей Сергеевич Петриков доктор медицинских наук Мария Владимировна Ромасенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Научно-исследовательского института хирургических заболеваний и критических состояний детского возраста Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Сергей Аркадьевич Байдин

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения детской неврологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области Московского областного научно-исследовательского института им. М.В. Владимирского Михаил Александрович Лобов

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт Нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко Российской академии медицинских наук, г. Москва

Защита состоится « »

В « » ч. на заседании диссертационного совета Д. 850 010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев

Список сокращений

ABM - артериовенозная мальформация

АДср - среднее артериальное давление

ATA - абсолютная атмосфера

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВКК - вентрикулокраниальный коэффициент

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ВУО - вариабельность ударного объема

ВЧД - внутричерепное давление

ВЧК - внутричерепное кровоизлияние

ГБО - гипербарическая оксигенация

ДКТЧ - декомпрессивная трепанация черепа

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких

ИВГОК - индексированный внутригрудной объем крови

ИОПСС- индексированное общее периферическое сосудистое сопротивление

ИФС - индекс функции сердца

КПТЧ - костно-пластическая трепанация черепа

ОЧМТ - открытая черепно-мозговая травма

СИ - сердечный индекс

ТКДГ - транскраниальная доплерография

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЧМТ - черепно-мозговая травма

II]КГ - шкала комы Глазго

Fi02 - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси

РаС02 - напряжение углекислоты (С02)в артериальной крови

Ра02 - напряжение кислорода (02) в артериальной крови

P/F - отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции

кислорода во вдыхаемой смеси

РЬЮ2 - напряжение кислорода в веществе мозга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность.

Одной из главных задач интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями является предупреждение и лечение вторичных ишемических повреждений головного мозга [В.В. Лебедев 2000; В.В. Крылов 2000]. К основным методам профилактики и лечения вторичных ишемических повреждений головного мозга относят искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, применение гиперосмолярных растворов, гипотермию, декомпрессивную краниотомию [А.Н.Коновалов 2006; В.В. Крылов 2007; С.С. Петриков 2009]. Одним из перспективных методов коррекции вторичных ишемических изменений головного мозга является гипербарическая оксигенация, которая представляет собой воздействие на организм кислорода в повышенной концентрации под

давлением, превышающем атмосферное [С.Н.Ефуни 1991; Б.В. Петровский 1976]. Физиологической предпосылкой применения ГБО для профилактики и лечения вторичных ишемических изменений является улучшение нарушенного метаболизма головного мозга под воздействием гипербарической гипероксии [K.N. Holbach 1973]. Однако, большинство данных по воздействию ГБО на поврежденный мозг получено в экспериментальных исследованиях на животных [G.G. Rogatsky 2005; А. М.В. Ромасенко 1989]. Имеются единичные работы по применению ГБО в комплексном лечении ишемии головного мозга у больных с острой церебральной патологией (в основном травматического генеза), находящихся в коматозном состоянии [K.N. Holbach 1973; S.B. Rockswold 2010]. Большинство исследований, посвященных использованию метода у больных с неггравматическими и травматическими внутричерепными кровоизлияниями, проводились у пациентов, находившихся на самостоятельном дыхании. Практически отсутствуют сведения о динамике основных параметров гомеостаза во время проведения ГБО в условиях ИВЛ.

Клинические исследования по оценке влияния гипербарической гипероксии на внутричерепное давление немногочисленны, а их результаты неоднозначны. Часть авторов указывает на повышение, а часть - на снижение внутричерепного давления при проведении ГБО. [T. Hayakawa 1971; K.N. Holbach 1974; G.L. Rockswold 1992; M.N. Sukoff2001],

Немногочисленны литературные данные о влиянии ГБО, проводимой в условиях ИВЛ, на системную гемодинамику и газовый состав артериальной крови.

В доступной нам литературе практически отсутствуют сведения о методике проведения ГБО в условиях ИВЛ у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

В связи с этим, выполнение исследования, позволяющего оценить эффекты ГБО, проводимой в условиях ИВЛ, на внутричерепное давление, газовый состав артериальной крови и системную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, с разработкой методики применения ГБО у данной категории больных, представляется актуальным.

Цель исследования

Разработать методику применения гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Задачи исследования

1. Оценить влияние гипербарической оксигенации, проводимой в условиях искусственной вентиляции легких, на газовый состав артериальной крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

2. Изучить динамику внутричерепного давления при проведении гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями в ранние сроки послеоперационного периода.

3. Исследовать влияние гипербарической оксигенации, проводимой в условиях респираторной поддержки, на системную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

4. Определить взаимосвязь тяжести состояния больных и результатов инструментальных методов обследования с изменениями внутричерепного давления при проведении гипербарической оксигенации.

5. Определить целесообразность и безопасность применения гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Научная новизна исследования

• Впервые проведена оценка динамики газового состава артериальной крови при применении ГЪО в условиях ИВЛ у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Выявлено положительное влияние ГБО на оксигенацию артериальной крови у больных с нормальным и нарушенным легочным газообменом.

• Выявлено разнонаправленное влияние ГБО на ВЧД у больных с внутричерепными кровоизлияниями в ранние сроки послеоперационного периода. Определены факторы риска повышения внутричерепного давления при проведении ГБО.

• Впервые исследована взаимосвязь между динамикой внутричерепного давления при проведении ГБО и компьютерно - томографической картиной головного мозга перед сеансом.

• Впервые проведена оценка изменений системной гемодинамики при проведении гипербарической оксигенации в условиях ИВЛ у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Выявлено, что проведение ГБО сопровождается существенным ростом общего периферического сосудистого сопротивления и вариабельности ударного объема, незначительным нарастанием частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления.

• Разработана методика проведения ГБО в условиях ИВЛ у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

• Определены критерии безопасности применения гипербарической оксигенации у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Практическая значимость

• Установлено, что проведение ГБО в условиях ИВЛ не оказывает отрицательного воздействия на оксигенацию артериальной крови и не сопровождается существенным нарастанием уровня углекислоты в артериальной крови.

• Доказано, что ГБО можно безопасно осуществлять пациентам, имеющим нарушения легочного газообмена.

• Выявлены факторы риска повышения ВЧД при проведении ГБО в условиях ИВЛ, к которым относятся: наличие внутричерепных гематом общим объемом 30 см и более и угнетение уровня бодрствования до 10 баллов и менее по Шкапе комы Глазго.

• Определены критерии, позволяющие осуществлять диагностику внутричерепной гипертензии во время сеанса ГБО, основными из которых являются повышение среднего артериального давления на 7,5% и более и нарастание частоты сердечных сокращений на 10,5% и более.

• Установлено, что проведение ГБО не сопровождается клинически значимыми изменениями показателей системной гемодинамики.

• Доказана возможность безопасного применения ГБО в остром периоде внутричерепного кровоизлияния.

Положения выносимые на защиту

1. Гипербарическая оксигенация, осуществляемая в условиях ИВЛ, способствует улучшению оксигенации артериальной крови и не сопровождается выраженным увеличением напряжения углекислоты в артериальной крови, что позволяет безопасно применять данный метод в комплексном лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями.

2. Проведение ГБО в условиях ИВЛ не влияет на ВЧД у большинства пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Частота увеличения внутричерепного давления при проведении ГБО в условиях ИВЛ составляет 16,8%. Признаком развития внутричерепной гипертензии во время сеанса ГБО является рост среднего артериального давления на 7,5% и более и частоты сердечных сокращений на 10,5% и более.

3. Факторами риска развития внутричерепной гипертензии во время сеанса ГБО являются наличие внутричерепных гематом общим объемом 30 см3 и более и угнетение уровня бодрствования до 10 и менее баллов по ШКГ.

4. Проведение ГБО в условиях ИВЛ приводит к росту общего периферического сосудистого сопротивления, однако вазоконстрикция не сопровождается развитием выраженной артериальной гипертензии.

5. Гипербарическая оксигенация в условиях респираторной поддержки может быть включена в комплекс профилактики и лечения ишемии головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, в максимально ранние сроки послеоперационного периода, при условии осуществления тщательного мониторинга газового состава артериальной крови, внутричерепного давления и показателей гемодинамики.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неотложной нейрохирургии и отделения гипербарической оксигенации Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, включены в программы мастер-классов по интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями и больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

VI научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии- реаниматологии», Москва, 2008 год; VII Всеармейской научно- практической конференции «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных», Санкт-Петербург, 2009 год; Мастер-классе «Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями», Москва, 2010 год; Всероссийской конференции по Гипербарической оксигенации, Москва, 2010 год; VII научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии- реаниматологии», Москва, 2010 год; Международной конференции по нейротравматологии «ICRAN 2010», Санкт-Петербург, 2010 год; XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 2010 год; Нейрошколе «Интенсивная терапия больных с острым нарушением мозгового кровообращения», Казань, 2011 год; Нейрошколе «Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями», Москва, 2011год; IX научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2011 год; 24-м конгрессе Европейского общества по интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Берлин, 2011 год; 14-м Европейском конгрессе по нейрохирургии «EANS 2011», Рим, 2011 год; X научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии- реаниматологии», Москва, 2012 год; XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербург, 2012 год; Заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, Москва, апрель, 2013 год.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов. Из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение № 2447833 (20 апреля 2012) «Способ контроля внутричерепного давления при проведении гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, библиографического указателя. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 27 рисунков. Указатель литературы включает 94 отечественных и 105 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Для решения поставленных задач обследовали 43 больных с внутричерепными кровоизлияниями, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Угнетение уровня бодрствования обследованных больных на момент проведения исследования составило 5-11 баллов по ШКГ. К началу ГБО терапии 65% пациентов находились в коме, у 28% больных угнетение уровня бодрствования расценивали как сопор, у 7% -как глубокое оглушение. Средний возраст пациентов составил 48,8±15 лет. Мужчин было 23 (53,5%), женщин - 20 (46,5%). Причиной внутричерепных кровоизлияний были: тяжелая ЧМТ у 14 (32,5%) пострадавших, разрыв артериальной аневризмы - у 25 (58,1%) больных, разрыв АВМ - у 2 (4,7%) пациентов, геморрагический инсульт - у 2 (4,7%) больных.

Средний возраст больных с внутричерепными кровоизлияниями вследствие разрыва артериальных аневризм головного мозга составил 53,6±11,2 лет. Мужчин было 9 (36%), женщин 16 (64%). Тяжесть состояния по шкале W. Hunt - R. Hess в предоперационном периоде была 2 степени у 14 больных, 3-й - у 7,4-й - у 2-х и 5-й - у 2 пациентов. У 14-ти (56%) больных при компьютерной томографии головного мозга в предоперационном периоде отмечали наличие массивного базального и конвекситального кровоизлияния. У 8 (32%) больных присутствовали вентрикулярные кровоизлияния объемом от 0,7 до 16 см3. Анатомическая форма кровоизлияния по шкале С.М. Fisher была 2 - у 9 больных, 3 - у четверых и 4 - у 12 пациентов. Всем больным было выполнено хирургическое выключение аневризмы из кровотока. У 92% больных были произведены повторные оперативные вмешательства в связи с нарастанием внутричерепной гипертензии на фоне отека - ишемии головного мозга или рецидивом внутричерепных гематом в послеоперационном периоде. У 64% больных в послеоперационном периоде диагностировали выраженный и критический церебральный ангиоспазм.

Средний возраст пострадавших с тяжелой ЧМТ составил 40,9 ± 17,5 лет. Мужчин было И (79%), женщин - 3 (21%). У 10 (71%) пациентов была открытая ЧМТ, у четверых (29%) - закрытая ЧМТ. У всех пострадавших был диагностирован тяжелый ушиб головного мозга, у 13 - ти присутствовали внутричерепные гематомы различной локализации. Средний объем гематом составил 68±37 см3. Большинству больных были выполнены оперативные вмешательства по удалению внутричерепных гематом. Исключение составил

1 пациент, у которого ушиб мозга не сопровождался формированием внутричерепной гематомы, ему была произведена только установка паренхиматозного датчика ВЧД.

Средний возраст пациентов с АВМ и ОНМК составил 42±14,5 лет. Мужчин было трое, женщина одна. У одного из пациентов АВМ была оценена в 4 балла по классификации R.F. Spetzler и N.A. Martin, ему была выполнена эмболизация АВМ. У второй больной была АВМ 2 балла по классификации R.F. Spetzler и N.A. Martin, ей выполнили декомпрессивную краниотомию и иссечение АВМ. По поводу гипертензивных путаменальных гематом были выполнены открытые оперативные вмешательства, одному пациенту - КПТЧ, второму - ДКТЧ. Обоим больным произвели удаление гематом и установку датчиков ВЧД. Средний объем удаленных гематом составил 70 ± 24 см3.

Методы обследования больных Клинико-неврологический осмотр Клинико-неврологический осмотр всем пациентам проводили при поступлении в реанимацию и в дальнейшем каждые 2-4 часа, а при необходимости чаще. Определяли уровень бодрствования, а также наличие общемозговых, дислокационных и очаговых симптомов. Для количественной оценки угнетения уровня бодрствования больных использовали Шкалу комы Глазго. Тяжесть состояния больных с внутричерепными кровоизлияниями вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга оценивали при помощи шкалы W. Hunt - R. Hess. Для оценки анатомической формы внутричерепного кровоизлияния по данным компьютерной томографии использовали шкалу С.М. Fisher. Для выбора тактики хирургического лечения АВМ применяли классификацию R.F. Spetzler и NA. Martin.

Компьютерная томография Компьютерную томографию головного мозга проводили всем больным при госпитализации, перед оперативным вмешательством, для оценки местоположения датчиков и катетеров после операции, при ухудшении неврологического статуса и в динамике в послеоперационном периоде. Исследование выполняли на аппаратах Hispeed СТ/е и Hispeed Zx/i фирмы «General Electric» (США). Сканирование головного мозга осуществляли параллельно орбито - меатальной линии с толщиной срезов и шагом томографа 5 мм. Оценивали объемы отека-ишемии головного мозга, объемы остаточных внутричерепных гематом, внутрижелудочкового кровоизлияния, состояние желудочковой системы мозга, наличие и выраженность поперечного и аксиального смещения головного мозга. Исследование выполняли сотрудники лаборатории изотопных методов исследования и отделения компьютерной томографии.

Дигитальная субтращиопная ангиография Дигитальную субтракционную ангиографию интракраниальных и экстракраниальных сосудистых бассейнов выполнили 29 больным с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями для верификации

источника кровотечения. При выполнении ангиографии оценивали состояние и расположение магистральных артерий головного мозга, наличие ангиоспазма, состояние коллатерального кровотока. Исследование проводили на аппаратах «Advantes» (General Electric, США) и «Artis Workplace А» (Siemens, Германия) сотрудники отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Транскраниальная допплерография Транскраниальную допплерографию выполняли пациентам с нетравматическими ВЧК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга для оценки динамики церебрального ангиоспазма с первых суток послеоперационного периода. Оценивали линейную скорость мозгового кровотока по магистральным артериям основания головного мозга, рассчитывали индекс Линдегаарда, оценивали состояние ауторегуляции мозгового кровотока. Исследование выполняли сотрудники лаборатории ультразвуковых методов исследования на аппарате «MultiDopT» (DWL Electronische System GmbH, Германия).

Лабораторные исследования При поступлении в отделение нейрореанимации и в дальнейшем каждые сутки (при необходимости чаще) все пациентам проводили лабораторное обследование, включавшее в себя клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы, кислотно - основного состояния артериальной и венозной крови, клеточного и биохимического состава ликвора. Исследования выполняли сотрудники клинико-биохимической лаборатории экстренных методов исследования.

Измерение внутричерепного давления Исследование динамики внутричерепного давления проводили 40 больным во время 95 сеансов ГБО. 11 пациентам осуществляли вентрикулярное измерение внутричерепного давления. Для определения давления в желудочках мозга использовали гидравлические системы «Hanni-Set» (Германия) — у 7 больных, монитор «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor» (Германия) - у 4 пациентов. 29 - ти больным проводили паренхиматозное измерение ВЧД при помощи монитора «Codman ICP Express» (США).

Мониторинг жизненно-важных функций Всем больным постоянно мониторировали частоту и ритм сердечных сокращений, частоту дыхательных движений, насыщение гемоглобина кислородом, температуру тела, проводили инвазивное или неинвазивное измерение артериального давления при помощи прикроватного монитора Hewlet-Paccard «Agilent» М 1166А (Германия) с интегрированными модулями - ЭКГ, частоты дыхания, сатурации, ВЧД, инвазивного и неизвазивного АД, центрального венозного давления.

Мониторинг гемодинамики У 28 больных осуществляли инвазивный контроль артериального давления, у 15 проводили неинвазивное измерение АД. Для проведения инвазивного мониторинга АД катетеризировали лучевую артерию или

использовали катетер, установленный в бедренную вену для проведения транспульмоналыюй термодилюции.

Для оценки показателей системной гемодинамики у 3-х больных использовали монитор Vigileo «Edwards Lifeciences™» (США), который позволял определять сердечный индекс, вариабельность ударного объема сердца, сердечный выброс и периферическое сосудистое сопротивление. Этим пациентам провели 9 сеансов ГБО с исследованием параметров системной гемодинамики. У 14 пациентов (27 сеансов ГБО) использовали монитор Hewlet-Paccard «Agilent» М 1166А (Германия) с интегрированным модулем для транспульмоналыюй термодилюции «PiCCO plus».

Методы интенсивной терапии

Всем больным осуществляли стандартную интенсивную терапию. Инфузионную терапию проводили комбинацией коллоидных и кристаллоидных препаратов. Объем и структуру инфузионной нагрузки рассчитывали исходя из суточной потребности в жидкости, объема патологических потерь и дефицита жидкости за предыдущие сутки или ориентируясь на данные инвазивного мониторинга системной гемодинамики. Церебральное перфузионное давление стремились поддерживать в пределах 60 - 70 мм рт. ст. Энтеральное питание начинали с первых суток нахождения больного в отделении реанимации из расчета 20 - 25 ккал на кг массы тела в сутки. Выраженность катаболизма и потребности в белке оценивали при помощи определения баланса азота. При необходимости добавляли парентеральное питание. Всем пациентам проводили искусственную вентиляцию легких с дыхательным объемом 8-10 мл на кг идеальной массы тела и ПДКВ 5-7 см вод. ст. При появлении клинико-инструментальных и лабораторных признаков острого респираторного дистресс-синдрома, дыхательный объем уменьшали до 5-6 мл на кг идеальной массы тела. Минутный объем вентиляции определяли по результатам измерения РаС02. Стремились поддерживать напряжение углекислоты в артериальной крови в пределах 30 - 40 мм рт. ст., а РаОз >100 мм рт. ст. Головной конец кроватей держали приподнятым на 30 - 40°. Пациентам, которым проводили мониторинг ВЧД, при повышении ВЧД до 20 мм рт. ст. и более, применяли общепринятый пошаговый алгоритм коррекции внутричерепной гипертензии. Исключали наличие интракраниальной патологии, требующей хирургического лечения, при помощи экстренного выполнения KT головного мозга, проводили контролируемый сброс ЦСЖ при наличии вентрикулярного катетера, дополнительно вводили седативные препараты и анальгетики, применяли гиперосмолярные растворы, гипотермию, и при неэффективности принятых мер - выполняли декомпрессивную краниотомию.

Метод гипербарической оксигенации Отбор больных, которым ГБО включали в комплекс лечения, осуществляли консилиумом в составе нейрохирурга, анестезиолога -реаниматолога и специалиста ГБО с учетом общепринятых противопоказаний к проведению метода. Не включали в исследование пациентов, с не выключенными из кровотока аневризмами, с нестабильной

гемодинамикой, требующей непрерывной инфузии симпатомиметиков, стойкой внутричерепной гипертензией (ВЧД 20 мм рт. ст. и более), наличием острого респираторного дистресс- синдрома. Большинству больных ГБО -терапию начинали в раннем послеоперационном периоде (в первые сутки -65% пациентов). Каждому больному провели от 1 до 6 сеансов ГБО. Гипербарическую оксигенацию осуществляли при помощи реанимационной барокамеры «¡ЗесЬпй - 2800» (США) в условиях продолжающейся ИВЛ респиратором респиратор «ЯесЫБ! 500» (США), которым оснащена барокамера. Применяли давление кислорода в барокамере 1,5 абсолютных атмосферы в течение 50-60 минут. Во время проведения ГБО осуществляли мониторинг частоты и ритма сердечных сокращений, частоты дыхания, контроль артериального давления.

Протокол исследования Мониторинг газового состава артериальной крови, параметров гемодинамики и ВЧД проводили на всех этапах исследования. В отделении нейрореанимации оценивали исходные данные. В барозале контролировали исследуемые показатели после перевода больного на вентиляцию респиратором, которым оснащена барокамера. При необходимости проводили коррекцию параметров респираторной поддержки, дополнительное введение седативных препаратов и миорелаксантов, санацию трахеобронхиального дерева. Проводили сеанс гипербарической оксигенации. Оценивали газовый состав артериальной крови и внутричерепное давление перед сеансом ГБО и после него. Измерение параметров системной гемодинамики проводили перед транспортировкой пациента в барозал и по окончании сеанса ГБО в отделении нейрореанимации. Внутригоспитальную транспортировку больных осуществляли в условиях продолжающейся ИВЛ транспортным респиратором Таеша «Озтз-2» (Франция). Средняя продолжительность транспортировки не превышала 5-7 минут.

Провели анализ динамики газового состава артериальной крови у 43 пациентов во время 113 сеансов ГБО (226 исследований). Сравнивали отношение Ра02/БЮ2, рассчитанное при вентиляции гипербарическим респиратором до и после сеанса ГБО. Анализ динамики внутричерепного давления провели у 40 пациентов во время 95 сеансов ГБО (190 исследований). Оценку параметров системной гемодинамики осуществили у 17 больных при проведении 36 сеансов ГБО (72 исследования).

Этапы исследования

Статистическая обработка

Накопление, корректировку, систематизацию, анализ исходной информации и визуализацию полученных результатов проводили в

электронных таблицах «Excel». Статистический анализ осуществляли с использованием программного пакета Statistica 6.0 и возможностей MS Excel. Перед началом статистических расчетов определяли «нормальность» распределения при помощи критерия Колмогорова - Смирнова. Для сравнения числовых данных двух связанных групп использовали критерий ранговых знаков Вилкоксона, для сравнения числовых данных двух независимых групп - U-критерий Манна-Уитни. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в формате М±а (где М -средняя арифметическая, а - стандартное отклонение среднего) при «нормальном» и в формате Медиана и персентели (25 и 75) при «ненормальном» распределении. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень достоверности р принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние гипербарической океигенации на газовый состав артериальной

крови

При анализе динамики газового состава артериальной крови во время проведения ГБО в условиях ИВЛ (п=113) выявили достоверное увеличение напряжения кислорода в артериальной крови с 178±44 до 195±55 мм рт. ст. -на 19,2 (9,2;30,8)% (р<0,05), нарастание напряжения углекислоты с 34±6,6 до 35,3±7 мм рт. ст. - на 3,8 (-1,2;6,9)% (р<0,05) и отношения P/F с 297±74 до 325±90 - на 9,8 (2,1;16,4)% (р<0,05).

Мы не выявили различий в динамике исследуемых показателей у пострадавших с тяжелой ЧМТ и у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями (Табл. 1).

Таблица 1

Динамика газового состава артериальной крови у больных с различными видами внутричерепных кровоизлияний при проведении ГБО в условиях ИВЛ __

Вид внутричерепного кровоизлияния Показатели газового состава артериальной крови Этапы исследования

До ГБО После ГБО

Нетравматическое (п=71) Ра02 (мм рт. ст.) 179,2±44,8 194±57,5*

РаС02 (мм рт. ст.) 34,9±7 36±7,5

P/F 298,7±74,7 325,7±94*

Травматическое (п=42) Ра02(мм рт. ст.) 176,2±44 195±50,4*

РаС02 (мм рт. ст.) 32,9±5,4 34±5,9

P/F 293,5±73,3 325±84*

Примечания: п- количество сеансов ГБО,* - р <0,05 по сравнению со значением до ГБО

Провели анализ изменений газового состава артериальной крови и отношения РЛ7 в двух группах больных, различных по состоянию легочного газообмена - с исходно нормальной функцией легких (Р/1? > 300) и имевших

нарушения легочного газообмена (Р/Б < 300). У больных с исходно нормальным легочным газообменом мы не выявили существенной динамики газового состава артериальной крови при проведении ГБО, за исключением незначительного в абсолютных значениях увеличения РаС02. В группе пациентов, имевших исходные нарушения легочного газообмена (Р/Т < 300), выявили достоверное увеличение напряжения кислорода в артериальной крови на 21,2 (9,8;31,4)% и отношения Р/Р на 19,8 (3,3;30)%.

При сопоставлении динамики газового состава крови и отношения Р/1; в группах больных, различных по тяжести состояния, выявили тенденцию к нарастанию напряжения кислорода в артериальной крови и увеличению отношения Р/Р во всех группах пациентов.

Влияние гипербарической оксигенации, проводимой в условиях ИВЛ, на

системную гемодинамику у пациентов с ВЧК, находящихся в критическом состоянии

При оценке влияния гипербарической оксигенации, проводимой в условиях ИВЛ, на системную гемодинамику (п=36) выявили достоверное увеличение вариабельности ударного объема на 14,6 (-7,3;40,7) %, ЧСС на 7 (-2,5;17,1) %, индексированного общего периферического сосудистого сопротивления на 9,4 (0,15;19,7) % и АДср на 6,3 (-0,6;15,8) %. Сердечный индекс, индекс внесосудистой воды легких и индексированный внутригрудной объем крови при проведении ГБО не изменялись.

У больных с нетравматическими ВЧК (п=23) выявили достоверное увеличение среднего артериального давления на 9 (0,5; 14,8) % и частоты сердечных сокращений на 7,7 (-1,4;24,9) %. Вариабельность ударного объема у этих пациентов также увеличилась на 25 (-2,8;43,7) %, а индексированное общее периферическое сосудистое сопротивление - на 8,8 (-0,1; 19,5) %. Сердечный индекс, индекс внесосудистой воды легких и индексированный внутригрудной объем крови при проведении ГБО существенно не изменялись.

У пострадавших с ЧМТ (п=13) мы отметили тенденцию к росту среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и вариабельности ударного объема сердца и достоверное увеличение индекса общего периферического сосудистого сопротивления на 9,9 (-1,7;19,6) %. Так же как у больных с нетравматическими ВЧК, изменений сердечного индекса, индекса внесосудистой воды легких и индексированного внутригрудного объема крови при проведении ГБО не выявили.

При анализе изменений параметров системной гемодинамики во время проведения ГБО в условиях ИВЛ в группах больных с различным уровнем бодрствования, мы выявили тенденцию к нарастанию частоты сердечных сокращений, ВУО и ИОПСС во всех группах пациентов, при отсутствии существенной динамики сердечного индекса, ИВСВЛ и ИВГОК.

Влияние ГБО, проводимой в условиях ИВЛ, на системную гемодинамику у больных с различной преднагрузкой сердца

Провели сравнительный анализ изменений системной гемодинамики при проведении ГБО у 14 больных с различной преднагрузкой сердца во время 27 сеансов ГБО. Низкие значения индексированного внутригрудного объема крови, отражающего преднагрузку сердца (849 мл/м2 и менее), выявили перед 10 (37%) сеансами у восьми пациентов. Средние значения ИВГОК составили 743,8 ± 92,5 мл/м2. При этом индекс функции сердца (ИФС) находился в пределах нормальных значений (7,2±1,7 л/мин). После проведения сеанса ГБО отметили достоверное увеличение ИВГОК до 790 ± 108,3 мл/м2 на 4,9 (1,0; 8,7)% и достоверное увеличение ИОПСС на 16,7 (1,2; 29,7)%. ИФС при проведении ГБО существенно не изменился и после сеанса составил 6,5 ± 1,6 л/мин. Нормальные значения преднагрузки сердца (ИВГОК > 850 мл/м2) отметили перед 17 (63%) сеансами у 11 пациентов. Проведение ГБО существенно не повлияло на ИВГОК в этой группе. Средние значения ИВГОК до ГБО составили 950,8 ± 128,6 мл/м2, после ГБО 869 ± 122,7 мл/м2. Следует отметить, что у части пациентов в этой группе сократительная функция миокарда была нарушена. ИФС<4,5 л/мин выявили перед шестью сеансами ГБО у четверых больных. Вариабельность ударного объема сердца, АДср и ИОПСС при проведении ГБО у пациентов с нормальной преднагрузкой сердца достоверно увеличились, а ЧСС, СИ и ИВСВЛ значимо не изменялись (Табл. 2). ИФС до ГБО составил 5,3 ±1,4 л/мин, после - 5,8 ±1,9 л/мин.

Таблица 2

Изменения показателей системной гемодинамики у больных с различной преднагрузкой сердца

Преднагрузка сердца (ИВГОК) Показатели системной гемодинамики Этапы исследования А (%)

До ГБО После ГБО

> 850 мл/м2 (п=17) АДср (мм рт. ст.) 97,7 ± 18 100,8 ± 20,0* 7 (-3,6; 4,5)

ЧСС (уд. в мин) 79,8 ±17,8 87,7 ±23,4 7,7 (-1,2; 18,0)

СИ (л/мин/кг) 4,0 ± 1 4,0 ± 1,3 6,6 (-15,6;14,3)

ИВСВЛ (мл/кг) 7,0 ±2,1 6,4± 2,4 -1,4 (-5,7;5,3)

ИВГОК (мл/м2) 950,8 ± 128,6 869,9 ± 122,7 -6,2(-11,6; 2,8)

ВУО (%) 8,9 ± 2,6 10,9 ± 4,6* 7 (-14,2;42,8)

ИОПСС (дин*сек*см"5/м2) 1924,8 ± 553,9 2199,2 ± 615,7* 8,2 (3,2;20,0)

ИФС (л/мин) 5,3 ±1,4 5,8 ±1,9 4,9 (-7,7; 23,0)

< 849 мл/м2 (п=10) АДср (мм рт. ст.) 91,2 ±11,7 101,8 ±22,7 4,9(1,0; 20,7)

ЧСС (уд. в мин) 87,3 ± 14,7 89,9 ± 18,5 6,0 (-6,0; 14,5)

СИ (л/мин/кг) 4,3 ± 0,9 4,0 ±0,8 -0,95(-13,0;6,0)

ИВСВЛ (мл/кг) 6,8 ± 1,9 7,3 ± 1,9 3,1 (0; 32,8)

ИВГОК (мл/м2) 743,8 ± 92,5 790,0 ±108,3* 4,9(1,0; 8,7)

ВУО (%) 9,4 ±3,5 11,5 ±4,5 26,7 (4,2; 46,4)

ИОПСС (дин*сек*см"5/м2) 1828,0 ± 892,4 1964,9 ± 456,7* 16,7(1,2; 29,7)

ИФС (л/мин) 7,2 ±1,7 6,5 ±1,6 -5,3 (-22,1; 2,3)

Примечания: п- количество сеансов ГБО

* - р <0,05 по равнению со значениями до ГБО,

А -разница между исходным и полученным показателями, выраженная в %

При детальном анализе сеансов, перед которыми у больных была нормальная преднагрузка сердца (ИВГОК > 850 мл/м2), мы обнаружили достоверное нарастание ЧСС на 10 (-0,6; 19,9)%, ВУО на 12,5(-8,4;75,6)% и уменьшение ИВГОК при проведении ГБО в группе больных с нормальной сократительной функцией сердца. Среднее артериальное давление, СИ, ИВСВЛ, ИОПСС и ИФС существенно не изменялись при проведении ГБО.

В группе пациентов с нарушенной сократительной функцией миокарда (ИФС<4,5) выявили увеличенную преднагрузку сердца, которая при проведении ГБО имела тенденцию к снижению. Достоверно нарастал ИОПСС на 11,4 (5,3; 47,2)%, ИФС также несколько увеличился. Сердечный индекс, АДср, ЧСС, ИВСВЛ, ВУО не изменялись (Табл. 3). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии значимого влияния ГБО на состояние

системной гемодинамики у больных с внутричерепными кровоизлияниями и подтверждают возможность безопасного применения метода даже у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Таблица 3

Изменения показателей системной гемодинамики у больных с различной сократительной функцией сердца__

Сократительная функция сердца Показатели системной гемодинамики Этапы исследования А (%)

До ГБО После ГБО

Нормальная ИФС >4,5 (п=11) АДср (мм рт. ст.) 103,5 ± 14,8 103,8 ±22,4 0 (-4,7; 9,5)

ЧСС (уд. в мин) 82,2 ±18,5 93,1 ±21,6* 10 (-0,6; 19,9)

СИ (л/мин/кг) 4,5 ± 0,7 4,4 ±1,3 -13 (-8,3; 10,6)

ИВСВЛ (мл/кг) 6,8 ± 2,0 6,7± 2,7 0(-5,5;5,6)

ИВГОК (мл/м") 907,5 ±34,3 831,4 ±92,1* -6,6(-13,3;-2,6)

ВУО (%) 8,8 ± 3,0 11,5 ±5,2* 12,5(-8,4;75,6)

ИОПСС (дин*сек*см"5/м2) 1889,3 ± 457,5 2057,8 ± 638,2 6,2 (-1,3;19,4)

ИФС (л/мин) 6,2 ±1,0 6,6 ±1,8 1,5 (-7,7; 20,7)

Нарушенная ИФС<4,5 (п=6) АДср (мм рт. ст.) 87,2 ±19,9 95,2 ± 14,6 14,4 (3,6; 25,4)

ЧСС (уд. в мин) 75,5 ± 17,2 77,8 ±25,5 3,4(-18,0;15,4)

СИ (л/мин/кг) 3,2 ±0,9 3,3 ± 0,9 10,5(1,7; 19,5)

ИВСВЛ (мл/кг) 7,4 ±2,5 6,0 ± 1,8 -2,0 (-21,3;0,2)

ИВГОК (мл/м') 1030,3 ± 197,2 940,5± 148,3 1,4 (-7,9; 7,6)

ВУО (%) 9,0 ± 2,0 9,8 ± 3,5 -0,5(-11;32,1)

ИОПСС (дин*сек*см"5/м2) 1990,0 ± 745,1 2458,3 ± 523,3* 11,4 (5,3; 47,2)

ИФС (л/мин) 3,8 ±0,6 4,3 ±1,1 13,9 (7,1; 13,9)

Примечания: п- количество сеансов ГБО

* - р <0,05 по равнению со значениями до ГБО,

Д-разница между исходным и полученным показателями, выраженная в %

Влияние гипербарической оксигенации на внутричерепное давление

Проведение ГБО в условиях ИВЛ не сопровождалось изменениями внутричерепного давления: 15±4,3 мм рт. ст. до и 14,7±6 мм рт. ст. после сеанса.

Однако при детальном анализе полученных результатов отметили наличие трех типов динамики ВЧД. Во время 52 сеансов (54,8%) внутричерепное давление не изменилось. Проведение ГБО сопровождалось

незначительным в абсолютных цифрах, но достоверным повышением АДср на 4,2 (-4,9;15,3) %, и отсутствием динамики РаС02 и ЧСС (Табл. 4).

Таблица 4

Динамика ВЧД, АДср, ЧСС, РаС02 во время сеансов ГБО, проведение которых не сопровождалось изменениями ВЧД (п=52)

Этапы исследования Исследуемые показатели

ВЧД (мм рт. ст.) РаС02 (мм рт. ст.) АДср (мм рт. ст.) ЧСС (уд. в мин)

До ГБО 14,4±4,6 33,7±6,6 103,3±14 84,7±16

После ГБО 14,5±4,8 34,9±6 107,5±13* 84,6±15,2

Примечания: п- количество сеансов ГБО, * - р <0,05 по сравнению со значениями до ГБО

Во время 27 (28,4%) сеансов ГБО обнаружили достоверное снижение ВЧД на 32,4 (22,6;50,3)%. При этом АДср, ЧСС и РаС02 не изменились. Корреляции между изменениями ВЧД и РаС02 (г = - 0,06; р = 0,68), а также ВЧД и АДср (г = - 0,16; р = 0,24) не выявили (Табл. 5).

Таблица 5

Динамика ВЧД, АДср, ЧСС, РаС02 во время сеансов ГБО, проведение которых сопровождалось снижением ВЧД (п=27)_

Этапы исследования Исследуемые показатели

ВЧД (мм рт. ст.) РаС02 (мм рт. ст.) АДср (мм рт. ст.) ЧСС (уд. в мин)

До ГБО 16,7±3,7 36,4±7 109,5±12 95,5±17,8

После ГБО 10,5±3,9* 35±7 109,8±13 91,7±14,7

Примечания: п- количество сеансов ГБО, *- р <0,05 по сравнению со значениями до ГБО

Увеличение ВЧД отметили во время 16 сеансов (16,8%) ГБО (Табл. 6).

Таблица 6

Динамика ВЧД, АДср, ЧСС, РаС02 во время сеансов ГБО, проведение которых сопровождалось повышением ВЧД (п=16)_

Этапы исследования Исследуемые показатели

ВЧД (мм рт. ст.) РаС02 (мм рт. ст.) АДср (мм рт. ст.) ЧСС (уд. в мин)

До ГБО 15±4 33±7,8 108,7±16,8 97±14

После ГБО 22,6±5,8* 37,4±11 122,3±23,4* 107±15*

Примечания: п- количество сеансов ГБО, *- р <0,05 по сравнению со значениями до ГБО

ВЧД выросло на 44,7 (37;63) %, АДср - на 7,4 (-3,1;21,7) %, а ЧСС - на 10,3 (1,5;19,5)%. Выявили корреляцию средней силы между динамикой ВЧД и АДср (г = 0,56; р < 0,01) и динамикой ВЧД и ЧСС (г = 0,6; р < 0,01). Напряжение углекислоты в артериальной крови существенно не изменилось. Корреляция между изменениями ВЧД и РаС02 отсутствовала (г = - 0,13; р = 0,48).

Мы не отметили какой либо существенной разницы в динамике исследуемых показателей при проведении ГБО больным с различными видами ВЧК (Табл. 7).

Таблица 7

Динамика ВЧД, АДср, ЧСС и РаСР2 у больных с разными видами ВЧК

Вид внутричерепного кровоизлияния Исследуемые показатели Этапы исследования

До ГБО После ГБО

Нетравматическое (п=61) ВЧД (мм рт. ст.) 14,8±4,6 13,9±6

РаС02 (мм рт. ст.) 35,6±7,4 36,2±7,8

АДср (мм рт. ст.) 107±14 111,6±16*

ЧСС (уд. в мин) 84,9±16,3 86,5±16,8

Травматическое (п=34) ВЧД (мм рт. ст.) 15,7±3,9 16,6±б

РаС02 (мм рт. ст.) 32,6±5,8 33,9±6,2

АДср (мм рт. ст.) 104,2±14 108,9±16,3

ЧСС (уд. в мин) 97,8±15,9 97,5±15

Примечания: п- количество сеансов ГБО,* - р <0,05 по сравнению со значениями до ГБО

Факторы риска развития внутричерепной пшертензии во время сеанса

ГБО

Провели анализ изменений ВЧД, АДср, ЧСС и РаС02 у больных с различным угнетением уровня бодрствования по ШКГ. Существенных межгрупповых различий в динамике исследуемых показателей не выявили (Табл. 8).

Таблица 8

Динамика ВЧД, АДср, ЧСС и РаС02 у больных с различной степенью угнетения уровня бодрствования (п=95) _

Оценка по ШКГ Исследуемые показатели Этапы исследования

До ГБО После ГБО

5-6 баллов (п=11) ВЧД (мм рт. ст.) 15,4 ±4 17Д±8

РаС02(ммрт. ст.) 35,9±7 35±8

АДср (мм рт. ст.) 112,6 ±5,8 117±20,7

ЧСС (уд. в мин) 97,6±12,5 97,7±14,9

7-8 баллов (п=50) ВЧД (мм рт. ст.) 14,9 ±4,4 14,5±5,3

РаС02 (мм рт. ст.) 32,9±6 34,5±6,8

АДср (мм рт. ст.) 104,6 ±13,4 109,9±13,9*

ЧСС Суд. в мин) 86,9±16 89±14,8

9-10 баллов (п=24) ВЧД (мм рт. ст.) 15,7 ±4,6 14,4±7

РаС02 (мм рт. ст.) 35,5±8,9 35,9±7,2

АДср (мм рт. ст.) 106,4±14,4 110,5±17

ЧСС (уд. в мин) 100,3±14,2 99±16,8

11 баллов (п=10) ВЧД (мм рт. ст.) 14,5 ±4,3 14±5,6

РаС02 (мм рт. ст.) 37±6,3 39,4±9

АДср (мм рт. ст.) 104,8±18,9 107,2±17,9

ЧСС (уд. в мин) 67,9±8,3 68,4±6,5

Примечания: п- количество сеансов ГБО, * - р <0,05 по сравнению со значениями до ГБО

Однако следует отмстить, что все сеансы, сопровождавшиеся ростом ВЧД, были выполнены пациентам с уровнем бодрствования 10 и менее баллов по ИЖГ (Табл.9).

Таблица 9

Типы изменений ВЧД при проведении ГБО у пациентов с различным уровнем бодрствования

Уровень бодрствования по ШКГ Динамика ВЧД

Не изменилось Снизилось Повысилось

5-6 баллов (п=П) 7 (64%) 1 (9%) 3 (27%)

7-8 баллов (п=50) 31(62%) 12 (24%) 7 (14%)

9-10 баллов (п=24) 6 (25%) 12 (50%) 6 (25%)

11 баллов (п=10) 8 (80%) 2 (20%) 0 (0%)

Примечания: п - количество сеансов

У больных с различной величиной внутричерепного давления перед сеансом (повышенное, нормальное и сниженное) мы не обнаружили существенных отличий в динамике ВЧД при проведении ГБО. Однако большее количество сеансов, сопровождавшихся снижением ВЧД, было у тех больных, которые имели исходно повышенный уровень ВЧД.

Взаимосвязь данных компьютерно - томографической картины головного мозга перед проведением ГБО, с динамикой ВЧД во время

сеансов

Оценили взаимосвязь данных КТ головного мозга, выполненных перед сеансами ГБО, с динамикой ВЧД во время этих сеансов. Провели анализ 44 компьютерных томограмм у 34 больных. Средний объем гематом по данным КТ составил 7 (2;25) см3, средний объем отека - ишемии головного мозга - 48 (12;95) см3. В 15 (34%) случаях мы не выявили аксиальной дислокации головного мозга. Первую степень аксиальной дислокации определили перед 7 (15,9%), вторую степень перед 8 (18,2%), третью - перед 9 (20,5%), четвертую степень перед 5 (11,4%) сеансами ГБО. В 26 (59,1%) случаях поперечная дислокация срединных структур головного мозга была < 5 мм, в 12 (27,3%) - 5,1 - 10 мм, в 6 (13,6%) - более 10 мм.

Динамика ВЧД во время сеансов ГБО была разнонаправленная. Во время 23 (52,3%) сеансов ВЧД не изменялось, во время 10 (22,7%) -увеличилось, а во время И (25%) сеансов ГБО мы наблюдали снижение ВЧД.

На компьютерных томограммах головного мозга, выполненных перед сеансами ГБО, во время которых происходил рост ВЧД, мы обнаружили достоверно больший суммарный объем внутричерепных гематом. Поперечная и аксиальная дислокации, объем отека - ишемии головного мозга и объем ВЖК практически не отличались во всех группах (Табл. 10).

Таблица 10

Данные КТ головного мозга перед сеансами ГБО с различной динамикой внутричерепного давления

Данные КТ головного мозга Динамика ВЧД

Не изменилось (п=23) Снизилось (п=11) Повысилось (п=10)

Объем гематом (см") 5,5* (1,8;14,5) 3* (2; 10,5) 29 (12,8;37,8)

Объем отека-ишемии головного мозга (см3) 54 (38;105) 34 (13;94,5) 33 (3,13;56,5)

Объем ВЖК (см3) 0 (0;0,55) 0 (0;0,3) 0 (0;1,68)

ВКК2 (%) 10 (8;11) 13 (10;14) 13 (10,5;14)

Поперечная дислокация (мм) 5 (2,5;8,5) 4 (1,5;5) 6 (3,25;8,5)

Степень аксиальной дислокации (по Н.В. Верещагину) 2 (0,5;3) 1 (0;2,5) 0,5 (0;2,8)

Примечания: п- количество сеансов

* - р<0,05 по сравнению с сеансами, при которых ВЧД повысилось

При сравнительном анализе данных КТ головного мозга перед сеансами с различной динамикой ВЧД в группах пациентов с травматическими и нетравматическими ВЧК, мы также выявили значительно больший суммарный объем гематом (28 и 30 см3) перед сеансами, сопровождавшимися ростом ВЧД в обеих группах пациентов. Данные КТ головного мозга, выполненных перед сеансами ГБО, сопровождавшимися снижением или отсутствием динамики ВЧД, существенно не отличались в обеих сравниваемых группах.

Следует отметить, что у всех пациентов, которым ГБО включали в комплекс интенсивной терапии в ранние сроки внутричерепного кровоизлияния, мы отмечали более благоприятное течение послеоперационного периода: меньшее количество гнойно-септических осложнений, более быстрый регресс неврологической симптоматики, сокращение сроков нахождения на ИВЛ, в сравнении с больными,

получавшими стандартную интенсивную терапию в условиях нейрореанимации.

ВЫВОДЫ

1. Проведение ГБО в условиях искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, сопровождается значимым увеличением отношения РаОгМОг - на 9,8 (2,1;16,4)%, нарастанием напряжения кислорода в артериальной крови на 19,2 (9,2;30,8)% и увеличением напряжения углекислоты в артериальной крови на 3,8 (-1,2;6,9)%. Положительный эффект ГБО - терапии на оксигенацию артериальной крови наиболее выражен у пациентов, имеющих нарушения легочного газообмена.

2. При проведении ГБО в условиях ИВЛ у больных с травматическими и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями происходит три типа изменений внутричерепного давления - снижение, нарастание или отсутствие его динамики. Частота увеличения ВЧД составляет 16,8%.

3. Факторами риска развития внутричерепной гипертензии во время сеанса ГБО являются наличие внутричерепных гематом общим объемом 30 см3 и более и угнетение уровня бодрствования до 10 и менее баллов по Шкале комы Глазго.

4. Проведение ГБО в условиях искусственной вентиляции легких пациентам с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом состоянии, сопровождается увеличением индексированного общего периферического сосудистого сопротивления на 187±90 динхсекхсм" 5/м2, вариабельности ударного объема сердца на 2,3±1,4%, незначительным ростом частоты сердечных сокращений на. 2,3±3,5 ударов в минуту и среднего артериального давления на 16,8±4,1 мм рт. ст.

5. Применение ГБО по предложенному нами алгоритму является целесообразным и безопасным методом интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, обеспечивающим более благоприятное течение послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гипербарическая оксигенация, проводимая в условиях ИВЛ, может быть включена в состав интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии в максимально ранние сроки послеоперационного периода.

2. При назначении ГБО необходимо учитывать как общепринятые противопоказания к ГБО, так и специфические, характерные для больных, находящихся в остром периоде внутричерепного кровоизлияния: наличие не выключенных из кровотока аневризм головного мозга, необходимость непрерывной инфузии симпатомиметиков, указание на развитие судорог в момент кровоизлияния, наличие рефрактерной внутричерепной гипертензии (ВЧД 20 мм рт. ст. и более) и острого респираторного дистресс - синдрома.

3. Для профилактики несинхронности дыхательных попыток больного с респиратором во время ГБО перед сеансом необходимо проводить медикаментозную седацию препаратами бензодиазепинового ряда, введение ненаркотических анальгетиков и миорелаксантов, используя комбинацию внутривенного и внутримышечного способов введения.

4. Подбор параметров респираторной поддержки во время ГБО необходимо выполнять, используя данные газового состава артериальной крови, который обязательно следует исследовать перед началом сеанса.

5. ГБО в условиях ИВЛ можно безопасно применять как у пациентов с нормальным, так и с нарушенным легочным газообменом.

6. При проведении ГБО больным с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом состоянии, необходимо учитывать возможность различной динамики ВЧД во время сеанса. Частота повышения ВЧД при проведении ГБО в условиях ИВЛ составляет 16,8%.

7. Факторами риска развития внутричерепной гипертензии во время сеанса ГБО являются: наличие внутричерепных гематом общим объемом 30 см3 и более и угнетение уровня бодрствования до 10 баллов и менее по Шкале комы Глазго.

8. Перед проведением первого сеанса ГБО больному необходимо выполнять компьютерную томографию головного мозга для оценки риска развития внутричерепной гипертензии во время сеанса.

9. Признаками развития внутричерепной гипертензии во время сеанса ГБО являются повышение АДср на 7,5% и более и нарастание ЧСС на 10,5% и более.

10. Проведение ГБО в условиях ИВЛ не сопровождается клинически значимыми изменениями системной гемодинамики.. Применение ГБО возможно и безопасно у больных с различным уровнем преднагрузки сердца и у пациентов с нарушенной функцией миокарда.

11. Для проведения ГБО в условиях ИВЛ больным с внутричерепными кровоизлияниями следует использовать следующий алгоритм:

Алгоритм проведения гнпсрбарической оксигенации больным с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом

состоянии.

Больной с ВЧК после выполнения оперативного вмешательства

Отделение нейрореаннмацни:

Оценка неврологического статуса, данных КТ головного мозга, газового состава артериальной крови, ВЧД и параметров системной гемодинамики. Консилиум в составе нейрохирурга, специалиста ГБО, анестезиолога-реаниматолога.

Оценка показаний и противопоказаний к проведению ГБО.

Введение седативных препаратов, анальгетиков, миорелаксантов. Санация трахеобронхиалыюго дерева

Транспортировка больного в барозал, подключение к респиратору, которым оснащена барокамера.

Контроль газового состава артериальной крови, АД ЧСС, ВЧД

При выявлении гкпер- или гипокапнии, несинхронности пациента с респиратором:

• Дополнительное введение седативных препаратов, миорелаксантов.

• Подбор параметров респираторной поддержки.

• Санация трахеобронхиального дерева

• Повторный анализ газового состава крови

X

Сеанс гипербарической оксигенации (1,5АТА) в условиях продолжающейся ИВЛ

50-60 минут

• Во время сеанса - мониторинг АД, ЧД, ЧСС.

• По окончании ГБО - измерение ВЧД, контроль газового состава крови

Транспортировка больного в нейрореанимацию.

Оценка неврологического статуса. Контооль газового состава аотсвиальной крови. АД. ЧСС. измерение ВЧД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в реанимационной барокамере с использованием искусственной вентиляции легких / Левина O.A., Ромасенко М.В., Алещенко Е.И., Гольдин М.М., Евсеев А.К., Степанов A.A. // VI научно-практическая конференция « Безопасность больного в анестезиологии- реаниматологии», Москва 26-27 июня 2008, Тезисы докладов,С. 39.

2. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении острых заболеваний и повреждений головного мозга /Левина O.A., Ромасенко М.В., Крылов В.В., Петриков С.С., Алещенко Е.И., Гольдин М.М. // VII Всеармейская научно- практическая конференция «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных» Санкт-Петербург, 12-13 марта 2009, Тезисы докладов, С. 25-26.

3. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с острой церебральной патологией в условиях нейрореанимации / Левина O.A., Ромасенко М.В., Крылов В.В., Петриков С.С., Алещенко Е.И. // IV съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО, Москва 24-25 апреля 2009, Тезисы докладов, С. 119-120.

4. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении острых заболеваний и повреждений головного мозга / Левина O.A., Ромасенко М.В., Крылов В В., Петриков С.С., Алещенко Е.И., Гольдин М.М. // «Гипербарическая физиология и медицина».- 2009. - №2,-С. 36-37.

5. Влияние гипербарической оксигенации на внутричерепное давление и напряжение углекислоты в артериальной крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Алещенко Е.И., Петриков С.С., Ромасенко М.В., Левина O.A., Солодов A.A., Гусейнова Х.Т., Титова Ю.В.// V съезд нейрохирургов России, Уфа, 22-25 июня 2009, Тезисы докладов, С. 187-188.

6. Redox Potential as a Reflection of Hyperbaric Oxygenation Effect on Certain Systems in the Organism / Хубутия М.Ш., Крылов B.B., Ромасенко M.B., Евсеев А.К., Гольдин М.М, Волков А.Г., Левина О.А, Алещенко Е.И. //216th The Electrochemical Society (ECS) Meeting, Vienna, Austria, 4-9 October 2009, Abstract of oral presentation and Poster Session.

7. Роль многокомпонентного нейромониторинга в определении тактики интенсивной терапии больной с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга / С.С. Петриков, A.A. Солодов, Х.Т. Гусейнова, Ю.В. Титова, В.Г. Дашьян, Е.И. Алещенко, Л.Т. Хамидова, В.В. Крылов // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - №3. - С. 61-63.

8. Редокс потенциалы сыворотки крови больных с острой церебральной патологией при лечении методом гипербарической оксигенации / М.Ш. Хубутия, М.М. Гольдин, В.В. Крылов, М.В. Ромасенко, А.К. Евсеев, O.A. Левина, С.С. Петриков, Е.И. Алещенко // Гипербарическая физиология и медицина.-2009.-№ 4.-С.1-12.

9. Redox Potential of blood serum in patients with acute cerebral pathology / Хубутия А.Ш., Гольдин M.M., Волков А.Г., Халл П., Евсеев А.К., Левина O.A., Алещенко Е.И., Крылов В.В. // ECS Transactions.-2010.-Vol.25.-Issue 19.- р.63-71

10. Использование гипербарической оксигенации у больных с острыми заболеваниями и повреждениями головного и спинного мозга в условиях нейрореанимации / Левина O.A., Ромасенко М.В., Крылов В.В., Петриков С.С., Алещенко Е.И., Гольдин М.М., Евсеев АК. // «Вопросы гипербарической медицины», Приложение к научно- практическому журналу «Вестник интенсивной терапии»,- 2010.- 1-2 (выпуск 13). С 44-45.

11. Влияние гипербарической оксигенации на внутричерепное давление и газовый состав артериальной крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями в условиях искусственной вентиляции легких / Ромасенко М.В., Левина O.A., Алещенко Е.И., Петриков С.С., Крылов В.В. И «Вопросы гипербарической медицины» Приложение к научно-практическому журналу «Вестник интенсивной терапии».- Москва 2010.-1-2 (выпуск 13). С. 34-35.

12. Гипербарическая оксигеиация в комплексном лечении больных с острой церебральной патологией в условиях нейрореанимации / Ромасенко М.В., О.А.Левина,

B.В.Крылов, С.С.Петриков, Е.И.Алещенко // Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями: материалы мастер-класса и программа нейрошколы, Москва, 15-17 фсвр. 2010 [Электронный ресурс].-М.: ФА и Р РФ

13. Динамика внутричерепного давления и газового состава артериальной крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями при применении ГБО в условиях искусственной вентиляции легких / Левина O.A., Ромасенко М.В., Алещенко Е.И., Петриков

C.С., Крылов В.В. // Материалы IX Всероссийской научно- практической конференции «Поленовские чтения» Санкг- Петербург, 6-10 апреля 2010, Тезисы докладов,- С. 382.

14. Влияние гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких на газовый состав артериальной крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Крылов В В., Алещенко Е.И., Ромасенко М.В., Левина O.A., Петриков С.С. // VIII научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» Москва, 24-25 июня 2010, Тезисы докладов,- С. 58.

15. Arterial blood gases dynamics during hyperbaric hyperoxia in mechanically ventilated patients with intracranial hemorrhages / Крылов B.B., Алещенко Е.И., Левина O.A., Петриков C.C., Ромасенко M.B. // International Conference on Recent Advances in Neurotraumatology, Icran-2010, Book of abstract, June 29lh- July lst2010 Russia, St. Petersburg.- P. 78.

16. Взаимосвязь между внутричерепным и артериальным давлениями у больных с внутричерепными кровоизлияниями при проведении гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких / Алещенко Е.И., Левина O.A., Ромасенко М.В., Петриков С.С., Солодов A.A., Крылов В.В.//Сборник материалов XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов Москва, 19-22 сентября 2010, Тезисы докладов.-С. 34.

17. Гипербарическая оксигенация у больных с острыми заболеваниями и повреждениями головного и спинного мозга в условиях реанимации / Ромасенко М.В., Крылов В.В., Левина O.A., Петриков С.С., Алещенко Е.И. // «Современные медицинские технологии».- 2010 декабрь,- №5.-С. 60-63.

18. Динамика показателей газового состава артериальной крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями при проведении гипербарической оксигенации в условиях искусственной ве!гтиляции легких / Крылов В.В., Петриков С.С., Ромасенко М.В., Левина O.A., Алещенко Е.И. // Материалы Всероссийского форума «Пироговская неделя», Санкт- Петербург, 25-27 ноября 2010.- С. 922.

19. Оценка эффективности использования гипербарической оксигенации при острой церебральной патологии с помощью электрохимической методики / Гольдин М.М., Ромасенко М.В., Евсеев А.К., Левина O.A., Петриков С.С., Алещенко Е.И., Крылов В.В. // Нейрохирургия 2010.- №4.- С. 33-39.

20. Влияние гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких на газовый состав артериальной крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями / В.В. Крылов, Е.И. Алещенко, O.A. Левина, С.С. Петриков // Вестн. интенсив. терапии.-2010.-(Спец. вып.: Анестезия и интенсивная терапия в специализированных областях).-С,- 29.

21. Взаимосвязь между внутричерепным давлением и показателями неинвазивного мониторинга гемодинамики у больных с внутричерепными кровоизлияниями при проведении гипербарической оксигенации в усовиях искусственной вентиляции легких / Ромасенко М.В., Левши O.A., Петриков С.С., Алещенко Е.И., Солодов A.A. // Материалы X Юбилейной Всероссийской научно- практическая конференции «Поленовские Чтения», Санкт-Петербург, 19-22 апреля 2011.- С. 430.

22. Внутригоспитальная транспортировка пациентов в критических состояниях с преимущественным поражением ЦНС / Ефременко С.В., Карпанина Ю.Н., Алещенко Е.И. // Материалы X Юбилейной Всероссийской научно- практическая конференции «Поленовские Чтения» Санкт-Петербург, 19-22 апреля 2011.-С. 424-425.

23. Взаимосвязь между внутричерепным давлением и показателями неинвазивного мониторинга гемодинамики у пострадавших с черепно-мозговой травмой при проведении шпербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких / Ромасенко М.В., Левина О.А., Петриков С.С., Алещенко Е.И., Солодов А.А. // Материалы XII сессии МНОАР, Москва, 25 марта 2011. - С. 36.

24. Динамика внутричерепного и артериального давления при проведении гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии / Алещенко Е.И., Левина О.А., Ромасенко М.В., Петриков С.С. // IX научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии- реаниматологии», Москва, 29 июня 2011,Тезисы докладов,-С. 15.

25. Обеспечение безопасности при внутригоспиталыюй транспортировке пациентов в критических состояниях с преимущественным поражением ЦНС / Ефременко С.В., Карпанина Ю.Н., Алещенко Е.И., Кузнецова И.В., Голубев Б.А. // IX научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии- реаниматологии», Москва, 29-30 июня 2011,Тезисы докладов.- С. 40.

26. Correlation between intracranial pressure and arterial blood pressure during hyperbaric oxygenation in mechanically ventilated patients with intracranial hemorrhages / Aleshchenko E.I., Krylov V.V., Romasenko M.V., Petrikov S.S., Levina O.A. // European Society of Intensive Care Medicine, 24 Annual Congress, Berlin, Germany, 1-5 October 2011.- Abstract of oral presentation and Poster Session.- P. S56(0204). •

27. Intracranial pressure dynamics during hyperbaric oxygenation in mechanically ventilated patients with traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage / Aleshchenko E.I., Krylov V.V., Romasenko M.V., Petrikov S.S., Levina O.A. // European Society of Intensive Care Medicine, 24 Annual Congress, Berlin, Germany, 1-5 October 2011. Abstract of oral presentation and Poster Session.- P. S51 (0982).

28. Intracranial pressure dynamic during Hyperbaric hypero[ia in mechanically ventilated patients with intracranial hemorrhages / Levina O.A., Romasenko M.V., Aleshchenko E.I., Petrikov S.S. // 14"1 European Congress of Neurosurgery, EANS 2011, Rome, Italy, October 9-14, Programme book.- 2011.-P 544.

29. Взаимосвязь между внутричерепным давлением, показателями неинвазивного мониторинга гемодинамики и напряжением углекислоты в артериальной крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями нетравматического генеза при проведении гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких / Алещенко Е.И., Петриков С.С., Ромасенко М.В., Левина О.А. // Материалы Российскиого нейрохирургического форума «Сосудистая нейрохирургия»,- Екатеринбург 26-28 октибря,-2011.-С. 11.

30. Влияние гипербаричсской оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких на внутричерепное давление' у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Е.И. Алещенко, М.В. Ромасенко, С.С. Петриков, ОЛ. Левина, В.В. Крылов // Анестезиология и реаниматология.-2010.- №4.- С. 55-58.

31. Первый опыт использования Гипербарической оксигенации при искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Левина OA., Алещенко Е.И., Ромасенко М.В., Петриков С.С., Крылов В.В. // Нейрохирургия.- №4.-2011.- с.36-41.

32. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с острой церебральной патологией в условиях нейрореанимации / О.А. Левина, М.В. Ромасенко, В.В. Крылов, С.С. Петриков, Е.И. Алещенко // Материалы конференции Интенсивная терапия больных с острым нарушением мозгового кровообращения, Казань, 28-29 марта 2011 г.Казань.- Б.С.

33. Интенсивная терапия ишемического ангиоспазма / С.С. Петриков, В.В. Крылов, М.В. Ромасенко, А.А. Солодов, Ю.В. Титова, О.А. Левина, Е.И. Алещенко // Интенсивная

терапия больных с острым нарушением мозгового кровообращения: материалы конф., г. Казань, 28-29 марта 2011г,- Казань, 2011.-Б.С.- [Материалы напечатаны в виде слайдов].

34. Респираторная поддержка у больных с внутричерепными кровоизлияниями / С.С. Петриков, В.В. Крылов, A.A. Солодов, O.A. Левина, Ю.В. Титова, Е.И. Алещенко // Интенсивная терапия больных с острым нарушением мозгового кровообращения: материалы конф., г. Казань, 28-29 марта 2011г.- Казань, 2011.-Б.С.- [Материалы напечатаны в виде слайдов].

35. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с острой церебральной патологией в условиях нейрореанимации / О.А.Левина, МВ.Ромасенко,

B.В.Крылов, В.В.Петриков, Е.И. Алещенко // Материалы мастер-класса и иейрошколы Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями, Москва, 15-16 февраля 2011 г. [Электронный ресурс], Лекция № 17

36. Интенсивная терапия ишемического ангиоспазма / С.С. Петриков, В.В. Крылов, A.A. Солодов, Ю.В. Титова, O.A. Левина, М.В. Ромасенко, Е.И. Алещенко // Материалы мастер-класса и нейрошколы Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями, Москва, 15-16 февраля 2011 г. [Электронный ресурс], Лекция № 19.

37. Влияние гипербарической оксигенации, проводимой в условиях искусственной вентиляции легких, на системную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Алещенко Е.И., Ромасенко М.В., Петриков С.С., Левина O.A. // 1-й съезд врачей неотложной медицины, Москва апрель 2012, Тезисы докладов. -С. 5.

38. Обеспечение безопасности у пациентов в критических состояниях с преимущественным поражением ЦНС при внутригоспнтальной транспортировке /

C.B. Ефременко, IO.IL Карпашша, Е.И. Алещенко // Нейрохирургия 2012.- ЛИ.- С. 4952.

39. Динамика показателей газового состава артериальной крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями при проведении гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких / Алещенко Е.И., Петриков С.С., Ромасенко М.В., Левина O.A. // 1-й съезд врачей неотложной медицины, Москва апрель 2012, Тезисы докладов,- С 5.

40. Взаимосвязь внутричерепного и артериального давлений при проведении гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепнными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии / Е.И. Алещенко, O.A. Левина, М.В. Ромасенко, В.В. Крылов, H.A. Потапова, С.С.Петриков // X научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» Москва 28-30 июня 2012, Тезисы докладов, с. 40.

41. Новые подходы к использованию гипербарической оксигенации в неотложной нейрохирургии / O.A. Левина, М.В. Ромасенко, В.В. Крылов, С.С. Петриков, Е.И. Алещенко // X научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» Москва 28-30 июня 2012, Тезисы докладов, с. 45.

42. Новые подходы к использованию гипербарической оксигенации в неотложной нейрохирургии / O.A. Левина, М.В. Ромасенко, В.В. Крылов, С.С. Петриков, Е.И. Алещенко, М.М. Гольдин, А.К. Евсеев // XIII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Материалы съезда - С-П. - 2012. - С. 151.

43. Применение гипербарической оксигенации у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии (Обзор литературы) / Алещенко Е.И. // Нейрохирургия.- 2012.- №3.-С 70-76.

44. Способ контроля внутричерепного давления при проведении гииербарическон оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии / М.В. Ромасенко, O.A. Левина, С.С. Петриков, Е.И. Алещенко, В.В. Крылов, A.A. Солодов // ПАТЕНТ (приоритетная справка ФИПС РФ на выдачу патента на изобретение № 2447833).

Подписано в печать:

26.04.2013

Заказ № 8450 Тираж -150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru