Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Геоинформационное исследование заболеваемости в регионе и организация рациональной медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте

На пранох рукописи

Фролов Вадим МнхаПлоинч

ГЕОИНаЮРМАЦИОНИОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В РЕГИОНЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЦЕ РЕБ ГОВ АСКУЛЯ РНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ИНСУЛЬТЕ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 СЕН

005552150

Работа выполнена и Государственном бюджетном обрат она! ель ном учреждении высшего профессионального обраюиання «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.И. Бурденко» Мнннстсрс! -ва здравоохранения Российской Федерации (Г'ЮУ В110ВГМА им. II.Н. Бурденко Министерства здравоохранения России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук. профессор Луикий Михаил Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Меремьянин Леонид Владимирович, департамент здравоохранения Воронежской области, заместитель руководителя;

кандидат медицинских наук, Шмиткова Татьяна Ивановна, управление здравоохранения Липецкой области, первый заместитель начальника

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «26» сентября 2014 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036 г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомигься в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМ.А им. Бурденко Минздрава России по адресу:.394036, г Воронеж . Студенческая, 10

Автореферат разослан » С. ßz^jCTR 2014

Ученый cekpeiiipi диссергапиоино)« сонета

Ivr'iki Владимировна I iii.somi

Характеристика работы

Актуальность темы. Проблема острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) чрезвычайно актуальна сегодня в России и странах мира.

Мозговой инсульт представляет собой тяжелейшее событие не только в плане высокой смертности или снижения качества жизни пациентов, но и в плане больших экономических убытков, наносимых обществу, это, прежде всего, связано со значительной инвалидизацией выживших после ОНМК. Только 8% пациентов остаются социально адаптированы после перенесенного инсульта. Реабилитация остается одной из важных проблем в здравоохранении. Помимо мозгового инсульта среди цереброваскулярных заболеваний до 25-30% заболеваний приходится на вертебробазилярную недостаточность (ВБН), которая трудно диагностируются при большом количестве признаков и субъективности в постановке диагноза.

Несмотря на некоторый прогресс в лечении цереброваскулярных заболеваний, распространенность и динамика развития ОНМК требует дальнейшего совершенствования медицинской помощи и лечебно-диагностического процесса по различным нозологическим формам заболеваний.

В Воронежской области также наблюдается тенденция к увеличению количества внутримозговых и внутричерепных кровоизлияний, инфаркта мозга, инсульта, вертебробазилярной недостаточности.

Для оценки состояния и развития заболеваемости используются ГИС-технологии, которые позволяют определять мероприятия по совершенствованию системы медицинской помощи на основе прогнозирования развития цереброваскулярных заболеваний.

Таким образом, актуальность темы исследования заключается в необходимости совершенствования лечебно-диагностических процессов при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК), рационализации медицинской помощи на основе геоинформационных исследований и организационных мероприятий повышения эффективности и качества медицинской помощи.

Диссертация выполнена в соответствии с основными научными направлениями Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко и региональной программой «Здоровье».

Цели и задачи исследования. Цель диссертационного исследования заключается в геоинформационном исследовании заболеваемости в территориально распределенной региональной системе, исследовании социально-экономических характеристик и формировании организационных моделей совершенствования медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте на основе информационных и компьютерных технологий.

В соответствии с целью диссертационного исследования были поставлены следующие задачи:

• на основе применения ГИС-технологий изучить и получить оценку состояния цереброваскулярных заболеваний в регионе и медицинский информационный мониторинг для принятия решений по совершенствованию медицинской помощи;

• рассмотреть организацию и технологию рациональных лечебно-диагностических мероприятий при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте;

• исследовать социально-экономические характеристики, разработать организационные модели медицинской помощи;

• проанализировать госпитализированную заболеваемость по обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте;

• обосновать и предложить систему прогнозирования обращаемости и определения объема медицинского обслуживания;

• разработать структуру и информационное обеспечение автоматизированной системы управления отделения для больных с ОНМК.

Область исследования. Тема диссертации соответствует следующим пунктам паспорта специальности:

п.2. Разработка методов исследования, изучения и оценки состояния здоровья населения и тенденций его изменения, исследование структур заболеваемости, воздействия социальных, демографических факторов на здоровье населения, его отдельных групп.

п.З. Исследование организации медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказания медицинской помощи и реабилитации населения; изучение качества внебольннчной и стационарной медицинской помощи.

п.4. Разработка теоретических, методических и организационных аспектов медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

п.6. Разработка научных проблем экономики, планирования, нормирования труда медицинских работников и финансирования здравоохранения, менеджмента и маркетинга. Изучение потребности населения в медицинской помощи.

п.8. Исследование проблем управления здравоохранением, разработка АСУ и компьютерных технологий управления лечебно-профилактическими учреждениями, службами и здравоохранением в целом.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались клинические и инструментальные методы, биохимический анализ, методы теории управления, логики и семиотики, экспертного оценивания и принятия решений, основные положения теории вероятности и математической статистики, нейросетевое, логическое и геоинформационное моделирование, дискриминантный и кластерный анализ.

Научная новизна результатов исследования. Результаты работы следующие:

• мониторинг региона по цереброваскулярным заболеваниям и муниципальным образованиям, позволяющий разрабатывать рациональные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи;

• прогностические модели развития цереброваскулярных заболеваний, позволяющие определять упреждающие меры по снижению заболеваемости в регионе;

• оценка риска заболеваемости и комфортности проживания по муниципальным образованиям, позволяющие оптимизировать информационное обеспечение для принятия управленческих решений;

• методы поддержки принимаемых решений в процессе нозолого-ориентированной медицинской помощи, классификации и алгоритмизации диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний и инсульта, обеспечивающие повышение эффективности лечебно-диагностического процесса с применением информационных и компьютерных технологий;

• комплексный подход в организации медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте, основанный на логическом моделировании лечебно-диагностического процесса, адаптивном выборе тактики лечения и оценке хирургической компоненты лечения в условиях неполной априорной информации, обеспечивающий повышение эффективности лечения, уменьшение диагностической ошибки и сокращение времени лечения;

• организационно-методическое обеспечение и организационные модели системы медицинской помощи, позволяющие оптимизировать планы и объемы обслуживания населения, ресурсное обеспечение с учетом сезонности обращения и конечных результатов деятельности учреждения;

• процедура формирования оптимального плана и объема медицинского обслуживания, позволяющая учитывать качество и эффективность, определять необходимое ресурсное обеспечение лечебно-профилактического учреждения;

• структура и информационное обеспечение автоматизированной системы интеллектуальной поддержки лечебно-диагностического процесса и автоматизированного рабочего места отделения многопрофильного стационара.

Практическая значимость н результаты внедрения. Для постановки диагноза, оценки течения и исхода лечения инсульта целесообразно использовать комплексный подход, основанный на верификации окислительного стресса и инструментальных обследованиях больных.

Рассмотренные основные современные технологии в нейрореабили-тации пациентов, перенесших инсульт, позволяют обеспечить проведение реабилитационных мероприятий и повышение качества жизни пациентов.

Реализованные логические модели позволяют формализовать процесс классификации, диагностики и рационального выбора тактики лечения цереброваскулярных заболеваний и инсульта. Точность постановка диагноза по логическим моделям не менее 90%.

Процедура формирования оптимального плана и объема медицинского обслуживания позволяет учитывать качество и эффективность, определять необходимое ресурсное обеспечение лечебно-профилактического учреждения.

Автоматизированная система управления отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения позволяют интеллектуа-лизовать процедуру принятия решений в лечебно-диагностическом процессе с применением компьютерных технологий.

Применение результатов исследования в клинической практике позволяют повысить эффективность и качество диагностики и лечения больных инсультом и ВБН, снизить экономические затраты, а также повысить качество жизни пациентов.

Медико-социальная и экономическая значимость заключаются в экономическом эффекте за счет сннжения затрат и сокращения времени лечения.

Согласно полученным актам внедрения результаты исследования апробированы и внедрены в клиническую практику и в учебный процесс (МУЗ ГО г. Воронежа «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10 «Электроника», кафедра неврологии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко).

Апробация работы. Апробация результатов исследования осуществлена на Всероссийских конференциях «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2009, 201 1, 2012, 2013), «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2010, 2011, 2012, 2013), на семинарах системного анализа и управления в медицинских системах (Воронеж, 2009-2011) и на научно-методическом семинаре кафедры неврологии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Положения, выносимые на защиту:

1. Интеллектуализация принятия решений в лечебно-диагностическом процессе на основе информационных и компьютерных технологий.

2. Мониторинговый метод исследования распространенности заболеваний для принятия учреждающих управленческих решений.

3. Методические основы оценки и прогнозирования обращений населения в лечебно-профилактические учреждения, формирования оптимального плана и объема медицинского обслуживания и определения ресурсного обеспечения.

4. Организация рационального лечебно-диагностического процесса при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте.

5. Социально-экономические характеристики и организационные модели системы медицинской помощи.

Публикации. Результаты диссертации опубликованы в 19 работах, в том числе 8 публикаций в трех рецензируемых журналах по перечню ВАК РФ (2010-2014 г.г).

Личный вклад. В работах с соавторами соискателем проведен анализ проблемы, определены цель и задачи исследования, сформированы базы данных для статистической обработки и геоинформационных исследований, осуществлена визуализация и трансформация информации и анализ результатов исследования [3, 13, 14, 15], изучена обращаемость в лечебно-профилактические учреждения, изложены и применены в работе методические основы прогнозирование и планирование объема медицинской помощи, ресурсного обеспечения [4, 7, 17], формирования структуры логических моделей лечебно-диагностических процессов при цереброваскуляр-ных заболеваниях [16], осуществлена верификация и визуализация клини-ко-инструментальных характеристик [9, 10], проанализированы основные направления нейрореабилитации при инсульте [1], обоснованы и реализованы методы применения информационных и компьютерных технологий для интеллектуализации лечебно-диагностических процессов цереброваскулярных заболеваний [2, 8, 12, 13, 17, 19], проведена обработка результатов исследования, дана интерпретация результатов исследования, определены их научная новизна и практическая значимость, обобщены и изложены результаты исследования. Результаты и ход исследования контролировались и направлялись непосредственно научным руководителем.

Структура п объем работы. Работа выполненная на 135 страницах, содержит введение, четыре главы, заключение, 61 рисунок и 44 таблицы, приложение (акты внедрешш), в списке литературы 129 наименований.

Содержание работы

Во введении дана общая характеристика работы, представлены научная новизна и практическая значимость, апробация и результаты внедрения.

В первой главе приведены результаты исследования распространенности основных цереброваскулярных заболеваний в регионе: субархнои-дальное кровоизлияние; внутримозговое и внутричерепное кровоизлияние; инфаркт мозга; инсульт, а также других цереброваскулярных заболеваний, в том числе вертебробазилярной недостаточности.

Из полученной гистограммы соотношения нозологических форм основных цереброваскулярных заболеваний (рис.1) установлено, что высокий уровень наблюдается по инфаркту мозга, далее инсульт, внутримозговое и внутричерепное кровоизлияние и субархноидальное кровоизлияние.

По основным цереброваскулярным заболеваниям к неблагоприятным отнесены Борисоглебский, Лискинский, Новоусманский и Россошанский районы, а к благоприятным с наименьшим количеством цереброваскулярных заболеваний можно отнести -Богучарский,Верхнемамонский, Воробьевский, Каменский, Кантеми-

ровский, Нижнедевицкий, Ольховатский, Петропавловский, Поворин-ский, Репьевский, Терновский, Хохольский и Эртильский (рис.2).

При анализе динамики развития по базисному приросту Тб цереб-роваскулярных заболеваний за последние 5 лет (2009 -2013 г.г) определено, что имеет место тенденция к уменьшению количества еубарах-ноидальных кровоизлияний (Т5 = -1,53%), внутримозговых и внутричерепных кровоизлияний (Т8 =- 9,78%), инсульта (Т6 = - 62,8%) среди населения области, инсульта (Т5 = -93,6%) в городском округе г.Воронеж и к уменьшению количества субархноидальных кровоизлияний (Т8 = -3,1%), внутримозговых и внутричерепных кровоизлияний (Т8 = -13,85%) и инсультов (Т8 = -52,8%) в целом по муниципальным районам области.

И 111111 ■ II 1

12706

8455

" мм- ^ и и п-1 Ч. г

Субарячоидальное кровоизлияние Вмугримоэгоеое и внутричерепное Инфаркт мо кровоизлияние зга Инсульт

!■ Итого по районам ■ г Воронеж • Всего по области

Рис. 1. Соотношение нозологических форм основных цереброваскулярных заболеваний за 2009 - 2013 г.г.

Базисный прирост Тб количества больных с цереброваскулярными заболеваниями по всем нозологическим формам в области составляет Т5 = -3,28%, по городскому округу г.Воронеж Т5 = 9,62%, по муниципальным районам Т5 = -8,59% и свидетельствует об уменьшении количества больных в целом по области, по муниципальным районам и об увеличении по городскому округу г.Воронеж.

Для прогнозирования развития цереброваскулярных заболеваний в регионе был применен метод экспонционального сглаживания.

Осноьыие цереброс-эскупярные болезни □ 32-332 □□ 333 - 911

¡И912-1771

Рис.2. Картограмма районов по основным цереброваскулярным заболеваниям (2009 - 2013 г.г.)

В целом по Воронежской области, городскому округу г.Воронеж и муниципальным районам прогнозируется увеличение количества инфарктов мозга.

На рис.3 в качестве примера представлен прогноз количества инфарктов мозга в городском округе г.Воронеж.

В табл.1 показана тенденция изменения цереброваскулярных заболеваний в регионе по числу районов в результате прогнозирования заболеваемости на 2014 и 2015 г.г.

Таким образом, по результатам прогнозирования на 2014, 2015 г.г предполагается рост количества внутримозговых и внутричерепных кровоизлияний в 16 муниципальных районах, инфарктов мозга - в 19 районах,

2000

1500

1000

2008

2009

2010

2014

2015

2011 2012 2013 город Воронеж - инфаркт мозгэ ..... прогноз

Рис.3. Прогнозирование количества инфарктов мозга по городскому округу г.Воронеж на 2014, 2015 г.г.

2016

Таблица 1

Нозология Тенденция к росту заболеваемости Тенденция к снижению заболеваемости Стабильность заболеваемости Тенденция к нулевым значениям заболеваемости

Субарахноидаль-ные кровоизлияния 8 (25%) 4 (12.5 %) 12(37,5%) 8 (25 %)

Внутримозговое и внутричерепное кровоизлияние 16(50%) 12 (37,5 %) 1 (3,13%) 3 (9,37%)

Инфаркт мозга 19(59.38%) 9(28,12 %) 0 (0%) 4(12,5%)

Инсульт 4(12,5%) 14(43,75%) 3 (9,37%) 11 (34,38 %)

Основные цреброваскуля р-ные болезни 16(50%) 14(43,75 %) 2 (6.25%) 0 (0%)

Другие цереброваскуляр-ные болезни 25 (78,12%) 7(21,88%) 0 (0%) 0 (0%)

основных цереброваскулярных заболеваний - в 16 районах и других цереб-роваскулярных заболеваний - в 25 районах из 32 районов Воронежской области.

Далее рассмотрены состояние и динамика болезней, которые могут выступать как этиологические факторы причин возникновения цереброваскулярных заболеваний в Воронежской области. Показано, что динамика

развития болезней носит аналогичный характер, а потому цереброваску-лярные болезни по темпам и тенденции развития коррелированны с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, атеросклерозом, стенокардией и ишемической болезнью сердца, что соответствует теоретическим предпосылкам.

Во второй главе представлены результаты исследования, организация и технология рациональных лечебно-диагностических процессов при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте. Рассматриваются методика комплексного обследования больных с инсультом на основе верификации окислительного стресса и клинико-инструментального анализа, организация рациональных лечебно-диагностических мероприятий при инсульте, методы и результаты классификации, алгоритмизация лечебно-диагностического процесса при вертебробазилярной недостаточности.

Для верификации формирования окислительного стресса при инсульте, степени его выраженности был проведен анализ показателей интенсивности свободнорадикального окисления липидов, белков и параметров активности системы антиоксидантной зашиты, а также метаболитов оксида азота в основной группе пациентов с ишемическим и геморрогическим инсультами и контрольной группе соответствующей возрастной категории без клинических проявлений сосудистой патологии.

Определена тенденция уменьшения и увеличения показателей свободно-радикального окисления липидов и белков при инсульте по сравнению с показателями у доноров (контрольной группы).

Для дифференциальной диагностики и последующего выбора рационального лечения рассмотрены результаты клинико-инструментального анализа больных с ишемическим инсультом с выведением патогенетических вариантов его развития, степени выраженности неврологического дефицита, наличия ас-симетрии кровотока и гипоплазии артериальных бассейнов, а также характеристики структурных повреждений головного мозга.

По результатам верификации окислительного стресса и клинико-инструментального анализа предложена структурная схема алгоритма ком-лексного обследования и классификации больных с инсультом. Использование логических моделей на этапе поступления больного с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в стационар позволят максимально сократить постановки клинического диагноза и сократить время назначения этиопатогенетической терапии в каждом конкретном случае, с учетом сопутствующей и фоновой патологии больного. Точность постановки диагноза с применением логической модели диагностики и выбора лечения инсульта, фрагмент которой приведен на рис.4, составляет 96,7% по результатам верификации логической модели на основании историй болезни пациентов палаты интенсивной терапии первичного сосудистого центра БСМП №10 «Электроника».

Согласно логической модели лечение инсульта осуществляется либо терапевтически, либо хирургически. Для совершенствования лечебно-

ю

Рис.4. Фрагмент логической модели диагностики и выбора лечения при инсульте

диагностического процесса рассмотрены методы рационального выбора тактики лечения. Так как принятие решении приходит в условиях неполной априорной информации, то при терапевтическом лечении целесообразно применение методов адаптивного управления процессом лечения.

В ряде случаев возникает необходимость хирургического вмешательства при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте. Предполагаются метод теории игр с использованием экспертной информации для оценки хирургической компоненты лечения цереброваскулярных заболеваний, предусмотренной в структуре логической модели.

Реабилитация пациентов с ОНМК по концепции реабилитации, разработанной экспертами Всемирной организации здравоохранения, предопределяет социальную и экономическую независимость и высокий уровень жизни.

Для повышения точности диагноза и выбора рационального лечения в основе содержательного описания клинико-инструментального анализа разработана логическая модель диагностики и выбора реабилитационных мероприятий при коррекции вертебробазилярной недостаточности.

В третьей главе рассматриваются вопросы комфортности проживания риска заболеваемости по муниципальным образованиям региона, исследуете обращаемость населения по сезонности, рассматриваются задачи оптимизации объема обслуживания медицинского учреждения, процедура распределения ресурсов и рационального управления территориальной системой медицинской помощи.

Оценка, распространенности цереброваскулярных заболеваний по

индексу комфортности муниципальных образований К^ 1 = 1,1) представлена на рис.5, где индекс комфортности К; > 0 соответствует неблагоприятной медицинской ситуации в ¡-ом муниципальном районе, а при К; < 0 муниципальные районы имеют комфортность проживания более высокую, благоприятную.

Установлено, что наиболее благополучная медицинская ситуация наблюдается в Ольховатском районе (индекс комфортности -1,24), а самая неблагоприятная отмечается в Борисоглебском районе (индекс комфортности +2,46).

Классификация районов Воронежской области по основным цереб-роваскулярным заболеваниям получена по уровню патологии с применением дискриминантных классификационных функций (низкий, средний, высокий класс).

Объем обращений населения в ЛПУ оказывает влияние на . оранизацию его работы, на планирование медицинской помощи и экономическую составляющую затрат на выполнение необходимых мероприятий, на ресурсное обеспечение.

На рис.6 представлена обращаемость в неврологическое отделение для больных с ОНМК ВОКБ № 1 по нозологическим формам цереброваскулярных заболеваний в 2010 - 2013 г.г.

Рис.5. Гистограмма индексов комфортности муниципальных районов области

Установлено, что в 2010 - 2012 г.г несколько снизилось количество больных с ОНМК, однако, качественный состав инсульта остался прежним, сократилось число больных с геморрагическим инсультом, субарахиоидальным кровоизлиянием, ишемическим инсультом, но возросло число больных с транзиторной ишемической атакой.

В 2012 году увеличилось среднее время пребывания на лечении больных с ишемическим инсультом, а больных с синдромом вертебро-базилярной недостаточностью стало несколько меньше и число их снизилось по сравнению с 2009 г. Уменьшилось в среднем длительность лечения больных с геморрагическим инсультом.

В 2013 году по сравнению с 2012 годом на 22% увеличилось число больных в отделении, нагрузка на отделение в 2013 году возросла на 127 человек, количество койко-дней возросло на 4,4% по сравнению с 2011 годом. Значительно (в 2 раза) увеличилось число больных с ОНМК в возрасте 80-100 лет.

При обследовании 120 пациентов, проходивших лечение в отделении для больных с ОНМК, средний возраст составил 67±4,2 года. Наибольшее количество пациентов приходится на возраст от 50 до 80 лет (78,4%).

Ц 2010 □ 2011 □ 2012 О 2013

Рис.6. . Обращаемость в неврологическое отделение для больных с ОНМК ВОКБ №1 за 2010-2013 г.г.

Для планирования деятельности лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и формирования его рациональной структуры необходимо оценивать изменения интенсивности обращения и сезонной стабильности.

Если сезонные изменения по годам практически стабильные, то можно считать, что возможно регулировать пропускную способность учреждения.

Для оценки сезонной стабильности в табл.2 представлена микродинамика обслуживания пациентов в отделении для больных с ОНМК.

Для оценки стабильности используются полиноминальные прогностические модели, параметры которых определяются методом экспоненциального сглаживания.

На рис.7 представлены результаты моделирования обращаемости в неврологическое моделирование обращаемости в неврологическое отделение для больных с ОНМК по месяцам в 2011 г.

Прогностическая модель имеет вид:

у(0 = ах(1)+(1-а)у(1-1), (1)

где а - параметр сглаживания.

Начальное значение тренда: з(0) = (х(п) - х(1))/(п -1) = 2,818; у(о) = х(1)-в(0)/2 = 127,6. (2)

месяцы

годы I 11 111 IV V VI VII VIII IX X XI XII

2009 108 143 132 155 139 143 170 148 162 179 172 227

2010 102 191 200 194 175 174 188 154 204 192 194 196

2011 129 150 174 148 134 110 134 122 122 129 134 160

Рис. 7. Статистические и прогнозные значения по модели обращаемости в отделение для больных с ОНМК в 2011 году

по месяцам

Средняя абсолютная ошибка равна 0, средняя относительная

2

ошибка 0%. Дисперсия для статистического ряда Б] = 320,15, для модельного ряда =281,01. в? /Э^ =1,1393. Дисперсия ошибки 2

предсказания 8ост = 4,6.

Адекватность прогностических моделей статистическим данным была проверена с помощью Р-критерия Фишера. Так как оказалось, что для всех моделей (2009 - 2011 г.г) расчетное значение Ррасч меньше критического значения Ркр при П=£2 = М-1ия = 5%, то полу-

ченные прогностические модели адекватно описывают статистические данные.

Для оценки стабильности изменения обращаемости произведено сравнение дисперсий ошибок предсказания для 2010 г. и 2011 г. Оказалось, что расчетное число критерия Фишера из соотношения

Рр =^осг.20Ю^осг.2011 равно 2,71. Так как Рр=2,71<Ркр =2,82 при

^ = $2 ~ 11 и я = 5%, то прогностические модели можно использовать для формирования рациональной структуры неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Анализ ретроспективной информации о результатах работы ЛПУ за предыдущие годы позволяет оптимизировать процесс лечения цереб-роваскулярных заболеваний, использовать при планировании лечебно-профилактических мероприятий и для оптимизации объема обслуживания ЛПУ.

От спрогнозированного количества заболеваний на очередной календарный год зависит объем работы территориального медицинского учреждения, а следовательно, и ресурсное обеспечение медицинского обслуживания.

Для оптимизации плана работы территориального медицинского учреждения (ЛПУ) определяется число врачебных участков (] = 1л), число видов заболеваний количество ранее обслуженных паци-

ентов Х(( с ¡-ым видом заболевания по ^му участку.

Далее составляются матрицы весовых коэффициентов (Зц и уровней риска заболеваний Гу.

При оптимизации объема обслуживания ЛПУ в качестве критерия оптимизации V используется показатель приведенного объема медицинского обследования населения.

При формировании оптимизационной модели для максимального значения критерия оптимизации учитываются следующие ограничения:

1) ограничения, связанные с пропускной способностью врачей-специалистов и лабораторий с учетом нормы времени ^ на медицинское обслуживание ¡-го вида и гарантированного фонда времени времени на обслуживание в ЛПУ;

2) ограничения на прогнозируемую величину обращений пациентов в ЛПУ.

Решение оптимизационной модели по полученным значениям *

, характеризующим оптимальное плановое количество пациентов, требующих 1-го класса обслуживания по ^му врачебному участку, позволяет получить количество пациентов, которых может обеспечить медицинской помощью ЛПУ, а затем определить необходимое ресурсное обеспечение.

Схема алгоритма оптимизации объема медицинского обслуживания ЛПУ представлена на рис.8.

Рис.8. Схема алгоритма оптимизации объема медицинского обслуживания ЛПУ

В четвертой главе рассматривается автоматизированное управление в системе медицинской помощи при цереброваскуляр ных заболеваниях и инсульте, верификация прогностических и организационных моделей, апробация и внедрение результатов исследования.

На основе методики интеллектуальной поддержки врача строится процедура формирования и информационное обеспечение АРМ отделения многофункционального стационара. Автоматизированное рабочее место (АРМ) осуществляет так же сбор, хранение и анализ медицинской (и парамедицинской) информации, используемой врачом в

принятии решений в лечебно-диагностическом процессе. Пациент взаимодействует с АРМ непосредственно через лечащего врача (модуль 1, рис.9). Другим источником информации служит экспертная информация (модуль 4) и через модуль построения базы экспертных правил (6) и модуль построения базы архивных продукционных правил (8) используется модуль формирования интегрированной базы данных. В АРМ предусмотрен модуль автоматизированной истории болезни (2) для формирования модуля архивной информации и ее обработки (5), затем формируются модуль логического выбора варианта лечения (10) и модуль имитационного моделирования лечения (12) с учетом субъективных оценок врача (модуль 11).

На основе информации, поступающей с модулей (3), (10), (11), лечащим врачом принимается решение о тактике лечения пациента (модуль 13).

Разработаны структура и состав информационного обеспечения АРМ врача-невролога.

Эффективность принимаемых решений по планированию объема обслуживания и ресурсному обеспечению на очередной календарный период (2 года) зависит от точности прогнозирования заболеваемости и адекватности организационных моделей.

В результате верификации прогностических и организационных моделей показана их адекватность статистическим данным. Следовательно, они могут применяться для рациональной организации медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте.

Дана оценка тенденции дальнейшего развития заболеваемости по результатам прогнозирования цереброваскулярных заболеваний на 2014, 2015 г.г по муниципальным районам в городском округе г.Воронеж и регионе в целом.

Результаты исследования апробированы и внедрены в клинической практике и в учебный процесс согласно полученным актам внедрения.

Основные результаты работы

В результате исследования в диссертации получены следующие результаты:

1. Получены медицинский мониторинг по цереброваскулярным заболеваниям в регионе и в муниципальных образованиях, картограммы заболеваний по нозологическим формам, прогностические модели развития цереброваскулярных заболеваний в регионе методом экспоненциального сглаживания.

Установлена тенденция к увеличению количества внутримозго-вых и внутричерепных кровоизлияний по Воронежской области, инфарктов мозга в городском округе г. Воронеж. Прогнозируется рост инфаркта мозга в 19 муниципальных районах, основных цереброваскулярных заболеваний - в 16 районах, других цереброваскулярных заболеваний в 25 районах из 32 районов Воронежской области.

Рис. 9. Структурная схема АРМ отделения

Результаты анализа распространения цереброваскулярных заболеваний, динамика и прогнозирование развития заболеваний требуют решения задач разработки мероприятий по совершенствованию медицинской помощи, лечебно-диагностического процесса по различным нозологическим формам цереброваскулярных заболеваний.

Показано, что между темпом и тенденцией развития болезней, характеризующимися повышенным кровяным давлением, атеросклерозом, стенокардией и ишемической болезнью сердца имеет место корреляция с развитием цереброваскулярных заболеваний в региональной системе здравоохранения, что подтверждает теоретические предпосылки этиологии цереброваскулярных заболеваний.

2. На основе верификации окислительного стресса и клинико-интрументального анализа предложена методика и алгоритм комплексного обследования и классификации больных с инсультом.

Рассмотрена нейрореабилитацня, как ведущий компонент комплексного лечения больных, перенесших инсульт. Проанализированы основные идеологические направления нейрореабилитации, а именно ранняя нейрореабилитацня, в реализации которой заложен мультидисциплинар-ный подход.

3. Разработаны логические модели процессов диагностики и выбора рационального лечения инсульта и вертебробазилярной недостаточности, реализуемые на основе человеко-машинной процедуры классификации, диагностики и выбора тактики лечения с хирургической компонентой лечения.

4.Исследована обращаемость населения в ЛПУ с ОНМК, дана оценка сезонной стабильности заболеваемости, позволяющая определять влияние объема обращений на организацию работы отделения, планировать медицинскую помощь и экономическую составляющую на выполнение лечебно-профилактических мероприятий, на ресурсное обеспечение.

5. Предложена процедура организации рациональной медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях. Рассмотрены организационно-методическое обеспечение, организационные модели и алгоритмы системы медицинской помощи в ЛПУ и территориально распределенной региональной системе здравоохранения, процедура формирования ресурсного обеспечения и планирования объема медицинского обслуживания ЛПУ при цереброваскулярных заболеваниях.

6. Предложены структура и информационное обеспечение автоматизированной системы управления отделения для больных с ОНМК многопрофильного стационара.

Осуществлена верификация прогностических и организационных моделей системы медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях и дана оценка их адекватности при планировании объема обслуживания и ресурсного обеспечения.

7. Применение результатов исследования в клинической практике позволят повысить эффективность и качество диагностики и лечения

больных с цереброваскулярными заболеваниями, снизить экономические затраты, а также повысить качество жизни пациентов.

Медико-социальная и экономическая значимость заключается в экономическом эффекте за счет снижения затрат и сокращения времени лечения, в лечебном эффекте при повышении эффективности лечения цереброваскулярных заболеваний.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих

работах:

1. Работы, опубликованные в изданиях по перечню ВАК РФ

1. Луцкий М.А. Нейрореабилитация в комплексном лечении инсульта/ М.А. Луцкий, O.A. Богатищев, В.М. Фролов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2010. Том 9, №3. С.604-607.

2. Интеллектуализация обработки информации и принятия решений в структуре автоматизированного рабочего места отделения многопрофильного стационара/ Е.Я. Гафанович, М.С. Долгова, E.H. Савина,

B.М. Фролов// Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2011. Том 10, №4. С.817 - 820.

3. Анализ этиологических факторов развития цереброваскулярных заболеваний в региональной системе здравоохранения/ Р.Л. Баранов, A.C. Болотских, М.А. Луцкий, В.М. Фролов// Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2011. Том 10, №4. С. 12-15.

4. Баранов Р.Л. Оценка и прогнозирование обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения при цереброваскулярных заболеваниях/ Р.Л. Баранов, М.А. Луцкий, В.М. Фролов// Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2012. Том 11, №1. С. 81-85.

5. Фролов В.М. Пути совершенствования системы медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения на основе компьютерных и информационных технологий/ В.М. Фролов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.М., 2012. Том 11, №3.

C.783-790.

6. Фролов В.М. Оптимизация объема обслуживания и ресурсного обеспечения лечебно-профилактического учреждения на основе медицинского информационного мониторинга/ В.М.Фролов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2013. Том 12, №1. С.241-244.

7. Фролов В.М. Моделирование объема обслуживания и сезонной стабильности обращаемости в неврологическое отделение для больных

с острыми нарушениями мозгового кровообращения/ В.М. Фролов, М.А. Луцкий // Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал).-2013.-№1. Режим доступа-

URL:httD://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4486. pdf.

8. Луцкий М.А. методы оценки хирургической компоненты лечения цереброваскулярных заболеваний и инсульта/ М.А. Луцкий, В.М.Фролов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии том 7, №2, 2014. С. 171-175.

2. Статьи, материалы и труды конференции

9. Луцкий М.А. Значимость окислительного стресса в патогенезе ишемического иисульта/М.А. Луцкий, В.М.Фролов// Моделирование и управление процессом в здравоохранении: Литвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2009. С.23-30.

10. Оценка дисциркуляторных нарушений мозгового кровообращения на основе W-критерия/ Р.Л. Баранов, O.A. Богатищев, М.А. Луцкий, В.М. Фролов// Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Труды Всерос. конф. Воронеж: ВГТУ, 2010. с.242-243.

11. Баранов Р.Л. Автоматизация поддержки принятия решений при диагностике вертебробазилярной недостаточности/Р.Л. Баранов, М.А. Луцкий, В.М.Фролов// Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Труды Всерос. конф. Воронеж: ВГТУ, 2010. с. 148-149.

12. Гафонович Е.Я. Методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений в процессе нозологоориентированной меди цинской помощи/ Е.Я. Гафонович, М.А. Луцкий, В.М. Фролов// Управление в биомедицинских социальных и экономических системах: Меж-вуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2011. С. 31 - 35.

13. Анализ комфортности проживания и риска развития цереброваскулярных заболеваний в региональной системе здравоохранения/ Баранов Р.Л., Коровин E.H., Луцкий М.А., Родионов О.В., Фролов

B.М.// Интеллектуальные информационные системы: Труды Всерос. конф. Воронеж, 2012. С. 137-138.

14. Прогнозирование развития цереброваскулярных заболеваний региональной системе здравоохранения/ Баранов Р.Л., Коровин E.H., Луцкий М.А., Родионов О.В., Фролов В.М.// Интеллектуальные информационные системы: Труды Всерос. конф. Воронеж, 2012. С.162-163.

15. Анализ развития цереброваскулярных заболеваний в регионе на основе визуализации и трансформации информации/ Баранов Р.Л., Коровин E.H., Луцкий М.А., Родионов О.В., Фролов В.М.// Интеллектуальные информационные системы: Труды Всерос. конф. Воронеж, 2012.

C.170-171.

16. Логическая модель процессов диагностики и выбора лечения цереброваскулярных заболеваний и инсульта/ Р.Л. Баранов, М.А. Луц-

кий, Н.Е. Нехаенко, В.М. Фролов// Моделирование и управление процессами в здравоохранении: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж:РАЕН, ВГТУ, ВИВТ, 2012. С. 15-20.

17.Луцкий М.А. Рациональное управление ЛПУ на основе комплексного применения информационного мониторинга и моделей конечных результатов/ М.А. Луцкий, Я.Е. Львович, В.М. Фро-лов//Управление в биомедицинских социальных и экономических системах: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: РАЕН, ВГТУ, ВИВТ, 2012. С.97-104.

18. Фролов В.М. Верификация прогностических и организационных моделей в системе медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте/В.М. Фролов//Управление в биомедицинских, социальных и экономических системах: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2013. с.87-91.

19. Луцкий М.А. Структура и информационное обеспечение автоматизированной системы управления неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и АРМ врача-невролога/М.А. Луцкий, В.М.Фролов// Управление в биомедицинских, социальных и экономических системах: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2013. с.59 - 63.

Подписано в печать 14.07.2014г. Формат 60x84/16. Объем 1,5 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 1686.

Отпечатано с готового оригинал-макета

в ООО «Цифровая полиграфия» 394036, г. Воронеж, ул. Ф. Энгельса, д. 52 Тел.: (473) 261-03-61, e-mail: zakaz@print36.ru