Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка переломов костей мозгового черепа в условиях ударного сдавливания

На правах рукописи

ШЕМЯКИН АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА В УСЛОВИЯХ УДАРНОГО СДАВЛИВАНИЯ

14.00.24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет министерства здравоохранения РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Саркисян Баграт Амаякович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Новоселов Владимир Павлович; кандидат медицинских наук Пятчук Сергей Владимирович.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия министерства здравоохранения РФ».

Защита диссертации состоится «30» сентября 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.002.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет министерства здравоохранения РФ» (656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет министерства здравоохранения РФ» (656031, г. Барнаул, ул. Папанин-цев, 126).

Автореферат разослан «.....»..................2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

И.И. Шахматов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Одной из главных задач судебной медицины с научной и практической точки зрения является определение механизмов и условий образования повреждений, в том числе и переломов костей скелета.

В структуре смертельных повреждений, черепно-мозговая травма, в настоящее время, занимает ведущее место, преобладает у лиц трудоспособного возраста и составляет, по данным разных авторов, от 11,1% до 77,6% всех случаев механической травмы [Борель А.Я., 1957; Максунов-ский М.К.; 1959, Фрейдлина С.Я., 1963; Овсеенко О.Ф., 1967; Гармус А.К., Рустейка В.М., 1973; Велишева Л.С. с соавт., 1984].

Достаточно часто, эта травма сопровождается переломами костей свода и основания черепа. Анализ общего травматизма, по данным Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы, показал, что смертельная черепно-мозговая травма, по частоте встречаемости, стоит на втором месте, а переломы костей черепа, при этом, формируются в 20,4% случаев [Клевно В.А, Кононов Р.В., 2001; Шадымов А.Б. с соавт., 2002]. Такая частота встречаемости имеет не только социальную, медицинскую и экономическую значимость, но и свидетельствует об актуальности этих повреждений в экспертной практике.

Проведенные до настоящего времени научные исследования посвящены переломам костей черепа от ударов твердыми тупыми предметами [Веремкович Н.А., 1969; Громов А.П.,1979; Сальников Ю.К., 1986; Сундуков Д.В, 1990; Крюков В.Н., 1995; Плаксин В.О., 1996; Зорькин А.И., 1997; Крюков В.Н., Саркисян Б.А., Янковский В.Э., 2000; Колесников А.О., 2002; Gurdjian T.S., Webster I.E., 1958, 1959] и статического сдавливания между такими предметами [Мищенко Ж.Д., 1971; Черников Ю.Ф., 1971; Жуков В.Ф., 1974; Крюков В.Н., 1977, 1995; Громов АЛ. и Наумен-ко В.Г., 1977; Шадымов А.Б.х соавт., 1991, 1995, 1997,1999].

В экспертной практике повреждения костей черепа, объединяющие в себе ударный и компрессионный механизмы воздействия, встречаются достаточно часто (транспортная и производственная травмы, техногенные катастрофы).

Тем не менее, разрушения черепа от такого нагружения практически не изучены, что и обусловило необходимость проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить судебно-медицинскую диагностику переломов костей мозгового черепа при ударном сдавливании на основе изучения закономерностей их разрушения с учетом формы черепа и его анатомических особенностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить этапы разрушения костей свода и основания черепа в условиях ударного сдавливания в различных направлениях, с учетом общей формы и анатомических свойств черепа (кривизна, толщина и степень диплоэтизации).

2. Выявить особенности разрушения костей мозгового черепа при ударном сдавливании в сагиттальной плоскости.

3. Определить особенности разрушения костей мозгового черепа при ударном сдавливании в боковом направлении.

4. Установить особенности разрушения костей мозгового черепа при ударном сдавливании в диагональном направлении.

5. Выявить особенности переломов в контактных зонах, в зависимости от степени твердости «активного пуансона».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Установлено, что при ударном сдавливании в короткий промежуток времени голова одновременно испытывает встречный удар и сдавливание, как со стороны активной силы, так и со стороны опоры, что сопровождается локальной и общей деформацией костей черепа.

Установлена определенная этапность в образовании переломов, при этих условиях воздействия, локализация и морфологические свойства которых зависят от формы черепа и анатомических особенностей контактных участков (кривизна, толщина и степень диплоэтизации).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В процессе образования переломов костей черепа, при его ударном сдавливании, формируются три зоны разрушения: локальная, конструкци-

онная и локально-конструкционная, имеющие свои морфологические свойства. Вероятность образования этих зон зависит от степени сдавливания головы.

2. Локализация и морфологические свойства переломов, возникающих на своде и основании черепа, позволяют определять направление ударного сдавливания (сагиттальное, фронтальное, диагональное).

3. Объем локальных переломов, в месте воздействия активного пуансона, зависит от твердости травмирующего предмета.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

На основе анализа локализации и морфологических свойств локальных, конструкционных и локально-конструкционных переломов, костей мозгового черепа возможно установление вида и направления воздействия, а также твердости «активного пуансона», что повышает доказательную ценность экспертных выводов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты научного исследования используются экспертами танатологического и медико-криминалистического отделов Алтайского и Красноярского краевых, Новосибирского, Кемеровского и Тюменского областных бюро, Ханты-Мансийского окружного бюро судебно-медицинской экспертизы; в учебном процессе на-кафедре судебной медицины и основ права, на кафедре судебной медицины ФПК и ППС государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования АГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации докладывались и обсуждались на:

1. Научно-практических конференциях судебно-медицинских экспертов Алтайского края (1998; 1999,2000,2001,2002,2003,2004).

2. Совместных заседаниях кафедры судебной медицины и основ права Алтайского государственного медицинского университета и кафедры судебной медицины ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (1998, 1999; 2000,2001,2002, 2003,2004).

3. Научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов Алтайского края, посвященной 50-летию Алтайского краевого бюро

судебно-медицинской экспертизы (2002).

4. Научно-практической конференции межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2004).

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 44 рисунками. Указатель литературы включает 167 работ отечественных авторов и 14 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для реализации цели и решения поставленных задач нами проведены 72 исследования на биоманекенах лиц обоего пола (56 мужчин и 16 женщин), в возрасте 23 — 75 лет, не имеющих костной патологии, в первые сутки постмортального периода.

Ударное сдавливание осуществляли с помощью свободно падающего металлического предмета на голову лежащего трупа. При этом голова располагалась на опоре аналогичной твердости. Травмирующая часть падающего предмета и опоры имела широкую, плоскую поверхность, выходящую за пределы соударения.

Выбраны 3 основные направления воздействий: сагиттальное (спереди назад и сзади наперед), боковое (справа налево и слева направо) и диагональное, наиболее часто встречающиеся в экспертной практике.

Предварительные исследования показали, что «щадящие» разрушения возникают при использовании предмета массой 24 кг, свободно падающего с высоты 150 см (Ер=352,8 Дж).

, С целью выявления последовательности образования-повреждений при ударном сдавливании, процесс разрушения приостанавливали на разных этапах его развития. Это достигалось с использованием специального устройства, позволяющего осуществлять дозированное сдавливание головы биоманекена свободно падающим предметом с широкой плоской по-

верхностью на глубину 0,5 см и 2 см, а также без ограничения сдавливающей нагрузки.

Исследования были разделены на 5 серий.

В первой серии - голову биоманекена устанавливали между опорами, изготовленными из деревянных брусков. При этом травмируемая часть головы возвышалась над опорами и после первичного соударения, падающий предмет продолжал двигаться на 0,5см. Эти исследования проведены для получения первичных (зарождающихся) локальных и конструкционных трещин.

Для увеличения деформации костей черепа и объема разрушений, во второй серии, падающий предмет после первичного соударения продолжал двигаться еще 2,0 см.

Максимально выраженные разрушения костей мозгового черепа получены в третьей серии, когда опор вокруг голов биоманекенов не было, и падающий предмет массой 150 кг воздействовал адекватно своей энергии (Ер=2205 Дж).

С целью установления влияния твердости травмирующих предметов на объем и характер разрушения мозгового черепа, в четвертой серии использовали прокладку из амортизирующего материала (пористая резина), толщиной 5 см, которую накладывали на травмируемые области головы-

Для определения влияния параметров контактной поверхности травмирующего предмета на площадь локального разрушения на пуансоны наносили штемпельную краску (пятая серия). Площадь отпечатка краски на костях черепа, сопоставляли с площадью локального разрушения/

При оценке повреждений черепа учитывали влияние его формы и анатомических особенностей травмируемых костей. Установление формы черепа проводилось по общепринятой методике, которая затем сравнивалась с описательной.

Для определения влияния анатомических особенностей строения травмируемых костей на характер разрушений в каждом эксперименте определяли радиус кривизны (в см) наружной и внутренней компактных пластинок (НКП и ВКП), общую толщину кости на уровне перелома, выраженность диплоэтического вещества (слабая, хорошая), рельеф внут-

ренней компактной пластинки (наличие пальцевых вдавлений, выраженность сосудистых борозд и наличие питательных отверстий), выраженность лобных пазух (слабая, умеренная, сильная).

Состояние височных линий и ямок, лобных, затылочного и теменных бугров оценивали как хорошо выраженные при кривизне НКП и ВКП - 4,2 ± 0,7 см; слабо выраженные при кривизне НКП и ВКП - 6,8 ± 0,6 см.

Радиус кривизны определяли с помощью стандартных шаблонов выпуклой и вогнутой формы (546 измерений). Толщину кости - штангенциркулем (182 измерения).

Для исследования изломов трещин использован прием их раскрытия, когда проводили дополнительные распилы к её концам (9 измерений).

Экспериментальные данные подтверждены результатами 19 экспертных наблюдений.

Общая характеристика материалов, методов и инструментов использованных в работе представлена в таблице 1.

Табчица 1

Характеристика материалов, методов и инструментов, использованных в работе

Методы Материалы Используемые Инструменты

Экспериментальное моделирование кости черепа Ударно-сдавливающее устройство, пуансоны разной твердости

Экспертные наблюдения костные макропрепараты свода и основания черепа Остеометрический набор, лекала, штангенциркуль, МБС-9, увеличение 6" - 24*.

Визуальный костные махропрепараты свода и основания черепа Лупа, МБС-9, увеличение б' - 24\

Измерительный костные махропрепараты свода черепа Остеометрический набор, лекала, штангенциркуль

Стереомикро-скопический костные махропрепараты -свода черепа МБС-9, увеличение б' - 24'

Фотографический костные макропрепараты свода и основания черепа > Фотоаппарат «Зенит-19», цифровой фотоаппарат Canon Power Short S SO

Статистический полученные цифровые показатели Пакет статистических программ Microsoft Office XP 2002 Pro

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полученные результаты экспериментальных исследований, подтвержденные экспертными наблюдениями, выявили достаточно большое разнообразие формирующихся переломов, имеющих общие морфологические признаки, которые можно объединить в три зоны разрушения черепа: 1 -

локальные; 2 - конструкционные; 3 - локально - конструкционные.

Локальные переломы образуются в месте контакта травмирующих поверхностей с костями черепа, располагаются на диаметрально противоположных участках и представлены радиальными трещинами 1-го порядка, или сочетанием дугообразных и радиальных трещин 1-го порядка.

В случаях, слабо выраженной кривизны костей, возникают только радиальные трещины (в среднем 3-5), отходящие от центра воздействия, с признаками разрыва костной ткани на внутренней компактной пластинке, долома - на наружной. При хорошо выраженной кривизне формируются и дугообразные, морфологические свойства которых свидетельствуют о сложной деформации разрыва и «ложного среза».

Взаиморасположение радиальных и дугообразных трещин различное на НКП и ВКП и зависит, прежде всего, от общей толщины кости и выраженности диплоэ. Если травмируемая кость тонкая (0,3 - 0,4 см), со слабо развитым диплоэтическим веществом, то дугообразная трещина ограничивает распространение радиальных на обеих поверхностях.

При толщине кости 0,5 - 0,7 см, с выраженным диплоэ, на наружной поверхности дугообразная трещина ограничивает распространение радиальных; на внутренней - наоборот радиальные трещины непрерывные.

При ударном сдавливании деформация черепа, как цельной конструкции, приводит к концентрации растягивающих напряжений в критических участках, располагающихся на отдалении, в переходных зонах между максимально выраженной кривизной и «плоскими» участками. В результате этого в «центральных» отделах свода и основания черепа возникает зона конструкционных разрушений, представленная меридиональными и экваториальными трещинами:

Меридиональные трещины располагаются симметрично, по обе стороны от вектора нагружения, с признаками разрушения от разрыва. Излом их отвесный на костных участках со слабо выраженной кривизной и косой - при хорошо выраженной кривизне. Меридиональные трещины соединяются с дугообразными по типу «конец в бок». При отсутствии дугообразных - возможно слияние меридиональных и радиальных трещин по типу «конец в конец» или «конец в бок» под острым углом.

Экваториальные трещины ориентированы всегда поперечно направлению воздействия с локализацией в областях с максимальной кривизной (теменные бугры, надбровные дуги лобных костей, чешуя затылочной кости); либо концентраторами напряжений служат неровности рельефа ВКП, слабая облитерация швов. На относительно «плоской» поверхности кости эти трещины с признаками растяжения на ВКП и сжатия на - НКП. В концевых отделах - смятие и наползание краев трещин друг на друга.

Конструкционное разрушение основания черепа представлено обилием длинных и коротких трещин ориентированных продольно, косо -продольно и поперечно по отношению к вектору нагружения, расположенных в передней и средней черепных ямках.

Среди этих трещин выделяется магистральная (непрерывная), с отходящими от нее дополнительными ветвями. Трещины ориентированные продольно и косо-продольно возникают от растяжения костной ткани, а ориентированные поперечно - от сжатия.

Продолжающаяся нагрузка приводит к увеличению зоны контакта травмирующего предмета с воздействием на верхний край дугообразной трещины и формированием зон локально-конструкционных разрушений, выходящих за пределы отпечатка красителя. Эта зона образована 1-5 радиальными трещинами 2-го порядка, отходящими от дугообразных трещин под прямым углом. В начальной части они возникают от прогиба кости, на остальном протяжении - от разрыва.

УДАРНОЕ СДАВЛИВАНИЕ В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

В экспериментах, с «величиной раздавливания» черепа 0,5 см, локальные разрушения представлены дугообразными и радиальными трещинами. На чешуе лобной кости они располагаются ниже уровня середины лобных бугров, с распространением на верхние стенки глазниц.

Такое сочетание дугообразных и радиальных трещин отмечается только при хорошо выраженных лобных буграх и лобных пазухах (кривизна чешуи лобной кости на наружной и внутренней поверхностях - 4,2 ± 0,7 см), что наиболее характерно для эллипсоидной формы черепа.

На сфероидных черепах с «плоской» лобной костью (радиус кривизны НКП и ВКП - 6,8 ± 0,6 см), возникают только радиальные трещины.

При выраженных лобных пазухах наружная компактная пластинка разрушается с образованием костного дефекта, расположенного в «эпицентре» контакта.

На чешуе затылочной кости дугообразные и радиальные трещины располагаются несколько выше затылочного бугра, с распространением в заднюю черепную ямку, если кость имеет хорошо выраженную кривизну и небольшую толщину (0,3 - 0,4 см). На толстой затылочной кости (0,7 - 0,9 см) с «плоской» поверхностью возникают только радиальные трещины. Зависимость кривизны от общей формы черепа на затылочной кости такая же, как и на лобной.

Если травмируемые лобная или затылочная кости имеют толщину 0,3 -0,4 см и слабо развитое диплотическое вещество, то дугообразная трещина ограничивает распространение радиальных на наружной и внутренней поверхностях.

При большей их толщине и выраженном диплоэ, на наружной поверхности дугообразная трещина ограничивает распространение радиальных. На внутренней - радиальные трещины непрерывные. Это свидетельствует о возникновении дугообразных трещин на НКП в первую, а на ВКП - во вторую очередь.

При ударном сдавливании, между предметами одинаковой твердости, объем локального разрушения всегда больше на лобной кости, вне зависимости от места воздействия «активного пуансона» (спереди или сзади). Такая же закономерность разрушения сохраняется и при различной твердости ударяющего предмета и опоры. Это связано со значительными различиями в анатомическом строении лобной и затылочной костей, во многом определяющими их прочность.

Крайне редко, на черепах с. «толстой» чешуей лобной кости (0,7-0,9 см), со слабо выраженной лобной пазухой, но значительной кривизной на лобных буграх (на НКП и ВКП - 4,2 ± 0,7 см), и, наоборот, с тонкой чешуей затылочной кости (0,3-0,4 см), имеющей «плоскую» поверхность (на НКП и ВКП - 6,8 ± 0,6 см), объем разрушения больше на затылочной кости, независимо от направления воздействия. Т.е., по объему разрушения лобной или затылочной костей нельзя делать вывод о направлении удар-

ного сдавливания (спереди назад или сзади наперед).

На-основании черепа формируется непрерывная, разрывного характера, магистральная трещина, ориентированная сагиттально. Она или изолированная, или соединяет локальные переломы на лобной и затылочной костях. Проходит через верхние глазничные стенки (или решетчатую кость), большие крылья клиновидной кости с обходом её тела справа или слева, затухая у переднего края большого затылочного отверстия, либо огибает его справа или слева. В передней черепной ямке она соединяется с локальными переломами по типу «конец в конец».

Постоянно образуются короткие изолированные трещины, продольной, косо-продольной и поперечной ориентации/ расположенные на верхних глазничных стенках, решетчатой и крыльях клиновидной костей.

При увеличении степени «сдавливания» до 2 см в зонах локальных повреждений на своде черепа возрастает количество радиальных трещин (до 5). Дугообразные трещины становятся сквозными. Кроме этого формируются дополнительные радиальные трещины 2-го порядка, отходящие под прямым углом от дугообразных. На чешуе лобной кости они распространяются до венечного шва, а на затылочной - до лямбдовидного. И только при облитерации швов - переходят на теменные кости.

Конструкционные переломы на своде черепа представлены меридиональными и экваториальными трещинами.

Меридиональные трещины располагаются симметрично вдоль височных линий, распространяются вперед и назад до дугообразных, соединяясь с ними под прямым углом. Трещины с отвесным изломом, располагаются вдоль стреловидного шва на черепах эллипсоидной формы. На черепах же сфероидной формы, с выраженной кривизной теменных костей, они локализуются в области височных линий, и имеют косой излом. С радиальными трещинами 1-го и 2-го порядка меридиональные соединяются по типу «конец в конец».

Экваториальные трещины возникают от изгиба костных секторов, расположенных между меридиональными трещинами. Если на черепе хорошо выражены височные ямки с «обратной» кривизной большой степени, то экваториальные трещины, прежде всего, возникают в этих участках, и

распространяются вдоль венечного шва. В случае же выраженных теменных бугров они, в первую очередь, формируются в этой области.

При полном ударном раздавливании значительно возрастает количество трещин в локальных, конструкционных и локально-конструкционных зонах разрушения. За счет этого образуется много костных фрагментов неправильно-треугольной и неправильно-трапециевидной формы с выраженной общей остаточной деформацией черепа. После его реконструкции, всегда возможно выделение зон первичного контакта на лобной и затылочной костях.

Кроме этого, на костных фрагментах, образованных меридиональными и экваториальными трещинами можно найти признаки дополнительного разрушения в результате контактного взаимодействия их краев от изгиба кнаружи или внутрь. Именно эти признаки позволяют установить этап-ность формирования костных фрагментов при однократном травматическом воздействии.

УДАРНОЕ СДАВЛИВАНИЕ В БОКОВОМ НАПРАВЛЕНИИ

В серии исследований с «величиной сдавливания» черепа до 0,5 см, локальные разрушения на теменных и височных костях представлены или сочетанием дугообразных и радиальных (до 3-х) трещин, либо только -радиальными трещинами. Т.е., с одной стороны могут формироваться только радиальные трещины, с противоположной - дугообразная и радиальные.

На теменных костях возникают сквозные дугообразные трещины, если они имеют толщину - 0,5-0,7 см, равномерно и хорошо выраженные компактные слои и диплоэ; с радиусом кривизны на НКП и ВКП - 4,2 ± 0,7 см. Эти трещины всегда располагаются ниже уровня височных линий, а их ветви нередко переходят на чешую височной кости. Иногда возможно формирование дугообразной трещины, захватывающей только наружную компактную пластинку.

«Эпицентр» радиального растрескивания, в свою очередь, локализуется на плоской поверхности теменных костей или на чешуе височных костей, со средним радиусом кривизны для НКП и ВКП - 6,8 см ± 0,6 см. Далее они веерообразно распространяются на теменные кости и на осно-

вание черепа (пирамиды височных костей, крылья клиновидной кости).

Взаиморасположение радиальных и дугообразных трещин различное на НКП и ВКП теменных и височных костей, как и при сагиттальном сдавливании.

Объем разрушения в местах контакта при боковом направлении ударного сдавливания почти всегда равномерно выражен с обеих сторон, что связано с одинаковой толщиной костей правой и левой половины черепа. Иными словами, по объему локального разрушения теменных и височных костей нельзя делать вывод о месте воздействия «активного пуансона» (справа или слева), если твердость травмирующих объектов одинаковая.

Поочередно изменяя твердость ударяющего предмета и опоры, установлено, что объем локальных разрушений всегда преобладает на стороне воздействия более твердого предмета.

Из конструкционных повреждений, на черепах сфероидной формы, с хорошо выраженной кривизной теменных бугров (на НКП и ВКП - 4,2 ± 0,7 см) могут возникнуть короткие меридиональные кортикальные трещины наружной пластинки.

На основании черепа формируется разрывная магистральная трещина, идущая по передней поверхности пирамид височных костей через ги-пофизарную ямку, или по большим крыльям клиновидной кости. Кроме этого, постоянно образуются короткие изолированные трещины в передней и средней черепных ямках.

При «сдавливании» до 2 см количество радиальных трещин доходит до 5 и более. Дугообразные трещины всегда сквозные, причем на одной из сторон их может быть две. Так же образуются радиальные трещины 2-го порядка локально-конструкционной зоны, отходящие под прямым углом от дугообразных, и затухающие на теменных костях.

Конструкционные переломы на своде черепа представлены только меридиональными трещинами. На черепах эллипсоидной формы, меридиональные трещины локализуются вдоль надбровных дуг, на теменных костях - вдоль венечного шва и на чешуе затылочной кости. На черепах сфероидной формы, с выраженной кривизной теменных костей, они рас-

полагаются в области бугров теменных костей, поперечно стреловидному шву.

Характер соединения меридиональных трещин с дугообразными и радиальными трещинами 2-го порядка не отличается от сдавливания в сагиттальной плоскости.

При полном ударном раздавливании возникает второй вид конструкционных разрушений - экваториальные трещины. Причиной их образования является изгиб костных секторов с концентрацией напряжений в межбровной части лобной кости, вдоль стреловидного шва и верхних височных линий. Нередко они распространяются налобную или затылочную кости.

Эти трещины образуют несколько рядов и могут, как соединяться с меридиональными по типу «конец в бок», так и пересекать их с выраженной «ступенчатостью», что свидетельствует о первичном формировании меридиональных трещин. Подобный вид конструкционного разрушения характерен для черепов сфероидной формы. На черепах эллипсоидной-формы экваториальные трещины непрерывные на протяжении; меридиональные трещины либо затухают в экваториальных, либо пересекают их со смещением.

УДАРНОЕ СДАВЛИВАНИЕ В ДИАГОНАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ:

При «величине сдавливания» до 0,5см, локальные разрушения представлены радиальными (в среднем 3) или одиночной; прямолинейной трещинами вертикальной или косо-вертикальной ориентации. Они формируются от прогиба костных участков в местах контакта: на чешуе лобной кости справа, или. слева с переходом на передние отделы теменных (область височных ямок), а также в задненижних отелах теменных костей с переходом на чешую затылочной кости. Как правило, одна из трещин локальной зоны распространяется на основание черепа, затухая в передней или средней, реже задней черепных ямках справа или слева.

Выявлено, что если кость в месте воздействия тонкая (0,3 - 0,4 см) и имеет хорошо выраженные слои, то, возникают радиальные трещины. Если же повреждаемый участок толстый (0,7 - 0,9 см) со слабо развитым диплоэ, то образуются одиночные трещины. Форма-черепа и кривизна

костей в контактных участках, не оказывают влияния на их формирование.

В отличие от ударного сдавливания в сагиттальной и фронтальной плоскостях, сдавливание в диагональном направлении не сопровождается образованием магистральной трещины на основании черепа. В то же время, возникают короткие изолированные трещины разрывного характера, расположенные во всех черепных ямках, ориентированные продольно и косо продольно по отношению к вектору нагружения.

При сдавливании черепа до 2 см, в зонах локальных повреждений, возрастает протяженность и количество радиальных трещин (до 5), и формируются дугообразные переломы.

Независимо от формы черепа объем локального разрушения на своде, как правило, преобладает на стороне воздействия «активного пуансона» при одинаковой твердости травмирующих поверхностей. Крайне редко, при слабо выраженной кривизне: на НКП и ВКП - 6,8 см ± 0,6 см; небольшой толщине 0,3 - 0,4 см; тонкой компакте и хорошо выраженном диплоэ, возможен больший объем локального разрушения лобной кости, расположенной на опоре.

Поочередно изменяя твердость ударяющего предмета и опоры, нами установлено, что локальная зона разрушения преобладает на стороне воздействия более твердого предмета.

В локально-конструкционной зоне формируются радиальные трещины 2-го порядка, отходящие под прямым углом от дугообразных, и затухающие на теменных костях одноименной стороны.

При сдавливании в диагональной направлении голова находится в положении неустойчивого равновесия. Поэтому, после первичного контакта она за счет вращения принимает более устойчивое положение, с опорой на боковые поверхности. Т.е., диагональное нагружение переходит в боковое, а первично поврежденные участки теменных костей испытывают повторную деформацию от прогиба.

В результате радиальные трещины 2-го порядка становятся более протяженными и могут дополнительно ветвиться. При этом, на разрывных участках дугообразных и локально-конструкционных трещин возникают признаки дополнительного травмирования в виде сколов НКП.

Зона конструкционного разрушения свода черепа также имеет свои особенности. В височных ямках, расположенных ближе к контактным областям, имеющих выраженную «обратную» кривизну и небольшую толщину (0,3-0,4 см) с выраженным) диплоэ, выявляются короткие вертикальные трещины.

Кроме вертикальных, формируются меридиональные трещины, проходящие через теменные бугры, вдоль направления сдавливания, Свойства краев этих трещин аналогичны таковым при сагиттальном и боковом направлениях ударного сдавливания. В этой зоне также возникают экваториальные трещины, которые тяготеют к хорошо выраженным височным линиям и образуются на черепах эллипсоидной формы.

На основании черепа возникает магистральная трещина, разрывного характера, ориентированная диагонально. Она располагается на глазничных стенках, решетчатой кости, крыльях клиновидной кости и каменистой части височных костей, реже - на затылочной кости. Отмечается прирост коротких трещин, и их соединение с магистральной по типу «конец в бок» под острым углом с формированием мелких осколков и фрагментов в передней черепной ямке, сколов костной ткани.

Кроме этого, возникают короткие изолированные трещины, ориентированные поперечно направлению воздействия, расположенные в «передней и средней черепных ямках (верхние глазничные стенки, решетчатая кость, крылья клиновидной кости). Они имеют морфологические признаки сжатия.

В целом, при одинаковых условиях нагружения, объем конструкционного разрушения на своде и основании черепа при диагональном воздействии значительно меньше в сравнении с сагиттальным и боковым направлениями сдавливания.

При полном ударном раздавливании характер и морфология разрушения аналогична сдавливанию в сагиттальной плоскости.

ВЫВОДЫ

1. При ударном сдавливании голова одновременно испытывает встречный удар и сдавливание, что сопровождается локальной и общей

деформацией костей мозгового черепа, и поэтапным его разрушением с образованием трех зон: по две локальных, конструкционных и локально-конструкционных. Их формированием зависит от степени нагружения, общей формы черепа и анатомических особенностей травмированных костей.

2. Зоны локального разрушения на своде черепа представлены дугообразными трещинами и радиальными трещинами первого порядка; зоны конструкционного разрушения на своде и основании - меридиональными и экваториальными трещинами; локально-конструкционные зоны - радиальными трещинами второго порядка,

3. Локализация и объем локальных разрушений, направление конструкционных трещин, при ударном сдавливании головы в сагиттальной плоскости, позволяет определить только общее направление сдавливания, без детализации области воздействия «активного пуансона» (спереди или сзади) и его твердости (одинаковая или разная в сравнении с твердостью опоры), что обусловлено, как правило, большим объемом разрушения лобной кости, связанным с особенностями её анатомического строения.

4. Одинаковая толщина костей правой и левой половины мозгового черепа не всегда дает возможность устанавливать, по объему локальных разрушений, место воздействия «активного пуансона». При одинаковой твердости «активного пуансона» и опоры объем локальных разрушений идентичен. При различной твердости объем локального разрушения на своде и конструкционного - на своде и основании черепа всегда больше от воздействия более твердого предмета.

5. При ударном сдавливании черепа в диагональном направлении определение места воздействия «активного пуансона» основано на большем объеме разрушений, при его твердости одинаковой с опорой; при различной твердости - объем переломов превалирует на стороне действия более твердого предмета.

6. При обширных разрушениях костей свода и основания черепа, всегда выделяются зоны первично контактных (локальных переломов), что является ведущим в определении общего направления ударного сдавливания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При судебно-медицинской экспертизе трупов, с повреждениями костей мозгового черепа, для определения морфологических свойств перелома и установления условий травмирования, необходимо выполнить следующее:

1. Непосредственно у секционного стола, точно скопировать на схемы повреждения кожных покровов и мягких тканей (ссадины, кровоподтеки, раны, кровоизлияния), а так же направление распространения и характер краев трещин основания черепа. Секционный распил свода должен проводиться с учетом максимального изъятия костей, и по возможности, через неповрежденные участки. В случаях многофрагментарных переломов необходима реконструкция свода в единый костный комплекс.

2. Перед изучением переломов, кроме традиционного измерения размеров черепа, необходимо провести предварительную визуальную оценку, с использованием описательной методики, для определения формы исследуемого свода черепа. Оценивается состояние швов (заращены или не заращены) и выраженность естественных анатомических образований (бугры, височные линии и ямки). Затем исследуются поврежденные кости свода черепа. Измеряется кривизна наружной и внутренней компактных пластинок в двух взаимно перпендикулярных направлениях, общая толщина и выраженность компактного и диплоэтического вещества.

3. Для определения вида воздействия (сдавливания) необходимо выявить:

• два участка локальных переломов на противоположных полюсах свода черепа;

• общую конструкционную зону разрушения на своде и основании черепа;

• локальные зоны оцениваются наличием только радиальных или сочетанием радиальных и дугообразных трещин;

• конструкционные зоны - наличием меридиональных и экваториальных трещин.

4. Динамический характер сдавливания устанавливается после изучения морфологии излома дугообразных трещин и характера меридиональ-

ных. Наличие признаков разрыва и «ложного среза» на изломе дугообразных и непрерывность меридиональных трещин, позволяют делать вывод об ударном сдавливании головы.

5. Общее направление ударного сдавливания необходимо определять по расположению зон локальных разрушений:

• если эти зоны локализуются на чешуе лобной и затылочной костей — голова сдавливалась в сагиттальной плоскости;

• если они располагаются симметрично в теменно-височных областях — сдавливание головы в боковом направлении;

• локализация контактных переломов спереди — на чешуе лобной кости с переходом на передние отделы теменной, сзади — в задне-нижних отделах теменной кости с переходом на чешую затылочной, свидетельствуют о диагональном направлении ударного сдавливания.

6. После определения общего направления ударного сдавливания необходимо установить место воздействия «активного пуансона» — т.е. конкретное направление сдавливания. Такая диагностика основана на объеме контактных переломов и твердости травмирующих предметов:

• при диагональном направлении, если твердость травмирующих поверхностей одинаковая, в месте воздействия «активного пуансона» объем локальных переломов всегда больше; при различной же их твердости -больший объем на стороне действия более твердого предмета («активный пуансон» или опора);

• при боковом сдавливании определение конкретного направления возможно только при разной твердости травмирующих предметов, как и при диагональном сдавливании;

• при сдавливании в сагиттальной плоскости определение места воздействия «активного пуансона» невозможно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые морфологические особенности переломов черепа при ударах в сагиттальной плоскости // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, 1999, Вып. 4, С. 124-127 (соавторы: Шадымов А.Б., Янковский В.Э., Саркисян Б.А.).

2. Некоторые морфологические особенности переломов костей мозгового черепа при ударах в сагиттальном, боковом и диагональном направлениях // Научно-практический журнал Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири», 2000г., Вып.1, С. 77-79 (соавторы: Шадымов А.Б., Янковский В.Э., Саркисян Б.А.).

3. Некоторые закономерности разрушения мозгового черепа при сагиттальном направлении «раздавливающего удара» //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск: Ассоциация, судебные медики Сибири, 2000, Вып. 5, С. 130-135 (соавторы: Янковский В.Э., Саркисян Б.А.).

4. Закономерности разрушения костей мозгового черепа при боковом и диагональном направлениях «раздавливающего удара» // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск: Ассоциация судебные медики Сибири, 2000, Вып. 5, С. 135-139 (соавторы: Ша-дымов А.Б., Янковский В.Э., Саркисян Б.А.).

5. Влияние твердости травмирующих объектов на объем разрушения мозгового черепа в условиях «раздавливающего» удара» // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской федерации. Материалы V Всероссийского съезда судебных медиков,.Мо-сква-Астрахань, 2000, С. 202-203. (соавтор Шадымов А.Б.).

6. Дифференциальная диагностика разрушений мозгового черепа при. ударном сдавлении и двух ударах в противолежащие области головы // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск: Ассоциация судебные медики Сибири, 2001, Вып. 6, С. 180-182 (соавтор Шадымов А.Б.).

7. Возможности оценки переломов мозгового черепа при ударном сдавливании в экспертной практике // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, 2002, Вып. 7, С. 175-179. (соавторы: Шадымов А.Б., Саркисян Б.А., Янковский В.Э.).

8. Закономерности формирования переломов костей мозгового черепа в условиях динамического сдавливания // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, 2004, Вып. 9, С. 228-230.

Подписано в печать 30.06.04 г. Объем 1 п. л. Формат 60x84/16

Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 2060. Отпечатано в типографии управления делами администрации края, г. Барнаул, ул Папанинцев, 136.

#15997

Одной из главных задач судебной медицины с научной и практической точки зрения является определение механизмов и условий образования повреждений, в том числе и переломов костей скелета.

В структуре смертельных повреждений, черепно-мозговая травма, занимала и занимает ведущее место, преобладает у лиц трудоспособного возраста, и составляет по данным разных авторов от 11,1% до 77,6% всех случаев механической травмы [Борель А.Я., 1957; Максуновский М.К.; 1959, Фрейдлина С.Я., 1963; Овсеенко О.Ф., 1967; Гармус А.К.; Рустейка В.М., 1973; Велишева JI.C. с соавт., 1984].

Нередко эта травма сопровождается переломами костей свода и основания черепа. Анализ общего травматизма, по данным Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы, показал, что смертельная черепно-мозговая травма, по частоте встречаемости, стоит на втором месте, а переломы костей черепа, при этом, формируются в 20,4% случаев [Клевно В.А, Кононов Р.В., 2001; Шадымов А.Б. с соавт., 2002]. Такая частота встречаемости имеет не только социальную, медицинскую и экономическую значимость, но и свидетельствует об актуальности этих повреждений в экспертной практике.

Имеется достаточно большое количество научных исследований, посвященных переломам костей черепа от однократных ударов твердыми тупыми предметами, имеющих как ограниченную [Громов А.П.,1979; Сундуков Д.В., 1990; Колесников А.О., 2002], так и широкую травмирующую поверхность [Веремкович H.A., 1969; Сальников Ю.К., 1986; Крюков В.Н., 1995; Зорькин А.И., 1997; Крюков В.Н., Саркисян Б.А., Янковский В.Э. 2000г.; Gurdjian T.S., Webster I.E., 1958, 1959].

Не остались без внимания и особенности разрушения мозгового черепа при неоднократных ударных воздействиях [Плаксин В.О., 1996].

Проведенные этими авторами исследования позволили выявить определенное влияние внешних условий травмирования (параметры травмирующего предмета - форма, размеры, площадь травмирующей поверхности; твердость предмета — металл, дерево, резина; направление удара; кратность и последовательность воздействий) и анатомических особенностей строения повреждаемого объекта (форма черепа; кривизна, толщина, степень диплоэтизаии травмируемых участков) на морфологические свойства переломов.

Немало научных работ касаются и статического сдавливания между твердыми тупыми предметами [Мищенко Ж.Д., 1971; Черников Ю.Ф., 1971; Жуков В.Ф., 1974; Крюков В.Н., 1977, 1995; Громов А.П. и Науменко В.Г., 1977; Шадымов А.Б. с соавт., 1991, 1995, 1997, 1999]. Они позволяют определять не только вид воздействия, но и направление сдавливания по характеру, локализации и морфологическим особенностям переломов. При этом, авторы указывают на большое влияние общей формы черепа на особенности его разрушения.

Под ударом, большинство исследователей, понимают односторонне приложенную силу, возрастающую до конечной величины в течение короткого промежутка времени (десятые — сотые доли секунды). При этом, объем разрушения зависит, в определенной степени, от времени соударения. Сдавливание (компрессия), в свою очередь, предполагает длительное действие двух встречных сил с медленно возрастающей нагрузкой (секунды -минуты).

Следует отметить, что возможен еще один вид воздействия, когда на голову, находящуюся на твердой опоре, действует динамическая нагрузка, т.е. возникает комбинация удара и компрессии - ударное (динамическое) сдавливание. В экспертной практике повреждения костей черепа, от такого нагружения, встречаются достаточно часто (автомобильная и производственная травма, техногенные катастрофы).

Тем не менее, разрушения черепа, объединяющие в себе ударный и компрессионный механизмы воздействия, практически не изучены, что и обусловило необходимость проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить судебно-медицинскую диагностику переломов костей мозгового черепа при ударном сдавливании на основе изучения закономерностей их разрушения с учетом формы черепа и его анатомических особенностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить этапы разрушения костей свода и основания черепа в условиях ударного сдавливания в различных направлениях, с учетом общей формы и анатомических свойств черепа (кривизна, толщина и степень диплоэтизации).

2. Выявить особенности разрушения костей мозгового черепа при ударном сдавливании в сагиттальной плоскости.

3. Определить особенности разрушения костей мозгового черепа при ударном сдавливании в боковом направлении.

4. Установить особенности разрушения костей мозгового черепа при ударном сдавливании в диагональном направлении.

5. Выявить особенности переломов в контактных зонах, в зависимости от степени твердости «активного пуансона».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Установлено, что при ударном сдавливании в короткий промежуток времени голова одновременно испытывает встречный удар и сдавливание, как со стороны активной силы, так и со стороны опоры, что сопровождается локальной и общей деформацией костей черепа.

Такое двустороннее и кратковременное воздействие на голову сопровождается определенной этапностью в образовании переломов, локализация и морфологические свойства которых зависят от формы черепа и анатомических особенностей контактных участков (кривизна, толщина и степень диплоэтизации).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В процессе образования переломов костей черепа, при его ударном сдавливании, формируются три зоны разрушения: локальная, конструкционная и локально-конструкционная, имеющие свои морфологические свойства. Вероятность образования этих зон зависит от степени сдавливания головы.

2. Локализация и морфологические свойства переломов, возникающих на своде и основании черепа, позволяют определять направление ударного сдавливания (сагиттальное, фронтальное, диагональное).

3. Объем локальных переломов, в месте воздействия активного пуансона, зависит от твердости травмирующего предмета.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

На основе анализа локализации и морфологических свойств локальных, конструкционных и локально-конструкционных переломов костей мозгового черепа возможно установление вида и направления воздействия, а также твердости «активного пуансона», что повысит доказательную ценность экспертных выводов.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты научного исследования используются экспертами танатологического и медико-криминалистического отделов Алтайского и Красноярского краевых, Новосибирского, Кемеровского и Тюменского областных бюро, Ханты-Мансийского окружного бюро судебно-медицинской экспертизы; в учебном процессе на кафедре судебной медицины и основ права ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ», на кафедре судебной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации докладывались и обсуждались на:

1. научно-практических конференциях судебно-медицинских экспертов Алтайского края (1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003);

2. совместных заседаниях кафедры судебной медицины и основ права Алтайского государственного медицинского университета и кафедры судебной медицины факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета (1998, 1999, 2000, 2001, 2002);

3. научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов Алтайского края, посвященной 50-летию Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы (2002);

4. научно-практической конференции межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2004).

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 44 рисунками. Указатель литературы включает 167 работ отечественных авторов и 14 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. При ударном сдавливании голова одновременно испытывает встречный удар и сдавливание, что сопровождается локальной и общей деформацией костей мозгового черепа, и поэтапным его разрушением с образованием трех зон: по две локальных, конструкционных и локально-конструкционных. Их формирование зависит от степени нагружения, общей формы черепа и анатомических особенностей травмированных костей.

2. Зоны локального разрушения на своде черепа представлены дугообразными трещинами и радиальными трещинами первого порядка; зоны конструкционного разрушения на своде и основании -меридиональными и экваториальными трещинами; локально-конструкционные зоны — радиальными трещинами второго порядка.

3. Локализация и объем локальных разрушений, направление конструкционных трещин, при ударном сдавливании головы в сагиттальной плоскости, позволяет определить только общее направление сдавливания, без детализации области воздействия «активного пуансона» (спереди или сзади) и его твердости (одинаковая или разная в сравнении с твердостью опоры), что обусловлено, как правило, большим объемом разрушения лобной кости, связанным с особенностями её анатомического строения.

4. Одинаковая толщина костей правой и левой половины мозгового черепа не всегда дает возможность устанавливать, по объему локальных разрушений, место воздействия «активного пуансона». При одинаковой твердости «активного пуансона» и опоры объем локальных разрушений идентичен. При различной твердости объем локального разрушения на своде и конструкционного - на своде и основании черепа всегда больше от воздействия более твердого предмета.

5. При ударном сдавливании черепа в диагональном направлении определение места воздействия «активного пуансона» основано на большем объеме разрушений, при его твердости одинаковой с опорой; при различной твердости — объем переломов превалирует на стороне действия более твердого предмета.

6. При обширных разрушениях костей свода и основания черепа, всегда выделяются зоны первично контактных (локальных переломов), что является ведущим в определении общего направления ударного сдавливания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При судебно-медицинской экспертизе трупов, с повреждениями костей мозгового черепа, для определения морфологических свойств перелома и установления условий травмирования, необходимо выполнить следующее:

1. Непосредственно у секционного стола, точно скопировать на схемы повреждения кожных покровов и мягких тканей (ссадины, кровоподтеки, раны, кровоизлияния), а так же направление распространения и характер краев трещин основания черепа. Секционный распил свода должен проводиться с учетом максимального изъятия костей, и по возможности, через неповрежденные участки. В случаях много фрагментарных переломов необходима реконструкция свода в единый костный комплекс.

2. Перед изучением переломов, кроме традиционного измерения размеров черепа, необходимо провести предварительную визуальную оценку, с использованием описательной методики, для определения формы исследуемого свода черепа (сфероидный, ромбоидный, эллипсоидный). Оценивается состояние швов (заращены или не заращены) и выраженность естественных анатомических образований (бугры, височные линии и ямки). Затем исследуются поврежденные кости свода черепа. Измеряется кривизна наружной и внутренней компактных пластинок в двух взаимоноперпендикулярных направлениях, общая толщина и выраженность компактного и диплоэтического вещества.

3. Для определения вида воздействия (сдавливания) необходимо выявить:

• два участка локальных переломов на противоположных полюсах свода черепа;

• общую конструкционную зону разрушения на своде и основании черепа;

• локальные зоны оцениваются наличием только радиальных или сочетанием радиальных и дугообразных трещин;

• конструкционные зоны — наличием меридиональных и экваториальных трещин.

4. Динамический характер сдавливания устанавливается после изучения морфологии излома дугообразных трещин и характера меридиональных. Наличие признаков разрыва и «ложного среза» на изломе дугообразных и непрерывность меридиональных трещин, позволяют делать вывод об ударном сдавливании головы.

5. Общее направление ударного сдавливания необходимо определять по расположению зон локальных разрушений:

• если эти зоны локализуются на чешуе лобной и затылочной костей голова сдавливалась в сагиттальной плоскости;

• если они располагаются симметрично в теменно-височных областях сдавливание головы в боковом направлении;

• локализация контактных переломов спереди - на чешуе лобной кости с переходом передние отделы теменной, сзади — в задне-нижних отделах теменной кости с переходом на чешую затылочной, свидетельствуют о диагональном направлении ударного сдавливания.

6. После определения общего направления ударного сдавливания необходимо установить место воздействия «активного пуансона» — т.е. конкретное направление сдавливания (спереди назад или сзади наперед, справа налево или слева направо, по диагонали - спереди назад или сзади наперед). Такая диагностика основана на объеме контактных переломов и твердости травмирующих предметов:

• при диагональном направлении, если твердость травмирующих поверхностей одинаковая, в месте воздействия «активного пуансона» объем локальных переломов всегда больше; при различной же их твердости - больший объем на стороне действия более твердого предмета («активный пуансон» или опора);

• при боковом сдавливании определение конкретного направления возможно только при разной твердости травмирующих предметов, как и при диагональном сдавливании;

• при сдавливании в сагиттальной плоскости определение места воздействия «активного пуансона» невозможно.