Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Социально-гигиенические и клинико-функциональные основы решения проблем инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с последствиями переломов нижних конечностей

На правах рукописи

и03058172 ПИРОЖКОВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА- ----

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ ИНВАЛИДНОСТИ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 54 -медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация 14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва- 2007

003058172

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты-

доктор медицинских наук, профессор, член- корреспондент РАМН Пузин Сергей Никифорович

доктор медицинских наук, профессор - Сергеев Сергей Васильевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Шахова Елена Викторовна, доктор медицинских наук, профессор Клюквин Иван Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Соков Сергей Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская Академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится « » 2007 года в часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.122 01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» по адресу 127486 Москва, ул Ивана Сусанина, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»

Автореферат разослан « » 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета Д 208.122 01

доктор медицинских наук, профессор Кузьмишин J1Е

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

К приоритетным проблемам современной России, имеющим социальное и народно-хозяйственное значение, относится изучение инвалидности и разработка мер по ее профилактике Снижение заболеваемости и инвалидности, сохранение здоровья населения и трудового потенциала страны - основные задачи органов здравоохранения и социальной защиты (В П Охотский, 2000, Н.Г Гончаров, 2001, С В Сергеев, 2001-2006, С ГШиронов, В В Троценко, 2003, Н В Загородний, 2006) Инвалидность вследствие травм опорно-двигательной системы (ОДС), характеризуя показатель здоровья населения страны, отражает уровень травматизма в целом, качество медицинской помощи, возможность реабилитации инвалидов и является комплексной медико-социальной проблемой (Ю П Лисицын, 1982-1992, А И Осадчий, 19982000, Д И Лаврова, 1997-2007, С Н Пузин, 1997-2006)

По данным министерства здравоохранения и социального развития РФ заболеваемость населения г.Москвы вследствие травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин в 2003-2004 г г составила 9332,2 и 9336,8 на 100 тыс населения соответственно. За последние 5 лет временная утрата трудоспособности увеличилась на 12,7%, а среди всех ее причин травмы занимают второе место (Л.П Гришина, 2006)

На 01 01.2006 года в РФ насчитывается 1 млн 799 тыс человек, впервые признанных инвалидами (ВПИ), что на 336,1 тыс больше, чем в 2004 году, и темпы прироста составили 23,0% (Л П Гришина, 2006) В 2005 году в РФ ВПИ 37569 пациентов молодого возраста (Н Л Кардаков, 2007), при этом среди ВПИ последствия травм ОДС составили 9,5% (В П Лунев,2007) По данным Международной организации инвалидов в 2004 году в мире число инвалидов превысило 700 млн человек, из них 15,0% составляют инвалиды травматологического профиля (Н Л Кузнецова, 2006)

По данным J1П Гришиной (2005 г.) первичная инвалидность вследствие травм ОДС занимает четвертое ранговое место. В структуре первичной инвалидности в РФ инвалидность вследствие травм ОДС составляет 4,4% (76,6 тыс человек) Уровень первичной инвалидности вследствие травм ОДС составил 6,7 на 10 тыс взрослого населения Удельный вес инвалидов вследствие травм, отравлений и некоторых других воздействий внешних причин в общем контингенте инвалидов г.Москвы в 2005 году составил 56,7% Последствия травм нижних конечностей занимают особое место в структуре инвалидности (Л Ю.Ерастова,2002, А.Домашенко,2003; ФАхметьянов, 2004) Неудовлетворительные результаты лечения переломов лодыжек и дистального сегмента голени, приводящие к инвалидизации, составляют около 30,0% (Е А Чукина, В.П Охотский, 2000), а первичная инвалидность вследствие переломов в области коленного сустава составляет от 1,9% до 6,5% от всех пострадавших с этой патологией (И.Ф.Ахтямов с соавт., 2002)

В соответствие со «Стандартными правилами по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности», утвержденными на 48 сессии Генеральной ассамблеи ООН 20 декабря 1993 года, в РФ в 1995 году был принят Закон «О социальной защите инвалидов в РФ», в соответствии с которым изменились современные подходы к медико-социальной экспертизе (МСЭ) больных и инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей (МЭПНК), предполагающие значительное расширение функциональных задач федеральных государственных учреждений МСЭ с определением степени ограничения основных категорий жизнедеятельности, реабилитационных возможностей и потребности в основных видах реабилитации, что обусловило необходимость усовершенствования критериев МСЭ при указанной патологии. Отсутствие комплексных многопрофильных исследований указанных проблем на основе новой концепции инвалидности обусловило необходимость определения потребности в основных видах реабилитации инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов и

разработки на их основе комплексных индивидуальных программ реабилитации с целью снижения и профилактики инвалидности Цель исследования

Разработка современных социально-гигиенических и клинико-функциональных основ решения проблем инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей на основе комплексного исследования Задачи исследования

1 Провести анализ первичной инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей за период 2001 - 2005 годы в городе Москве, на основании которого определить основные причины, влияющие на показатели первичной инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей.

2 Исследовать клинико-функциональные особенности больных и инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей с использованием современных инструментальных методов и международных оценочных систем для решения задач медико-социальной экспертизы и реабилитации

3. Усовершенствовать современные клинико-функциональные критерии оценки степени нарушения функции и ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей для целей медико-социальной экспертизы и реабилитации

4. Установить потребность инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей в основных видах медико-социальной реабилитации

5 Определить наиболее перспективные направления медицинской, профессиональной, социальной реабилитации инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей для формирования индивидуальных программ реабилитации

6 Исследовать динамику качества жизни инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей после применения высокотехнологичных методов реабилитации, включая тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, артродез голеностопного сустава

7 На основе изучения качества жизни инвалидов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, артродеза голеностопного сустава определить эффективность современных методов реабилитации больных и инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей, необходимых для разработки комплексных программ, направленных на профилактику и снижение инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей.

Научная новизна исследования

• Установлены причины, влияющие на показатели первичной инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей за период с 2001 по 2005 годы в городе Москве

• Определены показания для проведения дорогостоящих современных видов тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, артродеза голеностопного сустава

• Выработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе больных и инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей с учетом их клинико-функциональных особенностей

• Установлена потребность инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов костей нижних конечностей в основных видах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации, позволяющая планировать необходимый объем реабилитационных услуг инвалидам г Москвы с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей.

Определены оптимальные сроки для направления больных с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей после оперативного лечения (артропластики тазобедренного и коленного суставов и артродеза голеностопного сустава) на медико-социальную экспертизу.

Определена роль международных оценочных шкал и систем при решении вопроса о необходимости направления пациентов на медико-социальную экспертизу после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, артродеза голеностопного сустава

Установлены функциональные возможности оперированных тазобедренного и коленного суставов и оперированной нижней конечности после артродеза голеностопного сустава

Усовершенствованы критерии оценки степени выраженности функциональных нарушений со стороны опорно-двигательной системы после оперативного лечения последствий переломов области тазобедренного, коленного и голеностопного суставов Определены критерии степени выраженности нарушения функции опорно-двигательной системы после артропластики тазобедренного и коленного суставов, артродеза голеностопного сустава Показана высокая эффективность проведенных современных высокотехнологичных здоровьесберегающих операций с учетом качества жизни инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей, которым эти операции были проведены Практическая значимость Созданная информативная база по вопросам инвалидности при данной патологии используется органами здравоохранения и социальной защиты населения г. Москвы для конкретных мероприятий по социальной защите инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних

конечностей, в том числе с использованием многопрофильных реабилитационных программ

2 Усовершенствованные критерии оценки ограничений основных категорий жизнедеятельности используются государственными учреждениями медико-социальной экспертизы для повышения качества экспертизы инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей

3 Установленная потребность инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей в различных видах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации используется для оказания адресной социальной помощи этому контингенту инвалидов в г. Москве

4 Клинико-функциональные особенности контингента инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей, выявленные с использованием биомеханики ходьбы и электромиографии, позволили определить показания к использованию современных здоровьесберегающих операций не только с точки зрения анатомо-морфологических изменений в области поврежденного сустава, но и с учетом психофизиологических особенностей инвалидов.

5 Определение динамики качества жизни инвалидов после использования высокотехнологических современных операций на крупных суставах нижних конечностей - эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, артродеза голеностопного сустава позволяет оценить эффективность медицинской реабилитации инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей

6 Разработанные с учетом современных достижений оперативной ортопедии комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей, внедренные в практику бюро медико-социальной экспертизы и

реабилитационных учреждений, способствуют повышению эффективности реабилитации данного контингента инвалидов

Положения, выносимые на защиту

1 Результаты углубленного анализа первичной инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей, ее структуры и причин в городе Москве за 2001-2005 годы.

2. Клинико-функциональная характеристика контингента инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей

3 Усовершенствованные критерии медико-социальной экспертизы больных и инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей в свете современной концепции инвалидности

4 Данные о потребности инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов в различных видах медико-социальной реабилитации

5. Определение клинико-инструментальных показаний для проведения высокотехнологических здоровьесберегающих операций, таких как эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов

6. Динамика качества жизни после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей

7. Оценка социальной эффективности проведенной медицинской реабилитации инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы». Публикации и реализация результатов работы

По теме диссертации опубликованы 34 работы, в том числе в центральной периодической печати 10 работ

Материалы диссертации доложены на городской конференции травматологов Москвы в 1995 году, на VI съезде травматологов-ортопедов России в сентябре 1997 года, Втором российском симпозиуме по остеопорозу в ноябре 1997года, Первой международной научно-практической конференции "Правовые и социально-экономические аспекты заболеваний опорно-двигательного аппарата" в марте 1999 года, Четвертой научно-практической конференции, посвященной 10-летию Московского городского Центра реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата и нервной системы в декабре 1999 года, Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» в ноябре 2001 года, Конференции по реабилитации больных и инвалидов в 10 ГБ в октябре 2002 года; Международном конгрессе «Травматология и ортопедия, современность и будущее в апреле 2003 года, VIII Конгрессе «Человек и его здоровье» в ноябре 2003 года в Санкт-Петербурге; IX Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» 22 11.-26.11.2004 года, г.Санкт-Петербург, IV Московской Ассамблее «Здоровье столицы» 15-16 12 2005 года; 3-ем Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» 25-27 октября 2006 года в г Москве.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 353 страницах печатного текста и состоит из 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 34 таблицами и 82 рисунками Список литературы содержит 281 источник, в том числе 100 зарубежных.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цели и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту

Первая глава посвящена анализу публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных вопросам эпидемиологии, заболеваемости и инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей, а также проблемам восстановительного лечения и комплексной реабилитации этого контингента больных и инвалидов на современном этапе. В результате анализа литературных источников были выделены нерешенные вопросы МСЭ и реабилитации инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей, разработке которых посвящена настоящая диссертационная работа

Вторая глава посвящена методике и организации исследования Комплексный характер настоящего многоэтапного исследования, проводившегося путем как сплошного, так и выборочного статистического наблюдения, определил необходимость использования в нем многих методов (статистических, социально-гигиенических, медико-социальных и клинико-экспертных) Реализация поставленных задач исследования была осуществлена в три этапа (таблица 1)

Этап первый - социально-гигиенический, включал анализ и статистическую обработку полученных данных о первичной инвалидности в городе Москве за период 2001 - 2005 годы

Объем выборки составил 14 264 больных, впервые признанных инвалидами по последствиям травм ОДС Инвалидов вследствие травм нижних конечностей было 4174 Из этих впервые признанных инвалидами 3162 пациента имели последствия метаэпифизарных переломов нижних конечностей. В этой группе инвалидов был проведен социально-гигиенический анализ первичной инвалидности, ее причин, выделены основные нозологические группы последствий, приведших к развитию функциональных нарушений со стороны ОДС, которые явились причиной социальной недостаточности пациентов и обусловили ограничение основных категорий их жизнедеятельности

Единица наблюдения - больной, впервые признанный инвалидом вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей

Объем исследования - 3162 инвалида с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей

Объект исследования - совокупность впервые признанных инвалидами вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей

Методы исследования: статистический, документальный, аналитико-графический, анкетирование, интервьюирование Период наблюдения - 2001 - 2005 годы.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов пакета прикладных программ «БИОЛОГИЧЕСКАЯ СТАТИСТИКА» под редакцией профессора С Гланца (1999). Анализ полученных данных включал расчет при анализе количественных данных - средней арифметической вариационного ряда (М), ошибки средней арифметической (Гринхальх Т, 2004)

База исследования, первичные и Главное бюро медико-социальной экспертизы Москвы

Этап второй - клинико-функциональный, включал клинико-инструментальное обследование 214 пациентов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей (МЭПНК) Единица наблюдения - впервые признанный инвалидом пациент с последствиями МЭПНК и специально разработанной индивидуальной программой реабилитации.

Объем выборки определялся по формуле А М Меркова и составил 214 инвалидов На этом этапе проводилось усовершенствование критериев МСЭ инвалидов с последствиями МЭПНК. Каждому пациенту проводилось определение функциональной недостаточности поврежденного сустава до осуществления мероприятий по медицинской реабилитации с использованием международных оценочных шкал, адаптированных для целей МСЭ Кроме

того, 214 инвалидам после проведенного комплексного клинико-инструментального обследования были разработаны индивидуальные программы реабилитации, где в медицинском разделе определена нуждаемость в конкретном виде эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов и артродеза голеностопного сустава. Оценка функционального состояния ОДС инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов костей нижних конечностей после проведенного оперативного лечения осуществлялась по четырем направлениям- общее клиническое состояние, функциональное состояние ОДС и поврежденных крупных суставов нижних конечностей, стадия компенсаторного механизма ОДС, определение дефицита мышечной функции инвалидов, перенесших эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, состояние психической функции и уровня комплаенса

По каждому из указанных направлений были применены методики, представленные ниже Они позволили комплексно определить имевшиеся у больных и инвалидов функциональные нарушения с учетом степени их значимости, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, оценить результаты некоторых аспектов реабилитации

1 Клинико-рентгенологический метод

2 Реовазографический метод

3 Радионуклидное исследование (сцинтиграфия)

4 Компьютерная томография

5 Рентгеновская денситометрия

6 Определение степени функциональной недостаточности крупных суставов нижних конечностей

7 Определение биомеханических параметров ходьбы и электромиография

8 Психофизиологический метод обследования

Оценка качества жизни инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей проводилась с использованием общего опросника здоровья М08-36

Таблица 1

Методика и организация исследования

Цель исследования Разработка современных социально-гигиенических и клинико-функциональных основ решения проблем инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей на основе комплексного исследования инвалидности Объем исследования, объект исследования, источники информации, единицы наблюдения Методы исследования

Этапы выполнения, период наблюдения I этап - социально-гигиенический, анализ данных по первичной инвалидности среди больных с последствиями МЭПНК в динамике за пять лет 2001-2005г Объект исследования акты освидетельствования, амбулаторные карты, истории болезни травматологических и ортопедических отделений, статистические талоны, учетно-отчетная форма 7-собес Число наблюдений - 3162 впервые признанных инвалидами Социально-гигиенический, аналитический, аналитико-графический, статистический

II этап - клинико-фунюшональный включал клинико-инструментальное обследование 214 пациентов с последствиями МЭПНК, эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, артродез голеностопного сустава Число наблюдений - 214 пациента, впервые признанные инвалидами, со специально разработанными ИПР, включающими показания для артропластики тазобедренного и коленного суставов, артродеза голеностопного сустава Клинико-инструментальный, методы психофизиологической диагностики и тестирования, методы социальной диагностики, использование международных оценочных шкал Анкетирование, интервьюирование

III этап - экспертно-реабилитационный включал определение потребности впервые признанных инвалидами вследствие МЭПНК в основных видах реабилитации и оценку эффективности медицинской реабилитации Период наблюдения 2001-2005 годы Число наблюдений- 3162 пациента с последствиями МЭПНК Обьект исследования акты освидетельствования, амбулаторные карты, истории болезни, анкеты инвалидов Объем исследования 3162 инвалидов Интервьюирование, анкетирование пациентов, Метод экспертных оценок, выкопировки данных, аналитический

Объем исследования - 214 инвалидов с последствиями МЭПНК и специально разработанными индивидуальными программами реабилитации Период наблюдения - 2001-2005 годы

Базы исследования: НИИ скорой помощи им НИ Склифосовского, ФГУП «Центральный институт травматологии и ортопедии» им Н Н Приорова, Центральная городская клиническая больница, 20 городская клиническая больница, госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны № 2 и № 3, ортопедические отделения клиники ФГУ «Федеральное бюро МСЭ» Методы исследования клинико-инструментальный, методы

психофизиологической диагностики и тестирования. Анкетирование. Интервьюирование

Этап третий - экспертно-реабилитационный, включал определение потребности впервые признанных инвалидами с последствиями МЭПНК в основных видах медико-социальной реабилитации

Единица наблюдения - впервые признанный инвалидом пациент с последствиями МЭПНК

Объект исследования - акты освидетельствования в бюро МСЭ и направления из лечебно-профилактических учреждений (Ф-088У)

Объем исследования - 3162 инвалида с последствиями МЭПНК. Период наблюдения - 2001-2005 годы

Методы исследования: статистический, аналитико-графический, метод экспертных оценок

Базы исследования. ФГУ «Главное бюро МСЭ по г Москве», специализированные травматологические бюро МСЭ Москвы На этом этапе производилась оценка качества жизни инвалидов, перенесших эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов и артродез голеностопного сустава с использованием общего опросника здоровья MOS-36 (Medical Outcomes Study - Short Form)

Третья глава посвящена анализу первичной инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей. На 01 01 2005 общая численность инвалидов в городе Москве составляет около 1,2 млн человек Уровень первичной инвалидности 10 тыс взрослого населения за

Рис 1 Динамика уровня первичной инвалидности в городе Москве за период 2001-2005 годов на 10 тысяч взрослого населения

пятилетний период достоверно снизился от 155,5 (2001 год) до 132,0 (2005 год), р<0,05 (рис 1)

За этот период специализированной травматологической службой медико-социальной экспертизы города Москвы впервые признаны инвалидами 14264 больных с патологией ОДС (рис.2). Число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие травм ОДС уменьшилось на 15,1% (с 3039 пациентов в 2001 году до 2579 человек в 2005 году, р<0,05) В структуре первичной инвалидности вследствие травм ОДС последствия переломов нижних конечностей составляют более половины и колеблются от 55,4% в 2001 году до 57,2% в 2005 году с увеличением за пять лет на 1,8%

При увеличении численности ВПИ вследствие переломов нижних конечностей в городе Москве за исследованный период количество ВПИ

вследствие метаэпифизарных переломов уменьшилось с 604 в 2001 году до 564 в 2005 году

Всего признано инвалидами п=14264

Последствия травм

оде

п=7223

Последствия травм нижних конечностей п-4174

Последствия метаэпифизарных переломов нижних конечностей п=3162

2001 год п=604 82, 8%

2002 год п=759 97, 4%

2003 год п=626 68, 9%

2004 год п=564 66, 3%

2005 год п=564 66, 3%

Рис 2 Распределение численности впервые признанных инвалидами с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей

Это связано с улучшением оказания специализированной травматологической помощи с одной стороны и использованием в раннем периоде травмы высокотехнологичных здоровьесберегающих операций, дающих ранний и полный реабилитационный эффект и минимальные нарушения функций со стороны ОДС после окончания реабилитационных мероприятий, -с другой

По данным проведенного исследования, среди механизмов повреждений нижних конечностей особое место принадлежит случайным падениям (1692 -40,5%), которые отмечались у 72,3% лиц второй возрастной группы (женщины от 45 до 54 лет, мужчины от 50 до 59 лет включительно) и третьей (пенсионный

возраст) возрастных групп. Падения в гололедицу были наиболее характерны для пенсионного возраста и встречались у 57,8% пациентов В состоянии алкогольного опьянения на момент получения травм нижних конечностей находились 13,0% пострадавших, в последствие ставших инвалидами. Анализ структуры первичной инвалидности вследствие травм нижних конечностей по половому признаку выявил, что мужчины (61,0%) чаще становились инвалидами, чем женщины (39,0%) Наиболее часто травматические повреждения нижних конечностей у мужчин были получены в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) (59,1%), производственных травм (32,9%) и падений с высоты (8,0%) У женщин наиболее типичной причиной повреждения нижних конечностей были падения в гололедицу (32,1%) и случайные падения (53,7%), приводившие чаще всего к переломам шейки бедренной кости (ШБК) и переломам лодыжек

Изучение структуры первичной инвалидности вследствие травматических повреждений нижних конечностей показало, что большинство инвалидов было молодого трудоспособного возраста (от 62,4% в 2001 году, до 51,7% в 2005 году) Лица пенсионного возраста составили 37,6% в 2001 году и 48,3% в 2005 году.

Среди инвалидов с последствиями травм нижних конечностей преобладали инвалиды первой и второй групп (от 67,0% в 2001 году до 53,7% в 2005 году) Инвалиды третьей группы составили меньшую долю (от 33,0% в 2001 году до 46,3% в 2005 году)

Оперативные методы лечения были преимущественно использованы у лиц первой (женщины от 16 до 44 лет, мужчины от 16 до 49 лет включительно) и второй возрастных групп (61,9%) В третьей возрастной группе оперативная активность была значительно ниже из-за наличия серьезных сопутствующих заболеваний, явившихся противопоказанием для оперативных вмешательств, и осуществлялась только у 13,4% пострадавших Среди последствий, возникших у инвалидов с изолированными повреждениями нижних конечностей, следует

отметить нарушение репаративной регенерации костной ткани (65,4%), дегенеративно-дистрофические поражения крупных суставов нижних конечностей (20,9%), гнойно-септические осложнения (13,7%) Именно эти осложнения приводили к развитию статодинамических нарушений, которые сопровождались выраженными и значительно выраженными ограничениями способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию и необходимости признания лица инвалидом Среди травматических повреждений нижних конечностей последствия метаэпифизарных переломов занимают лидирующее место, и число ВПИ с данной патологией за пять лет составило 3162 пациента (75,8% от общего числа ВПИ вследствие травм нижних конечностей) Анализ уровня первичной инвалидности вследствие МЭПНК на 10 тыс взрослого населения г Москвы показал, что за исследованный период он варьировал от 0,96 в 2001 году до 0,64 в 2005 году

Динамика интенсивного показателя первичной инвалидности вследствие указанной патологии обусловлена уменьшением количества ВПИ вследствие МЭПНК, а также увеличением численности жителей Москвы (рис 3)

Рис 3. Динамика уровня первичной инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей на 10 тыс человек взрослого населения г Москвы

За исследованный период пациенты с последствиями переломов ШБК составили более половины ВПИ вследствие МЭПНК - 1857 (58,7%), далее пострадавшие с последствиями переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости - 815 (25,8%) и с последствиями переломов лодыжек -209 случаев (6,6%) (табл.2).

Таблица 2

Распределение впервые признанных инвалидами по группам инвалидности и локализации метаэпифизарных переломов нижних конечностей

Группы инвалидности Первая группа Вторая группа Третья группа Всего

абс % абс % абс % абс %

Шейка бедренной кости 2 2,8 1398 75,3 407 21,9 1857 58,7

Вертельные и межвертельные переломы 7 4,3 78 48,1 77 47,6 162 5,1

Мыщелковые и межмыщелковые переломы 3 4,5 31 46,9 32 8,6 66 20

Переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости - - 32 39,6 21 60,4 53 1,6

Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости 8 1,0 36 28,9 571 70,1 815 25,8

Переломы лодыжек 2 1,0 95 45,4 112 53,6 209 6,6

Всего 72 2,3 1870 59,1 1220 38,6 3162 100

Более чем у половины пациентов (61,4%) с последствиями метаэпифизарных переломов была установлена первая и вторая группы инвалидности, третья группа была определена у 38,6% пациентов с данной патологией Это обусловлено тем, что последствия метаэпифизарных переломов костей нижних конечностей наиболее часто сопровождаются выраженными статодинамическими нарушениями, приводящими к ограничению способности пострадавших к самостоятельному передвижению,

самообслуживанию и трудовой деятельности второй степени и определению второй группы инвалидности

Изучение социально-гигиенических особенностей указанного контингента инвалидов по полу свидетельствует о том, что у мужчин последствия этих переломов чаще (72,8%), чем у женщин (27,2%), приводили к нарушениям функции со стороны ОДС, ограничивающим основные категории жизнедеятельности и приводившим к социальной недостаточности

Анализ контингента ВПИ вследствие МЭПНК с учетом возраста показал преобладание лиц молодого трудоспособного возраста от 78,1% в 2001 году до 81,7% в 2005 году (табл 3)

Таблица 3.

Характеристика первичной инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей за 2001-2005 гг по возрастному признаку

Возрастные группы Первая возрастная группа (мужчины 18-49, жежцины-18-44) Вторая возрастная группа (мужчины 50-59, женщины 45-54) Третья возрастная группа (пенсионный возраст) Всего

абс % абс % абс % абс %

Мужчины 218 52,9 743 32,3 342 14,8 2303 72,8

Женщины 453 52,7 276 32,1 130 15,2 859 27,2

Всего 1671 52,9 1019 32,2 472 14,9 3162 100

Анализ первичной инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов с использованием классификации АО позволил сделать вывод о том, что наиболее часто к необходимости признания лица инвалидом приводят последствия переломов типа «В» и «С», в большинстве случаев, групп 2 и 3, что обусловило тяжесть повреждения и его сомнительный прогноз Число ВПИ с последствиями переломов типа «А» составило 312 пациента (9,9%). Количество ВПИ с последствиями переломов типа «С» было 2057 (65,1%)

Число впервые признанных инвалидами с последствиями переломов типа «В» составило 793 случая (25,0%)

Согласно полученным данным, нарушения репаративной регенерации, к которым отнесены замедленная консолидация, ложные суставы костей и их дефекты, составили более половины (57,4%) случаев Меньшую долю (40,9%) среди последствий МЭПНК составили дегенеративно-дистрофические поражения суставов нижних конечностей (собственно деформирующие артрозы, асептический некроз костей и их кистовидная перестройка) Гнойно-септические осложнения, к которым отнесены спицевой, стержневой и посттравматический остеомиелиты, отмечались у 1,7% инвалидов

Глава четвертая определяет клинико-функциональные особенности контингента инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей и содержит характеристику обследованных инвалидов с указанной патологией Изучение клинико-функциональных особенностей проведено у 214 инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей В зависимости от локализации последствий переломов инвалиды были разделены на три группы, последствия переломов проксимального сегмента бедренной кости (48,1%), последствия переломов области коленного сустава (29,9%), последствия переломов области голеностопного сустава (21,9%)

Для оценки функциональной недостаточности поврежденных суставов были использованы международные оценочные шкалы, шкала Харриса для тазобедренного сустава (1968 год), оценочная шкала Общества «Коленный сустав» Knee Society Clinical Rating System (KSRS) для коленного сустава, разработанная в 1989 году и, оценочная система Ankle Rating для голеностопного сустава, предложенная в 1996 году (рис 4)

До оперативного лечения все инвалиды были разделены по степени выраженности функциональной недостаточности поврежденного сустава на группы группа «А» (12,5%) имела умеренную функциональную недостаточность поврежденного сустава, группа «В» (48,1%) имела до

операции выраженную функциональную недостаточность поврежденного сустава, группа «С» (39,3%) имела до операции резко выраженную функциональную недостаточность поврежденного сустава

Рис 4 Использованные в исследовании оценочные шкалы и их деление в зависимости от степени функциональной недостаточности суставов

В результате комплекса клинико-инструментальных обследований, проведенных инвалидам с последствиями МЭПНК, были разработаны показания к артропластике тазобедренного сустава на цементной или бесцементной основе (табл 4). Через год после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, артродеза голеностопного сустава инвалидам в лаборатории биомеханики ходьбы и ЭМГ проведены исследования

Таблица 4

Показания к проведению различных видов артропластики тазобедренного сустава

Способ фиксации Показатели клинико-инструментальных методов обследования

Денситометрия Сцинтиграфия Компьютерная томография Рентгенография

Цементная фиксация Т-критерий <-2,4 БО (),83±0,1<КОН Объем дефекта головки и шейки >60% Уменьшение объёма, дефект и деформация головки и шейки бедренной кости, нарушение структуры кости, резкое сужение суставной щели, усиление субхондрального склероза, краевые костные разрастания

Бесцементная фиксация Т-критерий в пределах нормы или Т-критерий от 1,0 до 2,5

биомеханических особенностей ходьбы инвалидов, которые выявили наличие умеренных функциональных нарушений у большинства оперированных пациентов. Таких инвалидов было - 129 инвалидов (60,3%), у 85 инвалидов (39,7%) после проведенного оперативного лечения сохранялись выраженные функциональные нарушения со стороны ОДС вследствие выраженного нарушения функции суставов контрлатеральной конечности У пациентов с односторонним поражением тазобедренного, коленного и голеностопного суставов после проведенного оперативного лечения имелись умеренные функциональные нарушения со стороны ОДС, которые привели к сокращению расстояния при ходьбе, иногда при помощи дополнительной опоры (трость), более длительной временной затрате, дробности в выполнении движений, имелись затруднения при пользовании общественным неадаптированным к нуждам инвалидов транспортом, беге, быстрой ходьбе Это выражалось в снижении основных характеристик ходьбы (длины двойного шага, темпа, средней скорости), ухудшении ритмичности движений, уменьшении устойчивости при ходьбе, асимметрии движений в суставах нижней конечности, ослаблении опорной и толчковой функции оперированной

конечности, уменьшении электрической активности мышц оперированной нижней конечности и увеличение электрической активности на коятрлатсральной конечности (табл. 5).

Таблица 5.

Показатели выраженности функциональных нарушений со стороны о пор! ю-двигательной системы у пациентов с последствиями м етаэп и физар н ы х псрело меж ни ж; шх ко неч ноете й

Данные, полученные в результате обследования инвалидов с использованием инструментальных методов, позволили определить показания для проведения артропластики тазобедренного сустава (табл. 6).

Таблица 6

Клинико-инстументальные показатели для проведения артропластики тазобедренного сустава

Методы Рентгенограмма Сцинтиграфия Компьютерная томография Денситометрия

Ложный сустав ШБК, АНГБК Посттравм этический коксартроз II - III ст. Уменьшение и деформация головки и шейки бедренной кости, нарушение структуры кости Резкое сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, краевые костные разрастания. КОН >0,83 ±0,1 Объем дефекта головки и шейки бедренной кости больше 60% Т-критерий в пределах нормы Т-критерий от -1 до - 2,5 ББ (остеопения) Т-критерий менее -2,5 БР (остеопороз)

Глава пятая посвящена современным подходам к медико-социальной экспертизе последствий метаэпифизарных переломов нижних конечностей

Вопрос о признании лица инвалидом по последствиям МЭПНК рассматривался после проведения комплекса диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии стойких функциональных нарушений, приведших к ограничению основных категорий жизнедеятельности, обусловленному как совокупностью основных ее видов, так и ограничением одной из них

На основании проведенных клинико-функциональных исследований разработаны критерии оценки ограничений жизнедеятельности у больных и инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей.

Для них наибольшее значение в экспертной практике имеют нарушение способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, а для инвалидов молодого трудоспособного возраста -ограничение способности к обучению. Одним из критериев, характеризующих

способность индивида к самостоятельному передвижению, является мобильность Составляющими мобильность являются изменение и поддержание положения тела, перенос, перемещение и манипулирование объектами, ходьба и передвижение, передвижение с использование транспорта

Нарушение способности к самостоятельному передвижению характеризуется 3 степенями тяжести (первая, вторая и третья)

а) Первая степень выраженности характеризуется затруднениями в самостоятельном передвижении, требующими более длительной временной затраты и сокращения расстояния, дробности выполнения, ограниченного использования дополнительной опоры. При этом изменяются биомеханические и ЭМГ показатели ходьбы, увеличивается количество шагов при ходьбе на 100 метров, увеличивается длительность двойного шага до 2,0 - 3,0 секунд, уменьшается темп ходьбы до 50-60 шагов в минуту, снижается коэффициент ритмичности ходьбы до 0,82 - 0,75, умеренно снижается скорость передвижения до 2,0 км в час При этом наблюдается умеренное нарушение биоэлектрической активности в пределах более 25%, но менее 70% от нормы Такое состояние способности к самостоятельному передвижению возникает у больных и инвалидов с развившимся после перелома коксартрозом II-III степени с нарушением опорности поврежденной конечности при полном сохранении функции контрлатерального сустава вследствие неправильно сросшегося вертельного или межвертельного перелома бедренной кости с укорочением конечности более 2,0 см и умеренной контрактурой в тазобедренном суставе, неправильно сросшегося перелома мыщелков бедренной и большеберцовой костей с умеренно или резко выраженной контрактурой в коленном суставе в функционально невыгодном положении Кроме того, тугой ложный сустав с умеренным ограничением функции ходьбы и стояния при отсутствии патологической подвижности в зоне перелома, успешное эндопротезирование или гемиартропластика без признаков нестабильности, остеолиза и сохранении функции контрлатерального сустава

приводят к умеренной степени выраженности ограничения способности к самостоятельному передвижению Таких пациентов в исследовании было 129 (60,3%)

б) Вторая степень ограничения способности к самостоятельному передвижению возникает в результате более значительных статодинамических нарушений, требующих постоянного использования дополнительной опоры (костыли, один костыль и трость) и регулярной частичной помощи других лиц При этом развивается более выраженное нарушение биомеханики ходьбы увеличивается количество шагов при ходьбе на 100 метров до 204-226, увеличивается длительность двойного шага до 2,6-3,6 секунд, уменьшается темп ходьбы до 2946 шагов в минуту, снижается коэффициент ритмичности ходьбы до 0,52-0,58, снижается скорость передвижения до 1,0 км в час Определяется второй тип ЭМГ с выраженным нарушением биоэлектрической активности мышц Вторая степень ограничения способности к самостоятельному передвижению возникает после перелома шейки бедренной кости в случае развития асептического некроза головки бедренной кости в стадии фрагментации, когда больному для успешного консервативного лечения требуется разгрузка конечности при помощи костылей, при «молодом» ложном суставе шейки бедренной кости с явлениями патологической подвижности в зоне перелома, когда опора на поврежденную конечность невозможна, при этом активных движений в поврежденном тазобедренном суставе практически нет, после эндопротезирования одного тазобедренного сустава и умеренного ограничения функции контрлатерального сустава, при наличии посттравматического коксартроза с признаками декомпенсации опорной функции скелета и вовлечения в процесс отдаленных сегментов конечности (коксартроз контрлатерального сустава, гонартроз, остеохондроз поясничного отдела позвоночника), а также при несросшихся или замедленно срастающихся чрезвертельных, мыщелковых, межмыщелковых переломах бедренной кости, замедленно срастающихся или несросшихся переломах мыщелков

большеберцовой кости, несросшихся или замедленно срастающихся переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости, замедленно срастающихся переломах лодыжек с разрывом дистального межберцового синдесмоза и неустраненных подвывихах стопы. Пациентов с такими функциональными нарушениями в исследовании было 39,3%.

в) Третья степень нарушения способности к самостоятельному передвижению характеризуется неспособностью к самостоятельному передвижению и полной зависимостью от посторонних лиц Такое состояние способности к самостоятельному передвижению возникает при резко выраженных статодинамических нарушениях, развившихся вследствие двухстороннего коксартроза III- IV степени и гонартроза любой степени, остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Одной из основных категорий жизнедеятельности является способность к самообслуживанию, составляющими которой являются мытье, уход за частями тела, физиологические отправления, одевание, прием пищи, питье, забота о своем здоровье Нарушение способности к самообслуживанию характеризуется затруднением самостоятельно справляться с основными физиологическими потребностями (прием пищи, одевание- раздевание, физиологические отправления, личная гигиена), выполнять повседневные бытовые задачи (покупка продуктов, приготовление пищи, стирка, уборка помещения), пользоваться обычными жилищно-бытовыми предметами Эти нарушения находятся в прямой зависимости от способности к самостоятельному передвижению и также имеют три степени тяжести

а) Первая степень ограничения способности к самообслуживанию возникает у больных и инвалидов с умеренными статодинамическими нарушениями, которые приводят к затруднению самообслуживания и характеризуются большей, чем прежде, временной затратой и сокращением объема выполняемого задания, дробностью его выполнения, использованием при необходимости вспомогательных технических средств Такое ограничение

самообслуживания, как правило, сопутствует I степени ограничения способности к самостоятельному передвижению Ограничение способности к самообслуживанию первой степени имели 85 инвалидов, вошедших в исследование

б) Вторая степень возникает у инвалидов с выраженным ограничением статодинамической функции и приводит к выполнению задач самообслуживания лишь с регулярной частичной помощью посторонних лиц (частичный бытовой уход) с использованием, при необходимости, вспомогательных технических средств Такое состояние самообслуживания характерно для инвалидов со II степенью ограничения способности к самостоятельному передвижению Вторую степень выраженности ограничения способности к самостоятельному передвижению имели 60,3% обследованных инвалидов

в) Третья степень ограничения характеризуется полной неспособностью к самообслуживанию, зависимостью от постоянной посторонней помощи и наблюдается у лиц с тяжелой степенью выраженности нарушением способности к самостоятельному передвижению

Способность к трудовой деятельности является одной из основных категорий жизнедеятельности. Нарушение способности к трудовой деятельности имеет три степени выраженности

а) Первая степень ограничения выражается в снижении квалификации, объема, тяжести и напряженности выполняемой работы, невозможности продолжать работу по основной профессии при возможности выполнения других видов работ более низкой квалификации, затруднении выполнения работы в обычных производственных условиях. Первая степень ограничения способности к трудовой деятельности характерна для больных с посттравматическим коксартрозом II-III степени, тугим ложным суставом ШБК, эндопртезированными тазобедренным и коленном суставами, когда для

сохранения функции ОДС необходимо исключить противопоказанные в труде факторы длительную ходьбу, бег, подъем и перенос тяжестей, работы в ночную смену, температурные колебания, вынужденные статические позы Лица тяжелого физического и неквалифицированного физического труда, как правило, свою профессию теряют. Инвалидов с первой степенью ограничения способности к трудовой деятельности было 60,3%

б) Вторая степень ограничения отмечалась у больных и инвалидов с выраженными нарушениями функции ОДС, когда любой вид трудовой деятельности в обычных производственных условиях невозможен Им был показан труд только на дому или в специально-созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц Вторая степень ограничения способности к трудовой деятельности может присутствовать и при II, и при III степени ограничения способности к самостоятельному передвижению у лиц умственного труда, когда они могут выполнять интеллектуальный труд на дому или при помощи постороннего лица Таких инвалидов в исследовании было 39,7%

в) Третья степень характеризуется невозможностью или противопоказанностью любой трудовой деятельности у лиц с резко выраженными статодинамическими нарушениями и является декомпенсацией функции ОДС Это тяжелая категория лиц с двухсторонним поражением тазобедренных суставов, с вовлечением в процесс декомпенсации поясничного отдела позвоночника и обоих коленных суставов В этом случае даже умственный труд без постоянной посторонней помощи невозможен

Категория жизнедеятельности «способность к обучению» имеет составляющие (целенаправленное использование органов чувств, базисные навыки при обучении, применение знаний) и три степени выраженности (первая, вторая и третья) Ограничение способности к обучению решающего влияния на экспертное решение не оказывает, однако этот критерий становится

важным при разработке блока профессиональной реабилитации инвалида у лиц молодого возраста.

На основании разработанных критериев степени ограничения основных категорий жизнедеятельности инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей определены условия, при которых устанавливается группа инвалидности.

Первая группа инвалидности устанавливается пациентам с тяжелой степенью нарушения функции ОДС, приводящего к резко выраженному ограничению хотя бы одной из перечисленных категорий жизнедеятельности либо их сочетанию

- способности к самостоятельному передвижению III степени,

- способности к самообслуживанию III степени;

Вторая группа инвалидности устанавливается больным с выраженным нарушением функции ОДС, приводящим к выраженному ограничению хотя бы одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию

- способности к самостоятельному передвижению II степени;

- способности к самообслуживанию II степени;

- способности к трудовой деятельности II-III степени

Третья группа инвалидности устанавливается при умеренном нарушении функций ОДС, приводящем к умеренному ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их сочетании- способности к самостоятельному передвижению I степени;

- способности к самообслуживанию I степени,

- способности к трудовой деятельности I степени

Таким образом, новые подходы к определению групп инвалидности больным с последствиями МЭПНК, основанные на четкой количественной оценке функциональных нарушений со стороны ОДС, способствующей определению степени выраженности основных категорий жизнедеятельности,

открывают возможности более объективно, научно обоснованно решать эти сложные проблемы

Глава шестая посвящена определению потребности ВПИ с последствиями МЭПНК в различных видах реабилитации

Проведенные исследования показали, что потребность инвалидов с последствиями МЭПНК в различных видах реабилитации следующая

1 Нуждаемость в поликлиническом этапе медицинской реабилитации составляет 100,0%, в стационарном этапе - 87,3% Нуждаемость инвалидов с последствиями переломов проксимального метаэпифиза бедренной кости в артропластике тазобедренного сустава составляет 84,9% Потребность инвалидов с последствиями переломов в области коленного сустава в эндопротезировании коленного сустава составляет 87,3% Нуждаемость в артродезе голеностопного сустава составляет 57,9%

2 Нуждаемость инвалидов с последствиями МЭПНК в профессиональной реабилитации составила

- в рациональном трудоустройстве в обычных производственных условиях -57,3%, в том числе.

о в обучении и переобучении, в том числе на рабочем месте - 4,5% о в приобретении новой профессии путем специального обучения в учебных заведениях типа социального университета, политехникума, социальных колледжей составила -2 ,5% - в трудоустройстве в специально созданных условиях - 42,7%, в том числе нуждаемость в трудоустройстве на дому - 12,8%

3 Нуждаемость инвалидов с последствиями МЭПНК в социальной реабилитации, в том числе психологической реабилитации, составила 93,2%

4 Нуждаемость инвалидов с последствиями МЭПНК в социокультурной реабилитации составила 13,%

5. Нуждаемость инвалидов с последствиями МЭПНК в физкультурно-

оздоровительном аспекте реабилитации составила 78% В настоящее время не

разработан комплекс функционально-оздоровительных мероприятий для инвалидов с последствиями МЭПНК.

6. Нуждаемость инвалидов с последствиями МЭПНК в педагогической реабилитации у лиц первой возрастной группы составила 0,2 % за счет очень молодых пациентов, не успевших в силу возрастных особенностей получить профессию или специальность, адекватную уровню их физического и психического здоровья

Глава седьмая посвящена медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями МЭПНК и оценке ее эффективности Комплексная реабилитация больных и инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей включала медицинский, профессиональный и социальный аспекты реабилитации Среди методов медицинской реабилитации при данной патологии наиболее результативным является эндопротезирование крупных суставов, как отдельное направление восстановительной хирургии ОДС Это направление было выбрано в качестве основного метода восстановительного лечения для инвалидов с последствиями переломов области тазобедренного и коленного суставов При этом тотальное эндопротезирование является основой медицинской реабилитации инвалидов с последствиями переломов проксимального сегмента бедренной кости Показаниями для проведения артропластики у группы инвалидов из 103-х (48,1%) пациентов были нарушения ремоделирования костной ткани и дегенеративные нарушения в области поврежденного тазобедренного сустава Все инвалиды были оперированы с использованием тотальных двухполюсных эндопротезов фирмы «Zimmer» на цементной и бесцементной основе Все инвалиды после проведения артропластики тазобедренного сустава были освидетельствованы по контролю в главном бюро МСЭ для коррекции ИПР и контроля за динамикой восстановления функциональных возможностей оперированного сустава. Восстановление функции оперированного тазобедренного сустава достигало максимума к 6-8 месяцам после операции,

после чего восстановление функции прекращалось Исследования, проведенные через год после оперативного лечения в условиях лаборатории биомеханики ходьбы и ЭМГ, выявили умеренные стойкие функциональные нарушения со стороны ОДС у инвалидов с последствиями артропластики одного тазобедренного сустава при сохранении функции контрлатерального сустава У инвалидов с двухсторонним поражением тазобедренных суставов в стадии декомпенсации выявленные статодинамические нарушения были расценены как выраженные, несмотря на достаточную функцию оперированного тазобедренного сустава.

Несмотря на проведенное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов при исследовании особенностей ходьбы были выявлены следующие особенности1

- снижение основных характеристик ходьбы (длины двойного шага, темпа до 50-60 шагов в минуту, средней скорости до 2-х км в час)

уменьшение ритмичности движений (снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,82-0,75), уменьшение устойчивости при ходьбе

- асимметрия движений в суставах нижних конечностей, прежде всего в коленном суставе

- ослабление опорной и толчковой функции оперированной нижней конечности.

- уменьшение электрической активности мышц оперированной нижней конечности (более 25%, но менее 70% от нормы) и увеличение электрической активности мышц на контрлатеральной конечности.

Основой медицинской реабилитации пациентов с последствиями переломов области коленного сустава является тотальное эндопротезирование коленного сустава По сравнению с другими методами медицинской реабилитации эндопротезирование коленного сустава имеет ряд существенных преимуществ-

• быстрая активизация пациента;

• ранняя нагрузка на оперированную конечность;

• быстрое восстановление движений в суставе;

• стойкие положительные отдаленные результаты операции

Для оценки эффективности эндопротезирования коленного сустава была сформирована группа из 64 инвалидов, имевших показания для эндопротезирования и возможность осуществить это в различных стационарах города Москвы и за рубежом. При этом использовались тотальные эндопротезы коленного сустава связанной, несвязанной и полусвязанной модификации фирмы «2и1сег». Все инвалиды после артропластики коленного сустава были освидетельствованы по контролю и с целью коррекции ИПР в сроки 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения, через год и пять лет после эндопротезирования коленного сустава Кроме того, в ходе осуществления мероприятий по медицинской реабилитации проводилась нуждаемость в конкретных видах ортезов на область коленного сустава.

Через год после проведения оперативного лечения были определены основные показатели биомеханики ходьбы пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование одного коленного сустава, с последствиями травматических повреждений и выявлены следующие результаты

- снижение основных характеристик ходьбы (длины двойного шага, темпа до 50-60 шагов в минуту, средней скорости до 2-х км в час)

- уменьшение ритмичности движений (снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,82-0,75), уменьшение устойчивости при ходьбе.

- асимметрия движений в суставах нижних конечностей, прежде всего в коленном суставе.

- ослабление опорной и толчковой функции оперированной нижней конечности.

- уменьшение электрической активности мышц оперированной нижней конечности (более 25%, но менее 70% от нормы) и увеличение электрической активности мышц на контрлатеральной конечности

После переосвидетельствования из 64 инвалидов после артропластики коленного сустава инвалидов второй группы осталось 15,6%, инвалидами третьей группы были признаны 84,4% инвалидов, которые являлись лицами тяжелого физического труда и в прежней профессии имели противопоказанные факторы В результате проведенного тотального эндопротезирования коленного сустава были определены оптимальные сроки для направления больных и инвалидов, перенесших тотальное эндопротезирования коленного сустава, на медико-социальную экспертизу, которые составили 6-8 месяцев после операции

Основным направлением медицинской реабилитации инвалидов с последствиями переломов в области голеностопного сустава в виде посттравматического деформирующего артроза является артродез голеностопного сустава, который был проведен в 21,9% случаев Все инвалиды были оперированы в различных стационарах с использованием одно-суставного (91,5%) и двух суставного (6,4%) артродеза, одному инвалиду сделан панартродез. Все инвалиды были освидетельствованы в главном бюро МСЭ по контролю через год, 2 года, 3 и 5 лет после оперативного лечения В ходе проведения медицинской реабилитации проводилась коррекция ИПР с целью замены технических средств реабилитации и определения нуждаемости в ортезировании

Проведенные исследования биомеханики ходьбы и ЭМГ позволили выявить такие функциональные нарушения со стороны со стороны ОДС, которые были расценены как стойкие и умеренные, приводящие к ограничению способности к самостоятельному передвижению и трудовой деятельности первой степени, что явилось основанием для установления третьей группы инвалидности

В результате комплекса биомеханических и ЭМГ исследований в сравнении с нормой установлено, что после артродеза голеностопного сустава отмечается- снижение основных характеристик ходьбы (длины двойного шага, темпа, средней скорости).

- ухудшение ритмичности движений, уменьшение устойчивости при ходьбе

- асимметрия движений в суставах нижних конечностей

- ослабление опорной и толчковой функций оперированной нижней конечности

- уменьшение электрической активности мышц оперированной нижней конечности и увеличение электрической активности на контрлатеральной нижней конечности.

Профессиональная реабилитация инвалидов с последствиями МЭПНК осуществлялась в зависимости от степени ограничения способности к трудовой деятельности в соответствие с показанными условиями труда

Профессиональная реабилитация инвалидов с последствиями МЭПНК и ограничением способности к трудовой деятельности первой степени проводилась по трем направлениям.

• Рациональное трудоустройство в обычных производственных условиях,

• Обучение и переобучение, в том числе на специально созданном учебном месте;

• Создание специального рабочего места для инвалидов.

При этом показанными условиями труда были все виды трудовой деятельности с незначительным физическим напряжением (1 класс), в свободной удобной позе, преимущественно сидя в благоприятных производственных условиях Стереотипные рабочие движения до 20 ООО за смену, все виды умственного труда в соответствие с 1,2 и 3,1 классами условий труда по напряженности Противопоказанными условиями и характером труда считались все виды

физического труда с пребыванием на ногах, вынужденная рабочая поза, частые наклоны туловища, общая вибрация, условия высоких и низких температур

Профессиональная реабилитация инвалидов с последствиями МЭПНК и второй степенью ограничения способности к трудовой деятельности осуществлялась тогда, инвалиды не могли выполнять трудовую деятельность в обычных производственных условиях, и им был рекомендован труд в специально созданных условиях, а в наиболее тяжелых случаях - на дому При этом надомные условия труда подразумевали доставку материалов инвалиду на дом и, после выполнения доступного объема работы, вывоз продукции на транспорте предприятия или заказчика Работа в специально созданных условиях подразумевала такую организацию профессиональной деятельности пациента, при которой устанавливался сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы выработки, дополнительные перерывы в работе, оснащение рабочего места специальными техническим средствами, установление специального медицинского контроля за инвалидом и контроля за санитарно-гигиеническим условиями его труда Такие трудовые рекомендации позволили использовать остаточную способность к профессиональной деятельности инвалида, а пациентам давали возможность реализовать себя Показанными условиями труда для инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей и выраженными статодинамическими нарушениями считались работы с незначительным нервно-психическим напряжением и выполнением простых действий по заданной программе в благоприятных санитарно-гигиенических условиях Противопоказанными условиями труда были все виды физического труда со значительно и умеренно выраженным нервно-психическим напряжением, вынужденная рабочая поза, наклоны туловища, пребывание на ногах, общая вибрация, колебания внешних температур

Социальная реабилитация инвалидов с последствиями МЭПНК состояла из социально-средовой ориентации и социально-средовой адаптации Особое

внимание в блоке социальной реабилитации обращалось на психологическую реабилитацию инвалидов с последствиями МЭПНК, обучению жизни в условиях инвалидности не только больного, но и его семьи Инвалидность одного члена этого малого сообщества влияет на всю семью в целом Вся жизнь инвалида определяется тем, как его ближайшие помощники могут справиться с проблемами, возникающими при инвалидности Поэтому одной из основных задач социальной реабилитации инвалидов с последствиями МЭПНК является обучение семьи жизни с инвалидом. Анализ проведенных исследований показал, что в зависимости от степени психофизиологических нарушений меры реабилитационных мероприятий были различные1

1 Психокоррекция применялась при негативных изменениях отдельных свойств личности и характера, что наиболее часто происходило после травмы области тазобедренного, коленного и голеностопного суставов

2 Психотерапия использовалась при психопатологических изменений личности, которые возникали в ходе развития травматической болезни и проявлялись невротическими и неврозоподобными состояниями, нарушениями эмоционально-волевой сферы, психопатоподобными состояниями Психотерапия осуществлялась как в индивидуальной форме, так и в форме групповых занятий Особое место в психологической реабилитации пациентов занимала аутогенная тренировка и беседы с пациентами

Социально-средовая адаптация инвалидов с указанной патологией включала информирование и консультирование по вопросам социально-бытовой реабилитации инвалидов и их семей, обучение инвалидов самообслуживанию, адаптационное обучение семьи инвалида, обеспечение и обучение инвалида пользованию техническими средствами, организацию жизни инвалидов в быту Важное значение для социальной реабилитации инвалидов с последствиями МЭПНК имело обеспечение их техническими средствами реабилитации

В зависимости от степени выраженности ограничения способности к самостоятельному передвижению были рекомендованы различные технические средства

При первой степени ограничения способности к самостоятельному передвижению рекомендованы трость, ортопедическая обувь, вкладыши в обувь, ортезы на поврежденные крупные суставы нижних конечностей

При второй степени ограничения способности к самостоятельному передвижению были необходимы средства, улучшающие опорность (трость, ортезы различной степени сложности, ортопедическая обувь, вкладыши в обувь), разгружающие конечность (костыли), облегчающие движения и самообслуживание (сиденья для унитаза и ванны, поручни для самостоятельного передвижения), средства, улучшающие мобильность (кресло-коляска).

При третьей степени ограничения способности к самостоятельному передвижению были рекомендованы все перечисленные выше виды технических средств передвижения и обслуживания кресло-коляска, костыли, специальные сидения для ванн и унитазов, приспособления для самостоятельного сидения в кровати и пр.

Оценка социальной эффективности медицинского аспекта реабилитации инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей определялась изменением качества жизни инвалида с последствиями МЭПНК В данном исследовании была использована сравнительная оценка качества жизни пациентов до оперативного лечения, через год и через пять лет после оперативного лечения. Под качеством жизни подразумевалась интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного человека, основанная на его субъективном восприятии Понятие качества жизни многомерно в своей основе, его составляющими являются психологическое, социальное, физическое и

духовное благополучие В работе была использована короткая версия Опросника здоровья -36 (MOS 36-Item Shot-Form Health Survey или MOS SF-36), разработанная в США и адаптированная к условиям РФ Надежность шкал русской версии опросника была высокой и определялась коэффициентом Кронбаха > 0,7. Этот опросник содержит 11 пунктов, некоторые из которых в свою очередь имеют от 3 до 10 подпунктов с общим числом вопросов - 36 Эти вопросы отражают общую самооценку здоровья в динамике за последний год Кроме того, имеется 8 шкал здоровья. Оценка результатов анкетирования проводилась по бальной системе у 103 инвалидов до оперативного лечения (точка «А»), через год после артропластики (точка «В») и через пять лет после операции (точка «С») Для определения клинически значимых различий использовались шкалы градаций для опросников с вариацией шкал от 0 до 100 баллов слабые различия - 5-10 баллов, умеренные различия - изменения в пределах 10-20 баллов, очень большие различия изменения более 20 баллов Через год после артропластики тазобедренного сустава качество жизни инвалидов значительно улучшилось, прежде всего, в показателях шкал физического функционирования, ролевого физического функционирования и социального функционирования, при этом показатели шкал увеличились более чем вдвое Разница в показателях была больше 20 баллов Наименьшим различием характеризуется шкала психического здоровья в точке «А» до и после артропластики и точке «В» исследования - 5 баллов Шаг в пять лет в исследовании качества жизни инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава был выбран потому, что большинство ортопедов нашей страны считают, что через пять лет после оперативного лечения следует ожидать осложнений, о чем информируются пациенты, которые к тому времени переходят из режима нормального функционирования в режим ожидания осложнений Как показало исследование, через пять лет в наблюдаемой группе из 103 инвалидов не наступило ожидаемых ими осложнений, но качество жизни пациентов ухудшилось, что отразили показатели шкал (1-5 баллов), хотя

показатель ролевого эмоционального функционирования изменился в пределах 10 баллов Полученные результаты оценки качества жизни указывают на изменение психологического статуса инвалида, его эмоциональную лабильность, что проявилось в ограничении выполнения повседневной бытовой и профессиональной деятельности

Таким образом, чрезмерная осторожность врачей в оценке функции имплантата, отсутствие объективной информации в отечественной литературе о частоте возможных осложнений для каждого вида эндопротезов, отсутствие анализа отдаленных (спустя 5 и более лет после артропластики) результатов оперативного лечения приводят к такой парадоксальной ситуации, когда пациенты ждут осложнений, а они не наступают Такое аномальное состояние психического здоровья инвалида требует пристального внимания и работы психолога в плане психокоррекции

Динамика качества жизни инвалидов после эндопротезирования коленного сустава определялась у 64 инвалидов после артропластики коленных суставов в сроки до операции, через год и пять лет после операции Исследование качество жизни оперированной группы через год после артропластики показало ее улучшение на 20-25 баллов Наиболее благоприятно операция отразилась на показателях шкал ролевого физического и социального функционирования, что характеризует удовлетворенность пациентов своей социальной активностью, снижается уровень эмоциональной лабильности Повысилась оценка своего ролевого эмоционального функционирования, что привело к увеличению объема и качества выполняемой повседневной работы Однако, как и в случае с инвалидами после артропластики тазобедренного сустава, к 5 годам наблюдения после операции качество жизни пациентов стало ухудшаться, причем, за счет психологической составляющей качества жизни, что, прежде всего, проявилось в шкале ролевого эмоционального функционирования Именно в этой шкале произошло снижение показателя качества жизни на 12 баллов Таким образом, кроме наблюдения ортопеда и по

меньшей мере 2-х курсов комплексной реабилитации, инвалидам нужна еще и помощь психолога, которая могла бы повысить качество их жизни в отдаленные сроки после артропластики

Динамика качества жизни инвалидов после артродеза голеностопного сустава у 47 инвалидов, перенесших артродез голеностопного сустава, определялась в 3-х точках исследования с помощью опросника общего здоровья Анализ полученных данных показал, что после артродеза у всех пациентов произошло значительное повышение качества жизни как в шкалах, характеризующих физическое здоровье пациентов, так и в шкалах, характеризующих психологическую составляющую здоровья. Причем, разница была значительной в шкалах физического функционирования (43 балла), ролевого физического функционирования (39 баллов), в шкале боли (41 балл) Таким образом, операция артродез через год после ее проведения свою задачу выполнила- пациенты лишились основного симптома - боли, который подвигнул их на операцию Именно за счет физической составляющей произошло значительное улучшение качества жизни инвалидов Это не могло сказаться и на психологической составляющей, шкалы которой также пришли в движение и увеличились на 12-32 балла. Однако через пять лет наблюдения показатели шкалы физического здоровья начали уменьшаться, и, прежде всего, шкалы боли, которые свидетельствовали об ухудшении качества жизни инвалидов после артродеза голеностопного сустава Появление боли при ходьбе и даже в покое, наличие стартовых болей явилось признаком функциональной перегрузки суставов заднего и среднего отделов стопы оперированной конечности, что, вероятно, объясняется формированием деформирующих артрозов мелких суставов стопы. Поэтому пациентам, перенесшим артродез голеностопного сустава, восстановительное лечение надо начинать до истечения пятилетнего срока после артродеза.

Таким образом, качество жизни 167 инвалидов после артропластики крупных суставов нижних конечностей возрастает в 2-2,5 раза Причем через

пять лет наблюдения качество жизни инвалидов ухудшилось незначительно, но оставалось высоким по сравнению с таковым до артропластики при условии проведения как минимум 2- курсов восстановительного лечения в условиях стационара или поликлиники, включающего психотерапевтическую реабилитацию Качество жизни пациентов после артродеза голеностопного сустава улучшалось через год после операции более стремительно, чем после артропластики, но это улучшение было менее продолжительным Процесс декомпенсации проявлялся уже через 3-5 лет после операции и характеризовался наличием болевого синдрома, вероятно, за счет присоединения деформирующих артрозов суставов заднего и среднего отделов стоп Это привело к падению уровня шкал, характеризующих физическое здоровье, и затем снижению показателей психологического здоровья, что позволяет расценить операцию артродеза голеностопного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе как операцию выбора Именно артродез голеностопного сустава требует наблюдения и корригирующего лечения ортопеда и лишь вслед за этим, работу с психологом Выводы:

1 За период 2001-2005 годов специализированной травматологической службой медико-социальной экспертизы города Москвы впервые признаны инвалидами 14264 больных с патологией ОДС Число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие травм ОДС уменьшилось на 15,1% (с 3039 пациентов в 2001 году до 2579 человек в 2005 году, р<0,05 В структуре первичной инвалидности вследствие травм ОДС последствия переломов нижних конечностей составляют более половины и колеблются от 55,4% в 2001 году до 57,2% в 2005 году с увеличением за пять лет на 1,8% Первичная инвалидность вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей в течение последних пяти лет в городе Москве снизилась с 649 впервые признанных инвалидами в 2001 году до 564 инвалидов в 2005 году Однако среди больных, впервые признанных инвалидами, чаще встречаются лица

молодого трудоспособного возраста с преобладанием мужчин. Инвалиды вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей имеют преимущественно первую и вторую группу инвалидности (61,4%), что характеризует этот контингент больных и инвалидов как наиболее сложный в последующей реабилитации

2. Наиболее часто метаэпифизарные переломы нижних конечностей отмечались при случайных падениях в быту- 40,5% На втором месте -переломы вследствие дорожно-транспортных происшествий - 23,9%, последствия производственных травм 21,5% - на третьем месте Травмы с переломами нижних конечностей, полученные в состоянии алкогольного опьянения, составили 13,0% от всех лиц, впервые признанных инвалидами Одним из наиболее тяжелых повреждений костей нижних конечностей являются огнестрельные ранения, инвалидность от которых составила 1,0%

3. Наиболее частой причиной инвалидности становятся последствия переломов шейки бедренной кости (58,0%) На втором месте по частоте встречаемости стоят последствия переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости и составляют 26,0%, на третьем месте по частоте встречаемости - последствия переломов лодыжек - 7,0% от всех впервые признанных инвалидами.

4. Наиболее значимыми последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей, приводящими к стойким статодинамическим нарушениям являются задержка репаративной регенерации костной ткани (57,4%), затем — дегенеративно-дистрофические изменения в суставах нижних конечностей (40,9%) и гнойно-септические осложнения (1,7%) Проведенные клинико-инструментальные исследования пациентов с последствиями МЭПНК выявили умеренную недостаточность функции поврежденных суставов у 12,6%, выраженную - у 48,1%, резко выраженную - у 39,3% Нарушение плотности костной ткани встречалось у 38,0% исследованных пациентов, нарушение уровня микроциркуляции при КОН < 0,85±0,05 у 56,0% инвалидов, снижение уровня реовазографического индекса у 20,6% инвалидов, дефект костной ткани

в области поврежденной головки и шейки бедренной кости, превышающий 60% нормального объема, у 87,0% пациентов Полученные данные объективного инструментального обследования инвалидов позволили определить показания для использования конкретных видов артропластики тазобедренного сустава

5 Для оценки функциональной недостаточности поврежденных суставов в баллах были использованы международные оценочные шкалы и системы адаптированные нами к задачам медико-социальной экспертизы Для определения степени нарушения функции опорно-двигательной системы были использованы полученные в ходе исследования данные биомеханики ходьбы и электромиографии, позволившие объективизировать указанные нарушения, среди которых отмечалось - снижение основных характеристик ходьбы (длины двойного шага, темпа, средней скорости, ухудшение ритмичности движений, уменьшение устойчивости при ходьбе, асимметрия движений в суставах нижних конечностей, ослабление опорной и толчковой функций оперированной нижней конечности, уменьшение электрической активности мышц оперированной нижней конечности и увеличение электрической активности на контрлатеральной нижней конечности)

6 Потребность инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей в медицинской реабилитации составила 100,0% При этом наиболее перспективным направлением медицинской реабилитации больных и инвалидов с последствиями переломов проксимального и дистального сегментов бедренной кости и проксимального сегмента большеберцовой кости является тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, потребность в которых составляет соответственно 84,9% и 87,3% Основным видом медицинской реабилитации инвалидов с последствиями переломов в области голеностопного сустава в настоящее время является артродез, нуждаемость в котором составляет 57, 9% Потребность в профессиональной реабилитации инвалидов вследствие метаэпифизарных переломов нижних

конечностей составляет 71,1%. Потребность в профессиональной реабилитации инвалидов с последствиями переломов области тазобедренного сустава составила 65,5%, области коленного сустава - 79,1%, области голеностопного сустава - 68,7% Потребность в социальной реабилитации инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей составила 93,2%.

7 Среди методов медицинской реабилитации инвалидов с последствиями МЭПНК самым высоким реабилитационным эффектом на современном этапе обладает эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, а для голеностопного сустава операцией выбора является артродез Эффективность проведенных высокотехнологических операций на крупных суставах нижних конечностей подтверждена повышением качества жизни инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей в 2-2,5 раза на протяжении пяти и более лет после артропластики ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Результаты комплексного многопрофильного исследования первичной инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей являются информационной базой для Департаментов здравоохранения и социальной защиты населения города Москвы, иных государственных структур, занимающихся проблемами инвалидов, для создания срочных и долгосрочных комплексных программ реабилитации инвалидов с указанной патологией, направленных на профилактику и снижения инвалидности.

2 Данные о первичной инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов нижних конечностей за 2001-2005 годы служат составляющей банка данных «Инвалиды Москвы», который является базой для разработки дифференцированных адресных программ медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей 3. Результаты многопрофильного анализа о наличии определенной зависимости инвалидности вследствие метаэпифизарных переломов нижних

конечностей от социальных, медицинских и других факторов окружающей среды служат основанием для разработки межотраслевых программ, направленных на профилактику и снижение инвалидности вследствие травм нижних конечностей в городе Москве

4 Анализ результатов лечения пациентов с метаэпифизарными переломами нижних конечностей и их последствий имеет значение для врачей-травматологов Департамента здравоохранения города Москвы

5 Эндопротезирование является одним из основных методов медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей, что имеет большое практическое значение в восстановлении социального статуса инвалида и улучшения качества его жизни

6 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее эффектным методом медицинской реабилитации инвалидов с последствиями переломов проксимального сегмента бедренной кости Данные клинико-инстументального обследования, полученные в ходе исследования инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов, позволяют определить способ фиксации компонентов эндопротеза. Оценка социальной эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава у инвалидов с последствиями перемолов проксимального сегмента бедренной кости позволяет сделать вывод о том, что этот метод лечения инвалидов является высокоэффективным и выгодным видом медицинской, социальной, психологической реабилитацией пациентов с тяжелыми формами поражения тазобедренного сустава Использование оценочной системы Харриса с разделением ее на три степени функциональной недостаточности тазобедренного сустава позволяет объективизировать оценку результатов артропластики тазобедренного сустава в баллах, а не делать заключение о «хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных».

7 Для инвалидов с последствиями переломов области коленного сустава наиболее оптимальным является эндопротезирование коленного сустава Тотальное эндопротезирование коленного сустава на современном уровне развития ортопедических технологий следует считать одним из основных видов медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями переломов области коленного сустава. Чем раньше произведено тотальное эндопротезирование, тем выше реабилитационный эффект проведенной операции, хотя показаниями для артропластики коленного сустава являются и гонартрозы третьей-четвертой степени. Кроме того, предложенная нами к применению и разделенная на три степени выраженности функциональной недостаточности коленного сустава международная оценочная система Knee Society Rating System позволяет объективизировать результаты эндопротезирования коленного сустава в соответствие с общепринятой классификацией

8 Основным методом медицинской реабилитации инвалидов с последствиями переломов области голеностопного сустава является артродез голеностопного сустава На современном этапе развития ортопедии альтернативы этой операции нет Артродез, направленный на восстановление опорности конечности и купирование болевого синдрома, сопутствующего дегенеративно-дистрофическим заболевания голеностопного сустава, является показанным пациентам с посттравматическим деформирующим артрозом Оценка результатов артродеза проведена нами с использованием оценочной системы Ankle Rating Scale, позволяющей оценить функциональные возможности оперированной конечности в соответствии с 3 уровнями функциональной недостаточности

9 Показаниями к артропластике следует считать не только наличие анатомо-морфологических изменений в области тазобедренного и коленного суставов, развившихся после травмы, но и наличие серьезной психологической готовности инвалида к этой операции и выздоровлению, его способности

следовать наставлениям лечащего врача Наличие психологической составляющей является обязательной при определении показаний для эндопротезирования у инвалидов с последствиями переломов области тазобедренного и коленного суставов и разработки им индивидуальной программы реабилитации Заключение психолога и его мнение об уровне комплаенса инвалида должно предшествовать решению о показанности артропластики тазобедренного и коленного суставов Это является необходимым также потому, что эндопротез входит в гарантированный перечень реабилитационных средств и услуг, предоставляемых инвалиду

10 Оптимальными сроками направления на медико-социальную экспертизу после артропластики тазобедренного и коленного суставов являются 6-8 месяцев после оперативного лечения, для инвалидов после артродеза голеностопного сустава в зависимости от метода оперативного лечения можно считать 10-12 месяцев после операции.

11 На основании проведенных исследований биомеханики ходьбы и электромиографии уточнены критерии оценки степени функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности у пациентов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей, которые необходимо учитывать в работе бюро медико-социальной экспертизы для повышения качества экспертной работы

12. Сведения о потребности инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей в различных видах медицинской, профессиональной, социальной, психологической, социокультурной и иных видах реабилитации могут служить информационной базой для разработки комплексных программ социальной поддержки данной категории инвалидов в городе Москве

13 Полученные в ходе исследования критерии оценки функциональных возможностей поврежденного и оперированного тазобедренного, коленного и голеностопного суставов с использованием международных оценочных шкал и

систем уже используются врачами учреждений здравоохранения и судебно-медицинскими экспертами

14. Полученные в ходе исследования данные позволили определить показанные условия и характер трудовой деятельности инвалидов с последствиями МЭПНК в зависимости от степени ограничения способности к трудовой деятельности, составить примерный перечень доступных им профессий.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

• МЭПНК - МЕТАЭПИФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ,

• АНКБК - асептический некроз головки бедренной кости

• МСЭ - медико-социальная экспертиза,

• Кон - коэффициент относительного накопления

• КТ - комьютерная томография

• МБк - мегабаккерель,

• МСЗ - министерство социальной защиты,

• РВГ- реовазография;

• ВВГИ - реовазографический индекс,

• РФ - Российская Федерация,

• РФП - радиофармпрепарат;

• ШБК - шейка бедренной кости;

• МЭПНК - метаэпифизарные переломы нижних конечностей

• ОДС - опорно-двигательная система

• фф - физическое функционирование

• РФФ - ролевое физическое функционирование

• Б - боль,

• ОЗ — общее здоровье

• Ж - жизнеспособность,

• СФ - социальное функционирование;

• РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

• ПЗ - психическое здоровье

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Охотский В П, Сергеев С В , Пирожкова Т.А. Причины инвалидности вследствие переломов шейки бедренной кости //Сборник научных трудов Воронежской медицинской академии -1995 -С 130-134

2. Сергеев С.В , Жмотова Е А, Киммельфельд И М Пирожкова Т А Эволюция коксартрозов в свете экспертизы трудоспособности. //Вестник травматологии и ортопедии,-1996- - №2 С. 3-11

3. Жмотова Е А., Сергеев С В , Киммельфельд И М, Пирожкова Т А Диафизарные переломы голени //Врач - 1996 -№4 С 15-18

4 Сергеев С В , Пузин С Н Пирожкова Т А Медико-социальная экспертиза больных с последствиями переломов шейки бедренной кости Методические рекомендации ЦБНТИ Москва-1997.-№ 36

5 Сергеев С В , Пузин С Н , Шарифуллин Ф А , Пирожкова Т А Изменение плотности костной ткани проксимального отдела бедренной кости у больных с переломами шейки бедра//Тезисы Второго Российского симпозиума по остеопорозу - Екатеринбург,-1997 С 93.

6 Сергеев С В , Пузин С Н., Пирожкова Т А Эффективность комплексной реабилитации инвалидов с последствиями переломов шейки бедренной кости.//Тезисы Шестого съезда травматологов и ортопедов России - Нижний Новгород-1997 -С. 868

7. Шишков А Л , Самарцева Л С , Пирожкова Т.А. Инвалидность вследствие повреждений нижних конечностей //Материалы 6-ой ежегодной Российской научно-практической конференции НПО «МедСоцЭкономИнформ» Москва -1999-С 204.

8 Сергеев С В, Пузин С Н, Пирожкова ТА Об оценке нарушений жизнедеятельности у лиц с последствиями переломов шейки бедренной кости //Проблемы социальной гигиены и история медицины -1997 -№6 С 12-14

9 Сергеев С В , Пузин С Н, Пирожкова Т.А. О первичном выходе на инвалидность в результате переломов шейки бедренной кости //Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998 -№1 С - 25-26.

10 Пирожкова ТА Результаты медико-социальной экспертизы после эндопротезирования коленного сустава //Сборник научных статей НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации Республики Беларусь Минск -2004 -№6 С.90-93

11 Пирожкова ТА К вопросу о потребности инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей в основных аспектах интерактивной модели реабилитации //Медико-социальная экспертиза и реабилитация -2004 -№2. С 11-12

12. Пирожкова ТА., Паньшин ГА К вопросу об оценке эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава с точки зрения медико-социальной экспертизы //Тезисы 5-ой Научно-практической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» Шарм Эль Шейх, Египет -2003-С 156-158

13. Пузин С Н, Сергеев С.В, Пирожкова Т А Оценка эффективности реабилитационных мероприятий среди инвалидов с последствиями переломов шейки бедренной кости //Медико-социальная экспертиза и реабилитация-1998 №2. С 23-25

14 Пузин С Н, Сергеев С В , Пирожкова Т.А Оценка эффективности комплексной реабилитации инвалидов с последствиями переломов нижних конечностей //Материалы юбилейной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» Санкт-Петербург -2000.-С 241

15 Пирожкова ТА Анализ первичной инвалидности среди больных с последствиями повреждений нижних конечностей //Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2000 -№3 -С.36-38

16 Пирожкова Т.А., Макеева JIA, Колосова JIM Особенности медико-социальной экспертизы больных и инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов трубчатых костей нижних конечностей // Медико-социальная экспертиза и реабилитация -2003.-№2 -С 14-18 17. Пирожкова Т А, Сергеев С В Анализ первичной инвалидности и ее причин среди больных с последствиями переломов дистального метаэпифиза болылеберцовой кости //Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов». Москва.- 2004,- С.209-210.

18 Пирожкова Т А. Результаты медико-социальной экспертизы после эндопротезирования коленного сустава //Материалы Российской научно-практической конференции «Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов» Москва - 2004 - С 209-210

19 Пирожкова ТА Результаты медико-социальной экспертизы после эндопротезирования тазобедренного сустава//Тез Доклада на 8 Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» Санкт-Петербург 2003 -С 301

20 Пирожкова Т.А Результаты медико-социальной экспертизы после эндопротезирования коленного сустава//Тезизы 8 Российского национального Конгресса «Человек и его здоровье» Санкт-Петербург - 2003 - С 301

21 Пузин С Н, Голубев В Г, Гончаров Н Г, Пирожкова Т А , Девис А Е Сравнительный анализ инвалидности среди больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленных суставов по данным МСЭК Москвы //Сборник статей к 20-летию ГКЬ № 15 г. Москвы Москва -С 91-94 22. Пирожкова Т.А. Оценка результатов артродеза голеностопного сустава у инвалидов с посттравматическим деформирующим артрозом //Тезисы доклада на 9 Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» Санкт-Петербург -2004 -С 217

23 Пирожкова Т А Анализ первичной инвалидности больных с последствиями переломов лодыжек //Сборник научных статей НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации Республики Беларусь Минск - 2003. - №5 -С 57-58

24 Пирожкова Т А , Сергеев C.B. Особенности медико-социальной экспертизы больных и инвалидов с последствиями метаэпифизарных переломов нижних конечностей.//Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2004 - №2 -С.14-17

25 Пирожкова ТА Оценка результатов артродеза голеностопного сустава у инвалидов с посттравматическим деформирующим артрозом //Материалы Первого международного Конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» Москва - 2004.-С 252-253.

26. Пирожкова ТА К вопросу о потребности инвалидов с последствиями внутри и околосуставных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей в различных видах медицинской реабилитации //Сборник научных трудов Первого Российского Конгресса «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» Москва.- 2003 - С 101-102

27. Путинцев В А., Фетисов В.А, Пирожкова Т А Судебно-медицинские вопросы установления стойкой утраты трудоспособности в случаях повреждения тазобедренного сустава //Медико-социальная экспертиза и реабилитация -2006 - №2 - С 26-27

28. Путинцев В.А, Фетисов В А, Пирожкова Т А Об особенностях классификации степени вреда здоровью при проксимальных переломах бедра //Медико-социальная экспертиза и реабилитация — 2006,- №2 С 19-21

29 Пирожкова Т.А Роль ортезирования в медицинской реабилитации инвалидов с последствиями внутри и околосуставных переломов нижних конечностей.//Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии -2007 №3

30 Пирожкова Т А Динамика качества жизни инвалидов после артропластики тазобедренного сустава//Медико-социальная экспертиза и реабилитация -2007 - №3

31. Витензон, A.C., Петрушанская К А, Гриценко К А , Пирожкова Т А , Сутченков И А Биомеханические аспекты исследования больных после эндопротезирования тазобедренного сустава //Материалы 7-ой Всероссийской конференции по биомеханике. Нижний Новгород - 2004 -С 32-34 32 Витензон А С , Петрушанская К А, Гриценко К А, Пирожкова Т А , Сутченков И А Электромиографические аспекты исследования больных после эндопротезирования тазобедренного сустава //Материалы 7-ой Всероссийской конференции по биомеханике Нижний Новгород - 2004 - С. 34-36 33. Пузин С Н., Сергеев С В , Лаврова Д.И., Андреева О С Пирожкова Т А Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных с артрозами Учебное пособие Москва.- 2002

34 Путинцев В А , Фетисов В.А., Пирожкова Т А Об особенностях классификации степени вреда здоровью при проксимальных переломах бедра //Судебно-медицинская экспертиза. - 2007 - №1 - С 15-17.

35 Пирожкова Т.А Динамика качества жизни инвалидов после артропластики коленного сустава // Материалы Международной научной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» Республика Узбкистан, г Ташкент 20-21 мая 2007 год

Подписано в печать 30 03 07 г Уел печ л 3,5 пл 3ак40 Тираж 100 экз Формат 60 х 90/16 Печать офсетная Отпечатано в типографии ООО «ИПТК «Логос» ВОС» г Москва