Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью при травмах области тазобедренного сустава

Актуальность исследования

Причинами роста различных видов травматизма (бытового, производственного, дорожно-транспортного и т.д.) являются технический прогресс, урбанизация, локальные военные конфликты, несоблюдение техники безопасности и промышленных технологий, употребление алкоголя и множество других. В структуре общей заболеваемости населения России травмы занимают третье место, а среди лиц молодого возраста - второе [153, 169].

К одной из актуальных медико-социальных проблем современности относятся травмы опорно-двигательного аппарата, число которых в развитых странах за последние годы имеет тенденцию к росту [105, 108]. Лечение пострадавших с множественными и сочетанными травмами ОДА представляет значительные трудности, при этом до 25% пострадавших становятся инвалидами [105, 117]. Например, при переломах бедра или диафиза костей голени инвалидами при первичном освидетельствовании признается до 15-17% пострадавших [105, 125, 135]. При неустранимых анатомических дефектах или деформациях, нарушающих опорно-двигательную функцию, препятствующих самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности, пострадавшие от травм остаются инвалидами» на протяжении всей жизни.

Многие травмы являются следствием противоправных и уголовно-наказуемых действий, подлежащих обязательному судебному расследованию с оценкой причиненного травмой вреда здоровью. Экспертная оценка повреждений ОДА в том числе и области ТБС, определяется объемом травмы, ее исходом, что в свою очередь, зависит от особенностей воздействия травмирующей силы, степени смещения костных отломков, возраста пострадавших и др. [163, 168, 196]. В ряде случаев судебно-медицинские эксперты сталкивается с вопросами, требующими для своего решения специальных познаний в области смежных клинических дисциплин. Такие вопросы возникают при освидетельствовании живых лиц, в случаях, когда перед экспертами возникают вопросы оценки качества оказания медицинской помощи пострадавшим, в том числе и с травмами ОДА4, а также квалификации причиненного вреда здоровью. Решение экспертных задач такого рода гарантируется возможностью привлечения в состав экспертных комиссий любых специалистов (ст.200 УПК РФ «Комиссионная судебная экспертиза»).

В судебно-медицинской литературе отсутствуют данные об особенностях проведения судебно-медицинских экспертиз пострадавших с травмами области ТБС, поскольку принципы проведения таких экспертиз не отличаются от общепринятых [168, 170]. Однако, экспертная*практика свидетельствует о том, что вопросы объективной экспертной оценки тяжести вреда здоровью в случаях причинения травм области ТБС, являются не полностью решенными. Оценка механизма и давности повреждений ТБС у пострадавших неред ко проводится? экспертами единолично, без полного учета данных медицинской документации и современных клинико-инструментальных методов исследования, что не только снижает объективность экспертных выводов, но нередко ведет и к экспертным ошибкам, в том числе и при определении степени тяжести вреда здоровью [158, 185]. Исследование данного вопроса характеризуется особым порядком выполнения таких экспертиз, который не всегда учитывается судебно-медицинскими экспертами на местах.

Анализ функционирования системы судебно-медицинской оценки тяжести причиненного вреда здоровью в результате травм ТБС свидетельствует о неоднозначной оценке сходных по клиническому течению и морфологии травм в различных возрастных группах пострадавших.

На основе изучения и обобщения опыта работы специалистов, судебно-экспертных учреждений Минобороны России и Министерства здравоохранения РФ, экспертов Военно-врачебных комиссий МО РФ и медико-социальной экспертизы МЗРФ исследована комплексная проблема оценки тяжести причиненного вреда здоровью пострадавшим в результате травм области ТБС. Внедрение в экспертную практику современных методов диагностики и лечения пострадавших с травмами области ТБС, в значительной, степени влияет на объективность определения причиненного вреда здоровью пострадавшим и на исход их реабилитации. Все выше изложенное требует разработки новых подходов к оценке экспертных критериев тяжести вреда здоровью указанных повреждений.

Цель исследования: совершенствование критериев экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждениях ТБС на' основе комплексного анализа современных экспертных, клинических и инструментальных методов обследования пострадавших разных возрастных групп с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения:

Для достижения поставленной цели» представилось необходимым решение ряда частных задач:

1. Провести анализ архивного материала в виде экспертных документов пострадавших с травмами области ТБС по данным судебно-экспертных учреждений Минобороны России и отдела экспертизы потерпевших', обвиняемых и других лиц Бюро судебно-медицинской экспертизы КЗ г. Москвы,, Военно-врачебных комиссий МО РФ и медико-социальной* экспертизы. МЗ РФ за пятилетний период (1999-2003 гг.).

2. Провести анализ и систематизацию различных вариантов повреждений области ТБС у пострадавших разных возрастных групп и обосновать зависимость экспертной оценки причиненного вреда здоровью с учетом их клинических и морфологических проявлений, а также сроков лечения, полноты и объёма оказанной медицинской помощи.

3. Разработать алгоритм взаимодействия судебно-медицинских экспертов» со специалистами, привлекаемыми к производству экспертных исследований с обоснованием критериев экспертной оценки причиненного вреда здоровью в случаях изолированных травм области ТБС.

Научная новизна исследования заключается в том, что в.нем впервые:

Предлагаются принципы комплексного клинико-инструментального обоснования критериев экспертной диагностики объема травмы области ТБС. В динамике (за 5-летний период) проанализированы обстоятельства и условия причинения травм, особенности клинических проявлений и результаты объективных исследований, как в ближайшие, так и отдаленные сроки посттравматического периода.

Проанализированы допускаемые при производстве судебно-медицинских экспертиз, у пострадавших с травмами области ТБС организационные, логические и методологические ошибки. Показана значимость этих упущений при юридической оценке степени тяжести причиненного-вреда здоровью в случаях расследования преступлений; направленных против жизни и здоровья личности. Показаны пути устранения этих ошибок и повышение качества судебно-медицинских экспертиз.

Проведенное исследование способствовало установлению ряда новых фактов, расширяющих современное представление об особенностях течения травматического процесса при травмах области ТБС у пострадавших различных возрастных категорий.

Впервые предложен комплекс взаимодополняющих алгоритмов тактики судебно-медицинского эксперта и специалистов клинического профиля, позволяющий повысить объективность судебно-медицинского определения степени тяжести вреда здоровью, причиненного травмами области ТБС.

Практическая значимость исследования

Предложен научно-обоснованный алгоритм последовательности и объема действий судебно-медицинского эксперта при исследовании изолированных повреждений области ТБС, учитывающий обстоятельства получения и объем травмы, возрастные особенности конкретного клинического случая, характер оказанной квалифицированной и специализированной медицинской помощи, а также возможные ближайшие и отдаленные осложнения в виде нарушений функции опорно-двигательного аппарата.

Разработаны принципы и внедрены формы- ведения документации для медицинских учреждений при обращении пострадавших с травмами области тазобедренного сустава, с учетом потребности судебно-медицинской экспертизы. На основе этих данных создан формализованный протокол амбулаторной карты пострадавшего с травматическими повреждениями* области ТБС, который может использоваться для создания-базы данных и анализа материала с применением современных компьютерных технологий.

Предлагаемый подход к экспертной оценке изолированных повреждений области ТБС, своевременное и адекватное применение традиционных и современных инструментальных диагностических методов, критерии оценки причинно-следственной связи развивающихся патологических изменений в ТБС после травмы с исходами могут быть рекомендованы в работе судебно-экспертных учреждений вне зависимости от их ведомственной принадлежности.

Проведенное исследование реализовано и использовано в учебном процессе в рамках проводимых циклов тематического и общего усовершенствования судебно-медицинских экспертов в ГИУВ МО РФ, ВМедА, а также практической экспертной деятельности специалистов Минобороны России.

Результаты исследования внедрены в работе 111 ГГЦСМиКЭ МО РФ (г.Москва), 595 ЦСМЛ ВМФ (г.Москва), 16 ГЦСМиКЭ СКВО (г.Ростов-на-Дону), 1050 СМЛ ЧФ (г.Севастополь), 1049 СМЛ БФ (г.Калининград), 99 СМЛ ТОФ (г.Владивосток), 199 СМЛ КФл (г.Астрахань); Главной военной прокуратуры (г.Москва), Московской^ городской военной прокуратуры (г.Москва).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной конференции 111 ЦСМиКЭ (ЦСМЛ) МО РФ (Москва, 2003); методическом семинаре Главной военной прокуратуры (Москва, 2003); учебно-методических сборах руководящего состава- медицинской службы ВС РФ1 (Москва, 2003, 2004); следственного аппарата Московской городской военной прокуратуры (Москва, 2002, 2004); научно-практических конференциях 111 ГГЦСМиКЭ МО РФ совместно с кафедрой военно-медицинских экспертиз ГИУВ МО РФ (Москва, 2000, 2001, 2002, 2004, 2005); межкафедральной научной конференции ВМедА (Санкт-Петербург,

2004), кафедры военно-медицинских экспертиз ГИУВ МО РФ (Москва, 2004,

2005).

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры военно-медицинских экспертиз

ГИУВ МО РФ (г.Москва), кафедры судебной медицины ВМедА (г.Санкт-Петербург).

Положения, выносимые на защиту:

1. Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью лицам с травмами области тазобедренного сустава имеет свои отличительные особенности, учитывающие возраст пострадавших, клинико-морфологические проявления повреждений, как в ранние, так и отдаленные сроки посттравматического периода.

2. Большинство травм тазобедренного сустава квалифицируются судебно-медицинскими экспертами без учета возможных последствий, которые в ряде случаев осложняются неправильной консолидацией переломов, образованием различных контрактур, анкилозов и нередко влекут за собой значительную стойкую утрату трудоспособности.

3. Проблема правильной квалификации вреда здоровью при травмах тазобедренного сустава до настоящего времени остается одной из актуальных задач теории и практики судебной медицины.

4. Предлагаемые методические принципы совместной работы судебно-медицинских экспертов и специалистов клинического профиля по установлению тяжести вреда здоровью, позволяют исключить экспертные и снизить количество судебных ошибок.

Объём и структура работы

Диссертация изложена в 1 томе и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации, материалам и методам исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и предложений. Указатель использованной литературы включает 265 источников, из которых 200 - отечественных и 65 - иностранных. Диссертация изложена на 265 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 125 таблицами и 43 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Экспертизы живых лиц с травмами тазобедренного сустава проводятся в судебно-экспертных учреждениях в большей степени без участия специалистов клинического профиля, что значительно снижает обоснованность экспертных выводов и нередко ведет к экспертным ошибкам.

2. Современные методы диагностики и лечения, пострадавших с травмами тазобедренного сустава в значительной степени влияют на исход травмы и, как следствие на степень утраты трудоспособности, что требует разработки принципиально новых подходов к оценке экспертных критериев тяжести вреда здоровью.

3. Экспертная оценка тяжести вреда здоровью при травмах тазобедренного сустава определяется главным образом; особенностями клинического течения травматического процесса, характером (объёмом) травмы, возрастной категорией пострадавших. Объективная оценка тяжести вреда здоровью при незаконченном лечении травм тазобедренного сустава в большинстве случаев затруднительна.

4. Сформировавшиеся анкилозы тазобедренного сустава должны оцениваться с независимо от функционального положения бедра и квалифицироваться экспертами как тяжкий вред здоровью.

5. При определении тяжести вреда здоровью в случаях переломов вертлужной впадины, бедренной кости, разрывах связочного аппарата тазобедренного сустава необходимо точно установить характер и объём травмы, длительность процессов заживления, наличие сопутствующей патологии, которые определяются совокупностью ряда общих и местных факторов, позволяющих установить степень стойкой утраты общей и, в некоторых случаях, профессиональной трудоспособности.

6. В большинстве случаев, когда у пострадавших с травмами тазобедренного сустава отсутствуют клинические признаки угрожающих для жизни состояний, эксперты оценивают травму по длительности расстройства здоровью и не используют критерий утраты трудоспособности, чем существенно занижают оценку причиненного вреда здоровью. В основе указанных дефектов лежат методические нарушения и незнание экспертами особенностей обследования пострадавших с травмами тазобедренного сустава.

7. Отсутствие объективного контроля со стороны судебно-медицинских экспертов при использовании клиническими специалистами различных методик обследования хирургических больных, не отвечающих потребностям экспертизы, в ряде случаев (до 32,6%) приводило к неправильной оценке причиненного вреда здоровью.

8. Для обоснованного и квалифицированного решения вопроса о тяжести причиненного вреда здоровью при травмах тазобедренного сустава, в состав экспертных комиссий необходимо привлекать специалистов (врача-травматолога или эксперта в области медико-социальной экспертизы), владеющих методикой экспертного обследования пострадавших.

9. Судебно-медицинская экспертиза определения степени тяжести вреда здоровью у пострадавших с травмами тазобедренного сустава имеет свои особенности, учитывающая клинико-морфологические проявления, как в ранние, так и отдаленные стадии травматического процесса.

10. Предлагаемый комплекс совместного взаимодействия врачей клинического профиля (травматологов, рентгенологов и др.) с судебно-медицинскими экспертами, принципы оценки экспертных критериев, обоснованные и подтвержденные клиническими и рентгенологическими исследованиями, свидетельствуют о необходимости их использования в совокупности с традиционными подходами при определении тяжести вреда здоровью, причиненного травмой тазобедренного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения качества судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью, вследствие полученной травмы области тазобедренного сустава целесообразно использовать предложенную «Карту осмотра специалиста» при обследовании пострадавших и определения у них степени утраты функции поврежденным тазобедренным суставом.

2. Предложенную «Карту осмотра специалиста» рекомендуется использовать судебно-медицинским экспертам независимо от их ведомственной принадлежности для осуществления объективного контроля, оценки правильности, научной обоснованности и аргументированности экспертных выводов.

3. Основные положения исследования целесообразно включить в учебные планы подготовки судебных медиков и специалистов клинического профиля, принимающих участие в производстве экспертных исследований.

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

111 ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЦЕНТР СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ И КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

ОТДЕЛ ОСОЮ СЛОЖНЫХ ЭКСПЕРТИЗ) тел. 263-06-66 тел. 263-56-59

105229, г. Москва, Госпитальная пл. д. 3 »

20

КАРТА

ОСМОТРА СПЕЦИАЛИСТОМ № ООО г. г. Москва

ЛЕВЫЙ ТАЗОБЕДРЕНЫЙ СУСТАВ

СгиОание

Отведение'

ПРАВЫЙ

ТАЗОБЕДРЕНЫЙ

СУСТАВ

Отведение

Ф.И.О. фамилия, имя, отчество пострадавшего, возраст, № экспертного заключения)

Клинический диагноз

Местный (локальный) статус припухлость сустава; болезненность; деформации; цвет кожных покровов; рубцы - цвет, форма, размеры; прочее)

Сгибание —(с) °(р)

Разгибание

Отведение

Подпись специалиста

Примечание: во избежание ошибок при измерении объема движений в тазобедренном суставе устанавливают точку отсчета угломера (нулевой ориентир, «0° на карте») у ног освидетельствуемого. При всех измерениях необходимо тщательно следить, чтобы во время движений бранши угломера не отклонялись от нижеуказанных линий.

Определение функции сгибания

Освидетельствуемый лежит на спине, исследуемая нога вытянута, другая (здоровая нога) максимально согнута в тазобедренном и коленном суставах и фиксирована в таком положении одноименной рукой.

Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно1 линии стола, подвижная — по- линии, соединяющей большой вертел и наружный мыщелок бедра.

Освидетельствуемый. поднимает исследуемую ногу (с согнутым коленным суставом) до максимально возможного угла. В случаях, если освидетельствуемый не может осуществить, сгибание исследуемой ноги в коленном суставе; сгибание в тазобедренном суставе проверяется подъемом вытянутой ноги над горизонтальной поверхностью, при этом в графе «Сгибание» делается соответствующее примечание (отметка - «с» - при согнутом коленном суставе; или «р» - при разогнутом коленном, суставе).

Определение функции разгибания

Освидетельствуемый находится в положении на животе.

Шарнир угломера устанавливают в точку большого вертела, а бранши - по оси бедра и туловища. Отсчет производят от исходного положения конечности, которым считается-то положение, в. котором находится сустав при свободном вертикальном положении туловища и конечностей (в норме при положении «0» градусов на карте).

Специалист (врач) фиксирует таз путем прижатия нижних поясничных позвонков и крестца освидетельствуемого одной рукой, а другой рукой -поднимает исследуемую ногу освидетельствуемого над горизонтальной поверхностью стола.

Определение функции отведения

Освидетельствуемый лежит на спине, ноги вытянуты, пятки вместе, руки вдоль туловища.

Неподвижная бранша угломера устанавливается по линии мечевидный отросток - лобковое сочленение — внутренний мыщелок бедра.

Специалист (врач) захватывает своей правой рукой левую вытянутую ногу освидетельствуемого, а левой рукой - правую ногу и одновременно отводит в стороны обе ноги.

Измеряют угол между воображаемой средней линией, служащей продолжением продольной оси туловища и продольной осью ноги. J