Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Субтотальная дистальная резекция желудка с расширенной лимфаденэктомией при раке

на правах рукописи

МОЛЛАНИЯЗОВ Мереттувак Молланиязович

СУБТОТАЛЬНАЯ ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА С РАСШИРЕННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ ПРИ РАКЕ

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 г.

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии Российской академии медицинских наук

Научный руководитель - заслуженный деятель науки России, член-корреспондент РАМН, профессор А.Ф. ЧЕРНОУСОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор А.К. Ерамишанцев, Доктор медицинских наук И.С. Стилиди ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена

Защита состоится «_» 2005 года на заседании

диссертационного совета (Д.001.027.01) Российского научного центра хирургии Российской академии медицинских наук (119992, ГСП-2, Москва, Абрикосовский пер., 2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан «_» 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, член-корреспондент РАМН,

профессор А.В. Гавриленко

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

В России в структуре злокачественных опухолей рак желудка (РЖ) занимает лидирующие позиции, уступая лишь раку легкого Количество вновь выявленных больных РЖ постепенно снижается, и в 1986 г оно составило 59 000, через 10 лет - 51 854, а в 1999 г - 46 752 случаев В среднем, в России ежедневно выявляется 144 новых больных [Чиссов В И , Дарьялова С Л , 2000, Чиссов В И , Старинский В В , 2000] В 1999 году в России I-II стадии РЖ диагностированы всего лишь у 18% вновь выявленных больных, в то время как Ш стадия - у 31%, и IV - у 43% [Чиссов В И , Старинский В В , 2000]

Субтотальная дистальная резекция желудка является одним из самых распространенных оперативных вмешательств раке желудка, однако ее эффективное выполнение требует решения ряда проблем При этом основным способом улучшения результатов лечения РЖ пока является выполнение операций с обширной лимфаденэктомией Тесно связаны между собой выполнение регионарной лимфаденэктомии, детальное гистологическое исследование удаленных лимфоузлов и последующее установление стадии рака [Черноусое А Ф исоавт 1994,1996,1997,2000, Maehara Y,et al 1992, Kim JP,et al 1995,NakajimaT 2002]

Кроме увеличения потенциального радикализма важной задачей современной операции по поводу рака желудка является ее физиологичность Восстановление пищеварительного тракта должно обеспечивать минимальную частоту патологической регургитации и рефлюкса, снижение демпинга и синдрома приводящей петли, техническую простоту и вторичную профилактику мета-хронного рака культи желудка

Цельработы

- улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения рака желудка с применением субтотальной дистальной резекции органа

Задачи исследования

1. Провести анализ существующих методов дистальной резекции желудка при раке,

2. Определить основные требования и показания к ее выполнению,

3. Изучить непосредственные результаты субтотальной дистальной резекции желудка при раке в зависимости от объема лимфаденэктомии и способа реконструкции,

4. Провести анализ онкологической радикальности субтотальной дисталь-ной резекции желудка при раке в зависимости от способа реконструкции,

5. Изучить отдаленные результаты субтотальной дистальной резекции желудка при раке в аспекте долгосрочной выживаемости,

6. Провести анализ функциональных результатов субтотальной дисталь-ной резекции желудка при раке в зависимости от метода реконструкции.

Научная новизна:

1. Показано, что дистальная резекция желудка по Бильрот-1 является адекватным и в ряде случаев оптимальным вмешательством при раке нижней трети желудка.

2. Показано, что дистальная резекция желудка по модифицированному способу Бильрот-2 обладает рядом преимуществ перед классической методикой Гофмейстера-Финстерера.

3. Проведено детальное исследование лимфогенного метастазирования рака нижней трети желудка и исследованы его пути и проведено обоснование применения расширенной лимфаденэктомии при раке этой локализации

4. Показано, что при дистальной резекции желудка по поводу рака может безопасно выполняться лимфаденэктомия в объеме D2 и D3.

5. Разработаны технические аспекты выполнения модифицированной расширенной лимфаденэктомии в объеме D3 при дистальной резекции желудка по поводу рака.

Практическая ценность

1. Определены показания и усовершенствована техника выполнения субтотальной резекции желудка по Бильрот-1.

2. Разработана техника наложения модифицированного поперечного анастомоза по Бильрот-2.

3. Разработана техника модифицированной парааортальной лимфаде-нэктомии при субтотальной резекции желудка.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику отдела хирургической гастроэнтерологии РНЦХ РАМН.

Апробация

Апробация диссертации состоялась 16.12.2004 на конференции отдела хирургической гастроэнтерологии РНЦХ РАМН.

Публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликована 1 статья в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 41 рисунком, содержит 21 таблицу, библиография включает 160 источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С 1987 по 2003 гг. в отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН по поводу рака желудка выполнено 212 субтотальных дистальных резекций. Среди них было 104 женщины и 108 мужчин. Возраст оперированных больных колебался от 25 до 87 лет, и в среднем составил 57 ±11 лет. В возрасте 65 лет и старше было 62 (30%) больных, а 70 и более лет достиг 31 больной 15%.

Всем больным при поступлении были проведены опрос, общий осмотр и пальпация живота, пупочного кольца, лимфоузлов шеи и подмышечных областей, определение размеров печени, пальцевое исследование прямой кишки (и влагалищное исследование у женщин). Жалобы больных в описываемой нами группе наблюдений показаны в таблице 1.

Таблица 1. Жалобы и клинические симптомы рака желудка

"//у/ X / N х "/У,7 г

Нет жалоб 22

Боли 127

Похудание 24

Кровотечение и анемия 4

Дискомфорт в эпигастрии 19

Рвота 16

В комплекс специальных методов исследования входили рентгеновское и эндоскопическое исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией и гистологическим исследованием образцов опухоли, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (наружным датчиком), по показаниям выполнялась КТ органов брюшной полости и грудной клетки.

Локализация рака в описываемой группе больных была следующей: нижняя треть желудка - 148 (среди них с переходом на ДПК - 4), средняя треть - 46, граница нижней и средней третей - 18. Среди описываемой группы больных было 23 случая стеноза, среди них 4 - в декомпенсированной степени.

Серьезная сопутствующая патология выявлена у 62 больных (29%), и у многих имелось несколько сопутствующих заболеваний (Табл. 2).

Таблица 2. Частота сопутствующих заболеваний в изучаемой группе больных (у одного больного может быть больше одного заболевания)

Сопутствующая патология N

Гипертоническая болезнь 37

Ишемическая болезнь сердца 34

Хронические неспецифические заболевания легких 31

Сердечная недостаточность 13

Хронический холецистит 20

Сахарный диабет 9

Хронический пиелонефрит 7

Варикозное расширение вен нижних конечностей 12

Ожирение 11

Аденома простаты 4

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 4

Зоб 2

Киста яичника 1

Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, хронический холецистит, сахарный диабет и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Многие из них на предоперационном

этапе требовали дополнительной корригирующей терапии. К противопоказаниям к хирургическому лечению резектабельного рака желудка мы относим:

1. старческая деменция, маразм;

2. инфаркт миокарда менее полугодичной давности, в том числе и без сердечной недостаточности и нарушения ритма;

3. любая степень недостаточности кровообращения;

4. стойкие остаточные явления нарушения мозгового кровообращения;

5. тяжелая форма сахарного диабета;

6. почечная и печеночная недостаточность

7. выраженная дыхательная недостаточность 4 степени, резерв дыхания менее 30%

У 15 пациентов имелись первично-множественные опухоли различных локализаций, среди них у 3 больных было синхронное поражение (2 - рак молочной железы, 1 - рак сигмовидной кишки). Самыми частыми случаями второй злокачественной опухоли были рак молочной железы и рак толстой кишки.

Таблица 3. Критерий рТ у оперированных больных

УЖ., " X"

Т1 62 29

Т2 86 41

ТЗ 53 25

Т4 11 5

Критерий рТ (окончательный, уточненный после гистологического исследования препарата) в определяется по глубине инвазии желудочной стенки (см. Табл. 3). У 11 больных было гистологически подтверждено прорастание рака желудка в другие органы: мезоколон - 7, левую долю печени - 2, поджелудочную железу - 2. Во всех случаях технически допустимой резекции мы уда-

ляли органы, пораженные основной опухолью, выполняя комбинированные операции.

Основные гистологические варианты рака представлены в табл. 4. Таблица 4. Гистологические формы рака желудка

Йияйя ОЙЯ идиш -О

Папиллярная аденокарцинома 5 2

Тубулярная аденокарцинома 25 18

Низкодифференцированная аденокарцинома (включая смешанные варианты) 137 65

Муцинозная аденокарцинома 14 6

Перстневидноклеточная аденокарцинома 23 11

Аденосквамозная аденокарцинома 1 0.5

Карциноидная опухоль 4 2

Другие формы рака 3 1.5

После гистологического исследования удаленных лимфоузлов было установлено, что метастазов в них нет в 138 случаях, что составило более 50%. В 47 случаях были поражены только ближайшие к опухоли перигастральные лимфоузлы, в 27 случаях метастазы обнаружены в лимфоузлах экстраперигаст-ральной группы (табл. 5). При количественной оценке выяснено, что 1-6 пораженных лимфузлов выявлены в 25%, от 7 до 15 - в 8% и более 15 метастазов в лимфоузлы - в 2% случаев, что соответствует категориям N1-3 новой редакции Международной классификации.

Благодаря тому, что все лимфоузлы отдельно отсепаровывались от препарата хирургом и детально исследовались, мы смогли получить топическую картину поражения метастазами регионарных лимфоузлов, что показано на Рис. 1.

Таблица 5. Распределение больных по категории N в соответствии с 4-й и 5-й редакциями Классификации TNM UICC

N 1ЯСС1№ (1987) % шссшЬШ): * %

N0 138 65 138 65

N1 47 22 53 25

N2 27 13 17 8

N3 Нет категории - 4 2

Рис. 1. Топическое расположение и частота поражения метастазами регионарных лимфоузлов при раке нижней трети желудка (%)

У 17 больных были диагностированы отдаленные метастазы по классификации UICC 1987 г. Среди них у 4 были перитонеальные диссеминаты. У 8 бы-

ли метастазы в печень, причем в 1 случае с поражением лимфоузлов корня брыжейки.

У 5 больных была установлена категория М1 в отсутствии перитонеальных или печеночных метастазов в связи с поражением отдаленных лимфоузлов (группы 12-16). Среди них поражение только группы 12 (регионарной по классификации ШСС 5-й редакции) было у 4 больных, среди этих 4 лимфатическое поражение классифицируется по новой системе как N1 - у 1 и N2 - у 3. Разная трактовка критериев N и М, естественно, приводят к несколько различному определению стадии, и в таблице 6 мы сравнили распределение по стадиям двух международных редакций.

Таблица 6. Распределение больных по стадиям в соответствии с 4-й и 5-й редакциями Классификации TNM UICC (%)

Г ' с^жяХчо: * г.». ••-с ^ » -> #■» 1 1

Абс. % Абс. %

1А 58 27 58 27

1В 62 29 61 29

П 32 15 33 16

Н1А 28 14 31 14.5

ИГО 16 7.5 13 6

IV 16 7.5 16 7.5

Характеристика вмешательств

Наиболее часто мы производили реконструкцию с наложением гастродуоденоанастомоза. При выполнении операции по второму способу Бильрота использовали как классический вариант Гофмейстера-Финстерера, так и способ на «ультракороткой» петле с поперечным соустьем (рис. 2).

Рис. 2. Схема субтотальной дистальной резекции желудка с модифицированной реконструкцией по Б иль рот-2

Типы реконструкций после СДРЖ и частота их применения показаны в Таблице 7.

Таблица 7. Типы выполненных реконструктивных решений после субтотальной резекции желудка

РшштружтятшщШШ, ш

Бильрот- 1 139

Поперечный анастомоз по Бильрот-2 на короткой петле 36

По Гофмейстеру-Финстереру 36

Ру 1

Во всех случаях наложены 2-рядные анастомозы атравматической нитью 3-0 (однорядный анастомоз не применялся никогда), внутренний ряд формировали как непрерывным, так и узловым швом в зависимости от индивидуального выбора хирурга.

Рис. 3. Схема наложения поперечного гастро-еюноанастомоза

Формирование поперечного гастроэнтероанастомоза на «ультракороткой петле» используется нами так же часто, как и классическая методика, при которой хирург часто, невольно, делает более широкое соустье. При поперечном анастомозе нежелательно широкое соустье просто невозможно положить из-за ограниченного размера кишки (рис.3).

Из 212 операций расширенная лимфаденэктомия выполнена у 2/3 больных (141 случай): причем Б2 - у 121 и Б3 -у 20 пациентов. Лимфаденэктомия Б2 является стандартной операцией, она произведена большинству больных. Простые операции типа Б1 (одна треть всех резекций желудка) в последнее

время применяются достаточно редко (рис. 4).

Рис. 4 Частота выполнения основных видов лимфаденэктомии в описываемой группе больных

Комбинированные резекции выполнены у 27 больных, что составило 13%. Чаще всего выполнялась принципиальная холецистэктомия (что связано с циркулярной диссекцией печеночно-двенадцатиперстной связки), резекция мезоколон и плоскостная резекция головки поджелудочной железы - при плотном спаянии с железой или врастании в ее капсулу. В трех случаях выполнены атипичные резекции печени по поводу солитарных метастазов и в двух случаях по поводу краевого врастания.

Среди 212 больных, которым выполнена дистальная резекция желудка, признаки опухоли в крае отсечения органа обнаружены в 10 случаях (4.7%). Среди 139 больных, перенесших резекцию по Бильрот-1, раковые клетки по линии резекции были у четверых (2.9%), а среди 72 пациентов, перенесших операцию по Бильрот-2, - у шестерых (8.3%), что существенно чаще (р<0.05). С одной стороны, это показывает, что субтотальная резекция с ГДА может вы-

подняться с достаточным радикализмом, т.е. с необходимо высоким удалением желудка и достаточно низким пересечением двенадцатиперстной кишки. С другой стороны, это ретроспективное подтверждение того, что при более распространенных опухолях и высоком риске местного рецидива хирурги предпочитают второй вариант Бильрота, чтобы в этом случае анастомоз не был сдавлен раковой тканью.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА С ПОМОЩЬЮ СУБТОТАЛЬНОЙ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

Субтотальная дистальная резекция желудка с расширенной лимфаденэктоми-ей при раке является сложным и достаточно травматичным вмешательством. Правильное определение показаний, аккуратное и безопасное оперирование определяют частоту интраоперационных и непосредственных послеоперационных осложнений. Для определения возможности использования нестандартных расширенных операций необходимо тщательное изучение и сравнение непосредственных результатов - частоты осложнений и летальности. Точное выполнение реконструктивного этапа может определять качество жизни оперированного больного в отделенном периоде.

Непосредственные результаты Интраоперационные осложнения

У 5 больных (2.3%) возникли следующие серьезные интраоперационные осложнения - травма селезенки (2 случая, выполнена спленэктомия «по пульпе») и ранение воротной вены при удалении лимфоузлов группы 8Ь (2 случая, кровопотеря составила 1000 и 2000 мл, раны вены были ушита, дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений). В одном случае при выполнении диссекции печеночно-двенадцатиперстно связки произошло краевое ранение холедоха, в связи с чем выполнено его дренирование тонкой силиконовой трубкой через образовавшийся дефект. Дальнейшее послеопе-

рационное течение было без особенностей, дренаж удален на 12-е сутки, и больной поправился.

Таблица 8. Послеоперационные осложнения (п=43)

Оиюжнгпия 1

Пневмония 8

Нагноение лапаротомной раны 5

панкреатит 5 В 1 случае выполнена пункция и эвакуация скопления жидкости в бр. полости

плеврит 3

анастомозит 2

Внутрибрюшное кровотечение 2 Релапаротомия (п=2)

Лимфорея 2

Сердечно-сосудистая недостаточность 2

Трахеобронхит 2

флебит 2

эвентрация 2 Ушивание эвентрации

Желудочное кровотечение 1

Мезентериальный тромбоз 1 релапаротомия

Несостоятельность культи ДПК 1 релапаротомия

Несостоятельность анастомоза 1

Острая язва культи желудка, перитонит 1 релапаротомия

Поддиафрагмальный абсцесс 1

Почечная недостаточность 1

цистит 1

Послеоперационные осложнения

Всего послеоперационные осложнения развились у 43 больных, что составило 20 % (табл. 8). Большинство послеоперационных осложнений составили пневмонии, трахеобронхиты и плевриты (13 случаев - 30% всех осложнений и 6% всех оперированных больных), нагноение послеоперационной раны и панкреатит (по 5 случаев).

Летальность

Цифра летальности в нашей серии достаточно низка. После операции умерло 2 больных, и летальность составила 0.9%. В обоих случаях к смерти привели тяжелые неконтролируемые осложнения, предотвращение которых вряд ли было невозможно - субтотальный мезентериальный тромбоз и острая перфо-ративная язва культи желудка с разлитым перитонитом. Таким образом, наш опыт показывает, что субтотальную дистальную резекцию желудка при раке можно выполнять с небольшой летальностью (менее 1%), при этом частота таких опасных осложнений, как несостоятельность культи ДПК и швов анастомоза может минимизирована.

После операций Б1 осложнения развились у 18 больных (25%) Трем больным выполнены релапаротомии, двум - ушивание эвентрации, одному -пункция реактивного жидкостного скопления в брюшной полости (вследствие послеоперационного панкреатита) Панкреатит развился у 2 больных (2.8%) и был излечен консервативно. Умер один больной от мезентериально-го тромбоза.

После операций Б2 осложнения развились у 20 больных (16.5%). Никто из этих больных не умер. Одному больному выполнена релапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения, остальные осложнения успешно излечены консервативно. Панкреатит развился у 3 больных (2.5%) - т.е. его частота между группами Б1 и Б2 не отличается.

У одного больного было специфическое для расширенного вмешательства осложнение - лимфорея, которая потребовала достаточного стояния дренажа в подпеченочном пространстве и более длительной антибиотикотерапии.

По нашему опыту, объем лимфаденэктомии Б2 не оказывает существенного влияния на непосредственные результаты дистальной резекции при раке, во всяком случае, разница результатов между 01 и Б2 не достоверна. Летальность после операции Б2 в нашей серии равна нулю, а число сложений практически такое же, как и после простых операций.

Из 20 выполненных операций с парааортальной диссекцией осложнения развились у 5 больных, что составило 25%. У одного больного была умеренно выраженная лимфорея, сравнимая по интенсивности с наблюдаемой нами после опеарции меньшего объема диссекции, и излеченная консервативно. Случаев несостоятельности или панкреатита не было. Сердечно-легочные осложнения у трех больных успешно купированы медикаментозной терапией Одна больная умерла вследствие уже описанного ранее тяжелого осложнения (острая перфоративная язва культи желудка, разлитой перитонит). Таблица 9. Непосредственные результаты после СДРЖ с различным

объемом лимфаденэктомии

Объем ЛАЭ Б1 (П=71) Б2 (п=121) Б3 (П=20)

летальность 1/71(1.7%) 0% 1/20 (5%)

Послеоперационные осложнения 18/71 (25%) 20/121 (16,5%) 5/20 (25%)

Абсолютно ясно, что субтотальная дистальная резекция желудка с диссекцией Б2 нисколько не ухудшает непосредственные результаты по сравнению с простыми операциями. При этом даже частота таких характерных для операций большего объема осложнений, как внутрибрюшное кровотечение и панкреатит, не возрастает. Вероятность возникновения несостоятельности швов культи ДПК и или анастомоза вообще не связана с объемом ЛАЭ и определя-

ется местными и техническим факторами. При операции Б2 возможно развитие лимфореи, но ее частота невелика (1 случай на 121 вмешательство).

СДРЖ Б3 по сравнению с Б2 сопровождается несколько повышенным (хотя и статистически недостоверным) числом осложнений и летальностью, что заставляет нас сделать вывод, что для выполнения парааортальной диссекции должны быть найдены особые показания, оправдывающие риск (см. Табл. 9).

Число наблюдений пока невелико для такого заключения, и данный аспект еще нуждается в дальнейшем исследовании.

Отдаленные результаты

Основным критерием эффективности хирургического лечения рака желудка являются отдаленные результаты, которые включают, прежде всего, продолжительность (основной результат) и качество (функциональные результаты) жизни больных после операции.

Отдаленная выживаемость больных после субтотальной дис-тальной резекции желудка по поводу рака

Из 212 оперированных нами больных для отдаленного наблюдения потеряны 49 пациентов. У остальных 163 отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 до 15 лет. На момент завершения исследования умерли 62 больных, и общая выживаемость составила 62%. При изучении прямой выживаемости больных, оперированных 5 и более лет назад (таковых 167 человек, для отдаленного наблюдения потеряно 40), обнаружено, что умерли 58 больных, и прямая 5-летняя выживаемость равняется 54%. При изучении актуриарной выживаемости во всей группе получена следующая картина - см. рис. 5.

Рис. 5 Актуриарная выживаемость больных

100 -| 90 -80 -70 -60 -55 504030 -20 -100 -

0 12 24 36 48 60 месяцы после операции

Мы провели исследование отдаленной выживаемости в зависимости от основных параметров опухолевого распространения. Мы разделили больных на группу с опухолями, не достигающими серозы желудка Т1-2 (п=109) и прорастающими ее ТЗ-4 (п=54). На рисунке 6 представлены данные актуриарной выживаемости данных категорий больных.

Цифры 3-летней и 5-летней выживаемости у данных групп больных существенно различаются (77% против 46% и 68% против 32%), причем 5-летние результаты различаются более чем в 2 раза (р<0.05).

На следующем графике (рис. 7) представлена отдаленная выживаемость в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфоузлы (NO vs. К+) без детализации параметра N.

Пятилетняя выживаемость у больных без регионарных метастазов и с ними отличается почти в 3 раза (64% против 21%, р<0.05).

Функциональные результаты

Функциональные результаты проведенных операций мы оценивали на основании составленных анкет, где были отмечены жалобы, характер питания, прием лекарственных препаратов, динамика массы тела и социально-трудовая реабилитация, результатов амбулаторного и стационарного исследований. Таким образом, были получены данные о 132 больных в сроки от 1 до 12 лет после операции. В зависимости от характера реконструкции больные, у которых известны отдаленные функциональные результаты, были разделены на 3 группы и распределились как показано в таблице 10.

Результаты оценивали по качественной шкале: хорошие, удовлетворительные и плохие.

Табл. 10. Распределение больных, у которых изучены функциональные результаты, в зависимости от характера реконструкции

? г Л ./ / /

Группа 1 Бильрот- 1 74

Группа 2 Поперечный анастомоз по Бильрот-2 32

Группа 3 По Гофмейстеру-Финстереру 26

Хорошим считался результат, если пациент не жаловался на боли или диспепсию, либо жалобы были редки и эпизодичны и не требовали специального лечения и строгой диеты. Удовлетворительным считался результат, если имелись периодические жалобы со стороны пищеварительной системы, которые купировались необременительной для него диеты или кратковременными курсами терапии. Плохой результат устанавливался, если у больного имелись постоянные страдания, которые требовали строгой и постоянной диеты, и частого курсового и постоянного приема лекарственных препаратов. В эту же группу отнесены больные, которым выполнены операции по поводу постга-

стррезезкционых расстройств. Полученные результаты представлены в таблице 11.

Табл. 11. Функциональные результаты после СДРЖ

Качественная оценка результата

хороший удовлетворительный Плохой

Группа 1 32 44% 39 52% 3 4%

Группа 2 12 38% 18 56% 2 6%

Группа 3 6 23% 16 62% 4 15%

Наиболее частым пострезекционным расстройством, наблюдаемым в отдаленном периоде, был демпинг-синдром (ДС). Для оценки тяжести демпинг-сидрома мы пользовались классификацией A.A. Шалимова (1987), в которой выделяются легкая, средняя и тяжелая степень заболевания. В группе 1 были получены наилучшие функциональные результаты — лишь у 3 больных с демпинг-синдромом средней тяжести результат был расценен как плохой. У них после приема обычных порций пищи возникали приступы слабости, головокружение, тахикардия и потоотделение. У всех больных демпинг-синдром развился в течение года после операции. Периодические курсы консервативной терапии, проводимые в стационаре или амбулаторно, дают им облегчение. В этой группе больных, оперированных по Билърот-1, демпинг-синдром различной степени тяжести диагностирован у 23 больных, что составило 31%. При этом легкая форма ДС наблюдается у 14 больных, средняя - у 9 пациентов. Ни у одного больного не было тяжелых проявлений ДС.

В группе больных, оперированных по второму способу Бильрота с поперечным соустьем, хорошие результаты получены более чем у трети больных и удовлетворительные - более чем у половины. Только 6% больных оценивали свое состояние как неудовлетворительное, что требовало строгой диеты, периодического приема лекарств или затрудняло социально-трудовую реабили-

тацию, ограничивая профессиональные возможности из-за стойкой необходимости дробного приема пищи и возникающего после демпинга. Однако в этой группе не было тяжелых степеней данного расстройства, как и признаков синдрома приводящей петли.

Традиционная методика по Гофмейстеру-Финстереру принесла наихудшие результаты. Один больной был оперирован повторно в связи с сидромом приводящей петли и постоянными желчными рвотами. У другого пациента развилась пептическая язва гастроэнтероанастомоза, потребовавшая повторных курсов стационарного лечения. У двух больных зарегистрированы плохие результаты вследствие тяжелого демпинга и стойкой диареи (1) и выраженной астении и гипогликемическиого синдрома (1).

Видно, что демпинг синдром наиболее редко встречается после резекции по первому способу Бильрота и чаще после традиционной методики по Гофмей-стеру-Финстереру. Функциональные результаты операции с поперечным га-строеюноанастомозом немногим хуже, чем в группе 1.

Выводы

1. Наиболее распространенными методами субтотальной дистальной резекции желудка при раке являются операции с реконструкцией по Биль-рот-1 и Бильрот-2 в различных модификациях.

2. Основным показанием к выполнению данной операции является рак нижней трети желудка, не распространяющийся выше угла органа по малой кривизне. Дистальная резекция также возможна при некоторых формах раннего рака средней трети желудка.

3. Субтотальная дистальная резекция желудка с расширенной лимфаде-нэктомией 02 не сопровождается повышенными числом осложнений и смертей по сравнению с простыми операциями. При субтотальной дис-тальной резекции желудка по поводу распространенного рака нижней трети органа может безопасно выполняться модифицированная пара-

аортальная лимфаденэктомия, однако четкие показания к ней пока еще неясны.

4. Наиболее предпочтительным способом завершения дистальной резекции желудка является первый способ Бильрота, его онкологическая радикальность не уступает операции с гастроеюностомией.

5. Отдаленная выживаемость после субтотальной дистальной резекции желудка при раке зависит от основных параметров опухолевого распространения - глубины инвазии опухоли и распространенности лимфо-генного метастазирования.

6. Субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-1 обладает наилучшими функциональными свойствами и минимизирует последующие эвакуаторные расстройства. Дисталъная резекция желудка по модифицированному способу Бильрот-2 обладает рядом функциональных преимуществ перед классической методикой Гофмейстера-Финстерера, и ее следует применять, когда выполнение гастродуоденостомии нежелательно.

Практические рекомендации

1. Субтотальная дистальная резекция желудка с расширенной лимфаде-нэктомией в объеме D2 является операцией выбора при распространенном раке нижней трети желудка и некоторых формах раннего рака средней трети органа.

2. При субтотальной дистальной резекции желудка необходимо выполнение холецистэктомии и циркулярной диссекции печеночно-двенадцатиперстной связки.

3. Применение ряда специальных приемов позволяет минимизировать вероятность интраоперационной травмы селезенки.

4. При выполнении операции по второму способу Бильрота следует накладывать поперечный анастомоз на максимально короткой петле без формирования высокой классической шпоры Финстерера.

5. Рак нижней трети желудка сопровождается повышенной частотой синхронной и метахронной онкопатологии, что требует тщательной диспансеризации радикально оперированных больных.

Работы, опубликованные по теме диссертации

• Субтотальная дистальная резекция желудка при раке - непосредственные результаты и показания к выполнению. Хирургия, 2004, 10, Стр 4-7, соавторы: А.Ф. Черноусое, С.А. Поликарпов, М Е. Воронов*

Заказ № 398 Подписано в печать 17.03.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 www.cfr.ru

19

'.!."' О

Актуальность проблемы

В России в структуре злокачественных опухолей рак желудка (РЖ) занимает лидирующие позиции, уступая лишь раку легкого. Количество вновь выявленных больных РЖ постепенно снижается, и в 1986 г. оно составило 59.000, через 10 лет - 51.854, а в 1999 г. - 46.752 случаев. Удельный вес РЖ в структуре онкологических заболеваний составляет 12,3%, и среди смертей от злокачественных заболеваний - 16,3%. В среднем, в России ежедневно выявляется 144 новых больных [Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2000, Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000].

Диагностика и лечение данного заболевания представляют сложнейшую медико-социальную проблему, и их успехи очень далеки от желаемых. В 1999 году в России I-II стадии РЖ диагностированы всего лишь у 18% вновь выявленных больных, в то время как III стадия - у 31%, и IV - у 43% [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000]. У 8% больных стадия рака не была определена. При профилактических осмотрах выявляется незначительная доля больных раком желудка - только 3,5%.

В течение первого года после установления диагноза РЖ умирает 57% российских больных [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000]. Основные принципы дистальной резекции желудка и последующей реконструкции известны с конца XIX века, когда Th. Billroth выполнил первую успешную резекцию желудка по поводу рака. Культя желудка была анастомо-зирована непосредственно с двенадцатиперстной кишкой. Больная, 43-летняя домохозяйка, мать восьми детей, прожила 4 месяца и умерла от генерализации опухолевого процесса. Это вмешательство стало известно как операция Billroth-I. В 1885 году он сделал резекцию, при которой культя двенадцатиперстной кишки была ушита, а культя желудка анастомозирована с короткой петлей тощей кишки. Эта реконструкция вошла в хирургическую практику как операция Billroth-II. Всего основоположник выполнил 34 резекции по поvl воду рака желудка (цит. по Березову Ю.Е., 1976).

Дистальная резекция желудка является одним из самых распространенных оперативных вмешательств при многих доброкачественных заболеваниях желудка и язве двенадцатиперстной кишки. Выполнение типичной резекции 2/3 желудка при язве значительно отличается от субтотального удаления органа при раке - при последнем обязательно удаляются не менее 4/5 стенки желудка, большой и малый сальники, иссекается вся малая кривизна, и левую желудочную артерию перевязывают у ее устья.

При этом основным способом улучшения результатов лечения РЖ пока является выполнение операций с обширной лимфаденэктомией. Хирургическая практика в данной области требует детального знания лимфатического аппарата желудка и смежных структур, а также основных характеристик лимфо-генного метастазирования рака желудка. Тесно связаны между собой выполнение регионарной лимфаденэктомии, детальное гистологическое исследование удаленных лимфоузлов и последующее установление стадии рака. И объем диссекции, и установление стадии заболевания влияют на оценку результата и прогноза лечения [Черноусов А.Ф. и соавт. 1994, 1996, 1997, 2000, Maehara Y., et al. 1992, Kim J.P, et al. 1995, Nakajima T. 2002].

Лимфаденэктомия в объеме D2 уже стала стандартным объемом хирургического вмешательства при раке, однако более обширные операции, типа модифицированной парааортальной диссекции, еще практически не изучены.

Кроме увеличения потенциального радикализма важной задачей современной операции по поводу рака желудка является ее физиологичность. В первую очередь это касается реконструктивного этапа. Восстановление пищеварительного тракта должно обеспечивать минимальную частоту патологической регургитации и рефлюкса, снижение демпинга и синдрома приводящей петли, техническую простоту и вторичную профилактику метахронного рака культи желудка. Необходимо совершенствование техники и разработка безопасных модификаций таких операций, как резекция желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2 с обеспечением минимального заброса желчи в культю желудка.

Цель работы

- улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения рака желудка с применением субтотальной дистальной резекции органа

Задачи исследования

1. Провести анализ существующих методов дистальной резекции желудка при раке,

2. Определить основные требования и показания к ее выполнению,

3. Изучить непосредственные результаты субтотальной дистальной резекции желудка при раке в зависимости от объема лимфаденэктомии и способа реконструкции,

4. Провести анализ онкологической радикальности субтотальной дистальной резекции желудка при раке в зависимости от способа реконструкции,

5. Изучить отдаленные результаты субтотальной дистальной резекции желудка при раке в аспекте долгосрочной выживаемости,

6. Провести анализ функциональных результатов субтотальной дистальной резекции желудка при раке в зависимости от метода реконструкции,

Научная новизна:

1. Показано, что дистальная резекция желудка по Бильрот-1 является адекватным и в ряде случаев оптимальным вмешательством при раке нижней трети желудка.

2. Показано, что дистальная резекция желудка по модифицированному способу Бильрот-2 обладает рядом преимуществ перед классической методикой Гофмейстера-Финстерера.

3. Проведено детальное исследование лимфогенного метастазирования рака нижней трети желудка и исследованы его пути и проведено обоснование применения расширенной лимфаденэктомии при раке этой локализации

4. Показано, что при дистальной резекции желудка по поводу рака может безопасно выполняться лимфаденэктомия в объеме D2 и БЗ.

5. Разработаны технические аспекты выполнения модифицированной расширенной лимфаденэктомии в объеме БЗ при дистальной резекции желудка по поводу рака.

Практическая ценность

1. Определены показания и усовершенствована техника выполнения субтотальной резекции желудка по Бильрот-1.

2. Разработана техника наложения модифицированного поперечного анастомоза по Бильрот-2.

3. Разработана техника модифицированной парааортальной лимфаденэктомии при субтотальной резекции желудка.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику отдела хирургической гастроэнтерологии РНЦХ РАМН.

Публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликована 1 статья в центральной печати. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 41 рисунком, содержит 21 таблицу, библиография включает 160 источников.

Выводы

1. Наиболее распространенными методами субтотальной дистальной резекции желудка при раке являются операции с реконструкцией по Бильрот-1 и Бильрот-2 в различных модификациях.

2. Основным показанием к выполнению данной операции является рак нижней трети желудка, не распространяющийся выше угла органа по малой кривизне. Дистальная резекция также возможна при некоторых формах раннего рака средней трети желудка.

3. Субтотальная дистальная резекция желудка с расширенной лимфа-денэктомией 02 не сопровождается повышенными числом осложнений и смертей по сравнению с простыми операциями. При субтотальной дистальной резекции желудка по поводу распространенного рака нижней трети органа может безопасно выполняться модифицированная парааортальная лимфаденэктомия, однако четкие показания к ней пока еще не ясны.

4. Наиболее предпочтительным способом завершения дистальной резекции желудка является первый способ Бильрота, его онкологическая радикальность не уступает операции с гастроеюностомией.

5. Отдаленная выживаемость после субтотальной дистальной резекции желудка при раке зависит от основных параметров опухолевого распространения - глубины инвазии опухоли и распространенности лимфогенного метастазирования.

6. Субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-1 обладает наилучшими функциональными свойствами и минимизирует последующие эвакуаторные расстройства. Дистальная резекция желудка по модифицированному способу Бильрот-2 обладает рядом функциональных преимуществ перед классической методикой Гофмей-стера-Финстерера, и ее следует применять, когда выполнение гаст-родуоденостомии нежелательно.

Практические рекомендации

1. Субтотальная дистальная резекция желудка с расширенной лимфа-денэктомией в объеме Э2 является операцией выбора при распространенном раке нижней трети желудка и некоторых формах раннего рака средней трети органа.

2. При субтотальной дистальной резекции желудка необходимо выполнение холецистэктомии и циркулярной диссекции печеночно-двенадцатиперстной связки.

3. Применение ряда специальных приемов позволяет минимизировать вероятность интраоперационной травмы селезенки.

4. При выполнении операции по второму способу Бильрота следует накладывать поперечный анастомоз на максимально короткой петле без формирования высокой классической шпоры Финстерера.

5. Рак нижней трети желудка сопровождается повышенной частотой синхронной и метахронной онкопатологии, что требует тщательной диспансеризации радикально оперированных больных.