Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка механизмов травмы крупных суставов верхней конечности

российский государствам® мвдщинския

УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

КУЛИКОВ Сергей Николаевич

СУДШЮ-МЩЦИНСКАЯ ОЦЕНКА МЕХАНИЗМОВ ТРАВМЫ КРУГЛЫХ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

14.00.24 - судебная иеднцина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученоП степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Самарском медицинском институте имени Д.И.Ульянова.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор В.Н.Крюков.

Официальные оппоненты:

1. Заслуженный врач РФ, доктор медицинский наук, профессор А.А.Солохин.

2. Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,профессор Г.А.Пашинян.

Ведущее учреждение - Главное Бюро СМЭ МЗ РФ

специализированного Совета К.084.14.04 по адресу: П742Г7 Москва, ул.Островитянова, I, РГМУ

С диссертацией мслшо ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Защита состоится

Учений секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

И.В.Буромский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. Исследование биомеханики травмы и оответствующих ей морфологических признаков, всегда являлось ктуалыюй задачей судебно-медицинской травматологии. Усилиями ногочисленных авторов, главным образом отечественных, успешно азработаны многие вопросы механизмов и мор<£ологии повреждений тдельных областей тела. Вместе с тем, отдельные особенности ме-анизмов и морфологии "тупой травмы" суставов и костей верхней онечности оказались не изученными. Это обстоятельство зачастую атруднлет ретроспективное восстановление кинематики верхней ко-ечности в момент травмы и судить о величине внешнего физическо-о воздействия. В то же время, для следствия и суда, такая дета-изаиия бывает исключительной важной. Повреждения суставов н ко-тей руки при условиях "тупой травмы", встречается часто и по ,анным клиникистов-травматологов составляют, в среднем, более /3 по отношению к вывихам и переломам другой локации (У.Я.Бог-.анович 1904, Л.А.Григорчук 1909, Я.Г.Дубров I90G, В.В.Каплаи 979, А.Л.Корж 1977, Л.3.Краснов 1983, D.H.Свердлов 1978, Ii.П. еменоп 1900, д.И .Черкес-Заде 1904, Д.Шрйлев 1986, 3. WAiton 973, O.K.KWiPuOtO 1970).

Отмечена тенденция роста травматических вывихов и переломов :а уровне верхней конечности, п чем не последнюю роль играет всличсние травматизма "криминального" характера (В.С.Анисимоп, 990; А.И.Аишенази, 1990). В с.удебно-медининской практике, в слу-:аях смертельных исходов, такие повреждения (в частности вывихи •. [ переломовывихи корупных суставов руки) в подавляющем большинст-ie не являются главенствующим в танатогенезе и их относят в раз- ' 1яд, так называемых, "сопутствующих" повреждений. В то v.q время-:азванные повреждения могут возникать в процессе борьбы и само-Ю'ороны в случаях применения спепиальннх приемов противоборство-!пния. Установления примененил специальных приемов монет характеризовать нападавшего, как человека владеющего определенным швь'ксм борьбы, что и занимает не последнее место при розысках юнкреттле лии. В этой связи, проблема детального изучения ме-:анизмов травм крупных суставов верхней конечности и их судебно-1едиш',нская интерпретаиия, является актуальной.

ЦЕПЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилось установление особенностей биомеханики и морфологии повревдений костей и крупных суставов верхней конечности в конкретных специфических условиях ударно-динамических и статических нагрузок, а также разработка их диагностических критериев.

Б соответствие с поставленной целью, задачами исследования явились:

1. Установить особенности биомеханики и морфологии вывиха плеча при ударно-динамической и форсированной нагрузках при отдельных конкретных событиях (при падениях с большой высоты, падениях с высоты роста, при отдельных моментах транспортной травин; при проведении болевых приемов "нижний узел","заведение руки аа спину","верхний узел").

2. Детализировать механизмы и морфологию спиралевидного перелома плеча при проведении болевого приема "нижний узел", при выполнении упражнений "испытание силы" и ручной борьбы "армрестлинг" .

3. Выявить особенности биомеханики вывиха локтевого сустава в случаях запредельного перераэгибания в суставе при проведении болевого приема "блок" локтя.

4. Установить механизм и свойства повревдений связочного аппарата лучезалястного сустава при запредельном ладонном сгибании кисти при проведении болевого приема "доклм кисти".

5. Провести оценку дифференциально-диагностических критериев биомеханизма травм суставов и костей верхней конечности в условиях физического единоборства с применением отдельных болевых приемов, направленных на плечевой, локтевой и лучезапястшй суставы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Изучены особенности механизма образования вывихов суставов руки и спиралевидных переломов плеча при "бытовых" условиях травмы (случайных падениях, ударах) и случаях физического единоборства, сопряженных с применением специальных приемов борьбы. Установлены морфологические признаки спиралевидных переломов плеча и вывихов в плечевом, локтевом и дуче-залястном суставах, характеризующие их возникновение в условиях борьбы и при испытании силы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦКННОСГЬ. В работе показана и использована возможность практического применения в судебно-медицинской экс-

пертиэе морфологического метода диагностики повреждений суставов верхней конечности и спиралевидных переломов плеча, возникающих в случаях реализации конкретных приемов, отдельных еидов физического единоборства. Результаты проведенных исследований позволяют по установленным морфологическим признакам решать вопросы о методах и специфике причинения повреждений крупных суставов руки и отдельных переломов плечевой кости. Это в значительной степени объективизирует экспертные выводы и дает возможность судебно-следственным органам конкретно детализировать обстоятельства причинения повреждений данной локализации.

ВНВДРЕНИЕ. Разработшшый метод диагностики поврежедний крупных сустанов руки и спиралевидных переломов плеча, внедрен в работу Самарского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 3-ем Всероссийском съезде судебных медиков (1992 г.), на заседаниях Самарского отделения Всесоюзного научного общества судебных медиков (Куйбышев 1986,1937,1989,1990.1992 г.г.),на совместном заседании кафедры судебной медицины Самарского мед. института им.Д.М.Ульянова, Центральной научно-исследовательской лаборатории института и Бюро судебно-медицинской экспе-гизы Управления здравоохранения Администрации Самарской области (1992 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена и двух тоыах ГсрвыП том ( {25 с. машинописного текста) состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 275 работ, из них 186 работ отечественных и 89 работ зарубежных авторов. Первый том иллюстрирован 17 таблицами и 48 рисунками. Второй том ( ЗВ с. мааиносписного текста) составляют приложения:, результаты статистической обработки материалов исследований, характеристики экспертного, клинического и экспериментального материалов.

ПОЛШЕНИЯ ВШОСИШЕ НА ЗАЩИТУ:

I. Морфология поврезвдений костей и суставов верхней конечности может отражать отдельные стороны сложной биомеханики запредельных нагрузок, возникавших при конкретных видах спортивных состязаний и противоборствовать.

2. Установлены специфические и характерные признаки-повреждения, позволяющие проводить судебно-медицинскую дифференциальную диагностику механизмов вывихов, переломовывихов в крупных суставах руки, а также спиралевидных переломов плеча, возникающих при проведении отдельных болевых приемов и при иных условиях.

МАТЕРИАЛЫ И ИЕЩЦИ ИССЛВД0ВАН1Ш

Работа основана на сравнительном анализе 1913 практических и 107 экспериментальных наблюдений, посвященных изучению отдельных вопросов судебно-медицинской диагностики механизмов и мор(^о-логии повреждена! суставов и костей руки, возникающих в условиях "тупой травмы".

Экспериментальные исследования были осуществлены на "биоманекенах" (трупы лии) преимущественно мужского пола, в пределах зрелого возраста, при давности наступления смерти не более суток назад, умерших не от травматических повреждений (табл.1).

Биомеханику экспериментальных повреждений моделировали с учетом реальных условий и обстоятельств образования изучаемых травм. Принимали во внимание кинематику движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, величину, направление и вид внешней виловой нагрузки.

В ходе экспериментов на 107 объектах исследования получили 103 повреждения в проекции плечевого, локтевого, лучезапястного суставов и на плечевых костях в отдельности.

Силовую нагрузку осуществляли при помощи специально сконструированных стендовых устройств: маятникового копра и платформы-укладки смонтированных с секционным столом; комплекса сочлененных металлических лонгет для Фиксации верхней конечности биоманекена; конструкции для воспроизводства ротационных нагрузок на нативных препаратах трубчатых костей; устройства для имитации условий падений с высоты роста навзничь (на биоманекене).

Нагрузку регистрировали стандартным изокинетическим динамометром ДС-200 и рассчитывали математическим методом.

Экспериментальные повреждения суставов и костей руки, воспроизводимые на биоманекене, изучали посредством послойного препарировании соответствующих анатомических областей. Плоскости изломов плечевых костей,полученные в ходе экспериментов,подвергали

ТАБЛИЦА I.

Характеристика экспериментальных наблюдений по возрасту и полу.

Возраст Анатомическая область пол В с

Плечевой сустав ;1лечевая кость Локтевой сустав Лучезал-й сустав Е Г

Цуж. Кен. Ыуж. Жен. Муж. Хен. Цуа. Жен. 0

15 - 20 лет - ш 2 - 2 - - 4

21 - 25 лет 3 — 2 I I _ 7

26 - 30 лет 10 „ 5 5 2 22

31-35 лет 4 - 3 — 3 2 _ 12

36 - 40 лет 3 I 6 _ I _ II

41 - 45 лет 3 I 3 I 2 2 12

46 - 50 лет 4 - 3 - 5 - 3 - 15

51 - 55 лет 9 I 5 _ 4 _ 5 _ 24

ИТОГО 36 3 29 2 23 - 14 - 107

стереомикроскопии с помощью стереомикроскопа МБС-1, при увеличении до х24.

Перед проведением эксперимента в нативных препаратах плечевых костей восстанавливали естественный температурный фон (37°С) в целях максимального сохранения прижизненных свойств костной ткани (Б.Н.Крюков, 1986). Подобную методику подготовки биообъекта к эксперименту, применяли и при осуществлении моделирования повреждений на крупных суставах верхней конечности биоманекена.

Результаты экспериментов протоколировали (фотографировали, зарисовывали).

В целях сравнительного анализа экспериментальных и практических наблюдений винтообразных переломов плеча, возникающих в определенных обстоятельствах, провели динамометрию мышечной силы верхней конечности в позициии ручной борьбы, среди 92 лиц мужского пола, в возрасте от 21-27 лет.

Выборку практических наблюдений (экспериментальных и клинических) проводили по архивным и собственным наблюдениям за пятилетний период с 1986-1990 г.г. Обстоятельства возникновения изучаемых травм анализировали по материалам уголовных дел, материалам дознания и комиссионным экспертизам, в которых имелись данные о условиях и способах причинения повреждений. Морфологии и механизм повреждений изучали также на основе секционных наблюдений и по архивным данным (по актам судебно-медицинских вскрытий).

Наблюдения из клинической практики осуществляли на основании медицинских документов лечебных учреждений: по журналам регистрации вновь поступивших, амбулаторным картам, историям болезни, рентгенограммам. Кроме того, в отдельных случаях проводили дополнительную работу по уточнению анамнестических данных относительно условий возникновения травмы методом опроса пострадавших (148 случаев).

В целях более детальной опенки условий возникновения и биомеханики выбранных случаев травм, провели анализ частоты встречаемости последних по видам травматизма, полу и возрасту (табл. 2.3).

Как следует из приведенных данных наиболее подвержены травмам лица мужского пола в молодом и зрелом возрасте.

ТАБЛИЦА 2.

Характеристика экспериментальных наблюдений повреждений суставов и костей руки от воздействия тупых предметов по видам травматизма,

пслу и возрасту.

Вид трашатизыа Возраст п паз В С Е Г 0

18-Зслет 35-55 лет 55-65 лет 65-8блет

Муж. Жен. Муж. Жен. '«¡уж. Жен. Ыу?.. Жен

Автомобильный 48 II 25 13 29 7 9 7 149

Железнодорожный 4 2 5 - I II 5 16 44

Уличный I 3 2 2 2 5 б 10 31

Бытовой - 3 4 5 8 10 3 5 38

Спорт.воен./крим-й 0/3 ' - - - - - ол — 0/4

ИТОГО 56, 19 26 20 40 33 24 38 266

ТАБЛИЦА 3.

Характеристика клинических наблюдения повреждений суставов и костей руки ст воздействия тупых предметов по видам, травматизма, полу и возрасту.

Вид травматизма Возраст и пол В . С

18-35' лет 35-55 лет 55-65 ле! б5-85лет Е Г

Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. 1ен. Муж. Жен. 0

Автомобильный 92 57 19 3 8 4 6 2 191

Железнодорожный - - 3 I - - I - 5

Уличный 18 3 121 68 234 90 103 ИЗ 750

Бытовой 12 5 216 179 89 29 68 71 669

Спорт.воен./кркм-й ЭО/О - 1/1 - - - - - 31/1

ИТОГО 152 65 361 251 331 123 178 186 1647

В экспертных наблюдениях такие повреждения, как вывихи в плечевом, локтевом, лучезапястном суставе, являлись редкой патологией и составляли 11,6% от общего количества проведенных наблюдений. По клиническим данным вывихи такой локализации встречались значительно чаще, п 37,4% случаев (табл.4).

Материалы экспериментальных, экспертных и клинических данных подвергали морфологическому, биомеханическому, топографо-онатомическому, графическому, рентгенологическому, стереомикро-скопическому (фрактологическому), статистическому методам исследований (табл.5).

Как видно из вышеперечисленных данных, диафизарные части костей предплечья, межфаланговые и межпястнке суставы, запястные и запястно-пястные суставы, не входили в спектр проводимых исследований. Специфика, механизма и морфологии вывихов,переломовы-

вихов и переломов данной локализации уже изучена достаточно подробно.Например, механизмы переломов костей предплечья (Ман-теджиа, Галеацци, Коллиса, Смита), перелома первой пястной кости (Бенетта) имеют "привязку" к совершенно определенным обстоятельствам образования этих травм (В.К.Бабич 1968, Я.Г.Дубров 1986, А.Б.Каплан 1967,1971,1979, Л.Ф.Краснов 1970,1982, З.Е.Соломоник 1963, А.В.Чогопадзе 1984, кЛ.РисЫО 1985, Р.К. ¿тИЬ 1986). 'Изученный п настоящей работе механогенез травм суставов руки и плечевой кости, подразумевал такие виды внешней силовой нагрузки, которые могут вызывать иную, только им свойственную морфологию повреждений, формируемых именно на этих уровнях верхней конечности.

Повторяющаяся однотипность морфологический проявлений в отдельных видах вывихов крупных суставов руки и переломов плеча, возникающих при известных факторах их биомеханики, позволила выделить 47 наиболее' информативных признаков-повреждений.Для оценки степени их диагностической информативности рассчитали частоту встречаемости к'атдого признака (Ьс) в выбранных группах сравнений, по формуле: Рх = х 100$, где гг> - число наблюдений с установленным признаком, П - общее число наблюдений в выбранной группе сравнения (Д.Сепетлиев 1968). Эти морфологические признаки по степени диагностической информативности разделены на специфические и характерные. Специфические и характерные признаки выделены применительно к целям разработанного судебно-медицинского,

ТАБЛИЦА 4.

Количество практических наблюдений по травмам суставов и костей руки от воздействий тупых предметов.

Уровень верхней конечности Экспертные наблюдения Клинические наблюдения Всего практических наблюдений.

Собственные Архивные Вновь поступившие Архивные

Вывихи Переломы Вывихи Переломы Вывихи Переломы Вывихи Переломы

I. Плечевой сустав 9 - 4 - 184 - 257 - 454

2. Плечевая кость - 85 - 150 - 227 - 804 1266

3. Локтевой сустав 7 а* 2 - 58 - 55 - 122

4. Лучезапястны{ сустав 8 - I - 34 - 28 - 71

ИТОГО 109 157 503 1144 1913

266 1647

ТАБЛИЦА 5.

Количественная характеристика материалов и методов исследований.

Нет ода исследований Объекта исследований и их количество Всего исследовательских операций.

Экспериментальные наблюдения Экспертные наблюдения Клинические наблгн дения Ретроспективный анализ материалов уголовных дел.

Морфологический 107 266 - - 373

Биомеханический 107 - - _ 107

Топогреф£с1натомический 105 28 - — 133

Графический 12 10 - - 22

Стереомикроскопический 29 - - - 29

Рентгенологический - 12 503 - 515

Статистический _ 157 1144 27 1328

ИТОГО 360 473 1647 27 2507

дифференциально-диагностического анализа биомеханизма и морфологии изученных повреждений. Предлагаемая морфологическая дифференциальная диагностика осуществляется посредством вычислительного (алгоритмического) процесса, основанного на точном предписании (т.е. на известных исходных данных, получаемых при исследовании трупа) и точном определении их оценки, относительно контрольных группировок признаков (В.Е.Корноухов 1982, А.И.Мальцев 1965, Д.Сепетлиев 1968, Б.А.Трахтенброт 1967).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Известно, что травма вызывающая вывих не может не оказывать влияния на окружающие сустав ткани. Кроме разрывов и растяжений суставных капсул, вследствие смещений суставных концов, имеется разнообразная морфология так называемых "сопутствующих" вывиху, околосуставных повреждений. К ним относятся: разрывы (растяжения) околосуставных связок плечевого, локтевого и лучезапястного суставов; разрывы мышц "манжетки" ротаторов плеча; околосуставные переломы плеча (в верхней диафиэарно-метафизарной зоне); переломы отростков с суставной впадины лопатки и переломы ребер в проекции плечевого сустава; чрезмыцелковые переломы плеча; переломы локтевого отростка; растяжение стволов плечевого сплетения. Происхождение перечисленных признаков, а также локализация разрывов стенок суставных капсул (плечевого и локтевого суставов) были напрямую связаны с факторами травматического воздействия, т.е. зависили от вида, величины, направления и места приложения внешней силовой нагрузки; от положения плеча, предплечья, кисти в момент травмы.

Изученные морфологические признаки (их отдельные совокупности) позволяют ретроспективно восстанавливать события в которых сформировалась травма, что исключительно важно для органов следствия и суда особенно в случаях "происшествий вне очевидности".

В тоже время вывихи являются не только отражением конкретных условий травмы и положения тела потерпевшего. В отдельных условиях единоборства вывих (его характер, свойства и особенности) может являться основой для суждения даже о личности человека, причинившего травму. Возникает возможность объективно рассуждать о том, не является ли травма следствием применения специального

приема, что может быть ориентиром при розыске и конкретизации личности подозреваемого. Это суждение базируется на том, что определенные морфологические особенности вывихов могут достаточно объективизировать биомеханику (технику проведения) специальных приемов борьбы, "заканчивающихся" этими травмами. Таким образом, детализация механизмов возникновения вывихов приобретает не только судебно-медицинское, но и криминалистическое значение.

В наших исследованиях условия возникновения вывихов и соп-роволдающих их переломов были сопряжены с ударными нагрузками прямого и непрямого действия и постепенно возрастающими нагрузками, направленными па ротации плеча п запредельные сгпбаотя (разгибания) в крупных суставах руки.

Названные механические воздействия возникали при столкновении движущегося автомобиля с человеком; травме внутри салона автомобиля; падении с высоты роста; падении с большей высоты; при силовых спортивных состязаниях; грубом проведении отдельных болевых приемов на верхнюю конечность ("нижний" узел, "верхний" узел, "блок" локтя, "дожим" кисти).

Вывихи не были обусловлены только смещением суставных концов. В 98% практических наблюдений имел место больший или меньший разрыв суставной капсулы и в 2% - только растяжение суставной сумки.

Разрывы (растяжения) околосуставных связок встречались редко: при вывихах плеча - 1,2% Сплечеклювовидная связка); при вывихах костей предплечья в локтевом суставе - 7,4% (боковые связки); при вывихах костей на уровне лучезапястного сустава - 11,3% (тыльная межпястная связка). Разрывы околосуставных мышц также встречались редко и сопровождали только вывихи плеча в 0,8% (разрывы мышц "манжетки" ротаторов).

Морфологию* вывихов плеча дополняли околосуставные переломы и переломы дистального эпифиза плеча: переломы клювовидного отростка лопатки - 0,9%; переломы суставной впадины лопатки-0,9$; переломы большого бугорка плечевой кости - 1,5%; переломы хирургической шейки плеча (абдукционше) - 1,655; переломы ребер в проекции суставной головки плеча - 0,2%; переломы локтевого отростка - 0,9%; чрезмыщелковые переломы плеча - 1,8%, В 0,4% вывихов плеча, исследуемых морфологическим методом, наблюдали макроскопически выраженное растяжение стволов плечевого сплетения.

Разрывов крупных кровеносных сосудов при вывихах не наблюдали.

Винтообразные переломы плеча, возникали только при постепенно возрастающих нагрузках (в 0,5$£ от всех изученных переломов плеча). Морфология спиралевидного перелома была зависима от направления ротационной нагрузки и состояния мышечного тонуса плеча, кинематики движений плеча и предплечья в конечной фазе ротационной нагрузки.

Перечисленные морфологические признаки в 8556 присутствовали при редких видах вывихов крупных суставов руки и при винтообразных переломах плеча. Они возникали (в 926) в условиях автомобильного, спортивного и криминального травматизма, среди лиц мужского пола в возрасте от 16 до 42 лет.

Дифференциально-диагностический анализ морфологических особенностей изученных вывихов и переломов, с учетом различия факторов травматизации, позволил выделить 14 специфических 33 характерных признака, диагностирующих (по их выбранным группировкам) определенные виды вывихов, отдельные спиралевидные переломы плеча и характер внешней силовой нагрузки, вызывающий эти повреждения.

Специфические и характерные признаки выделены в относительном смысле, применительно к целям судебно-медицинской дифференциальной диагностики вывихов в плечевом, локтевом, лучезалястном суставах и винтообразных переломов плеча, возникающих при конкретных вариантах ударных и неударных нагрузок.-

К специфическим признакам отнесены такие повреждения, которые являлись базисными, т.е. были присущи только определенным биомеханизмам изученных вывихов и переломов.

К характерным признакам отнесены такие, которые не несли в себе решающую долю информации о виде вывиха или перелома, о характере внешней силовой нагрузки. Только совокупность их, при наличии базисного (специфического) признака, позволяла конкретно анализировать условия образования травмы, вид вывиха или морфологию перелома.

Все отличительные признаки "привязаны" к определенным условиям образования отдельных вывихов и переломов суставов и костей верхней конечности.

На основании выделенных 47 отличительных признаков-повреждений, составлена таблица СУДШО-МВДИЦЛНСКОЙ ДИШ-РМ1ЦИАШЮЙ

ДИАГНОСТИКИ 13 ВОЗМОЖНЫХ ВАРИАНТОВ МЕХАНИЗМОВ ВЫВИХОВ (переломо-сывихов) КРУПНЫХ СУСТАВОВ РУКИ И СПИРАЛЕВИДНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧА, применительно к условиям исследования трупа (табл.6.). Десять из выделенных морфологических признаков, применительно к изученным биомеханизмам происхождения вывихов и переломов, описаны впервые. К ним относятся: I - (при вывихах плеча) - признаки Хд, Х|д, ^16* ^20* ^22» ~ (относительно винтообразных переломов плеча)-признаки Х^д, Х^ 3 - (при вывихах в локтевом суставе) - Х^, ^43' 4 - (в отношении вывихов в лучезапястном суставе) - Х^, (содержание каждого признака, согласно порядковому номеру, см. п основании таблицы дифференциальной диагностики).

ВЫВОДЫ

о

1. Судебно -медицинская экспертиза в случаях несмертельных механических повреждений, как правило ограничивается диагностикой степени тяжести телесных повреждений, механизмов травмы, а также сроков ее причинения.

Практика комплексной судебно-медицинской и криминалистической экспертизы показывает, что в случаях неочевидности происшествия могут возникать специфические повреждения, сочетание и степень выраженности которых могут характеризовать проведения специальных приемов единоборствования и тем самым судить о субъекте происшествия.

2. Установлено 47 морфологических признаков, сочетание ко-'торых позволяет диагностировать 13 конкретных условий, 'возникающих, как при противоборствовании с применением специальных приемов, так и при обычных ударных нагрузках (транспортная травма, падения), которые сопровождаются различными вариантами вывихов, переломовывихов и винтообразных переломов на уровне верхней конечности .

3. В случаях противоборствований, связанных с "подсечками", "бросками с переворотом", силовым "сопровождением" падающего, могут возникать ударные нагрузки с элеменами ротации плеча и формированием У- и Т-образных чрезмыцелковых перелом плеча со слабо выраженным спиралевидны!.! контуром центрального отломка.

4. Форсированное проведение болевого приема "нижний узел" в комбинации с "заведением руки за спину", могут спровоцировать

спиралевидный перелом плеча в верхней трети, разрывы плече-клю-вовидной связки и надостной мышцы, а также капсулы плечевого сустава в верхне-заднем отделе и смещение головки плеча вверх и кнутри, относительно клювовидного отростка лопатки.

Двусторонний передне-верхний вывих в плечевых суставах характерен для одномоментной запредельной экстензии выпрямленных рук и сопровождается симметричными разрывами суставных капсул в их передне-верхних отделах, растяжением стволов плечевых сплетений на уровне плечевых суставов.

Ь. Форсированные ротационные нагрузки, сопровождающиеся спиралевидными переломами плечевой кости в нижней трети, могут возникать в условиях силовой борьбы "армрестлинг", или при выполнении упражнения "испытание силы".

6. Запредельное переразгибание в локтевом суставе при проведении болевого приема "блок локтя", характеризуется целевидным разрывом передней стенки капсулы локтевого сустава в проекции плече-локтевого сочленения и разрывами внутренней связки локтевого сустава.

При запредельном сгибании кисти, вследствие проведения болевого приема "дожим кисти", специфическим признаком является разрыв или растяжение тыльной межзапястной связки.

7. Различные варианты "эластической фиксации" плеча или предплечья в сочетании с другими морфологическими признаками-повреждениями в областях крупных суставов руки,позволяют ретроспективно устанавливать положение верхней конечности в момент травмы от действия ударной нагрузни(могут обозначать направление и Бели-чину ее),что дает возможность детально характеризовать условия образования вывихов (переломовывихов) крупных суставов верхней конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИШЗШЩЛЬКОЙ ДИАГНОСТИКИ 13 ВОЗМОЖНЫХ ВАРИАНТОВ МЕХАНИЗМОВ ВЫВИХОВ (переломовывихов) КРУШЫХ СУСТАВОВ РУКИ И СПИРАЛЕВИДНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧА, составлена применительно к условиям исследования трупа,но может.быть использована и в случаях освидетельствования живых лиц.В основании таблицы изложен общий перечень морфологических признаков-повреждений (от 1-го дс 47-го). Они перечислены в нисходящей последовательности, согласно представленным анатомическим уровням верхней конечности

(1-плечевой сустав, 2-плечо, 3-локтевой сустав, 4-лучезапястный сустав). Специфические признаки, после порядкового номера обозначены знаком -{"С"). В графе 5-ой ("ВыводьГ) приведены 13 диагностируемых ситуаций по вывихам и переломам определенной морфологии и установленного биомеханизма. В графах 1,2,3 и 4-ой приведены индуктивно выбранные группировки признаков, обосновыващих диагностику наядой из 13-и ситуаций. Каждый из 13 выводов синтезирован на основе максимального количества посылок (специфических и характерных признаков - графы I и 2). Кроме того к каждому выводу выбрана базисная группировка признаков, основное диагностическое значение которой строится из специфических признаков и в меньшей степени из характерных (графа 3). Только в одном сдучае (швод к ситуации 9) базисная группировка состоит из одних характерных признаков. В графе 4-ой к каждой диагностируемой ситуации представлены возможные варианты группировок характерных признаков дополняющих диагностирескую информативность базисных групп.

Для производства дифференциальной диагностики в условиях танатологической практики, необходимо иметь разработанную нами таблицу. Алгоритм морфологической дифференциальной диагностики состоит из следующих этапов:

1 этап - выявление признаков-повреодений, при осмотре трупа и при послойном препарировании тканей в областях исследуеьых уровней верхней конечности.

2 этап - при обнаруженной травме (будь то еывих в плечевой, локтевом, лучезапястном суставах или перелом плеча) начатый выявленный морфологический признак нумеруется согласно общегцг перечню, представленному в основании диагностической таблицы.

3 этап - установленные признаки класси^цируются как специфические и характерные, согласно своему номеру и анатомической локализации. Выявленную группировку признаков сравнивают с данными таблицы по графам 1,2 и 3 цутеи подстановки, соответственно локализации и виду обнаруженной травмы (применительно к предполагаемой диагностической ситуации). Это уже ыо«гг дать категоричный положительный швод о особенностях биомеханики обнаруженной травмы, когда состав группы выявленных признаков полнсстьп совпадает с данными графы 3 и "свободных" характергыс признаков нет.

4 этап - если по составлению базисной группы остались "свободные" характерные признаки,не вошедшие в графу 3, их следует сравнить с данными графл 2 и подобрать вариант их группировки, согласно данным гра4и 4.

5 этап - составление выводов.

Такой метод морфологической диагностики, основанный на алгоритмическом процессе но предполагает, что результат будет обязательно получен. Процесс применения алгоритма к конкретным исходным данным может оборваться безрезультатно или не закончится вовсе. Б случае, если процесс заканчивается (соответственно не заканчивается) получением результата, следует считать, что алгоритм применим (соответственно не применим) к рассматриваемым условиям.

При экспертизе жишх лиц, а равно и в клинической практике, следует учитывать, что спиралевидные переломи плеча (в никней или средней трети) могут возникать от воздействия собственной руки, а также при условиях ручной борьбы "армрестлинг". В предтрав-матическом анамнезе в данных случаях могут иметь место сведения о периоде интенсификации физических тренировок ориентированных на верхнюю конечность.

Болевой прием "нигошй" узел (входяций в арсенал приемов боевого САМБО, дзю-до, джиу-джлтцу и ряда других видов единоборств наиболее травматичен и помимо вывихов в плечевом суставе, часто сопровождается разрыг-ом надостной мшлцы, что не сразу диагностируется в условиях клинической практики. В условиях те применения этого болевого приема (насильственная запредельная экстензия плеча в сочетании с внутренней ротацией последнего через "рычаг" согнутого в локте предплечья) в редких случаях может формироваться винтообразный перелом плеча в верхней трети.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методика экспериментальных повреждений рукп на беезгггс-ксне // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.- Барнаул, 1991. - С.95-98.

2. Универсальный маятниковый копер для экспериментальных исследований в судебно-медицинской травматологии.-Деп. в ВНИИНИ,-1992, № 22095.

3. Моделирование повреждений верхних конечностей на биоманекене, возникаххцих в условиях падения с высоты роста, навзничь.-Деп. в ВНЙШИ. - 1992, № 22096.

4. Моделирование и регистрация ротационных нагрузок в методике экспериментальных исследований на изолированных трубчатых костях.- Деп. в ВНИИМИ. - 1992, № 22097.

5. Сборный экспериментальный стенд для моделирования повре-ядений на биоманекене в условиях секционного зала. - Деп. в ВНИИМИ. - 1992, № 22098. •

6. Судебно-медицинская оценка винтообразных переломов плеча

. // Материалы Ш Всероссийского съезда судебных медиков. - Саратов, 1992. - С.164-170.

7. Повреждения суставов руки при отдельных условиях рукопашного боя // Материалы Ш Всероссийского съезда судебных медиков.-Саратов, 1992. - С. 170-172.

8. Моделирование экспериментальных повреждений суставов верхней конечности тупыми предметами методом ударных нагрузок // Материалы ХХУ итоговой научной конференции проф.-пред.-ого состава Военно-медицинского факультета Самарского мед.института, гез.докл. - Самара, 1992. - С.97-98.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Демонстрационный штатив для препаратов длинных трубчатых костей. Удостов.№ 39 от 05.04.88 г., выдан. Куйбышевским мед. ин-том им. Д.И.Ульянова.

2. Экспериментальный стенд для моделирования повреждений локтевого сустава и плеча на биоманекене, при условиях падения

с высоты роста. Удостов. № 113 от 19.02.91 г., выдан.Куйбышевский иед. ин-том им. Д.И.Ульянова.

3. Мобильно-фмксирукхцал связка мевду платформой секционного стола и маятниковым копром. Удостов. № 114 от 19.02.91 г.

4. Рамка-фиксатор для трубчатых костей в конструкции ударного маятника. Удостов. TP 115 от 19.02.91 г., выдан.Куйбышевским ыед.ин-том им.Д.И.Ульянова.

5. Имитатор локтя-предплечья к устройству для опытных ротационных нагрузок. Удостов. № 116 от 19.02.91 г., выдан. Куйбышевским мед. ин-том им. Д.И.Ульянова.

6. Платформа-укладка к.секционному столу для моделирования экспериментальных повреждений на биоманекене. Удостов. № 117

от 19.02.91 г., выдан. Куйбышевским мед. ин-том им.Д.И.Ульянова.

7. Вертикальная-штанга-фиксатор для трубчатых костей в устройстве для опытных ротационных нагрузок. Удостов. $ 118 от 19.02.91 г., выдан. Куйбышевским мед.ин-том им.Д.И.Ульянова.

8. Универсальный маятниковый копер для экспериментальных Исследований в судебно-медицинской травматологии. Удостов. # 119 от 19.02.91 г., выдан. Куйбышевским мед.ин-том им.Д.И.Ульянова.

9. Применение станового динамометра ДС-200 в соединении с конструкцией сочлененной лонгеты руки в эксперименте. Удостов.

№ 120 от 19.02.91 г.» выдан.Куйбышевским мед.ин-том им. Д.И.Ульянова.

10. Новый метод сборки макропрепаратов длинных трубчатых костей с крупнофрагментвыми переломами. Кдостов. $ 121 от 19.02.91г., выдан. Куйбышевским мед.ин-том им. Д.И.Ульянова.

11. Сочлененная лонгета плеча-предплечья с тракционным приспособлением для специальных экспериментальных исследований на биоманекене. Удостов'. 9 122 о» I9.C2.9I в., вцдан.Куйбышевским мед.ин-том им. Д.И.Ульянова.

12. Становая лонгета руки с подвижными сочленениями в плечевом и локтевом суставах. Удостов. & 123 от 19.02.91 г., выдан. Куйбышевским мед.ин-том им. Д.И.Улъянова.

ТАБЛИЦА 6.

ТАБЛИЦА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИСФЕРОЩШЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 13 ВОЗМОЖНЫХ ВАРИАНТОВ МЕХАНИЗМОВ ВЫВИХОВ (переломовывихов) ШПНЫХ СУСТАВОВ РУКИ И СПИРАЛЕВИДНЫХ

ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧА.

I р с 3 4 5

Специфические признаки Характерные признаки (максимальный состав) 1 Базисные группировки признаков Варианты группировок дополнительных (характерных) признаков. ВЫВОДЫ (диагностируемая ситуация)

I П 1У У УТ УП Ук IX X

4,6. 1,9,10 15,16, 19,23, 24. 1,4,6, 9. 10 15 16 19 23 24 10 Т5 16 22 24 1С 15 16 24 10 15 16 ь 10 15 16 19 10 15 15 19 24 • &та'АЦ>1Я I Подсуставнсй еывих плеча. Ударная ссеЕая нагрузка,ориентированная по оси диафиза плеча и приложенная через тыл локтевого сустава при горизонтально-наружном отведении плеча и согнутей б лсктевсм суставе руке. Ударная нагрузка свыше 600 кг*. Отсутствие диафизарнкх переломов плеча. * Типично для столкновения движущегося транспорта с человеком и падении с высоты.

т 2 3 4

12,14, 3,4,6, 17 24 24 24 24

17,21, 12,14, 21 '26 26 26 34

23,24 23,36. 24 27 34

26,27, 26

34,36.

4,13, 16,18, 13,6, 16 16 16 16 18

f 0. 20,22. 4. 18 18 18 20

20 20

22

5

24 21 24 17 17 36 21 27 СИТУАЦИЯ 2. Передне-верхний вызих плеча, Повреждение в области тыла локтевого сустава. Ударная нагрузка, направленная по оси диализа плеча при слегка отведенной от туловища руке, с незначительной экстензией плеча. Величина ударАой нагрузки около 800 кг. Падение с бользоЯ высоты.

20 22 18 СИТУАЦИЯ 3. Вёрхне-задний вывих плеча. Запредельная экстензия плеча в комбинации с внутренней ротацией, через "рычаг" согнутого в локтевом суставе предплечья. Возникает при грубом проведении болевого приема "нижний узел"(заведение руки за спину) Симметричные повреждения (двусторонний вывих плечей) характерны для одномоментной запредельной экстензии обеих выпрямленных в локтевых суставах рук, при насилии за кисти. Величина внешней нагрузки приложенной к "рычагу" предплечья 35 кг и выше.

3,4,6.

3,4,6.

4,5,6.

7,14

8,П,

18.

2.14, 23,24.

3,4,6.

2,4,6, 18 8,11.

2,4,5,

Ъ 14

23

А Р

И А

Н 1

О Е

СИТУАЦИЯ 4

Задний вывих плеча. Повреждения на уровне передней поверхности дельтовидной области.

Прямой,сосредоточенный удар тупым тверды:; предметом с преобладающей поверхностью,ударная нагрузка более 300 кг.

СИТУАЦИЯ 5

Передний подклювовидный еывих плеча.

Возникает от прямого (сосредоточенного) удара тупым твердым предметом с преобладающей поверхностью по наружно-боковой поверхности дельтовидной области

СИТУАЦИЯ 6.

Подсуставной вывих плеча. Непрямая ударная нагрузка ориентированная по оси диафиза плеча, при передне-верхней флексии последнего, с приложением силь: по тыльной поверхности локтевого сустава (при согнутой в локгевом суставе руке).

Может иметь место при травме бнутри салона автомобиля.Величина ударной нагрузки около ЬОО кг и более.

j I 2 3 4 5

25,32. 28,29, 31. 25,28, 29,32. 31 - СИТУАЦИЯ 7. Винтообразный перелом плеча в нижней трети от наружной ротации. Внешняя силовая нагрузка была приложена к кисти при 0 согнутой в локте руке ( от 70 до ISO ) и составляла около 50-70 кг. Ситуация наиболее вероятна в условиях ручной борьбы "армрестлинг" или при выполнении упражнения "испытание силы".

25,30, 33. 25,30, 33. H E T В i . P : A -: т э в СИТУАЦИЯ 8. Винтообразный перелом плеча в верхней трети. Грубая внутренняя ротация плеча в комбинации с экстензией при согнутом в локте предплечье. Может возникать при грубом проведении болевого приема "нижний узел". Величина внешней силовой нагрузки 50-70 кг.

I 2 3 4 5

- 23,24, 26,36, 39. 24,26, 35,35, 23 СИТУАЦИЯ 9. Чрезмщелковый перелом плеча. Соевая ударная нагрузка с элементами ротации плеча в момент удара. Падение и,а локоть (с высоты роста) с элементами осевого вращения плеча при ударе.

37 , 38, 41,42. 40. 1 37,38, 40,41, 42. К Е Т В А Р 'Л А Н Т 0 Е СИТУАЦИЯ 10. Задний вывих костей предплечья в локтевом суставе. Ударная нагрузка при падении на вытянутую руку с упором на ладонь.

38. 42,43, 46. 38,42. 43 46 43 46 1 СИТУАЦИЯ II. Задний подвывих в локтевом суставе. Переразгибание руки в локтевом суставе через "рычаг" предплечья. Типично для грубого воздействия на верхнюю конечность болевым приемом "блок локтя". Прилагаемое усилие для формирования повреадения-около 50 кг.

I О 3 4 5

28,40. 39,44, -45. 38,40, 39,45. 44 СИТУАЦИЯ 12. Передний вывих костей предплечья в локтевом суставе. Прямая ударная нагрузка при положении предплечья в крайней степени сгибания в локте• Типично для падения на локоть. Величина ударной нагрузки не менее 400 кг.

47. - 47 Н Е * Т В А Р И А Н Т С В СИТУАЦИЯ 13. Разрыв (растяжение) тыльной межзапястной связки на уровне лучезапястного сустава. Характерно для подвывиха на уровне лучезапястного сустава при чрезмерном сгибании кисти в ладонную сторону. Может возникать при грубом проведении болевого приема "дожим кисти". Величина нагрузки - 20 кг к вкае.

СЕ^ИЙ ПЕРЕЧЕНЬ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ.

I. П2ЕЧЕЭСЙ СУСТАВ.

I. "Эластическая" Фиксация 2. "Эластическая" Фиксация глеча в горизонтально-наружном плеча с ориентацией вверх-г. слежении. вперед в положении Флексии

близкой к крайней.

4. (С)."Лестничное" уплощение в области плечевого сустава.

7. Кровоподтек (гематома) на передней поверхности дельтовидной области плеча.

10. Тотальный (циркулярный) разрыв капсулы плечевого сустава.

5. (С). Головка плеча прощупывается в области подкьшеч-нсй впадины.

8. Кровоподтек (гематома) на задне-нарукной поверхности дельтовидной области плеча.

II. Разоь'в капсулы плечевого сустава*е переднем отделе, смещение головки плеча в сторон:» клювовидного отростка лопатки.

12. (С). Разрыв капсулы пле- 14. Растяжение капсулы глече-чевсго сустава в верхнем ьсго сустава при смещении го-

(верхне-заднем) отделе, с«еее- ловки плеча назад и чуть ниже ние гелевки плеча вверх и суставной впедикк лопатки,

кнутри и слегка кзади относительно клювовидного отростка лег.атки.

3. (С)."Эластическая" фиксация плеча, определяющая при отведении глеча кнаружи, плечо в незначительной абдукции.

6. (С). Укоренение плеча без признаков патологической подвижности в диафи5в.

9. Выраженная дислокатс. головки плеча пед суставную впадину лопатки. ^

12. Разрыв капсулы.плечевого сустава*в переднем отделе, смещение головки плеча вверх и кнутри под клювовидный отросток доп&тки.

15. Разокв над- и подостной иыгэ у месте*прикрепления к гелевке плеча.

о

16. Разрыв плече-клювовидной связки.

19. Перелои суставной впади*-ны лопатки (краевой, центральный).

22. Макроскопически Еыр&жен-ное растяжение стволов плечевого сплетения.

2. ПЛЕЧО.

25. (С). Спиралевидная линия пеоелома центрального и пери-¿•еЬического отломков диализа плёча.

23. Винтообразный перелом в нижней трети диафиза плеча.

• 17. Перелом клювовидного отростка лопатки.

20. Разрыз только надостной мыпш у места прикрепления к головке плеча.

23. Перелом (открытый, закрытый) локтевого*отростка.

26. Чрезмащел^овые У- и Т-сбсазныз переломы плеча.

29. Винтообразный перелом в нижней трети с переходом на соедняо треть диафиза плеча.

31. Промежуточный костный ¿тзагмент между основными ст-лемкаш диафиза. плеча со стороны зоны сжатия в стреле вид- диафиза плеча, ном переломе.

32, (С). Расположение спиралевидной линии пеоелома по передне-боковым поверхностям

18. Перелом большого бугорка головки плечевой кости.

21. Абдукционный перелом плеча.

24. Ссадина, кроподтек, рана в проекции локтевого отростка.

27. Протяженный, косопопереч-ный перелом диастза плеча.

30. (С). Винтообразный перелом в верхней трети с частичным захватом средней трети диафиза плеча, без промежуточного фрагмента.

33. (С). Расположение спиралевидной линии пеоелома преимущественно по задне-внутренней поверхности диафиза плеча.

со