Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Соединительнотканные дисплазии у детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и органов мочевой системы

На правах рукописи

003470955

РАХМАТУЛЛИНА ЗУЛЬФИЯ АЛЬБЕРТОВНА

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Специальность: 14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

2 3 МАП 2003

003470955

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Российский государственный медицинский университет» Росздрава Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ольга Филипповна Выхристюк Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Василий Михайлович Делягин Доктор медицинских наук Юлия Борисовна Юрасова

Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирурги Росмедтехнологий»

Защита состоится « »_часов

На заседании диссертационного Совета Д-280.050.01 в ФГУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России

Адрес:

117513, Москва, Ленинский проспект, 117, корп.2 с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В. М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи с ростом уровня наследственной патологии и заболеваний, связанных с тератогенными влияниями на плод, большое значение придается нарушениям эмбриогенеза. Одним из таких проявлений является синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ), который в связи со снижением прочности соединительной ткани в зависимости от вовлеченного органа или системы служит основой формирования различных хронических заболеваний. Самостоятельная клиническая значимость синдрома ДСТ подтверждается данными о высокой частоте сопутствующей патологии внутренних органов (Calvert G.T., 1998; Инзель Т. Н. и соавт., 2000; Гаврилова В.А., 2002; Николаев К.Ю. и соавт., 2006; Митрофанов К.В. и соавт., 2007).

Причиной синдрома ДСТ принято считать мультифакториальные воздействия в период внутриутробного развития, способные вызвать дефекты генетического аппарата. Ухудшение экологической обстановки, несбалансированное питание и стрессы ведут к увеличению числа случаев синдрома ДСТ, что связано с патогенным воздействием этих факторов в раннем онтогенезе. Скорее всего, синдром ДСТ - это генетически детерминированные состояния (Adiakha A. et al., 1988; Кадурина Т.И. 2000; Фомина JI.H., 2001; Ключникова М.А., 2003; Николаева Е.А. и соавт., 2007; Чебышева С. Н. и соавт., 2008).

В специальной литературе подчеркивается связь синдрома ДСТ с высокой распространенностью заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и органов мочевой системы (ОМС) у детей. Тем не менее, на сегодняшний день нет полного пошшания значения данной проблемы для педиатрической практики (Гавалов С. М. и соавт., 1999; Коровина H.A., 2000; Узунова А.Н., 2006; Утц И.А. и соавт., 2008).

Изложенное выше, послужило обоснованием к выполнению данной работы, определило цели и задачи исследования.

Цель исследования: изучение распространенности синдрома соединительнотканной дисолазии у детей с заболеваниями ЖКТ и ОМС и оценка его роли в развитии и клиническом течении данных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность синдрома ДСТ у детей с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС.

2. Изучить особенности акушерско-гинекологического анамнеза матерей детей с синдромом ДСТ.

3. Установить взаимосвязи внешних и висцеральных проявлений синдрома ДСТ у детей с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС.

4. Изучить особенности дерматоглифики у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС как возможных маркеров врожденных особенностей соединительной ткани.

5. Определить биохимические показатели оценки состояния соединительной ткани и их характер у детей с синдромом ДСТ при хронической соматической патологии.

6. Определить план лечебных воздействий у детей с синдромом ДСТ на фоне хронических заболеваний ЖКТ и ОМС.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-функциональное обследование детей с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС с целью выявления у них синдрома ДСТ. Определены особенности внешних и висцеральных проявлений синдрома ДСТ у таких детей. Предложено рассматривать хронический гастродуоденит (ХГД), хронический пиелонефрит (ХП) и дисметаболическую нефропатию (ДН) как заболевания, ассоциированные с синдромом ДСТ, а детей с синдромом ДСТ относить в группу риска по развитию данной соматической патологии. Разработай диагностический алгоритм наблюдения за детьми с синдромом ДСТ при наличии хронической соматической патологии. В результате исследования дерматоглифической картины больных впервые выделены диагностические признаки, характерные для синдрома ДСТ. Выявлено, что у детей с ДСТ преимущественное изображение дуги с неопределенным строением внутреннего рисунка (78,1±4,2%); простой (61,8±4,7%) и половинчатой петли (53,6±4,8%); простого завиткового узора (92,7±3,5%) и изогнутой петли (84,5±4,0%). У детей с синдромом ДСТ наблюдалось повышение нормальных показателей свободного оксипролина в 2,25 раза по сравнению с контролем, что определило возможность использования биохимических показателей в оценке состоят« соединительной ткани

в качестве диагностического и оценочного тсста результатов лечения. Установлена эффективность применения препаратов магния в сочетании с рибоксином в лечении детей с синдромом ДСТ на фоне хронических соматических заболеваний.

Практическая значимость. Практическая ценность исследования заключается в том, что впервые была проведена комплексная программа обследования детей с заболеваниями ЖКТ и ОМС с учетом тесной связи данных соматических заболеваний с синдромом ДСТ. У детей, имеющих признаки ДСТ, клиническая картина заболевания нередко стерта и нетипична, а степень поражения органов и тканей выражена значительно, что необходимо учитывать педиатру и специалистам при оценке клинического и функционального состояния данного контингента больных. Это указывает на необходимость комплексного обследования данного контингента больных специалистами, включая кардиолога, невропатолога, гастроэнтеролога, нефролога, ортопеда и окулиста, а также обязательного проведения электрокардиографии, эхокардиографии и ультразвукового, в том числе допплерографического исследования органов брюшной полости и мочевой системы. Кроме того, предложен и внедрен в практику диагностический алгоритм наблюдения за детьми с синдромом ДСТ. После проведённого лечения также как и до лечения, у больных детей с синдромом ДСТ наблюдалось повышение экскреции оксипролина (ОП), но под влиянием заместительной терапии препаратами магния степень этого повышения оказалась достоверно меньше, чем до лечения (р<0,05), что свидетельствовало об уменьшении катаболизма коллагена. Таким образом, была обоснована необходимость коррекции дефицита магния назначением препаратов магния из расчета 5-10 мг/кг/сут. в сочетании с инозином (0,6 г/сут) у детей с синдромом ДСТ. Длительность курсовой терапии составляла 3 месяца.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность синдрома ДСТ у детей с соматическими заболеваниями довольно высока: при заболеваниях ЖКТ составляет 72,5%, при заболеваниях ОМС -68,3 %, что необходимо учитывать при оценке клинического и функционального состояния данного контингента больных.

2. Специфические фенотипические признаки синдрома ДСТ для детей с заболеваниями ЖКТ - гипермобильность суставов (60,0±13,6%), плоскостопие

(65,0±15,8%), сколиоз (70,0±18,1%), воронкообразная деформация грудной клетки (47,5± 1,2%), гиперрастяжимость кожи (52,5±10%), высокое небо (85, ±24,3%), для детей с заболеваниями ОМС - плоскостопие (74,2±3,0%), ГМС (65,7±2,8%), деформация позвоночника (48,5±5,4%), повышенная растяжимость кожи (45,7±5,6%) и др.

3. Эффективность лечения детей с синдромом ДСТ на фоне хронических соматических заболеваний препаратами магния в курсовом режиме (из расчета 5-10 мг/кг/сут.) в сочетании с инозином (0,6 г/сут) составляет 11,3±5,3% при учете балльной системы оценки.

Внедрение результатов в практику.

Результаты работы внедрены в работу детских стационаров и поликлиник г. Москвы. Результаты исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, литературного обзора, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 30 таблицами. Указатель литературы содержит 198 отечественных и 59 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось на кафедре детских болезней лечебного факультета (зав. кафедрой - проф. д.м.н. С. С. Паунова) РГМУ им. Н. И. Пирогова на базе МДГКБ (главный врач - В. Л.Фомина). Объектами исследования явились 180 детей с хроническими заболеваниями ЖКТ и/или ОМС, находившиеся на лечении в отделениях МДГКБ. Среди них мальчиков - 40%, девочек - 60%. Возрастно-половой состав детей представлен в табл. 1.

Были сформированы три группы детей с заболеваниями ЖКТ и ОМС. В I группу включено 40 детей с синдромом ДС'Г и сопутствующими хроническими заболеваниями ЖКТ; из них 15 мальчиков и 25 девочек. Во II группу включено 70 детей с синдромом ДСТ при наличии хронических заболеваний ОМС; из них 30 мальчиков и 40 девочек. Контрольную (III) группу составили 70 детей без признаков ДСТ с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС, из них 28 мальчиков и 42 девочек. Подбор детей в основные и контрольную группы осуществлялось методом рандемизации.

Таблица 1.

Распределение детей по полу и возрасту

Пол Возрастные группы Всего

1-3 года 4-6 лет 7-11 лет 12-17 лет

Мальчики 3 13 28 29 73

Девочки 7 20 34 46 107

Итого 10 33 62 75 180

Программа исследования включала изучение генеалогического и биологического анамнеза, характера заболеваемости, данных физического осмотра и клшшко-инструментальных методов исследования органов ЖКТ и ОМС, результатов дерматоглифики, а так же оценку лабораторных показателей состояния обмена соединительной ткани (свободный оксипролин и дезоксипиридинолин). При диагностике синдрома ДСТ использовались критерии P.P. Шиляева и С,Н. Шальновой (2003). Главными признаками ДСТ считали следующие: гипермобильность суставов (ГМС); плоскостопие; высокое и готическое небо; деформация грудной клетки (воронкообразная и килевидная) и позвоночника (сколиоз, кифоз, плоская спина); патология органа зрения (миопия, гиперметропия, астигматизм, дистопия хрусталика); патология кожи (повышенная растяжимость и дряблость кожи, грыжи, гемангиоыы, невусы); патология кистей и стоп (син-, поли-, арахно-, сандалевидная 1-я межпальцевая щель на стопах, 4-й палец кисти меньше 2-го пальца). К второстепенным признакам ДСТ относили аномалии зубов и ушных раковин, подвывихи и вывихи суставов.

Для оценки метаболических изменений в структуре соединительной ткани изучались показатели оксипролина и дезоксипиридинолина; эти же показатели использовались в качестве критерия оценки эффективности проводимых лечебных воздействий.

Объем использованных методик представлен в табл. 2.

Таблица 2.

Сводные сведения использованных методов исследования

Методы Количество обследованных детей

I группа II группа Контрольная группа Всего

Клиническое обследование 40 70 70 180

Анализы крови (общий, б/х) 40 70 70 180

Анализы мочи (общий, по Нечипоренко, Зимницкому, бактериурия, суточная экскреция солей) 40 70 70 180

Фунциональные исследования сердца (ЭКГ, ЭХО-КГ) 40 70 70 180

Функциональные исследования ЖКТ (УЗИ, ЭГДС, рН-метрия, определение геликобактер) 40 23 54 117

Функциональные исследования органов мочевой системы (УЗИ, экскреторная урография, микционная цистоуретрография, сцинтиграфия почек, цистоскопия) 23 70 58 151

Дерматоглифика 40 70 70 180

Консультации специалистов (ЛОР, окулист, гинеколог, уролог, психолог, психиатр) 40 70 70 180

Лабораторная оценка состояния соединительной ткани (окспролин, дезоксипиридинолин в моче) 40 70 70 180

Статическая обработка результатов выполнялась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 95 (7,0) и метода малых выборок. Производился расчет средних величин (М), среднеквадратичного отклонения (s), стандартной ошибки (m), коэффициента корреляции (г).

Достоверность различий статистических совокупностей определялась по критерию I-Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного нами исследования установлено, что синдром ДСТ является одним из важных сопутствующих факторов у детей с заболеваниями органов ЖКТ и ОМС. Синдром дисгошии соединительной ткани у детей с заболеваниями органов мочевой системы и заболеваниями ЖКТ встречался с частотой 68,3% и 72,5% соответственно.

Проведенный анализ жалоб у детей с синдромом ДСТ позволил выявить некоторые общие закономерности, в том числе в зависимости от соматического фона заболевания. У детей с синдромом ДСТ специфические жалобы имели стертый, маловыраженный характер. Основной жалобой детей с хроническими заболеваниями ЖКТ (I группа) был болевой синдром, который имел определенные особенности: отмечались тупые, неинтенсивные, рецидивирующие боли без четкой локализации. Дети предъявляли жалобы на сниженный аппетит, «желудочный дискомфорт», тошноту, диспепсию, чередование запор-понос. У большинства детей с заболеваниями ОМС (II группа) заболевание протекало малосимптомно в виде изолированного мочевого синдрома и, как правило, выявлялось случайно при диспансерном осмотре и/или плановой сдаче анализов. У 45,7% детей отмечались учащенные мочеиспускания, что можно рассматривать, как следствие сниженного тонуса мочевого пузыря на фоне слабости соединительной ткани. Таким образом, у всех детей с синдромом ДСТ специфические жалобы чаще носили стертый, маловыраженный характер.

Анализ жалоб детей с синдромом ДСТ показал, что наряду со специфическими жалобами, характерными для соответствующих заболеваний, у всех детей отмечалось множество жалоб вегетативного характера. Причем у 76,3% детей с синдромом ДСТ вегетативные жалобы выступали на первый план, «заглушая» специфические. Дети с синдромом ДСТ предъявляли жалобы на быструю утомляемость (73,6±4,4%), слабость (75,4±4,3%), головную боль, головокружение (64,5±4,6%), кардиалгии (61,8±4,6%), нарушение сна (37,2±4,4%), эмоциональную возбудимость (67,2±4,5%), синкопальные состояния (23,6±3,8%), метеозависимость (49,0±4,6%) и другие, характерные для нарушенной вегетативной регуляции и астенизации организма.

Тогда как в группе контроля жалобы на утомляемость встречались (35,7±5,9%), слабость (28,5±5,8%), головную боль (41,4±5,8%), кардиалгию (10,0±4,1%), нарушение сна (21,4±5,4%), эмоциональную возбудимость (44,2±5,7%), синкопальные состояния (5,7±3,1%), метеозависимость (17,1 ±5,0%).

При клиническом обследовании признаки неполноценности соединительной ткани были выявлены у детей в I и во II группе в неравноценном количестве и с разной степенью выраженности. У детей I группы главные клинические признаки синдрома ДСТ встречались в среднем количестве 3,4±0,18; а второстепенные -6,8±0,02 (в контрольной группе 1,3±0,09 и 4,2+ 0,01 соответственно) (рис. 1).

У детей I группы среди главных признаков синдрома ДСТ достоверно чаще встречались такие признаки, как гипермобильность суставов (ГМС) (60,0±13,6%), плоскостопие (65,0±15,8%), сколиоз (70,0±18,1%), воронкообразная деформация грудной клетки (47,5±7,2%), гиперрастяжимость кожи (52,5±10%), высокое небо (85,0±24,3%). Тогда как в группе контроля наблюдалось ГМС (13,1±7,6%), плоскостопие (18,4±8,0%), сколиоз (21,0±8,0%), воронкообразная деформация грудной клетки (7,8±6,4%), высокое небо (15,7±7,9%) (для всех показателей р<0,05). Из второстепенных признаков синдрома ДСТ чаще наблюдались ямка на подбородке (57,5±12,3%), короткий мизинец кисти (60,0±13,6%), гипертелоризм сосков (62,5±14,7%), аномалия прикуса (80,0±22,3%); в контрольной группе эти характеристики встречались соответственно - у 7,8±6,4%; 10,5±7,2%;13,1±7,6%; 7,8±6,4%; 10,5±7,2% детей (для всех показателей р<0,05).

У детей II группы главные клинические признаки синдрома ДСТ встречались в среднем количестве 3,2±0,01 для главных и 7,6± 0,016 для второстепенных признака; в контрольной групп соответственно - 1,1±0,013 и 4,8± 0,02 (р<0,05) (рис. 2).

Во II группе главные клинические признаки синдрома ДСТ у детей были плоскостопие (74,2±3,0%), ГМС (65,7±2,8%), деформация позвоночника (48,5±5,4%), повышенная растяжимость кожи (45,7±5,6%). В контрольной группе плоскостопие (9,2±5,0%), ГМС (5,5±4,0%), сколиоз (11,1±5,3%), повышенная растяжимость кожи (5,5±4,0%) (для всех показателей р<0,01).

Группа I Контрольная группа

Ш Главные признаки 0 Второстепенные признаки

Рисунок 1

Среднее количество главных и второстепенных клинических признаков синдрома ДСТ у детей с заболеваниями ЖКТ и в контрольной группе.

Из второстепенных признаков синдрома ДСТ в группе больных с заболеваниями ОМС выделялись деформация ушных раковин (45,7±5,6%), широкая переносица (40,0±5,9%), неправильный прикус (75,5±3,4%), гипертелоризм глаз (62,8±3,7%); в группе контроля эти характеристики отмечались соответственно у 5,5±4,0%; 7,4±4,7%; 11,1*5,3%; 9,2±5,0% детей (для всех показателей р<0,01).

Группа II р<0,01 Контрольная группа

Ш Главные признаки Н Второстепенные признаки

Рисунок 2

Среднее количество главных и второстепенных клинических признаков синдрома ДСТ у детей с заболеваниями ОМС

Исследовалась дерматоглифика у детей, в том числе с точки зрения использования полученных данных в качестве возможных маркеров врожденных особенностей соединительной ткани у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС (табл. 3).

Изучение папиллярный узоров у детей с ДСТ показало, чго среди видов дуговых узоров при синдроме ДСТ выявлено преимущественное изображение дуги с неопределенным строением внутреннего рисунка (78,1±4,2%); среди различных видов петлевых узоров преобладают изображения простой (61,8±4,7%) и половинчатой петли (53,6±4,8%); а из видов завитковых узоров обнаружилось доминирование простого завиткового узора (92,7±3,5%) и изогнутой петли (84,5±4,0%). Тогда как в контрольной группе во всех трех типах узоров преобладают более сложные виды, такие как ложнопетлевой дуговой узор (88,5±6,9 %), ложнозавитковый дуговой узор (95,7±8,5 %), двойные петли (94,2±8,0 %), петля-спираль (92,8±7,7 %), улитка (95,7±8,5 %) (р<0,05).

Таблица 3

Структура и частота дерматоглифической картины у детей

Виды узоров Группа наблюдения (п=110) Группа контроля (п=70)

% %

Дуговые узоры

Елкообразный 20,9±3,7 45,7±5,7

Ложнопетлевой дуговой 15,4±3,3 88,5±6,9

Дуга с неопределенным строением внутреннего рисунка 78,1±4,2* 21,4±5,4

Ложнозавитковый дуговой 44,5±4,7 95,7±8,5

Петлевые узоры

Простая петля 61,8±4,7* 38,5±5,9

Замкнутая 31,8±4,3 15,7±4,9

Двойные петли 21,8±3,7 94,2±8,0

Изогнутая 9,0±2,6 18,5±5,2

Параллельные петли 13,6±3,0 25,7±5,7

Ложнозавитковый петлевой узор 25,4±4,0 62,8±3,7

Половинчатый 53,6±4,8 18,5±5,2

Завитковые узоры

Простой завитковый 92,7±3,5* 21,4±5,4

Петли-клубок 38,1±4,9 24,2±5,6

Изогнутая петля 84,5±4,0 11,4±4,3

Спираль 53,6±4,8 21,4±5,4

Улитка 32,7±4,3 95,7±8,5

Завиток 49,0±4,7 17,1±5,0

Петля-спираль 23,6±3,9 92,8±7,7

Примечание: * р<(),05

Дерматоглифическая картина у детей с синдромом ДО

Согласно полученным данным, синдром ДСТ у детей характеризовался многочисленными аномалиями строения и функциональными отклонениями со стороны ЖКТ и ОМС, то есть отчетливыми не только внешними проявлениями дисплазии, но и имениями со стороны внутренних органов. В структуре функциональных нарушений у детей I группы на первом месте стоят дискинезии желчевыводящих путей (82,5±16,2%), затем функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки (72,5±14,2%), далее дисфункции поджелудочной железы (62,5±11,8%); из диспластических изменений со стороны мочевыделителыюй системы достоверно чаще встречались нефроптоз (22,5±7,8%) и пиелоэктазии (47,5±7,2%) (р < 0,01).

В структуре соединительнотканных дисплазий у детей II группы со стороны органов мочевыделения преобладали пиелоэктазии (75,7±3,5%) и нефроптоз (37,1±5,9%), ПМР (27,1±5,7%); со стороны ЖКТ и гепатобилиарной системы достоверно чаще по отношению к контрольной группе встречался лабильный перегиб желчного пузыря (74,2±3,0%). Для детей обоих групп (I и П-я) соединительнотканные дисплазии сердца были представлены аномально расположенной трабекулой и ПМК.

Так, у детей с ДСТ с хроническими соматическими заболеваниями при ультразвуковом кардиологическом исследовании достоверно чаще наблюдались аномально расположенные трабекулы (79,0±4,2%), ПМК (61,8±4,7%), чем в группе контроля соответственно - у 10,0±4,1% и 7,1±3,6 % детей (р < 0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Структура и частота изменений Эхо-КГ-признаков у обследованных детей

Признак Группа наблюдения (п=110) Контрольная группа (п=70)

% %

Аномально расположенные трабекулы 79,0±4,2* 10,0±4,1

Пролапс митрального клапана 61,8±4,7* 7,1±3,6

Пролапс трикуспидального клапана 27,2±4,1 1,4±1,7

Аномально расположенные хорды митрального клапана 52,7±4,7 14,2±4,8

Миксоматозное изменение створок клапанов 20,0±3,6 0

Примечание: *р< 0,05

Анализ результатов электрокардиографического исследования показал, что у детей с синдромом ДСТ наблюдались изменения проводимости и возбудимости сердечной мышцы различной степени выраженности и значимости. Так, среди детей I

- II основных групп у 49 (44,5±4,7%) были обнаружены нарушения внутрижелудочковой проводимости, у 51 (46,3±4,7%) ребенка синдром ранней рсполяризации желудочков, что регистрировалось достоверно чаще, чем в группе контроля - соответственно у 11,4±4,3% и 14,3±4,8% детей (р < 0,05).

Тот факт, что ЭКГ-изменения отмечались почти у 50 % обследованных детей с синдромом ДСТ, можно связать с тем, что сердечно-сосудистая система наиболее чувствительна к патологическим процессам, происходящим в организме. Динамика ЭКГ-показателей нами в дальнейшем рассматривалась как маркер вегетативных расстройств, в том числе и в плане нормализации вегетативного гомеостаза у детей с синдромом ДСТ на фоне хронических соматических заболеваний и проводимого лечения.

Важное значение в диагностике синдрома ДСТ имело биохимическое исследование метаболизма структурных компонентов соединительной ткани -оксипролина и дезоксипиридинолина. Дефекты синтеза коллагена приводят к уменьшению поперечных связей в фибриллах и возрастанию числа его легкорастворимых фракций, что характерно для детей с синдромом ДСТ. Оксипролин

- одна из основных аминокислот коллагена и увеличение его количества отражает усиленный катаболизм этого белка и указывает на нарушение структуры коллагена (Шальнова С. Н. 2004; Никитина Н. С. 2007) . Кроме того, уменьшение уровня оксипролина в процессе лечения должно служить одним из критериев эффективности восстановительной терапии. Дезоксипиридинолин обнаруживается исключительно в коллагене костной ткани, а его изменение свидетельствует о повышенной резорбции кости и изменениях в структуре костной ткани.

Анализировались результаты нарушения обмена соединительной ткани у детей с синдромом ДСТ по данным экскреции оксипролина и дезоксипиридинолина в моче. Результаты, полученные у детей I и II основных групп сравнивались с контрольной группой (табл. 5).

Таблица 5

Показатели индикаторов направленности обмена коллагена у обследованных детей

Группы обследованных детей Количество исследований Оксипролин, мг/сут Дезоксипиридинолин, нМ/мМ СкЕ

Основная 110 77,35 ± 1,35* 27,21 ± 0,09

Контрольная 70 34,34 ±1,21 24, 40 ±0,47

Примечание: *р<0,05 по сравнению с контрольной группой

У детей с синдромом ДСТ наблюдалось повышение в 2,25 раза по сравнению с контрольной группой уровня свободного оксипролина, что отражает избыточный катаболизм коллагена в мягких тканях, быстрее вследствие нарушения межмолекулярных связей в фибриллах и возрастания числа легкорастворимых фракций или несостоятельности фибриллогенеза из-за дефекта ферментных систем. Уровень дезоксипиридинолина у обследованных детей практически пе изменялся, что свидетельствует об отсутствии повышенной резорбции кости и изменений структуры костной ткани.

Как показали наши наблюдения, формирование синдрома ДСТ происходит под влиянием на организм разнообразных по силе и продолжительности действия факторов, многие из которых начинают действовать еще на этапе внутриутробного развития ребенка. При анализе анамнестических данных выявлено, что у 82 (74,5%) матерей отмечалась гипоксия на всем протяжении беременности; у 34 (30,9%) женщин развился гестоз. На фоне анемии первой и второй половины беременности протекали у 61 (55,4%) женщин. Тогда как в контрольной группе гипоксия, гестоз и анемия были соответственно у 40%; 3% и 24,2 % женщин.

Причиной развития синдрома ДСТ являются как генетические дефекты, так и нарушения онтогенеза, вызванные воздействием внешних мутагенных факторов во время беременности. При этом влияния неблагоприятных внешних факторов в период эмбриогенеза может иметь решающее значение в реализации генетической программы индивидуума, приводя к формированию синдрома ДСТ. В этой связи анализ генетических и антенатальных факторов играет важную роль для своевременной диагностики риска формирования патологии. Не приходится удивляться высокой частоте сочетания диспластических изменений в сердце, сосудах,

коже, почках, ЖКТ, поскольку диффереицировка перечисленных структур происходит в одни и те же сроки фетального развития.

Выраженность клинической симптоматики у больных с синдромом ДСТ зависит от дефицита магния, а нарушение баланса магния в организме приводит к усилению патологических изменений в сердечно-сосудистой, мочевой, пищеварительной и других системах организма (Geleijnse J., Witteman J., den Breejen I, 2007; Семиголовский Н.Ю., 2008). С целью ликвидации последствий дефицита магния у больных с синдромом ДСТ нами были предприняты соответствующие лечебные меры: наряду с рациональным питанием назначались лекарственные препараты. Методом рандомизации нами проведена оценка эффективности препарата Магне-Вб у детей с ДСТ в сочетании с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС. Под наблюдением находились 55 больных. С целью улучшения обменных процессов, стимуляции синтеза нуклеотидов и в качестве антигипоксанта всем детям назначался инозин (рибоксин). Инозин относится к группе клеточных протекторов и повышает содержание уровня магния в клетке.

Анализировались результаты лечения препаратами магния (Магне-Вб) и инозином у детей с синдромом ДСТ в сочетании с заболеваниями внутренних органов. Доза магния назначалась из расчета 5-10 мг/кг/сут. Доза инозина составляла 0,6 г/сут.; длительность курсовой терапии 3 месяца. Принятые критерии оценки эффективности лечения производились в баллах и днях наблюдения. Учитывались клинические характеристики, вегетативные сдвиги, данные ЭКГ, динамика показателей экскреции оксипролина.

На фоне проведенного лечения отмечена отчетливая положительная субъективная динамика (нормализовался аппетит, улучшилась переносимость физических и психических нагрузок, а также уменьшилась общая слабость, у значительного числа пациентов отмечено улучшение самочувствия: прекращение болей в животе, в голове), которая сочеталась со снижением уровня невротизации по шкалам невротической тревоги, астении и вегетативных нарушений. Регрессировала выраженность психоневрологических расстройств: нормализовался сон, прекратились синкопе, повысился эмоциональный тонус.

Улучшение самочувствия детей с синдромом ДСТ на фоне лечения косвенно подтверждает наличие взаимосвязи между уровнем магния в организме и жалобами

больных. Эффективность препаратов магния в данном случае может быть обусловлена наличием седативного и вегетотрогаюго эффекта, которые стимулировали процессы торможения возбуждения в коре головного мозга, а также влиянием на высшие вегетативные центры. Положительная динамика астенического и тревожного синдромов была подтверждена количественными характеристиками показателей шкалы-опросника (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей шкалы-опросника для выявления и оценки невротических

нарушений у детей с синдромом ДСТ на фоне лечения

Шкала невротических расстройств Основная группа (п=55) Контрольная группа (п=55) Нормальные показатели

До лечения После лечения До лечения После лечения

Шкала тревоги -1,72 -0,27* -1,68 -1,46 -0,19

Шкала невротической депрессии 0,94 1,18** 0,89 1,09 1,45

Шкала астении -1,53 0,32 -1,44 -1,13 1,94

Шкала вегетативных нарушений -1,64 1,11** -1,73 -1,36 1,55

Примечания: *р< 0,05 ; **р<0,1

Среди основных изменений на ЭКГ у детей основной группы после проведения курса лечения отмечались значительно реже удлинение интервала ОТ, суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, синусовая аритмия (38,2±6,2 %), нарушение внутрижелудочковой проводимости (29,0±6,7 %) (р<0,05) (табл. 7).

Таблица 7

Динамика частоты изменений ЭКГ-признаков у детей групп наблюдения, в %.

Признак Основная группа (п=55) Контрольная группа (п=55)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Синусовая аритмия 76,3 ±9,7 38,2±6,2 69,0±7,5 58,2±3,4

Эктопический ритм 21,8 ±6,5 18,1±6,3 12,7±5,6 10,9±5,4

Нарушение внутрижелудочковой проводимости 50,9 ±3,5* 29,0±6,7 38,1±6,2 34,5±6,5

Синдром ранней реполяризации желудочков 41,8 ±5,7* 21,8±6,6 50,9±3,4 43,6±5,5

Примечание: *р<0,05

После проведённого лечения также как и до лечения, у больных детей основной группы с синдромом ДСГ наблюдалось повышение экскреции оксипролина (ОП). Однако степень этого повышения оказалась достоверно меньше (58,4± 1,32), чем до лечения (78,2 ± 1,62) р<0,05, что свидетельствуют об уменьшении катаболизма коллагена под влиянием заместительной терапии (табл. 8).

Таблица 8

Динамика показателя уровня оксипролина (мг/сут) у детей различных групп

наблюдения

Основная группа (п=55) Контрольная группа (п=55)

До лечения После лечения До лечения После лечения

78,2 ±1,62 58,4± 1,32 76,3±1,27* 72,2± 1,23

Примечание: *р<0,05

Полученные результаты свидетельствуют о достаточной эффективности назначения препаратов магния в сочетании с инозином. Эффективность лечения детей с синдромом ДСТ на фоне хронических соматических заболеваний была на 11,3±5,3% выше при учете суммарной балльной системы оценки.

Применение этих препаратов представляется перспективным в лечении детей с синдромом ДСТ.

Анализируя основные симптомы заболеваний, мы не выявили достоверных отличий между исследуемыми группами, однако отмечается тенденция к более раннему исчезновению болевого абдоминального синдрома у детей с синдромом ДСТ и с заболеваниями ЖКТ (в пределах 1,5 дня) на фоне проведенного лечения.

Соединительнотканная дисплазия, создавая предпосылки для формирования структурных и функциональных нарушений систем организма, приводит к развитию соматических заболеваний со стороны органов ЖКТ и ОМС. Степень выраженности синдрома ДСТ предопределяет время появления соматических заболеваний, что обуславливает возможность проведения лечебно-профилактических мероприятий для этой категории детей.

Правильная организация диспансерного наблюдения, своевременное назначение коррегирующей терапии способствует как сохранению ремиссии основного заболевания, так и профилактике серьезных осложнений, сопровождающихся синдромом ДСТ.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно заключить, что тактика ведения детей с синдромом ДСТ должна быть определена только при сочетании тщательной клинической оценки и данных инструментальных методов исследования и зависит от степени выраженности диспластических изменений, характера вегетативных нарушений и параметров функционирования сердечнососудистой системы. Дети с синдром ДСТ нуждаются в динамическом врачебном контроле. С целью повышения качества наблюдения за детьми с синдромом ДСТ на фоне хронических соматических заболеваний был разработан алгоритм наблюдения, который может быть использован в работе участкового педиатра (рис. 4).

Рисунок 4

Алгоритм наблюдения за детьми и подростками с синдромом ДСТ

ВЫВОДЫ:

1. Синдром дисплазии соединительной ткани характерен для детей с заболеваниями органов мочевой системы и заболеваниями ЖКТ и встречается с частотой 68,3 % и 72,5% соответственно.

2. У подавляющего числа детей с синдромом ДСТ отмечается неблагоприятный преморбидный фон, проявляющийся в виде отягощенной наследственности, акушерско-гинекологического анамнеза матерей. У 82 (74,5 %) матерей отмечалась гипоксия на всем протяжении беременности; у 34 (30,9 %) женщин развился гестоз. На фоне анемии первой и второй половины беременности протекал у 61 (55,4 %) женщин.

3. У детей с синдромом ДСТ, ассоциированной с ХГД, часто регистрируются дискинезии желчевыводящих путей (82,5±16,2 %), функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки (72,5±14,2 %), дисфункции поджелудочной железы (62,5± 11,8 %); диспластические изменения со стороны мочевыделительной системы характеризуются высокой частотой нефроптозов (22,5±7,8 %) и пиелоэктазий (47,5±7,2 %). У детей с синдромом ДСТ, ассоциированным с заболеваниями ОМС, в структуре дисплазий преобладали пиелоэктазии (75,7±3,5 %), нефроптоз (37,1±5,9 %) и ПМР (27,1±5,7 %); со стороны системы органов пищеварения достоверно чаще встречался лабильный перегиб желчного пузыря (74,2±3,0 %). Со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом ДСТ достоверно чаще наблюдались аномально расположенные трабекулы (79,0±4,2 %), ПМК (61,8±4,7 %) (р для всех показателей < 0,05 по сравнению с контролем).

4. Выявлены дерматоглифические маркеры синдрома ДСТ у детей с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС. Так, выявлено преимущественное по сравнению с контролем изображение дуги с неопределенным строением внутреннего рисунка (78,1±4,2 %); простой (61,8±4,7 %) и половинчатой петли (53,6±4,8 %); простого завиткового узора (92,7±3.5 %) и изогнутой петли (84,5±4,0 %) (р<0,05).

5. Определены возможности биохимического контроля оценки состояния соединительной ткани у детей с синдромом ДСТ. В частности, установлено, что у детей с синдромом ДСТ наблюдается повышение уровня оксипролина в 2,25 раза по сравнению с контролем (77,35 ± 1,35 и 34,34 ± 1,21 при р<0,05).

6. Эффективность лечения детей с синдромом ДСТ, ассоциированного с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС, при включении в комплекс препаратов магния и инозина была на 11,3±5,3% выше при учете суммарной балльной системы оценки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Детей с заболеваниями органов ЖКТ и ОМС следует обследовать для своевременного выявления признаков дисплазии соединительной ткани. Алгоритм обследования детей с синдромом ДСТ, сопровождающимся заболеваниями ЖКТ и ОМС должен включать тщательный осмотр с использованием количественных методов оценки соединительнотканных изменений, консультации кардиолога, невропатолога, гастроэнтеролога, нефролога, аллерголога, ортопеда и окулиста, а также проведение инструментальных методов исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и мочевой системы.

При наличии у детей синдрома ДСТ, ассоциированных с заболеваниями ЖКТ и ОМС, в комплексную терапию необходимо включать препараты магния из расчета 5-10 мг/кг/сут. в сочетании с инозином (0,6 г/сут). Длительность курсовой терапии составляет 3 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выхристюк О.Ф., Корнюшин М.А., Знаменская A.A., Фомина В.Л., Русакова В.Д., Карапетова И.Р., Логинова Н.Ю., Рахматуллина З.А. Коррекция витаминно-минералыгой недостаточности у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани. // Материалы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - М., 2007 - с. 28-29.

2. Выхристюк О.Ф., Коршошин М.А., Знаменская A.A., Фомина В.Л., Русакова В.Д., Карапетова И.Р., Логинова Н.Ю., Рахматуллина З.А. Роль диетотерапии в повышении качества комплексного лечения детей с дисметаболической нефропатией. // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2007 - с.142-143.

3. Выхристюк О.Ф., Коршошин М.А., Знаменская A.A., Фомина В.Л., Русакова В.Д., Карапетова И.Р., Логинова Н.Ю., Рахматуллина З.А. Применение

энсрготропных и антиоксидантных препаратов в лечении детей с хроническими гастродуоденитами на фоне дисплазии соединительной ткани. // Материалы XI Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». - М., 2007 - с. 20.

4. Рахматудлина З.А. Соединительнотканные дисплазии у детей с наследственными и приобретенными заболеваниями. // Медицинская сестра - 2008. -№1.- с.32-33.

5. Рахматуллина З.А., Выхристюк О.Ф. Варианты элиминационной диеты у детей с дисметаболической нефропатией. // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008 - с.283.

6. Рахматуллина З.А., Выхристюк О.Ф. Современные подходы к профилактике витаминно-минералышй недостаточности у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани. // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008 - с.283- 284.

7. Рахматуллина З.А., Выхристюк О.Ф. Эффективность применения энерготропных препаратов в лечении детей с хроническими гастродуоденитами на фоне дисплазии соединительной ткани. // Материалы юбилейного XV Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М., 2008-C.168-170.

8. Рахматуллина З.А., Выхристюк О.Ф. Применение энерготропных препаратов у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани. // Материалы XV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008-с. 282-283.

9. Рахматуллина З.А., Выхристюк О.Ф. Роль элиминационной диеты в повышении эффективности комплексного лечения детей с дисметаболической нефропатией. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008 - с.249.

10. Рахматуллина З.А., Выхристюк О.Ф. Эффективность применения энерготропных препаратов у детей с хроническими гастродуоденитами на фоне дисплазии соединительной ткани. // Материалы XV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008 - с. 511.

11. Рахматуллина З.А., Выхристюк О.Ф., Русакова В.Д., Карапетова И.Р. Дисплазия соединительной ткани и полиорганная патология у детей. // Медицинская помощь-2008. - № 5,- с.29-31. ,

12. Рахматуллина З.А., Выхристюк О.Ф. Значение элиминационной диеты в повышении эффективности комплексного лечения детей с дисметаболической нефропатией. // Материалы Конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». - М., 2008 - с. 93.

13. Выхристюк О. Ф., Рахматуллина 3. А. Роль дисплазии соединительной ткани в развитии полиорганной патологии у детей. //Вопросы детской диетологии -2009. - том 7, № 2 - с.62-64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: ГМС- гипермобильность суставов ДН- дисметаболическая нефропатия ДСТ- дисплазия соединительной ткани ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

МДГКБ- Морозовская Детская Городская Клиническая Больница ОМС- органы мочевой системы ОП- оксипролин

РГМУ- Российский Государственный Медицинский Университет

ПМК- пролапс митрального клапана

ХВП- хронический вторичный пиелонефрит

ХГД- хронический гастродуоденит

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать:

15.05.2009

Заказ № 2070 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

В связи с ростом уровня наследственной патологии и заболеваний, связанных с тератогенными влияниями на плод, большое значение придается нарушениям эмбриогенеза. Одним из таких проявлений является синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ), который, в связи со снижением прочности соединительной ткани в зависимости от вовлеченного органа или системы, служит основой формирования различных хронических заболеваний. Самостоятельная клиническая значимость синдрома ДСТ подтверждается данными о высокой частоте сопутствующей патологии внутренних органов (34, 74, 119, 127).

Причиной синдрома ДСТ принято считать мультифакториальные воздействия в период внутриутробного развития, способные вызвать дефекты генетического аппарата. Ухудшение экологической обстановки, несбалансированное питание и стрессы ведут к увеличению числа случаев синдрома ДСТ, что связано с патогенным воздействием этих факторов в раннем онтогенезе. Скорее всего, синдром ДСТ - это генетически детерминированные состояния (76, 89, 127, 174, 179).

Воздействие любых неблагоприятных факторов в период онтогенеза и эмбриогенеза может вызывать как возникновение пороков развития различных органов и систем, так и развитие соединительнотканной дисплазии, которые, по мере роста ребенка и усиления нагрузки, начинают проявляться клинически, вызывая существенные затруднения в установлении этиологии заболевания и сроков его возникновения.

Разнообразие клинических симптомов при патологии соединительной ткани свидетельствует о системности поражения, поскольку соединительная ткань находится практически во всех органах и системах и выполняет ряд важнейших функций (29, 68, 145, 167, 191, 197).

В специальной литературе подчеркивается связь синдрома ДСТ с высокой распространенностью заболеваний желудочно-кишечного тракта

ЖКТ) и органов мочевой системы (ОМС) у детей. Тем не менее, на сегодняшний день нет полного понимания значения данной проблемы для педиатрической практики (33, 94, 166).

Синдром ДСТ определяется как нозологически самостоятельный синдром полигенно-мультифакторной природы, проявляющийся внешними фенотипическими признаками соединительно-тканной дисплазии в сочетании с диспластическими изменениями соединительной ткани и клинически значимой дисфункцией одного или нескольких органов (68). Для синдрома ДСТ характерны проградиентность течения, полиорганность поражения, выраженный клинический полиморфизм.

Изложенное выше послужило обоснованием к выполнению данной работы, определило цели и задачи исследования.

Цель исследования:

Изучение распространенности синдрома соединительнотканной дисплазии у детей с заболеваниями ЖКТ и ОМС и оценка его роли в развитии и клиническом течении данных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность синдрома ДСТ у детей с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС.

2. Оценить особенности акушерско-гинекологического анамнеза матерей детей с синдромом ДСТ.

3. Установить взаимосвязи внешних и висцеральных проявлений синдрома ДСТ у детей с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС.

4. Изучить особенности дерматоглифики у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС как возможных маркеров врожденных особенностей соединительной ткани.

5. Определить биохимические показатели оценки состояния соединительной ткани и их характер у детей с синдромом ДСТ при хронической соматической патологии.

6. Предложить план лечебных воздействий у детей с синдромом ДСТ на фоне хронических заболеваний ЖКТ и ОМС.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клинико-функциональное обследование детей с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС с целью выявления у них синдрома ДСТ, Определены особенности внешних и висцеральных проявлений синдрома ДСТ у таких детей. Предложено рассматривать хронический гастродуоденит (ХГД), хронический пиелонефрит (ХП) и дисметаболическую нефропатию (ДН) как заболевания, ассоциированные с синдромом ДСТ, а детей с синдромом ДСТ относить в группу риска по развитию данной соматической патологии. Разработан диагностический алгоритм наблюдения за детьми с синдромом ДСТ при наличии хронической соматической патологии. В результате исследования дерматоглифической картины больных впервые выделены диагностические признаки, характерные для синдрома ДСТ. Выявлено, что у детей с ДСТ преимущественное изображение дуги с неопределенным строением внутреннего рисунка (78,1±4,2%); простой (61,8±4,7%) и половинчатой петли (53,б±4,8%); простого завиткового узора (92,7±3,5%) и изогнутой петли (84,5±4,0%). У детей с синдромом ДСТ наблюдалось повышение нормальных показателей свободного оксипролина в 2,25 раза по сравнению с контролем, что определило возможность использования биохимических показателей в оценке состояния соединительной ткани в качестве диагностического и оценочного теста результатов лечения. Установлена эффективность применения препаратов магния в сочетании с рибоксином в лечении детей с синдромом ДСТ на фоне хронических соматических заболеваний.

Практическая значимость.

Практическая ценность исследования заключается в том, что впервые была проведена комплексная программа обследования детей с заболеваниями ЖЕСТ и ОМС с учетом тесной связи данных соматических заболеваний с синдромом ДСТ. У детей, имеющих признаки ДСТ, клиническая картина заболевания нередко стерта и нетипична, а степень поражения органов и тканей выражена значительно, что необходимо учитывать педиатру и специалистам при оценке клинического и функционального состояния данного контингента больных. Это указывает на необходимость комплексного обследования данного контингента больных специалистами, включая кардиолога, невропатолога, гастроэнтеролога, нефролога, ортопеда и окулиста, а также обязательного проведения электрокардиографии, эхокардиографии и ультразвукового, в том числе допплерографического исследования органов брюшной полости и мочевой системы. Кроме того, предложен и внедрен в практику диагностический алгоритм наблюдения за детьми с синдромом ДСТ. После проведённого лечения также как и до лечения, у больных детей с синдромом ДСТ наблюдалось повышение экскреции оксипролина (ОП), но под влиянием заместительной терапии препаратами магния степень этого повышения оказалась достоверно меньше, чем до лечения (р<0,05), что свидетельствовало об уменьшении катаболизма коллагена. Таким образом, была обоснована необходимость коррекции дефицита магния назначением препаратов магния из расчета 5-10 мг/кг/сут. в сочетании с инозином (0,6 г/сут) у детей с синдромом ДСТ. Длительность курсовой терапии составляла 3 месяца.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность синдрома ДСТ у детей с соматическими заболеваниями довольно высока: при заболеваниях ЖКТ составляет 72,5%, при заболеваниях ОМС - 68,3 %, что необходимо учитывать при оценке клинического и функционального состояния данного контингента больных.

2. Специфические фенотипические признаки синдрома ДСТ для детей с заболеваниями ЖКТ - гипермобильность суставов (60,0±13,6%), плоскостопие (65,0±15,8%), сколиоз (70,0±18,1%), воронкообразная деформация грудной клетки (47,5±7,2%), гиперрастяжимость кожи (52,5±10%), высокое небо (85,0±24,3%), для детей с заболеваниями ОМС -плоскостопие (74,2±3,0%), ГМС (65,7±2,8%), деформация позвоночника (48,5±5,4%), повышенная растяжимость кожи (45,7±5,6%) и др.

3. Эффективность лечения детей с синдромом ДСТ на фоне хронических соматических заболеваний препаратами магния в курсовом режиме (из расчета 5-10 мг/кг/сут.) в сочетании с инозином (0,6 г/сут) составляет 11,3±5,3% при учете балльной системы оценки.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на XI Российском конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2007), на Юбилейном XV Международном Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2008), а также на совместном заседании кафедры детских болезней лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета и сотрудников Морозовской детской клинической больницы (Москва, 6 мая 2009).

Объем и структура диссертации:

Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, литературного обзора, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 30 таблицами. Указатель литературы содержит 198 отечественных и 58 иностранных источников.

выводы

1. Синдром дисплазии соединительной ткани характерен для детей с заболеваниями органов мочевой системы и заболеваниями ЖКТ и встречается с частотой 68,3 % и 72,5% соответственно.

2. У подавляющего числа детей с синдромом ДСТ отмечается неблагоприятный преморбидный фон, проявляющийся в виде отягощенной наследственности, акушерско-гинекологического анамнеза матерей. У 82 (74,5 %) матерей отмечалась гипоксия на всем протяжении беременности; у 34 (30,9 %) женщин развился гестоз. На фоне анемии первой и второй половины беременности протекал у 61 (55,4 %) женщин.

3. У детей с синдромом ДСТ, ассоциированной с ХГД, часто регистрируются дискинезии желчевыводящих путей (82,5±16,2 %), функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной перстной кишки (72,5±14,2 %), дисфункции поджелудочной железы (62,5±11,8 %); диспластические изменения со стороны мочевыделительной системы характеризуются высокой частотой нефроптозов (22,5±7,8 %) и пиелоэктазий (47,5±7,2 %). У детей с синдромом ДСТ, ассоциированным с заболеваниями ОМС, в структуре дисплазий преобладали пиелоэктазии (75,7±3,5 %), нефроптоз (37,1±5,9 %) и ПМР (27,1±5,7 %); со стороны системы органов пищеварения достоверно чаще встречался лабильный перегиб желчного пузыря (74,2±3,0 %). Со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом ДСТ достоверно чаще наблюдались аномально расположенные трабекулы (79,0±4,2 %), ПМК (61,8±4,7 %) (р для всех показателей < 0,05 по сравнению с контролем).

4. Выявлены дерматоглифические маркеры синдрома ДСТ у детей с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС. Так, выявлено преимущественное по сравнению с контролем изображение дуги с неопределенным строением внутреннего рисунка (78,1 ±4,2 %); простой

61,8±4,7 %) и половинчатой петли (53,6±4,8 %); простого завиткового узора (92,7±3,5 %) и изогнутой петли (84,5±4,0 %) (р<0,05).

5. Определены возможности биохимического контроля оценки состояния соединительной ткани у детей с синдромом ДСТ. В частности, установлено, что у детей с синдромом ДСТ наблюдается повышение уровня оксипролина в 2,25 раза по сравнению с контролем (77,35±1,35 и 34,34±1,21 при р<0,05).

6. Эффективность лечения детей с синдромом ДСТ, ассоциированного с хроническими заболеваниями ЖКТ и ОМС, при включении в комплекс препаратов магния и инозина была на 11,3±5,3% выше при учете суммарной балльной системы оценки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Детей с заболеваниями органов ЖКТ и ОМС следует обследовать для своевременного выявления признаков дисплазии соединительной ткани. Алгоритм обследования детей с синдромом ДСТ, сопровождающимся заболеваниями ЖКТ и ОМС должен включать тщательный осмотр с использованием количественных методов оценки соединительнотканных изменений, консультации кардиолога, невропатолога, гастроэнтеролога, нефролога, аллерголога, ортопеда и окулиста, а также проведение инструментальных методов исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и мочевой системы.

При наличии у детей синдрома ДСТ, ассоциированных с заболеваниями ЖКТ и ОМС, в комплексную терапию необходимо включать препараты магния из расчета 5-10 мг/кг/сут. в сочетании с инозином (0,6 г/сут). Длительность курсовой терапии составляет 3 месяца.