Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование и оценка операции троакарного синтетического слинга у женщин с недерживанием мочи

КУДРЯКОВА Наталья Александровна

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ОПЕРАЦИИ ТРОАКАРНОГО СИНТЕТИЧЕСКОГО СЛИНГА У ЖЕНЩИН С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иизов1408

003061408

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

кандидат медицинских наук МАРШЕВ Сергей Викторович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Алтайская Государственная Медицинская Академия» Росздрава

на заседании диссертационнго совета К 208.007 01 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 690002, г Владивосток, пр Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « 2 Ч » ^ОаЯ 2007 года Ученый секретарь диссертационного совета

кандадат медицинских наук, доцент Шестакова Н В

Научный руководитель

доктор медицинских наук ДАНИЛОВ Вадим Валериевич доктор медицинских наук, профессор СОТНИЧЕНКО Борис Ангонович

Официальные оппоненты

Защита диссертации состоится « » в

часов

КУДРЯКОВА Наталья Александровна

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ОПЕРАЦИИ ТРОАКАРНОГО СИНТЕТИЧЕСКОГО СЛИНГА У ЖЕНЩИН С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель доктор медицинских наук

ДАНИЛОВ Вадим Валериевич Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

СОТНИЧЕНКО Борис Антонович кандидат медицинских наук МАРШЕВ Сергей Викторович

Ведущая организация1 ГОУ ВПО «Алтайская Государственная Медицинская Академия» Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2007г в_часов

на заседании диссертационнго совета К 208 007 01 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 690002, г Владивосток, пр Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандадат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

Общая характеристика работы Актуальность По данным О Б Лорана (2001) и Д Ю Пушкаря (1996), около 38% женщин страдает от инконтиненции, что составляет в среднем социально-гигиеническую проблему для каждой второй женщины пожилого возраста Число женщин с недержанием мочи (НМ) в России составляет приблизительно 12-15 млн Д В Кан (1978) приводит свои данные, говорящие о большом числе пациенток с НМ на приеме у гинеколога, с ним согласны Ю Ф Кира и С Н Буянова (2001, 2003)

За всю историю оперативного лечения НМ, составляющую полтора столетия, было предложено более 230 вариантов хирургических вмешательств, но оптимального или всегда надежного способа по-прежнему нет В последние годы в этом направлении произошли большие изменения, в частности, в связи с широким внедрением синтетических материалов, аллопластиков, появилась возможность выполнять реконструктивные пластические операции и восстанавливать механизм удержания мочи Однако разработка большого числа вариантов такой коррекции, не изменила сколько нибудь существенно принципы отбора на лечение, а доступность инструмента и технологии имплантации, без учета патогенетических особенностей самого заболевания, создали представление о простоте, высокой результативности и некоторой «гарантированной» успешности петлевых синтетических процедур Тем не менее, проблема НМ остается не решенной ввиду неизученности нескольких весьма её важных аспектов отбор на оперативное лечение с помощью методики синтетического слинга, подготовка к операции и послеоперационное ведение, оценка результатов вмешательства

В 2003 году в России была предложена операция троакарного синтетического слинга (ТСС), при выполнении которой используется специальный изогнутый троакар, состоящий из клинка с рукоятью и интродьюсера или жесткого контейнера для проведения через ткани синтетической ленты Исходя из самой концепции выполнения операции, можно предположить, что возможности у троакарной технологии шире, чем у обычной процедуры Тег^юп-Ргее Уа£,та1 Таре (ТУТ), поскольку производится установка принципиально любой ленты из любого материала, любого размера и формы Следовательно, показания и противопоказания у этих процедур различны, для ТСС при существенных различиях в технике исполнения и предназначении до настоящего времени не определенны Кроме того, небольшой срок приме-

нения этого вмешательства делает необходимым оценку его результативности объективными методами уродинамического тестирования

Цель исследования. Уточнить показания и противопоказания к операции ТСС у женщин с НМ и оценить результаты хирургической коррекции Задачи исследования

1 Определить необходимый объем обследования больных, включая уродина-мические, рентгенологические, ультразвуковые и лабораторные методы диагностики, позволяющие обоснованно выставлять показания к операции ТСС

2 Определить критерии показателей ретроградной жидкостной цистометрии в норме для установления границы минимально значимого уровня детрузорной активности при отборе женщин на операцию ТСС

3 На основе результатов домашней урофлоуметрии (ДФ) определить нижние границы микционных показателей как уродинамические критерии отбора женщин на операцию ТСС

4 Оценить уродинамическую эффективность выполнения операции ТСС у женщин в различные сроки после операции.

Научная новизна. Впервые уточнены показания и противопоказания к операции ТСС, определен объем необходимого предоперационного обследования, включая уродинамические, рентгенологические, ультразвуковые и лабораторные методы исследования Рассчитаны и предложены новые критерии нормальной ретроградной цистометрии (РЦМ) у женщин, разработан способ предоперационной подготовки больных с НМ при планировании операции ТСС Определены нижние границы микционных показателей для исключения больных со сниженной сократительной способностью мочевого пузыря (МП) из кандидатов на оперативное вмешательство указанным методом

Практическая значимость работы. Обоснование показаний и противопоказаний позволит шире внедрить метод ТСС, являющийся в настоящее время совершено новым способом лечения стрессового НМ у женщин Применение критериев нормальной РЦМ при отборе женщин на оперативное лечение позволит избежать осложнений в послеоперационном периоде и снизить вероятность выполнения этой операции у женщин с нестабильным детрузором

Полученные в ходе выполнения исследования данные позволяют оценить эффективность нового метода синтетического слинга, выполняемого оригинальным троакарным инструментом

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Показания к оригинальной операции ТСС являются более широкими, чем к известной операции свободной синтетической петли (TVT), выполняемой по методике У Ульмстена

2 Противопоказания к операции ТСС выявляются с применением специальных (уродинамических) методов исследования функционального состояния нижних мочевых путей на этапе отбора кандидатов на оперативное лечение

3 ТСС является вариантом эффективного и малоинвазивного способа коррекции НМ у женщин, в сочетании с пролапсом тазового дна и без такового

4 С помощью операции ТСС при корректном учете показаний и противопоказаний возможно полное восстановление нормального микционного цикла у женщин, страдавших до операции НМ

Апробация работы. Материалы исследования доложены на VI региональной конференции урологов в г Хабаровске (2006), на двух заседаниях Приморского общества урологов (Владивосток, 2006), на III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006) Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу Краевого центра «Патология мочеиспускания», отделения хирургии и гинекологии НУЗ «Отделенческая больница на станции Владивосток» Полученные данные используются в учебном процессе для практических врачей, интернов, ординаторов и студентов 4-6 курсов лечебного факультета ВГМУ

Структура диссертации. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора и 4 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы содержит 214 источников, из них - 43 отечественных и 171 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 9 таблицами

Объем, материал и методы исследования В основу работы положены результаты обследования и лечения 132 женщин в возрасте от 18 до 75 лет (средний воз-

раст 52+ 1 год) со стрессовым и смешанным НМ, обусловленным нарушением сфинктерного аппарата, изменениями тазового дна, сопровождающиеся непроизвольной потерей мочи при напряжении и обратившихся за специализированной медицинской помощью в Центр «Патология мочеиспускания» с октября 2003 по апрель 2006 года Использована база данных уродинамической лаборатории центра, а также истории болезни лиц, оперированных на базе Отделенческой больницы ст Владивосток (отделение хирургии) по поводу НМ, амбулаторные карты и таблицы, в которых регистрировались результаты медицинских исследований и клиническая картина заболевания, а также полученные в ходе специальных обследований данные о функциональном состоянии нижних мочевых путей

Критерии исключения больных из исследования онкологические заболевания любой локализации и степени, системные заболевания крови, все свищевые формы недержания мочи, специфические инфекционные заболевания и инфекции, передаваемые половым путем, инконтиненция вследствие психических расстройств

Длительность заболевания в группе наблюдения варьировала, но в среднем до момента обращения в центр «Патология мочеиспускания» составила 14,5 лет (от 1 до 36 лет) Данные анамнеза позволяют утверждать, что в большинстве случаев больные ранее не обращались за медицинской помощью вообще, а небольшая часть обратившихся не смогли получить адекватную помощь В данном случае сказывалось ограничение в плане диагностики и лечения такой патологии в существующей системе здравоохранения

Жалобы, которые предъявляли больные при обращении НМ при физическом напряжении, кашле, чихании, быстрой ходьбе и беге, подъеме тяжести, а в ряде случаев даже в покое или при незначительной физической нагрузке Кроме этого, отмечались дневная и ночная поллакиурия, императивные позывы и императивное недержание мочи

Объем предвдрительного обследования - клиническая лабораторная диагностика, включая анализы мочи, клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, консультации кардиолога, невролога, гинеколога, при необходимости других узких специалистов Выполнялись рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях, рентген-урологическое обследование, а у женщин, которым планировалось оперативное лечение в связи с недержанием мочи при напряже-

нии (НМПН) - рентгенологическая видеозапись акта мочеиспускания УЗИ мочевой системы проводилось до и после лечения, а также в период терапии Всем пациенткам выполнен осмотр на кресле и цистоскопия, при необходимости - специальные исследования, включая анализ на атипические клетки и тд При лечении М-холинолитиками и после операции осуществлялся контроль остаточной мочи По возможности использовались неинвазивные методы обследования на всем протяжении наблюдения

Дополнительно уродинамика нижних мочевых путей изучалась с помощью ДФ, до и после оперативной коррекции методом ТСС, РЦМ медленного заполнения, статической профилометрии Для обработки использовались показатели, рекомендованные Международным комитетом по уродинамике, а также разработанные новые критерии нормальной РЦМ Оценка клинической картины проводилась с помощью индексированных таблиц

Анализ анамнестических данных, полученных от больных, а также из медицинской документации, показал, что в 81% наблюдений отмечены нарушения костной структуры и заболевания позвоночника (травмы копчика и сакрального отдела) Остеохондроз, согласно консультации неврологов, отмечен практически у всех женщин основной группы (п=132)

У больных выявлена смежная патология, которая согласно современным представлениям о патогенезе НМ, имеет значение в формировании заболевания Гистерэктомии, ампутации матки и другие оперативные вмешательства на внутренних половых органах отмечены у половины больных В группе оказалось 4 пациенток, которые обратились за специализированной медицинской помощью в связи с ранее выполненными неуспешными оперативными пособиями по поводу инконти-ненции и отнесенные нами к больным с рецидивной формой НМ

После предварительного обследования все женщины были разделены на две подгруппы В первую вошли только те больные, которым не было показано оперативное лечение по ряду причин этим пациенткам проводилась консервативная терапия, направленная на устранение непроизвольной потери мочи

Для выполнения оперативного пособия были отобраны женщины (вторая подгруппа, 29 случаев), у которых был выставлен тип 2А-2Б-3 НМ и которые дали свое письменное согласие на выполнение оперативного пособия с имплантацией синтети-

ческой петли под уретрой Всем больным была разъяснена суть оперативного вмешательства, определены показания и исключены противопоказания В этой подгруппе в дальнейшем выполнены 8 пособий по методике ТСС с имплантацией фигурной ленты в артифициальное пространство между стенкой влагалища и стенкой мочевого пузыря

У остальных пациенток (21 человек) была выполнена операция ТСС, подурет-рально установлена свободная полипропиленовая лента Все больные были оперированы в отделении хирургии Отделенческой больницы ст Владивосток

С целью исследования возможности коррекции НМ у женщин, а также изучения результативности имплантации полипропиленовых лент нами выполнены наблюдения с анализом динамики симптомов инконтиненции у подгруппы оперированных больных (29 человек) Немаловажной стороной, которая требует оценки, является объективизация измерений уродинамики нижних мочевых путей у женщин оперированных методом ТСС, в связи с НМПН

Скоростные и объемные микционные показатели регистрировались методом ДФ Длительность периода записи 3 сучок, за это время удавалось получить от 15 до 25 урофлоуграмм, регистрируемых в естественных для пациентки условиях при обычном питьевом режиме и отмене препаратов, влияющих на диурез Автоматическая регистрация обеспечивалась прибором СУРД-02 «УроВест» (производитель ИМП «Веста», г Владивосток)

В каждом случае урофлоумониторинга с помощью специального программного обеспечения строилась индивидуальная зависимость «объем - скорость мочеиспускания» Структура мочеиспускания анализировалась, рассчитывались объемный и скоростные профили исходно перед операцией, а также через один и три месяца после имплантации ленты

Критерии нормальной РЦМ отражают накопительную функцию МП и служат для определения границ значения, выход за пределы которых дают основания считать эту функцию нарушенной В зарубежной литературе такие критерии носят скорее описательный характер, с указанием общих характеристик кривой Однако если РЦМ попытаться использовать для отбора больных с НМ на оперативное лечение, то четкое определение границ показателей станет необходимостью, а сами результаты измерения лягут в основу определения факта детрузорной активности

Для установления критериев РЦМ в норме у женщин, не имевших урологической патологии, проведена обработка базы данных уродинамической лаборатории Приморского центра «Патология мочеиспускания» Все обследования проведены с помощью уродинамических диагностических систем (УДС) второго поколения «Рельеф-ОШ» и «УроВест»

С целью установления нормальных величин РЦМ нами выполнены обследования у 41 женщины, не имевшей симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) и НМ Обследования проводились в положении «стоя», скорость заполнения от 10 до 40 мл в минуту, температура солевого раствора 0,9% №С1 составляла 37° С, что позволило максимально приблизить условия заполнения МП к естественным

Из обработки были исключены данные, при предварительном анализе которых были выявлены аретфакты или методические погрешности

Таким образом, в ходе проведения комплексного обследования, включавшего уродинамические, лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические методы, создается представление о типе НМ, а следовательно становятся явными показания и противопоказания к тому или иному методу исследования Документальное подтверждение диагноза, а также отсутствие противопоказаний позволяет принять правильное решение в выборе тактики ведения женщины с НМ Вполне естественно можно утверждать, что выполнение в полном объеме и строго в определенном порядке всех пунктов обследования и отбора на процедуру ТСС позволит снизить риск послеоперационных осложнений и предотвратить появление отдаленных негативных последствий имплантации полипропиленовой ленты

Исходя из анализа результатов исследования, нами был разработан список показаний и противопоказаний к предлагаемой операции ТСС

Показания к операции ТСС

1 Недержание мочи при напряжении (Тип 1, 2А, 2В, 3)

2 Комбинированная форма недержания мочи (КФНМ) 1-го или 2-го типа с уровнем симптомов легкой степени тяжести (до 11 баллов по интервальной шкале оценки функции мочевого пузыря (ТОФМП)

3 Наличие уретро- или уротроцистоцеле 1-й или 2-й степени (Международная шкала оценки пролапса тазового дна у женщины) в комбинации с НМПН

4 Рецидивная форма инконтиненции с преобладанием НМПН или при уровне симптоматики НМ более 4 баллов

Противопоказания к выполнению операции ТСС

1 Нарушение функции почек

2 Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)

3 Экстравезикальные варианты НМ

4 Выраженные нарушения резервуарной функции МП, снижение среднеэффек-тивной емкости до 50% от возрастной нормы

5 Снижение потока мочи, частичное или полное размещение зависимости «поток-объем» ниже 25 центилии по Ливерпульской номограмме

6 Наличие остаточной мочи, снижающей эффективность мочеиспускания на 30% (объемы мочеиспускания менее чем вдвое превышают объемы остаточной мочи)

7 Инфравезикальная обструкция (уретральная анатомическая обструкция различного генеза)

8 Нестабильная уретра (колебания внутриуретрального давления выше 15 см вод ст)

9 Нестабильный детрузор (колебания внутрипузырного давления выше 5 см вод ст или превышение уровня внутрипузырной гипертензии на 100%)

10 Выраженные анатомические дефекты деформация влагалища и уретры, пара-уретральная киста, дивертикул уретры, а также пролапс более чем 3 ст

Сравнение показаний и противопоказаний ТСС и ТУТ позволяет сделать вывод о том, что диапазон применимости ТСС шире Связано это с тем, что с помощью этого вмешательства возможно устранение анатомической дислокации тазовых органов и восстановление нормальных анатомических и анатомо-функциональных взаимоотношений МП и уретры Следует отдельно отметить, что операция ТСС не только имеет целью устранение НМПН, но и восстанавливает микционный цикл Это следует из самой концепции троакарной методики, когда с помощью синтетической ленты наряду с ограничением «везикализации» уретры шейка МП фиксируется оригинальным способом, не ограничивающим ее функционально необходимую подвижность Все ранее использовавшиеся операции предполагали только первую из вышеуказанных позиций и фактически создавали инфравезикальную обструкцию (ИВО), но не

восстанавливали микционный цикл В этом плане троакарная имплантация фигурной ленты существенно меняет показания и противопоказания

При наличии уретроцистоцеле, по технологии ТСС можно установить не простую, а фигурную ленту особой формы, выпускаемую также в стерильном виде В этом случае результат во многом аналогичен комбинированной операции, при которой наряду с TVT лентой имплантируется полоса ткани GyneMesh или системы типа Apogee Троакарный метод в данном случае позволяет сделать коррекцию НМ и устранить пролапс одномоментно Установленный свободный синтетический лоскут может быть разной формы, в нашей работе применены два типа фигурных лент, с треугольным и с прямоугольным лоскутами для лечение женщин с рецидивными формами недержания мочи

Результаты исследования Опыт использования троакарного инструмента для лечения женщин с НМ ТСС отличается от TVT-процедуры в первую очередь тем, что троакары позволяют имплантировать фигурную ленту любой формы и размера Второе и немаловажное преимущество заключается в универсальности инструмента и возможности выбора типа доступа Третье преимущество состоит в многоразовое™ инструмента, что в итоге принципиально позволяет снизить стоимость лечения

Имплантировать удается практически любую синтетическую ткань от любого производителя, поскольку жесткие контейнеры имеют внутренний просвет 5 мм, а это означает возможность проведения полосы полипропилена до 15 мм шириной

Нами были выполнены 29 операций троакарной имплантации свободной синтетической петли у 29 женщин Помимо общих методов применены специальные уродинамические исследования Детрузорную активность исключали методом РЦМ в положении стоя и лежа Оценка данных выполнялась с применением новых критериев нормальной цистометрии

Обработка с усреднением, как обычно реализуется в группе данных, малоинформативна Более правильно и ценно рассчитать структуру мочеиспускания, а по ней судить о скоростных показателях Согласно полей Ливерпульской номограммы все значения максимального потока были разнесены по областям от 10-й до 95-й центилии, а объемы с градациями по 100 мл Таким образом, удалось вычислить

объемный и скоростной профили в группе, подобно тому, как рассчитывается профиль на одного пациента Выяснилось, что 19 женщин из 29 имели потоки, располагавшиеся в области 75-90 центилии, а у 10 женщин имелись резко выраженные отличия от нормальных значений потоки мочи, располагавшиеся выше 95-й центилии, так называемые стремительные мочеиспускания Формально таких мочеиспусканий может быть не более 5%, но в нашем случае их значения находятся на уровне до 30%, что косвенно указывает на недостаточность сфинктера Показатели РЦМ у женщин без симптомов расстройств мочеиспускания и НМ

Результаты обработки данных РЦМ в контроле показали, что на участках 1-го и 2-го позывов адаптационный показатель составлял более 60%, т е в норме отмечалась связь между поступающим объемом и фиксируемым давлением Это важно для представления показателя как критерия оценки, указывающего на зависимость внутрипузырного давления от степени заполнения МП Как известно, такая связь теряется при неадаптированном детрузоре, когда даже минимальные объемы могут приводить к существенным колебаниям давления

ТаблицаЛа 1

Показатели ретроградной цистометрии

Показатель М ± ш о

Адаптация 1-го позыва, % 66,92 ± 2,91 19,1

Тонометрический индекс, мм/мл 0,11 ±0,01 0,06

Давление 1-го участка, мм вод ст 20,1 ±2,3 14,7

Объем 1-го позыва, мл 170,3 ±5,9 38,4

Адаптация 2-го позыва, % 61,6 ±3,4 21,8

Тонометрический индекс, мм/мл 0,09 ± 0,01 0,05

Давление 2-го участка, мм вод ст 35,4 ±3,24 20,8

Объем максимальный, мл 324,2 ± 7,7 49,3

Удельное давление, мм вод ст 1,21 ±0,06 0,41

Тонус детрузора на протяжении всего времени заполнения оставался низким, а давление равномерно расло от точки 1 до точки 2 позыва (таблица 1) Достоверных различий между величинами 1-го и 2-го позывов в норме нет, что также является критерием, учитываемым при оценке При наличии так называемого терминального ГАМП второй позыв должен будет отличаться в большую сторону

Удельное давление является показателем, ответственным за оценку стабильности детрузора Если у детей этот показатель в норме находится в диапазоне от 6 до 10 единиц, то у женщин значение 1,5 единицы вполне можно считать верхней границей нормы Из этого можно сделагь вывод о том, что в норме сокращений детрузора в фазу заполнения вообще не должно быть, даже при поступлении в полость МП 300 мл жидкости и более

Максимальная цистометрическая емкость регистрировалась в пределах 324 мл Показатель существенно отличался от значения, полученного при ДФ в большую сторону, что косвенно указывало на хорошую адаптационную способность и большую функциональную и анатомическую емкость МП в норме Уродинамическая оценка эффективности оперативного лечения методом

ТСС у женщин с НМ Как известно, обструктивное мочеиспускание после операций, направленных на восстановление механизма удержания мочи, приводит в довольно большом проценте случаев к нарушению опорожнения и остаточной моче, ИМВП и в дальнейшем к почечной недостаточности Помимо этого, ино1да приходится удалять или рассекать ленту, чтобы устранить ИВО

До операции структура мочеиспускания представлена двумя профилями Объемный профиль мало отличается от нормального, в течение суток встречались как большие, так и маленькие объемы, величина среднеэффективного объема (СЭО) находилась в пределах 193 мл, от 24 до 813 мл (29 человек) Достоверные отличия от нормального профиля имеют место, но уменьшение емкости обусловлено тем, что больные для уменьшения объемов непроизвольной потери мочи мочились чаще, чем возникал позыв Согласно предлагаемой концепции отбора, в группе кандидатов на оперативную коррекцию не вошли женщины с выраженными нарушениями резерву-арной функции МП

Скоростной профиль в отличие от объемного, наоборот был резко изменен у всех пациенток отобранных на оперативное лечение Превалировали относительно высокие скорости опорожнения, наибольший удельный вес приходится на область выше 95-й центилии (рис 1)

и « ^——

« : "Г 25»

* / 35 / а ^^^ ш .. я -¡-г: ё — -"уЛ-

« Г I

....- я; ... ..0 110 1М 5« !ИИ1 1»!

Рис. 1. Зависимость «выпущенный объем - поток» а группе женщин до операции. Отмечается размещение зависимости 95-й центилии но ливерпульской номограмме.

Объяснить зто можно тем, что у всех больных потеря мочи была обусловлена различной степени недостаточностью сфинктера, которая уродинамически проявлялась увеличением скорости опорожнения МП. Больные отмечали, что мочеиспускание происходило быстро, а время потока было небольшим. Объективное подтверждение найдено при урофлоуметрическом мониторинге как раз в виде смещения потоков мочи в верхние области ливерпульской номограммы. Характерно, что в группе кандидатов на операцию ТСС нами не встречались мочеиспускания, значения потоков которых располатись бы в области ниже 10-Й центилии. Запись в срок до 3 суток позволяет!' считать данное наблюдение закономерным и отражающим сам характер патологии.

Спустя месяц после операции, когда мочеиспускание начинает восстанавливаться и влияние операционной травмы становилось менее значимым, нами снова была проведена регистрация потоков мочи с помощью трехсуточной ДФ. Характерным оказалось то, что объемный профиль статистически доеговерно не изменился {таб. 2).

Таблица 2

Значения объемного профиля до операции и через 1 месяц после операции

Показатель Емкость мочевого пузыря в мл

<100 101-200 201-300 301-400 401-500 >500 мл

мл мл мл мл мл

До операции, % 26 36 20 10 5 3

После операции, % 18 41 17 13 5 6

Таблица 3

Скоростной профиль мочеиспускания до и через 1 месяц после операции ТСС

Показатель Центилии по Ливерпульской номограмме

>95"1 90«1 75'" 50Й1 25Й1 ЮЛ < Ю'к

До операции, % 53 14 18 9 5 1 0

После операции, % 6 8 14 24 22 14 1!

Скоростной профиль, в отличие от объемного претерпел статистически значимые изменения (таб. 3). Появились случаи мочеиспускания с потоками мочи, располагающиеся в области 10-й центилии и ниже. Это говорит о влиянии им л лапта-та на степень открытия шейки МП - произошло ограничение скорости опорожнения. Исходя из имеющихся данных, можно говорить о резком уменьшении скорости мочеиспускания в целом, так как теперь наибольший удельный вес значений С?МАХ стал располагаться в областях 75-50-й центилии ливерпульской номограммы. Но важным представляется следующее: после операции скоростной профиль стал больше похож на нормальный, приобрел вид колокола, следовательно троакарный синтетический слинг имеет значение для нормализации мочеиспускания (рис.2). Данный эффект нами был обнаружен у всех женщин у которых была выполнена такая оперативная коррекция.

Слева объемный профиль, справа скоростной. При опросе больных сразу после выписки из стационара, нами установлено, что все пациентки отметили некоторую «необычность» мочеиспускания, последнее стало происходить более длительно, но меньшей скоростью. Каких либо ощуще-

ний нахождения ленты во влагалище при этом ме отмечено, также как и болевых ощущении.

В целом линия регрессии зависимости «обьем-скорость» при наложении на ливерпульскую номограмму стала размещаться так, как показано на рис. 3.

;гия потока мочи расположены в области нормальных полей ливерпульской номограммы.

Отличия от первоначальной зависимости очевидны. С увеличением объемов скорости прогрессивно падают, и на Iтранше 500 мл попадают в область ниже 25-й центилии. Отдельные значения потока при групповой обработке распологаются даже к«же. 5-Й цекпшии, что товорит о формировании в некоторых случаях ©бструк-"1 ив]юго мочеиспускания.

Естественно, что месяц после операции - не такой большой срок, чтобы действительно заявлять о выраженных расстройствах мочеиспускания, но примечательно, что исходные данные перед вмешательством не содержали ни одного случаи низкого потока мочи. Следовательно, произошло изменение функционального состояния нижних мочевых путей у всех женщин подвергшихся оперативной коррекции методом ТСС, о чем говорит смещение зависимости на 4 поля вниз по ливерпульской номограмме.

Обработка данных с помощью специального программного обеспечения, входящего в комплект методического обеспечения УДС «УроВест», позволяет увидеть динамику структуры мочеиспускания, построив его профили. Через три месяца после операции объемный профиль остался прежним, что говорит об отсутствии объективного подтверждения наличия симптомов ГАМП (рис.4). Выпущенные ем-

кости в диапазоне до 100 мп занимали 24%, что близко к норме. Наибольший удельный вес (41%) приходится на объемы от 101 до 200 мл, что также соответствует норме. Следовательно, резерву арная функция МП после ТСС не страдает (таб. 5). Скоростной профиль наоборот, за период от 1 до 3 месяцев изменился, и в его структуре наибольший удельный вес приходился на область 50-Й центилии (таб.4). Но более важным является тот факт, что теперь низкие потоки мочи стали занимать всего 4%, т.е. также соответствовали нормальным. Стремительных потоков по прежнему было немного, и в основном мочеиспускания с такими значениями приходились на диапазон до 100 мл, когда влияние синтетической петли минимально.

ли \% 50 40 60

а

А

¡0 I V 20

\

О U

Рис. 4. Данные но профилю мочеиспускания через 3 месяца после операции. Слева объемный, справа скоростной.

Таблица 4

Значения скоростного профиля до операции и через 3 месяца после операции

Показатель Центилии по Ливерпульской номограмме

> 95ш 90ih 75th 50lh 25th 10'" < 10lh

До операции, % 53 14 18 9 5 1 0

3 мес. После операции, % 8 10 20 23 19 16 5

Таблица 5

Значения объемного профиля до операции и через 3 месяца после операции

Показатель Емкость мочевого пузыря в мл

<100 мл 10!-200 201-300 301-400 401-500 >500 мл

До операции, % 26 36 20 10 5 3

3 мес. После операции, % 24 41 19 9 3 4 _

ДФ, выполненная у всех оперированных больных, показала что потоки мочи из области 90 - 95-й центилии смещаются в область 50-й линии ливерпульской

номограммы. Поток становится контролируемым, и в диапазоне от 20 до 600 мл величины скорости мочеиспускания укладываются точно в областях от 90-й до 10-й центилии (рис. 5).

Полное восстановление резервуар ной и сократительной функции дструзора.

Имплантированная лента оказывает свое влияние на уроди нам яку нижних мочевых путей, и это объективно фиксировалось методом уроф лоу монитори н га. Следовательно, регистрация с помощью ДФ уже через три месяца после операции позволяет отметить восстановление совершенно нормальной зависимости потока мочи от её объема, когда линия регрессии располагается в области срединной центилии ливерпульской номограммы. Объяснить это можно только тем, что имплантируемая лента устранила недостаточность сфинктера, и как следствие, произошло ограничение потока во время опорожнения МП. В отличие от всех известных операций ТСС позволяет устранить мнконтинеицию, и о при этом не создает ИВО. С позиций современных представлений об оперативной коррекции, как о способе нормализации акта мочеиспускания и улучшения качества жизни, можно утверждать, что ТСС позволяет этого достичь, и при правильном отборе на лечение успех вмешательства наиболее вероятен.

Восемь операций ТСС с имплантацией свободного синтетического лоскута выполнены в связи с имеющимися показаниями; 4 случая у женщин с рецидивными формами заболевания, после ранее неуспешных вмешательств, и еше 4 случая при пролапсе тазового дна.

Восстановление стенки влагалища и устранение рубцовой деформации (рецидивная форма) позволило восстановить половые отношения, что весьма существенно повлияло на качество жизни Каких-либо неудобств, дискомфорта или болей наши пациентки после операции не испытывали, приживление имплантата прошло без каких-либо особенностей Операция ТСС длилась в среднем 48 минут, а вариант с имплантацией фигурной ленты - от 63 минут до 2,5 часа Кровопотеря ни в одном случае не превысила 100 мл Нами также не отмечены серьезные интраоперационные осложнения В послеоперационом периоде все женщины мочились самостоятельно без выполнения катетеризации Качество жизни улучшилось у всех больных до операции - «5» (очень плохо), после операции - оценка «1», что соответствует определению «хорошо»

Таким образом, уродинамическая оценка ТСС показывает не только высокую эффективность устранения НМ, но и объективно зафиксированный эффект восстановления микционного цикла Троакарный способ выполнения операции установки синтетической свободной петли в сочетании со свободным синтетическим лоскутом позволяет устранить цистоцеле Это означает, что исключается необходимость дополнительной коррекции пролапса тазового дна, создаются условия для нормального опорожнения МП Наблюдение в катамнезе подтверждает результаты полученные через 3 месяца Метод относительно прост и надежен, может использоваться в различных вариантах, полностью повторяющих как ставшее в настоящее время стандартное выполнение ТУТ, так и в случаях коррекции рецидивного НМ после ранее неуспешных оперативных вмешательств

Выводы

1 ТСС является универсальным и эффективным методом устранения НМПН у женщин, позволяющим восстановить нормальное мочеиспускание без формирования ИФО

2 Показания и противопоказания к операции ТСС должны быть установлены с помощью комплексного обследования с применением специальных методов уроди-намического тестирования, в которые дочжны входить инвазивное (ретроградная цистометрия) и неинвазивное (урофлоуметрический мониторинг) исследования функционального состояния нижних мочевых путей

3 Наиболее значимыми показателями РЦМ у женщин являются величина удельного давления и адаптационный коэффициент, которые позволяют количественно оценить уровень детрузорной активности при отборе больных на оперативное лечение

4 Операция ТСС с имплантацией фигурной ленты у женщин с НМ при 1-й или 2-й степени пролапса позволяет устранить инконтиненцию и восстановить уродинамику нижних мочевых путей с нормализацией структуры мочеиспускания в срок до трех месяцев

5 ДФ является наиболее адекватным способом оценки мочеиспускания у женщин с НМ, позволяющим исключить случаи стрессовой инконтиненции при низкой сократительной способности детрузора

Практические рекомендации

1 При отборе больных на оперативное лечение необходимо использовать специальные методы уродинамического обследования Для определения детрузорной активности следует применять критерии нормальной РЦМ адаптационный показатель (не ниже 60%) и показатель впутрипузырной гипертензии (удельное давление)

2 Для предотвращения негативных отдаленных последствий синтетического слинга после выполнения оперативного вмешательства у больных со сниженной сократительной способностью МП и нарушением его резервуарной функции, необходимо перед вмешательством проводить трех-суточный домашний урофлоуметрический мониторинг Построение индивидуальной зависимости «объем - поток» позволит спрогнозировать обструктивное мочеиспускание

3 В случае планирования оперативного вмешательства следует рассматривать противопоказания и показания к операции, для чего необходимо соблюдать порядок отбора, общеклинические методы - неинвазивный мониторинг - инвазивные исследования — рентген-телевизионные исследования Учитывая, что синтетическую ленту после имплантации удалить крайне сложно, следует более тщательно рассматривать противопоказания При наличии хотя бы одного из них следует пересмотреть тактику ведения больной и рассматривать альтернативные варианты лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Данилов, В В Современные тенденции в уродинамическом обследовании / В В Данилов, Т И Данилова, Н А Кудрякова //Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии сб статей 4-ой Региональной научно-практ конф , по-свящ 35-летию Детской городской клшыч болььицы города Владивостока, 18-19 мая 2006 года - Владивосток, 2006 - С 219-221

2 Видеоуродинамическое обследование как метод отбора больных с недержанием мочи для операции троакарного синтетического слинга / В В Данилов,

И Ю Вольных, Т И Данилова, С В Беседин, Н А Кудрякова//Актуальные вопросы урологи материалы IV Дальневосточ конф урологов - Хабаровск, 2006 - С 79 -80

3 Критерии эффективности операций для коррекции недержания мочи /

В В Данилов, И 10 Вольных, Т И Данилова, С В Беседин, Н А Кудрякова // Актуальные вопросы урологии материалы IV Дальневост конф урологов - Хабаровск, 2006 - С 85 - 86

4 Показания и противопоказания к операции троакарного синтетического слинга (операция Данилова-Вольных) / В В Данилов, И Ю Вольных, Т И Данилова, С В Беседин, Н А Кудрякова // Актуальные вопросы урологии материалы IV Дальневосточ конф урологов - Хабаровск, 2006 - С 93-95

5 Ретроградная цистометрия показания и противопоказания при отборе больных на оперативное лечение в связи с недержанием мочи / В В Данилов, И IO Вольных,

Т И Данилова, С В Беседин, Н А Кудрякова // Актуальные вопросы урологии материалы IV Дальневост конф урологов - Хабаровск, 2006 - С 99-101

6 Мониторинговые исследования как основа современного уродинамического тестирования / В В Данилов, И Ю Вольных, Т И Данилова, С В Беседин, Н А Кудрякова // Актуальные вопросы урологии материалы IV Дальневосточ конф урологов -Хабаровск, 2006 - С 112-113

7 Объективизация микционных нарушений у больных с урологической патологией / В В Данилов, И Ю Вольных, Т И Данилова, С В Беседин, Н А Кудрякова // Актуальные вопросы урологии материалы IV Дальневосточ конф урологов - Хабаровск, 2006 -С 116-118

8 Роль уродинамической базы данных в оценке урологической патологии /

В В Данилов, И Ю Вольных, Т И Данилова, С В Беседин, Н А Кудрякова // Актуальные вопросы урологии материалы IV Дальневосточ конф урологов - Хабаровск, 2006 -С 121 -122

9 Терапия гиперактивного мочевого пузыря современными м-холинолитиками /

В В Данилов, И Ю Вольных, Т И Данилова, С В Беседин, Н А Кудрякова // Актуальные вопросы урологии материалы IV Дальневосточ конф урологов - Хабаровск, 2006 - С 122 -123

10 Прогнозирование длительности назначения м-холинолитиков при лечении гиперактивного мочевого пузыря / В В Данилов, И Ю Вольных, Т И Данилова, О А Водопьянова, Н А Кудрякова// Тихоокеанский мед журн (Владивосток) № 4 -2006 - С 35-36 -Прил - (Материалы III Дальневосточного регион конгресса «Человек и лекарство»)

11 Опыт применения операции троакарного синтетического слинга по методике Данилова-Вольных / В В Данилов, И Ю Вольных, Т И Данилова, Н А Кудрякова// Тихоокеанский мед журн (Владивосток) -2006 - №4 - С 36-38 - Прил -(Материалы III Дальневосточного регион конгресса «Человек и лекарство» )

12 Обоснование сроков назначения м-холинолитиков при консервативном лечении гиперактивного мочевого пузыря / В В Данилов, И Ю Вольных, Т И Данилова,

О А Водопьянова, Н А Кудрякова// Урология -2006 -№5 - С 71-74

Рационализаторские предложения

1 Ретроградная цистометрия показания и противопоказания при отборе больных на оперативное лечение в связи с недержанием мочи /Данилов В В , Вольных И Ю , Данилова Т И , Беседин С В , Кудрякова Н А удостоверение БРИЗ ВГМУ № 2652 от 15 05 200бг

2 Показания и противопоказания к операции троакарного синтетического слинга (операция Данилова-Вольных) / Данилов В В , Вольных И Ю , Данилова Т И , Беседин С В , Кудрякова Н А удостоверение БРИЗ ВГМУ №2653 от 15 05 2006г

Список сокращений

ГАМП Гиперактивный мочевой пузырь

ДФ Домашняя урофлоуметрия

ИВО Инфравезикальная обструкция

ИМВП Инфекция мочевыводящих путей

КФНМ Комбинированная форма недержания мочи

МП Мочевой пузырь

НМ Недержание мочи

НМПН Недержание мочи при напряжении

РЦМ Ретроградная цистометрия

сэо Среднеэффективный объем

уде Уродинамическая диагностическая система

TVT Tension-Free Vaginal Таре (Свободная синтетическая петля)

тсс Троакарный синтетический слинг

КУДРЯКОВА Наталья Александровна

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ОПЕРАЦИИ ТРОАКАРНОГО СИНТЕТИЧЕСКОГО СЛИНГА У ЖЕНЩИН С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13 07 07 Формат 60x84/16 Усл. печ л 1. Уч -изд л 1 Тираж 100 экз Заказ 63

Отпечатано в тиографии ООО РИЦ «Автограф», 690000, Владивосток, Трудовой пер 4 тел 41-17-94

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Число женщин с недержанием мочи в России составляет приблизительно 12-15 млн. Точные цифры неизвестны, а эпидемиологические исследования в данном вопросе крайне сложны, поэтому редки. Результаты немногочисленных исследований не позволяют привести обоснованно величины, отражающие более конкретно проблему. Исходя из данных О.Б. Лорана (2001 г.) и Д.Ю. Пушкаря (1996 г.), около 38% женщин страдает от инконтиненции, что составляет в среднем социально-гигиеническую проблему у каждой второй женщины пожилого возраста [7, 8]. Д.В. Кан (1978г.) приводит свои данные, говорящие о большом числе пациенток с недержанием мочи на приеме у гинеколога, с ним согласны Ю.Ф. Кира и С.Н. Буянова (2001, 2003 г.г.)

За всю историю оперативного лечения недержания мочи, составляющую всего полтора столетия, было предложено более 230 вариантов хирургического вмешательства, но по-прежнему оптимального или всегда надежного способа нет. В последние годы в этом направлении произошли большие изменения, в частности в связи с широким внедрением синтетических материалов - аллопла-стиков появилась возможность выполнять реконструктивные пластические операции и восстанавливать механизм удержания мочи. Однако появление большого числа вариантов такой коррекции, не изменило сколько нибудь существенно принципы отбора на лечение, а доступность инструмента и технологии имплантации создали представление о простоте и высокой результативности, некоторой «гарантированной» успешности петлевых синтетических процедур, без учета патогенетических особенностей самого заболевания. Тем не менее, проблема недержания мочи остается нерешенной ввиду неизученности нескольких весьма важных сторон: отбор на оперативное лечение с помощью методики синтетического слинга, подготовка к операции и послеоперационное ведение, оценка результатов вмешательства.

Петлевые операции, которые применяются в настоящее время для лечения недержания мочи у женщин, во многом похожи и это не удивительно. Но в

2003 году в России авторами В.В. Даниловым и И.Ю. Вольных была предложена операция троакарного синтетического слинга (ТСС), которая выполняется принципиально иным способом - методом, в котором используется специальный изогнутый троакар, состоящий из клинка с рукоятью и интродьюсера или жесткого контейнера для проведения через ткани синтетической ленты. Использование в специальной литературе термина «троакар» для названия иглы, предназначенной для проведения петли во время операции, ошибочно исходно по определению. Правильнее использовать термин «перфоратор», так как инструмент из комплекта Tension-Free Vaginal Таре (TVT), о котором идет речь, необходим только для прокола, а петля, непосредственно следующая за иглой и фиксированная к ней, выполняется как единая одноразовая конструкция. Отсюда логично предположить, что возможности у троакарной технологии шире, чем у TVT, поскольку выполняется установка принципиально любой ленты из любого материала, любого размера и формы.

Материал петли также оказывает свое влияние на способ внедрения его в ткани. Из медицинской практики известно, что мягкую ленту при имплантации необходимо помещать в специальный контейнер, тогда как жесткую, выполненную таким образом, что при проведении через ткани она не вытягивается и не теряет своей формы, вполне допустимо проводить как обычную хирургическую нить. Но при этом мягкий материал приживается значительно лучше, возникает меньше осложнений, значительно реже наблюдается протрузия ленты, эрозии уретры и влагалища практически не наблюдаются. Троакарный способ позволяет вообще не учитывать материал, поскольку установить через троакар возможно принципиально любую ткань.

Согласно предназначения операции троакарного синтетического слинга (ТСС) следует, что данное хирургическое вмешательство показано при пролапсе, например в случае цистоцеле или цистоуретроцеле, тогда как обычная TVT при этих условиях должна быть дополнена какой - либо операцией для восстановления этого анатомического дефекта. Следовательно, показания и противопоказания у этих процедур различны и для ТСС требуется их определение. Парадоксальность ситуации в том, что показания и противопоказания для троа-карного синтетического слинга при существенных различиях в технике исполнения и предназначении остаются до последнего времени не определенными. Кроме того, небольшой срок применения троакарного синтетического слинга нуждается в оценке своей результативности объективными методами уродина-мического тестирования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Уточнить показания и противопоказания к операции троакарного синтетического слинга у женщин с недержанием мочи и оценить результаты хирургической коррекции.

Для достижения цели исследования необходимо решить задачи:

1. Определить необходимый объем обследования больных, включая уродинамические, рентгенологические, ультразвуковые и лабораторные методы диагностики, позволяющие обоснованно выставлять показания к операции троакарного синтетического слинга.

2. Определить критерии показателей ретроградной жидкостной цис-тометрии в норме для установления границы минимально значимого уровня детрузорной активности при отборе женщин на операцию троакарного синтетического слинга.

3. На основе результатов домашней урофлоуметрии определить нижние границы микционных показателей как уродинамические критерии отбора женщин на операцию ТСС.

4. Оценить уродинамическую эффективность выполнения операции троакарного синтетического слинга у женщин в различные сроки после операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые уточнены показания и противопоказания к операции троакарного синтетического слинга, определен объем необходимого предоперационного обследования, включая уродинамические, рентгенологические, ультразвуковые и лабораторные методы. Рассчитаны и предложены новые критерии нормальной цистометрии у женщин, разработан способ предоперационной подготовки больных с недержанием мочи при планировании операции троакарного синтетического слинга. Определены нижние границы микционных показателей для исключения больных со сниженной сократительной способностью мочевого пузыря из кандидатов на оперативное вмешательство указанным методом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснование показаний и противопоказаний позволит шире внедрить метод троакарного синтетического слинга, являющийся в настоящее время совершено новым способом лечения стрессового недержания мочи у женщин. Применение критериев нормальной цистометрии при отборе женщин на оперативное лечение позволит избежать осложнений в послеоперационном периоде и снизить вероятность выполнения операции синтетического слинга у женщин с нестабильным детрузором.

Полученные в ходе выполнения исследования данные позволяют оценить эффективность нового метода синтетического слинга, выполняемого оригинальным троакарным инструментом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗИЩИТУ

1. Показания к оригинальной операции троакарного синтетического слинга являются более широкими, чем к известной операции свободной синтетической петли (ТУТ), выполняемой по методике У.Ульмстена.

2. Противопоказания к операции троакарного синтетического слинга выявляются с применением специальных (уродинамических) методов исследования функционального состояния нижних мочевых путей на этапе отбора кандидатов на оперативное лечение.

3. Троакарный синтетический слинг является вариантом эффективного и малоинвазивного способа коррекции недержания мочи у женщин, в сочетании с пролапсом тазового дна и без такового.

4. С помощью операции троакарного синтетического слинга при корректном учете показаний и противопоказаний возможно полное восстановление нормального микционного цикла у женщин, страдавших до операции недержанием мочи.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалы исследования доложены на VI региональной конференции урологов в г. Хабаровске (май, 2006 г., г. Хабаровск), на заседании Приморского общества урологов (г. Владивосток, июнь 2006 г., октябрь 2006 г.), III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (19 — 21 сентября 2006 г., г. Владивосток).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в частности 1 статья в журнале «Урология», 2006 г., № 5, 1 статья в Тихоокеанском медицинском журнале. Разработаны методы предоперационной подготовки женщин с недержанием мочи для выполнения троакарного синтетического слинга.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора и 4 глав собственных наблюдений, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 214 источников, из них - 43 отечественных и 171 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована: 33 рисунка и 9 таблиц.

выводы

1. Троакарный синтетический слинг является универсальным и эффективным методом устранения недержания мочи при напряжении у женщин, позволяющий восстановить нормальное мочеиспускание без формирования ин-фравезикальной обструкции.

2. Показания и противопоказания к операции троакарного синтетического слинга устанавливаются с помощью комплексного обследования с применением специальных методов уродинамического тестирования, в которые входят методики инвазивного (ретроградная цистометрия) и неинвазивного исследования (урофлоуметрический мониторинг) функционального состояния нижних мочевых путей.

3. Наиболее значимыми показателями ретроградной жидкостной цистометрии у женщин являются величина удельного давления и адаптационный коэффициент, которые позволяют количественно оценить уровень детрузорной активности при отборе больных на оперативное лечение.

4. Операция ТСС с имплантацией фигурной ленты у женщин с недержанием мочи при степени пролапса 1 или 2 позволяет устранить инконтиненцию и восстановить уродинамику нижних мочевых путей с нормализацией структуры мочеиспускания в сроки до трех месяцев.

5. Домашняя урофлоуметрия является наиболее адекватным способом оценки мочеиспускания у женщин с недержанием мочи, позволяющим исключить случаи стрессовой инконтиненции при низкой сократительной способности детрузора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе больных на оперативное лечение необходимо использовать специальные методы уродинамического обследования. Для определения детру-зорной активности следует использовать критерии нормальной жидкостной ретроградной цистометрии: адаптационный показатель (не ниже 60%) и показатель впутрипузырной гипертензии (удельное давление).

2. Для предотвращения негативных отдаленных последствий синтетического слинга после выполнения оперативного вмешательства у больных со сниженной сократительной способностью мочевого пузыря и нарушением его резервуарной функции, необходимо перед оперативным вмешательством проводить трехсуточный домашний урофлоуметрический мониторинг. Построение индивидуальной зависимости «объем - поток» позволит спрогнозировать обструктивное мочеиспускание.

3. В случае планирования оперативного вмешательства следует рассматривать противопоказания и показания к операции, для чего необходимо соблюдать порядок отбора: общеклинические методы - неинвазивный мониторинг -инвазивные исследования - рентген телевизионные исследования. Учитывая, что синтетическую ленту после имплантации удалить крайне сложно, следует более тщательно рассматривать противопоказания. При определении одного из противопоказаний следует пересмотреть тактику ведения больной и рассматривать альтернативные варианты лечения.

4. Предоперационная тактика ведения женщин с недержанием мочи должна включать назначение антибактериальной терапии как минимум за двенадцать часов перед проведением имплантации синтетической ткани.