Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Расширенная лимфаденэктомия в объеме R2 в хирургии рака желудка

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

РГб ОД

1 о ЯНВ 1338

ПОЛИКАРПОВ Сергей Аркадьевич

РАСШИРЕННАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ В ОБЪЕМЕ 112 В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Научном Центре Хирургии РАМН. Научные Руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор мед.наук,

профессор А.Ф.Черноусов,

доктор мед.наук, профессор Г.Ф.Шереметьева

Официальные Оппоненты:

доктор мед.наук, проф.В.А.Кубышкин доктор мед.наук Л.А.Вашахмадзе

Ведущее учреждение -Онкологический Научный Центр РАМН

Защита диссертации состоится "........."...........................1995 г.

на заседании специализированного совета К.001.29.01 Научного Центра Хирургии Российской академии медицинских наук (119814, Москва, Абрикосовский пер.,2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра Хирургии РАМН.

Автореферат разослан "............."......................................1995 г.

ученый секретарь специализированного совета д.м.н., профессор

Г.В.Громова

Актуальность проблемы.

Хирургический метод является ведущим в лечении рака желудка. Совершенствование его диагностики за последние десятилетия не привело к значительному улучшению результатов стандартных хирургических вмешательств, несмотря на увеличение относительного числа резекта-бильных случаев (Meyers et al. I987, Nio et al. 1993, Saivon-Harman et al. 1994, Wang et al. 1993). Современная активная хирургическая стратегия включает выполнение радикальной операции без оставления резидуаль-ной опухоли (первичной и метастатической), что выражается в широком применении комбинированных резекций и принципиальной расширенной лимфадензктомин в объеме R2 или R3 (Черноусов и др. 1992, 1994, Boku et al. 1989, Fass & Schumpelick 1989, Jatzko et al. 1992, Maruyama et al. 1985,1987, Meyer et al. 1991, Moreno Gonzales et al, 1989, Shiu et al. 1987, Soga et al. 1979, 1988, Zhang 1991). Данная позиция имеет своих оппонентов, считающих, что выполнение лимфаденэктомии ухудшает непосредственные и не улучшает отдаленные результаты хирургического метода (Becker 1991, Dent et al. 1988, Irvin & Bridger 1988, Roukos et al. 1990, Serrano-Sanchez et al. 1989). Различия в оценке объема вмешательства, технических и методических приемах лимфаденэктомии, выборе показаний и оценке результатов лечения затрудняют сравнение полученных результатов. Работа по изучению эффективности расширенной лимфаденэктомии возможна только при корректном онкологическом анализе клинического и морфологического материала.При проведении исследований следует представлять полученные данные в соответствии с критериями "Главных правил изучения рака желудка в хирургии и патологии" (Japanese Research Society for Gastric Cancer. The General Rules for the Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology. Jpn.J.Surg. 1981; 11(2): 12739).

Цель работы - улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка. Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ применяемой методики расширенной лнмфаденэктомин Я2 и данных литературы по этому вопросу.

2. Определить показания к выполнению расширенной лимфаденэктомии Я2 при раке желудка.

3. Разработать и стандартизировать технику выполнения расширенной лимфаденэктомии Я2.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты после лимфаденэктомии в объеме Я2.

5. Доказать необходимость выполнения лимфаденэктомии в объеме Я2 при раке желудка.

Научная новизна.

1. Уточнены пути лимфогенного метастазирования при раке желудка различной локализации.

2. Доказана целесообразность и эффективность выполнения расширенной лимфаденэктомии И.2 как обязательного компонента радикального хирургического вмешательства по поводу рака желудка.

3. Разработан объем целесообразного расширения лимфаденэктомии Я2 при раке днстальной локализации.

Прастическая ценность.

1. Выработаны показания к выполнению лимфаденэктомии 112. ,

2. Разработана и стандартизирована методика расширенной лимфаденэктомии в объеме Я2.

3. Разработана целесообразная тактика ведения послеоперационного периода и профилактики осложнений после операций с лнмфаденэктоми-ен Я2.

Внедрение в практику. Основные положения диссертации используются в практической работе отдела хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции отдела хирургической гастроэнтероогии и отдела па-томорфологии НЦХ РАМН 6.10.95.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах печатного текста, содержит оглавление, введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 170 работ отечественных и иностранных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалом настоящего исследования послужили данные о 136 больных раком желудка, которым за период с 1 января 1989 г. по 31 декабря 1994 г. в отделении хирургии пищевода и желудка НЦХ РАМН были выполнены радикальные расширенные лимфаденэктомии в объеме Я2. Больные раком собственно пищеводно-желудочного перехода и ранее резецированного желудка были исключены. В исследуемую группу вошли только те больные, у которых операция после гистологического исследования удаленного препарата была расценена как радикальная, т.е. не было оставлено резидуальной опухоли, не было дистантных, в т.ч. даже удаленных печеночных метастазов, и отсутствовали опухолевые клетки по линии резекции. Никто из больных не получал пре- или после операционного химио- или лучевого лечения.

В группе было 86 (63 %) мужчин и 49 (37%) женщин. Возраст больных колебался от 26 до 86 лет, в среднем составил 56.53+11.26 лет (М+БЭ). У 57 (42%) больных обнаружены анемия и различные нарушения белкового

и водно-солевого обмена. У 40 % больных имелись клинически значимые сопутствующие заболевания.

У половины больных с местно-распространенным раком имелись диффузные и инфильтративные формы, соответствующие III и IV типам по Borrmann. Ранние формы рака обнаружены у 20 больных (15%). Локализации опухолей, определенные при макроскопическом исследовании свежего препарата и уточненные после его гистологического исследования, представлены в виде следующей схемы (Рис.1). Рис.1 Локализации опухолевого процесса (п=136).

12

15 8

17

18

1

13

8

43

1

Обозначения в Рис.2.1.: Е - (переход на) пищевод, С • кардия, М - тело, А -антрум, О - (переход на) дуоденум.

Отмечена высокая частота порой не определяемого макроскопически перехода проксимального рака на абдоминальный отдел пищевода (39%). В одном случае рак антрального отдела распространялся на двенадцатиперстную кишку.

По глубине опухолевой инвазии удаленные препараты распределены следующим образом: слизистая оболочка - 12, подслизистый слой - 9, мышечный слой - 43, субсероза - 19, сероза - 53. Доминировали распространенные опухоли, пенетриругощие субсерозный и серозный слои стенки органа.

Различные микроскопические типы встречались в следующем числе наблюдений: папиллярная аденокарцинома - 5, тубулярная - 8, умеренно дифференцированная тубулярная - 44, низкодифференцированная - 46, муцинозная аденокарцинома - 17, перстневидноклеточная - 14, недифференцированный рак - 2. Интестинальный тип рака по Lauren обнаружен в 67 случаях, диффузный тип - в 63, другие формы - в 2. Различные степени дифференцировки по Международной классификации отмечены в следующим числе случаев: G1 -10 (7%), G2 -56 (41%), G3 - 70 (52%). Прорастание соседних органов и структур по данным гистологического исследования обнаружено в 10 (7%) случаях: левой доли печени - 1, ножки диафрагмы - 3, мезоколон - 3, в трех случаях опухоль была приращена к поджелудочной железе.

Метастазы з региональные лимфоузлы обнаружены у 82 из 136 больных (60%), отсутствовали у 54 (40%) больных.

Исследование каждой удаленной группы лимфоузлов по классификации "Главных правил изучения рака желудка..." позволило нам изучить частоту поражения каждой конкретной группы при различных локализациях рака. Полученные данные представлены в Рисунках 2 А,В,С. Подтвержден тот факт, что области регионарного метастазирования тесно связаны с локализацией опухоли и направления метастазирования в значительной степени определяются нормальным направлением лимфо-оттока из желудка.

При дистальных раках высока доля метастазов в узлах печеночно-двенадцатиперсгной связки - 18%, поражению которых всегда предшествуют метастазы в узлы общей печеночной артерии. При данной локализации мы не обнаружили случаев метастазов вдоль селезеночной артерии, ворот селезенки, вдоль левой половины большой кривизны желудка (рис.2 А).

При проксимально локализованных опухолях (рис.2 В) отмечено одинаково частое поражение узлов паракадиалыюй области и малой кривизны. Дальнейшее метастазирование кардиального рака идет по двум направлениям: вправо - вдоль левой желудочной артерии к чревному стволу и влево - в узлы ворот селезенки и вдоль селезеночной артерии. При локализации рака в теле желудка (рис.2 С) обнаружена высокая частота поражения узлов малой кривизны и левой желудочной артерии, а также распространение метастазов во всех направлениях. Для количественной оценки регистрировалось число пораженных метастазами групп лимфоузлов. Ни одного пораженного метастазами лимфоузла не было у 54 больных, от 1 до 3 - у 41 больного, более 3 - у 41 больного (Рис.3).

Для стадирования ракового процесса использовали 5-ю редакцию системы TNM Международного Противоракового Союза (ШСС) (см. Рис.4). В соответствии с ней больные распределены следующим образом: стадия 1А - 20 (15%), стадия 1В - 33 (24%), стадия 11-18 (13%), стадия ША - 29 (21%), стадия ШВ - 23 (17%), стадия IV - 13 (10%). У половины больных (48%) была 3-я и 4-я стадии, причем последняя - у каждого десятого радикально оперированного пациента.

Рис.2 (А,В5С). Частота метастазирования в региональные лимфоузлы рака желудка при его различных локализациях (данные выражены в %).

Рис.3. Распределение исследуемых больных по количеству пораженных метастазами групп лимфоузлов (п=136).

более 3 метастазов 30%

Рис.4.Распределспие удаленных опухолей по параметрам Т.1Ч.М.

( серым цветом показана IVстадия).

Т1 12 тз Т4

N0 20 32 1 1

N1 1 17 18 1

N2 10 22 • 7 *

■Ю(М1) з • ;,■ 1

N4 (VII)

Объем расширенной лимфаденэктоми Я2 несколько различается при различных видах резекции желудка, что определяется локализацией и местной распространенностью опухолевого процесса.

Рис.5 (А,В»С) Лимфоузлы, удаляемые при выполнении лимфаденэктомии [12 при различных видах резекции желудка по поводу рака (номера лимфоузлов указаны в соответствие с номенклатурой "Главных правил").

При субтотальной дисгальной резекции не удаляют лимфоузлы левой паракардиапьной области, ворот селезенки и селезеночной артерии (Рис.5 А).

При проксимальной резекции не иссекают подпривратниковые узлы и узлы вдоль правой желудочно-сальниковой артерии (Рис.5 В). При тотальной гастрэктомии обязательно удаление всех узлов N1 и N2 (Рис.5 С).

Мы выполняли 3 основные типа вмешательства: тотальная гастрэктомия, субтотальная проксимальная резекция желудка и субтотальная дисталь-ная резекция желудка с последующей реконструкцией по 1 -му или 2-му способам Бильрота (см. Табл.1).

Таблица 1. Выполненные оперативные вмешательства (п=136).

название операции количество;

гастрэктомия 73 (53.7%)

субтотальная дистальная резекция желудка 56 (41.2%)

субтотальная проксимальная резекция желудка 7 (5.1%)

Во всех случаях гастрэктомий и проксимальных резекций как компонент стандартной операции по принципиальным соображениям выполняли спленэктомию.

Показания к выбору метода резекции желудка складываются как из распространенности опухоли по стенке желудка, так и из объема регионарного метастазирования.

Объем лимфаденэктомии квалифицируется как Я2 только при условии, что иссечены все лимфоузлы группы N2, которые должны быть удалены при данных локализации и виде резекции желудка. В ряде случаев была выполнена частичная профилактическая или вынужденная диссекция части лимфоузлов N3, но т.к. последняя группа была удалена только час-

тично, квалифицировать такие операции как КЗ было нельзя. Наиболее часто при дистальной локализации рака лимфаденэктомия Я2 дополнялась удалением узлов печеночно-двенадцатиперстной связки (п=23), и такое расширение мы считаем важным в связи с высокой частотой метаста-зирования дистального рака по направлению к воротам печени. Комбинированные вмешательства выполнены у 18 больных, что составило 13 % (см.Табл.2).

Таблица 2. Выполненные комбинированные операции (п=18).

; название вмешательств» количество -;

резекция диафрагмы 3

дистальная резекция поджелудочной железы 9

плоскостная резекция поджелудочной железы 2

резекция мезоколон 4

резекция печени* 1

* - выполнена вместе с дистапыюй резекцией поджелудочной железы

Сочетанные вмешательства выполнены у 15 больных (11%). Всем больным проводилась профилактика гнойно-септических осложнений превентивным ннтра- и послеоперационным введением антибиотиков.

Профилактику послеоперационного панкреатита 5-фторурацилом в 19921994 гг. проводили во всех случаях гастрэктомий, проксимальных резекций и в некоторых случаях дистальных резекций при расширении объема лимфаденэктомии, до 1992 года ее проводили эпизодически. Объем кровопотери, определяемый анестезиологом, колебался от 200 до 2500 мл и составил, в среднем, 606 ± 385 мл (М ± БО). Наибольшая кро-вопотсря (около 1000 мл) сопровождала выполнение тотальных гастрэк-

томий со спленэктомией и комбинированными операциями и не была обусловлена интраоперационным кровотечением. В одном случае дис-тальной резекции по Бильрот-1 во время удаления узлов позади общей печеночной артерии была повреждена воротная вена, что вызвало обильное кровотечение. Кроме этого случая в нашей серии не было повреждений крупных сосудов, как и ни одного пересечения стенки холедо-ха при диссекции печеночно-двенадцатиперстной связки. Из нашего опыта следует, что при аккуратном оперировании лимфаденэктомия И.2 не увеличивает интраоперационную кровопотерю, и риск повреждения крупных сосудов или других структур невелик.

Из 136 больных умерли 6 человек, таким образом, послеоперационная летальность составила 4.4.%. Возраст умерших больных колебался от 54 до 64 лет, в среднем - 61 год. У 5 из 6 погибших больных опухоль локализовалась в проксимальном отделе желудка, причем у 3 обнаружен переход рака на пищевод. Из 6 случаев с летальным исходом причиной смерти у 2 больных послужил тяжелый панкреокекроз с перитонитом, в 4 - несостоятельность пищеводного анастомоза и перитонит, в одном из них она развилась на фоне панкреонекроза.

Цифры летальности значительно различались при различных типах вмешательства, что отражено в следующей таблице: Таблица 3. Летальность после различных видах операций.

.операция количество случаев (п=13б) умерло (Я=б) 4.4%

гастрэктомия 73 5 6.8 %

дистальная резекция 56 0 0%

проксимальная резекция 7 1 14%

Обзор литературных источников свидетельствует, что летальность при операциях с лимфаденэктомией R2 не превышает таковую при простых, не расширенных, вмешательствах, и, примерно, составляет 4-5% (Черноусов и соавт. 1992, 1994, Kodama et al. 1981, Nielsen et al. 1985, Jain et al. 1986, Shiu et al. 1986, 1989, Msika et al. 1989, Vuolo et al. 1992, Crucitti et al. 1991, Jain & de Souza 1989, Jatzko et al. 1992, Wanebo et al. 1993); таким образом, данное вмешательство не является операцией повышенного риска.

Из 136 оперированных больных всего осложнения развились у 46 больных. что составило 34%. Наибольшее количество осложнений отмечено после гастрэктомии и проксимальной резекции - 41% (33/80), меньше -после дистальной резекции - 27% (15/56). Большее количество осложнений после гастрэктомии связано, прежде всего, с несостоятельностью пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА). Факторами, предрасполагающими к развитию несостоятельности ПКА после гастрэктомии, являются проксимальная локализация рака с переходом на пищевод, наличие 3-й и 4-й стадий рака с выраженными катаболическими изменениями обмена и развитие осложнений, сопровождающихся интоксикацией и внутрипросветной гипертензией тонкой кишки (тяжелый панкреатит с парезом кишечника, непроходимость).

Ни у одного больного, перенесшего дистальную резекцию желудка, не было несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, гастроэн-теро- или гастродуоденоанастомоза.

Все больные, умершие от панкреонекроза, были оперированы до 1992 года, когда мы еще не стали систематически проводить интраоперацион-ную профилактику панкреатита 5-фторурацилом. В 1992-1994 гг. не было ни одного случая панкреонекроза.

Суммарное количество отделяемого по дренажам колебалось от 50 до 1500 мл за все время стояния дренажей и, в среднем, составило 284 ± 225 мл (М ± БО) (п= 122). Таким образом, среднее количество отделяемого после операций с лимфаденэктомией Я2 невелико. Объем отделямого по дренажам различался в зависимости от объема резекции желудка и, следовательно, объема диссекции клетчатки и лимфоузлов (см.Табл.4). Наибольшее количество отделяемого сопровождает выполнение гастрэкто-мни со спленэктомией по сравнению с любым видом субтотальнои резекции желудка.

Из всей группы только у 12 из 122 (10%) за все время стояния дренажей выделилось более 500 мл серозно-геморрагического отделяемого, и только у 3 - более 1000 мл. Не было ни одного случая тяжелой лимфореи. У трех больных (2.4%) имелась легкая, самостоятельно прекратившаяся лимфорея, не сопровождающаяся ухудшением состояния больного. Таблица 4. Объем послеоперационного отделямого по дренажам после различных операций с лимфаденэктомией И2 (п=122).

операция диапазон (Мш-Мах) м±эо количество

гастрэктомня 50-1500 338 + 271 65

СДРЖ Б-1 50-700 236 ± 164 31

СДРЖ Б-2 75-400 215 ± 89 19

СПРЖ 100-300 177 ±86 7

Обозначения в Таблице 4: СДРЖ - субтотальная дистапьная резекция желудка. СП РЖ - субтотапьная проксимальная резекция. Применяемая нами техника лпмфодпссекции с аккуратным оперированием и тщательной коагуляцией и перевязкой пересекаемых мелких лим-

фатичсских и кровеносных сосудов достаточно надежно предотвращает послеоперационное лимфоистечение.

Таблица 5. Основные осложнения после операций с лимфаденэктомиен Л2.

осложнение •'..'. Сч, ' количество больных ; ' ИЗ НИХ ■ умерло

несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии 9 (12%) 3

несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза после СПРЖ 2 1

послеоперационный панкреатит 9 (6.6%) 2

легкая лимфорея 3 (2.4%) 0

Изолированные гнойно-воспалительные осложнения возникли у 20 больных, что составило 15%, все они выздоровели.

Частота осложнений после как расширенных, так и простых (без лимфа-денэктомии) операций существенно не различается, и примерно составляет 30%-36% (Haugstvedt et al. 1993, Fortner et al. 1994, Vuolo et al. 1992, Sue-Ling et ai. 1993). Наши результаты соответствуют этим цифрам. Накопление опыта операций с лимфаденэктомиен, превращение их в стандартные способствуют улучшению непосредственных результатов. Из 130 больных сведения об отдаленных результатах были доступны к декабрю 1994 г. у 89; 41 человек потеряны для отдаленного наблюдения. Срок наблюдения за больными составил, в среднем, 42.7 ± 17.8 мес (М ± SD).

Из 89 не потерянных больных 65 живы и 24 умерли к моменту завершения исследования. Из 24 умерших 2 скончались от установленной нераковой причины: острое нарушение мозгового крововообращения и инфаркт миокарда. Рак явился точной или предположительной причиной гибели в 22 случаях.

При использовании прямого метода по данным о больных, оперированных 5 и более лет назад, минимальный уровень выживаемости составил 37%, максимальный уровень - 78%, и оцениваемый уровень - 63%. Также применен актуриальный метод вычисления выживаемости по формуле, рекомендуемой "Главными правилами изучения рака желудка", результаты представлены в виде графика (см.Рис.5).

Рис.5 Актуриальная выживаемость больных, перенесших операции с лим-фаденэктомией 1*2 (п=130).

годы

1-годовая актуриальная выживаемость составила 86% , 5-летняя - 61 %. Полученные нами данные 5-летней выживаемости не отличаются от цифр других авторов, принципиально выполняющих лимфаденэктомии Я2 (Мб'&з е1 а1. 1989, \Vanebo с1 а1. 1993, Бода й а!. 1988, СгиаШ е1 а!. 1991, КаПэага ег а1. 1990, Кос1ата е1 а!. 1981, Ыгко й а1. 1992). Видимо, 50-60% 5-летней выживаемости являются "золотым стандартом" радикальной операции с адекватно выполненной лимфаденэктомией 112. Основным параметрами, влияющими на результат операции с лимфаденэктомией, являются качественный и количественный уровни мегастати-ческого поражения лимфоузлов.

Таблица 6. Средняя продолжительность жизни (мсс) больных, перенесших операции с лимфаденэктомией R2, в зависимости от уровня метастатического поражения лимфоузлов.

метастазы в лимфоузлы количество больных срок наблюдения (М ± SD) прожитой срок ; (M±SD)

N0 46 41 ± 17 41 i 17

N1 25 41 ± 19 32 + 21

N2 14 49 ± 16 15+ 10

При одинаковом среднем периоде наблюдения продолжительность жизни больных с N0 несколько дольше, чем больных с N1 (разница статистически недостоверна), и значительно больше чем больных с N2 (р<0.005) (Табл.6).

В качестве количественного критерия был выбран аналог наиболее распространенного в литературе деление на категории 0, 1-3 и более 3 пораженных узлов (Ichikura et al. 1993, Kim etal. 1992, Makino et al. 1991, Okusa et al. 1990, Shiu et al. 1987): регистрировали количество пораженных групп лимфоузлов по номенклатуре "Главных правил" (см.Табл.7 и Рис,7).

Таблица 7. Средняя продолжительность жизни (мес) больных, перенесших операции с лимфаденэктомией R2, в зависимости от количества пораженных метастазами групп лимфоузлов.

количество пораженных. групп лимфоузлов - количество больных срок наблюдения (М ± SD) прожитой срок (M±SD)

0 46 41 ± 17 41 ± 17

1-3 25 44+ 18 32 ± 20

>3 18 45+18 17+ 14

После лимфаденэктомии Я2 средняя продолжительность жизни больных без метастазов и с 1-3 пораженными группами лимфоузлов статистически не различается, хотя и несколько выше у первой группы, в то время как при поражении метастазами более 3 групп лимфоузлов продолжительность жизни значительно ниже (р<0.005).

Рисунок 7. Средняя продолжительность жизни (мес) больных с разным количеством пораженных метастазами групп лимфоузлов.

о (1-3) >з

Таким образом, критическими, значительно изменяющими прогноз после радикальной лимфаденэктомии 112, факторами являются:

1. превышение регионарным метастазированием уровня N1 (средние продолжительности жизни при N0 и N1 существенно не различаются) и

2. наличие более 3 пораженных метастазами групп лимфоузлов (средние продолжительности жизни при ни одной и 1-3 пораженных группах достоверно не отличаются).

В соотвествие с критериями "Главных правил" были выделены абсолютно и относительно радикальные операции (нерадикальные не были

включены в исследование), основным различием между которыми является различие или равенство уровней Я и N(4-). Всего было 89 абсолютно и 47 относительно радикальных операций. Сведения об отдаленном периоде доступны у, соотвественно, 70 и 18 больных. Как видно из данных, представленных в Таблице 8. и Рисунке 8., средняя продолжительность жизни достоверно выше после абсолютно радикальной резекции -средние значения различаются в 2 раза (р<0.005).

Таблица 8. Продолжительность жизни больных, перенесших лимфаденэк-томшо 112, в зависимости от радикальности вмешательства.

радикальность количество больных срок наблюдения (М^БО) прожитой срок (М^ЗБ)

абсолютная 70 41 ± 18 38+19

относительная 18 47±17 18+13

Литературные источники свидетельствуют, что выживаемость больных после абсолютно радикальных резекций в 2-2.5 раза выше, чем после относительно радикальных (ЭДвЫ е1 а1. 1988, БЬш е1 а1. 1987, 1989, Моп<*исЫ е1 а!. 1992, Такепака е1 а1. 1992). Превышение объема диссекции над объемом регионарного поражения достигается только выполнением принципиальной, а не "необходимой" лимфаденэктомией. Следовательно, подтвержден общий вывод, что только при условии адекватной превентивной лимфаденэктомии достигается надежная гарантия предотвращения местного лимфогенного рецидива, и только при выполнении этого условия возможно улучшение результатов хиругического лечения.

Рис.8. Средняя продолжительность жизни больных, перенесших абсолютно и относительно радикальные операции с лимфаденэктомией К2.

40 -г

абсолютно относительно радикальная радикальная

Из полученных нами данных следует, что практически все больные (около 90%) с I-II стадиями процесса (Т1-2 N0-1) выздоравливают после лимфаденэктомии R2, в то время как из больных Illa-IIIb-IV (Т2-4 N 2 MO-l) стадиями имеет шанс быть излеченными только примерно 10%. После R2 прогноз при "малых" раках (I-II стадии) приближается к прогнозу лечения раннего рака (ТI N0-1), при котором выздоравливают 95% -98% больных (Sue-Ling et al. 1992, Takeda et al. 1992). Видимо, для увеличения радикальности вмешательств в ситуациях N>1 необходимо еще расширять объем лимфаденэктомии (R3). Наиболее часто применямым нами расширением при дистальной локализации рака является диссекция печеночно-двенадцатиперстной связки. Это вызвано частым метастазированием рака антрального отдела желудка в данные лимфоузлы (Moreno Gonzales Е. et al. 1989, Maruyma et al. 1989, Wyman et al. 1994). По нашим данным, частота метастазов в этих узлах составляет 18%. Из 23 больных, у которых была выполнена диссек-

ция печеночной ножки, данные метастазы обнаружены в 6 случаях, причем у 2 пациентов были также поражены узлы верхней брыжеечной вены. 2 больных потеряны для отдаленного наблюдения. 3 умерло от рака в сроки 9, 11 и 27 месяцев, а одна больная (субтотальная дистальная резекция по Бильрот-2 по поводу рака антрального отдела, прорастающего мышечный слой органа, метастазы в узлы малой кривизны, надприврат-никовые, общей печеночной артерии и печеночно-двенадцатиперстной связки) жива после операции в течение 2 лет.

И клинические наблюдения, и исследования с окрашиванием лимфатических путей, доказывают быстрое возникновение в данной группе метастазов антрального рака ^ушап е1 а1. 1994, За\уа1 е1 а1. 1989, Кос1ата е1 а1. 1988). Мы поддерживаем точку зрения исследователей, которые утверждают, что при место-распространенных раках дистальной локализации необходимо выполнять диссекцию печеночной ножки (\Vyman е1 а!. 1994, Ба\уа1 е1 а1. 1989, Кос1ата е1 а1. 1988, Магиута « а1. 1986). У нас не было ни одного повреждения элементов связки во время ее препарирования.

Таким образом, анализ полученных нами отдаленных результатов и данных литературы показал, что лимфаденэктомия в объеме Я2, в целом, улучшает выживаемость больных по сравнению с простыми операциями, при этом наилучшие результаты достигаются при выполнении абсолютно радикальной резекции (Н.2 при Т1 -2, N0-1). Выживаемость больных с Ш-1У стадиями процесса (ТЗ-4, N>1) при операции Я2 остается низкой вследствие, прежде всего, неадекватной лимфодиссекции (Я=Ы(+)) и не-предотвращаемого контактного перитонеального рецидива.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение расширенной лимфаденэктомии в объеме Я2 при раке желудка не сопровождаегся повышенной послеоперационной летальностью по сравнению с простыми операциями (летальность - 4.4%).

2. Количество послеоперационых осложнений не увеличивается при выполнении лимфаденэктомии И.2 и составляет, в среднем, 30%.

3. При условии проведения профилактики 5-фторурацилом и аккуратном препарировании лимфаденэктомия Я2 не увеличивает объем интраопер-ационной кровопотери, частоту возникновения послеоперационного панкреатита и не приводит к послеоперационной лимфорее.

4. Принципиальное выполнение расширенной лимфаденэктомии Я2 значительно увеличивает выживаемость радикально оперированных больных раком желудка (5-летняя выживаемость - 61%).

5. Наилучшие результаты достигаются при выполнении абсолютно радикальных операций, что для лимфаденэктомии Я2 возможно при N0-1. Результаты операций относительной радикальности (для Я2 - это случаи И> 1) значительно хуже. Средние продолжительности жизни после этих типов операций различаются в 2 раза.

6. В случаях дистальной локализации рака желудка стандартную диссек-цию Я2 следует дополнять удалением лимфоузлов печеночно-двенадцатиперстной связки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вследствие своей безопасности и невысокого операционного риска лимфаденэктомию в объеме Я2 следует применять как стандартный компонент радикального вмешательства по поводу рака желудка.

2. Для выполнения лимфаденэктомии требуется аккуратное тщательное препарирование, использование специальных технических приемов в не-

которых топографо-анатомических зонах, тщательный гемостаз, применение электрокоагуляцни и деликатного инструментария.

3. Для профилактики послеоперационных панкреатита и гнойно-воспалительных осложнений следует применять превентивное введение 5-фторурацнла и антибиотикопрофилактику.

4. Иссечение лимфоузлов печеночно-двенадцатиперстной связки следует выполнять как стандартный компонент лимфодиссекции при дистальной локализации рака.

5. Послеоперационное введение антибиотиков в отсутствие осложнений следует продолжать до полного прекращения отделяемого по дренажам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. "Техника гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией при раке желудка." Хирургия 1994, 2, с.3-10 (в соавт. с А.Ф.Черноусовым)

2. "Гнойно-инфекционные осложнения после субтотальной резекции желудка по поводу рака." Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов. Краснодар 1995, с.429 (в соавт. с В.А.Андриановым, М.Е.Вороновым)

3. "Непосредственные результаты операций с расширенной лимфаденэктомией R2 при раке желудка." Сб.научных трудов "Гнойно-инфекционные заболевания и осложнения в клинической практике" Москва 1995, том 4, с.65-66 (в соавт. с М.Е.Вороновым, Д.Ю.Семеновым)

4. "Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка: обзор литературы." Анналы Хирургии 1996, 1, (в печати) (в соавт. с

А.Ф. Черноусовым)

5. "Радикальное хирургическое лечение рака желудка с расширенной лимфаденэктомией R2." Анналы Хирургии 1996, 2, (в печати) (в соавт. с А.Ф.Черноусовым)