Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клинико-иммунологические сопоставления при внутричерепных кровоизлияниях аневризматической и гипертонической этиологий

Г1 О '

2 о О Л"

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТГ'лЛЬСКИЙ ИМЙРОХИРУРГИЧР'.СКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. Д. Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

Кожаев Заурбек Уматгериевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОЙ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.2 8 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

РаОото риполпена в Кабардино-Балкарском

государственном университете им. X. М. Бербекова на кафедре госпитальной хирургии (курс нейрохирургии).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Б. X. Белимготов

Научный консультант: доктор биологических наук

А. В. Полевщиков

Официальные оппоненты: засл. деят. науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Земская

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор В. А. Хилько

Ведущее учреждение: Российская Военно-Медицинская Академия.

<7 Й О) С~)

Защита состоится «<- »______1999 г. в

«_13» часов на заседании диссертационного совета

Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, уд. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « 1Д » 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук С. Л. Яцук

Чеъ, -з ¿>

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Нетравматические внутричерепные кровоизлияния являются одним из наиболее распространённых и тяжёлых поражений головного мозга. Частота этих кровоизлияний колеблется от 6 до 19,4 на-100 тыс. населения (Самойлов В. И., 1990; Pakarainen S. J., 1967; Fogelholm R., 1981; Bonit R. et al., 1985) и составляет 9% - 12,5% общей смертности (Шмидт Е. В., Макинский Т. А., 1979; Чеботарёва Н. М., 1984; Верещагин Н. В. с соавт., 1997).

По различным статистическим данным причиной но-травматических внутричерепных кровоизлияний у 23% -51% заболевших считаются аневризмы сосудов головного мозга, у 5,7% - 6% - артериовенозные мальформации, у 15% - 43,3% гипертоническая болезнь и у 9,2% - 22% больных причина не была установлена (Коновалов А. Н., 1970; Лебедев В. В., Крылов В. В. с соавт., 1996; Mutlu N., 1963; McCormick W. et al., 1973).

Нетравматические внутричерепные кровоизлияния являются весьма сложным разделом как неврологии, так и нейрохирургии. К настоящему времени большинство авторов считает, что основу организации специализированной нейрохирургической помощи данному контингенту больных составляет ранняя догоспитальная диагностика и своевременная профильная госпитализация. После уточнения этиологии внутричерепного кровоизлияния основным вопросом становится выбор тактики лечения различных групп больных. Многочисленные исследования показывают, что при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях (ВЧК) тяжесть состояния в большой степени зависит от анатомической формы кровоизлияния (Никифоров Б. М., 1970; Спиридонова В. Д., 1975; Зубков Ю. Н., 1989; Никитин П. И., 1991; Крылов В. В., 1993; Лебедев В. В., Крылов В. В. и др., 1996; Белим-готов Б. X., 1997; Hunt W. Е., Hess R. М., 1968; Auer L. М., 1985; Friedrich Н. et al., 1985; Pasqualin А. et al., 1986; Freger P. et al., 1987). Но нередки

случаи, когда больные одного пола и возраста, поступающие в одни и те же сроки после внутричерепной геморрагии и, самое главное, с одинаковой анатомической формой кровоизлияния и сравнимым объёмом излившейся крови, совершенно не похожи друг на друга по клиническому течению. При обследовании таких больных часто обнаруживается разная степень выраженности патологических реакций.

По мнению Г. Г. Шахарова (1974), И. В. Ганнушки-ной (1986) иммунные сдвиги, развивающиеся при интра-краниальной геморрагии, представляют основу патологических реакций головного мозга. Формирующиеся в результате нарушения гематоэнцефалического барьера иммунные реакции могут играть роль в поддержании оге-ка-наОухания головного мозга, а повышение в циркулирующей крови иммунокомплексов и отложение иммуноглобулинов класса С, комплемента в средней оболочке артериальной стенки сопряжено с патогенезом сосудистого спазма (Лебедев В. В., Крылов В. В. с со-авт., 1996). Развивающаяся у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями иммунная недостаточность может составлять тот фон, на котором происходит развитие инфекционных осложнений, резко ухудшающих состояние больных и удлиняющих сроки выздоровления (Дерябин И. И. с соавт., 1982; Лисяный Н. И-. с соавт., 1984 , 1988, 1 990; Руденко В. А. с соавт., 1986, 1988; Горбунов В. И., 1988; Hoyt et И. В. а1., 1988) .

Знание закономерностей изменений общего иммунитета и развития иммунопатологического процесса при внутричерепном кровоизлиянии не только может расширить представление о патогенезе, но и способствовать прогнозированию возможных осложнений и проведению своевременной коррекции.

Всё вышеизложенное послужило основанием для выбора цели и задач проведённого исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Совершенствование комплексного лечения больных с нетравматическими внутричерепными

кровоизлияниями на основании изучения иммунологических реакций больных при различны:-: анатомических форма:-; и типах клинического течения кровоизлияния, оценка диагностической и прогностической значимости показателей иммунитета.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Изучить клиническую картину у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями .

2) Оценить клинико-неврологический статуе больных с кровоизлияниями аневризматической и гипертонической этиологий с учётом состояния иммунитета .

3) Исследовать иммунный статус организма при различных анатомических формах интркраниальных геморрагии.

4) Провести сопоставление характера иммунологических изменений с типом клинического течения аневризматических и гипертонических внутричерепных кровоизлияний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Результаты проведённого исследования состояния иммунного статуса у больных с кровоизлиянием аневризматической и гипертонической этиологии позволяют в комплексе оценить зависимость иммунных реакций организма от анатомической формы интракраниальных геморрагии. Определено влияние иммунных сдвигов на тип клинического течения ВЧК. Установлено, что снижение активности Т-звена иммунитета на фоне развития внутричерепных кровоизлияний за счёт снижения общего числа Т-лимфоцитов и активных Т-лимфоцитов является клинически благоприятным признаком, в то время как сохранение высокого числа Т-лимфоцитов в циркуляции и поддержание их активного состояния соответствует более тяжёлому варианту течения процесса. Отмечена прогностическая значимость некоторых факторов иммунитета при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Показана необходимость иммунологического обследования больных с кровоизлияниями аневризматической и гипертонической этиологии. Выявлены иммунологические факторы, влияющие на патологические реакции мозга в ответ на кровоизлияние, которые позволяют судить о тяжести состояния больного. Разработанная методика обследования внедрена в работу нейрохирургической клиники Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова на базе Республиканской клинической больницы г. Нальчика.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1) Характер иммунных реакций больных с нетравматическими интракраниальными геморрагиями зависит от анатомической формы кровоизлияния.

2) Имеется прогностическое значение некоторых клинико-лабораторных показателей на исход нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

3) Отсутствует диагностическая ценность показателей иммунитета при дифференциальной диагностике этиологического фактора нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

4) Иммунные реакции в ответ на внутричерепное кровоизлияние оказывают влияние на тип клинического течения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова (протокол N4 от 08.02.1995 г.).

Материалы работы доложены на Северо-Кавказской региональной научной конференции «Перспектива-99» (Нальчик, 1999), Международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 1999), заседании проблемной комиссии на кафедре госпитальной хирургии КБГУ им. X. М. Бербекова.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в сборниках отечественных конференций, конгрессов, журналах.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Предложенная система обследования больных с внутричерепными , кровоизлияниями аневризматической и гипертонической этиологий внедрена в практику работы нейрохирургической клиники КБГУ им. X. М. Бербекова на базе Республиканской клинической больницы г. Нальчика.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов, трёх глав собственных результатов, заключения, выводов, описания списка использованной литературы и приложений. Работа изложена на стра-

ницах машинописи, иллюстрирована 21 рисунком и 16 таблицами. Указатель литературы включает источни-

ков, в том числе на русском и на иностранном

языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Диссертационное исследование основано на обследовании 86 больных с верифицированными нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в геморрагический период, находившимся на лечении в нейрохирургической клинике КБГУ им. X. М. Бербекова с 1995 г. по 1997 г. В соответствии с этиологией кровоизлияния и для сравнительной оценки эти больные были распределены на три группы: 1-ая группа - аневриз-матические кровоизлияния (37 больных с разрывом аневризм головного мозга и 4 - с артериовенозной мальформацией) ; 2-ая - гипертонические кровоизлияния (40 пациентов с ВЧК гипертонической этиологии); 3-я -кровоизлияния невыясненной этиологии (5 больных).

Контрольную группу составили 20 обследованных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в возрасте от 35 до 4 5 лет.

Из 86 больных мужчин было 44 (51,2%), женщин - 42 (48,8%), в возрасте от 20 до 60 лет - 69 (80, 2%), от 61 года и старше - 17 (19,8%).

к

В нейрохирургическую клинику больные после кровоизлияния поступали в различные срок^ Из 86 пациентов в течение первой недели госпитализированы 74 (86%), второй - 8 (9,3%), позже - 4 (4,7%). Следует заметить, что 29,1% больных, поступивших в нейрохирургическую клинику в первые сутки,' входит во 2-ю группу. Связано это с тем, что кровоизлияния на фоне гипертонической болезни чаще протекают с формированием большей или меньшей по объёму внутричерепной гематомы (ВЧГ), вызывающей грубые неврологические нарушения. Среди больных с аневризматическими кровоизлияниями 14 (16,3%) госпитализированы в первые сутки. Часто больные этой группы оказывались пациентами неврологических или кардиологических отделений, инфекционных больниц и поступали в профильное учреждение в более поздние сроки.

КТ головного мозга, как правило, предшествовала ангиографии. В первые сутки поступления КТ головного мозга проведена в 60 (69,7%) случаях. При КТ гематома выявлена у 4 5 (52,3%) пациентов, прорыв крови в желудочковую систему - 27 (31,4%). Ишемия различной локализации выявлена у 35 (40,7%) больных. Боковая дислокация обнаружена в 8 (9,3%) случаях, аксиальная - 18 (20,9%), смешанная - 18 (20,9%).

Ангиография (АГ) выполнена 57 больным: у 4 2 (48,8%) - односторонняя со стороны патологии, у 12 (14%) - двусторонняя, у 3 (3,5%) - панангиография. В остальных случаях АГ не проводилась из-за противопоказаний, к которым отнесены артериальная гипертензия выше 180/100 мм рт. ст. и витальные нарушения с признаками дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Спазм сосудов головного мозга отмечен у 31 (36%) из обследованных больных. Наиболее частой формой ангиоспазма оказался региональный.

В группе с аневризматическими кровоизлияниями у 35 (40,7%) больных аневризма располагалась в переднем отделе артериального круга большого мозга: на внутренней сонной артерии (ВСА) - в 12 случаях (субклино-

идная часть - 2, супраклиноидная часть - 9, бифуркация ВСА - 1); на передней мозговой (ПМА) и передней соединительной (ПСА) -12 (1 и 11 соответственно); на средней мозговой артерии (СМА) - 13. У 2 пациентов аневризмы были множественные (СМА и ВСА, СМА и ПСА) , у 2 - аневризма располагалась в вертебробазилярном бассейне.

Среди 4 больных с АВМ у 1 артериовенозная маль-формация (АВМ) располагалась в лобно-височной области справа, у 1 - в лобно-теменной и у 2 АВМ была связана с сосудистым сплетением заднего рога левого бокового желудочка.

Для обозначения анатомических форм и типов клинического течения нетравматических внутричерепных кровоизлияний использовалась классификация Б. X. Белим-готова (1998). Выделены следующие анатомические формы:

1. Субарахноидальное кровоизлияние (САК);

2. Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние (СПК);

3. Внутричерепная гематома (ВЧГ):

- внемозговая;

- внутримозговая;

- внутрижелудочковая.

В зависимости от выраженности реакций головного Мозга выделены два типа клинического течения кровоизлияния :

I тип - относительно благоприятное компенсированное клиническое течение;

II тип - тяжелое суб- и декомпенсированное клиническое течение.

Больных с субарахноидальным кровоизлиянием было 32 (37,2%), с субарахноидально-паренхиматозным - 12 (14%), с внутричерепной гематомой - 42 (48,8%). В 1-ой группе субарахноидальное кровоизлияние отмечено у 21 (14,4%) Сольного, субарахноидально-паренхиматозное 5 (5,8%), внутричерепная гематома - 15 (17,4%) больных. Прорыв крови в желудочковую систему диагно-

стирован в 12 (14%) случая;-:. Во 2-ой группе САК отмечено у 8 (9,3%) больных, СПК -■ у 7 (8,1%). В 25 (29,1%) случаях внутричерепное кровоизлияние протекало с формированием гематомы, а в 17 (19,8%) - с прорывом крови в желудочковую систему. Чаще всего, в 16 (18,6%) случаях, гематома локализовалась медиально. У 7 (8,1%) больных гематома располагалась в лобной и височной долях головного мозга, у 1 - височной, ещё у 1 - затылочной. В группе с кровоизлияниями невыясненной этиологии у 3 больных было САК и у 2 - ВЧГ Распределение в трёх группах больных по анатомической фо рме кровоизлияния представлено на рисунке 1.

1 группа

2 группа ¡□САК ВСПК ИВЧ Г '

3 группа

Рис. 1. Распределение больных исследуемых групп по анатомическим формам кровоизлияния.

Из 86 больных 37 (43%) были оперированы: 22 (25,6%) в группе с аневризматическим кровоизлиянием, 14 (16,3%) в группе с гипертоническим кровоизлиянием и 1 (1,2%) из группы с кровоизлиянием невыясненной этиологии. Медикаментозная терапия проводилась в 4 9 (57%) случаях в связи с отсутствием показаний к операции (24), крайней тяжестью состояния (15), отказом от оперативного лечения (8) . Ещё 2 больных с выявленной аневризмой в вертебро-базиллярном бассейне были

направлены в центральные нейрохирургические клиники России.

Диагностический комплекс включал общесоматическое, неврологическое и нейроофтальмологическое обследование. Производилась краниография, эхоэнцефалоскопия, компьютерная томография головного мозга, ангиография, электроэнцефалогафия, электрокардиография, общее и биохимическое исследование крови, мочи и лик-вора. Для оценки тяжести состояния больного использовали данные обследования с учетом классификаций HuntHess (1968) и Ю. Н. Зубкова с соавт. (1989).

Компьютерная томография (KT) головного мозга проводилась на томографе EXEL-2000 Sprint фирмы ELSCINT (Израиль). При ангиографическом исследовании каротид-ных бассейнов применялась пункционная чрезкожная методика, а при вертебральной ангиографии - катетериза-ционная чрезбедренная методика по Сельдингеру. При отсутствии контрастирования аневризмы у больных с косвенными ангиографическими и KT признаками аневризмы проводилось повторное ангиографическое исследование.

Состояние иммунной системы в остром периоде внутричерепного кровоизлияния определялось по оценке СОЭ, характера лейкограммы, уровня общих Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, «нулевых» Т-клеток, содержанию иммуноглобулинов классов G, М, А, циркулирующих имму-нокомплексов и лизоцима в сыворотке крови. Для определения иммунологических показателей использовались методики, применяемые в лаборатории клинической иммунологии при Республиканском центре инфекционных болезней г, Нальчика.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всем 86 больных с внутричерепными кровоизлияниями, а также 20 больным с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, которые составили контрольную

группу, было проведено иммунологическое обследование (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями и лиц контрольной группы по результатам иммунологического обследования.

Показатель Границы Обследо- выше в преде- ниже

нормы ванные группы нормы лах нормы нормы

Т-РОК 50-75% больные 2,7% 52, 7% 44, 61

контроль 0 75% 25%

То 24-30% больные 0 11,8% 88, 2%

контроль 0 100% 0

Та 18-24% больные 18, 9% 17,6% 63, 5%

контроль 0 100% 0

1дС 7-15 больные 2,4% 97, 6% 0

мг/мл контроль 0 100% 0

1дМ 0,5-2 больные 0 100% 0

мг/мл контроль 0 100% 0

1дА 1,0-3,2 больные 1, 2% 98, 8% 0

мг/мл контроль 0 100% 0

ЦИК 80-100% больные 76,8% 20, 3% 2, 9%

контроль 0 100% 0

Лизоцим 2,1-2,9 больные 11,3% 50, 0% 38,7%

мкг/мл контроль 0 100% 0

Из приведенных в таблице 1 данных видно, что по распределению концентраций сывороточных иммуноглобулинов классов 1дС, ГдМ, 1дА больные с внутричерепными кровоизлияниями фактически не отличались от контрольной группы: в обоих случаях практически у всех обследованных лиц уровни иммуноглобулинов находились в пределах физиологической нормы (7-15 мг/мл для 1дС, 0,5-2,0 мг/мл для 1дМ, 1,0 - 3,2 мг/мл для 1дА).

Однако распределение показателей Т-звена иммунитета имело принципиально иной характер. Общее число

н

Т-клеток в пределах нормы на момпит обследования находилось только у 52,7% больных внутричерепными кровоизлияниями, в то время как у 44,6% это показатель был понижен и лишь в 2,7% повышен. Для сравнения в контрольной группе в пределах нормы этот показатель отмечался у 7 5% обследованных лиц, а у 25% он был ниже нормы. Различия между этими распределениями были высоко достоверными согласно критерию (х2 12,1; р<0,01).

Показатели уровня То лимфоцитов также существенно различались между группами больных и лиц, составивших контрольную группу (рис. 2).

25 -20 -15 10 -5 О

*** ***

4т-

Чг

-н

Рис. 2. Уровень То лимфоцитов у больных с нетрав-мвтическими внутричерепными кровоизлияниями. По оси абсцисс: 0 - контрольная группа (п=20); 1 первая (п=41) ; 2 - вторая (п=40) ; 3 - третья (п=5) . По оси ординат - уровень То клеток в процентах. **+ - различия достоверны согласно t критерию Стьюдента\ при р<0,001.

Если в контрольной группе у всех пациентов количество То клеток соответствовало норме, то у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями только в 11,8% случаев отмечены нормальные показатели, в то время как у 88,2% больных этот показатель

был ниже принятой нормы (различия распределения между группами достоверны согласно критерию уС,р<0,001).

Аналогично различалось и число активных Т-клеток, которое у 18,9% больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями было выше принятой физиологической нормы (18-24%), у 17,6% находилось в пределах нормы и у 63,5% пациентов было на момент обследования ниже физиологической нормы (рис.3).

20 15 10 5 -0

Рис. 3. Уровень Та лимфоцитов у больных с нетравматическими ВЧК. По оси абсцисс: 0 - контрольная группа (п=20); 1 - первая (п=41); 2 - вторая (п=40); 3 - третья (п=5). По оси ординат: уровень Та-клеток в процентах.

Различия в характере распределений уровня Та между группами достоверны и в этом случае (х2 = 140,1, р<0,001).

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) всегда присутствуют в сыворотке крови здоровых доноров и их формирование само по себе не рассматривается как патологический показатель. Однако повышенные уровни ЦИК, как правило, сопровождают различные патологические состояния, особенно это характерно для аутоиммунных и инфекционных процессов. У больных с внутричерепными кровоизлияниями различной этиологии повы-

1.4

шенные уровни ЦИК были обнаружены в 76,8% случаев, в пределах нормы их уровни находились в 20,3% наблюдений и лишь в 2,9% случаев этот показатель был ниже физиологической нормы (рис. 4).

12010080 60 40 20 0

Рис. 4. Уровни циркулирующих иммунных комплексов у больных с нетравматическими ВЧК. По оси абсцисс: О - контрольная группа (п = 20); Л - первая (пМ1); 2 -вторая (п=40); 3 - третья (п=5>). По оси ординат: уровень ЦЙК в процентах.

Отличия в характере распределения ЦИК у больных с интракраниальной геморрагией от контрольной группы подтверждаются критерием х2г равным 132,5, р<0,001.

Исследование лизоцима сыворотки крови показало, что в контрольной группе его содержание находилось в пределах физиологической нормы у всех больных. В то же время у больных с внутричерепными кровоизлияниями в 11,3% случаев уровень лизоцима был выше нормы, в половине наблюдений он находился в пределах нормы и у 38,7% был ниже нормы (р<0,001 по критерию х2) •

Сравнительный иммунологический анализ изменений при I и II типах клинического течения интракраниаль-ных геморрагии показал, что наиболее значимыми и информативными являются показатели СОЭ, а также характеристики Т-звена иммунитета (общее число Т-

лимфоцитов, число То и Та клеток). Менее информативны показатели, отражающие состояние гуморальных иммунных реакций: уровни сывороточных иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Некоторые из этих показателей и данные по контрольной группе приведены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение некоторых иммунологических показателей у больных с I и II типом клинического течения нетравматических внутричерепных кровоизлияний

Показатель и единицы измерения I тип (п>29) II тип (п >37) контроль (п=20)

СОЭ, _.мм/ч 10,2 ± 1, 6 17,3 ± 1,7 4,5 + 0,3

Т-РОК, %% 46,0 ± 2,2 53,2 ± 2,2 * 50,7 ± 0,7

Т активные,%% 15,5 ± 1,8 21,1 ± 2,3 * 21,0 ±2,7

То, %% 12,1 ± 1,2 11,2 ± 1,0 26, 9 ± 3,2

ЦИК, %% 123,1 ± 5,3 122,7+7,3 94, 0 ± 0,5

Примечание: различия между I и II типами клинического течения нетравматических ВЧК достоверны по 1 критерию Стьюдента при + - р<0,05; ** - при р<0,01.

Из данных таблицы 2 видно, что показатель СОЭ подтверждает большую тяжесть патологического процесса у больных с внутричерепными кровоизлияниями II типа клинического течения, у которых этот показатель достигал 17,3 мм/ч, в то время как при типе I клинического течения - только 10,2 мм/ч (р<0,01).

Представляется важным, что Т-клетки при

кровоизлияниях I и II типа клинического течения нетравматических ВЧК по-разному реагируют на кровоизлияние. Если при I типе в ответ на кровоизлияние число общих Т-лимфоцитов снижается до 46,0%, то при кровоизлияниях II типа оно, напротив, нарастает до 53,2% (р<0,05). Более того, при I типе

клинического течения кровоизлияния, который является более благоприятным, сокращается число активных Т-лимфоцитов (до 15,5% р<0,05), то при II типе оно не изменяется, что указывает на сохранение в циркуляции большого числа активированных форм Т-клеток. Число То клеток достоверно не зависит от типа клинического течения и остается существенно ниже показателей контрольной группы в обоих случаях (табл. 2).

Уровень ЦИК отражает как наличие антител против определенных внешних или внутренних антигенов, так и скорость элиминации иммунных комплексов, связанную с активностью фагоцитарной системы. При обоих типах клинического течения нетравматических внутричерепных кровоизлияний уровень ЦИК в периферической крови достоверно превышает показатели контрольной группы (123,1% при I типе и 122,7% при II типе по сравнению с 94,0% в контрольной группе). Вероятно, это отражает наличие длительного иммунопатологического процесса, который, возможно, связан с наличием атеросклеротического процесса и нарушением синтеза, транспорта и катаболизма липопр^-теидов низкой и очень низкой плотности. Данные литературы свидетельствуют, что отложение иммунных комплексов в стенке сосудов и фиксация на них компонентов комплемента могут стать факторами развития аутоиммунного процесса, сопровождающихся прогрессирующим разрушением сосудистой стенки на фоне формирования атеросклеротический бляшки и повышения артериального давления (Коэн С., Уорд П. А. и Мак-Класки Р. Т., 1983). В этой связи рост концентрации ЦИК в циркулирующей крови, также имеющий в основе ау-тосенсибилизацию, но не сопровождающийся отложением ЦИК в стенке сосуда, следует рассматривать как

клинический более благоприятный тип течения аутоиммунного процесса при атеросклерозе, который затрагивает стенку сосуда в меньшей степени. Проведенное исследование показало отсутствие достоверных различий в уровня иммуноглобулинов классов 1дС,

1дМ, ТдА у больных с I и II типами клинического течения нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

Анализ эффективности лечения больных в исследуемых группах с внутричерепными кровоизлияниями разной этиологии проводился в каждой группе отдельно. Проанализирована зависимость исходов от анатомической формы кровоизлияния и типов клинического течения кровоизлияний. В таблице 3 приведены результаты комплексного лечения больных в группах.

Таблица 3

Результаты комплексного лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Результаты лечения 1 группа 2 группа 3 группа

Без неврологических выпадений 141(35%) 2 7(17,1%) 5(100%)

Умеренный неврологический дефхчцит 7(17,5%) 7(17,1%) 0

Резко выраженный неврологический дефицит 6(15%) 13(31,7%) 0

Летальный исход 13 (32,5%) 14(34,1%) 0

ВСЕГО: 40(100%) 41(100%) 5(100%)

Примечание: 1 - абсолютное количество больных;

2 - процентное отношение.

Общая летальность составила 31,4%. Среди больных с I типом клинического течения летальный исход отмечен в 1 случае (1,2% от общего количества). При II типе течения летальный исход был у 26 пациентов (30,2% от общего количества)) . Данные об общей летальности в зависимости от типа клинического течения приведены в таблице 4.

Таблица 4

Общая летальность в различных группах в зависимости от типа клинического течения кровоизлияния.

Тип течения Кровоизлияния Летальность в исследуемых группах

1-ая 2 - ая 3-я

I тип 211 (I)2 10 (0) 5 (0)

II тип 20 (12) 30 (14) 0

ВСЕГО: 41 (13) 40 (14) 5 (0)

1 - абсолютное количество больных.

2 - количество умерших больных.

Послеоперационная летальность в группе больных с аневризматическими кровоизлияниями составила 10%, а в группе с кровоизлияниями на фоне гипертонической болезни послеоперационная летальность была выше и равнялась 20%. В ходе работы установлено, что показатели СОЭ и уровня палочкоядерных. нейтрофилов периферической крови имеют существенное прогностическое значение: величина СОЭ выше 15 мм/ч и уровень палочкоядерных форм нейтрофилов выше 6% на основании статистического анализа являются неблагоприятными признаками, сопряженными с летальным исходом заболевания. Фактически оба эти показатели характеризуют остроту воспалительного процесса и находятся в прямой зависимости от объёма и локализации внутричерепного кровоизлияния .

Таким образом, результаты проведённого исследования показали необходимость оценки состояния иммунной системы у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, так как иммунные реакции, при этом существенно влияют на тяжесть состояния больного и диктуют необходимость дальнейшего поиска адекватных мер по медикаментозной коррекции возникающих изменений .

ВЫВОДЫ.

1. Клиническая картина больных с аневризматическими и гипертоническими кровоизлияниями и выбор лечебной тактики в значительной степени зависят от анатомической формы кровоизлияния (субара.чн-оидальное, субарахноидально-паренхиматозноо, внутричерепные гематомы) и его типа клинического течения.

2. В зависимости от выраженности реакций головного мозга и соотношения между местными и системными реакциями на кровоизлияние выделены два типа клинического течения внутричерепных кровоизлияний: I - компенсированный (благоприятный) и II - суб-, декомпенсированный (тяжёлый).

3. Основным фактором, определяющим характер изменений иммунного статуса, является анатомическая форма интракраниальной геморрагии и степень выраженности реакций головного мозга на кровоизлияние.

4. При внутричерепном кровоизлиянии, протекающем по I типу клинического течения отмечается снижение уровня общих Т-лимфоцитов до 4 6%, активных Т-лимфоцитов до 15,5% без изменения числа «нулевых» Т-лимфоцитов.

5. Внутричерепные кровоизлияния, протекающие по II

. типу клинического течения сопровождаются приростом уровня общих Т-лимфоцитов до 53,2%, активных Т-лимфоцитов до 21,1%, снижением «нулевых» Т-клеток до 2-7%, что ведёт к ослаблению защитных реакций организма.

6. Анализ иммунологических показателей без учёта данных нейрохирургического диагностического комплекса не позволяет провести дифференциальную диагностику интракраниальной геморрагии аневризматической и гипертонической этиологии при одинаковых анатомических формах кровоизлияния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование иммунного статуса больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризма-тической и гипертонической этиологии даёт возможность прогнозировать течение и исход острого периода кровоизлияния и выработать оптимальную тактику лечения больного.

2. Для более полного понимания механизмов патологических реакций, возникающих в ответ на внутричерепное кровоизлияние, необходимо исследование иммунного статуса.

СПИСОК'РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Кожаев З.У. Ранние операции при аневризматических субарахноидальных кровоизлияниях // Тезисы докладов Всесоюзной конференции «Прогресс в хирургии»

- Москва, 1990. - С. 127 - 128.

2. Кожаев З.У., Нагоев Б.С., Гашоков A.A. Изменения функциональной активности лейкоцитов донорской крови под влиянием облучения гамма-лучами // Цитохимия лейкоцитов в эксперименте и клинике, Нальчик, 1991. - С. 34 - 40.

3. Нагоев B.C., Габрилович И.М.. Гаштов A.A., Кожаев З.У. Изменение морфологии функциональной активности лейкоцитов донорской крови под влиянием облучения гамма-лучами // Программа Университеты России. - Издательство МГУ, - Москва, 1994. - С. 146

- 150.

4. Кожаев З.У., Гашоков A.A., Хамурзов A.M. Изучение морфологии и содержания кагионного белка лейкоцитов донорской крови' под влиянием облучения гамма-лучами // Тезисы докладов. Вопросы теоретической и клинической медицины, - Нальчик, 1993. - С. 40 -41.

5. Нагоев B.C., Бекетова Н.М., Кожаев З.У., Мельник JI.B. Изменение морфологии функциональной активности лейкоцитов донорской крови под влиянием облучения гамма-лучами // Здоровье и экологические проблемы, - Киров, 1991. - С. 21 - 23.

6. Кожаев З.У., Архагов Ю. Ф., Берова М, О. Зависимость иммунных реакций . от клинико-анатомических форм спонтанных внутричерепных кровоизлияний // Тезисы докладов Северо-Кавказской регионарной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-99». - Нальчик, 1999. - С. 320 - 321.

7. Геккиева Ж.С., Белимготов Б.Х., Ибрагим Сайд, Кожаев З.У. Вводный наркоз и мониторинг у нейрохирургических больных // «Повреждение мозга». Санкт-Петербург, 1999. - С. 5

8. Белимготов Б.Х., Кожаев З.У., Полевщиков A.B. Влияние различных клинико-анатомических форм внутричерепных кровоизлияний аневризматической и гипертонической этиологий на иммунный статус // Медицинская иммунология. - Санкт-Петербург, 1999.

Т. 1, №3-4. С. 48-49.

Выражаю искреннюю благодарность доктору медицинских наук, профессору В. Е. Олюшину за поддержку и помощь в работе.

Формат бумаги 60x04/16 п.д. Тираж 100 экг.. 5акаг 241. Типограйш C3II