Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка переломов костей лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа при его сдавливании

На правах рукописи

АНИКЕЕВА ЕЛЕНААЛЕКСАНДРОВНА

Судебно-медицинская оценка переломов костей лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа при его сдавливании

14.00.24 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул -2004

Работа выполнена на кафедре судебной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ".

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Янковский Владимир Эдуардович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Саркисян Баграт Амаякович

кандидат медицинских наук, Карпов Дмитрий Александрович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ".

Защита состоится ^е¿-с 'тЛ&Пл 2004 г. в /^ "часов на заседании диссертационного Совета К 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ" (656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ" (656031 Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев. 126).

Автореферат разослан "2Ь" 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шахматов И.И.

SWOWf

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В настоящее время черепно-мозговая травма как основная причина смерти встречается довольно часто По данным Барнаульского отделения АКБ СМЭ за 1997 г . она составила 12 1 % [ Шадымов А Б. Янковский В.Э.. Остробородов В.В., Нестеров А.П. 2002] Согласно анализу архивных материалов Бийского отделения АКБ СМЭ за 1995-1996 гг. частота переломов костей лицевого отдела черепа составляет 4 1 %, причем наиболее часто они bci речаются в случаях убийств - в 50.4 % [Казымов М.А., Шадымов А Б . 2001].

Однако, повреждения лицевого скелета при травме твердыми тупыми предметами регистрируются при судебно-медицинском исследовании трупов значительно реже, чем возникают на самом деле Это обусловлено не только определенной сложностью доступа и опасением искажения портретного сходства лица трупа, но и недостаточностью имеющихся в судебно-медицинской литературе сведений о возможных механизмах формирования переломов этого отдела [Крюков В.Н., 1986].

Среди работ, посвященных исследованию переломов лицевого скелета, имеются данные о том, что характер и локализация, равно как и траектория линий переломов, подвержены вариациям и зависят не только от величины и направления внешнего воздействия, но и от формы мозгового и лицевого отделов черепа [Мищенко Ж. Д., 1971; Тайченачев А .Я., 1974], однако, степень этой зависимости от особенностей строения лицевого скелета пока еще детально не изучена [Крюков В.Н., 1986].

Анализ повреждений только костей свода и основания черепа в случаях тулой травмы головы, без учета особенностей разрушения лицевого скелета, не может позволить в полной мере осуществить ретроспективную диагностику наиболее вероятного условия насилия.

Установление же факта, что при повреждении костей мозювого черепа со смертельным исходом точкой приложения внешнего воздействия была область лица, имеет большое судебно-медицинское значение [Крюков В.Н.. 1969]

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить судебно-медицинскую диагностику условий и механизмов образования переломов лицевого и прилежащих отделов

мозгового черепа на основе изучения закономерышоеи—ш_разрешения при

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 1

БИБЛИОТЕКА \ Лщг

СПсмрбург

сдавливании с учетом анатомо-морфолсн ических особенностей этих отделов ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основе изучения анатомо-морфологических свойств лицевого и прилежаших отделов мозгового черепа установить их конструкционное единство.

2. Изучить влияние особенностей строения некоторых областей лицевого отдела (альвеолярная дуга, переносье, скуловая и лобная области) на разрушение этой конструкции в зависимости от вида и направления сдавливания.

3 Разработать рекомендации для судебно-медицинского эксперта при определении механизмов и условий образования переломов лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа с учетом их групповых и индивидуальных анатомо-морфологических свойств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлено, что лицевой и прилежащие отделы мозговою черепа, включающие в себя систему контрфорсов и балок прочности, ведут себя при внешних воздействиях как единая конструкция.

Доказано, чго особенности строения лицевого отдела черепа (альвеолярная дуга, нос, скуловая и лобная области) обуславливают формирование не только локальных переломов, но и конструкционных, в том числе и на основании черепа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Установлено, что характер и объем разрушений лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа зависят от их групповых анатомо-морфологических свойств и индивидуальных особенностей, а также от вида и направления сдавливания.

ВНЕДРЕНИЕ. Разработаны рекомендации для судебно-медицинского эксперта при определении механизмов и условий образования переломов этого отдела черепа, что существенно повышает качество и обоснованность экспертных выводов

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации докладывались на научно- практических конференциях межрегиональной ассоциации "Судебные медики Сибири" (1999, 2001, 2003, 2004); на совместных заседаниях кафедр судебной медицины и судебной медицины ФПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ" (Г999, 2000, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 работ, получены свидетельства на 2 рационализаторских предложения

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Изложена на 168 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 72 работы отечественных и 9 работ зарубежных авторов Работа иллюстрирована 1 таблицей и 87 рисунками

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Кости лицевого черепа (кроме нижней челюсти) и прилежащие отделы мозгового (нижняя треть лобной области, передняя и средняя черепные ямки) благодаря общности строения и тесной связи между собой посредством контрфорсов и балок прочности одновременно реагируют на внешнее воздействие как единая конструкция.

2 На основе установленного единства лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа доказано, что при внешних воздействиях возникают не только локальные, но и конструкционные переломы, включая и трещины основания черепа.

3 На характер и объем разрушений лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа оказывают влияние не только групповые и индивидуальные свойства их строения, а также вид и направление воздействия, что необходимо учитывать при проведении судебно-медицинской экспертизы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для реализации поставленных цели и задач были проведены 49 экспериментов по моделированию разрушения костей лицевого черепа и прилежащих отделов мозгового при статическом и динамическом сдавливании. На 5 черепах изучено влияние некоторых индивидуальных особенностей костей лицевого скелета на их разрушение А также, изучены строение контрфорсов (21 наблюдение), взаимосвязь контрфорсов лицевого отдела черепа и прилежащих отделов мозговою (9 наблюдений) и закономерности деформации на частично декальцинированных черепах (12 наблюдений)

Всего были исследованы 76 черепов, изъятый из трупов лиц обоего пола в возрасте о г 25 до 70 лет, без видимой костной патологии (66). а также с некоторыми

индивидуальными особенностями (10).

Для подтверждения полученных результатов исследования использовано 23 экспертных наблюдения, в виде самостоятельных экспертиз и консультаций других экспертов.

16 исследованных черепов подвергнуты визуальной оценке и измерены первоначально в соответствии с минимальной программой исследований, предложенной В.П. Алексеевым и ГФ Дебец (1964). согласно которой объем проводимых антропометрических исследований лицевого отдела черепа для краниометрической характеристики включает в себя следующие размеры'

1. Скуловой диаметр - наибольшее расстояние между наружными поверхностями скуловых дуг.

2. Верхняя высота лица - расстояние между назионом (точкой находящейся на пересечении медиальной плоскости с носолобным швом) и альвеолярной точкой, представляющей собой самую нижнюю точку альвеолярного края верхней челюсти между передними резцами.

3. Ширина орбиты (максилло-фронтальная ширина) - расстояние от максилло-фронтальной точки, располагающейся на пересечении внутреннего края орбиты с лобно-челкхлным швом, до наружною края орбиты по линии, делящую орбиту пополам.

4. Высота орбиты - расстояние от середины верхнего до середины нижнего края орбиты перпендикулярно максилло-фронтальной ширине.

5. Общий угол лицевого профиля (угол вертикального профиля лица) - угол между линией назион-простион и франкф>ртской горизонталью Простион -наиболее передняя точка альвеолярного края верхней челюсти в медиальной плоскости при положении черепа во франкфуртской плоскости. Он характеризует степень выступания лица.

На основании проведенных измерений были определены некоторые лицевые

индексы:

1. Верхнелицевой указатель - отношение верхней высоты лица к скуловому диаметру.

2 Орбитальный указатель - отношение высоты орбиты к ее ширине

Детальное изучение результатов проводимых экспериментов показало, что

на особенности разрешения лицевого отдела черепа и прилежащих отделов мозгового существенное влияние оказывает ни столько форма лицевого отдела черепа, сколько степень его рельефности, обусловленная особенностями строения каждого конкретного выступающего участка контрфорсов. Вследствие этого, дополнительно были измерены наиболее значимые, по нашему мнению, признаки рельефности:

1. Длина альвеолярной дуги - расстояние от простиона до пересечения медиальной плоскости с линией, соединяющей задние края альвеолярного отростка верхней челюсти

2. Ширина альвеолярной дуги - наибольшее расстояние между наружными краями альвеолярного отростка несколько выше вздутия, образующегося на альвеолярном крае.

3. Высота неба - расстояние от поверхности неба в медианной плоскости до линии, соединяющей внутренние края альвеол вторых маляров

4. Угол выступания носа - разность между углами назион-простион и назион-ринион к любой горизонтали Назион находится на пересечении медианной плоскости с носолобным швом Ринион - точка на пересечении верхнего края грушевидного отверстия с межносовьгм швом

5. Степень выраженности клыковой ямки (радиус ее кривизны)

6. Степень развития лобных пазух (уровень расположения верхней границы - расстояние от носо-лобного шва до верхнего края пазух, уровень расположения боковых границ).

7 Угол соединения между собой носовых костей.

Рассчитан альвеолярный указатель - отношение ширины альвеолярной дуги к ее длине в относительных единицах.

Для проведения измерения длиннотных и толстотных величин был изготовлен измерительный прибор, представляющий собой обычный промышленный штангенциркуль с двумя видами съемных насадок, фиксирующихся к наружным поверхностям губок штангенциркуля при помощи специальных зажимов Данное устройство позволяет измерять расстояния между точками с различной степенью удаленности друг от друга и локализующихся в любых, даже самых труднодоступных областях черепа

Измерение кривизны проводили с использованием металлических шаблонов

прочынпснного производства, допускающих измерение радиуса кривизны от 1 0 до 14.5 см

Для измерения величины углов применялся обычный чертежный транспортир. Оценка полученных показателей осуществлялась с использованием специальных таблиц, предложенных В.П Алексеевыми ГФ Дебец(1964)

Изучение степени выраженности лобных пазух проводили с использованием метода просвечивания черепа, применяемого некоторыми авторами [Крюков В H, 1971] Осмотр пазух на просвет позволил нам достаточно четко определить их границы Основными ориентирами уровня распространения пазух в боковом направчении служили надбровные дуги (внутренняя, средняя и наружная их трети относительно срединной линии). Верхнюю границу определяли как расстояние от носолобного шва до верхнего края пазух.

Полученные цифровые данные обработаны на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel с вычислением точечных характеристик Однако, большие показатели средней и стандартной ошибок не позволили провести сравнительный анализ между группами.

Посредством использования сагиттальных распилов черепов через 0 5-1.0 см, были установлены анатомические образования, осуществляющие передачу энергии воздействия с лицевого отдела черепа на мозговой и наоборот. Всего изучено 6 черепов различного строения.

Изучение строения контрфорсов лицевого отдела и балок прочности прилежащих к нему отделов мозгового черепа, проведено на дополнительных сагиттальных распилах через основные прочностные структуры Поверхности распилов шлифовали на шлифовальном круге до зеркального блеска. Затем области контрфорсов шлифованной поверхности окрашивали раствором йода и изучали с использованием непосредственной микроскопии (МБС - 9, 16х) Для детального исследования контрфорсов из них выпиливали костные блоки, дополнительно шлифовали и исследовали при непосредственной микроскопии. Всего было изучено 14 распилов и 7 костных блоков.

Изучение взаиморасположения контрфорсов лицевого и балок прочности мозгового отделов черепа производили на изолированных черепах. После декальцинации костей в 20-30 % растворе уксусной кислоты нами были удалены

мсжпрочностные зоны этих отделов. Благодаря чему, высохший костный каркас был представлен лишь прочностными образованиями Всего было и с с 1едовано 9 объектов Для определения закономерностей деформации костей черепа была проведена серия экспериментов с визуальным контролем на черепах с предварительной специальной их обработкой Изъятые из трупов кости черепа подвергались механической очистке, а затем "щадящей" декальцинации. До декальцинации проводили необходимые антропометрические измерения. Для декальцинации использовали 20 - 30 % раствор уксусной кислоты Время экспозиции подбирали индивидуально, опытным путем: до момента, кома препаровальная игла при прокалывании участков контрфорсов погружалась на 2 мм Готовые препараты промывали проточной водой в течение 10-15 минут Затем объекты помещали между пластинами механического пресса и сдавливали до видимой деформации в наиболее типичных направлениях и уровнях воздействия:

I Переднезаднее направление с точками приложение

а) нижняя 1/3 чешуи лобной кости - затылочная область.

б) переносье - затылочная область;

в) альвеолярная дуга - затылочная область;

И. Диагональное направление: а) скуловая кость - теменно-затылочная область:

В деформированном состоянии черепа оставляли под прессом до полного высыхания На извлеченных объектах выявляли и изучали участки с выраженной деформацией и зарождавшиеся в них переломы Таким образом проведено 12 экспериментов.

Закономерности разрушения костей лицевого черепа и прилежащих отделов мозгового были изучены на 54 биоманекенах лиц обоего пола в первые сутки постмортального периода.

Проводилось экспериментальное моделирование переломов, которое включало 5 ударных воздействий, 14 экспериментов статического и 35 экспериментов - динамического сдавливания черепов.

После проведенного эксперимента разрушенные кости изымали, маисрировали и реконструировали с помощью скобок из медной проволоки. После этого проводичи указанные ранее антропометрические исследования, а также изучали

образовавшиеся переломы с выделением зон первичного разрыва и долома костной ткани. Полученные данные документировали в виде схем, фотографий и описаний

Удар твердым гупым предметом цилиндрической формы при помощи маятника типа "Шарли" в область переносья в переднезаднем направлении при нефиксированной голове Скорость свободного падения маятника в точке касания составляла 15.36 м/с (Саркисян Б.А., 1985], что обеспечивало создание ударной нагрузки с энергией, равной 5500 Дж. В этом случае на черепе формировался только локальный многооскольчашй перелом костей носа. В дальнейшем, происходило инерционное смещение головы, в результате чего воздействие прекращалось

Поскольку ни в одном из проведенных экспериментов не бы ш получены отдаленные переломы, а локальные достаточно подробно освящены в литературе, дальнейшее проведение экспериментов было прекращено.

Статическое сдавливание осуществляли на прессе с электрическим приводом со скоростью 0.006 м/с Нагрузка составляла примерно 800-1200 кг. Динамическое -при помощи твердых тупых предметов (масса от 16 до 150 кг), свободно падающих с высоты (от 0.75 до 1 5 м) на голову, лежащую на твердой подложке.

Динамическое сдавливание:

I - воздействие в переднезаднем направлении:

1) в область лобной кости;

2) в область переносья,

3) в область тела скуловой кости;

4) в область альвеолярной дуги;

II - воздействие в диагональном направлении:

1) в нижнюю 1/3 чешуи лобной кости;

2) в область переносья,

3) в область альвеолярной дуги;

4) в область тела скуловой кости;

III- воздействие в боковом направлении:

I) на уровне височных ямок;

Статическое сдавливание проводили на следующих уровнях и направлениях

1 - воздействие в переднезаднем направлении с участками приложения-

1) лобная область - затылочная область;

1) альвеолярный отросток - затылочная область,

2) скуловая кость - теменно-затылочная область.

3) переносье - затылочная область:

II - диагональное направление-

1) гело ску ловой кости - теменно-затылочная область;

2) наружная 1/3 верхнего края глазницы - ск\ ловой отросток лобной кости - теменно-затылочная область;

III - боковое направление-

1) височные ямки;

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении особенностей строения лицевого отдела черепа была выявлена различная степень его рельефности Рельефность («профилироваиность») лицевого отдела - сборное понятие, включающее в себя набор определенных признаков свидетельствующих о степени выраженности каждого конкретного участка этого отдела ("постепенность перехода горизонтальной профилировки скуловых костей, степень выступания верхней челюсти, особенности постановки орбит и т д." - цит по Герасимову М М., 1949)

С учетом анатомо-морфологических особенностей, выделяются два крайних типа строения лицевого отдела:

Лица европеоидного типа - с хорошо выраженным рельефом, характеризуются наличием значительно выступающего в горизонтальной плоскости лицевого скелета, резко выступающего, узкого с глубоким корнем носа, уходящих кзади скул, средне или сильно развитых клыковых ямок, узкой или средней ширины альвеолярной дуги

Лица монголоидного типа - со сглаженным рельефом, характеризующиеся слабым выступанием широкого и высокого лица, наличием слабо выступающего с неглубоким корнем носа, хорошо развитых развернутых кпереди скул, невыраженности или слабой выраженности клыковых ямок, средней или широкой альвеолярной дуги

Исследования свидетельствуют, что чаше приходиться иметь дело со смешанными вариантами строения, когда разные участки черепа имеют неодинаковую степень рельефности.

Изучение балок прочности, выделенных па костях лицевого и мозговою отделов черепа показало, что эти прочностные структуры ориентированы в разных плоскостях Часть из них имеют косовертикальную ориентацию (носолобный. альвеотярно-ску товой. крыюиебный контрфорсы)

Кроме них мы предлагаем выделять горизонтальные балки прочности, которые имею! вид полуокружностей и располагаются друг над другом на трех уровнях

Верхний уровень представ пен верхним краем лобных пазух, надбровными дугами и костными утолщениями чешуи лобной кости, в области височных ее поверхностей. Эти дуги соединяются с телом основной кости с помощью передних поперечных балок основания (костных утолщений крыльев основной кости)

В формировании среднего уровня принимают участие две симметричные дуги, представленные нижними и внутренними краями глазниц и телами скуловых костей, которые спереди соединяются между собой через носовую часть лобной кои и и носовые кости С телом основной кости эти дуги соединяются через утолщения подвисочных поверхностей тел верхних челюстей и крыловидные отростки основной кости.

Нижний уровень представлен альвеолярной дугой, которая соединяется с телом основной кости при помощи крылонебных контрфорсов.

Все эти уровни прочности представляя собой полуокружности или туги с двумя точками опоры, при внешних воздействиях работают как амортизаторы, поглощая значительную часть энергии.

Важную амортизационную роль между лицевым скелетом и задними отделами черепа выполняют ску новые дуги, что проявляется в случаях перед! 1езадни\ динамических нагрузок, когда значительная часть энергии, минуя переднюю и среднюю черепные ямки передается через скуловые дуги на задний отдел черепа

Являясь частью "прочностного каркаса" всего черепа, контрфорсы его лицевого отдела и прилежащих отделов мозгового (передняя и средняя черепные ямки и нижняя часть лобной кости) соединяются и с балками прочности других о1делов мозгового черепа

На основании изложенного и учитывая данные титературы. мы предлагаем лицевой отлез черепа и прилежащие отделы мозгового рассматривать с точки зрения

структурной ортаншации как единый oiлсп который отделен от свода черепа следующими границами

Во фронтальной норме - по верхнему краю лобных nasvx (распгложение будет меняться в зависимости от степени их развития) и по верхнему краю надбровных дуг

В боковой норме - по ктиновидно-лобному и клиновидно-теменному швам затем по клиновидно-чешуйчатому шву до области пересечения с подвисочным гребнем основной кости, по верхнему краю основания скулового отростка височной кости и по верхнему краю наружного слухового прохода, далее по загылочно-сосцевидному шву

На внутреннем основании - через яремную вырезку загылочно-каменистую щель, затем через клиновидно-затылочный синхондроз

Для каждого уровня прочности (альвеолярная дуга, ску новая кость переносье, лоб) характерны свои анатомические особенности, оказывающие влияние на закономерности деформации и разрушения лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа.

Как показали проведенные эксперименты, существенное влияние на закономерности разрушения изучаемого отдела черепа при воздействии в область альвеолярной дуги оказывают ее ширина и высота твердого неба

Динамическое сдавтвание черепа при воздействии активного пуансона в центральную часть апьвеочярной дуги средней ширины (чепюстно-сньветярный указатель - 115, средний), при невысокой твердом небе (11 0 мм) сопровождается формированием продольного перелома твердого неба, поперечных переломов лобных отростков верхних челюстей (типа Wassmund I). одно- или двухсторонних пере томов тел обеих верхних челюстей (типа For III), переломов крыловидных отростков основной кости и перетомов основания черепа в виде коротких трещин отхотяших от краев круглых и овальных отверстий

При сдавливании черепа с воздействием пуансона в центральную часть ачьвеочярной дуги, имеющей малый челюстно-апьвео1ярный указате /ь 105 5 с невысокгим твердым небом (10.0 мм) формируются локальные фрагментарно-оскольчатые пере помы атьвеолярной дуги и твердого неба. конструкционные переломы верхней чености типа Wassmund 1. двухсторонние пере юмы ску юных

дуг. полное отсоединение скуловых костей, многооскольчатые переломы крыловидных отростков основной кости, переломы передней и подвисочной поверхностей тел верхних челюстей.

При крайних показателях кривизны альвеочярной дуга - дуга вытянута в переднезаднем направлении (челюстно-апьвеолярный указатель - 94, очень малый) с невысоким твердым небом (10 0 мм) образуются локальный сагипальный перелом твердого неба, конструкционные переломы типа Wassmund I. For III, многооскольчатые переломы крыловидных отростков основной кости

Динамическое переднезаднее сдавливание черепа со средней шириной альвеолярной дуги (челюстно-апьвеолярный указатель - 115, среОнии), но при наличии высокого твердого неба (16 0 мм - готическое). формирование переломов в зоне воздействия и на отдалении не вызывало, что свидетельствует о высокой жеа кости конструкции данного участка.

Динамическое сдавливание альвеолярной дуги в боковом направлении с воздействием активного пуансона на уровне 4-7 зубов с опорой теменно-височной областью противоположной стороны, в том случае когда альвеолярная дуга, имела среднюю ширину (чепюстно-альвеочярный указатель 118), а также невысокое твердое небо (10.0 мм), наблюдалось образование косого перелома твердого неба и альвеолярного отростка в месте воздействия: конструкционных переломов крыловидною отростка основной кости, оскольчатого перелома лобного отростка и многооскольчатых переломов передней, верхней и медиальной стенок гайморовой пазухи На противоположной стороне происходило формирование поперечного перелома передней поверхности тела верхней челюсти и обширного дефекта подвисочной его поверхности, а также нижней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи.

При ударном сдавливании черепа в боковом направлении на том же уровне, когда атьвеолярная дуга имела среднюю ширину (чепюстно-альвеочярный указатель -114. средний) и высокое (готическое) твердое небо (высота примерно 15,0 мм) формировался только горизонтальный перелом передней, внутренней и подвисочной поверхностей тела верхней челюсти.

При статическом сдавливании черепа в переднезаОнем направлении со средней шириной альвеолярной дуги (челюстно-апьвеолярный указатель - 115,

средний) и невысоким твердым небом (ПО мм) наблюдается формирование продольного перелома твердого неба, поперечных переломов лобных отростков верхних челюстей (типа \Vassmund 1). поперечных переломов крыловидных огростков основной кости и единичных коротких трещин средней черепной ямки

Особенности разрушения лицевого отдела черепа при воздействии в скуловую область зависят от расположения тела скуловой кости

При динамическом сдавливании головы в переднезаднем направлении с воздействием в переднюю часть тела скуловой кости и опорой теменно-затыючной областью с той же стороны в том случае, когда тело скуловой кости располагается преимущественно в сагиттальной плоскости наблюдается отделение скуловой кости в области ее височного и лобного отростков, а также образование косовертикального перелома верхней челюсти, многооскольчатого перелома стенок гайморовой пазухи, частичное расхождение крыловидно-лобного шва и фрагментарный перелом скуловой дут и Нередко формируется фрагментарный перелом нижнего края глазницы

В случае аналогичного динамического воздействия на скуловую кость с опорой теменно-затылочной областью этой же стороны при фронтальной ориентации тела скуловой кости образуется фрагментарно-оскольчатый перелом костей лица на стороне воздействия: полное отделение скуловой кости в области ее отростков; многооскольчато-фрагментарный перелом передней стенки гайморовой пазухи с горизонтальной трещиной в средней части грушевидного отверстия, двойной перелом лобного отростка скуловой кости; вертикальный перелом лобного огростка, отсоединяющий его задний край; тройной перелом скуловой дуги.

Если тело скуловой кости также располагалось в сагиттальной плоскости, а динамическое сдавливание было в диагональном направлении с опорой теменно-затылочной областью противоположной стороны наблюдалось полное отделение скуловой кости вместе со скуловым отростком верхней челюсти с формированием в нижней части тела скуловой кости оскольчатого перелома, многооскольчатого перелома внутренней стенки гайморовой пазухи, и прилежащей части решетчатой кости, а также - фрагментарного перелома скуловой дуги.

В случае аналогичного динамического воздействия на скуловую кость ориентированную преимущественно во фронтальной плоскости, с опорой на теменно-затыючную область противоположной стороны, наблюдается полное

отсоединение тела скуловой кости с последующим его погружением внутрь и разрушением носовой кости и лобного огростка верхней челюсти на стороне вочдейст вия.

Основное влияние на закономерности разрушения черепа при воздействия в область переносья оказывают особенности строения верхней челюсти (степень ее выступания) и костей носа (угол их выступания).

Динамическое сдавливание черепа в переднезаднем направлении с воздействием в область переносья и опорой затылочной областью, когда верхняя чечюсть была не выступающая (ортогнатная - общий угол лицевого профиля 90 те лицо "уплощенное", а угол выступания костей носа бтыпой (33е), приводило к тому, что кости носа оставались целыми, а локально происходило частичное расхождение носолобного шва Кроме того, формировались асиммегрнчные конструкционные переломы нижнего края глазницы, лобного отростка и тел верхних челюстей

В том случае, если верхняя челюсть выступающая (прогнатная - общий угол лицевого профиля - 79угол выступания костей носа средний (примерно 27°), происходит образование локальных переломов центральных отделов горизонтальных балок прочности. При достаточной энергии воздействия отделившиеся фрагменты костей носа смещаются в его полость и вызывают разрушение решетчатой кости и средней части передней черепной ямки

Воздействие в область переносья (в направчении спереди назад и несколько диагонально) с упором боковой частью затылочной области противоположной стороны, в том случае, когда лицевой отдел с не выступающей верхней челюстью (общий угоп лицевого профиля - 96°) и очень малым углом выступания носа (14е), ударную нагрузку воспринимает боковая поверхность костей носа, с формированием их многооскольчатого перелома и боковая поверхность лобного отростка верхней челюсти с образованием краевого перелома Продолжающееся воздействие приводит к поворачиванию лобного отростка в сторону воздействия с формированием двух переломов- верхнего - отрыв от лобной кости; нижнего - от нижнего края глазницы до грушевидного отверстия.

При таком же воздействии на лицевой отдел с умеренно выступающей верхней челюстью (общий угол лицевого профи ¡я 82 и бочьиш ч углом выступания

носа (окото 30°) также образуется локальный чногооскольчашй перстом костей носа и краевой перелом лобного отростка с полным его отделением ог 1ела верхней челюсти

Статическое сдавливание черепа в переднезаднем направлении с точкой приложения спереди - в область переносья при выступающей верхней чечюсти (прогнатия, у.юп лицевого профиля - 79°), угол выступания костей носа ботьшой (37°), происходит формирование в области воздействия локального оскольчаюго перелома нижней части костей носа со смещением осколков в его полость

Особенности разрушения лицевого черепа и прилежащих отделов мохового при воздействии в центральные отделы нижней трети чешуи лобной кости с опорой затыючной областью связаны со степенью выраженности лобных пазух

В случае, когда юбные пазухи были хорошо выражены (боковые их границы доходили до средней трети верхних глазничных краев, верхняя на 4,0 см выше носолобного шва) ударное сдавливание сопровождалось формированием локального фра!мешарно-оскольчатого перелома с его смещением в полоть черепа Также наблюдалось мелкооскольчатое разрушение верхней глазничной стенки и решетчатой косги

В том случае, когда лобные пазухи были выражены слабо (боковые их границы располагались на уровне внутренней трети верхних глазничных краев, верхняя - на 2 0 см выше носолобного шва) локальные переломы представляли собой относительно ограниченные трещины в виде центральной косопоперечной трещины и дугообразной с отходящими на свод черепа радиальными, а конструкционные -массивное разрушение центральной части передней черепной ямки, полное разрушение решетчагой кости и переломы костей лицевого скелета

Воздействие в нижнюю треть лобной кости на уровне внутренней и средней третей верхнего глазничного края черепа с хорошо развитыми лобными пазухами (боковая их граница доходит до средней трети верхнего глазничного края, верхняя располагается на 4 0 см выше носоюбного шва) приводит к формированию в месте воздействия вдавленного почти сквозного перелома, конструкционного перелома тела верхней челюсти с распространением трещин по дну передней и средней черепных ямок.

При динамическом воздействии на уровне передних отбеюв височной ямки с

опорой противоположной областью влияние выраженности лобных пазух не выявлено.

В этих случаях образовывались локальный оскольчато-фрагментарный перелом, а также конструкционные переломы верхней челюсти на уровне основания скулового отростка и основания черепа (отрыв пирамвд височных костей от крыльев основной кости, разрушение тела основной кости, решетчатой кости).

При статическом сдавливании черепа в боковом направлении с воздействием силы на области височных поверхностей чешуи лобной кости (на уровне передней и средней третей височных ямок), происходит формирование локальных переломов височных ямок, а также конструкционных переломов лицевого отдела черепа.

ВЫВОДЫ

1. На основе изучения анатомо-морфологических свойств костей лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа установлено, что они состоят из взаимосвязанных вертикальных и горизонтальных контрфорсов и балок прочности и реагируют на внешнее воздействие как единая конструкционная система

2. На особенности разрушения лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа оказывают влияние область воздействия (альвеолярная дуга, скуловые области, переносье и лобная область), а также направление и вид сдавливания.

3. При воздействии в область альвеолярной дуги на характер и объем разрушения лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа оказывает влияние ее ширина и высота твердого неба

Воздействие в скуловую область сопровождается различным по объему разрушением изучаемого отдела черепа в зависимости от преимущественного расположения скуловой кости во фронтальной или сагиттальной плоскостях.

Особенности строения верхней челюсти и костей носа (угол их выступания) определяют объем разрушения лицевого отдела черепа и прилежащих отделов мозгового при воздействии в область переносья.

На характер и объем разру шения изучаемого отдела черепа при воздействии в лобную область существенное влияние оказывает степень выраженности лобных пазух.

4. Судебно-медицинская оценка механизмов и условий образования переломов лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа должна складываться из анализа характера и объема разрушения в сопоставлении с групповыми и индивидуальными особенностями строения поврежденной области ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Показаниями для исследования костей лицевого отдела черепа являются: наличие повреждений на лице, его деформации, патологической подвижности и переломы (трещины) в области передней и средней черепных ямок.

1. Во время отсепаровки мягких тканей лица регистрируют

локализацию переломов, распространенность и морфологические особенности поврежденного участка.

1 Затем проводится описание морфологических свойств переломов в

области контрфорсов с составление соответствующих схем

3 Для определения механизмов и условий образования переломов

лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа в зависимости от локализации перелома, эксперт, кроме описания характера перелома, должен оценить особенности строения поврежденной области:

При локализации переломов в области альвеолярной дуги, твердого неба и наличии трещин в средней черепной ямке необходимо измерять длину и ширину альвеолярной дуги с последующим расчетом альвеолярного указателя (малый, средний, большой) и определить высоту твердого неба (обычной высоты - до 15.0 мм. высокое - 15.0 мм и более) При сочетании средней (альвеолярный указатель - 115) альвеолярной дуги и твердого неба обычной высоты, эксперт может сделать вывод, что переломы лицевого отдела и конструкционные переломы средней черепной ямки (в виде коротких трещин) возникли одномоментно в результате воздействия в область лица.

При узкой альвеолярной дуге и твердом небе обычной высоты происходит формирование только переломов собственно лицевого отдела (альвеолярной дуги, твердого неба и тела верхней челюсти).

Альвеолярная дуга средней ширины и высокое твердое небо при воздействии в переднезаднем направлении препятствует образованию ни только переломов основания черепа, но и разрушению лицевого огдела И лишь при

нагружении такой альвеолярной дуги в боковом направлении образуются локальные переломы.

При наличии переломов в скуловой области нужно определять плоскость преимущественною расположения скуловых костей (фронтальная, сагиттальная)-

Обнаружение перелома тела скуловой кости свидетельствует о том. что воздействие было перпендикулярно ее поверхности, а это может быть в случае переднезаднего воздействия и преимущественно фронтальном расположении, либо при воздействии сбоку (диагонально) при преимущественно сагиттальном расположении тела.

При целости тела скуловой кости с переломами в области ее отростков и тела верхней челюсти, можно говорить о том. что тело скуловой кости располагалось преимущественно сагиттально, а воздействие быт тангенциальным (спереди назад)

В случае обнаружения переломов в области переносья, необходимо визуально определить степень выступания костей носа, так как она влияет на выраженность переломов костей носа и прилежащих участков: при сильном выступании возникают как правило, локальные переломы, а также смещение сломанных костей в полость носа с разрушением решетчатой кости и передней черепной ямки, слабое же выступание - приводит к разрушению собственно лицевого отдела.

При локализации переломов в лобной области должна устанавливаться степень выраженности лобных пазух (слабо выраженные, хорошо выраженные). При хорошо выраженных лобных пазухах образуются обширные переломы их передних и задних стенок и передней и средней черепных ямок Наличие слабо выраженных пазух способств\ет формированию локальных разрушений меньшего объема и конструкционных переломов собственно лицевых костей (лобные отростки верхних челюстей, скуловые кости) и костей свода черепа (чешуя лобной кости)

При диагональном и боковом направлениях воздействия формируются конструкционные трещины передней стенки лобных пазух, затухающие в области верхнего глазничного края Степень же развития лобных пазух на характер и объем разрушений влияния не оказывает.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1 Переломы костей лицевого скелета при некоторых видах

разрушения черепа // Вестник межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири". Вып-3 Новосибирск, 1999 г.. С 74-76 ГСоавт В.Э. Янковский, А Б. Шадымов).

2. Некоторые особенности разрушения костей лицевого скелета при

травме тупыми предметами // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. В-4. Новосибирск, 1999 г.. С. 87-89 (Соавт В Э Янковский. А Б Шадымов).

3 Судебно-медицинская оценка "старых" переломов черепа //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. В-5 Новосибирск, 2000 г., С. 127-130 (Соавт В.Э. Янковский, А Б Шадымов)

4 Некоторые анатомо-морфологические свойства костей мозгового и лицевого черепа в судебно-медицинском отношении // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. В-5. Новосибирск. 2000 г, С 143-146 (Соавт. В.Э Янковский. А.Б. Шадымов, Ю.Ф Черников).

5. Влияние анатомических особенностей костей лицевого скелета на формирование их переломов // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации Материалы 5 Всероссийского съезда судебных медиков. Москва-Астрахань, 2000 г. С 196-197 (Соавт. А Б Шадымов).

6. Возможности формирования конструкционных переломов средней зоны лицевого скелета при травме мозгового черепа // Судебно-стоматологическая экспертиза- состояние, перспективы развития и совершенствования Материалы конференции. Москва. 2001 г., С. 73-76 (Соавт. В Э Янковский. А.Б Шадымов)

7. О влиянии строения лицевого отдела черепа на некоторые общие особенности его разрушения // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины В-6. Ханты-Мансийск, 2002 г. С 108-109 (Соавт. А.Б Шадымов. В.Э Янковский).

8 Закономерности разрушения лицевого отдела черепа // Судебно-медицинская экспертиза В-6 Москва" "Медицина". 2003 г., С 6-9 (Соавт. А.Б. Шадымов, В Э Янковский)

9 Некоторые особенности разрушения лицевого отдела черепа и

прилежащих отделов основания при воздействии в область альвеолярной дуги // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики В-8 Новосибирск, 2003 г. С 210-2)2 (Соавт. В.Э.Янковский, А.Б. Шадымов)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Методика выделения прочностных балок черепа // Удостоверение № 713 от 21 05 2002 г. (Соавт. А.Б. Шадымов).

2 Методика изучения закономерностей деформации лицевого отдела черепа и прилежащих отделов мозгового на специально приготовленных препаратах // Удостоверение № 714 от 21.05.2002 г. (Соавт. А.Б. Шадымов)

Тираж 100 экз. Типография ООО «Алтайские страницы» 656099, г. Барнаул, пр. Социалистический, 87, тел.: (3852) 366-537, 366-120.

Р132j t

РНБ Русский фонд

2005-4 7123

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В экспертной практике черепно-мозговая травма как основная причина смерти встречается довольно часто. По данным Барнаульского отделения АКБ СМЭ за 1997г., она составила 12.1 % [Шадымов А.Б., Янковский В.Э., Остробородов В.В., Нестеров А.П., 2002]. Согласно анализу архивных материалов Бийского отделения АКБ СМЭ за 1995-1996 гг., частота переломов костей лицевого отдела черепа составляет 4.1 %, причем наиболее часто они встречаются в случаях убийств - в 50.4 % [Казымов М.А., Шадымов А.Б., 2001].

Аналогичные данные о частоте повреждения челюстно-лицевых костей (2.4 - 4 %) имеются и в работе Г.А. Пашиняна (2001).

Однако, повреждения лицевого скелета при травме твердыми тупыми предметами регистрируются при судебно-медицинском исследовании трупов значительно реже, чем они возникают на самом деле. Это обусловлено не только определенной сложностью доступа и опасением искажения портретного сходства лица трупа, но и недостаточностью имеющихся в судебно-медицинской литературе сведений о возможных механизмах формирования переломов этого отдела [Крюков В.Н., 1986] .

Среди работ, посвященных исследованию переломов лицевого скелета, имеются данные о том, что характер и локализация, равно как и траектория линий переломов, подвержены вариациям и зависят не только от величины и направления внешнего воздействия, но и от формы мозгового и лицевого отделов черепа [Мищенко Ж.Д., 1971; Тайченачев А.Я., 1974], однако, степень этой зависимости от особенностей строения лицевого скелета пока еще детально не изучена [Крюков В.Н., 1986].

Анализ повреждений только костей свода и основания черепа в случаях тупой травмы головы, без учета особенностей разрушения лицевого скелета, не может позволить в полной мере осуществить ретроспективную диагностику наиболее вероятного условия насилия.

Установление же факта, что при повреждении костей мозгового черепа со смертельным исходом точкой приложения внешнего воздействия была область лица, имеет большое судебно-медицинское значение [Крюков В.Н., 1969].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить судебно-медицинскую диагностику условий и механизмов образования переломов лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа на основе изучения закономерностей их разрушения при сдавливании с учетом анатомо-морфологических особенностей этих отделов. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основе изучения анатомо-морфологических свойств лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа установить их конструкционное единство.

2. Изучить влияние особенностей строения некоторых областей лицевого отдела (альвеолярная дуга, переносье, скуловая и лобная области) на разрушение этой конструкции в зависимости от вида и направления сдавливания.

3. Разработать рекомендации для судебно-медицинского эксперта при определении механизмов и условий образования переломов лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа с учетом их групповых и индивидуальных анатомо-морфологических свойств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Установлено, что лицевой и прилежащие отделы лицевого черепа, включающие в себя систему контрфорсов и балок прочности, ведут себя при внешних воздействиях как единая конструкция.

Доказано, что особенности строения лицевого отдела черепа (альвеолярная дуга, нос, скуловая и лобная области) обуславливают формирование не только локальных переломов, но и конструкционных, в том числе и на основании черепа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Установлено, что характер и объем разрушений лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа зависят от их групповых анатомо-морфологических свойств и индивидуальных особенностей, а также от вида и направления сдавливания. ВНЕДРЕНИЕ:

Разработаны рекомендации для судебно-медицинского эксперта при определении механизмов и условий образования переломов этого отдела черепа, что существенно повышает качество и обоснованность экспертных выводов.

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Изложена на 168 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 72 работы отечественных и 9 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 1 таблицей и 87 рисунками. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

ВЫВОДЫ:

1. На основе изучения анатомо-морфологических свойств костей лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа установлено, что они состоят из взаимосвязанных вертикальных и горизонтальных контрфорсов и балок прочности и реагируют на внешнее воздействие как единая конструкционная система.

2. На особенности разрушения лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа оказывают влияние область воздействия (альвеолярная дуга, скуловые области, переносье и лобная область), а также направление и вид сдавливания.

3. При воздействии в область альвеолярной дуги на характер и объем разрушения лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа оказывает влияние ее ширина и высота твердого неба.

Воздействие в скуловую область сопровождается различным по объему разрушением изучаемого отдела черепа в зависимости от преимущественного расположения скуловой кости во фронтальной или сагиттальной плоскостях.

Особенности строения верхней челюсти и костей носа (угол их выступания) определяют объем разрушения лицевого отдела черепа и прилежащих отделов мозгового при воздействии в область переносья.

На характер и объем разрушения изучаемого отдела черепа при воздействии в лобную область существенное влияние оказывает степень выраженности лобных пазух.

4. Судебно-медицинская оценка механизмов и условий образования переломов лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа должна складываться из анализа характера и объема разрушения в сопоставлении с групповыми и индивидуальными особенностями строения поврежденной области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показаниями для исследования костей лицевого отдела черепа являются: наличие повреждений на лице, его деформации, патологической подвижности и переломы (трещины) в области передней и средней черепных ямок.

1. Во время отсепаровки мягких тканей лица регистрируют локализацию переломов, распространенность и морфологические особенности поврежденного участка.

2. Затем проводиться описание морфологических свойств переломов в области контрфорсов с составлением соответствующих схем.

3. Для определения механизмов и условий образования переломов лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа в зависимости от локализации перелома, эксперт, кроме описания характера перелома, должен оценить особенности строения поврежденной области:

При локализации переломов в области альвеолярной дуги, твердого неба и наличии трещин в средней черепной ямке необходимо измерять длину и ширину альвеолярной дуги с последующим расчетом альвеолярного указателя (малый, средний, большой) и определить высоту твердого неба (обычной высоты - до 15.0 мм, высокое - 15.0 мм и более). При сочетании средней (альвеолярный указатель -115) альвеолярной дуги и твердого неба обычной высоты, эксперт может сделать вывод, что переломы лицевого отдела и конструкционные переломы средней черепной ямки (в виде коротких трещин) возникли одномоментно в результате воздействия в область лица.

При узкой альвеолярной дуге и твердом небе обычной высоты происходит формирование только переломов собственно лицевого отдела (альвеолярной дуги, твердого неба и тела верхней челюсти).

Альвеолярная дуга средней ширины и высокое твердое небо при воздействии в переднезаднем направлении препятствует образованию не только переломов основания черепа, но и разрушению лицевого отдела. И лишь при нагружении такой альвеолярной дуги в боковом направлении образуются локальные переломы.

При наличии переломов в скуловой области нужно определять плоскость преимущественного расположения скуловых костей (фронтальная, сагиттальная):

- Обнаружение перелома тела скуловой кости свидетельствует о том, что воздействие было перпендикулярно ее поверхности, а это может быть в случае переднезаднего воздействия и преимущественно фронтальном расположении, либо при воздействии сбоку (диагонально) при преимущественно сагиттальном расположении тела.

- При целости тела скуловой кости с переломами в области ее отростков и тела верхней челюсти, можно говорить о том, что тело скуловой кости располагалось преимущественно сагиттально, а воздействие было тангенциальным (спереди назад).

В случае обнаружения переломов в области переносья, необходимо визуально определить степень выступания костей носа, так как она влияет на выраженность переломов костей носа и прилежащих участков: при сильном выступании возникают как правило, локальные переломы, а также смещение сломанных костей в полость носа с разрушением решетчатой кости и передней черепной ямки; слабое же выступание -приводит к разрушению собственно лицевого отдела.

При локализации переломов в лобной области должна устанавливаться степень выраженности лобных пазух (слабо выраженные, хорошо выраженные). При хорошо выраженных лобных пазухах образуются обширные переломы их передних и задних стенок и передней и средней черепных ямок. Наличие слабо выраженных пазух способствует формированию локальных разрушений меньшего объема и конструкционных переломов собственно лицевых костей (лобные отростки верхних челюстей, скуловые кости) и костей свода черепа (чешуя лобной кости).

При диагональном и боковом направлениях воздействия формируются конструкционные трещины передней стенки лобных пазух, затухающие в области верхнего глазничного края. Степень же развития лобных пазух на характер и объем разрушений влияния не оказывает.