Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности состояния здоровья детей с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани (комплексное клинико-социальное исследование)

На правах рукописи

СИДОРОВ Геннадий Александрович

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С ПРИЗНАКАМИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (КОМПЛЕКСНОЕ КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.08 - педиатрия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 О АПР 2011

Смоленск - 2011

4844764

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Виноградов Анатолий Федорович Иванов Александр Геннадьевич

Неудахин Евгений Васильевич Коновалов Олег Евгеньевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится -«16» мая 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « /¿> » СШ] _2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинский наук,

профессор A.A. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) продолжает оставаться важной проблемой для системы охраны здоровья детей в связи с её широкой распространенностью, влиянием на формирование хронической патологии, инвалидности и требует пристального внимания органов здравоохранения и государства. В связи с этим, дети с наследственной патологией сразу попадают в затратный сектор экономики и требуют особых подходов с учетом не только наличия, но и выраженности диспластичес-ких изменений, то есть нуждаются в проведении комплекса медико-социальных мероприятий (Баранов А. А., 2005; Чемоданов В. В, 2009).

В последние десятилетия в России наблюдается отрицательная динамика показателей здоровья подрастающего поколения, в том числе рост заболеваемости (Вялков А. И., 2007; Козлова Л. В., 2008). Важнейшей задачей охраны здоровья детей и подростков является поиск новых подходов к профилактике, сохранению и укреплению здоровья подрастающего поколения, в том числе и к разработке современных критериев оценки состояния здоровья, к формированию групп повышенного риска (Авдеева Т. Г., Шестакова В. Н., 2002).

Сложность организации соединительной ткани, её повсеместное присутствие в органах и тканях организма и множество выполняемых ею функций приводит к тому, что клинические проявления дефектов соединительной ткани чрезвычайно многообразны (Нечаева Г. И., Викторова И. А., 2007).

Выделяют дифференцированные и недифференцированные формы ДСТ. Дифференцированная ДСТ характеризуется определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев установленным и хорошо изученным генным или биохимическим дефектом. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) - это не единая нозологическая единица, а гетерогенная группа, при которой набор клинических признаков не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний (Кадурина Т. И., 2009). В связи с чем, И. А. Викторова (2007) указывает на необходимость дифференцирования диспластического процесса по степени тяжести с выделением группы риска детей с возможными хроническими заболеваниями различных органов и систем.

Проблеме НДСТ посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных авторов, в которых изучалась распространённость

различных внешних фенотипических признаков НДСТ, их информативность и связи с изменениями соединительно ^тканного каркаса внутренних органов (Земцовский Э. В., 2007). Доказывалась взаимосвязь НДСТ с заболеваниями системы кровообращения (Иванова О. В., 1995; Гнусаев С. Ф., 1996; Белозеров Ю. М., 2006), пищеварения (Горбунова В. Н., 2006), системы дыхания (Нестеренко 3. В., 2010) и вегетативной нервной системы (Морозов Д. А., 2006), так как генетически изменённый фибриллогенез является одной из основ нарушения структуры и функции различных органов и систем, а развитие организма протекает в условиях постоянного хронического стресса. Установлены отчетливые изменения метаболизма, свойственные при диспластических процессах, включающие нарушения белкового и минерального обмена (Тор-шин И. Ю„ 2008; Спивак Е.М.,2010).

В современной литературе имеется достаточное количество работ, доказывающих ведущую роль НДСТ в формировании различных видов соматической патологии, что требует организационных мер для совершенствования их медицинского обеспечения (Ключников С. О., 2004; Горнаков И. С., 2004; Омельченко В. А., 2009). Исследование В. Р. Кучмы (2009) показало, что мониторинг здоровья детского населения является одним из эффективных инструментов информационного" обеспечения проведения адекватных лечебно-профилактических мероприятий, особенно у детей группы риска.

В меньшей мере внимание исследователей привлекала оценка состояния здоровья детей с НДСТ различной степени выраженности, особенно в критические периоды детства, важнейшим из которых является пубертатный период; требует более углубленного изучения характеристика факторов, определяющих здоровье и некоторых критериев его характеризующих, в том числе и метаболических; возможности прогнозирования развития выраженных диспластических процессов и дифференцированного подхода к лечебно-коррекционным мероприятиям, ассоциированным со степенью НДСТ.

Цель исследования

Выявить клинико-функциональные и метаболические особенности состояния здоровья у детей с проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани для разработки прогностических критериев развития прогрессирования дисплазии соединительной ткани и совершенствования медицинского обеспечения детей с синдромом дисплазии.

Задачи исследования:

1. Дать оценку факторам, определяющим здоровье, и клинико-функ-циональным особенностям детей с различной степенью недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. Изучить метаболические особенности по результатам исследования содержания уровня общего белка, секреторного иммуноглобулина А, антител к коллагену, кортизола, магния, лактатдегид-рогеназы в слюнной жидкости детей с различной степенью недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

3. Определить клинико-прогностические критерии риска вероятности развития III степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей.

4. Разработать медико-организационные подходы по оптимизации диспансерного наблюдения детей с недифференцированной дис-плазией соединительной ткани различной степени выраженности.

Научная новизна

Впервые установлены клинико-метаболические особенности у детей с НД CT различной степени выраженности и выявлена зависимость клинико-метаболических изменений от степени НДСТ.

Доказана информативность метаболических показателей белкового обмена (уровень общего белка), гуморального иммунитета (секреторного иммуноглобулина А), состояния коллагена (антител к коллагену), содержания глюкокортикоидов (кортизола), отдельных компонентов минерального обмена (магния), содержания ферментов (лактатдегидрогеназы) в слюнной жидкости детей в качестве критериев прогноза НДСТ различной степени выраженности.

Научно обоснован алгоритм этапного наблюдения детей с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани различной степени выраженности для совершенствования медицинского обеспечения вышеназванного контингента.

Практическая значимость

Разработаны диагностические критерии риска формирования НДСТ III степени у детей, включающие клинико-метаболические компоненты. Особо информативной показала себя интегральная оценка антропометрических изменений с использованием индекса Вервека, позволяющая установить изменение пропорциональности в сторону долихоморфии и формирование марфаноподобного типа по мере нарастания степени выраженности диспластических изменений.

Разработан и предложен для практического здравоохранения этапный подход диспансерного наблюдения детей с НДСТ, включающий кратность наблюдения, этапный выбор различных врачей-специалистов (ортопеда, кардиолога, оториноларинголога, офтальмолога, психолога), диагностических и лечебно-коррекционных мероприятий с обязательным обследованием на уровне медико-генетической консультации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторы, определяющие здоровье, могут быть использованы в качестве диагностшсо-прогностических критериев выраженности диспластических процессов, причем по мере нарастания степени диспластических изменений увеличивается число и сопряженность генеалогических, биологических и социально-средовых факторов риска.

2. Состояние здоровья детей с НДСТ зависит от степени выраженности диспластических процессов, причем, чем выше степень, тем ниже уровень здоровья за счёт нарастания удельного веса детей с низкой и очень низкой резистентностью, т.е. нарастание группы часто болеющих детей.

3. По мере нарастания выраженности диспластических процессов, особенно при НДСТ III степени, выявляются клинико-метаболические особенности в виде смещения пропорциональности телосложения в сторону выраженной долихоморфии, существенного снижения резистентности, более низких показателей психологической адаптации детей к окружающей социальной среде, увеличения удельного веса детей с уровнем кортизола, магния, секреторного иммуноглобулина А и ЛДГ ниже референтных значений и повышения удельного веса детей, имеющих III группу здоровья.

4. Обоснованы медико-организационные подходы, направленные на совершенствование диспансерного наблюдения детей с НДСТ для своевременной диагностики и этапного их медицинского обеспечения, позволяющие оптимизировать систему мониторинга, диагностики, прогноза и лечебно-коррекционных мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу детских стационаров и поликлиник г. Твери, центральных районных больниц Калининского, Торжокского, Рамешковского и Осташковского района.

Результаты работы применяются в учебном процессе на кафедрах детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детской хирургии и травматологии, поликлинической педиатрии с курсом основ формирования здоровья Тверской ГМА. Материалы диссертации включены в программу обучения интернов, клинических ординаторов и слушателей факультета постдипломного образования Тверской ГМА.

По результатам исследования оформлено 1 рационализаторское предложение «Использование параметров физического развития для оптимизации диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани у детей» (удостоверение № 2930, выданное ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава 20.10.2009 г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на расширенном заседании кафедры детских болезней совместно с кафедрами общественного здоровья и здравоохранения, педиатрии педиатрического факультета, педиатрии и неонатологии ФПДО, детский хирургии и травматологии, детских инфекционных болезней, поликлинической педиатрии с курсом основ формирования здоровья (24.05.2010 г.).

Материалы диссертации представлены на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2009), научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 10-11 декабря 2009), IX международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардио-стим» (Санкт-Петербург, 18-20 февраля 2010), I Всероссийской научной конференции с международным участием «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы», проведенной в рамках IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва- Тверь- Санкт-Петербург, 21 октября 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья, 1 краткое сообщение и 2 тезиса в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования

и науки Российской Федерации для публикации научных работ, выполненных соискателями ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Библиография включает 206 источников, из них 175 отечественных и 31 - зарубежных. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов (зав. кафедрой - проф. А. Ф. Виноградов), кафедре общественного здоровья и здравоохранения (зав. кафедрой - проф. В. Л. Красненков), на базе Областной детской клинической больницы г. Твери (главный врач - И. А. Бармин) и Областной медико-генетической консультации г. Твери (заведующий - доц., канд. мед. наук Е. М. Корнюшо).

В соответствии с целью исследования, особенностями подготовки и проведения исследования методом случайного отбора сформирована выборочная совокупность: обследовано 325 детей с НД CT различной выраженности в возрасте от 6 до 17 лет; мальчиков - 159, девочек -166, которые разделены на три группы обследования: I группа (I степень НДСТ) - 226 детей, II группа (II степень НДСТ) - 67 детей и III группа (III степень НДСТ) - 32 ребенка.

Исследование проведено с соблюдением определенной этапнос-ти в соответствии с поставленными задачами. I этап - оценка состояния здоровья детей с выявлением факторов, определяющих здоровье, включая генеалогические, биологические и социально-средовые факторы и критериев его характеризующих; II этап - метаболическая характеристика детей с НДСТ; III этап - прогнозирование и разработка новых подходов к улучшению медицинского обеспечения детей с НДСТ.

Применялись методы исследования: анкетно-опросный, клинический, биохимический, исторический, аналитический, статистический, прогностический и экспертный.

При оценке степени НДСТ использовались критерии Т. Милков-ска-Димитровой и А. Каркашева (1987) в модификации Р. Р. Шиля-ева и С. Н. Шальновой (2003). Согласно выбранной классификации главными признаками НДСТ являлись: деформация грудной клетки (воронкообразная и килевидная) и позвоночника (сколиоз, кифоз, плоская спина), гипермобильность суставов, высокое готическое небо, патология кожи (повышенная растяжимость и дряблость кожи, грыжи, гемангиомы, невусы), патология кистей и стоп (син-, поли-, арах-нодактилия, сандалевидная 1-я межпальцевая щель на стопах, 4-й палец кисти меньше 2-го пальца), расширение вен, нарушение органов зрения (миопия, гиперметропия, астигматизм, дистопия хрусталика), плоскостопие. Второстепенные признаки: аномалии ушных раковин, аномалии зубов, вывихи и подвывихи суставов.

Легкая (I степень) НДСТ диагностировалась при наличии двух главных признаков. Средняя (II степень) НДСТ - при наличии трех главных и двух-трех второстепенных или трех-четырех главных и од-ного-двух второстепенных. Тяжелая (III степень) НДСТ определялась при наличии пяти главных признаков и трех второстепенных.

Деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная) как клинический маркер НДСТ определялась по критериям В. К. Урмо-наса и Н.И. Кондрашина (1984). Патология позвоночника как маркер НДСТ (сколиоз, «прямая спина», гиперкифоз грудного отдела, гиперлордоз поясничного отдела) определялась с помощью пробы с отвесом и при рентгенологическом обследовании. Степени сколиоза оценивались по В. Д. Чаклину (1969). Арахнодактилия оценивалась с помощью теста «большого пальца». Продольное плоскостопие - с помощью метода М. И. Фринлянда (1968) с оценкой подометрического индекса (ПИ). Синдром гипермобильности суставов (СГМС) определяли по Брайтонским критериям (1998). Гиперрастяжимость кожи - по критериям Г. А. Сухановой (1993). Нарушения рефракции вследствие миопии, гиперметропии, астигматизма выявляли при опросе и на основании консультации окулиста.

Анкетно-опросный метод. По данным факторов генеалогического и биологического анамнеза детей оценивались медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска и медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и развития заболеваний у детей. Анамнестические сведения получали в результате анализа специальных анкет, заполняемых родителями ребенка, а также

путем выкопировки данных из истории развития ребёнка форма №112 у.

Клинический осмотр детей проводился с применением общепринятых методов физикального обследования и с учетом жалоб. Комплексная оценка состояния здоровья выполнена с помощью общепринятых критериев согласно приказа МЗ РФ №60 от 14.03.95 и на основании первичной медицинской документации (ф112/у и ф026/у) с выкопиров-кой сведений о наличии морфо-функциональных отклонений и хронических заболеваний в различные периоды жизни ребенка и результатов клинико-функционального обследования.

Изучение физического развития проведено в соответствии с унифицированной методикой А. Б. Ставицкой (1959); А. В. Мазурина, И. М. Воронцова (2000). Для оценки физического развития детей использовали метод центильных рядов в соответствии с региональными стандартами физического развития (Тверь, 2004). Пропорциональность или гармоничное развитие отдельных частей тела оценивалась посредством интегрального показателя физического развития индекса Вервека (ИВе).

Оценка состояния верхних отделов респираторной системы (ВОРС) и диагноз хронических заболеваний ВОРС устанавливались в соответствии с классификацией и критериями диагностики И. Б. Сол-датова (1975) и Е. П. Карповой (1997).

Оценка уровня психосоциальной адаптации проводилась с использованием методики диагностики социально-психологической адаптации К. Роджерса и Р. Даймонда (1997).

Биохимические методы исследования ротовой жидкости (слюны). Забор смешанной слюны производили утром, натощак, сидя, в объеме 2 мл в течение 10-15 мин в пластиковые пробирки. Определение уровня всех биохимических показателей проводилось методом имму-ноферментного анализа. В исследовании использовались нормативы, основанные на результатах работ, проведенных ООО «Хема-Медика», «Biocon Diagnostik», «Biozym LDH-P mono».

Для составления прогностических таблиц использовали метод индивидуального математического прогнозирования А. Вальда в модификации Е. В. Гублера с вычислением диагностических/прогностических (ДК или ПК) коэффициентов.

Группировка и табличная сводка проводилась в соответствии с основными требованиями, предъявляемыми к выполнению клинико-

социальных исследований, при этом использовались групповые статистические таблицы.

Проведено анкетирование 325 детей. «Анкета изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей» (61 учетный признак), «Опросник социально-психологической адаптации у детей» (101 учетный признак) и «Анкета для оценки социально-психологической адаптации у детей», включающая паспортные данные и шкалу ответов.

В исследование не были включены дети с дифференцированными формами ДСТ, генетическими синдромами и хроническими заболеваниями различных органов и систем за исключением заболеваний верхнего отдела респираторного тракта.

Получено документально подтвержденное добровольное информированное согласие родителей на включение их детей в исследование. Протокол обследования детей соответствовал этическим принципам и был разрешен локальным этическим комитетом Тверской ГМА. При сборе, обработке и хранении информации на всех этапах работы соблюдались принципы конфиденциальности.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере IBM/PC Celeron (R) CPU 1.70GHr с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0. В качестве описательной статистики использовались средние арифметические показатели и их стандартные ошибки. Количественные показатели проверялись на соответствие нормальному (гауссовскому) распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения выборок с распределением, приближенным к нормальному, использовался критерий Стьюдента. В остальных случаях для стандартной обработки данных были использованы непараметрические методы статистики (точный критерий Фишера и х-квадрат).

Результаты исследований

Дебютом работы послужило клинико-функциональное обследование 325 детей с анализом факторов, определяющих здоровье (генеалогических, биологических и социально-средовых) и определенных критериев, его характеризующих.

При оценке генеалогического анамнеза учитывались главные и второстепенные признаки НДСТ у родителей обследованных детей. Признаки НДСТ у матерей детей с выраженными диспластическими изменениями (III степень) встречались наиболее часто по сравнению

с детьми, имеющими I и II степень НДСТ (62,5 %, 20,9 % и 18,6 %, соответственно, р2< 0,001, р3< 0,001), причем подобная закономерность относилась к встречаемости как главных, так и второстепенных признаков. В то время как у отцов детей исследуемых групп выявленная закономерность была менее выражена по главным признакам и отсутствовала по второстепенным.

У детей с III степенью НДСТ отмечался отягощенный анамнез по НДСТ по линии матери в 3 раза чаще, чем у детей с I и II степенью. Подобная закономерность отмечалась и по линии отца: у детей с III степенью обследования признаки НДСТ регистрировались в 2,6 раза чаще, чем у детей I и в 1,6 раза чаще, чем у детей II степени.

Обращает на себя внимание более высокая отягощенность по наличию признаков НДСТ у обоих родителей детей с III степенью НДСТ (46,9 %), нежели у детей с I и II степенью (соответственно, 12,4 % и 31,3 %).

Следует отметить, что главные и второстепенные признаки регистрировались практически у всех матерей детей с III степенью НДСТ, тогда как у отцов отмечена меньшая частота встречаемости, как главных признаков, так и второстепенных. Как правило, у матери регистрировались одновременно и главные и второстепенные признаки, тогда как у отцов преимущественно главные, или преимущественно второстепенные. Следовательно, материнский вклад в формирование НДСТ у детей оказался более существенен, чем отцовский.

Изучение биологических факторов развития НДСТ III степени у детей (по сравнению с НДСТ II и I степени) выявило, что наиболее значимыми риск-факторами являлись соматические заболевания матери на протяжении всей беременности (84,4 % детей III степени, р2<0,001 и р3<0,001), гестоз 2-й половины беременности (84,4 % детей III степени, р^<0,001 и р3<0,001), медикаментозное сопровождение (90,6 % детей III степени, pt<0,05 и р2<0,01), наличие стресса во время беременности (96,9 % детей III степени, р2<0,001 и р3<0,05), масса тела при рождении менее 2500 гр (40,6 %), длина тела при рождении более 53 см (65,3 % детей III степени).

Наиболее значимыми социально-средовыми факторами риска развития НДСТ III степени у детей (по сравнению с НДСТ II и I степени) являлись: воспитание детей в неполных семьях (84,4 %, рад<0,05), вредные привычки (65,6 %, pw<0,05) и конфликтная обстановка в семье (46,9 %, р <0,05).

Анализ сопряженности факторов, определяющих здоровье у детей с различной степенью НДСТ, иллюстрирован рис. 1.

60 50 40 % 30 20 10 0

*-р,<0да ** -р,< 0,05 *** -р,< 0,05 _ _, __

3 И I группа □ П группа И Ш группа

Рис. 1. Удельный вес сочетанного отягощения анамнеза в зависимости от степени НДСТ (%)

Около 80,0 % детей с I степенью НДСТ имели отягощенный анамнез, причем отягощение по одному виду анамнеза наблюдалось более чем у половины детей (53,6 %), а сочетанное отягощение по трем видам анамнеза встречалось существенно реже (1,3 %) детей. У всех детей со II и III степенью НДСТ определялся отягощенный анамнез. Следует отметить, что при III степени НДСТ сочетание генеалогического и биологического анамнеза встречалось в 2 раза чаще, чем при I степени (р1<0,05), сочетанное отягощение по трем видам анамнеза у детей с III степенью НДСТ встречалось в 2 раза чаще, чем у детей со II и в 16 раз чаще, чем у детей с I степенью НДСТ, что не противоречило результатам исследований Э. С. Акопова (2002).

Следовательно, факторы риска развития НДСТ дают полное основание использовать их в диагностике и прогнозе, ибо отмечено накопление факторов риска и их сопряженности по мере нарастания степени НДСТ. Наличие неблагоприятных факторов в анамнезе детей, как считает Е. В. Неудахин (2006), определяет наследственную предрасположенность к развитию различных хронических заболеваний на последующих этапах онтогенеза.

На II этапе изучалась клиническая характеристика состояния здоровья детей, которая также зависела от степени НДСТ. Характер жалоб, выявленных у детей с различной степенью НДСТ, был вызван вегетососудистой дисфункцией, что согласуется с результатами исследования 3. А. Рахматуллиной (2009).

отягощение по 1 отягощение по 2 отягощение по 3 виду анамнеза видам анамнеза видам анамнеза

При объективном обследовании детей внешние проявления дис-пластического синдрома определялись в различных сочетаниях. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота признаков НДСТ среди обследованных детей различных групп наблюдения (п; %)

Признак ДСТ Группа обследования Р

I п=144 II п=80 III п=48

Главные фенотипические признаки НДСТ

Деформация грудной клетки и позвоночника 87 (60,4) 64 (80,0) 47 (97,9) р,<0,01 р2<0,001 Рз<0,01

Гипермобильность суставов 36 (25,0) 73(91,3) 45 (93,8) р,<0,001 р2<0,001

Высокое нёбо 33(22,9) 54 (67,5) 44 (91,7) р, <0,001 р2<0,001 р3<0,01

Повышенная растяжимость и дряблость кожи 6(4,2) 17(21,3) 27 (56,3) р,<0,001 р2<0,001 р3<0,001

Арахнодактилия 12(8,3) 32 (40,0) 26 (54,2) р,<0,001 р2<0,001

Варикозное расширение вен 3(2,1) 12(15,0) 19(39,6) Р!<0,001 р2<0,001 Рз<0,01

Нарушение зрения 9 (6,3) 9(11,3) 19 (39,6) р2<0,001 р3<0,001

Плоскостопие 21 (14,6) 17(21,3) 10 (20,8)

Второстепенные фенотипические признаки НДСТ

Аномалии ушных раковин 57 (39,6) 29 (36,3) 19(39,6)

Аномалии зубов и прикуса 3(2,1) 13(16,3) 12 (25,0) р,<0,001 р2<0,001

Вывихи и подвывихи 6(4,2) 1 (1,3) 10 (20,8) р2<0,001 Рз<0,001

Распространенность внешних проявлений диспластического синдрома у детей зависела от степени НДСТ. Так, у детей с НДСТ III степени по сравнению с I степенью НДСТ наиболее часто встречались главные признаки в виде деформации грудной клетки и позвоночни-

ка, гипермобильности суставов, высокого нёба, повышенной растяжимости и дряблости кожи, арахнодактилии, варикозного расширения вен, нарушения зрения. В то же время, второстепенные признаки НД СТ не имели в большинстве случаев вышеизложенных четких существенных закономерностей; лишь два признака (аномалии зубов, прикуса и вывихи, подвывихи) отражали, до некоторой степени, закономерности в виде нарастания частоты встречаемости признаков при III степени НДСТ по сравнению с I и II степенью.

Оценка физического развития также подтвердила зависимость внешних признаков от степени НДСТ. По результатам исследования физического развития большая часть детей с I степенью НДСТ имела средний уровень физического развития (54,7 %), мезосоматический со-матотип (59,4 %) и гармоничное развитие (73,4 %). У почти половины детей со II степенью НДСТ отмечен уровень физического развития выше среднего (43,1 %), мезосоматический соматотип (58,6 %), дисгармоничное физическое развитие (60,3 %) и смещение индекса Вервека в сторону умеренной долихоморфии (>1,25). Для детей с III степенью диспла-зии соединительной ткани характерен высокий (50 %) и очень высокий (28 %) уровень физического развития, макросоматический соматотип (80 %) и резко дисгармоничное развитие (67 %) (рис. 2).

Рис. 2. Характеристика индекса Вервека у обследованных детей

Высокий показатель индекса Вервека(ИВе) (>1,35) свидетельствовал о смещении пропорциональности телосложения в сторону выраженной долихоморфии, т.е. по мере нарастания степени НДСТ происходило приближение характеристики физического развития детей к морфа-ноподобному типу, что, по мнению Е. А. Курзиной (2009), повышало

риск морфофункциональных изменений в одной или нескольких системах, особенно в верхних отделах респираторной системы.

Подтверждением вышеизложенного явились результаты исследования резистентности у детей с НДСТ, выявившие зависимость уровня резистентности от степени выраженности долихоморфного типа телосложения (Иве > 1,35). Для детей с I степенью НДСТ характерна преимущественно высокая (30,6 %) и средняя (66,9 %) общая резистентность, частота детей с низкой и очень низкой резистентностью составила лишь 2,5 %. Две трети детей со II степенью НДСТ имели среднюю резистентность (79,6 %) и доля детей с низкой и очень низкой резистентностью составила 7,5 %, а высокая резистентность уменьшилась в 2,5 раза (12,9 %). В то же время бросается в глаза существенное снижение резистентности у детей с III степенью, ибо среднюю резистентность имели всего 39,1 %, низкую - 38,2 % и очень низкую - 22,7 % детей. Объяснение подобного явления стало возможным после изучения состояния верхних отделов респираторной системы и частоты острых заболеваний у детей в зависимости от степени выраженности НДСТ.

Состояние ВОРС и частота острых заболеваний у детей с признаками НДСТ зависела от степени выраженности диспластическо го процесса. У подавляющего числа детей с I степенью НДСТ (78,3 %) существенных изменений состояния ВОРС не выявлено. Особенностью детей со II степенью НДСТ являлось: затруднение носового дыхания (61,5 %), отечность слизистой оболочки носа (68,5 %), искривление носовой перегородки в хрящевом отделе (53,8 %), разрыхленность слизистой оболочки ротоглоточной области (76,9 %), а из перенесенных заболеваний и патологических состояний - вазомоторный и аллергический ринит (38,5 %), и гипертрофия небных миндалин (42,3 %).

Для детей с III степенью НДСТ характерными являлись изменения в виде неправильной формы наружного носа (21,0 %), синюшного оттенка слизистой полости носа (21,0 %), гипертрофии аденоидов II- III степени (39,0 %), наличия слизи в носоглотке (21,0 %), повышенной сухости слизистой оболочки ротоглотки (33,3%), гипертрофии небных миндалин II-III степени (39,0 %), полипозных разрастаний слизистой носа (21,0 %), а в структуре заболеваний - хронический аденоидит (46,7 /о) и хронический тонзиллит (47,0 %).

Перечисленные изменения у детей со II и III степенью НДСТ, по мнению Е. В. Буланкиной (2002), свидетельствовали о функциональной несостоятельности защитного аппарата лимфоидного кольца Пи-рогова- Вальдейера, нарушениях процесса формирования местного иммунитета и снижении резистентности.

Подтверждением зависимости выраженных изменений в организме от степени НДСТ послужили исследования биохимических показателей, отражающих состояние защитно-адаптационных механизмов, местного иммунитета и состояния коллагена, а именно содержание общего белка, уровень кортизола, магния, секреторного иммуноглобулина А, наличие антител к коллагену и уровень лакгатдегидрогеназы (ЛДГ).

Большинство детей (более 80,0 %) с I степенью НДСТ имели референтные значения показателей общего белка, секреторного иммуноглобулина А, кортизола, магния и ЛДГ.

У детей со II степенью достоверно чаще встречались показатели общего белка, магния и кортизола выше референтных значений (PjCO.OOl и р3<0,001), в то время как показатели иммуноглобулина А и ЛДГ чаще регистрировались ниже референтных значений (соответственно, 91,7 % и 79,2 %, PjCO.OOl и р3<0,001).

Большая часть детей с III.степенью НДСТ имела показатели общего белка (75,0 %, р2<0,05 и р3<0,05), секреторного иммуноглобулн-на А (75,0 %,р1<0,05ир2<0,05), кортизола (66,7 %,р1<0,001 ир3<0,001), магния (83,3 %, р<:0,05 и р3<0,05) и ЛДГ (91,7 %, р<:0,001 и р2<0,05) ниже референтных значений.

У детей с НДСТ III степени значительно чаще отмечалось обнаружение антител к коллагену (100,0 %) по сравнению с аналогичными показателями при дисплазии I и II степени, что свидетельствовало о нарушениях обмена коллагена, свойственное для НДСТ (Суханова Г. А., 1993); снижение секреторного иммуноглобулина А показывает нарушение местного иммунитета и нарастание детергентных процессов; а снижение кортизола, по мнению Ю.Е. Вельтищева (2006), свидетельствовало о нарушении защитно-адаптационных возможностей организма с негативными тенденциями формирования хронической патологии.

Следовательно, существенными закономерностями развития НДСТ являются нарастание клинико-функциональных и метаболических изменений по мере увеличения степени диспластических процессов от I до III с угрозой формирования хронической патологии при формировании Шстепени НДСТ,что обусловливает необходимость разработки определенных организационных мероприятий, направленных на диагностику, прогноз, коррекцию НДСТ и социальную адаптацию.

Для диагностики социально-психологической адаптации использовалась методика К. Роджерса и Р. Даймонда (1997), согласно которой определялись 7 интегральных показателей: «адаптация», «приятие других», «интернальность», «самовосприятие», «эмоциональная комфортность», «стремление к доминированию», «эскапизм». По ре-

зультатам вычислений было выделено три категории оценки данных показателей социально-психологической адаптации детей с НДСТ: «неудовлетворительная» - при значениях интегральных показателей до 50,0 %; «удовлетворительная» - при значениях интегральных показателей от 50,0 % до 75,0 %; «хорошая» - при значениях интегральных показателей более 75,0 %.

Изучение социально-психологических критериев также подтвердило зависимость их выраженности от степени ДСТ, поскольку исследованные интегральные показатели - «адаптация» и «эмоциональная комфортность» в значительной мере определялись четкой закономерностью, а именно: чем выше степень НДСТ, тем меньше адаптируются дети к окружающей социальной среде.

Большинство детей с I степенью НДСТ достоверно чаще имели «хорошую» оценку интегральных показателей по таким критериям как «приятие других» (58,3 %) и «самоприятие» (72,4 %). «Удовлетворительная» оценка полученных результатов была характерна для большинства детей по показателям «адаптация» (70,4 %), «интернальность» (54,5 %) и «эмоциональная комфортность» (63,6 %), что, по мнению В. В. Чемоданова (2010), свидетельствует об оптимальном уровне здоровья.

Детальное внутригрупповое сравнение показало существенные различия по некоторым интегральным показателям у детей в зависимости от степени НДСТ. Так, у детей с III степенью НДСТ по сравнению с I и II степенью существенно чаще встречалась «неудовлетворительная» оценка по показателю «адаптация» (25,0 %, 0 % и 2,6 %, соответственно) и «эмоциональная комфортность» (42,0 %, 10,9 % и 9,0 %), все р<0,05. Следовательно, по мере увеличения степени НДСТ у детей нарастают негативные тенденции сохщально-психологической адаптации.

Клинико-метаболическая характеристика НДСТ позволила выявить существенную закономерность ухудшения состояния здоровья вплоть до угрозы формирования хронических процессов при нарастании степени НДСТ от I до III, что обусловило особое внимание к диагностике и прогнозу развития III степени НДСТ.

Выявленные факторы риска развития дисплазии позволили перейти к следующему этапу - созданию прогностических таблиц риска возникновения III степени НДСТ с использованием формулы Байеса.

Риск-факторы были сгруппированы в два блока: биологические и социально-средовые и к ним дополнительно были введены клини-ко-функциональные и метаболические критерии. Расчеты показали, что ведущая роль в развитии III степени дисплазии принадлежала пер-

вой группе факторов (биологическим), что подтверждалось их более высоким суммарным коэффициентом информативности.

Вышеизложенное послужило основанием построения диагности-ко-прогностических таблиц и определения групп «благоприятного прогноза», «внимания», «неблагоприятного прогноза» и «высокого риска» по развитию дисплазии III степени у детей.

Разработанные клинико-параклинические индикаторы риска развития III степени НДСТ позволили выявить при диспансерном обследовании детей следующие группы риска по реализации III степени дисплазии CT:

• 1 группа - «благоприятного прогноза» - сумма прогностических коэффициентов от +0,1 до +18,3;

• 2 группа - «внимания» - сумма прогностических коэффициентов от -0,1 до -42,7;

• 3 группа - «неблагоприятного прогноза» - сумма прогностических коэффициентов от - 42,8 до - 85,4;

• 4 группа - «высокого риска» - сумма прогностических коэффициентов от - 85,5 до -128,0.

Дета 3 и 4 группы риска (сумма прогностических коэффициентов от - 42,8 до - 128,0) должны находиться под постоянным наблюдением врачей первичного звена здравоохранения, что позволит известными мерами профилактики нивелировать раннюю реализацию факторов риска развития тяжелых диспластических нарушений. Следует отметить, что у детей 4 группы риска возникает реальная угроза развития стойких метаболических и функциональных изменений, поскольку происходит истощение компенсаторно-приспособительных механизмов и дебютирование хронической патологии, что и подтверждено исследованиями особенностей метаболизма у детей в зависимости от степени выраженности диспластического процесса.

Кроме того, подходы к оценке состояния здоровья детей с признаками НДСТ у разных специалистов нередко отличаются друг от друга, тогда как оптимальным является использование единых математико-стати-стических приемов индивидуального прогнозирования риска патологии, а сами прогностические таблицы должны быть формализованы.

Метод прогнозирования патологического риска, в данном случае развития III степени НДСТ, достаточно прост, занимает немного времени и может использоваться в детских поликлиниках, стационарах и медико-генетических консультациях.

Использование прогностических таблиц и выделение «группы риска» позволило более эффективно выявлять детей с III степенью дисплазии соединительной ткани, нуждающихся в диспансерном наблюдении и лечении, а также совершенствовать систему оказания медицинской помощи.

В связи с этим разработан алгоритм своевременной диагностики и медико-организационных подходов к диспансерному наблюдению детей с НДСТ.

Алгоритм своевременной диагностики и этапного наблюдения детей с признаками недифференцированной дисплазии

1ЭТАП

Врач-педиатр, врач общей практики (участковая больница, ЦРБ, детская городская поликлиника)

Комплексная оценка уровня здоровья с определением группы здоровья

Выявление фенотшшчеекмх признаков НДСТ но критериям Т. Мнлконска-Дкмнтровой и Л. Каркашева в модификации P.P. Шнлясоа н C.U. Шальновой

Определение группы риска развития III степени НДСТ

с использованием прогностических таблиц

----

31

На П этап переводятся дети с впервые выявленным диагнозом НДСТ и дети неблагоприятного и высокого риска

7Y

Отклонений нет

II ЭТАП

Специалисты узкого профиля (ЦРБ, детская городская поликлиника)

Ж

7Т

Клинический осмотр специалистами узкого профиля (окулиста, ортопеда, стоматолога, кардиолога и др.)

Инструментальное обследование (ЭКГ, УЗИ сердца и внутренних органов, грудной клетки и позвоночника)

Биохимические методы исследования: маркеры распада коллагена (оксипролни крови и мочи), анализ ротовой жидкости

На III этаа переводятся дети с верифицированным диагнозом НДСТ II-III степени к дифферешшровшшымн формами ДСТ

Ш ЭТАП

Врач-генетик

(медико-генетическая консультация)

Геистнчсскос консультирование Диагностика формы ДСТ

Определение объема коррекционно-оздоровителькмх мероприятий и составление индивидуального плана наолгсдепия

Согласно представленному поэтапному обследованию в дебюте исследования первостепенная роль отводилась клиническому (объективному) осмотру ребенка на приёме врача-педиатра или врача общей практики с выявлением фенотипических признаков ДСТ, определением группы здоровья для выявления группы риска развития III степени НДСТ с использованием прогностических таблиц, т.е. в условиях первичного звена здравоохранения. Для детей с I степенью НДСТ осуществлялся ежегодный осмотр врача-педиатра с оценкой степени выраженности, проводились курсы общеукрепляющего массажа, ЛФК, закаливающие процедуры, занятия в различных секциях с контролируемой, постепенно увеличивающейся физической нагрузкой.

После обследования на I этапе, на II этап направлялись дети с впервые выявленным диагнозом ДСТ для уточнения степени диспла-стического процесса и предварительного заключения о форме ДСТ (дифференцированной или недифференцированной). На II этапе осуществлялись по рекомендации педиатра клинические осмотры специалистов узкого профиля (окулиста, ортопеда, стоматолога, кардиолога и др.), проводились инструментальные обследования (ЭКГ, УЗИ сердца и внутренних органов, рентгенологическое исследование грудной клетки и позвоночника). Лабораторная диагностика включала исследование оксипролина крови и мочи, биохимический анализ крови и ротовой жидкости. При выявлении НДСТ I степени дети возвращались под наблюдение участкового педиатра, с ежегодным осмотром врача-педиатра, оценкой степени выраженности диспластических процессов.

При выявлении у детей II степени НДСТ выполнялись рекомендации врачей-специалистов и проводилась обязательная медикаментозная коррекция. Назначались препараты магния, проводилась коррекция биоэнергетического состояния организма, витаминотерапия курсами не реже двух раз в год. Подключались стабилизаторы синтеза коллагена. В комплексном лечении достаточно широко использовались магнито-, индукто- и лазеротерапия для улучшения питания хрящевой ткани, дозированные физические тренировки, курсы лечебного массажа (15- 20 сеансов не менее 3-х раз в год), закаливающие процедуры, занятия в различных секциях с дозированной физической нагрузкой при отсутствии хронической патологии.

У детей с III степенью ДСТ объем лечебно-оздоровительных мероприятий расширялся за счет применения хондропротекторов и нестероидных противовоспалительных средств. Совместно со специалистами соответствующего профиля (ортопедом, офтальмологом, кардиологом)

рассматривалась возможность хирургической коррекции. Курсы восстановительной терапии для детей с III степенью ДСТ включали также психотерапию, санаторно-курортное лечение и профессиональную ориентацию.

На III этап направлялись дети с выраженными диспластически-ми изменениями для уточнения формы дисплазии (дифференцированной или недифференцированной) и окончательного уточнения характера диспансеризации и лечебно-оздоровительных мероприятий.

Таким образом, проведенные исследования выявили существенные закономерности, обусловленные степенью НДСТ. По мере увеличения от I до III степени НДСТ нарастало количество и сопряженность факторов, определяющих здоровье (генеалогических, биологических, социально-средовых); выявлены отчетливые характерные антропометрические изменения в виде нарастания числа и сопряженности признаков, формирования долихоморфного сложения, приближающееся к марфаноподобному типу; снижение резистентности, нарушение иммунобиологической защиты, увеличение группы часто болеющих детей, детей с хроническими заболеваниями респираторной системы и нарушение социально-психологической адаптации; нарушение обменных процессов, подтверждающих снижение защитных возможностей организма.

Использование научно-обоснованных подходов к ранней диагностике и прогнозу развития дисплазии III степени, алгоритма этапного осуществления мониторинга, своевременная комплексная коррекция дестабилизированной соединительной ткани позволяет улучшить медицинское обеспечение детей с НДСТ, особенно II- III степени, повысить их адаптационные возможности.

ВЫВОДЫ

1. Формирование НДСТ обусловлено сочетанным влиянием генетической предрасположенности к развитию НДСТ, влиянием биологических и социально-средовых факторов с нарастанием количества и сопряжения вышеназванных факторов по мере увеличения степени диспластических изменений.

2. У детей по мере увеличения от I до III степени НДСТ нарастают долихоморфия, дисгармоничное развитие с формированием мар-фаноподобного типа, снижением резистентности, увеличением частоты заболеваний, формированием хронической патологии

ВОРС лимфоидного кольца глотки с его функциональной несостоятельностью.

3. Установлена зависимость метаболических показателей от степени НДСТ в виде повышения уровня общего белка, кортизола, магния и снижения уровня ЛДГ и секреторного иммуноглобулина А ниже референтных значений у детей со II степенью НДСТ; снижения вышеназванных показателей и нарастания выявления антител к коллагену у детей с III степенью НДСТ; при референтных значениях вышеназванных показателей у большинства детей с I степенью НДСТ.

4. Критериями-маркерами риска возникновения III степени НДСТ являются клинико-прогностические коэффициенты от - 42,8 до - 128,0, интегральный показатель гармоничности - индекс Вервека более 1,35, низкая и очень низкая резистентность по частоте заболеваемости.

5. Основными направлениями оптимизации диспансерного наблюдения детей с НДСТ являются научно обоснованные медико-организационные подходы, включающие 3-х этапное наблюдение, диагностику и лечебно-коррекционные мероприятия, дифференцированные в зависимости от степени НДСТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При сборе анамнеза на догоспитальном и госпитальном этапе медицинского обеспечения детей целесообразно вносить отдельной строкой сведения о наследственной отягощенности по ДСТ и характерных фенотипических признаках ДСТ у родителей; а также использовать индекс Вервека при комплексной оценке физического развития детей с целью ранней диагностики НДСТ.

Врачам первичного звена здравоохранения и медико-генетических консультаций целесообразно использовать клинико-прогностические таблицы, включающие критерии, которые позволяют выделить среди детей с признаками НДСТ следующие группы риска развития III степени НДСТ: 1 группа «благоприятного прогноза» - сумма баллов от +0,1 до +18,3; 2 группа «внимания» - сумма баллов от - 0,1 до - 42,7; 3 группа «неблагоприятного прогноза» - сумма баллов от - 42,8 до - 85,4; 4 группа «высокого риска» - сумма баллов от - 85,5 до -128,0.

При выявлении детей 3-й и 4-й групп высокого риска по НДСТ III степени следует проводить коррекционно-оздоровительные мероприятия

в зависимости от степени выраженности НДСТ и с учетом метаболических критериев. При этом должны использоваться немедикаментозные методы лечения, симптоматическая медикаментозная терапия и патогенетическая терапия в виде:

• для детей с I степенью НДСТ - ежегодный осмотр врача-педиатра с оценкой динамики выраженности НДСТ, проведение курсов общеукрепляющего массажа, ЛФК.

• для детей со II степенью - выполнение рекомендаций врачей-специалистов и обязательная медикаментозная коррекция. Назначаются препараты магния, проводится энерготропная терапия состояния организма, витаминотерапия курсами не реже двух раз в год. Подключаются стабилизаторы синтеза коллагена, для улучшения питания хрящевой ткани - магнито-, индукто- и лазеротерапия, а также регулярные (3- 4 раза в неделю) дозированные физические нагрузки и курсы лечебного массажа (15-20 сеансов не менее 3-х раз в год) с учетом выявленных изменений при биохимическом исследовании.

Для своевременной диагностики и прогноза развития НДСТ III степени целесообразно использовать алгоритм своевременной диагностики и этапного наблюдения детей с признаками НДСТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидоров, Г. А. Совершенствование диспансерного наблюдения детей с различной степенью днсплазии соединительной ткани [Текст] / Г. А. Сидоров, А. Ф. Виноградов, Е. М. Корнюшо, А. Г. Иванов,В. В. Мурга,Т. А. Федотова//Вестникновыхме-дицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, № 4. - С. 136-139.

2. Сидоров, Г. А. Особенности метаболических показателей у детей с признаками дисплазии соединительной ткани [Текст] / Г. А. Сидоров, А. Ф. Виноградов, Е. М. Корнюшо, А. Г. Иванов, Т. А. Федотова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - Т. 55, № 6. - С. 41.

3. Сидоров, Г. А. Особенности электрокардиографических показателей у детей с признаками дисплазии соединительной ткани [Текст]/Г. А. Сидоров,А. В. Копцева,Е. М. Корнюшо//Ве-стник российской военно-медицинской академии. — 2009. Прил. (ч. П.). - № 1 (25). - С. 576.

4. Сидоров, Г. Л. Clinico-metabolicpeculiarities of children with signs of connective tissue dysplasia [текст] / G. A. Sidorov, P. Sh. Patel // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2010. - Спец. вып. № 2. - С. 326.

5. Сидоров, Г. А. Дисплазия соединительной ткани у детей как медико-социальная проблема [Текст] / Г. А. Сидоров, А. Г. Иванов // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр. - Рязань, 2007. -Вып. 2.-С. 59-64.

6. Сидоров, Г. А. Современные аспекты медицинского обеспечения детей с дисплазией соединительной ткани [Текст] / Г. А. Сидоров // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр. - Рязань, 2007. -Вып. 2,- С. 65-71.

7. Сидоров, Г. А. Совершенствование методов диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани у детей [Текст] / Г. А. Сидоров // Инновационные и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник : материалы науч.-практ. конф. Центрального федерального округа Рос. Федерации с междунар. участием (Тверь, 10- 11 дек. 2009 г.) / Твер. гос. мед. акад. ; под ред. М. Н. Калинкина, Б. Н. Давыдова, И. А. Жмакина. - Тверь: ООО «Изд-во -«Триада», 2009. - С.102-103.

8. Сидоров, Г. А. Особенности физического развития детей с признаками дисплазии соединительной ткани [Текст] / Г. А. Сидоров, Е. М. Корнюшо // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -М., 2009. - С. 89-90.

9. Сидоров, Г. А. Характеристика хронотропной функции сердца у детей с различной степенью дисплазии соединительной ткани [Текст] / Г. А. Сидоров, Е. М. Корнюшо // Тезисы VI Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2010». - М., 2010. -С. 365-366.

10. Сидоров, Г. А. Характеристика биохимических показателей ротовой жидкости у детей с дисплазией соединительной ткани [Текст] / Г. А. Сидоров, А. Ф. Виноградов, Е. М. Корнюшо, Т. А. Федотова // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы : Российский сб. науч. тр. с

междунар. участием / под ред. С. Ф. Гнусаева, Т. И. Кадуриной, А. Н. Семячкиной. - Москва - Тверь - Санкт-Петербург: ООО РГ «ПРЕ100», 2010. - С. 74-80.

11. Сидоров, Г. А. Анализ социально-средовых факторов, определяющих здоровье детей с дисплазией соединительной ткани [Текст] /Г. А. Сидоров, А. Г. Иванов, Е. М. Корнюшо,А. Ф. Виноградов // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы : Российский сб. науч. тр. с междунар. участием /под ред. С. Ф. Гнусаева, Т. И. Кадуриной, А. Н. Семячкиной. - Москва - Тверь- Санкт-Петербург: ООО РГ«ПРЕ100», 2010,- С. 80-86.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОРС - верхние отделы респираторной системы ДСТ - дисплазия соединительной ткани ЛДГ - лактатдегидрогеназа

НДСТ - недифференцированные дисплазии соединительной ткани

СТ - соединительная ткань

СГМС - синдром гипермобильности суставов

ССС - сердечно-сосудистая система

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 08.04.2011 г. Формат 60 х84 '/16. Уч.-издл. 1,0. Тираж 150. Заказ 29. Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4. Тиражирование методом ризографироваюм в РИЦ ТГМА. 170006, г. Тверь, Беляковский пер., 21.

Актуальность проблемы. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) продолжает оставаться важной проблемой для системы охраны здоровья детей в связи с её широкой распространенностью и влиянием на формирование хронической патологии. Она может приводить к инвалидизации и требует дополнительного внимания государства. В связи с этим, дети с наследственной патологией сразу попадают в затратный сектор экономики, и, следовательно, требуют особых подходов с учетом не только наличия, но и выраженности диспластических изменений, то есть нуждаются в проведении комплекса медико-социальных мероприятий (Баранов A.A., 2005; Чемоданов В.В., 2009).

Сложность организации соединительной ткани, её повсеместное присутствие в органах и тканях организма, а также множество выполняемых ею функций приводит к тому, что клинические проявления дефектов соединительной ткани чрезвычайно многообразны (Нечаева Г.И., Викторова И.А., 2007).

Выделяют дифференцированные и недифференцированные формы ДСТ. Дифференцированная ДСТ характеризуется определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев установленным и хорошо изученным генным или биохимическим дефектом. Недифференцированная дисплазия (НДСТ) - это не единая нозологическая единица, а гетерогенная группа, при которой набор клинических признаков не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний (Кадурина Т.И., 2009).

Широкая распространённость НДСТ (от 13% до 85,4%) диктует необходимость изучения влияния факторов, определяющих здоровье детей с различной степенью соединительнотканной дисплазии (Яковлев В.М., 1994). И.А. Викторова (2007) подчёркивает необходимость дифференцирования диспла-стического процесса по степени тяжести и выделения группы детей с возможными хроническими заболеваниями различных органов и систем.

Проблеме ДСТ посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных авторов, в которых изучалась распространённость различных внешних фенотипических признаков ДСТ, их информативность и взаимосвязь с изменениями соединительнотканного каркаса внутренних органов (Земцов-ский Э.В., 2007). Так, доказана взаимосвязь дисплазии соединительной ткани с заболеваниями системы кровообращения (Иванова О.В., 1995; Гнусаев С.Ф., 1996; Белозеров Ю.М., 2006;), желудочно-кишечного тракта (Горбунова В.Н., 2006), респираторной (Нестеренко З.В., 2010) и вегетативной нервной системами (Морозов Д.А., 2006), ибо генетически изменённый фибриллогенез является одной из основ нарушения структуры и функции различных органов и систем, а развитие организма протекает в условиях постоянного хронического стресса. Исследованиями Е.М. Спивака (2010), И.Ю. Торшина (2008) установлены отчетливые изменения метаболизма при диспластических процессах, включающие нарушения белкового и минерального обмена.

В меньшей мере внимание исследователей привлекала оценка состояния здоровья у детей с НДСТ различной степени выраженности, особенно в критические периоды детства, важнейшим из которых являлся пубертатный период.

Для осуществления грамотных и эффективных лечебно-профилактических мероприятий по снижению заболеваемости детского населения в современных условиях необходимо иметь достоверную информацию. Однако многие исследователи указывают на имеющую место недостоверность официальной статистической информации и существенные трудности в доступе к ней (Вялков А.И., 2007). Это в свою очередь требует поиска других способов получения необходимых данных. Исследованиями В.Р. Кучмы доказано, что мониторинг здоровья детского населения является одним из эффективных инструментов информационного обеспечения проведения адекватных лечебно-профилактических мероприятий, использование которого позволяет определить приоритетные направления лечебно-диагностических мероприятий, направленных на получение необходимого объема, качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.

Несмотря на ряд проведенных исследований, требуют более углубленного изучения состояние здоровья у детей с проявлениями НДСТ различной степени выраженности, факторов, определяющих уровень здоровья и определенных критериев его характеризующих, в том числе и метаболических, возможности прогнозирования развития выраженных диспластических процессов и дифференцированного подхода к лечебно-коррекционным мероприятиям, ассоциированным со степенью НДСТ.

Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы. Цель исследования

Выявить клинико-функциональные и метаболические особенности состояния здоровья у детей с проявлениями недифференцированной дисплазии. соединительной ткани для разработки прогностических критериев развития прогрессирования дисплазии соединительной ткани и совершенствования медицинского обеспечения детей с синдромом дисплазии. Задачи исследования

1. Дать оценку факторам, определяющим здоровье, и клинико-функциональным особенностям детей с различной степенью недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. Изучить метаболические особенности по результатам исследования содержания уровня общего белка, секреторного иммуноглобулина А, антител к коллагену, кортизола, магния, лактатдегидрогеназы в слюнной жидкости детей с различной степенью недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

3. Определить клинико-прогностические критерии риска вероятности развития III степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей.

4. Разработать медико-организационные подходы по оптимизации диспансерного наблюдения детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани различной степени выраженности.

Научная новизна исследования.

Впервые установлены клинико-метаболические особенности детей с НДСТ различной степени выраженности, выявлена зависимость клинико-метаболических изменений от степени НДСТ.

Доказана информативность метаболических показателей белкового обмена (уровень общего белка), гуморального иммунитета (секреторного иммуноглобулина А), состояния коллагена (антител к коллагену), содержания глю-кокортикоидов (кортизола), отдельных компонентов минерального обмена (магния), содержания ферментов (лактатдегидрогеназы) в слюнной жидкости детей в качестве критериев прогноза НДСТ различной степени выраженности.

Научно обоснован алгоритм этапного наблюдения детей с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани для совершенствования их медицинского обеспечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Факторы, определяющие здоровье могут быть использованы в качестве диагностико-прогностических критериев выраженности диспластиче-ских процессов, причем, по мере нарастания степени диспластических изменений увеличивается число и сопряженность генеалогических, биологических и социально-средовых факторов риска.

2. Состояние здоровья детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани зависит от степени выраженности диспластических процессов, причем, чем выше степень недифференцированной дисплазии соединительной ткани, тем ниже уровень здоровья за счет нарастания удельного веса детей с низкой и очень низкой резистентностью, т.е. нарастание группы часто болеющих детей.

3. По мере нарастания выраженности диспластических процессов, особенно при НДСТ III степени выявлены клинико-метаболические особенности в виде смещения пропорциональности телосложения в сторону выраженной долихоморфии, существенного снижения резистентности, более низких показателей психологической адаптации детей к окружающей социальной среде, увеличения удельного веса детей с уровнем кор-тизола, магния, секреторного иммуноглобулина А и ЛДГ ниже референтных значений и нарастание удельного веса детей, имеющих III группу здоровья.

Практическая значимость работы.

Разработаны диагностические критерии риска формирования НДСТ III степени у детей, включающие клинико-метаболические компоненты. Особо информативной показала себя интегральная оценка антропометрических изменений с использованием индекса Вервека, позволяющая установить изменение пропорциональности в сторону долихоморфии и формирование марфано-. подобного типа по мере нарастания степени выраженности диспластических изменений.

Разработан и предложен для практического здравоохранения этапный подход осуществления диспансерного наблюдения детей с НДСТ, включающий кратность наблюдения, этапный выбор различных специалистов (ортопеда, кардиолога, оториноларинголога, офтальмолога, психолога), диагностических и лечебно-коррекционных мероприятий с обязательным обследованием на уровне медико-генетической консультации.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на расширенном заседании кафедры детских болезней с кафедрами общественного здоровья и здравоохранения, педиатрии педиатрического факультета, педиатрии и неонатоло-гии ФПДО, детской хирургии и травматологии, детских инфекционных болезней, поликлинической педиатрии с курсом основ формирования здоровья (24 мая 2010 года).

Материалы диссертации представлены на региональной научно-практической конференции, посвященной 55-летию оториноларингологиче-ского отделения ГУЗ «ОКБ» г. Твери (Тверь, 2008), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2009), IX международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 18-20 февраля 2010), научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 10-11 декабря 2009), I Всероссийской научной конференции с международным участием «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы», проведенной в рамках IX Российского конгресса «Инновационные и технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва-Тверь-Санкт-Петербург, 21 октября 2010).

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу детских стационаров и поликлиник г. Твери, центральных районных больниц Калининского, Торжокского, Рамешковского, Осташковского района.

Результаты работы применяются в учебном процессе на кафедрах детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детской хирургии и травматологии, поликлинической педиатрии с курсом основ формирования здоровья ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации включены в программу обучения интернов, клинических ординаторов и слушателей факультета постдипломного образования ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России.

По результатам исследования оформлено 1 рационализаторское предложение «Использование параметров физического развития для оптимизации диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани у детей» (удостоверение № 2930, выданное ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава 20.10. 2009 г.).

Публикаций. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья, 1 краткое сообщение и 2 тезисов в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования Российской Федерации для публикации научных работ, выполненных соискателями ученой степени кандидата наук.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Библиография включает 206 источников, из них 175 отечественных и 31 - зарубежных.

109 ВЫВОДЫ

1. Формирование НДСТ обусловлено сочетанным влиянием генетической предрасположенности к развитию НДСТ, влиянием биологических и со-циально-средовых факторов с нарастанием количества и сопряжения вышеназванных факторов по мере увеличения степени диспластических изменений.

2. У детей по мере увеличения от I до III степени НДСТ нарастают до-лихоморфия, дисгармоничное развитие с формированием марфаноподобного типа, снижением резистентности, увеличением частоты заболеваний, формированием хронической патологии ВОРС лимфоидного кольца глотки с его функциональной несостоятельностью.

3. Установлена зависимость метаболических показателей от степени НДСТ в виде повышения уровня общего белка, кортизола, магния и снижения уровня ЛДГ и секреторного иммуноглобулина А ниже референтных значений у детей со II степенью НДСТ; снижения вышеназванных показателей и нарастания выявления антител к коллагену у детей с III степенью НДСТ; при референтных значениях вышеназванных показателей у большинства детей с I степенью НДСТ.

4. Критериями-маркерами риска возникновения III степени НДСТ являются клинико-прогностические коэффициенты от - 42,8 до - 128,0, интегральный показатель гармоничности - индекс Вервека более 1,35, низкая и очень низкая резистентность по частоте заболеваемости.

5. Основными направлениями оптимизации диспансерного наблюдения детей с НДСТ являются научно обоснованные медико-организационные подходы, включающие 3-х этапное наблюдение, диагностику и лечебно-коррекционные мероприятия, дифференцированные в зависимости от степени НДСТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При сборе анамнеза на догоспитальном и госпитальном этапе медицинского обеспечения детей целесообразно вносить отдельной строкой сведения о наследственной отягощенности по ДСТ и характерных фенотипических признаках ДСТ у родителей; а также использовать индекс Вервека при комплексной оценке физического развития детей с целью ранней диагностики НДСТ.

Врачам первичного звена здравоохранения и медико-генетических консультаций целесообразно использовать клинико-прогностические таблицы, включающие критерии, которые позволяют выделить среди детей с признаками НДСТ следующие группы риска развития III степени НДСТ: 1 группа «благоприятного прогноза» - сумма баллов от + 0,1 до + 18,3; 2 группа «внимания» - сумма баллов от -0,1 до -42,7; 3 группа «неблагоприятного прогноза» - сумма баллов от -42,8 до -85,4; 4 группа «высокого риска» - сумма баллов от -85,5 до -128,0.

При выявлении детей 3-ей и 4-ой групп высокого риска по НДСТ III степени следует проводить коррекционно-оздоровительные мероприятия в зависимости от степени выраженности НДСТ и с учетом метаболических критериев. При этом должны использоваться немедикаментозные методы лечения, симптоматическая медикаментозная терапия и патогенетическая терапия в виде:

- для детей с I степенью НДСТ - ежегодный осмотр врача-педиатра с оценкой динамики выраженности НДСТ, проведение курсов общеукрепляющего массажа, ЛФК.

- для детей со II степенью - выполнение рекомендаций врачей-специалистов и обязательная медикаментозная коррекция. Назначаются препараты магния, проводится энерготропная терапия состояния организма, витаминотерапия курсами не реже двух раз в год. Подключаются стабилизаторы синтеза коллагена, для улучшения питания хрящевой ткани — магнито-, ин-дукто- и лазеротерапия, а также регулярные (3-4 раза в неделю) дозированные физические нагрузки и курсы лечебного массажа (15-20 сеансов не менее 3-х раз в год) с учетом выявленных изменений при биохимическом исследовании.

Для своевременной диагностики и прогноза развития НДСТ III степени целесообразно использовать алгоритм своевременной диагностики и этапного наблюдения детей с признаками НДСТ.