Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская диагностика причин внезапной смерти у лиц с дисплазиями соединительной ткани

На правах рукописи

РГБ ОД

ШИЛОВА

Марина Алексеевна

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЧИН ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ У ЛИЦ С ДИСПЛАЗИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.24 - Судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 1999 г.

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:_доктор медицинских наук,

профессор ШИБВтаГ

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор НЕЧАЕВА Г.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор САРКИСЯН Б.А.

кандидат медицинских наук, доцент ТАРАНИНА Т.С.

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский институт

Защита состоится " ^^ " ] 999 Г т заседании

диссертационного Совета К.084.25.03 при Алтайском государственном медицинском университете.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656099, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126) ' Автореферат разослан " " _1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Шахматов И.И.

Р ?// . *

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема внезапной смерти лиц молодого трудоспособного возраста относится к числу важнейших социальных во всем мире [ОШит Я.Р., 1998]. В нашей стране вопросы, связанные с ее диагностикой, отнесены к ведению нескольких медицинских структур, в их числе находится и судебно-медицинская экспертиза. Судебно-медицинская диагностика причин внезапной смерти лиц молодого трудоспособного возраста часто ограничивается констатацией терминального симптомокомплекса. Наиболее часто верифицируются различные варианты сердечной патологии, но при этом нозологическая характеристика их оказывается . незавершенной [Белоконь Н.А.,1990, Лембо А.Г.,1989].

Отсутствие данных функционального исследования, предшествующего наблюдения, а также незначительная выраженность патоморфологических изменений органов и тканей у молодых субъектов вызывает затруднение при диагностике причин внезапной смерти. В ж встречается аритмический симто-мокомплекс, отдельные синдромы, связанные с клапанной недостаточностью, проблемами спазма бронхов, сосудистый синдром, обусловленный дефектами развития сосудов различных локализаций [Добровольский Г.Ф.,1997, Лебедев В.В.,1991]. Перечисленное не исчерпывает перечень патологических состояний, которые в компенсированном виде находятся на полюсе клинической доступности, а при начале декомпенсации в течение крайне ограниченного времени становятся основой терминального симптомокомплекса [Сторожаков Г.И.,1989, Чазов Е.И., 1992].

Полученные в последние годы данные о диагностике патологических состояний и заболеваний, связанных с дисплазией соединительной ткани (ДС'Г), потребовали значительного пересмотра вопросов, связанных с диагностикой причин внезапной смерти лиц молодого возраста [Яковлев В.М., 1998]. К сегодняшнему цню отсутствует алгоритм диагностики как собственно ДСТ, так и связанной с ней патологией., вызвавшей непосредственную причину внезапной смерти. Комплексные работы, посвященные глубокому изучению функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики при ДСТ, позволили сформировать мнение о том, что патология сердечно-сосудистой системы у лиц с ДСТ является самой распространенной, а нардиоваскулярные расстройства являются ведущими причинами сокращения жизни пациентов [Нечаева Г.И., 1995 ].

Несмотря на очевидность широкого распространения ДСТ в популяции, в том числе и среди лиц, считающих себя практически здоровыми, проблема ее идентификации, а значит и проблема раннего выявления признаков поражения сердечно-сосудистой системы, нередко являющихся причиной инвалиди- -зации и преждевременной смерти больных, остаются практически не решенными. Этому способствует также отсутствие длительных проспективных наблюдений больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при ДСТ, что затрудняет эпидемиологическую опенку распространенности и структуры внезапной смерти при этой патологии .

Для решения указанных проблем необходимо выяснение роли системной наследственной патологии соединительной ткани в генезе внезапной смерти молодых лиц, а так же создание алгоритма секционной диагностики как самой ДСТ, так и связанных с ней синдромов,-создающих основу для внезапной смерти практически здоровых людей.

Цель исследования: Целью работы является создание алгоритма диагностики причин внезапной смерти у лиц молодого возраста с признаками

дет.

Задачи работы:

1. Выявить в массиве внезапно \ терших лиц с признаками ДСТ.

2. Проанализировать причины внезапной смерти лиц с признаками

ДСТ.

3. Определить ведущие синдромы ДСТ, определяющие непосредственную причину внезапной смерти у этих лиц.

4. Выявить особенности патоморфологии сердца и крупных сосудов у внезапно умерших лиц с ДСТ.

5. Разработать алгоритм секционной диагностики ДСТ в случаях внезапной смерти лиц молодого возраста

Научная новизна. Впервые проведен скрининг секционных наблюдений случаев внезапной смерти для выявления внутренних и внешних признаков ДСТ. Показаны возможность и уровень выявления комплекса признаков ДСТ, связанных с терминальным симштагокомплексом при внезапной смерти. При этом дана морфологическая оценка изменений сердечнососудистой системы у лиц, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани.

Показана взаимообусловленность тяжести поражения опорно- двигательного аппарата и структурных изменений сердца и сосудов, имеющих при ДСТ системный характер. Определен комплекс провоцирующих факторов, создающих потенциальный риск развития внезапной смерти больных и, следовательно, имеющих существенное значение в анализе случаев внезапной смерти и создания основ ее профилактики.

Практическая значимость. Разработанный комплекс морфологических диагностических тестов, определяющий диагностику ДСТ и связанных с ней синдромов терминального симптомокомплекса у внезапно умерших, позволяет осуществить секционную диагностику причин скоропостижной смерти у лиц молодого возраста. Определен комплекс существенных провоцирующих факторов, приводящих к развитию угрожаемых для жизни состояний, имеющий важное значение при анализе обстоятельств внезапной смерти лиц молодого возраста. Разработанный алгоритм выявления ДСТ на секционном столе может с успехом быть использован и при исследовании случаев насильственной смерти, в частности, в случаях травм, острых и хронических экзогенных интоксикаций (алкоголь, наркотические вещества), что связанно со значительным снижением иммунного статуса и реактивности у лиц с ДСТ к любым внешним факторам воздействия, 1

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выраженность изменений опорно-двигательного аппарата прн ДСТ обуславливают степень тяжести поражений сердечно-сосудистой системы при различных видах ДСТ, что создает реальные возможности диагностики причин внезапной смерти при ДСТ на секционном столе, представленных в виде аритмического, сосудистого, клапанного синдромов.

2. Тяжесть поражения опорно-двигательного аппарата и патоморфоло-гические изменения в сердечно-сосудистой системе у лиц с ДСТ обуславливают танатологические синдромы внезапной смерти.

Внедрение результатов исследования.

Алгоритм поиска признаков дисплазии соединительной ткани при внезапной смерти лиц молодого возраста внедрен в практику работы Бюро судебно-медицинской экспертизы Главного управления здравоохранения администрации Омской области и Централизованного патологоанатомического отделения Омской областной детской клинической больницы.

Система диагностики сердечно-сосудистых нарушений при ДСТ введена в учебный процесс кафедр судебной медицины и права, внутренних болезней ФУВ Омской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 15-летию Томского НИИ кардиологии "Современные проблемы кардиологии", Томск, 1995; V Всероссийском съезде кардиологов, Челябинск, 1996; IV Всероссийском съезда судебных медиков "Проблемы идентификации в теории и практике судебной медицины", Москва-Владимир, 1996; 1-У межрегиональных симпозиумах "Дисплазии соединительной ткани", г. Омск, 1990-1995; Х1У Пленуме Всероссийского общества судебных медиков, на заседаниях обществ терапевтов и кардиологов Омской области, 1993-1999.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 2 глав собственных исследований с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 157 источников на русском языке и 97 на иностранных. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Были проанализированы материалы судебно-медицинских вскрытий трупов лиц молодого возраста, умерших скоропостижно и доставленных в морг Бюро судебно-медицинской экспертизы Главного управления здравоохранения администрации Омской области. В массиве скоропостижной смерти из текущего материала за 4 года нами было отобрано 8729 случая, которые подвергались дальнейшей обработке. Из всего массива были отобраны и исследованы 452 случая внезапной смерти с признаками ДСТ. Отбирались случаи смерти молодых лиц возрастом от 15 до 39 лет обое-

го пола. Данный возрастной критерий позволил исключить возрастную сопутствующую сердечную патологию, которая характерна для более старшего возраста (гипертоническая болезнь, атеросклероз и т.д.). При исследовании случаев внезапной смерти, запрашивали медицинскую документацию,- если при-жизии умерший наблюдался по имеющей место ДСГ, либо ее основным проявлениям. В необходимых случаях, помимо судебно-медицинской документации, мы проводили катамнестическое изучение медицинских документов в архивах лечебных учреждений.

Особое значение мы придавали и условиям наступления смерти, которые позволили нам провести отбор случаев смерти, соответствующих критерию внезапности. Предварительные сведения об обстоятельствах наступления смерти получали из постановления следователя о назначении экспертизы или направления на исследование трупа, так же из медицинской документации. Во всех случаях, когда имела место внезапно наступившая смерть, выяснялись условия наступления смерти, жалобы и особенности течения атонального периода смерти.

Контрольную группу составили случаи внезапной смерти лиц в возрасте до 45 лет, но без признаков ДСТ.

Среди всех исследуемых лиц лица мужского пола составили 65%, женского пола - 35%. Средний возраст составил 35,5 лет (таб.1).

ТАБЛИЦА 1. Половозрастная динамика выявления случаев внезапной смерти с признаками ДСТ.

Пол Возраст Итого

15-25 26 - 35 26-40

Женщины И 74 61 146

Мужчины 42 151 113 306

ВСЕГО . 53 225 174 452

Основные признаки ДСТ выявлялись уже при наружном осмотре трупов. К ним относились:

1. Астенический тин конституции.

2. Деформация грудной клетки в виде воронкообразной и килевидной патологии.

3. Патология позвоночника, которая включала в себя различной степени искривления позвоночного столба (сколиоз, кифосколиоз, лордоз).

4. Арахнодактилия.

Астенический тип конституции устанавливался антропометрическим методом, включающим в себя:

- определение длины тела; во всех случаях длина тела была более

180см;

- соотношение длины тела к поперечному размеру 3,86 и более;

- узкая, плоская и длинная грудная клетка;

- величина реберного угла - менее 90%.

Случаев астенической конституции было выявлено 306 наблюдений. В основном они были представлены лицами мужского пола ростом выше 180 см. Средний рост астеников составлял у мужчин18б±6 см., у женщин 168 см и выше. У астеников отношение длины тела к поперечному размеру грудной клетки составляло не менее 3,68. Грудная клетка астеников выглядела узкой, плоской и была значительно длиннее, чем в норме. Величина реберного угла была менее 90° (в среднем равна 60° ±10°). Астеническое телосложение часто сочеталось с деформациями позвоночника и грудины.

При наружном исследовании отмечалось состояние подкожножировой клетчатки и степень развития мышечной системы. У молодых субъектов чаще наблюдалось слабое развитие жировой клетчатки, что дополняло общую картину астенической конституции. Толщина подкожно-жирового слоя не превышала 0,5 см на груди и 1,3 - 1,5 см на животе. У субъектов в возрасте свыше 35 лет наблюдалось увеличение слоя подкожно-жировой клетчатки свыше 3 см. Распределение его, как правило, было неравномерным. Развитие мышечкой системы значительно отставало по сравнению с контрольной группой. У астеников наблюдалось слабое развитие мускулатуры конечностей и торса, брюшная стенка была вялой, на коже живота наблюдались атрофические полосы.

Деформации грудной клетки у умерших в основном были представлены в виде воронкообразной и килевидной деформаций. Нами был выявлен 31 случай воронкообразной и 29 случаев кнлевндиой деформации грудной клетки. Все эти случаи ранее по поводу деформации грудной клетки оперативным вмешательствам не подвергались. При исследовании мы обращали особое внимание на анатомическое строение грудины, ее гистологическую картину, а также особенности патогистологической картины реберного хряща. Грудина была деформирована как по плоскости, так и по структуре. Из них мы готовили костные препараты и подвергали фотосъемке.

Патология позвоночника устанавливалась при внешнем осмотре трупов в морге и при рентгенографическом исследовании позвоночника и грудной клетки на секционном столе, а так же при изучении рентгенографических снимков, полученных из медицинских заведений. У пациентов с дисплазией соединительной ткани в 72 случаях отмечались искривления позвоночника различной степени. Встречались и комбинированные изменения позвоночного столба. Наиболее распространенной патологией являлись кифосколиозы (65%), гиперкифозы-гиперлордозы (24%), гипсркифозы-сколиозы-

гиперлордозы (11%). Такие сложные сочетания деформаций грудной клетки и позвоночного столба сопровождались изменением хода ребер (полувертикальным или вертикальным при астенической форме и горизонтальным при деформациях грудины) и приводили к формированию патологической грудной клетки

В большинстве случаев отмечалась различная степень выраженности сколиоза позвоночника от 5° до 80°.

Арахиодаюпилия определялась с помощью теста большого пальца, теста запястья и метакарпального индекса:

Норма_5,5 - 8,0;

умеренно выраженная арахнодакхилия 8,1 - 8,5;

выраженная арахнодактилия 8,6- 10,5.

Основные признаки ДСТ представлены в таблице 2. ТАБЛИЦА 2. Признаки ДСТ, выявляемые при исследовании случаев внезапной смерти.

Астенический . тип Деформации грудной клетки Патология позвоночника Комбинированные признаки Всего

конституции Воронкообразная Килевидная

306 31 29 72 14 452

Основными методами исследования являлись:

- секционный метод;

- гистологическое исследование секционного материала;

- судебно-химическое исследование;

- фотографирование;

- рентгенография имеющейся скелетопатии.

Патоморфологические методы исследования. Для патогистологиче-ского исследования брали кусочки из аорты, крупных вен, клапанов сердца, миокарда и фиксировали в формалине Лилли. Для оценки состояния соединительнотканных элементов применялись окраски гематоксилин-эозином, пик-рофуксином по Ван-Гизон, фукселином по Вейгерту, для дифференциации клеточных элементов применялась окраска азур-Н-эозино.м. Для гистохимического исследования содержания различных фракций гликозаминогликанов применялись окраска альциановым синим, ШИК-метод, РАБ-реакция с соответствующими контролями для выявления сульфатированных и несуль^ати-рованных глиозаминогликанов [Лилли Р. 1969].

Статистические методы анализа. Для обработки полученных данных использованы методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М) и ее ошибки (ш). Оценку значимости различий выборок контрольных и опытных данных оценивалась с помощью критерия Сгьюденга ф. Вычислялся критерий информативности Кульбака (Автандилов Г.Г., 1973-1990 , Гублер Е.В.. 1988) По отдельным признакам проводился корреляционный анализ [Урбах, 1961].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Скршпншговая диагностика признаков ДСТ. В соответствии с поставленными задачами мы провели скрининг внезапной смерти в массиве с б

1995 по 1998 год. Были детально изучены все случаи внезапной смерти, соответствующие возрастному критерию и критерию внезапности. В текущем секционном материале мы проводили скрининговое выявление случаев с признаками ДСТ, ориентируясь на абрис тела и названные выше внешние признаки. Внешние признаки ДСТ в секционных наблюдениях были выявлены как при антропометрии, так и при исследовании абриса тела. Эти случаи подвергались детальному антропомегрнрованию и специальным приемам вскрытия для выявления внутренних признаков ДСТ.

Маркерами ДСТ и для объективизации признаков абриса тела явились антропометрические индексы. Проведенные нами измерения позволили составить таблицу лимитов, на основании которых мы могли относить секционные наблюдения к тому или иному виду абриса тела (таб. 3).

Имеющиеся признаки долихостеномелии диагностировались с помощью индексов:

1. Отношение "кисть / рост" - более 11 % ;

2. Отношение "стопа / рост" - более 15 % ;

3. Разность "размах рук - рост" - более 7,6 см ;

4. Отношение "верхний сегмент / нижний" - менее 0,85,

где нижний сегмент измерялся от лонного сочленения до подошвенной линии трупа, а верхний сегмент определялся как разность "рост - нижний сегмент".

При изучении патологии грудины проводилось изучение и измерение степени деформации. В случаях воронкообразной деформации мечевидный отросток и часть тела грудины были вогнуты внутрь грудной полости на различную глубину.

В случаях килевидной деформации грудная клетка была представлена выпуклостью тела грудины и мечевидного отростка разной степени выраженности.

Степень воронкообразной деформации грудной клетки определялась с помощью индекса I.Gizycka. Индекс I.Gizycka- отношение наименьшего (А-В) и наибольшего (В-Г) расстояния стерно-вертебратьного пространства, измеряемого между задней поверхностью грудины и передней поверхностью тел позвонков. При 1 степени деформации индекс составлял 0,7 - 1, при 2 степени -0,7-0,5, при 3 степени - менее 0,5.

При всех видах деформации грудной клетки мы констатировали изменения реберных хрящей в зоне их прикрепления к грудине. Хрящи были несколько деформированы, имели меньшую механическую прочность. Сами же хрящевые части ребер были длиннее, чем норме приблизительно на 1 см с неравномерными утолщениями до 0,3 см.

Из катамнестического анализа имеющихся историй болезни и амбулаторных карт, а также сведений родственников умерших было выявлено, что начальные признаки скелетных деформаций у умерших формировались уже в 5-6-летнем возрасте. Во всех случаях воронкообразная деформация была отмечена врачами и родителями на 2-3 года раньше, чем килевидная. В большинстве случаев формирование воронкообразной грудной клетки педиатры

связывали с рахитом и должного наблюдения этих лиц не проводилось. Что и приводило к наступлению внезапной смерти лиц 15-19 лет (23 случая).

-ТАБЛИЦА З..Лимить1_антропометрических показателей дисплазий соединительной ткани в секционных наблюдениях внезапной смерти (пнп-тах).

Синдромы ДСТ Антропометрические индексы (тш-тах)

п Метакарпаль-ный индекс Кисть/ рост Стопа/ рост Размах рук-рост

Астеники 306 8,40-8,60 0,11-0,13 0,15-0,16 7,60-8,10

ВДГК 31 7,90-8,20 0,11-,0,15 0,15-0,17 7,80-8,20

КДГК 29 8,00-8,10 0,13-0,15 ь 0,16-0,18 8,00-8,30

Сколиозы 72 8,50-8,70 0,13-0,14 0,15-0,18 7,90-8,60

Синдром Марфана 7 10,40-10,70 0,15-0,16 0,18-0,20 9,50-10,60

Несовершенный ос-теогенез 2 9,20-9,90 0,14-0,16 0,17-0,19 9,10-9,90

Синдром Элерса- Данло 5 8,8 0-9,70 0,12-0,14 0,16-0,18 8,90-9,60

КОНТРОЛЬ 25 5,50-8,00 0,09-0,11 0,13-0,15 2,00-7,60

Таким образом, внешние признаки ДСТ диктовали необходимость поиска внутренних стигм ДСТ, которые, формируя терминальный симптомоком-плекс, находились в прямой патогенетической зависимости от внешних стигм ДСТ.

Патологические изменения опорно-двигательного аппарата в виде искривления позвоночника и деформации груднол клетки приводили к формированию совершенно новых условий для функционирования всех внутренних органов: уменьшение объема плевральных полостей с морфологическими изменениями бронхо-легочной системы, формирование торако-диафрагмального сердца с перекрутом крупных сосудов и другой яркой патологией внутренних органов. Функционирование сердца при грубой скелетопатии происходило в нестандартной анатомической ситуации, когда касания сердца об отростки деформированный грудины приводили к дополнительным механическим воздействием с риском формирования аритмического синдрома и соответственно, риском ьнезапной смерти.

Особый интерес в нашем материале вызвали секционные наблюдения, где имелись не единичные признаки патологии опорно-двигательного аппарата и других аппаратов и систем, а целый комплекс признаков, объединенных в нозологическую единицу - синдром Марфаиа. У больных имелась триада поражения соединительной ткани: поражение опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и органа зрения. Поражение органа зрения было

зафиксировано при жизни: вывихи хрусталика (п=7), миопия (п=7), гипо- аплазия радужки, вывихи хрусталика. Поражение опорно-двигательного аппарата имело типичные признаки. При общей оценке телосложения наблюдался высокий рост, который резко подчеркивался астенической конституцией. Конечности были узкие, длинные, наблюдалось преобладание длины нижних конечностей над длиной туловища, пальцы кистей и стоп также были узкие и длинные. фиксировалось плоскостопие. Иногда между основными фатангами наблюдались кожные складки. Во всех случаях наблюдалась арахнодактилия. Изменение позвоночника и грудной клетки были представлены воронкообразной и килевидной деформацией различной степени выраженности, а также кифозами и сколиозами.

Среди нозологически очерченных синдромов ДСТ важное место занимает несовершенный остеогенез. Нами было выявлено 2 случая - ранняя (15лет) и поздняя (26 лет) форма нарушения костеобразования. В обоих случаях наблюдались множественные переломы трубчатых костей, ребер, ключицы с формированием грубых скелетных деформаций нижних конечностей и грудной клетки. При исследовании этих костей на секции переломы были безос-кольчатые, с поперечной линией перелома, со множественными старыми линиями переломов. Общий абрис тела этих лиц был астенического телосложения, грудная клетка была деформирована за счет изменения соотношения грудины и ребер. Нижние конечности были несколько укорочены, по сравнению с нормой.

Таким образом, проведенное нами скрининговоедюследование лиц с признаками ДСТ, имеющих характерный абрис тела, астеническую конституцию, разные степени и формы патологии опорно-двигательного аппарата (грудная клетка, позвоночник, конечности) дало возможность выделить этих лиц из общего количества скоропостижно умерших. Выявленные признаки и симптомокомплексы ДСТ при наружном исследовании трупов позволили установить определенные закономерности развития данной патологии и в ходе дальнейшего исследования построить атгоритм возможного поиска признаков ДСТ при внутреннем, патогистологическом, и гистохимическом исследовании.

Пато гистологическое и гистохимическое исследование основных соедишпгельнопсанньгх образований позволяет отыскать многочисленные характерные для ДСТ признаки в виде последствий нарушений обмена в соединительной тканн, а также изменения, характерные для развития синдромов ДСТ, например, иммунологической недостаточности и т.д.

В соответствии с общими принципами исследования ¡соединительной ткани нами выявлялись структура соединительной ткани в различных локализациях - зоне крупных суставах (связочный аппарат), хрящевых образованиях при деформациях грудной клетки, костных структурах (компактная, губчатая, диплоетическая кость), а также в стенках сосудов эластического и мышечно-эластического типа. В последних определялась структурность и упорядоченность эластических мембран, которая при некоторых синдромах ДСТ может иметь решающий характер в диагностике.

При иатогистологаческом исследовании костных структур грудины мы наблюдали изменения структур впутрикостных сосудов, которые лежали свободно и были извиты. При исследовании костных структур ребер в месте сты-'ковк:и"'с~хрящом-определялась.-кость-десмальной^структуры. Кортикальный слой грудины был тоньше, чем в норме. В губчатых структурах костные балки были истончены и в межбалочных клетках лежали скопления жировых клеток.

Исследование гиалинового хряща ребер показало нарушение порядка чередования его слоев. В хондроцитах и хондробластах наблюдались вакуоли, имеющую положительную реакцию на слизь. Обращала на себя внимание и неупорядоченность изогешшх групп .Вокруг них наблюдалась активная ШИК + реакция, бледнеющая при обработке тестикулярной гиапуронидазой. Хрящ в целом имел значительно большую положительную реакцию с альциановым синим. То есть хрящевые структуры имели скопления деполимеризовашшх сульфатированных и несульфатированных гликозаминогликанов.

Исследование плотной оформленной соединительной ткани: для маркирования изменений соединительной ткани в случаях с ДСТ (там где есть признаки гипермобильности или растянутости суставных капсул) производилось патогистологическое исследование основных связочных образований. Плотная оформленная соединительная ткань содержала несколько большее количество ядер в единицу площади среза, что было заметно при качественном визуальном исследовании. Упорядоченность коллагеновых структур была нарушена в виде появления отдельных участков замещения соединительной ткани связки на менее дифференцированную. В этих участках крллагеновые волокна были грубо переплетены в различных направлениях. Число сосудов в этнх зонах было изменено по сравнению с участками плотной оформленной соединительной тканью. При окраске по Ван-Гизон вся соединительная ткань была фуксинофилыюй, однако, неупорядоченные участки очень ярко выявлялись. При окраске на эластику наблюдалось уменьшение числа эластических структур, их фрагментация, истончение. При исследовании срезов плотной оформленной соединительной ткани ШИК-методом и альциановым синим наблюдалось накопление сульфатированных и в меньшей степени не сульфатированных гликозаминогликанов.

Исследование эластических структур аорты является важным маркером ДСТ. Именно оно позволяет с достоверностью дифференцировать друг от друга синдромы ДСТ, имеющие нозологическую очерченность. Для этой цели был использован метод окраски фуксилином. В случаях выраженных признаков ДСТ наблюдалось неравномерное истончение мембран, причем внутренняя эластическая мембрана часто была фрагментирована, а в отдельных участках отсутствовала вовсе. Наружная эластическая мембрана также была истончена, не имела обычной извитой формы. В мышечных слоях наблюдались прослойки коллагена. По периферии сосуда констатировались разрастания рыхлой соединительной ткани. В зоне аневризмы наблюдались кровоизлияния в различные участки стенки сосуда, появление грануляционной ткани, обусловленной организацией пристеночных тромбов. Эластические структуры в зоне

аневризмы выявлялись в виде фрагментов. В отдельных случаях выявлялись псевдокисты в стенке сосуда. Коллагеновые структуры адвентиции выглядели неравномерно грубо переплетенными, причем волокна были утолщены, неравномерно окрашивались фуксином.

При исследовании клапанов сердца и фиброзных колец отмечалась выраженная альцианофилия, что свидетельствовало о значительном уровне мик-соматозной дегенерации соединительной ткани. Патогистологическое исследование клапанных структур показало грубые переплетения коллагеновых волокон с резким увеличением альцианофилии. Клеточные структуры соединительной ткани встречались реже, чем в контроле.

Танатологические синдромы у лиц с ДСТ.

Множество и разнообразие диспластикозависимых изменений, а также патологические состояния, ассоциированные с ДСТ, позволили нам выделить основные ведущие снндрол(ы ДСТ, реализующиеся через сложную систему звеньев танатогенеза. Поскольку при ДСТ определяющей патологией является патология опорно-двигателыюго аппарата с выраженными деформациями грудйны и позвоночника, главным и ведущим синдромом является торако-диафрагмальный синдром. Он складывается из диспластикозависимых изменений грудины, позвоночника, которые приводят к уменьшению объема и ригидности грудной клетки, инертности диафрагмального компонента дыхания, механическому воздействию на внутригрудные органы (смещение, деформация просвета трахеи, крупных бронхов, участки ателектазов, механическое сдавление сердца и перекрут крупных сосудов), т.е. к нарушению кардиопуль-мональных и торакодиафрагмальных соотношений.

Степень выраженности торако-диафрагмального синдрома приводило к формированию ведущих синдромов, являющихся непосредственной причиной внезапной смерти при ДСТ. К ним относятся:

1. Аритмический синдром

2. Клапанный синдром г

3. Сосудистый синдром

4.Торако-диафрагмальное сердце с метаболическими нарушениями миокарда.

Аритмический синдром.

Основной причиной внезапной смерти в 91 случае были нарушения ритма, приведшие к фибрилляции желудочков, асистолии. В миокарде этих лиц мы наблюдали неравномерную гипертрофию миокарда. По периферии сосудов отмечались участки развития рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Клапанный синдром.

В наших наблюдениях в 4 случаях был установлен пролапс митрального клапана, пролапс аортального клапана и трикуспидального клапана. Фиброзные кольца клапанов сердца были дилятированы, периметр клапанного кольца был на верхней границе средней физиологической нормы или превышал ее, при этом створки трехстворчатого и митрального клапанов не смыка-

Г

лись, были немного утолщены, беловатого цвета. Обнаруженные изменения сочетались с расширением корня аорты и легочного ствола, аневризмой синуса Вальсапьвы. Кроме диспластикозависимых изменений клапанного аппарата, были выявлены различные аномалии развития: утолщение, удлинение створок клапанов, добавочные и аномально расположенные хорды

Наиболее распространенной и разнообразной патологией у лиц с ДСТ явилась сосудистая патология. Патологические изменения касались как сосудов эластического типа, которые приводили к спонтанным разрывам аневризм, очаговому и тот&тьному расслоению стснки с летальным исходом, так и сосудов эластическо-мышечного типа.

Трое больных погибли от массивного субарахиоидального кровоизлияния, развившегося на базальной поверхности головного мозга и сопровождающегося прорывом крови в желудочковую систему мозга. В одном случае имело место формирование внутримозговой гематомы, сопровождающейся прорывом крови в подоболочечные пространства и сдавленней в результате этого головного мозга. При этом изменения в аорте, крупных венах и сердца были лишь менее выраженными, чем в случаях с формированием аневризм.

Причинами смерти при синдроме Марфана в 3-х случаях был геморрагический шок, обусловленный разрывом аневризмы аорты и профузным кровотечением. Разрыв был поперечным, щелевидным и находился в восходящем отделе дуги аорты, а расслоение распространялось вплоть до брюшного отдела. Интима отслаивалась от подлежащих слоев, формируя аневризматическое выпячивание.

Гематомы стснки сосуда формировались в 5 случаях в брюшном отделе и в одном - в области дуги аорты. В зоне разрывов интимы имели место пристеночные тромбы разной степени организации. Изменения эластического каркаса аорты делают этот сосуд менее резисгивным к воздействию гемоди-намических факторов и на определенном этапе он начинает выполнять емкостные функции, что проявляется в развития аневризм. Расширение вен свидетельствует также об увеличении емкостных функций крупных вен. Общие изменения гемодинамики у всех больных приводят в конечном итоге к развитию недостаточности кровообращения, обусловленные морфологическими изменениями клапанного аппарата сердца и крупных сосудов.

Алгоритмизация исследований секционных наблюдении при внезапной смерти с признаками ДСТ.

Мы провели информационный анализ приведенных выше признаков в соответствии с принятыми для качественных и полуколичественных и количественных признаков.

В массиве исследованной нами внезапной смерти мы определили несколько иную информационную меру для большинства выявленных признаков, что, вероятно, связанно с различиями массивов обращения к кардиологу больных лиц, где важное значение имеют помимо анатомических, и функциональные признаки. В предлагаемой нами системе имеют существенное значение как качественные, так и количественные морфометрические признаки.

Кроме этого оценка давалась и патогистологичсским методам- где выявлялись качественные и полуколичественные признаки ДСТ (Таб.4). Оценка признаков должна производиться по накоплению информативности £ 10 +.12 + ^ +.>„. При наличии суммы информативности выше £ > 1 постановка диагноза группового понятия "дисплазия соединительной ткани-' правомерна. В случае появления среди признаков одного или двух имеющих суммарную информативность выше единицы дальнейшее исследование можно не производить, устанавливая сразу диагноз группового понятия ДСТ.

ТАБЛИЦА 4. Диагностически важные внешние признаки ДСТ, выявленные у умерших скоропостижно.

Признаки Абс. число Относительная величина J

Астеническая грудная клетка 306 0,6769 4,02

Гиперкифоз грудного отдела 3 0,0066 0,78

ВДГК 31 0,0686 1,61

КДГК 29 0,0642 1,71

Синдром "прямой спины" 17 0,0376 2,95

Сколиоз позвоночника 70 0,1548 6,53

Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника б о,о!зз 3,87

Долихостеномелия 84 0,1858 0,47

Х-образное искривление конечностей 23 0,0509 0,11

О-образное искривление конечностей 9 0,0199 0,23

Гипермобильность суставов 12 0,0265 2,33

Арахнодактилня, МИ=8Д-8,5 47 0,1039 1,08

Сандалевидная щель 28 0,0619 1,76

Второй палец стопы больше первого 22 0,0487 2.29

Варикозное расширение вен нижних конечностей 98 0,2168 0,32

Продольное плоскостопие 54 0,1195 0,62

Полая стопа 20 0,0442 2,63

Поперечное плоскостопие 11 0,0243 2,02

Диастаз прямых мышц живота 6 0,0133 2,14

Атрофическле стрии на коже 144 0,3186 0,04

Готическое небо 58 0,1283 0,85

Голубые склеры 2 0,0044 4,69

Микрогения 19 0,0420 ' 1,98

Органопатологические признаки ДСТ имеют по отношению к патологии опорно-двигательного аппарата подчиненное значение. Выявление их находится в причинной связи с патологией опорно-двигательного аппарата.

Спектр поражения внутренних органов и систем при ДСТ чрезвычайно широк, но нами было установлено, что наиболее яркой патологией при ДСТ, определяющей главное звено в танатогенезе, является патология сердечнососудистой системы, которая касалагсь как размеров, -объема^мер-еердцат-зж-и миокарда, клапанного аппарата; встречались аномалии сосудов различного калибра в виде патологии локализации и формы. г

В большинстве случаев секционных наблюдений встречались малые размеры сердца - так называемое «капельное сердце». Данный симитомоком-плекс был достаточно стабильным и четко наблюдался у астеников с любыми формами деформации грудной клетки и сколиозов, а также при целых сим-птомокомплексах - синдроме Марфана и несовершенном остеогснезе. При внутреннем исследовании нами был отмечен синдром поворота сердца вокруг своей оси в пределах до 400. Это в свою очередь приводило к частичному пе-рекруту всех 4 крупных сосудов. Патология сердца и сосудов не ограничивалась только расположением и формой. У выраженных астеников, также как и при синдроме Марфана, несовершенном остеогснезе мы наблюдали аномальные хорды, удлинение сосочковых мышц, пролапсы митрального и трикуспи-дального клапанов.

Особо яркое поражение сердечно-сосудистой системы при внутреннем исследовании трупа наблюдалось при синдроме Марфана. Мы выявляли клапанную патологию в виде пролапсов митрального и трикуспидального клапанов разной степени выраженности, дополнительные и аномально расположенные хорды, несколько случаев врожденной аневризмы сердца.

Особое внимание мы обратили на крупные сосуды и сердце. Прежде всего, форма аорты во всех секционных наблюдениях была извитой. При разрезании аорты проксимальные и дистальные концы расходились не более, чем на 2,0-2,5 см. Иктима аорты не была гладкой, на ней были видны выбухания в виде подушечек. Измерения рассеченных аорт показали увеличение периметра от 20 до 32% по сравнению со случайно взятыми 10 секционными наблюдениями молодых мужчин норыостенической конституции. Количественные изменения при ДСТ касались как крупных сосудов, так и показателей сердца (Таб. 5).

Сосудистая патология была представлена изменением формы, структуры и морфологии сосудов различного калибра. Кроме того, нами регистрировались аневризмы коронарных артерий, артерий головного мозга, сосудов основания мозга,- почечных и брыжеечных артерий. Сосудистая патология коронарных артерий была представлена аномалиями отхождения коронарных артерий, при которых смерть наступала внезапно на фоне повышенной физической нагрузки. Чаще всего нами было обнаружено аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы, обеих артерий от правого или левого синуса Вальсалъвы. Смерть в таких случаях наступает от резкого, несовместимого с жизнью нарушения коронарного кровообращения.

При исследовании венозной системы также выявлены определенные закономерности поражения: крупные вены были расширены, извиты, форма сосудов была изменена. Расширение было неравномерным и более выражено в пределах грудной полости. Крупные вены имели выбухания, на интиме имелись западения, в этих местах сосуд был истончен.

Таким образом, патология сердца и сосудов, выявленная нами в 452 секционных наблюдениях внезапной смерти лиц с ДСТ, составляет основу танатологического симптомокомплекса. Изменения в сердце реализуются как правило, в виде аритмического синдрома, централизации кровообращения, которая представляет собой причину мгновенно наступающей смерти. Патология объемов камер сердца в виде дилатационного симптомокомплекса также встречается у лиц молодого возраста, особенно в случаях физтеской нагрузки (внезапная спортивная смерть).

ТАБЛИЦА 5. Макроморфометрическая характеристика сердца и крупных сосудов в случаях скоропостижной смерти при ДСТ_

Синдромы Масса ссрдца М±м Периметр легочной артерии (см) Периметр аорты (см) Толщина стенок левого и правого желудочков (см)

П.Ж. Л.Ж.

Астеники 260 ±32,0 8,5 + 0,16 7,4 ±0,05 0,2 ± 0,08 0,7 + 0,13

ВДГК 290 ±46,0 7,9 ± 0,22 6,9 ±0,72 0,3 ±0,01 0,9 ± 0,2

КДГК 285 ±38,0 8,3 ±0,14 6,8+0,09 0,2 + 0,03 0,8 ±0,15

Сколиозы 315 ±44,0 8,5 ± 0,11 7,5+0,11 0,4 ± 0,02 1,4 ± 0,11

Синдром Марфана 380 ±61,0 8,7 ± 0,09 7,8 ±0,14 0,5 ± 0,03 1,6 ± 0,12

Синдром Элерса-Данло 368 + 54,0 8,2 ± 0,04 7,1 ±0,05 0,4 ± 0,08 1,3 ± 0,10

Несовершенный остеоге-нез 290 + 21,0 7,8+0,12 6,7+ 0,11 0,3±0,11 1,2+0,13

Патология артериальных сосудов достаточно разнообразна: 0т аневризм, обусловленных нарушением эластики сосудистой стенки, до изменения формы и положения артериальных сосудов. В таких случаях артериальные сосуды и нарушение их структуры могут сами обусловить непосредственную причину смерти.

Патология венозных сосудов, также встречающаяся в рамках ДСТ, смертельна только на уровне центральной нервной системы. В остальных случаях она лишь усиливает депонирование крови в тех или иных локализациях.

Генетически детерминированные процессы нарушения формирования соединительной ткани ведут не только к типичному абрису тела при дисплази-ях соединительной ткани и к характерной патологии сердечно-сосудистой системы, .но и яркой системной патологии внутренних органов, которая определяет целые симптомокомплексы в организме. При исследовании трупов с внешними признаками ДСТ нами выявлена закономерность поражения систем

и внутренних органов, выраженность которых была прямо пропорционально степени выраженности внешних проявлений ДСТ (Таб.6). _ТАБЛИЦА 6. Диагностические признаки ДСТ, выявленные у умерших

скоропостижно при исследовании внутренних органов.

Признаки п Относительная величина ]

Капельное сердце 361 0,7986 0,87

Пролапс митрального клапана 11 0,0243 2,31

Пролапс трикуспшшыюго клапана 8 0,0177 2.30

Аномальная хорда 32 0,0707 1,57

Перекрут крупных сосудов 27 0,0597 1,82

Расширение корня аорты 54 0,1195 0,298

Расширение легочной артерии 39 0,0863 1,31

Патологическая избитость аорты 255 0,5642 0.5678

Трахеобронхомаляция 178 0.3938 0,2410

'Грахеобронхомегалия 191 0,4226 0,3055

Нефроптоз 74 0,1637. 0,1106

Дистопия почек 21 0,0465 2,4156

Вполне вероятны случаи, когда сумма внутренних признаков оказывается больше, чем сумма внешних, особенно это касается признаков, имеющих существенные значение в танатогенезе (разрыв аневризм аорты, сердца, сосудов мягкой мозговой оболочки).

При оценке секционного наблюдения в целом имеется возможность суммирования информативности внешних и внутренних признаков по тому же принципу 2>£„+1в.

Таким образом, морфологическую картину ДСТ обуславливают нарушения морфогенеза как внутренних органов, так и сосудов различного калибра. Алгоритм диагностики ДСТ основан на комплексном подходе, включающим в себя: антропометрическое исследование основных структур скелета, выявление всех форм скелетопатий, форм и размеров крупных сосудов, детального изучения атриовентрикулярных отверстий и клапанных колец с детальным патогистологическим и гистохимическим изучением.

Методология судебно-медицинского диагноза при ДСТ Выше мы показали основной принцип выявления лиц с ДСТ из массива внезапно умерших, ориентируясь исключительно на фенотипические признаки. Вероятно, на сегодня это единственный реальный путь диагностики этих синдромов, ибо лабораторный путь поиска неполноценности коллагена, нск-тинов, лектинов и других компонентов соединительной ткани практически крайне затруднен, т.к. каждый случай должен будет исследоваться сыворотками против всех типов коллагена, что практически невозможно. Предложенный нами путь позволяет увязать основные внешние признаки ДСТ с причиной смерти субъекта. Постановка диагноза системной патологии соединительной ткани должна осуществляться во всех случаях в виде группового понятия:

"Дисплазия соединительной ткани". Л при возможности - нозологического понятия - синдром Марфана, синдром Элерса - Данло и т.д.. Такой подход позволит более четко относить выявленные кардиогемодинамические синдромы к причинному н патогенетическому фактору.

Структура диагноза в случаях внезапной смерти у лиц с ДСТ

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ 1) патология опорно- двигательного аппарата

2) органопатология, ассоциированная с ДСТ

3) "вторичные" патологические процессы

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ патологические процессы, составляющие причину смерти

Такая конструкция судебно-медицинского диагноза позволит отразить с одной стороны все звенья патогенеза и танатогенеза внезапной смерти, а с другой позволит увязать причину смерти с патологией опорно-двигательного аппарата. Это л<е позволит сделать и шифровка по МКБ-10.

ВЫВОДЫ

1. Дисплазии соединительной ткани имеют существенное значение в генезс внезапной смерти лиц молодого возраста, занимая до 5Д7% всех случаев ненасильственной смерти и 18% - ненасильственной смерти лиц молодого возраста.

2. При анализе обстоятельств смерти лиц молодого возраста необходимо учитывать физическую нагрузку, активность занятием спортом, изменения привычного двигательного режима, а также интеркуррентные простудные заболевания.

3. Судебно-медицинская диагностика внезапной смерти лиц молодого возраста должна включать: анализ провоцирующих факторов, наличие патологии оЦорно-двигательного аппарата (астеническая конституция, деформации грудной клетки, патологические изменения позвоночника, синдром прямой спины, арахнодактилия, удлинение и деформации конечностей). Именно эта группа внешних признаков обуславливает внешние стигмы дисплазий соединительной ткани и должна явиться к поводу дальнейшего поиска органопато-логии и внутренних признаков ДСТ.

4. Проявления ДСТ в органопатологин наиболее ярко представлены изменениями сердечно-сосудистой системы и непосредственно связаны с внезапной смертью: наличие торакодиафрагмального сердца, полный или частичный перекрут крупных сосудов, пролапс митрального, аортальных клапанов, укорочение, утолщение и аномалии дополнительных хорд. Сосудистая патология при ДСТ представлена изменением формы и структуры крупных сосудов: расширение корня аорты, легочного ствола, снижение эластичности аорты,

врожденные аневризмы восходящей части аорты с их разрывом при провоцирующих факторах и без них, аномальное отхождение коронарных артерий, а так же аномалии органных сосудов универсальной локализации.

57~Основными ведущими синдромами в танатогенезб являтотсягарит^ мический синдром с изменениями в проводящей системе сердца, клапанный и сосудистый синдром, которые в зависимости от выраженности обуславливают непосредственную причину внезапной смерти - острая сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, аритмическая;, смерть при повреждениях проводящей системы сердца, кровоизлияния в мозг или под мягкую мозговую оболочку при выявлении микроаневризм, разрывы аневризм аорты и сердца.

6. При патогистологическом исследовании материала от лиц со стигмами ДСТ следует особое внимание обращать на упорядоченность структура стенок сосудов всех типов, эластического, мышечно-эластического и мышечного. Для этой цели в комплекс исследуемого материала следует ввести стенку аорты и нижней полой вены. Маркером патологии сосудистой стенки служит атрофия и фрагментация эластических мембран, выявленная окраской фукси-лином или другим методом исследования эластического каркаса.

7. Вычленение из общего массива случаев внезапной смерти патологии, ассоциированной с ДСТ, позволит оценивать направленность профилактических мероприятий на территориях, делать их адресными как для лиц с собственно с патологией сердечно-сосудистой системы, так и с патологией, ассоциированной с ДСТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в морг для судебно-медицинского исследования трупов внезапно скончавшихся лиц в возрасте 15-39 лет необходимо проводить скриининговый осмотр с целью выявления патологии опорно-двигательного аппарата.

2. При наличии патологии опорно-двигательного аппарата, соответствующей стигмам ДСТ, вскрытие необходимо проводить с уделением внимания на ДСТ-зависимую патологию внутренних органов. При исследовании сердца должна быть подвергнутой тщательной гистологической оценке зоны локализации водителей ритма и пучка Тиса. При наличии кровоизлияний нужно проводить препарирование зон источников кровотечения с целью выявления патологии сосудов. Основным скриннинговым методом патогистологиче-ского исследования следует считать окраску фукселином по Вейгерту или фукселин-пикрофуксином, позволяющую оценить эластические структуры сосудов, являющиеся критерием ДСТ-патологии.

3. При выявлении в ходе вскрытия причины смерти, соответствующей ДСТ-ассоциированной патологии, формулирование диагноза необходимо начинать с группового понятия: "Дисплазия соединительной ткани", затем указывать патологию опорно-двигателыюго аппарата и внутренних органов. 18

После этого обязательно указывается терминальный симптомокомплскс н непосредственная причина смерти. Шифровку диагноза по МКБ-10 рекомендуем проводить по рубрикам патологии опорно-двигательного аппарата, если основной синдром не имеет собственной рубрики (болезнь Марфана, болезнь Элерса-Данло и т.д.).

4. При выявлении в ходе исследования алкогольного или наркотического опьянения у лиц с ДСТ следует иметь в виду значительно меньшие компенсаторные способности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Оценку причины смерти следует проводить с учетом как диспластико-зависимой патологии, так и соответствующей интоксикации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

t

1. Конев В.П., Нечаева Г.И., Шилова М.А. Скоропостижная смерть при ДСТ Ч Тез.докл. юбил. науч.-студ. конф. - Омск, 1995. - С.13-14.

2. Шилова М.А., Горбач Н.А, Мироненко О.И. Возрастной аспект га-стродуоденальнои патологии у детей // Тез.докл. юбил. науч.-студ. конф. -Омск, 1995.-С. 16-17.

3. Конев В.П., Новак В.Г., СиротннА.А., Шилова М.А. Дисплазии соединительной ткани: судебно-медицинская оценка// Матер. IV Всерос. съезда судебных медиков "Проблемы идентификации в теории и практике судебной медицины". 4.1. - Москва-Владимир, 1996 - С.

4. Конев В.П., Нечаева Г.И., Сиротин A.A., Шилова М.А. Скоропостижная смерть у лиц с дисплазией соединительной ткани // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 1998.- С.96.

5. Конев В.П., Нечаева Г.И., Новак В.Г., Сиротин A.A., Шилова М.А. Внезапна! смерть: предсуществующая патология, судебно-медицинская диагностика // Матер, междунар. конф. по проблемам внезапной смерти. Тез .докл. 25-27 мая 1998. - Санкт-Петербург, 199S. - С.5.

6. Конев В.П., Нечаева Г.И., Новак В.Г., Полищук Т.И., Сиротин A.A., Шилова М.А. Современные критерии риска внезапной смерти лиц с дисплазией соединительной ткани // Матер, междунар. конф. по проблемам внезапной смерти. Тез.докл.25-27 мая 1998. - Санкт-Петербург, 1998. -С.21-22.

7. Конев В.П., Шилова М.А. Дисплазия соединительной ткани: скоропостижная смерть, алгоритм диагностики // Матер. XIV пленума Всеросс. общества судебных медиков. Тез.докл. 17-18 июня 1999г.- Москва.,1999. -с.116-117.

8. Майн-сова М.В., Шилова М.А. Некоторые особенности исследования биологических выделений у лиц с дисплазиями соединительной ткани. Матер. XiV пленума всероссийского общества судебных медиков. Тез.докл. 1718 июня 1999г.-Москва, 1999.-С. 116-117.

9. Конев В.П., Нечаева Г.И., Сиротин A.A., Шилова М.А. Дисплазии соединительной ткани: патология сосудов, внезапная смерть // Сб.научных лшдов_<1Морфология и хирургия».-Т.149- Новосибирск, 1999.- С.87-89.

Автор

М.А.Шилова