Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оперативное лечение недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов

На правах рукописи

Гвоздев Михаил Юрьевич

«ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ»

14.01.23 - Урология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

¿5 ПАР 2015

Москва, 2015 г

005561116

005561116

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ПУШКАРЬ Д.Ю. Официальные оппоненты:

Серегин Александр Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента Здравоохранения г. Москвы), заведующий 41 урологическим отделением.

Базаев Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной клинический институт им. М.Ф. Владимирского»), руководитель урологического отделения.

Мартов Алексей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 57» Департамента здравоохранения Москвы), заведующий отделением урологии.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «24» июня 2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Недержание мочи при напряжении - одно из наиболее распространенных заболеваний среди женского населения, крайне негативно сказывающееся на качестве жизни пациенток. Согласно отечественным эпидемиологическим исследованиям, около 30% женщин страдают от этого недуга [Аполихина, 2006]. Данные зарубежных авторов свидетельствуют о том, что от 27,6% до 38% женщин старше 55-60 лет испытывают симптомы недержания мочи. Причем, почти половина из них страдают стрессовой формой недержания мочи [Мтазз!ап, 2003, Ма11ей, 2005].

Несмотря на широкое распространение этого заболевания, за медицинской помощью в нашей стране обращаются лишь 4-6,2% женщин, по сравнению с 30% в развитых странах [Лоран, 2006]. Причина тому интимность проблемы, отсутствие объективной информации, как у пациентов, так и у врачей первичного звена, неосведомленность и низкая санитарная культура населения, особенности менталитета, а также финансово-экономические трудности.

В течение последних десятилетий отмечается значительный рост интереса к данной проблеме среди врачей-урологов и гинекологов, различных фармакологических компаний и средств массой информации в связи с разработкой современных методов диагностики и лечения, как медикаментозного, так и оперативного [Борисов, 2003].

Учитывая тенденцию к увеличению ожидаемой продолжительности жизни населения развитых стран, а, следовательно, числа женщин в постменопаузе, проблема недержания мочи приобретает всё большую актуальность и требует пристального внимания [Балан, 2001].

По мере развития понимания проблемы данного заболевания выдвигались различные теории возникновения недержания мочи, что

служило основанием для разработки и внедрения новых хирургических методик [Аляев, 2012]. Так, теория давления, предложенная Enhörling в 1961 г. способствовала появлению методик, направленных на коррекцию шейки мочевого пузыря. Работы McGuire и Green позволили обосновать применение слинговых (петлевых) операций. В 1996 г. американский гинеколог DeLancey для объяснения механизма удержания мочи и пролапса тазовых органов предложил так называемую теорию "гамака".

Основные положения вышеперечисленных работ легли в основу интегральной теории, разработанной Ulmsten и Petros. Благодаря чему была предложена современная малоинвазивная операция, заключающаяся в проведении без натяжения проленовой петли под средней частью мочеиспускательного канала. Позже Delorme, а затем DeLeval представили свои варианты трансобтураторного доступа для имплантации синтетической петли.

Отсутствие серьёзных осложнений, стандартизированный протокол, воспроизводимость, а самое главное — высокая эффективность привели к широкому использованию этих операций, что позволило помочь миллионам женщин, страдающих стрессовой формой недержания мочи.

В нашей стране данные методики стали применяться с 1999 года и за короткое время приобрели широкую популярность в клинической практике. Однако к настоящему времени отсутствуют данные о российском опыте использования свободной синтетической петли. В зарубежной и отечественной литературе встречаются противоречивые данные об эффективности, осложнениях, алгоритме обследования и т.п. Как правило, это связано с тем, что результаты операции оцениваются спустя один - два года и основаны на обследовании незначительного количества больных. Вопросам оперативной техники, обучению врачей, появлению новых и модернизации существующих методик уделяется недостаточное внимание, а сведения о коррекции осложнений и возможных прогнозах результатов лечения в зависимости от данных предоперационного обследования в

специальной литературе практически отсутствуют. Цель исследования

Улучшить результаты оперативного лечения пациенток, страдающих стрессовой формой недержания мочи.

Задачи исследования

Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи:

1. Подвергнуть критическому анализу теоретические основы применения синтетических материалов в оперативном лечении недержания мочи у женщин.

2. Провести подробный анализ существующих методов оперативного лечения недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов и сравнить доступы для их выполнения.

3. Изучить топографо-анатомическое состояние поддерживающих структур мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря до и после операции по поводу недержания мочи у женщин.

4. Провести углубленное статистическое изучение общероссийского опыта оперативного лечения недержания мочи у женщин использованием синтетических материалов.

5. Оценить на большом собственном материале результаты различных петлевых операций при недержании мочи у женщин.

6. Детально проанализировать причины неэффективности хирургического лечения недержания мочи у женщин.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной практике проведен ретроспективный анализ наибольшего количества пациентов, после проведения петлевых операций по поводу недержания мочи.

2. Обоснован и проанализирован влагалищный доступ в оперативном лечении недержания мочи у женщин

3. Впервые продемонстрированы изменения в анатомии тазовых органов, происходящие после имплантации петли, которые приводят к восстановлению удержания мочи.

4. Впервые в отечественной литературе с помощью метода динамической магнитно-резонансной томографии (МРТ) получено подтверждение интегральной теории недержания мочи у женщин.

5. Впервые на основании математического анализа определены прогностические факторы успешного оперативного лечения с помощью синтетической петли TVT-0 у больных со стрессовой формой недержания мочи, а также предикторы интра- и послеоперационных осложнений и значений по шкале оценки состояния.

6. Сравнительный анализ опыта использования свободной синтетической петли на кафедре урологии МГМСУ с российским опыт подобных операций выявил несоответствие данных, что было обусловлено отсутствием стандартизированной методики оценки результатов.

Положения, выносимые на защиту

1. Синтетические петли из полипропилена являются наиболее эффективным методом оперативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин. Выбор доступа имплантации петли определяется индивидуальными особенностями пациентки.

2. Большинству пациенток с первичным недержанием мочи показано выполнение имплантации петли трансобтураторным доступом.

3. Имплантация синтетической петли приводит к значимому улучшению состояния поддерживающих структур мочеиспускательного канала, а также устранению его гипермобильности за счет фиксации уретры в средней трети.

4. Основные характеристики пациентки (возраст, индекс массы тела, число родов, менструальная функция) не влияют на результат кашлевого теста после операции.

5. Единственным статистически значимым предиктором результата кашлевого теста, а также вероятности возникновения рецидива является опыт выполнения операции.

6. Причинами рецидива недержания мочи являются недостаточная степень натяжения петли и ее неправильное позиционирование.

Практическая значимость исследования

Анализ отечественного опыта хирургического лечения недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов, а также анализ собственного опыта позволит оптимизировать методики оперативного лечения, что приведет к снижению количества осложнений, уменьшению сроков пребывания в стационаре, восстановление работоспособности и конечном счете улучшению медико-социальных показателей у данной категории больных. Использование динамической МРТ для оценки поддерживающих уретральных структур позволило оптимизировать алгоритм обследования больных недержанием мочи, особенно в осложненных случаях. На основании установленных предикторов успешности операции и развития осложнений разработан алгоритм обучения врачей-специалистов современным оперативным методикам с использованием синтетических петель. Анализ результатов работы может

быть важен для понимания проблемы недержания мочи у женщин и организации специализированной помощи отдельными коллективами и специалистами лечебно-профилактических учреждений.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность клиники урологии МГМСУ им. Евдокимова, отделения женской урологии Московской городской клинической больницы № 50, а также используются как лекционный материал для слушателей ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Основные положения диссертации могут быть использованы для организации специального курса переподготовки врачей-специалистов.

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов создал дополнительные возможности для расчета эффективности оказываемой помощи. Результаты данной работы позволят минимизировать процесс обучения для специалистов, желающих овладеть основными оперативными методиками, использующимися в лечении недержания мочи у женщин.

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на XII Съезде Российского общества урологов в г. Москве в 2012 и в 2013 гг., XXVI Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» в г. Москве в 2013 г., 6 международном конгрессе «Новые технологии в гинекологии» в г. Санкт-Петербурге в 2013 г., научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология», посвященная 90-летию со дня рождения академика H.A. Лопаткина в г. Москве 2014 г., на ежегодном конгрессе Европейского

Общества Урологов и Американского общества урологов в 2014 г. Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова 29.01.2015 г.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно разработаны анкеты для заполнения врачами специалистами, принимавшими участие в исследовании. Осуществлен подбор пациенток, клиническое обследование с выполнением всех необходимых современных методов диагностики, хирургическое лечение. Проведен анализ, как собственных результатов, так и результатов полученных из других стационаров России. Автор имеет большой опыт хирургического лечения недержания мочи с использованием свободной синтетической петли. Автором лично проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулирована основная концепция успешности хирургического лечения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе 17 публикации в российских журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 8 научных работ в международных изданиях, в том числе 3 статьи, цитируемые Scopus и Pubmed.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 277 страницах, в 7 главах, дополненных вводной частью, клиническими примерами, заключением и выводами. Работа включает в себя 34 таблицы, 85 рисунков и 4 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Современные данные об эффективности петлевых операций за исключением относительно небольшого числа уже ставших хрестоматийными работ, базируются на исследованиях, анализирующих результаты операций, выполненных за период в 1-2 года. В связи с этим, было принято решение обратиться к 10-летнему опыту лечения недержания мочи при напряжении, что является одним из наиболее продолжительных периодов среди подобных исследований.

Ретроспективный анализ

Мы включили в анализ данные основных клиник России, в которых выполняется оперативное лечение стрессового недержания мочи с использованием полипропиленовых петель. Таким образом, мы представляем результаты не только клиники МГМСУ, но и суммарный российский опыт выполнения имплантации синтетических петель при стрессовом недержании мочи.

Предваряя дальнейший детальный разбор полученных клинических данных, считаем необходимым сделать небольшое пояснение. Любой исследователь, решивший провести крупную работу в той или иной области медицины, в особенности, если в нее планируется включить большое количество пациентов, неизбежно столкнется с рядом трудностей. Отсутствие электронных баз данных историй болезни, национальных регистров пациентов, а также унифицированных протоколов проведения исследований существенно затрудняют сбор данных, их компиляцию и последующий комплексный анализ. В особенности это касается соединения зачастую разрозненных данных различных клиник в единую базу и ее

сравнение с материалами собственной клиники.

Эти обстоятельства вынудили нас наложить ряд ограничений к нашей работе. Более подробно об этом будет сказано ниже. Вместе с тем мы считаем, что среди исследований, посвященных проблеме оперативного лечения недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов, наша работа по своим масштабам является наиболее крупным и значимьм в России.

В настоящем ретроспективном многоцентровом исследовании представлен опыт 24 ведущих урологических и гинекологических стационаров России за период с 2001 по 2011 годы. Список включенных в исследование клиник представлен ниже в таблице 1.

За указанный выше период в представленных клиниках было прооперировано 4764 пациентки, страдающие недержанием мочи. Среди представленных пациенток, 1654 больных перенесли оперативное вмешательство в клинике урологии МГМСУ на базе городской клинической больницы № 50 (2 и 4 урологические отделения).

В исследование были включены пациентки со стрессовой формой недержания мочи, смешанной формой недержания мочи с преобладанием стрессового компонента, а также с рецидивом недержания мочи.

Таблица 1 - Список включенных в исследование клиник

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Центр планирования семьи и репродукции ФГУ НИИ Урологии МЗ РФ, ГКУБ №47

ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» ДЗМ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ГКБ №31

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова ЦКБ Гражданской авиации, отделение гинекологии 1-ый МГМУ им. Сеченова, отделение гинекологии Отделение гинекологии люберецкого родильного дома Другие

Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (Санкт-Петербург) ФГУ СМЦ им. H.A. Семашко МЗ РФ (Архангельск) Городская клиническая больница №1 (Тольятти) Научный Медико-Хирургический Центр им. Пирогова, отделение гинекологии и урологии (Туапсе)

Клиника НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии (Новосибирск)

ФГБУЗ СОМЦ ФМБА РОССИИ (Новосибирск)

ФГУЗ МСЧ № 140 ФМБА России, ГКБ № 2 им. Ф.Х. Граля (Пермь)

ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России (Омск)

Клиника СибГМУ (Томск)

Республиканская гинекологическая больница (Улан-Удэ)

Базовая Акушерская клиника ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ РФ (Краснодар)

ОАО Медицинская компания ИДК (Самара)

МСЧ ООО "Медсервис", отделение гинекологии, урологии (Салават) Областная клиническая больница (Пенза)

В анализ были включены все имплантируемые петли, независимо от торгового названия и производителя — ТУТ, TVT-O, TVT-Abbrevo, ТОТ, Мопагс, Sparc, Miniare, Secur, Ophira и некоторые другие.

В описательную характеристику пациенток были включены такие параметры как возраст, индекс массы тела, количество родов и беременностей, наступление менопаузы.

Выбор методики оперативного лечения осуществлялся на основании клинических данных, имеющихся на момент операции технологий, а также выбора пациентки. Операции выполнялись по оригинальным методикам, согласно инструкции, указанной производителем. Все операции были выполнены как урологами, так и гинекологами, обладавшими разным опытом выполнения влагалищных операций. Большинство операций выполнялись с использованием метода спинальной анестезии.

Учитывались все случаи возникновения интраоперационных осложнений — кровопотеря более 100 мл, травма уретры, перфорация мочевого пузыря, перфорация сводов влагалища.

Также были проанализированы случаи возникновения послеоперационных осложнений — наличие остаточной мочи более 100 мл, случаи острой задержки мочи, образования внутритазовой гематомы, болевого синдрома, императивного недержания мочи, хронического цистита, эрозии влагалища, а также рецидива недержания мочи.

Все пациенткам после операции также предлагалось оценить свое состояние по 5-бальной визуальной аналоговой шкале, где 1 — очень плохо, 2 — плохо, 3 — удовлетворительно, 4 — хорошо, 5 - отлично.

Кашлевой тест выполнялся через 1 месяц после операции, а также в отдаленном периоде, продолжительность которого рознилась в зависимости от клиники. В дальнейшем проводился телефонный опрос пациенток, при наличии жалоб осуществлялся повторный визит в клинику (Рисунок 1).

КЛИНИКА УРОЛОГИИ МГМСУ

4764 пациенток

ДРУГИЕ КЛИНИКИ

стрессовая форма смешанная форма с преобладанием стрессового компонента рецидив недержания мочи

возраст

индекс массы тела количество родов и беременностей наступление менопаузы

TVT, TVT-O, TVT-Abbrevo, ТОТ, Monarc, Sparc, Miniare, Secur, Ophlra, другие

интраоперационные осложнения

• кровопотеря более 100 мл

• травма уретры

• перфорация мочевого пузыря

• перфорация сводов влагалища

послеоперационные осложнения

остаточная моча более 100 мл, острая задержка мочи, внутритазовая гематома, болевой синдром, императивное недержание мочи, хронический цистит, эрозия влагалища, рецидива недержания мочи

оценка состояния после 5-бальная визуальная аналоговая

операции шкала (ВАШ)

обследование осмотр в кресле, кашлевой тест

через 1 месяц • оценка состояния по ВАШ

обследование телефонное анкетирование,

в отдаленном периоде повторный визит в клинику

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ

• описательная статистика

• аналиэданных оценки пациентками результата операции

• динамика показателей успешности операции в зависимости от накопленного опыта

• поиск предикторов успешного оперативного лечения

• поиск предикторов значений по шкале оценки состояния

Рисунок 1 - Схематическое изображение дизайна исследования

Статистический анализ

В своем исследовании для проведения анализа результатов хирургического лечения использовались различные методы статистического анализа с использованием программного пакета компании StatSoft «STATISTICA 9.0».

Для предсказания успешности операции (результатов кашлевого теста) строилась бинарная логит-регрессия, где в качестве предикторов использовались количественные переменные (накопленный в клинике опыт

выполнения операций, а также данные пациенток - возраст, количество родов, количество беременностей, индекс массы тела) и категориальная переменная (наступление менопаузы).

Для моделирования вероятности возникновения интраоперационных осложнений, послеоперационных осложнений и отсроченных осложнений использовалась мультиномиальная логистическая регрессия.

Для прогнозирования значений по шкале оценки состояния строилась модель порядковой регрессии, также являющейся расширением обобщенной регрессионной модели. Зависимая переменная оценки состояния рассматривалась в качестве порядковой и имеющей пять упорядоченных категорий (вербально сформулированных как "очень плохо", "плохо", "удовлетворительно", "хорошо", "очень хорошо").

Имея наибольший опыт выполнения операций в нашей клинике и подвергая результаты лечения глубокому и детальному анализу, мы отдавали себе отчет, что количество осложнений и нежелательных явлений у больных клиники МГМСУ и пациенток из других клиник может различаться и различаться «не в нашу пользу». Однако, как будет изложено ниже, именно данное сравнение позволило глубоко проанализировать полученные результаты.

В связи с этим прямое сравнение результатов лечения не может быть статистически достоверным вследствие количества операций выполненных в клиники урологии МГМСУ и других клиниках, принимавших участие в исследовании.

Проспективное исследование

С целью уточнения функции синтетической петли в механизме удержания мочи и для подтверждения интегральной теории нами была выполнена оценка поддерживающих структур мочеиспускательного канала, степень опущения шейки мочевого пузыря до и после оперативного лечения.

Впервые в отечественной практике, оценка проводилась с помощью метода динамической магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это одно из самых дорогостоящих исследований в медицине, однако, за счет поддержки гранта Президента РФ МК-1921.2013.7 по теме: «Разработка концепции оперативного лечения недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов и определение факторов прогноза успешного результата» появилась возможность выполнить данную работу в рамках докторской диссертации.

Каждой пациентке было предложено заполнить форму информированного согласия, одобренную локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова МЗ РФ.

Критерием включения в исследования являлось наличие у пациентки недержания мочи при напряжении либо смешанным недержанием мочи с преобладанием стрессового компонента, требующего хирургического лечения. В то же время критерием исключения являлось наличие смешанного недержания мочи с преобладанием гиперактивного компонента, наличие стандартных и относительных противопоказаний к МРТ, а также к оперативному лечению недержания мочи, выполнение симультанных операций во время хирургической коррекции недержания мочи. Относительными противопоказаниями к проведению динамической МРТ являются невозможность задержать дыхание в течение 15 секунд, невозможность максимально потужиться во время исследования.

Всем пациенткам было выполнено оперативное лечение в объеме субуретральной пластики синтетической петлёй.

Комплекс стандартных обследований проводился всем пациенткам как в до, так спустя 1 месяц после хирургического лечения и включал осмотр в гинекологическом кресле с проведением кашлевого теста и пробы с натуживанием (проба Вальсальвы), а также комплексного уродинамического исследования (цистометрия наполнения и опорожнения с использованием катетеров водного типа размером 8F с максимальным наполнением мочевого

пузыря до 300 мл со скоростью 50 мл/мин).

МРТ проводилась в отделении лучевой диагностики городской клинической больницы №50 Департамента здравоохранения города Москвы на высокопольной магнитно-резонансной EXCELAR Vantage Atlas-X Toshiba, Япония напряженностью магнитного поля 1,5 Т с использованием поверхностной приемо-передающей (array) катушки для таза.

МРТ органов малого таза в статическом и динамическом режиме было выполнено согласно следующему протоколу. Всем пациенткам исследование проводилось дважды (накануне операции и спустя 1 месяц во время планового визита) в положении лёжа на спине с выпрямленными ногами. Накануне исследования пациентке выполнялась очистительная клизма, давалась рекомендация помочиться за 2 часа до исследования. С пациенткой проводился инструктаж в отношении выполнения команд с натуживанием передней брюшной стенки. Для повышения качества визуализации использовалось эндовагинальное и эндоректальное контрастирование ультразвуковым гелем средней вязкости в объеме по 50 мл. Всем пациенткам проводили статическую МРТ органов малого таза в трёх взаимоперпендикулярных проекциях с применением Т1- и Т2-взвешенных изображений и динамическую МРТ с пробой Вальсальвы в сагиттальной плоскости (срез толщиной 3 мм) с целью визуализации анатомо-топографического расположения и строения органов малого таза, в частности уретро-везикального сегмента и поддерживающих уретру структур.

Анализ данных магнитно-резонансной томографии тазового дна производился с помощью программного обеспечения E-Film Workstation 3.1 (MERGE™ Healthcare) двумя исследователями, один из которых являлся врачом-рентгенологом с 4-летним стажем работы в МРТ, а другой - врачом-урологом с 2-летним опытом работы в урогинекологии и с МР-исследования малого таза у женщин. Для объективности оценки данных изображений было проведено «ослепление» исследователей были в отношении данных о функции нижних мочевых путей пациенток.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ

Одной из основных целей нашей работы был анализ накопленного опыта выполнения петлевых операций, как в нашей клинике, так и других клиниках России. Подобная задача накладывает ряд ограничений. Так как исследование было ретроспективным и включало большое количество лечебных учреждений, то мы не могли проводить слишком подробную оценку информации, используя большое количество показателей. Кроме того, большое число исследуемых параметров может оказывать нежелательное шумовое воздействие, компрометирующее искомые взаимосвязи между основными анализируемыми переменными.

Переходя к результатам работы вначале рассмотрим раздел описательной статистики. Так наибольшее количество наблюдений было среди пациенток, чей возраст составил от 50 до 55 лет. Наиболее часто индекс массы тела располагался в диапазоне от 22 до 25 кг/м2. Чаще всего у пациенток было 3 беременности, из которых 1-2 заканчивались родами. При этом на момент обращения в клинику у нее уже наступила менопауза. Как в клинике урологии МГМСУ, так и других клиниках подавляющее число пациентов обращались с первичным недержанием мочи при напряжении (78.7% и 81.8% соответственно). Случаи смешанной и рецидивной формы недержания мочи встречались значительно реже.

Интересным представляется распределение выполненных операций по годам. Так в 2004 году в клинике урологии МГМСУ было выполнено 202 операции ТУТ и 27 операций ТУТ-О. Но уже в 2005 году соотношение резко поменялось - 28 операций ТУТ и 137 операций ТУТ-О, причем в последующие 3 года операция ТУТ не выполнялась вовсе. Аналогичная ситуация наблюдалась в других клиниках, где после 2004 года количество операций ТУТ также резко пошло на убыль, а операция ТУТ-О стала

основной. Это подтверждает распространенный тезис о том, что операция TVT-0 является более легкой в освоении, нежели классическая операция TVT. В том числе и поэтому операцию TVT-O стали выполнять также гинекологи. Примечательным представляется также тот факт, что в 2007 году количество слинговых операций в нашей клинике превосходило суммарное число подобных оперативных вмешательств, выполненных во всех клиниках страны (214 и 195 операций соответственно).

Переходя к успешности слинговых операций в клинике урологии МГМСУ и частоте осложнений, приведем следующие цифры - в 94,2% случаев интраоперационных осложнений отмечено не было; в 81,1% случаев не отмечено возникновения осложнений в послеоперационном периоде; в 91,1% случаев отдаленных наблюдений кашлевой тест был отрицательным. Представленные данные говорят о том, петлевые операции являются высокоэффективным методом лечения недержания мочи при напряжении.

Однако, говоря об анализе опыта, мы постарались не ограничиваться только описательной статистикой, то также по возможности выявить предикторы успешности операции и возникновения осложнений, а также предикторы значений по шкале оценке состояния пациентки, что является наиболее ценной частью работы. Получение статистически значимых результатов требует выполнение ряда условий, предъявляемых к анализируемым данным. Одним из главных условий является число исследуемых случаев. Подавляющее большинство случаев пришлось на пациенток, которым были имплантированы петли ТУТ и TVT-O. Однако учитывая то обстоятельство, что операция ТУТ в настоящее время выполняется достаточно редко, мы решили также не включать этих пациенток в анализ предикторов. Таким образом, наше основное внимание было акцентировано на операции TVT-O.

Следует также отметить большой процент отсутствующих данных результатов кашлевого теста (20,6%) и оценки состояния в отдаленном периоде (32,3%) в других клиниках страны по сравнению с нашей клиникой

(3,5% и 5,3% соответственно). Данное различие является статистически достоверным, поэтому в частности при анализе результатов других клиник страны нам пришлось ограничиться только указанием частотности основных осложнений, а более детализированный анализ предикторов был реализован только на данных клиники урологии МГМСУ.

Кроме того, особое внимание мы уделили вопросу определения влияния получаемого опыта на исход операции и вероятность возникновения осложнений. Однако с учетом небольшого операционного опыта, накопленного большинством анализируемых клиник, небольшого числа клиник и их неоднородности с точки зрения опыта проведения операций ТУТ-О, а также недостаточном для достоверного статистического анализа суммарном количестве операций с положительным послеоперационным кашлевым тестом, анализ роли накопленного операционного опыта в контексте других возможных предикторов успешности операции проводился исключительно на материале нашей клиники.

В качестве предикторов интра- и послеоперационных осложнений использовались количественные переменные: накопленный в клинике опыт выполнения операций, а также данные пациенток - возраст, количество родов, количество беременностей, индекс массы тела и наступление менопаузы. Значимым предиктором интраоперационных осложнений оказался только опыт оперативных вмешательств, накопленный в клинике на момент операции.

Что касается ранних послеоперационных осложнений, то были выявлены один основной и два более слабых предиктора: количество беременностей пациентки (с высоким уровнем статистической значимости), накопленный в клинике операционный опыт (пограничная значимость) и возраст пациентки (низкая значимость).

Накопленный в клинике опыт выполнения операций оказался статистически достоверным предиктором вероятности возникновения рецидива недержания мочи. Связь носит обратный характер — чем больше

накопленный опыт, тем меньше вероятность возникновения рецидива в отдаленном периоде. Как показали результаты работы, единственным статистически значимым предиктором результатов кашлевого теста после операции является накопленный в клинике опыт. Отдельного пояснения требует понятие "накопленный операционный опыт", применяемое в данном исследовании. В первом приближении, в качестве показателя опыта клиники в проведении операций определенного типа может выступать временной интервал с момента начала проведения операций данного типа в клинике. Однако очевидно, что этот показатель существенно искажает реальную картину, поскольку количество операций, проводимых за тот или иной временной интервал, неравномерно. Поэтому для целей данного исследования рассчитывался иной, непосредственный, показатель накопленного опыта: для каждой операции ТУТ-0 подсчитывалось число операций этого же типа, проведенных в клинике с момента начала исследования по месяц, предшествующий данной конкретной операции (включительно). Расчет такого показателя позволил учесть в анализе неравномерность накопления операционного опыта во времени.

Простейший и наиболее наглядный анализ полученных данных состоял в том, что все данные разбивались по интервалам в зависимости от опыта, накопленного на момент оперативного лечения, и для каждого интервала подсчитывалась вероятность положительного кашлевого теста после операции. Результаты такого анализа представлены на Рисунке 2.

Накопленный операционный опыт

Рисунок 2 - Вероятность положительного кашлевого теста после операции в зависимости от операционного опыта, накопленного в клинике на момент проведения операции

На графике представлены результаты, получаемые при группировке данных по интервалам, приблизительно равным 100 накопленным операциям: первая точка представляет долю положительных кашлевых тестов для операций, проведенных при операционном опыте от 0 до 97 операций данного типа, вторая точка - при операционном опыте от 98 до 192 операций и т.д. (интервалы не строго кратны 100, поскольку операционный опыт рассчитывался с точностью до месяца, предшествующего операции). Последняя точка на графике основана на меньшем количестве данных по естественным причинам (интервал от 797 до 946 накопленных операций). Наложенная линия приблизительным образом показывает тренд изменения доли положительных кашлевых тестов в зависимости от накопленного операционного опыта.

На Рисунке ЗА представлены реальные эмпирические данные, где каждой точке соответствует накопленный операционный опыт (горизонтальная ось) и накопленное количество положительных кашлевых тестов (вертикальная ось). Как и предполагалось, график имеет нелинейную форму. На Рисунке ЗБ на полученные эмпирические данные наложены две линии тренда. Зеленый график хорошо описывает эмпирические данные на

начальном этапе накопления опыта (до 400-450 операций ТУТ-О). Зависимость, наблюдаемая в реальных эмпирических данных, на данном участке близка к линейной с наклоном 0,15 - иными словами, доля операций с последующим положительным послеоперационным кашлевым тестом является стабильной и держится на уровне 15%. После 700-750 операций график также принимает линейную форму и, по-видимому, выходит на наклонную асимптоту - иными словами, доля операций с последующим положительным кашлевым тестом вновь становится стабильной, однако держится уже на уровне 3-4% (красный график на Рисунке ЗБ).

120 . 120

А. Б.

Рисунок 3 - Графики прироста накопленного опыта неуспешных операций как функции общего количества проведенных операций типа ТУТ-О

Примечание: По горизонтальной оси отложено общее накопленное количество операций, по вертикальной оси - соответствующее ему накопленное количество неуспешных операций. Точки на графиках представляют реальные эмпирические данные, прямые - линии тренда на разных этапах накопления опыта.

Как мы видим, основное влияние на успешность операции оказывает опыт выполнения операции. В том время как основные характеристики пациентки роли не играют.

Немаловажное значение также имел анализ данных оценки пациентками результата операции. Напомним, что вопрос, задаваемый пациентам, звучал не в варианте сопоставления состояния до и после

операции, а в варианте простой констатации текущего состояния. Самооценка состояния производилась по 5-балльной шкале. С точки зрения теории вероятности при конструировании таких шкал ожидается, что при достаточно больших выборках респондентов будет получено нормальное распределение оценок. Нормальное распределение в данном случае предполагает, что наибольшую частотность будут иметь средние градации на шкале (в данном случае - оценка "удовлетворительно"), при этом частотность оценок будет симметрично уменьшаться по мере удаления от центральных значений. На Рисунке 4 серый график представляет такое теоретически ожидаемое распределение — так выглядели бы данные в том случае, если бы полученные результаты в точности соответствовали теоретической нормальной модели. Синий график на том же рисунке демонстрирует распределение реальных эмпирических данных. Очевидно, что реальные результаты смещены относительно теоретически ожидаемых. В реальных результатах, по сравнению с теоретическим ожиданием, существенно меньшее количество оценок "очень плохо", "плохо" и "удовлетворительно", тогда как наблюдаемое количество оценок "очень хорошо" и, в особенности, "хорошо", существенно превышает теоретическое ожидание. Данные различия в частотности ответов являются статистически достоверными, сравнение частот по критерию хи-квадрат обнаруживает различия на высоком уровне значимости, х2(4)=56,135, уровень значимости р<0,001. Иными словами, полученные данные демонстрируют, что пациентки оценивали свое состояние в целом очень высоко, значительно выше, чем можно было бы ожидать модельно - с достоверно более высокой частотностью ответов "хорошо" и "очень хорошо", по сравнению с теоретическим ожиданием.

нормальное распределение (модель) Щреальные сценки (эмпирические данные)

X

1 400

2 I

а)

о 300

в

I 200

:

500

100

О

1 2 3 4 5

Рисунок 4 - Реальные результаты по шкале оценки состояния по сравнению с ожидаемыми в рамках модели нормального распределения

Примечание: Вербальная расшифровка оценок по шкале: 1 - Очень плохо, 2 -Плохо, 3 - Удовлетворительно, 4 - Хорошо, 5 - Очень хорошо. Для удобства сравнения теоретически ожидаемое распределение данных приводится для того же объема выборки (N), что и реальные эмпирические результаты

Проспективный анализ. Оценка влияния имплантации петли на анатомию тазового дна и поддерживающие структуры мочеиспускательного канала методом динамической МРТ.

Поддерживающие структуры мочеиспускательного канала можно разделить на два отдела - передний и задний. МР-параметрами, свидетельствующими о состояния передней поддержки, являются следующие структуры: пери- и перауретральные связки, величина везико-уретрального угла, в то время как в отношении задней поддержки — величина позадилобкового расстояния, наличие пролапса тазовых органов и релаксации тазового дна, наличие уретроцеле, асимметрии лобково-копчиковых мышц, гипермобильности уретры.

Учитывая возможные механизмы развития недержания мочи при напряжении, а также потенциальный эффект хирургического лечения на анатомию тазового дна и уретрального комплекса, проведена оценка данных

параметров. Для оценки расположения шейки мочевого пузыря у женщин нами была предложена системы координат, где осью ординат служила линия, проведенная через продольную ось лобковой кости, а ось абсцисс - линия, перпендикулярная опущенный к оси ординат, проведенная через нижний край лобкового симфиза. В связи с тем, что недержание мочи - процесс динамический, оценка наличия уретроцеле производилась при выполнении пробы Вальсальвы. Уретроцеле диагностировалось как расположение уретровезикального сегмента на уровне оси абсцисс либо ниже её и свидетельствовало о нарушении задней уретральной поддержки у пациенток, страдающих недержанием мочи при напряжении (Рисунок 5).

Рисунок 5 - МР-томограммы малого таза в режиме Т2-ВИ в сагиттальной плоскости при проведении пробы Вальсальвы. А - Пациентка П., 49 лет, страдающая стрессовым недержанием мочи, до лечения. Б — Пациентка В., 52 года после оперативного лечения недержания мочи

Примечание: обозначения: у - продольная ось лобкового симфиза, х -перпендикуляр к оси у, проведенный через нижнюю точку лобкового симфиза. Стрелкой обозначен уретро-везикальный сегмент, располагающийся ниже оси х в случае А и выше оси абсцисс в случае Б

Для более детальной оценки нарушения уретральной поддержки у женщин, страдающих недержанием мочи, на сагиттальных изображениях

была проведены дополнительные линии по касательной к основанию мочевого пузыря (к шейке мочевого пузыря при её расширении) и вдоль оси проксимальной уретры. В итоге, нами было выполнено измерение величины заднего уретро-везикального угла (Р) в покое, что в теории позволило оценить изменения передней уретральной поддержки у пациенток, страдающих недержанием мочи при напряжении (Рисунок 6).

Рисунок 6 - МР-томограмма малого таза в режиме Т2-ВИ в сагиттальной плоскости в состоянии покоя у пациентки 3., 47 лет, страдающей недержанием мочи при напряжении

Примечание: р - везико-уретральный угол, пунктиром и стрелкой отмечено позадилобковое пространство

При проведении сравнения МР-параметров до- и послеоперационного состояния было отмечено преобладание наличия уретроцеле и гипермобильности уретры при пробе Вальсальвы у пациенток с недержанием мочи до операции в сравнении с состоянием после хирургического лечения (Таблица 2).

В отношении остальных параметров значимых различий выявлено не

было.

Однако следует отметить уменьшение степени релаксации мышц тазового дна при сопоставлении данных до и после оперативного лечения

(81,8% (54,7-108,9) против 50% (16,8-116,4), соответственно).

Таблица 2 - Сравнение структурных особенностей у пациенток до и после оперативного лечения недержания мочи при напряжении

До операции (п=15) После операции (п=15)

Дефекты поддержки влагалища в покое 72,7% (41,3-104,1) 58,3% (21,1-86,5)

Наличие цистоцеле при пробе Вальсальвы, % 36,4% (2,5-70,3) 27,3% (0,1-58,7)

Дефекты периуретральных связок, % 45,5% (10,4-80,6) 50% (16,8-116,4)

дефекты парауретральных связок, % 90,9% (70,6-111,2) 75% (46,3-103,7)

дефекты пубоуретральных связок, % 54,6% (19,5-89,7) 43,3% (2-64,6)

Гипермобильность уретры, % 63,6% (29,7-97,5) 16,7% (0-41,4)*

Наличие уретроцеле при пробе Вальсальвы, % 81,8% (54,7-98,9) 27,3% (0,1-58,7)*

Позади лобковое расстояние в покое, мм 12,83±1,87 14,01±1,68

Релаксация мышц тазового дна, % 81,8% (54,7-108,9) 50% (16,8-116,4)

Задний уретро-везикальный угол (Р) в покое, 0 152,09±10,62 149,64±9,68

Примечание: * - статистически достоверные различия

МРТ в статическом и динамическом режимах является полезной методикой диагностики и описания патологии тазового дна. Быстрые МРТ-последовательности позволяют исследовать анатомию и функцию урогенитальной области в статическом и динамическом режиме, с визуализацией всех отделов тазового дна и окружающих тканей с великолепным контрастным разрешением и без применения ионизирующего излучения.

На настоящее время приобретает актуальность индивидуальный подход к выбору первичного оперативного лечения тазовых расстройств, в частности недержания мочи при напряжении. Детальная визуализация уретры и её поддерживающих структур важна для выбора метода

хирургической коррекции стрессовой инконтиненции.

В основном, главная цель хирургического лечения недержания мочи при напряжении заключается в укреплении поддерживающих структур уретры, являющихся главными функциональными элементами механизма удержания мочи. И хотя оперативное лечение не приводит к изменению свойств сфинктерного аппарата мочеиспускательного канала, функция удержания мочи восстанавливается за счёт компенсации другими механизмами. Согласно полученным нами данным, хирургическое лечение приводит к значимому улучшению состояния задней поддержки уретрального комплекса, а именно уменьшению выраженности уретроцеле, оказывая влияние на степень опущения шейки мочевого пузыря, а также к нивелированию гипермобильности уретры за счет фиксации последней в средней трети, что подтверждает ранее выдвинутые механизмы восстановления функции удержания мочи.

Таким образом, детальная визуализация морфологии данных структур является важным этапом предоперационной диагностики на этапе выбора лечения недержания мочи при напряжении. К примеру, упражнения по укреплению мышц тазового дна, применяемые для консервативного лечения недержания мочи и пролапса гениталий, могут способствовать уменьшению гипермобильности уретры посредством укрепления мышц тазового дна, однако данный метод малоэффективен у пациенток с выраженным недержанием мочи при напряжении либо со сфинктерной недостаточностью.

Однако следует учитывать, что не всегда MP-данные коррелируют с данными осмотра в гинекологическом кресле, в том числе с результатами кашлевой пробы. Метод динамической МРТ не может обеспечить воссоздание реальной картины подвижности структур тазового дна. Это возникает в связи с тем, что методика динамического МРТ подразумевает горизонтальное положение пациентки на спине со сведенными вместе ногами. Так как процесс недержания мочи является динамическим, оценка происходящих изменений при физическом напряжении в положении лёжа в

течение достаточно продолжительного периода времени, не представляется возможным. Безусловно, это является один из ограничений нашего исследования. Поэтому нами проводилась оценка структур тазового дна, в частности строения и поддерживающего аппарата уретры, преимущественно в статическом режиме, однако изменение положения уретры, а именно ее гипермобильность и смещение мы оценивали именно в динамическом режиме.

Комплексное использование статической и динамической МРТ при стрессовом недержании мочи позволяет определить ряд признаков, характерных для данного вида дисфункции тазового дна. Хирургическое лечение в объеме субуретральной пластики синтетической петлей позволяет стабилизировать уретро-везикальный сегмент, нивелируя уретроцеле и гипермобильность уретры. Новый подход к изучению механизмов развития недержания мочи на основании топографо-анатомических особенностей мочеиспускательного канала у женщин, страдающих недержанием мочи, может послужить началом разработки новых патогенетически обоснованных методик лечения данной нозологии и понимания механизмов уже существующих.

Впервые в отечественной литературе удалось объективно доказать улучшение поддержки уретры при использовании синтетической петли.

Результаты лечения являются прямым подтверждением интегральной теории недержания мочи у женщин. Любая петля улучшает поддержку мочеиспускательного канала, однако существующий процент неэффективности наводит на мысль, что мы до конца не знаем кому и какая петля нужна.

Результаты работы наглядно демонстрируют ключевую роль опыта выполнения петлевых операций. Потому крайне важным представляет создание в России специализированных клиник и тренинг-центров, в которых специалисты могли бы получить качественное обучение и перенять опыт и знания у ведущих специалистов страны.

выводы

1. Операции с использованием синтетической петли при недержании мочи приводят к редукции гипермобильности уретры и уретроцеле, что установлено МРТ исследованиями поддерживающих уретральных структур и согласуется с основными положениями интегральной теории развития недержания мочи.

2. Наиболее целесообразным доступом при проведении петлевых

операций по поводу недержания мочи у женщин является трансобтураторный. Он является оптимальным примерно в 81,2%. Использование позадилонного доступа имеет весьма ограниченные показания.

3. Имеющийся опыт использования мини-петель в оперативном лечении недержания мочи у женщин недостаточен, чтобы рекомендовать их для широкого клинического использования и требует дальнейшего изучения.

4. Синтетическая петля при оперативном лечении недержания мочи у женщин вне зависимости от используемого доступа фиксирует мочеиспускательный канал в средней трети, приводя к уменьшению его гипермобильности.

5. Единственным достоверными прогностическим фактором успешного результата лечения недержания мочи у женщин с использованием синтетической петли является опыт специалиста, выполняющего оперативное пособие.

6. Эффективность оперативного лечения недержания мочи с использованием синтетической петли при правильном техническом выполнении составляет не менее 87%.

7. С приростом опыта хирурга на каждые десять слинговых операций вероятность рецидива снижается примерно на 9%. По достижении опыта около 700-750 операций, наступает пик результативности.

8. Отсутствие эффекта оперативного лечения недержания мочи у женщин с использованием синтетической петли обусловлен нарушением техники вмешательства и не зависит от возраста пациентки, индекса массы её тела, количества родов и беременностей, а также менструальной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Правильное положение пациентки на операционном столе и следование анатомическим ориентирам позволяет практически полностью исключить осложнения, связанные со слепым этапом введения проводников.

2. Возраст, индекс массы тела, число родов, менструальная функция не влияют на результаты кашлевого теста после операции, тем не менее должны быть учтены при планировании операции.

3. При первичном недержании мочи выбор трансобтураторной петли являются приоритетным. Противопоказанием к установке трансобтураторной петли является коксартроз, протез тазобедренного сустава, переломы таза с деформацией запирательного отверстия.

4. Позадилонные петли следует имплантировать пациенткам с заболеваниями, сопровождающимися периодическим повышением внутрибрюшного давления, пациенткам молодого возраста, а также в случае наличия узких сводов и стеноза влагалища. Имплантация позадилонной петли противопоказана в случае выраженного ожирения, перелома таза с разрывом лонного сочленения, а также при наличии в анамнезе операций на мочевом пузыре.

5. Существует возможность имплантации мини-петель под местной

анестезией, что является методом выбора у соматически отягощенных пациенток. Учитывая особенности техники имплантации мини-петли ОрЫга, ее можно рекомендовать к использованию у пациенток с переломом костей таза, сопровождающегося нарушением целостности тазового кольца.

6. Причиной рецидива недержания мочи является недостаточная степень натяжения и неправильное позиционирование петли.

7. Пациентам с рецидивом недержания мочи при напряжении показано выполнение операции с использованием более обструктивной позадилонной синтетической субуретральной петли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гвоздев, М.Ю. Субуретральная петлевая пластика синтетической петлей. Выбор пациентки (письмо в редакцию) / М.Ю. Гвоздев // Фарматека. - 2009. - №16.-С. 49-51.

2. Гвоздев, М.Ю. Малоинвазивные операции для лечения недержания мочи у женщин / М.Ю. Гвоздев, Д.Ю. Пушкарь, Ю.Л. Лынова и др. // Урология. — 2011. - №4. - С.16-20.

3. Гвоздев, М.Ю. Осложнения оперативного лечения недержания мочи с использованием синтетической петли / М.Ю. Гвоздев, Г.Р. Касян, Ю.Л. Лынова и др. // Уральский медицинский журнал. — 2012. - №2. - С.53-60.

4. Гвоздев, М.Ю. Недержание мочи в амбулаторной практике / М.Ю. Гвоздев // Земский врач. - 2012. - №4. - С. 7-10.

5. Гвоздев, М.Ю. Свободная синтетическая петля: предварительный анализ Российского опыта 2002-2012 / М.Ю. Гвоздев, A.A. Попов, В.Ф. Беженарь и др. // Экспериментальная и клиническая урология. — 2012. - №4. - С. 2938.

6. Гвоздев, М.Ю. Свободная синтетическая петля TVT: предварительный ан&чиз российского опыта 2001-2011 гг. (многоцентровое ретроспективное исследование) / М.Ю. Гвоздев, A.A. Попов, В.Ф. Беженарь и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - Т. 14. - № 1. - С. 68-75.

7. Гвоздев, М.Ю. Вопросники как инструмент оценки качества жизни пациентки урогинекологического профиля / М.Ю. Гвоздев, Д.Ю. Пушкарь, Н.В. Тупикина // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2013. - Т. 13.

- №1. -С. 23-30.

8. Гвоздев, М.Ю. Роды у пациентки с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, перенесшей позадилонную субуретральную пластику свободной синтетической петлей / М.Ю. Гвоздев, Ю.Л. Лынова, O.A. Цыбуля и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. -2013. - Т. 13. - №2. — С. 23-30.

9. Гвоздев, М.Ю. Анализ результатов лечения недержания мочи у женщин с использованием свободной субуретральной синтетической петли: опыт 1000 операций / М.Ю. Гвоздев, Г.Р. Касян, Б.Н. Годунов и др. // Урология. - 2013.

- №4. - С. 5-11.

10. Гвоздев, М.Ю. Недержание мочи при напряжении у пациенток с опущением и выпадением тазовых органов / М.Ю. Гвоздев, Н.В. Тупикина, Г.Р. Касян и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2013. — Т. 19. - №4. - С. 87-94.

11. Гвоздев, М.Ю. Синтетические материалы в урогинекологии / М.Ю. Гвоздев //Журнал акушерства и женских болезней. -2013. — Т. LXII. - С. 43-50.

12. Гвоздев, М.Ю. Мини-петля Ophira в лечении недержания мочи при напряжении: опыт клиники урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова / М.Ю. Гвоздев, A.B. Глотов, Н.В. Тупикина и др. // Экспериментальная и клиническая урология. — 2013. - №4. - С. 125-128.

13. Гвоздев, М.Ю. Местная анестезия в хирургии недержания мочи у женщин / М.Ю. Гвоздев, И.А. Рева, Н.В. Тупикина и др. // Гинекология. — 2014. — Т. 16.-№1.-С. 87-90.

14.

Гвоздев, М.Ю. Рецидивные формы недержания мочи / М.Ю. Гвоздев //

Экспериментальная и клиническая урология. — 2014. - №3. - С. 80-87.

15. Гвоздев, М.Ю. Пролапс тазовых органов и скрытое недержание мочи при напряжении / М.Ю. Гвоздев, Г.Р. Касян, Н.В. Тупикина и др. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - № 1. - С. 98-102.

16. Гвоздев, М.Ю. Осложнения экстраперитонеальной кольпопексии с применением сетчатых протезов: результаты многоцентрового исследования / М.Ю. Гвоздев, В.И. Краснопольский, A.A. Попов и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - № 6. - С.53-57.

17. Гвоздев, М.Ю. Магнитно-резонансная томография при стрессовом недержании мочи/ М.Ю. Гвоздев, М.Н. Баринова, А.Е. Солопова и др. // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2014. - Т.8. - № 4. - С.14-18.

18. Гвоздев, М.Ю. Комбинированное оперативное лечение больных с НМПН в сочетании с пролапсом гениталий и ректоцеле / М.Ю. Гвоздев, A.A. Попов, Д.Ю. Пушкарь и др. // Тез. докл. XI Всероссийского съезда урологов. -Тюмень. - 2005. С.142.

19. Гвоздев, М.Ю. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений свободной синтетической петли в лечении недержания мочи при напряжении у женщин / М.Ю. Гвоздев, В.В. Дьяков, Д.Ю. Пушкарь и др. // Сборник научных трудов IX международной конференции молодых ученых врачей стран СНГ. - Алмата. - 2008.

20. Гвоздев, М.Ю. Осложнения оперативного лечения недержания мочи с использованием синтетических материалов / М.Ю. Гвоздев, Д.Ю. Пушкарь, Г.Р. Касян и др. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». — Москва. - 2012. - С.121.

21. Гвоздев, М.Ю. Осложнения оперативного лечения недержания мочи с использованием синтетической петли / М.Ю. Гвоздев, Г.Р. Касян, Ю.Л. Лынова и др. // Материалы III международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» под редакцией акад. РАМН, проф. В.А.Кубышкина

и А.А.Адамян. - Москва. - 2012. - С.98-100.

22. Гвоздев, М.Ю. Прогностическая значимость кашлевого теста для хирургического лечения пациенток с пролапсом тазовых органов и скрытой формой недержания мочи / М.Ю. Гвоздев, Н.В. Тупикина, Г.Р. Касян и др. // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. - Москва. - 2013. - С.466-468.

23. Гвоздев, М.Ю. Анатомо-функциональные характеристики тазового дна у пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов и недержанием мочи при напряжении / М.Ю. Гвоздев, Н.В. Тупикина, Г.Р. Касян и др. // Материалы III Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология», посвященная 90-летию со дня рождения академика H.A. Лопаткина. - Москва. - 2014. - С. 130-133.

24. Гвоздев, М.Ю. Местная анестезия в хирургии недержания мочи у женщин / М.Ю. Гвоздев, И.А. Рева, Н.В. Тупикина и др. // Материалы III Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология», посвященная 90-летию со дня рождения академика H.A. Лопаткина. — Москва.-2014.-С.219.

25. Гвоздев, М.Ю. Предварительный анализ опыта применения свободной синтетической петли в лечении недержания мочи. Российский опыт 20022012 гг. / М.Ю. Гвоздев, Н.В. Тупикина, Г.Р. Касян и др. // Материалы III Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология», посвященная 90-летию со дня рождения академика H.A. Лопаткина. - Москва. - 2014. - С.220.

26. Гвоздев, М.Ю. Эффективность и безопасность субуретральных петель при недержании мочи у женщин (рандомизированный анализ) / М.Ю. Гвоздев, Н.В. Тупикина, Г.Р. Касян и др. // Материалы III Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология», посвященная 90-летию со дня рождения академика H.A. Лопаткина. — Москва. - 2014. - С.221.

27. Гвоздев, М.Ю. Современные методы лечения недержания мочи: петлевые операции и минислинги (Часть 1) / М.Ю. Гвоздев, Ю.А. Куприянов, Г.Р.

Касян и др. // Вестник урологии. —2014. - №1. - С. 26-39.

28. Гвоздев, М.Ю. Современные методы лечения недержания мочи: петлевые операции и минислинги (Часть 2) / М.Ю. Гвоздев, Ю.А. Куприянов, Г.Р. Касян и др. // Вестник урологии. — 2014. - №2. - С. 41-48.

29. Гвоздев, М.Ю. Субуретральная петлевая пластика синтетическим протезирующим устройством Ophira под местной анестезией: опыт кафедры урологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова / М.Ю. Гвоздев, И.А. Рева, Д.Ю. Пушкарь // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. -Саратов. - 2014. - С.500.

30. Гвоздев, М.Ю. Опыт применения местной анестезии в хирургии недержания мочи у женщин / М.Ю. Гвоздев, И.А. Рева, Д.Ю. Пушкарь // Материалы IX конгресса Российского общества онкоурологов. — Москва. - 2014. - С.90-91.

31. Gvozdev, М. Complications of mid-urethral slings for treatment of stress urinary incontinence / M. Gvozdev, D.Y. Pushkar, B.N. Godunov et al. // International Journal of Gynecology & Obstetrics. -2011. - Vol. 113. - P. 54-57.

32. Gvozdev, M. Analysis of 1,000 cases of synthetic midurethral slings used for treatment of female urinary incontinence - a single-center experience / M. Gvozdev, D.Y. Pushkar, G.R. Kasyan et al. // Central European Journal of Urology. - 2011. - Vol. 64. - № 4. - P. 243-251.

33. Gvozdev, M. Mesh-related and intraoperative complications of pelvic organ prolapse repair / M. Gvozdev, K. Abramyan, G.R. Kasyan et al. // Cent. European J. Urol. - 2014. - Vol. 67. - № 3. - P. 296-301.

34. Gvozdev, M. Preliminary results of treatment of stress urinary incontinence with Ophira mini-sling / M. Gvozdev, D.Y. Pushkar, G.R. Kasyan et al. // The 3rd World Congress on Controversies in Urology (CURy). - 2010. - Abs. 74.

35. Gvozdev, M. Preliminary results of treatment of stress urinary incontinence with Ophira mini-sling / M. Gvozdev, D.Y. Pushkar, G.R. Kasyan et al. // International Continence Society Annual Meeting. - 2011. - Abs. 800.

36. Gvozdev, M.Y. MRI in patients suffering pelvic organ prolapse and incontinence / M.Y. Gvozdev, G.R. Kasyan, N.V. Tupikina et al. // Annual Meeting of AUA. -Orlando. - 2014. - Abs. MP07-07.

37. Gvozdev, M.Y. Follow up for urinary continence after pelvic organ prolapse repair / M.Y. Gvozdev, G.R. Kasyan, N.V. Tupikina et al. // Annual Meeting of EAU. -Stockholm.-2014.-Abs. 377.

38.

Gvozdev, M.Y. The prognostic value of the cough test in patients suffering from pelvic organ prolapse / M.Y. Gvozdev, G.R. Kasyan, N.V. Tupikina et al. // Annual Meeting of EAU. - Stockholm. -2014. - Abs. 376.

Подписано в печать: 10.03.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1126 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.