Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Субуретральный проленовый регулируемый слинг в лечении женщин с анатомическим типом стрессового недержания мочи

На правах рукописи 005018586

Проскоков

Алексей Александрович

СУБУРЕТРАЛЬНЫЙ ПРОЛЕНОВЫЙ РЕГУЛИРУЕМЫЙ СЛИНГ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С АНАТОМИЧЕСКИМ ТИПОМ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

14.01.23 - Урология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

005018586

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский научно исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Даренков Сергей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Григорьев Николай Александрович Забродина Наталья Борисовна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «_»_2012 года в■■•■ •■■' : часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2012 года •

Учёный секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) -. непроизвольная утечка мочи из наружного отверстия уретры при повышении внутрибрюшного давления в отсутствии сокращений детру-зора, вызывающая социальные или гигиенические проблемы (Abrams P. et al, 2002). Стрессовое недержание мочи у женщин часто встречается как в амбулаторной, так и в клинической практике. Считают, что по поводу этого страдания лечатся примерно 15-20% больных урогинекологических отделений. При этом стрессовое недержание мочи входит в десятку наиболее распространённых заболеваний у женщин и по данным различных исследований имеет место примерно у 46% женщин Европы и Америки (Botlero R., et al 2008). Установлено значительное негативное влияние симптомов стрессового недержания мочи на качество жизни, в том числе на социальные, физические, психологические и сексуальные аспекты (Краснопольский В.И. и соавт., 1996; Макаров О.В. и со-авт., 2009).

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что основным методом лечения стрессового недержания мочи у женщин является оперативное вмешательство в виде кольпосуспензии по Бёрчу, традиционного и субуретрального слинга (Лоран О.Б. и соавт., 2000; Serati М. et al., 2009). Наиболее часто используемый субуретральный слинг предполагает установку свободной синтетической петли позадилонным (Tension-free Vaginal Таре - TVT) или трансобтураторным доступом (Transobturotar Таре - ТОТ) (Ulmsten U., 2001).

В недавно опубликованном в 2010 г исследовании Angioli R. и соавт. показали, что через 5 лет наблюдения эффективность операции TVT составила 71,4%, а ТОТ - 72.9% (Angioli R. et al., 2010).

Достоверная информация о частоте развития осложнений после выполнения оперативного вмешательства по поводу стрессового недержания мочи отсутствует, что связано с недостаточным числом стандартизированных методов оценки результатов исследований. Однако известно, что после открытой коль-

посуспензии по Бёрчу и операций TVT и ТОТ, примерно у 15% больных сохраняется стрессовое недержание мочи, а так же нередко имеет место обструктив-ное мочеиспускание и детрузорная гиперактивность de novo, которая проявляется ургентным и учащенным мочеиспусканием (Al-Badr A. et al., 2003; Ма-zouni С. et al., 2004; Gateau Т. et al. 2003).

В связи с перечисленными функциональными осложнениями оперативного вмешательства стрессового недержания мочи у женщин до настоящего времени предлагаются новые методики хирургического лечения. Наиболее перспективными считаются такие которые, предполагают регулировку положения проле-нового слинга в раннем послеоперационном периоде. Одной из таких методик является субуретральный регулируемый проленовый слинг фирмы AMI® (Agency for Medical Innovations).

Цель исследования

Улучшить результаты лечения и качество жизни женщин со стрессовым недержанием мочи.

Задачи исследования

1. Изучить технику и методику имплантации регулируемого субуретрального проленового слинга у женщин со стрессовым недержанием мочи.

2. Определить эффективность регулируемого субуретрального проленового слинга у женщин со стрессовым недержанием мочи в раннем послеоперационном периоде.

3. Определить критерии успешной коррекции положения субуретрального проленового слинга для достижения оптимальных результатов лечения в отношении удержания мочи и обструктивного мочеиспускания.

4. Оценить отдалённые результаты применения регулируемого субуретрального проленового слинга в лечении стрессового недержания мочи у женщин.

Научная новизна

Впервые на основании всестороннего анализа собственных результатов установлено, что субуретральный слинг полностью устраняет анатомическое

стрессовое недержание мочи в раннем послеоперационном периоде у 75,3% женщин. Установлено, что конструкция регулируемого субуретрального слинга позволяет выполнять успешную коррекцию положения проленовой ленты в течение пяти суток после оперативного вмешательства в случае сохранения стрессового недержания мочи или возникновения обструктивного мочеиспускания.

Показано, что после операции регулируемого субуретрального слинга у женщин с анатомическим стрессовым недержанием мочи максимальная скорость потока мочи должна соответствовать возрастной норме при условии нормальной сократительной активности детрузора.

Выявлено, что после коррекции положения регулируемого субуретрального слинга положительные результаты лечения через 6 мес наблюдения имеют место у 92,1% больных.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования показана целесообразность выполнения цистометрии наполнения и опорожнения мочевого пузыря перед оперативным вмешательством для правильной оценки результатов применения субуретрального слинга в лечении женщин с анатомическим стрессовым недержанием мочи.

Установлено, что в раннем послеоперационном периоде после установки регулируемого субуретрального слинга необходимо выполнение урофлоумет-рического мониторинга для исключения искусственно вызванной инфравези-кальной обструкции.

Показана возможность изменения положения регулируемого субуретрального слинга для коррекции сохраняющегося стрессового недержания мочи и обструктивного мочеиспускания.

На этапе освоения оперативной техники лечения стрессового недержания мочи у женщин регулируемый субуретральный проленовый слинг может являться операцией выбора.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Конструкция субуретрального регулируемого проленового слинга позволяет под местной анестезией изменить положение проленовой ленты в раннем послеоперационном периоде как для устранения стрессового недержания мочи, так и для искусственно вызванной инфравезикальной обструкции.

2. Субуретральный регулируемый проленовый слинг обеспечивает полное устранение анатомического типа стрессового недержания мочи у 92,1% женщин.

3. Уродинамическое исследование в виде цистометрии наполнения и опорожнения мочевого пузыря необходимо выполнять всем женщинам до оперативного вмешательства по поводу стрессового недержания мочи, что позволяет точно определить причину обструктивного мочеиспускания после имплантации субуретрального слинга.

4. Мониторинг показателей урофлоуметрии показан всем женщинам в раннем послеоперационном периоде после установки регулируемого субуретрального слинга для исключения искусственно вызванной инфравезикальной обструкции.

Внедрение результатов исследования

Операция регулируемого субуретрального проленового слинга в лечении стрессового недержания мочи у женщин внедрена в практику урологических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москва, Городской клинической больницы №12 г. Москва, филиала ГБОУ ВПО РНИМУ «НКЦ Геронтология», ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации и больнице Центробанка Российской Федерации. Результаты данного исследования используются в учебном процессе на кафедре урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на II Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 26 февраля 2010 г.), XXIII Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 7 июня 2010 г.), 1088 заседании Московского общества урологов (Москва, 21 июня 2011 г.), IV Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 26-27 января 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы: из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 131 странице компьютерного текста и иллюстрирована 8 таблицами и 26 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 29 отечественных и 132 иностранных источника.

Характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения

115 женщинам с жалобами на недержание мочи выполняли комплексное урогинекологическое обследование включающее: подробный сбор анамнеза, оценку жалоб на основании дневника мочеиспусканий, заполняемого в течение 72 часов, шкалы I-PSS и качества жизни на основании анкеты качества жизни QOL (Quality of life). Проводили влагалищный осмотр на кресле с выполнением кашлевой пробы и пробы с элевацией шейки мочевого пузыря, оценивали результаты Q тип теста. Всем больным выполняли ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы с определением объёма остаточной мочи и

трансперинеальное ультразвуковое сканирование пузырноуретрального сегмента в покое и при физическом напряжении для оценки степени его смещения. Проводили тест с прокладкой в течение часа и уродинамическое исследование, которое включало цистометрию наполнения и опорожнения мочевого пузыря, профилометрию уретры, стресс-профиль, измерение абдоминального давления в момент утечки мочи. Лабораторные исследования включали клинический и биохимический анализы крови, анализ осадка мочи и посев мочи на стерильность.

На основании проведенного комплексного обследования нами были исключены из исследования больные с урологическими заболеваниями, характер которых мог повлиять на нарушение акта мочеиспускания. В частности мы исключили 6 женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей, 8 - с пролапсом тазовых органов, 3-е интерстициальным циститом. Также в исследуемую группу не вошли 6 женщин с сахарным диабетом, 10 больных с нарушением акта мочеиспускания вследствие неврологических заболеваний (2 больных с сосудистым и 1 с токсическим паркинсонизмом, 4 после острого нарушения мозгового кровообращения и 3 больных с травматической болезнью спинного мозга).

По результатам проведенного обследования оказалось, что из оставшихся 82 женщин с недержанием мочи у 53 имело место стрессовое недержание мочи, у 18 - ургентное недержание мочи и у 11 - сочетание стрессового и ургентного недержания мочи с преобладанием ургентного компонента.

После комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования оперативное лечение в виде субуретрального регулируемого пролено-вого слинга АМ1® выполняли 53 больным с первичной формой и анатомическим типом стрессового недержания мочи в возрасте от 32 до 76 лет (средний возраст 56,7±12,7 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 8,2±7,5 года от 1 до 18 лет (таблица 1)

Таблица 1.

Характеристика больных стрессовым недержанием мочи

Параметры Показатели

Количество больных 53

Средний возраст, годы 56,7±12,7 (32-76)

Средняя продолжительность заболевания, годы 8,2±7,5 (1-18)

Техника оперативного вмешательства и конструкция субуретрального регулируемого проленового слинга AMI®

Регулируемый субуретральный проленовый слинг производится компанией AMI® (Agency for Medical Innovations) и представляет собой крупнопористую проленовую монофиламентную неэластичную ленту (имплант) шириной 1,5 и длиной 70 см. (рис. 1).

Рис. 1. Субуретральный регулируемый проленовый слинг AMI® .

Проленовая лента находится в целлофановом чехле и к каждому концу ленты прикреплены проленовые нити (2/0), при помощи которых она проводит-

ся в парауретральных каналах. Кроме этого, в ленту вплетены две группы регулировочных проленовых нитей (2/0). Одна группа состоит из 4 нитей, которые вплетены в ленту на расстоянии 1,5 см от её середины (по 2 с каждой стороны). Эти нити снабжены иглами, с помощью которых после проведения ленты в парауретральных каналах и размещения её под средней третью уретры, они выводятся через переднюю стенку влагалища наружу. Тракция за эти нити в послеоперационном периоде приводит к смещению импланта по направлению от уретры к передней стенке влагалища. Другая группа регулировочных проленовых нитей включает по три нити (2/0) в каждом из периферических концов ленты, расположенных на разном расстоянии от середины. Эти нити выводятся через обтураторные отверстия вместе с лентой. При тракции за эти нити происходит смещение ленты по направлению к обтураторным отверстиям. Для установки импланта используются многоразовые троакары. Таким образом, конструкция регулируемого субуретрального слинга такова, что позволяет изменять положение ленты в раннем послеоперационном периоде при обструктивном мочеиспускании или сохраняющемся стрессовом недержании мочи.

Методика операции по установке регулируемого субуретрального слинга обтураторным доступом принципиально не отличается от рутинно выполняемой операции ТОТ. При этом троакары проводятся снаружи внутрь. На расстоянии около 1 см от наружного отверстия уретры выполняли разрез передней стенки влагалища длинной около 1,5-2 см. Под углом около 45° от средней линии в горизонтальной плоскости тупым и острым путём формировали пара-уретральные каналы до нижней ветви лобковой кости. Троакары проводили снаружи-внутрь, через копьевидные разрезы кожи в области обтураторных отверстий. В свою очередь проленовую сетку проводили в обратном направлении, располагая её под уретрой без натяжения (рис. 2). После установки ленты и удаления целлофановых кожухов, регулировочные нити, расположенные по обеим сторонам от середины сетки, выкалывали через стенку влагалища в 4 точках (по 2 с каждой стороны). Разрез влагалища ушивали над сеткой. Концы сетки, выведенные через обтураторные отверстия, отсекали. При этом регули-

ровочные нити, расположенные на периферических концах сетки, оставляли выведенными через копьевидные разрезы кожи в области обтураторных отверстий. Мочевой пузырь дренировали уретральным катетером Фолли № 14 по Шарьеру.

Рис. 2. Положение регулируемого проленового субуретрального слинга AMI® под средней третью уретры с регулировычными нитями, выведенными через отдельные вколы влагалища.

На следующие сутки после операции уретральный катетер удаляли после наполнения мочевого пузыря стерильным раствором до 2/3 его цистометриче-ского объёма. Через 60 мин проводили кашлевую пробы в положении лёжа и стоя. В случае наличия недержания мочи при напряжении выполняли тракцию ленты примерно на 0,5 см за регулировочные нити, выходящие на кожу через обтураторные отверстия. Кашлевую пробу повторяли. Процедуру повторяли, пока не достигали удержания мочи. Затем оценивали качество мочеиспускания на основании показателей урофлоуметрии и объёма остаточной мочи. В случае затруднённого мочеиспускания тонкой, вялой струей, наличия остаточной мочи

более 50 мл, а также при максимальной скорости потока мочи менее 15-20 мл/сек выполняли тракцию ленты за регулировочные нити, выходящие через стенку влагалища, для ослабления петли. Несмотря на удовлетворительные показатели потока мочи, отсутствие остаточной мочи, а так же полное удержание мочи у больных, которым была произведена регулировка положения пролено-вого слинга в первые сутки после операции, регулировочные нити не удаляли ещё сутки, в течение которых проводили динамическое наблюдение. Так же поступали и у больных, у которых регулировка не требовалась. Во всех случаях операция была выполнена под эпидуральной анестезией. Продолжительность операции в среднем составила 34,3±16,4 мин (от 28 до 55). Средний объём интраоперационной кровопотери составил 52,4±15,8 мл (от 0 до 150). Средний период госпитализации составил в среднем 3,5±2,4 дня (от 1 до 7) [таблица 2]. Интраоперационных осложнений, связанных с установкой слинга отмечено не было.

Таблица 2.

Параметры операции с использованием субуретрального нроленового регулируемого слинга

Параметры Показатели

Время операции (мин) 34,3±16,4 (от 28 до 55).

Кровопотеря (мл) 52,4±15,8 (от 0 до 150)

Койко-день (дней) 3,5±2,4 (от 1 до 7)

Гематома промежности (случ.) 1

Субъективно результаты операции оценивали со слов больных на основании наличия или отсутствия недержания мочи при физической активности: положительный результат - отсутствие стрессового недержания мочи, отрицательный - наличие стрессового недержания мочи. Объективным показателем положительного результата операции считали отрицательный тест с прокладкой (потеря не более 1 гр мочи в течение часа) и отсутствие утечки мочи при

кашле и физическом напряжении. В тех случаях, когда у больных сохранялось стрессовое недержание мочи, но объём утечки мочи составлял не более 50% от дооперационных значений, результат лечения оценивали как улучшение.

Объективные и субъективные результаты лечения оценивали непосредственно в раннем послеоперационном периоде в первые несколько суток после удаления уретрального катетера и в последующем не ранее чем через 6 мес после операции.

Результаты лечения в раннем послеоперационном периоде

При опросе оказалось, что 46 из 53 (86,8 %) пациенток в раннем послеоперационном периоде отметили положительный результат, который со слов больных заключался в отсутствии недержания мочи при напряжении и хорошем мочеиспускании.

Всем 53 женщинам выполняли тест с прокладкой, стресс-профиль и каш-левой тест при наполнении мочевого пузыря до 2/3 его объёма.

Проведенное исследование показало полное отсутствие стрессового недержания мочи у 40 из 53 (75,5%) оперированных женщин. У них тест с прокладкой оказался отрицательным и составил менее 1 грамма мочи. Положительные результаты подтверждены данными уродинамического исследования.

Улучшение отмечено у 6 из 53 (11,3%) больных. Объём утечки мочи у этих больных составил менее 50% от дооперационных.

У 7 (13,2%) больных сохранялось стрессовое недержание мочи (рис. 3). У 6 из 46 (13,1%) больных с положительными результатами лечения по субъективным данным отмечено обструктивное мочеиспускание по результатам уродинамического исследования. Максимальная скорость потока мочи у всех больных с обструктивным мочеиспусканием не превышала 12 мл/сек. Среднее значение максимальной скорости потока мочи у этих 6 больных составило 6,8 мл/ сек и колебалось от 4,3 до 12,6 мл/ сек. При этом у 4 из 6 больных имела место остаточная моча в объёме 120, 170,190 и 220 мл.

отсутствие СНМ-40 улучшение СНМ - 6 СНМ-7

Рис. 3. Результаты применения субуретрального проленового регулируемого слинга в раннем послеоперационном периоде у 53 женщин со стрессовым недержанием мочи.

Всем больным с обструктивным мочеиспусканием по данным урофло-уметрии выполняли исследование давление-поток, которое подтвердило наличие инфравезикальной обструкции.

Таким образом, коррекцию положения ленты в раннем послеоперационном периоде необходимо было выполнить 19 (24,1%) больным, а именно 6 больным с улучшением симптомов стрессового недержания мочи, 7 - с сохранившимся после операции стрессовым недержанием мочи и 6 - с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря, вследствие искусственно вызванной инфравезикальной обструкцией проленовой лентой.

Однако, коррекция положения слинга была выполнена 15 больным, так как 4 женщины из 6 с улучшением стрессового недержания мочи категорически отказались от предложенной манипуляции. Они объяснили это тем, что имеют практически полное отсутствие недержания мочи и хорошее качество жизни.

Под местной анестезией парауретральных каналов 0,5% раствором новокаина у 7 больных с сохранившимся недержанием мочи после операции, и 2 - с улучшением слинг был смещён по направлению от уретры к обтураторным отверстиям и у 6 больных с обструктивным мочеиспусканием - от обтураторных отверстий к уретре и влагалищу. После регулировки положения ленты все больные удерживали мочу и мочились без остаточной мочи. При этом у 4 больных мы выполняли эту процедуру дважды, а у 3 больных три раза. Необходимо отметить, что после местного обезболивания 0,5% раствором новокаина во время процедуры смещения проленовой ленты больные испытывали лишь незначительную боль. В ходе своей работы опытным путём мы пришли к важному заключению в отношении времени оценки результатов операции после удаления уретрального катетера. В частности, мы заметили, что при выполнении кашлевой пробы сразу после удаления уретрального катетера у большинства больных даже при корректном положении слинга имеет место утечка мочи. Мы считаем, что это связано с последствиями нахождения катетера в уретре. При корректном положении слинга по нашим наблюдениям утечка мочи исчезает в течение часа после удаления уретрального катетера. Именно поэтому мы рекомендуем оценивать результаты операции не ранее чем через час после извлечения уретрального катетера из мочевого пузыря.

На первые сутки после операции по данным ультразвукового исследования у одной больной выявили гематому промежности. Необходимо отметить, что больная не предъявляли каких-либо жалоб, а объём гематомы составил 30 мл. В связи с этим мы проводили динамическое наблюдение, которое показало, что гематома исчезла через 15 дней после операции.

Отдалённые результаты лечения

Все 53 женщины со стрессовым недержанием, которым выполняли операцию с использованием субуретрального проленового регулируемого слинга были прослежены в отдалённом периоде в сроки от 6 до 36 мес. Средний период наблюдения составил 14 мес. На основании данных объективного обследо-

вания рецидив стрессового недержания мочи в позднем послеоперационном периоде имел место у 4 из 53 (8%) больных (рис. 4). При этом, только 2 из этих 4 женщин предъявляли жалобы на недержание мочи при напряжении, которое имело лёгкую степень. Важно отметить, что все 4 женщины с рецидивом стрессового недержания мочи через 6 мес после операции имели удовлетворительные результаты лечения в раннем послеоперационном периоде и они отказались от коррекции положения проленовой ленты.

■ удержание мочи 92 % ■ рецидив 8%

Рис. 4. Результаты применения субуретрального проленового регулируемого слинга у 53 женщин со стрессовым недержанием мочи через 6 мес после операции.

2 из 53 (4,3%) женщин после операции предъявляли жалобы на ургентное и учащенное мочеиспускание без ургентного недержания мочи. Данные симптомы возникли в течение первого месяца после оперативного лечения. При цистометрии у них были выявлены непроизвольные сокращения детрузора, что указывало на детрузорную гиперактивность. Необходимо отметить, что у этих женщин в раннем послеоперационном периоде отмечали обструктивное мочеиспускание. Им проводили регулировку положения проленовой ленты. При этом после регулировки по данным урофлоуметрии у одной женщины максимальная скорость потока мочи составила 17, а у другой 19 мл/сек. Остаточная моча отсутствовала. Следовательно, у этих 2 больных, возникла детрузорная

гиперактивность de novo, что потребовало назначения антихолинергической терапии. К счастью, это осложнение возникло у одних из первых больных, которых мы оперировали с использованием регулируемого субуретрального слинга.

Ретроспективно оценивая полученные результаты у этих двух женщин с вновь возникшей после оперативного лечения стрессового недержания мочи детрузорной гиперактивностью, мы пришли к заключению, что максимальная скорость потока мочи непосредственно после удаления уретрального катетера должна соответствовать возрастной норме. Также эти два наблюдения свидетельствовали о необходимости выполнения цистометрии опорожнения для оценки сократительной способности детрузора.

По мере накопления опыта установки регулируемого субуретрального слинга, мы считаем очень важным иметь данные уродинамического исследования, выполненного до оперативного вмешательства. Так, данные исходных цистометрии наполнения и опорожнения позволяют оценить такие важные параметры для предстоящего оперативного лечения как чувствительность детрузора, цистометрическая ёмкость мочевого пузыря, наличие или отсутствие детрузорной гиперактивности, сократительную активность детрузора и максимальную скорость потока мочи.

По нашему мнению, наличие обструктивного мочеиспускания после слин-говых операций по поводу стрессового недержания мочи при нормальных до-операционных показателях цистометрии является наиболее грозным осложнением и свидетельствует о ятрогенно вызванной инфравезикальной обструкции. Это приводит к тяжелым последствиям для функции нижних, а так же верхних мочевыводящих путей, ещё большему ухудшению качества жизни больных по сравнению с нарушением такового при стрессовом недержании мочи. Нередко это приводит к необходимости дренирования мочевого пузыря и выполнению повторных оперативных вмешательств для коррекции указанного осложнения.

Следовательно, наличие дооперационных показателей цистометрий накопления и опорожнения мочевого пузыря позволяют корректно и правильно оце-

нивать параметры мочеиспускания в послеоперационном периоде и определить тактику в отношении коррекции положения проленовой ленты.

Необходимо отметить, что у обеих женщин после назначения холиноли-тика (везикар 5 мг в сутки) отмечено исчезновение учащенного мочеиспускания.

Для получения объективных данных в отношении эффективности субуретрального регулируемого проленового слинга АМ1® выполняли контрольное уродинамическое исследование.

По данным цистометрии наполнения цистометрическая ёмкость мочевого пузыря существенно не изменилась и равнялась в среднем до операции 315,3±34 (от 286 до 460) и после операции составила 297,6±31 (от 181 до 399) мл (р В 0,05). В послеоперационном периоде непроизвольные сокращения дет-рузора выявлены у двух больных с клинической картиной гиперактивного мочевого пузыря. Максимальная амплитуда непроизвольного сокращения детру-зора у одной больной составила 22 и у другой 28 см водн. ст.

Максимальная скорость потока мочи снизилась с 33,1±6,5 (от 18 до 62) до 25,8±8,7 (от 17 до 34) через 6 мес после операции (р0О,О5).

Максимальное внутриуретральное давление возросло с 42,3±7,1 (от 31 до 62) до 44,9±6,4 (от 33 до 74) см вод. ст. (р0О,О5).

По нашему мнению, приведенные параметры в таблице 3 наиболее полно отражают динамику изменения функционального состояния нижних мочевыво-дящих путей, как до оперативного лечения, так и в послеоперационном периоде.

Как видно из представленных данных уродинамические показатели после оперативного вмешательства существенно не изменились и не достигли значений статистической достоверности. Это обстоятельство имеет своё объяснение и связано с тем фактом, что в исследование включали больных только с анатомическим типом стрессового недержания мочи без сфинктерной недостаточности, когда утечка мочи возникает вследствие дислокации пузырноуретрального сегмента в момент повышения внутриабдоминального давления.

Таблица 3.

Уродинамические показатели до и через 6 мес после субуретрального проленового регулируемого слинга.

Сроки Изученные показатели

Максимальное внутриуретральное давление (см.водн.ст.) Qmax (мл/сек) Цистометрическая ёмкость (мл)

До операции 42,3±7,1 33,1±б,5 315,3 ±34

Через 6 месяцев 44,9±6,4 25,8±8,7 297,6±31

Достоверность рВ0,05 рВ0,05 рШ0,05

Уникальная конструкция субуретрального регулируемого проленового слинга AMI® с одной стороны позволила адекватно исправить указанные анатомические изменения и соответственно устранить стрессовое недержание мочи, а с другой стороны не вызвать обструктивное мочеиспускание. Именно поэтому, уродинамические показатели не претерпели значимых изменений.

Важно отметить тот факт, что в отдалённом послеоперационном периоде осложнений, связанных с имплантом, а именно инфекционных осложнений и эрозии стенки влагалища отмечено не было. Также не наблюдали воспалительных осложнений, связанных с наличием регулировочных нитей.

Таким образом, на основании вышеизложенного, можно сделать заключение, что операция с использованием субуретрального проленового регулируемого слинга обеспечивает эффективную возможность регулировки положения проленовой ленты в раннем послеоперационном периоде, что снижает вероятность выполнения повторного оперативного лечения по поводу рецидива стрессового недержания мочи или обструктивного мочеиспускания. При этом, данное оперативное пособие представляет собой малоинвазивное вмешательство с

отсутствием специфических осложнений и противопоказаний, которое оказалось эффективным у 92,1% женщин, страдающих анатомическим типом недержания мочи при напряжении. Наши данные показывают, что субуретральный проленовый регулируемый слинг для оперативной коррекции недержания мочи при напряжении у женщин может являться операцией выбора, и особенно предпочтителен для врачей, которые осваивают данный вид оперативного пособия. При правильно выбранных показаниях и безукоризненном техническом выполнении данный вид оперативного лечения может быть рекомендован как больным, у которых оперативное лечение по поводу стрессового недержания мочи проводится впервые, так и пациенткам с рецидивными формами заболевания.

21

ВЫВОДЫ

1. Регулируемый субуретральный слинг устраняет анатомическое стрессовое недержание мочи в раннем послеоперационном периоде у 75,3% женщин.

2. У женщин с анатомическим стрессовым недержанием мочи после коррекции положения регулируемого субуретрального слинга положительные результаты через 6 мес наблюдения отмечены у 92,1% больных.

3. В случае сохранения стрессового недержания мочи или возникновения обструктивного мочеиспускания конструкция регулируемого субуретрального слинга позволяет выполнять успешную коррекцию положения слинга в течении пяти суток после оперативного вмешательства.

4. После операции регулируемого субуретрального слинга у женщин с анатомическим стрессовым недержанием мочи максимальная скорость потока мочи должна соответствовать возрастной норме при условии нормальной сократительной активности детрузора.

5. На этапе освоения оперативной техники лечения стрессового недержания мочи у женщин регулируемый субуретральный слинг может являться операцией выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для правильной оценки результатов применения регулируемого субуретрального слинга в лечении женщин с анатомическим стрессовым недержанием мочи перед оперативным вмешательством необходимо выполнять цис-тометрию наполнения и опорожнения мочевого пузыря, что позволит оценить накопительную и сократительную способность детрузора. Показатели цисто-метрии имеют важное значение для правильной оценки результатов субуретрального слинга.

2. В раннем послеоперационном периоде после установки регулируемого субуретрального слинга необходимо выполнение урофлоуметрии.

3. При обструктивном мочеиспускании после трансобтураторного регулируемого субуретрального слинга рекомендуем смещать проленовую ленту от обтураторных отверстий в сторону уретры, а в случае сохранения стрессового недержания мочи от уретры к обтураторным отверстиям.

4. Изменение положения регулируемого субуретрального слинга необходимо выполнять после местной анестезии парауретральных каналов 0,25% раствором новокаина.

5. Коррекцию положения регулируемого субуретрального слинга можно выполнять не ранее, чем через час после удаления уретрального катетера.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Даренков С.П., Кривобородов Г.Г., Проскоков A.A., Ефремов Н.С., Поддубная Н.В. Регулируемый трансобтураторный слинг у женщин со стрессовым недержанием мочи. // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2010,- С. 214-215.

2. Даренков С.П., Кривобородов Г.Г., Проскоков A.A., Ефремов Н.С., Тур Е.И., Поддубная Н.В. Регулируемый субуретральный слинг в лечении анатомического типа стрессового недержания мочи у женщин. // Вестник РГМУ. - 2012 - №1 - С. 66-70.

3. Даренков С.П., Кривобородов Г.Г., Ефремов Н.С., Проскоков A.A. Первый опыт применения регулируемого субуретрального слинга в лечении анатомического типа стрессового недержания мочи у женщин. // Урология. - 2012-№ 2 - С. 12-16.

Заказ № 86-П/03/2012 Подписано в печать 20.03.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1

\\ 000 "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

/ www.cfr.ru; e-maihinfo@cfr.ru