Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническая значимость оценки жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия при дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

ДРОКИНА Ольга Васильевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОЦЕНКИ ЖЕСТКОСТИ АРТЕРИЙ И ВАЗОМОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.04 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ! ¡АР 2014

Барнаул — 2014

005546006

005546006

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Семенкин Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

Куимов Андрей Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, заведующий кафедрой

Чернышева Татьяна Евгеньевна - доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП, профессор кафедры

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

о о

Защита диссертации состоится «ЗД» Оу^у О5^2014г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан « 02.» 2014 г.

Ученый секретарь _

диссертационного совета С- , //

доктор медицинских наук, профессор Ох^ Буевич Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На сегодняшний день болезни системы кровообращения занимают ведущие позиции в структуре причин смертности взрослого населения во всех странах мира (РКО, 2011). Анализ причин внезапной смерти лиц молодого возраста (до 39 лет) показывает, что значительное число случаев, обусловлены нарушением структуры сосудистой стенки, приводящей к формированию аневризм различного вида и строения (Царегородцев А.Г., 2009).

Одной из основных причин патологии сосудистой стенки у лиц молодого возраста является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) (Яковлев В.М., 1992, Земцовский Э.В., 2000, Викторова И.А. ,2004, Нечаева Г.И., 2007). При ДСТ наблюдается большое количество дефектов в генах, кодирующих биосинтез и деградацию коллагена, эластина, а также различных компонентов межклеточного вещества (Мсщкевичус З.К, 1987, Яковлев В.М., 1992, Викторова И.А., 1995, Кадурина Т.Н., 2009), что создает предпосылки к нарушению структуры и функции сосудистой стенки. Жесткость артерий и эндотелиальная дисфункция, отражающие наиболее ранние изменения структуры и функции сосудистой стенки, являются независимыми предикторами неблагоприятного сердечнососудистого (СС) прогноза (CohnJ.N., 2004, Willum-Hansen Т., 2006). Данные по оценке структурно-функциональных изменений артерий при ДСТ немногочисленны, в отдельных аспектах противоречивы и в основном касаются больных с моногенными формами ДСТ (синдром Марфана, Элерса-Данло) (Boutouyrie Р., 2004, Segers Р., 2006). Имеющиеся единичные работы не дают полного представления о формировании ранних сосудистых изменений при различных вариантах ДСТ, но они подтверждают наличие этих изменений при моногенных вариантах ДСТ, и, кроме того, доказывают их прогностическую значимость (Wilson D.G., 1999, Nakamura М„ 2000, Nollen G.J.,2004, Vitarelü А.,2006, Syyong H.T., 2009). Исследований, посвященных особенностям и взаимоотношениям структуры и функции сосудов у широкого круга пациентов с несиндромными проявлениями ДСТ на сегодняшний день нет.

В связи с этим изучение данной проблемы приобретает не только теоретическое, но и большое практическое значение для уточнения характера течения сосудистого синдрома, механизмов внезапной смерти, а главное — для разработки эффективных методов профилактики сердечно-сосудистых осложнений у лиц с ДСТ.

Цель исследования. Определить клиническую значимость показателей жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия для улучшения диагностики сосудистого синдрома у лиц с дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Оценить степень и возрастные аспекты изменений вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий, сердечно-сосудистого риска, вегетативный и психоэмоциональный статус у лиц с дисплазией соединительной ткани.

2. Определить вклад дисплазии соединительной ткани в изменения вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий с учетом известных модуляторов этих показателей, таких как традиционные сердечнососудистые факторы риска, вегетативная дисфункция, психоэмоциональный фактор.

3. Выявить характеристики пациентов с дисплазией соединительной ткани, ассоциированные с изменениями вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий.

4. Изучить связь показателей вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий с изменениями корня аорты и уровнем артериального давления у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна. В настоящем исследовании представлены новые научные знания о характере изменений жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия и их влиянии на структурные изменения аорты и параметры артериального давления (АД) у лиц с ДСТ, определены характеристики пациентов, ассоциированные с изменениями сосудистых показателей. Впервые выявлено повышение как структурного, так и функционального компонентов жесткости артерий и дальнейшее их увеличение с возрастом у лиц с неспецифическими проявлениями ДСТ. Показано значительное увеличение вазомоторной функции эндотелия в молодом возрасте и резкое снижение с возрастом. Доказан независимый характер ассоциации ДСТ с сосудистыми показателями по отношению к известным модуляторам, таким как традиционные СС факторы риска, вегетативная дисфункция, психоэмоциональный фактор. Доказано, что изменения вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий нарастают по мере увеличения степени системной вовлеченности соединительной ткани и показателя прогноза течения ДСТ, тогда как выделение фенотипов ДСТ не имеет значения для прогнозирования сосудистых нарушений. Определено, что, несмотря на отсутствие определенных синдромных вариантов, у лиц с неспеци-

фическими проявлениями ДСТ может формироваться увеличение диаметра корня аорты, прогрессирующее с возрастом. Повышенные показатели жесткости артерий вносят дополнительный независимый вклад в формирование структурных изменений аорты. Доказано, что показатели жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия являются значимыми модуляторами АД у лиц с ДСТ даже при отсутствии артериальной гипертензии (прямая связь с показателями жесткости и обратная - с вазомоторной функцией эндотелия).

Теоретическая и практическая значимость. Полученные в исследовании данные углубляют представления о роли наследственных факторов, в частности ДСТ, в развитии структурно-функциональных изменений артерий. С этой точки зрения, измененные показатели вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий могут использоваться для улучшения диагностики сосудистого синдрома в качестве маркеров системности патологии и вовлеченности сосудистой стенки в патологический процесс при обследовании лиц с ДСТ. В соответствии с данными исследования повышение жесткости сосудистой стенки является одним из факторов, способствующих прогрессированию структурных изменений аорты и повышению АД с возрастом у лиц с ДСТ, и в этом аспекте может оцениваться как показатель неблагоприятного прогноза. Значительное повышение вазомоторной функции эндотелия в молодом возрасте, которое, по-видимому, носит компенсаторный характер, может способствовать формированию клинически выраженной гипотонии. Возрастное снижение функции эндотелия, сочетающееся с повышением жесткости артерий и увеличением показателей АД, свидетельствует о прогностической значимости этого параметра. Данные положения определяют важность оценки жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия в клинике для улучшения возможностей прогнозирования течения сосудистого синдрома, а также для определения подходов к медикаментозной терапии у лиц с ДСТ. Представленные в работе регрессионные модели, учитывающие наличие традиционных СС факторов риска и показателей вегетативного статуса, могут быть использованы для определения нормальных значений оценивавшихся сосудистых показателей и их изменений у лиц с ДСТ. Полученные данные имеют важное общеклиническое значение, доказывая, что наличие ДСТ необходимо учитывать при оценке субклинических структурно-функциональных изменений артерий в популяции наряду с традиционными СС факторами риска. Дополнительными моментами, определяющими практическую значимость работы, можно считать выявленную в исследова-

нии ненадежность Z-критерия для определения небольших изменений аорты и их динамики с возрастом, а также необходимость дифференцированного подхода к использованию различных показателей жесткости артерий (базатьных значений или значений при проведении теста с нитроглицерином), определяемых при помощи фотоплетизмографии, в зависимости от того, какой компонент жесткости (функциональный или структурный) требуется оценить.

Положения, выносимые на защиту:

1. При дисплазии соединительной ткани выявляется повышение жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия независимо от дополнительных факторов, таких как традиционные сердечно-сосудистые факторы риска, вегетативная дисфункция и психо-эмоциональный фактор. Характеристиками пациентов с ДСТ, ассоциированными с изменениями жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия, являются показатели системной вовлеченности соединительной ткани и прогноза течения ДСТ.

2. Изменения вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий при ДСТ ассоциируются с расширением корня аорты и влияют на уровень артериального давления даже при отсутствии артериальной гипертензии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практической работе лечебных учреждений г. Омска: поликлиническом отделении ФГБУЗ Западно-Сибирский медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России, отделении общей врачебной практики клиники Омской государственной медицинской академии. Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ПДО ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации при подготовке терапевтов, врачей общей практики, кардиологов.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на 78-м ежегодном конгрессе Европейского Общества по Атеросклерозу (Гамбург, Германия, 2010 г.), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (конкурс молодых ученых диплом 3 степени) (Москва, 2011г.), IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2011 г.), международной конференции Artery 11 (Париж, Франция, 2011 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в

работе врача общей практики» (Омск, 2012 г.), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дис-плазия соединительной ткани» (Омск, 2013 г.), IV международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2013 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013 г).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах, из них 6 - статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 111 отечественных и 241 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 21 рисунком.

Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованный контингент. Исследование проводилось на базе ФГБУЗ Западно-Сибирского медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России, Центра дисплазии соединительной ткани. В простое одномоментное поперечное исследование типа случай-контроль были включены 147 пациентов, находившиеся на динамическом медицинском наблюдении по поводу ДСТ (75 мужчин и 72 женщины в возрасте 18-50 лет), контрольную группу составили 85 практически здоровых добровольцев, сравнимых по возрасту и полу.

Критерии включения: В группу ДСТ включались мужчины и женщины с внешними и/или внутренними признаками дисплазии соединительной ткани, соответствующие одному из фенотипов ДСТ (марфаноподобный, марфаноидная внешность, элерсоподобный, доброкачественная гипермобильность суставов, неклассифицируемый) согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО), либо по совокупности признаков имевшие показатель прогноза течения ДСТ 17 и более баллов в соответствии с диагностическим алгоритмом, разработанным на основании подсчета суммарного показателя диагностических коэффициентов отдельных признаков (Нечаева Г.И., 1994). В группу контроля включались практически здоровые добровольцы, соответствующие по возрасту и полу, допускалось

включение лиц с единичными признаками ДСТ, либо малыми аномалиями развития, не соответствующие ни одному из фенотипов ДСТ и по совокупности признаков имевшие показатель прогноза течения ДСТ менее 17 баллов; возраст от 18 до 50 лет; отсутствие противопоказаний для приема нитроглицерина и сальбутамола; добровольное информативное согласие пациента на участие в проведении исследования.

Критерии исключения: Возраст пациентов младше 18 лет и старше 50 лет; наличие дифференцированных синдромов ДСТ (синдром Марфана, Элерса-Данло и т.д.); деформации скелета в результате травматических повреждений; наличие острых или обострение хронических соматических заболеваний; наличие заболеваний, способных оказать влияние на результаты исследования (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, систолическая дисфункции левого желудочка сердца, пороки сердца, семейные формы нарушений липидного обмена, сахарный диабет, ожирение); алкоголизм, наркомания, использование препаратов, которые могут повлиять на результат исследования; беременность и лактация; невыполнение пациентом протокола исследования.

Протокол исследования представлен на рисунке 1. Все пациенты были разделены на четыре группы: группа ДСТ I - лица с ДСТ молодого возраста 1835 лет (п=121), группа ДСТ II - лица с ДСТ среднего возраста 36-50 лет (п=26), группа Контроль I - лица контрольной группы молодого возраста 18-35 лет (п=61) и группа Контроль И — лица контрольной группы среднего возраста 36-50 лет (п=24).

Рис. 1 Протокол исследования

Методы исследования.

Общеклиническое исследование заключалось в детальном сборе жалоб и анамнеза. Анализировались следующие данные физикального обследования: рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), соотношение окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ), уровень систолического и диастолического АД, частота сердечных сокращений (ЧСС). Всем пациентам определяли липидный спектр и глюкозу крови, а также, в соответствии с возрастом, проводился расчет относительного сердечно-сосудистого риска (для лиц молодого возраста) и риска SCORE (Рекомендации РКО, 2012). Проводилась оценка внешних и внутренних признаков ДСТ в соответствии с методическими рекомендациями (Нечаева Г.И., И.А. Викторова, 2007). Диагностика фенотипов ДСТ проводилась, согласно рекомендациям РКО 2012 года. Системное вовлечение соединительной ткани (СВСТ) оценивалось согласно пересмотру Гентских критериев диагностики синдрома Марфана (Loeys B.L., 2010). Показатель прогноза течения ДСТ в баллах определяли в соответствии с работами Нечаевой Г.И. (1994). Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартному протоколу с обязательным определением размера корня аорты и расчетом Z-критерия согласно рекомендациям (Loeys B.L., 2010). Оценка психологического статуса проводилась по методике определения уровня реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилберга адаптированной Ю.Л. Ханиным и стрессоустойчиво-сти и социальной адаптации по шкале жизненных событий Холмса и Рея. Вегетативный тонус оценивался с помощью расчета вегетативного индекса Кердо (Вейн A.M., 1998). Оценка вегетативного статуса проводилась на основе определения вариабельности сердечного ритма (ВСР) программой прибора «ВНС Микро» («Нейрософт», Россия, г. Иваново). В расчеты включались показатели фоновой записи ЭКГ в течении 5 мин: RMSSD, pNN50, HF, LF, LF/HF, индекс напряжения. Сосудистые исследования проводились с использованием фотоплетизмографа PuIseTrace (MicroMedical, Англия). По характеристикам периферической пульсовой кривой определяли индекс резистентности, рассчитываемый как процентное отношение амплитуд прямой и отраженной пульсовых волн и индекс жесткости - скорость распространения пульсовой волны (СПВ), рассчитываемый как отношение роста ко времени между пиками прямой и отраженной пульсовых волн. Оценивали базальную СПВ (СПВбаз), определяемую как среднее значение индекса жесткости 3 пульсовых кривых, записанных в покое, и СПВ после сублингвального приема 500 мкг нитроглицерина

(СПВнг), рассчитываемую как среднее значение индекса жесткости 4 пульсовых кривых, зарегистрированных через 2, 3, 4 и 5 мин после рассасывания препарата (Семенкин А.А., 2007). Вазомоторную функцию эндотелия - эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД) определяли как процентное изменение индекса резистентности после ингаляции 400 мкг эндотелий-зависимого вазоди-лататора - сальбутамола по отношению к базальному индексу резистентности (Donald А.Е., 2006). Дуплексное исследование брахиоцефальных сосудов проводилось по общепринятому протоколу, толщина комплекса интима-медия оценивалась в средних сегментах общих сонных артерий (TouboulP.J., 2007).

Статистические методы исследования.

Обработка результатов исследования проводилась в программе «SPSS for Windows v. 13.00». Определяли характер распределения методами Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычисляли среднюю арифметическую величину (М), стандартное отклонение (s), ошибку средней арифметической (ш). Данные представляли как M±s. При ненормальном распределении вычисляли медианы (Me) и квартили распределения. Данные представляли с указанием медианы, верхнего и нижнего квартиля распределения. В зависимости от характера распределения показателей для числовых данных сравнение независимых выборок проводили при помощи непарного t-теста Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни и критерия ~/2 с учетом поправки Йетса, при проведении множественных сравнений использовался метод Крускала-Уолиса. При нормальном распределении связи между признаками оценивались путем вычисления коэффициента корреляции Спирмена (г), в противном случае — ранговой корреляции Пирсона (р). Для определения независимых предикторов зависимой переменной использовался пошаговый множественный регрессионный анализ. Во всех процедурах анализа за исключением множественных сравнений критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05, при р<0,05 принималась альтернативная нулевой статистическая гипотеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика и возрастные аспекты сердечно-сосудистого риска, вегетативного, психологического статуса, жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия у лиц с дисплазией соединительной ткани.

Характеристика обследованных групп с наличием и отсутствием ДСТ в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных групп по возрасту, полу, антропометрическим,

метаболическим и сосудистым показателям

Показатель Контроль дет Р

Мужчины, п (%) <35 лет, >35 лет 33 (54,1) 10(41,7) 64 (52,9) 11 (42,3) 0,57* 0,96*

Возраст, годы <35 лет, >35 лет 22,0±4,5 43,4±4,3 22,7±4,3 42,9±4,8 0,37 0,59

Рост, м <35 лет, >35 лет 172,7±10,3 171,6±7,6 175,5=1=9,4 173,1±10,0 0,06 0,6

ИМТ, кг/м7 <35 лет, >35 лет, 23,1±3,6 25,5±3,5Л 19,9±3,2 21,6±3,9Л <0,001 <0,01

Окружность талии/Окружность бедер, см <35 лег, >35 лет 0,83±0,06 0,86±0,10 0,80±0,05 0,84±0,08л <0,01 0,48

Общий холестерин, ммоль/л ¿35 лет, >35 лет 4,7±1,1 5,9£1,1АЛЛ 4,3±0,9 5,4±1,2ЛЛЛ <0,01 <0,05

Холестерин ЛГТНП, ммоль/л <35 лет, >35 лет 2,8±1,0 3,9±0,9ЛЛЛ 2,4±0,7 3,5±1,0ЛЛЛ <0,01 <0,05

Триглицериды, ммоль/л <35 лет, >35 лет 0,9±0,4 1,1±0,7 0,8±0,4 0,9±0,3Л <0,05 0,34

Систолическое АД, мм рт.ст. <35 лет, >35 лет 113,4±11,2 115,9±12,4 107,9±10,1 113,2^=10,1^ <0,01 0,33

Диастолическое АД, мм рт.ст. <35 лет, >35 лет 72,6±11,0 77,8±9,2Л 69,6±7,2 73,8±8,0Л <0,05 <0,05

ЧСС, уд. в мин <35 лет, >35 лет 66,9±8,1 67,9±8,0 71,8±10,4 67,8±13,3 <0,05 0,76

Примечание: * - значение р для межгруппового сравнения распределения по полу внутри групп; л и ** - р<0,05 и р<0,01, ллл р<0,001 при сравнении с лицами молодого возраста; ИМТ - индекс массы тела; ЧСС - частота сердечных сокращений.

Группы молодого и среднего возраста были сравнимы по полу и возрасту. Средние значения ИМТ были значимо ниже в обеих возрастных группах, а соотношения ОТ/ОБ у лиц молодого возраста с ДСТ. При идентично низком СС риске в сравниваемых группах у пациентов с ДСТ были определены достоверно более низкие значения общего холестерина, холестерина ЛПНП и диастоличе-ского АД независимо от возраста и триглицеридов и систолического АД в молодом возрасте. Средние значения ЧСС были достоверно выше у пациентов с ДСТ молодого возраста. У лиц без дисплазии возрастные изменения АД были небольшими и проявились только повышением диастолического АД. У лиц с ДСТ отмечено значимое увеличение триглицеридов и цифр систолического и диастолического АД в сравнении с пациентами молодого возраста.

В соответствии с данными ВСР лица с ДСТ молодого возраста в сравнении с контрольной группой характеризовались достоверно более высокими фоновыми значениями показателя ЬБ (1206±1319 против 1069±466 мс2; р<0,05) и индекса напряжения (89±72 против 56±17 у.е.; р<0,05), отражающих активность симпатической нервной системы, сниженными показателями ЯМЗвБ (49±25 против 61±17 мс; р<0,01), рНЫ50 (25,5±21,0 против 38,3±16,5 %, р<0,001) и ОТ (1135±922 против 1614±946 мс2; р<0,01), оценивающих состояние парасимпатической нервной системы. Вегетативный баланс у пациентов с ДСТ был смещен в сторону симпатикотонии, что подтверждалось положительным значением индекса Кердо в данной группе пациентов (2,4±15,3 против -9,9±20,2; р<0,001), значением отношения ЬР/НР, превышающим 1 (1,21±1,46 против 0,73±0,47; р <0,05), и, косвенно, более высокой фоновой ЧСС в сравнении с контрольной группой (69,9±11,0 против 65,3±5,6 уд. в мин; р<0,05). В соответствии с вегетативным индексом Кердо у пациентов с ДСТ среднего возраста выявлялось уменьшение симпатикотонии, что проявилось небольшим сдвигом баланса вегетативной нервной системы в сторону ваготонии (-5,8±14,4; р<0,01). Данные ВСР в старшей возрастной группе в работе не приводились в связи с их невысокой надежностью вследствие большой вариабельности показателей и малым объемом выборок.

По данным психологического тестирования лица с ДСТ в сравнении с молодыми лицами группы контроля характеризовались низким уровнем стрес-соустойчивосги и социальной адаптации (201,0±141,2 против 135,8±100,4 баллов, р<0,05) и высокими значениями показателей личностной (42,9±13,5 против 30,8±9,4 баллов, р<0,001) и реактивной тревожности (41,4±8,2 против 34,0±9,6

баллов, р<0,001). Это соотношение сохранялось и у лиц среднего возраста (163,6±121,8 против 84,7±54,0 баллов, р<0,05 для теста Холмса и Рея; 41,4±8,2 и 30,8±9,2 баллов, р<0,001 для реактивной и 47,5±9,4 против 30,7±8,9 баллов; р<0,001для личностной тревожности).

По данным ультразвукового исследования сонных артерий небольшой группы лиц с ДСТ и контроля (п=12 и п=13, соответственно) была выявлена очень низкая вариабельность показателя толщины комплекса интима-медиа (интерквартильный интервал от 0,50 мм до 0,60 мм, т.е. 0,10 мм) сопоставимая с погрешностью метода, определенной в крупных эпидемиологических исследованиях (ТигЬеС.О., 1994, ВогЬат КО., 1996), и отсутствие значимых межгрупповых различий по этому показателю (0,53 мм против 0,54 мм, р=0,65, соответственно), что послужило основанием отказаться от его дальнейшего использования в нашем исследовании. Данные по сосудистым показателям в группах с наличием и отсутствием ДСТ приведены в таблице 2

Таблица 2

Показатели жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия

в обследованных группах

Показатель Контроль ДСТ Р

СПВбаз, м/с 235 лет, >35 лет 5,94±0,50 6,97±0,90ллл 6,55±0,97 7,62±1,16ллл <0,001 <0,05

СПВнг, м/с <35 лет, >35 лет 4,79±0,б2 5,60±0,44ллл 5,01±0,51 6,05±0,86ллл <0,05 <0,05

ЭЗВД, % <35 лет, >35 лет 21,5±16,1 18,9±23,0 33,6±15,1 23 .(НМЗ" <0,001 0,34

Примечание: ** и ллл- р<0,01 и р<0,001 при сравнении с лицами молодого возраста; СПВбаз — базальные значения индекса жесткости; СПВнг — значения индекса жесткости при проведении пробы с нитроглицерином; ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация.

Значения жесткости артерий в базальных условиях и после сублингваль-ного нитроглицерина у пациентов молодого возраста с ДСТ были значимо выше в сравнении с лицами без дисплазии. Вазомоторная функция эндотелия в этой группе также была существенно повышена. В сравнении с лицами молодого возраста в обеих группах среднего возраста происходило значимое повышение как СПВбаз, так и СПВнг. Тем не менее, у лиц с ДСТ среднего возраста сохранялись достоверно более высокие значения СПВбаз и СПВнг. Очень интересны данные по возрастным изменениям ЭЗВД. Тогда как в группе лиц без ДСТ не произошло существенного возрастного изменения реакции артерий на

эндотелий-зависимый стимул (р=0,56), у лиц с ДСТ отмечено значимое снижение ЭЗВД, практически в 1,5 раза.

Таким образом, пациенты с ДСТ достоверно отличаются от лиц без дис-плазии по значениям СС факторов риска, психологическому и вегетативному статусу (факторам потенциально влияющим на структурно-функциональные изменения артерий) и характеризуются высокими значениями жесткости артерий независимо от возраста и значительно повышенными показателями вазомоторной функции эндотелия в молодом возрасте.

Вклад дисплазии соединительной ткани в изменения вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий по отношению к известным модуляторам этих показателей.

Корреляционный и множественный регрессионный анализ проводились в объединенной выборке обследованных лиц с ДСТ и здорового контроля (п=232). Учитывая наличие тендерных различий по функции эндотелия, анализ в отношении данного показателя проводился отдельно в подгруппах мужчин и женщин. В пошаговый регрессионный анализ включались переменные, для которых выявлялись статистически значимые корреляции с сосудистыми показателями.

По данным корреляционного анализа выявлены статистически значимые прямые корреляции СПВбаз с возрастом, уровнями систолического, диастоли-ческого и среднего АД, общим холестерином, холестерином ЛПНП, индексом атерогенности, триглицеридами, ЬР, индексом напряжения, личностной тревожностью и обратные с МИЗЗЭ и рЫШО (значения р<0,05 для всех показателей). Также как и для базальной жесткости артерий возраст, уровни АД, липи-дов и показатели ВСР имели статистически значимую корреляционную связь с СПВнг (значения р<0,05 для всех показателей). Кроме того была выявлена прямая взаимосвязь СПВнг с окружностью талии и отношением ОТ/ОБ (р<0,01 и р<0,005, соответственно) и обратная - с ЭЗВД (р<0,001). Для ЭЗВД у мужчин были выявлены значимые негативные ассоциации с возрастом, ИМТ, окружностью талии, окружностью бедер, отношением ОТ/ОБ, систолическим, диасто-лическим, средним АД, общим холестерином, холестерином ЛПНП, индексом атерогенности и СПВнг (значения р<0,05 для всех показателей). У женщин значимые корреляции с ЭЗВД определены только для возраста, ИМТ, окружности талии и окружности бедер (значения р<0,05 для всех показателей).

В результате пошагового регрессионного анализа в отношении зависимой

переменной СПВбаз независимыми предикторами были определены возраст (р<0,001), уровень диастолического АД (р<0,05), ДСТ (р<0,001) и показатели ВСР, такие как ЬБ (р<0,001), рЫЫ50 (р<0,005) и индекс напряжения (р<0,01), объясняя 50% вариабельности СПВбаз (11=0,71,1^=0,50, р<0,001). При включении в анализ только показателей ВСР было выявлено, что активность симпатического (и) и парасимпатического (р№450) отделов играют основную роль для СПВбаз (11=0,63, Я2=0,39, р<0,001).

В качестве независимых предикторов для СПВнг были определены возраст (р<0,001), уровень диастолического АД (р<0,001), ЭЗВД (р<0,001), ДСТ (р<0,005), рЫЫ50 (р<0,001) и и (р<0,05), объясняя около 50% его вариабельности (11=0,68, 112=0,46, р<0,001). В отличие от СПВбаз наиболее значимыми переменными, определяющими уровень СПВнг были традиционные факторы, такие как возраст и уровень АД (¡1=0,62, Я2=0,38, р<0,001).

Независимыми предикторами ЭЗВД у мужчин были ДСТ (р<0,005), индекс атерогенности (р<0,05), уровень систолического АД (р<0,05) и отаошение окружность талии/окружность бедер (р<0,05) (11=0,61, Я2=0,37, р<0,001). У женщин в качестве независимых предикторов ЭЗВД определены только возраст (р<0,005) и ДСТ (р<0,05) (11=0,38, К2=0,14, р<0,001).

С учетом полученных данных ДСТ имеет независимый характер ассоциации с изменениями жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия и у мужчин, и у женщин, несмотря на имеющиеся различия с контрольной группой по выраженности сердечно-сосудистых факторов риска, психологическому и вегетативному статусу.

Характеристики пациентов с дисплазией соединительной ткани, ассоциированные с изменениями жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия.

Для выявления характеристик пациентов, ассоциированных с изменениями сосудистых параметров, была проведена оценка зависимости показателей жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия от фенотипов ДСТ, степени системной вовлеченности соединительной ткани и прогноза течения ДСТ.

Сравнение значений сосудистых показателей для отдельных фенотипов проводили в объединенной возрастной группе пациентов с ДСТ (п=147): мар-фаноподобный фенотип (п=10), марфаноидная внешность (п=16), элерсоподоб-ный фенотип (п=17), доброкачественная гипермобильность суставов (п=22) и неклассифицируемый фенотип (п=82). Различий между предлагаемыми фено-

типами ДСТ не было выявлено ни по СПВбаз или СПВнг, ни по значениям ЭЗВД (р=0,98, р=0,39 и р=0,23 для теста Крускала-Уолиса, соответственно).

По данным анализа в целом по всем обследованным (п=232) средние цифры СПВбаз и СПВнг были значимо выше в верхнем тертиле распределения СВСТ (рисунок 2 А и Б), т.е. при величине этого показателя более 3 баллов (р<0,001 и р<0,05, соответственно). ЭЗВД была статистически значимо выше уже при минимальных значениях системной вовлеченности (1-2 балла) (р<0,05) и еще больше увеличивалась у пациентов с 3 и более баллами СВСТ (р<0,001) (рисунок 2 В).

7,50 " 7,00 г «,50

I

а 5,50 О 5.00 4.50 4,00

И'00 рь

35,0 30.0 [ 25-0 20,0 15.0 10.0 5,0

1-2

СВСТ, баллы

СВСТ, баллы

СВСТ, бсилы

Рис. 2 Значения сосудистых параметров в зависимости от величины показателя СВСТ

Так же как и для СВСТ все сосудистые параметры статистически значимо повышались при увеличении показателя прогноза течения ДСТ (рисунок 3 А, Б, В). В сравнении с нижним тертилем средние значения СПВбаз и ЭЗВД были достоверно (р<0,05 и р<0,005, соответственно), а СПНнг близко к достоверному (р=0,07) выше уже во втором тертиле распределения прогноза течения ДСТ. Нижние значения этого показателя, соответствующие повышенным значениям сосудистых параметров, составляли 21 балл. Была выявлена сильная корреляция между показателями прогноза течения ДСТ и СВСТ (р=0,82, р<0,001), что в определенной мере свидетельствовало об их альтернативном характере.

«21 21-47 »47 Прогасятечеяия ДСТ, баллы

3,00

<21 21-47 >47 Пропюэ теч«щя ДСТ, Катти

р<0,001

<21 21-47 >47 Пропзго гетекнж ДСТ, Озота

Рис. 3 Значения сосудистых параметров в зависимости от показателя прогноза течения ДСТ

Таким образом, выделение фенотипов дисплазии соединительной ткани, в качестве альтернативы простой констатации факта наличия этой патологии, не имеет существенного практического значения в плане прогнозирования субклинических изменений артерий. В свою очередь выявляется отчетливая зависимость между сосудистыми параметрами и показателями системной вовлеченности соединительной ткани и прогнозом течения ДСТ. В отношении прогнозирования вовлеченности артерий в патологический процесс у лиц с ДСТ критическими значениями СВСТ можно считать 3 балла и более и прогноза течения ДСТ - 21 балл и более.

Влияние жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия на размер корня аорты и параметры артериального давления.

При анализе данных в качестве показателей, характеризующих размер аорты, были использованы фактический диаметр корня аорты (Аорта), Ъ-критерий, отношение фактического диаметра корня аорты к площади поверхности тела (АОкор) и отношение фактического диаметра корня аорты к конечному диастолическому размеру левого желудочка сердца (Аорта/КДР). В соответствии с полученными данными (таблица 3) средние фактические размеры корня аорты достоверно не различались между группами и не превышали нормальных значений, учитывая величину г-критерия. Тем не менее, г-критерий, показатели АОкор и Аорта/КДР были статистически значимо выше у лиц с ДСТ в сравнении с контролем, что свидетельствовало о значимом влиянии ДСТ на размер корня аорты. Средние фактические размеры корня аорты у лиц контрольной группы с отсутствием СС патологии, т.е. вариант нормы, оказались достоверно меньшими, чем средние значения расчетного показателя должного размера корня аорты (2,92 см против 3,03 см, р<0,05), а у пациентов с ДСТ имелась тенденция к его увеличению (2,94 см против 2,89 см, р=0,18), что свидетельствовало о возможной погрешности расчетного метода в определении должных значений диаметра аорты, а соответственно и г-критерия.

Таблица 3

Характеристики размера корня аорты у лиц с ДСТ и в контроле___1

Показатель Контроль (п=85) ДСТ (п=147) Р

Аорта, см 2,92±0,29 2,94±0,31 0,64

г-кртгерий -0,29±1,27 0,22±1,24 <0,01

АОкор, см/м2 1,62±0,15 1,72±0,20 <0,001

Аорта/КДР 0,61±0,05 0,63±0,06 <0,005

При пошаговом регрессионном анализе в качестве независимых предик-

торов для АОкор были определены как ДСТ (р<0,001), так и СПВнг (р<0,05).

Подтверждением роли диспластикозависимых изменений сосудистой стенки в формировании расширения корня аорты были возрастные различия этого показателя в исследованных группах. В контрольной группе не выявлено значимого увеличения корня аорты ни по одному из показателей (р=0,34, р=0,97, р=0,054 для фактического размера аорты, АОкор и отношения Аор-та/КДР, соответственно), тогда как у пациентов с ДСТ их значения были статистически значимо выше у лиц среднего возраста (2,89±0,28 против 3,15±0,29 см, р<0,001; 1,69±0,18 против 1,85±0,26 см/м2, р<0,01; 0,62±0,05 против 0,69±0,06 р<0,005 для фактического размера аорты, АОкор и отношения Аор-та/КДР, соответственно). При этом диаметр корня аорты у пациентов с ДСТ старшей возрастной группы был уже значимо выше, чем в контроле (3,01±0,30 против 3,15±0,29 см, р<0,05).

Оценка влияния жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия на уровень АД проводилась в группе лиц с ДСТ (п=147). На рисунке 4 представлена трехмерная модель, отражающая взаимосвязь между СПВбаз, ЭЗВД и уровнями систолического АД. Трехмерные графики наглядно демонстрируют, что наиболее высокие цифры АД регистрируются у лиц с минимальными показателями ЭЗВД и максимальными значениями СПВбаз. По данным многофакторного регрессионного анализа с ЭЗВД и СПВбаз в качестве независимых переменных только ЭЗВД оставалась значимым предиктором систолического АД (р=0,22 и р<0,001, для СПВбаз и ЭЗВД, соответственно). Трехмерная модель, отражающая взаимосвязь между СПВнг, ЭЗВД и уровнем систолического АД, представлена на рисунке 5. Так же как и для СПВбаз сочетание наиболее высоких значений СПВнг с максимально низкими значениями ЭЗВД соответствовало наиболее высоким показателям систолического АД. Однако в данном случае, несмотря на тенденцию к снижению АД при повышении степени ЭЗВД, цифры АД увеличивались при повышении СПВнг при любых значениях ЭЗВД. При одновременном включении в многофакторную регрессионную модель обе переменные были статистически значимыми предикторами систолического АД (р<0,005 и р<0,05, для СПВнг и ЭЗВД, соответственно).

Таким образом, несмотря на отсутствие синдромных вариантов диспла-зии соединительной ткани в обследованной выборке, наши данные подтверждают возможность формирования структурных изменений крупных артерий (в частности, расширения корня аорты) у лиц с неспецифическими проявле-

ниями ДСТ, прогрессирующих с возрастом. Независимый характер ассоциации диаметра корня аорты как с ДСТ, так и с жесткостью артерий доказывает, что повышение жесткости артерий при ДСТ вносит дополнительный самостоятельный вклад в формирование морфологических изменений аорты. Вазомоторная функция эндотелия и жесткость сосудистой стенки являются важными модуляторами артериального давления у пациентов с ДСТ даже при отсутствии артериальной гипертензии. Повышение функции эндотелия, по-видимому, может рассматриваться как компенсаторный механизм, нивелирующий негативные гемодинамические последствия повышенной жесткости артерий.

1. Несмотря на низкий сердечно-сосудистый риск, определяемый в соответствии с традиционными алгоритмами, и отсутствие изменений толщины комплекса интима-медия сонных артерий, лица с ДСТ в возрасте до 50 лет характеризуются повышенной жесткостью сосудистой стенки, как в базальных условиях, так и при проведении пробы с нитроглицерином в сравнении с контрольной группой.

2. Вазомоторная функция эндотелия значительно повышена у лиц с ДСТ молодого возраста (р<0,001) и резко снижается у лиц старшего возраста, приближаясь к значениям в контрольной группе (р=0,34).

3. Для ДСТ определяется значимая ассоциация с базальной жесткостью артерий (р<0,001), жесткостью артерий после нитроглицерина (р<0,005) и вазомоторной функцией эндотелия у мужчин (р<0,005) и женщин (р<0,05) независимо от наличия известных модуляторов этих показателей, таких как традиционные сердечно-сосудистые факторы риска, вегетативная дисфункция и психоэмоциональный фактор.

Рис.4 Взаимосвязь между СПВбаз, ЭЗВДиСАД

Рис.5 Взаимосвязь между СПВнг, ЭЗВДиСАД

ВЫВОДЫ

4. Независимо от наличия или отсутствия ДСТ изменения базальных значений жесткости артерий обусловлены преимущественно функциональными изменениями, связанными с балансом вегетативной нервной системы; изменения жесткости артерий после нитроглицерина связаны с классическими факторами риска (возраст и уровень артериального давления).

5. Наиболее значимыми характеристиками, ассоциированными с изменениями сосудистых показателей при ДСТ являются показатели системной вовлеченности и прогноза течения ДСТ. Вероятность выявления структурно-функциональных изменений стенки артерий у лиц с ДСТ повышается при системной вовлеченности более 2 баллов и показателе прогноза течения ДСТ более 21 балла. Выделение фенотипов ДСТ не имеет значения для прогнозирования сосудистых нарушений.

6. У лиц с ДСТ выявляется расширение корня аорты в сравнении со здоровым контролем прогрессирующее с возрастом. Как ДСТ, так и повышенная скорость пульсовой волны после нитроглицерина имеют независимый характер ассоциации с диаметром корня аорты в многофакторной модели (р<0,001 и р<0,05, соответственно).

7. Жесткость артерий и вазомоторная функция эндотелия оказывают разнонаправленное влияние на уровень артериального давления (прямая связь со скоростью пульсовой волны и обратная - с эндотелий-зависимой вазодилатаци-ей) у лиц с ДСТ даже при отсутствии артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У лиц с ДСТ повышенные показатели жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия должны оцениваться как проявления сосудистого синдрома и признаки системной вовлеченности.

2. Повышение показателя жесткости артерий после нитроглицерина можно рассматривать как предиктор расширения корня аорты при ДСТ.

3. Повышенные показатели жесткости артерий и низкие значения вазомоторной функции эндотелия необходимо оценивать как предикторы возможного формирования артериальной гипертензии при ДСТ.

4. Для лиц в возрасте 18-50 лет в качестве должных, могут рассматриваться значения сосудистых показателей, получаемые на основании уравнений линейной регрессии, учитывающих традиционные сердечно-сосудистые факторы риска и результаты исследования вариабельности сердечного ритма:

— для скорости распространения пульсовой волны после сублингвального приема 500 мкг нитроглицерина: СПВнг должн = 3,41 + Возраст х 0,031+ ДАД X 0,016 - ЭЗВД X 0,01 + ДСТ X 0,273 - pNN50 х 0,007 + LF х 0,0004, где переменная ДСТ=0,

— для базаиьных значений скорости распространения пульсовой волны: СПВбаз должн = 4,26 + Возраст х 0,033 + ДАД х 0,013 + ДСТ х 0,43 + LF х

0.0002.- pNN50 X 0,010 + Индекс напряжения х 0,002, где переменная ДСТ =0,

— для вазомоторной функции эндотелия у мужчин: ЭЗВД должн = 99,9 + ДСТ X 8,03 - ОТ/ОБ х53,8 - САД х 0,26 - ХЛПНП/ХЛПВП х 3,47, где переменная ДСТ =0,

— для вазомоторной функции эндотелия у женщин: ЭЗВД должн = 40,9 + ДСТ X 7,65 - Возраст х 0,504, где переменная ДСТ =0.

5. Учитывая, что ДСТ является независимым предиктором жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия, при оценке субклинических структурно-функциональных изменений артерий в общей популяции необходимо определять признаки данной патологии.

6. При планировании исследований необходим дифференцированный выбор той или иной методики оценки эластичности артерий при помощи фотоплетизмографии в зависимости от того, какой компонент жесткости (функциональный

— СПВбаз или структурный — СПВнг) требуется оценить.

7. Предлагаемый в настоящее время Z-критерий для оценки должных значений диаметра корня аорты, является малочувствительным при определении небольших изменений у лиц с неспецифическими дисплазиями соединительной ткани и требует дальнейшего уточнения в популяционных исследованиях с исключением лиц с любыми вариантами дисплазии соединительной ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности вегетативной регуляции у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани / А. А. Семенкин, Ю. В. Терещенко, О. В. Дрокина, JI. А. Живилова // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26. - № 3 (2). - С. 56-59.

2. Структурно-функциональные изменения артерий у лиц молодого возраста с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / A.A. Семенкин, О. В. Дрокина, В.П. Конев и [др.] // Сибирский медицинский журнал. -2011. - Т. 26. - № 3 (2). - С. 66-71.

3. Determinants of arterial stiffness in young individuals at low cardiovascular risk: the role of autonomic nervous system / O.V. Drokina, A.A. Semenkin, G.I. Ne-

chaeva // Abstract book. International conference Arteiy 11. — Paris, 2011. - p. 129-130.

4. Роль дисплазии соединительной ткани (наследственных нарушений соединительной ткани) в изменении эластических свойств артерий / О.В. Дрокина, A.A. Семенкин, Г.И. Нечаева и [др.] // Архивъ внутренней медицины. - 2012. - № 6(8). - С. 40-45.

5. Влияние терапии препаратом магния на жесткость артерий у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / A.A. Семенкин, О.В. Дрокина, Г.И. Нечаева и [др.] // Лечащий врач. - 2013. - № 2. - С. 98101.

6. Возрастные аспекты структурно-функциональных изменений артерий у лиц с дисплазией соединительной ткани / A.A. Семенкин, Г.И. Нечаева, О.В. Дрокина и [др.] // Архивъ внутренней медицины. — 2013. - № 3(11). — С. 69-73.

7. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани как независимый предиктор структурно-функциональных изменений артерий / A.A. Семенкин, О.В. Дрокина, Г.И. Нечаева и [др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2013. - № 14(3) — С. 30-35.

8. Влияние жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия на изменения размера корня аорты и уровни артериального давления у лиц с дисплазией соединительной ткани / A.A. Семенкин, О.В. Дрокина, Г.И. Нечаева II Вестник семейной медицины. — 2013. - № 4 — С. 62-67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОкор — отношение фактического диаметра корня аорты к площади поверхности тела;

Аорта/КДР — отношение фактического диаметра корня аорты к конечному диасто-

лическому размеру левого желудочка сердца;

АД - артериальное давление;

ВСР - вариабельность сердечного ритма;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

ДСТ - дисплазия соединительной ткани;

ИМТ - индекс массы тела;

ОТ/ОБ - отношение окружность талии/окружность бедер;

РКО - Российское общество кардиологов;

САД - систолическое артериальное давление;

СВСТ — системная вовлеченность соединительной ткани;

СПВ - скорость пульсовой волны;

СПВбаз — скорость пульсовой волны базальная;

СПВнг — скорость пульсовой волны после нитроглицерина;

СС - сердечно-сосудистый;

ТИМ — толщина комплекса интима-медиа;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭЗВД — эндотелий-зависимая вазодилатация.

На правах рукописи

ДРОКИнл

Ольга Васильевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОЦЕНКИ ЖЕСТКОСТИ АРТЕРИЙ И ВАЗОМОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.04 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул — 2014

Подписано в печать 15.01.2014 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08