Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных местно-распространенным раком желудка, с учетом клинико-морфологических и молекулярно-генетических факторов

на правах рукописи

Удилова Анастасия Андреевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА, С УЧЕТОМ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.01.17-ХИРУРГИЯ 03.02.07-ГЕНЕТИКА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АПР 2015

005567700 и,э

Москва 2015

005567700

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства Здравоохранения РФ.

Научные руководители:

Хоробрых Татьяна Витальевна доктор медицинских наук, профессор Немцова Марина Вячеславовна доктор биологических наук, профессор

Официальные оппопепты:

Левчук Александр Львович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И. ГЬгрогова» Министерства Здравоохранения РФ

Петрин Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией медицинских генетических технологий ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства Здравоохранения РФ Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится « »_2015 г.

в часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» (www.mma.ru). Автореферат разослан « »_2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Рак желудка (РЖ) — р/горая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований в мире. В структуре онкологической заболеваемости рака желудка Россия занимает второе место, уступая лишь раку легкого у мужчин и раку молочной железы у женщин [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010].

5-летняя выживаемость при I стадии составляет 58-89%, II — 34%, IIIA - 20 %, IIIB-IV - 7 - 14 % [Чиссов В.И. и соавт., 2009].

Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли, своевременности начатого лечения и радикальности выполненного оперативного вмешательства (чистота линии резекции и объем лимфаденэктомии) [Скоропад В.Ю., 2009]. Выполнение радикальных операций в объеме R0 и расширение объема лимфаденэктомии позволяет улучшить отдаленные результаты лечення больных раком желудка [Давыдов М.И. и соавт., 2001]. Точное стадирование, как на дооперационном этапе, так и интраоперационном позволяет заранее спланировать и выбрать оптимальной объем оперативного вмешательства. Этому способствует совершенствование методов диагностики с целью раннего выявления заболевания, поскольку на сегодняшний день у половины впервые выявленных больных диагностируют III - IV стадию. В отношении улучшения непосредственных результатов лечения существует комплекс пери- и интраоперационных мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений. Особенно высоки риски развития послеоперационных осложнений у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что зачастую вынуждает выполнять таким больным меньшие по объему оперативные вмешательства, которые носят либо циторедуктивный, либо паллиативный характер, что, в свою очередь, приводит к плохим отдаленным результатам, или вовсе отказывать им в оказании хирургического лечении. Улучшение как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка с высоким периоперационным риском является важным аспектом и связано с разработкой определенной хирургической тактики и более пристальным наблюдением за такими пациентами в послеоперационном периоде.

Основным методом лечения рака желудка на сегодняшний день является операция. Однако более половины пациентов с диагнозом рака желудка поступают на лечение с III или IV стадией заболевания, когда

хирургическое лечение не достаточно эффективно [Eds S.R., 2005; Давыдов М.И. и соавт., 2010]. Несмотря на значительные достижения в хирургическом лечении рака желудка, часто отмечается прогрессирование заболевания, что обуславливает в дальнейшем крайне неблагоприятный прогноз. В связи с чем, помимо хирургических методов, для улучшения результатов лечения применяют химиотерапию. На сегодняшний день вопрос об ее эффективности в комбинированной терапии рака желудка остается открытым в связи с наличием большого количества методик и схем [Priestman Т., 2008]. Результатом является отсутствие стандартизированного подхода в лечении. При этом не учитываются в достаточной мере объективные показатели прогноза заболевания и молекулярно-генетические особенности опухоли и организма в целом [Тюляндин С.А.,2001; Siewert J.R.,1999]. Поэтому, перспективным подходом по улучшению результатов хирургического лечения больных раком желудка может стать поиск индивидуальных прогностических критериев, к которым можно отнести как молекулярно-генетические свойства опухоли, так и генетические составляющие организма человека, которые можно определить как генетический фон. В связи с этим оценка молекулярно-генетических изменений в опухоли и генотипирование больного для определения влияния его генетического фона на рост опухоли, возможно, станет одним из факторов прогноза эффективности комбинированно лечения рака желудка [Иванов В.И. и соавт., 2005].

Таким образом, поиск дополнительных индивидуальных прогностических факторов с целью улучшить результаты хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка, которыми могут стать молекулярно-генетические особенности организма и опухоли, стало основанием для проведения данного исследования.

Цель и задачи планируемого исследования

Оценить результаты радикального хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка, с учетом клинико-

морфологических и молекулярно-генетических факторов в рамках комбинированного лечения.

Задачи работы

1. Изучить непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка в зависимости от объема оперативного лечения.

2. Оценить отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка в зависимости от

клинико-морфологических характеристик опухоли и объема оперативного лечения.

3. Провести анализ распределения полиморфных вариантов гена TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и ТР53 (72 Arg>Pro, Insl6bp) в группах больных местно-распространенным раком желудка с различными клиническими и морфологическими характеристиками опухоли.

4. Провести исследование связи полиморфных вариантов гена TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и ТР53 (72 Arg>Pro, Inslöbp) с эффективностью комбинированного лечения, включающего радикальное оперативное лечение и адъювантную химиотерапию на основе 5-ФУ, у больных местно-распространенным раком желудка.

5. Определить клинико-морфалогические и молекулярно-генетические факторы, имеющие прогностическую значимость для клинического течения рака желудка и эффективности химиотерапии в рамках комбинированного лечения у больных местно-распространенным раком желудка.

Научная новизна

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов радикального хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудком с высоким периоперационным риском в корреляции с объемом оперативного вмешательства. Показано, что при местно-распространенном раке желудка выполнение субтотальной и предельно субтотальной дистальных резекции желудка у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при соблюдении микроскопически чистых краев резекции (R0) с расширенной лимфаденэктомией достоверно приводит к улучшению как непосредственных результатов лечения за счет снижения количества послеоперационных осложнений, так и отдаленных результатов, повышая 3-х летнюю выживаемость.

Изучены клинико-морфологические характеристики опухоли в ассоциации с отдаленными результатами лечения больных местно-распространенным раком желудка после радикальных операций. Показано, что низкая степень дифферепцировки опухоли, перстневидно-клеточный рак, диффузный тип по классификации P. Lauren, а также манифестация рака желудка у больных в возрасте моложе 60 лег достоверно ухудшают отдаленные результаты радикгшьного хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка.

Впервые в России проведено исследование полиморфных вариантов гена TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и TP 53 (72 Arg>Pro, Ins 16bp) у больных местно-распространенным раком желудка. Определена связь полиморфизмов генов TYMS и ТР53 с клинико-морфологическими характеристиками

5

опухоли и эффективностью проводимой комбинированной терапии у больных местно-распространенным раком желудка. При исследовании полиморфизмов гена TYMS впервые показано, что у пациентов с генотипом А-6/А-6 достоверно чаще встречаются опухоли с высокой и умеренной степенью дифференцировки, а также интес тональный тип по классификации P. Lauren, генотип 2R/2R достоверно связан с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов, сочетанный генотип 3G/3G с рецидивом рака желудка в течение первых 3-лет после операции на фоне комбинированного лечения с применением фторпиримидинов, тогда как сочетанный генотип 2G/3C напротив, достоверно связан с отсутствием рецидива. При исследовании полиморфизмов гена ТР53 впервые выявлено, что генотип Pro/Pro у больных ассоциирован с развитием рецидива рака желудка на фоне комбинированного лечения с применением фторпиримидинов, в то время как генотип Arg/Pro достоверно чаще определялся при отсутствии рецидива.

Показано, что 3-х летняя безрецидивная и общая выживаемость больных с генотипом 3R/3R (TYMS), которым проводилась адъювантная химиотерапия с применением схем на основе производных 5-ФУ после радикально выполненных операций, достоверно ниже, чем у больных с генотипом 3R/2R. Генотип Pro/Pro (ТР53) достоверно ассоциирован со снижением 3-х летней безрецидивной выживаемости по сравнению с Arg/Arg и Arg/Pro.

Практическая значимость

Показано, что у больных местно-распространенным раком желудка с отягощенным соматическим статусом выполнение субтотальной и предельно субтотальной дистальных резекций желудка с расширенной лимфаденэктомией с соблюдением чистоты краев резекции (R0) не повышает частоту послеоперационных интра- и экстраабдоминальных осложнений, уменьшая послеоперационную летальность и койко-день, и не снижает 3-х летнюю выживаемость по сравнению с гастрэктомией.

Определены клинико-морфологические характеристики рака желудка, связанные с вероятностью развития рецидива опухоли после радикальных оперативных вмешательств, которые могут быть использованы в качестве факторов благоприятного и неблагоприятного прогноза заболевания у больных местно-распространенным раком желудка.

Выявлены генотипы по генам TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и TP53 (72 Arg>Pro, Ins 16bp), имеющие связь с клинико-морфологическими характеристиками опухоли у больных местно-распространенным раком желудка. Определены генотипы у пациентов, которые характерны для

б

благоприятного (TYMS: А-6/А-6, 2G/3C; ТР53: Arg/Pro) или агрессивного (TYMS: 2R2/R, 3G/3G; ТР53: Pro/Pro) течения рака желудка, что подтверждает возможность их использования в качестве индивидуальных прогностических факторов в системе оценки клинического течения местно-распространенного рака желудка.

Определены генотипы, которые достоверно связаны с более высокой чувствительностью опухоли к химиотерапии на основе 5-ФУ {TYMS: 3R/2R; ТР53: Arg/Arg, Arg/Pro) и с более низкой чувствительностью (TYMS: 3R/3R; ТР53: Pro/Pro). Показана возможность использования генотипирования пациентов для индивидуального прогноза эффективности комбинированного лечения с применением производных фторпиримидинов у больных местно-распространенным раком желудка.

Положения, выносимые на защиту

1. Оперативное лечение больных местно-распространенным раком желудка с высоким периоперационным риском в объеме субтотальной и предельно субтотальной дистальных резекций желудка с расширенной лимфаденэктомией улучшает непосредственные результаты лечения, снижая количество интра- и экстраабдоминальных осложнений, и не ухудшает отдаленные результаты по сравнению с гастрэктомией, что правомочно с точки зрения онкологического радикализма.

2. На отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком достоверно влияют клинико-морфологические особенности опухоли, такие как низкая степень дифференцировки опухоли, перстневидно-клеточный рак, диффузный тип по классификации P.Lauren и возраст больных моложе 60 лет, ухудшая выживаемость больных после радикально выполненных операций.

3. Полиморфные варианты геноз TYMS (R2/R3, G>C, Del6 bp) и TP53 (72Arg>Pro, Inslöbp) достоверно ассоциированы с клинико-морфологическими характеристиками рака желудка, такими как степень дифференцировки опухоли, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, а также с вероятностью развития рецидива па фоне комбинированного лечения.

4. Полиморфные варианты генов TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и TP53 (72Arg>Pro, Ins 16bp) ассощшрованны с 3-х летней выживаемостью больных местно-распространенным раком желудка, которым проводилась адъювантная химиотерапия с применением схем на основе производных фторпиримидинов после радикально выполненных операций.

5. Клинико-морфологические характеристики опухоли (степень дифференцировки опухоли, тип по классификации P. Lauren, возраст

7

больных) и генотипирование больных по полиморфизмам генов TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и ТР53 (72Arg>Pro, Ins 16bp) могут выступать в качестве индивидуальных факторов прогноза благоприятного или агрессивного течения рака желудка и эффективности комбинированной терапии.

Личный вклад соискателя. Автор принимал непосредственное участие в лечении пациентов (включая предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, послеоперационный период), ведении больных, контрольном обследовании, сборе материала, анализе клинических и лабораторных данных и статистической обработке полученных результатов.

Апробация работы. Диссертация апробирована на кафедре факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на VIII Съезде онкологов и радиологов стран Евразии и СНГ (Казань, 16-18 сентября 2014 г.); на XVIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 11-13 ноября 2014 г.); на конкурсе молодых ученых в рамках XVIII Российского онкологического конгресса (Москва, 11-13 ноября 2014 г.); на конкурсе молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 21- 22 ноября, 2014 г.). Работа является частью проекта «Новая система молекулярно-генетических маркеров в диагностике рака желудка», который стал номинантом в категории «Лучший проект года», подноминации «Лучший научно-исследовательский проект» Всероссийской премии в области онкологии ассоциации онкологов России IN VITA VERITAS (Санкт-Петербург, 12 сентября 201 Зг).

Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Результаты проведенных научных исследований внедрены в практическую работу в Клинике факультетской хирургии им. H.H. Бурденко Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Использование основных положений диссертации в практической работе позволило с помощью клинико-морфологических характеристик и молекулярно-генетических факторов осуществлять индивидуализированный подход в прогнозировании клинического течения рака желудка и выбора оптимального лечения больных местно-распространенным раком желудка.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит 26 таблиц, библиография включает 167 источников, из них 55 отечественных и 112 зарубежных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, из них 4 в рецензируемых ВАК РФ и 3 в зарубежных изданиях.

Соответствие паспорту научной специальности. Диссертационная работа соответствует паспорту научных специальностей 14.01.17 — «хирургия» и 03.02.07 - «генетика». Формула специальности «хирургия»: область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства; создание новой хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств и технологий, а также совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней будут способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности. Соответствует области исследований: экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику. Формула специальности «генетика»: область науки, изучающая явления изменчивости и наследственности, закономерности процессов хранения, передачи и реализации генетической информации на молекулярном, клеточном, организменном и популяционном уровнях. Соответствует области исследований: механизмы регуляции экспрессии генов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 80 больных местно-распространенным раком желудка со стадиями заболевания 1В — ШС, которым было выполнено радикальное оперативное вмешательство: гастрэктомия, субтотальная либо предельно субтотальная дистальные резекции желудка с гистологически подтвержденными чистыми краями резекции (Я0).

В связи с тем, что большая часть больных поступала на лечение с достаточно распространенными формами рака желудка (с III стадией 53%), с тяжелыми конкурирующими заболеваниями - сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями (67%), мы проводили предоперационную подготовку в условиях терапевтического и хирургического стационаров. Больным проводилась коррекция выявленных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, электролитных и нутритивных нарушений, а также анемического синдрома. Около 20 % больным было отказано в операции по соматическому статусу в других лечебных учреждениях.

В таблице 1 представлена клиническая характеристика 80 больных, вошедших в исследование.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование.

Пол Муж 50 (62%)

Жен 30 (38%)

Возраст <50 И (14%)

50-60 15(19%)

>60 54 (67%)

1В 11 (13%)

ПЛ 10(12%)

Стадия ИВ 17 (22%)

ША 12(15%)

ИЮ 13 (16%)

ШС 17(22%)

ИБС 16(20%)

Сопутствующие Артериальная гипертензия 11 (14%)

Нарушения сердечного ритма 8 (10%)

заболевания Посгинфарютгый кардиосклероз 7 (9 %)

ХОБЛ 8 (10%)

Другое 4 (5%)

Метастазы в нет 30 (38%)

регионарные N1 17(21%)

лимфоузлы N2 28 (35%)

N3 5 (6%)

Степень С1 10 (13%)

дифференцировки в2 а 25 (31%) 31 (39%)

опухоли икр 14 (17%)

Классификация Интестинальный 35(44%)

по P.Lauren Диффузный 45 (56%)

При инфильтративном раке нижней трети тела желудка с распространением на среднюю треть, раке тела желудка с распространением на верхнюю треть и дно, субтотальном или тотальном поражении органа, при кардиоэзофагеальном раке с распространением не выше пищеводно-желудочного перехода производили гастрэктомию. В ситуации, когда опухоль распространялась на абдоминальный отдел пищевода, операцию дополняли резекцией абдоминального и нижне-грудного отделов пищевода. Во всех случаях формировали позадиободочный эзофагоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки. При этом приоритет отдавали двухрядному ручному антирефлюксному анастомозу с салазочными швами по Ю.Е. Березову, который наложен у большинства больных. Субтотальную резекцию желудка выполняли при раке пилороантрального отдела, поражении нижней трети тела желудка с учетом отсутствия в его проксимальном отделе предраковых изменений слизистой оболочки, таких как полипы, тяжелая дисплазия. Линия резекции по малой кривизне

ю

проходила на уровне пищеводно-желудочного перехода, по большой кривизне на уровне нижнего полюса селезенки. Предельно субтотальную дистальную резекцию желудка выполняли больным, которым в связи с тяжелой сопутствующей патологией было противопоказано выполнять гастрэктомию, с условием, чго операцию возможно было выполнить в рамках онкологического радикализма при отсутствии в краях резекции опухолевых клеток, т.е. в объеме КО, а также при локализации опухоли в антральном отделе ил» нижней трети тела желудка, распространяющейся не более чем на 3 см проксимальнее угла желудка. Линия резекции по малой кривизне проходила на уровне пищеводно-желудочного перехода, по большой кривизне — ниже второй короткой желудочной артерии с сохранением задней желудочной артерии для адекватного кровоснабжения культи желудка. Предпочтение отдавали формированию гастродуоденоанастомоза но Бильрот- I «конец в конец», как наиболее физиологичного.

Комбинированные оперативные вмешательства произвели у 43 (54%) больных.

Распределение больных в зависимости от вида и объема оперативного вмешательства представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больчых в зависимости от вида и объема оперативного вмешательства.

Объем оперативного лечения Гастрэктомия Дистальная резекция желудка -субтотгльная - предел!.но субтотальная 46 (57%) 34 (43 %) - 15 (19%) - 19 (24%)

Вид эзофагоэнтеро-анастомоза Двухрядный Однорядный Механи1:еский 26 (33%) 4 (5%) 16(20%)

Вид гастроэнтеро-анастомоза БильротI Бильрот II 27 (34%) 7 (9%)

Объем лимфаденэктомни 02 02.5 Ш 3 (4%) 41 (51%) 32 (40%) 4 (5%)

Метод лечения Только оперативное Комбинированное 22 (37%) 58 (73%)

Вид комбинированного вмешательства Холецис гэктомия Резекциг пищевода Резекциг ножек диафрагмы Спленэкгомия Резекции поджелудочной железы Резекпиг мезоколон Резекция поперечно-ободочной кишки Атипичная резекция печени Адренал жтомия слева 36 (45%) 30 (37%) 8(10%) 8 (10%) 5 (6%) 3 (4%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%)

Всем пациентам было выполнено гистологическое патоморфологическое исследование материала полученного интраоперационно.

58 пациентам проводилась адьювантная химиотерапия. Схема и количество курсов химиотерапии были определены рекомендациями онколога - химиотерапевта. 51 больному - монохимиотерапия на основе производных 5- ФУ, 7 пациентам - по схеме XELOX. 14 больным с гистологически подтвержденным перстневидно-клеточным раком проводили в дополнение к системной химиотерапии внутрибрюшную инфузию препаратов платины в послеоперационном периоде.

Для разработки системы индивидуальных факторов прогнозирования клинического течения местно-распространенного рака желудка, а также эффективности химиотерапии производными 5-ФУ, все больные были генотипированы по полиморфизмам гена TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и гена ТР53{12 Arg>Pro, Insl6bp).

Ген TYMS кодирует фермент тимидилатсинтетазу (ТС), которая участвует в синтезе de novo нуклеотидов тимина и урацила (dTMP, dUMP), необходимых для синтеза ДНК и является мишенью для лекарств -представителей фторпиримидинов. Его экспрессия является ключевым фактором, определяющим чувствительность к 5-ФУ. Низкая экспрессия ТС у больных связана с большей чувствительностью к проведенному лечению и наоборот. Исследуемые полиморфизмы гена TYMS находятся в регуляторной области и оказывают влияние на функциональную активность фермента ТС (рисунок 1).

TYMS

тйпдмтьш поатор

28 нуклсотшкт (Л) 1496dol6

—^V/-1

5'UTR

3-UTR 2R '

3R ОС

_i_!_

Рисунок 1. Полиморфизмы гена ТТМЗ, ассоциированные с изменением экспрессии.

Ген ТР 53 кодирует белок р53, обеспечивающий стабильность генома, и является опухолевым супрессором. Белок р53 участвует в регуляции клеточного ответа на стрессорные воздействия путем остановки клеточного цикла для осуществления репарации ДНК либо индукции апоптоза. При повреждении ДНК опухолевой клетки химиопрепаратом происходит активация гена ТР53, запуская гибель клетки через апоптоз. Исследуемые полиморфизмы гена ТР53 влияют на активность белка р53 в

отношении индукции апопгоза, что, в свою очередь, может изменять чувствительность к химиопрепаратам и их эффективность (рисунок 2).

TPS3

г i

5 6 7 S9

экзон3 интрон 4 экзон 4

я!737ваг

II: К» Ь|1

гя 042552 "2 Л|^=>1'ге

Рисунок 2. Полиморфизмы гена ТР53, ассоциированные с изменением экспрессии.

Генотипирование пациентов полиморфизмам гена TYMS и гена ТР53 проводили на ДНК больных, полученной из операционных образцов опухолевой ткани по стандартной методике. Определение R2/R3 и делеции 6 нуклеотидов (TYMS), а также инсерции 16 нуклеотидов (TP53) проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим анализом результатов в полиакриламидном геле (ПААГ). Исследование замены G>C (TYMS) и Arg>Pro (TP53) проводили методом ПЦР-ПДРФ, определяя длины рестрикционных фрагментов, полученных в результате гидролиза продуктов ПЦР рестриктазой Нае III, с последующим анализом в ПААГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Непосредственные результаты хирургического лечения

Все 80 больных были радикально оперированы по поводу местно-распространенного рака желудка.

Гастрэктомия выполнена 46 (57%) больным, субтотальная дистальная резекция - 15 (19%), предельно субтотальная дистальная резекция желудка выполнена 19 (24%) пациентам. В связи с тем, что большинство больных поступали на лечение с достаточно распространенным раком желудка, с выраженными нутритивными, белковыми и электролитными расстройствами, дефицитом массы тела, с тяжелыми сочетанными заболеваниями, мы старались минимизировать объем оперативного вмешательства в тех случаях, где это было возможно, для уменьшения хирургической агрессии, выполняя таким пациентам субтотальную либо предельно субтотальную дистальные резекции желудка с соблюдением принципов онкологического радикализма (110 ).

При изучении непосредственных результатов хирургического лечения больных местно-распространен дым раком желудка определено, что общее число осложнений составило 35 %, среди которых интраабдоминальные

13

осложнения составили 30 %, экстраабдоминальные - 5 %, причем у одного больного могло развиться два и более осложнений.

В таблицах 3 и 4 представлены интра- и экстраабдоминальные осложнения в исследуемой группе больных.

Таблица 3. Частота развития интраабдоминалъных послеоперационных осложнений.

Интраабдоминальные осложнения Количество случаев п (%)

• острый послеоперационный панкреатит • нагноение послеоперационной раны • эвентрапия • несостоятельность эзофагоеюноанастомоза • несостоятельность гастродуоденоанастомоза • абсцесс брюшной полости • послеоперационная кишечная непроходимость • перитонит • внутрибрюшное кровотечение • перфорация острой язвы кишечника • внугрибрюшная гематома • желчеистечение 5 (6%) 4 (5%) 3 (4%) 2 (3%) 1 (1%) 2 (3%) 2 (3%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) • 1 (1%)

24 (30%)

Таблица 4. Частота развития экстраабдоминальных послеоперационных осложнений.

Экстраабдоминальные осложнения Количество случаев п (%)

• плеврит • пневмония • гнойный трахеобронхит острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 (3%) 1 (1%) I (1%) 1 (1%)

4 (5%)

Все случаи экстраабдоминальных осложнений возникали после гастрэктомий и не наблюдались ни в одном случае после дистальных резекций желудка.

Анализируя взаимосвязь частоты развития послеоперационных осложнений и объема оперативного вмешательства, мы определили, что осложнения достоверно реже развивались в группе больных после субтотальной и предельно субтотальной дистальных резекций желудка по сравнению с гастрэктомией (р=0,035) (таблица 5).

Таблица 5. Сравнение частоты развития послеоперационных осложнений в зависимости от вида выполненной операции.

Тип операции Количество больных Число случаев послеоперационных осложнений п (%) Р

Гастрэктомии 46 21 (46%) 0,035

Дистальная резекция желудка (субтотальная + предельно субтотальная) 34 8 (24%)

Отдаленные результаты хирургического лечения больных местно-

распространенньш раком желудка При изучении отдаленных результатов лечения 3-х летняя выживаемость всей группы больных местно-распространенным раком желудка составила 58%, медиана наблюдения 33 месяца (рисунок 3). Выживаемость после гастрэктомии 45%, после субтотальной и предельно субтотальной дистальных резе!спий желудка - 72%.

17 Mi'С ' '—-—--------

24 мес J

Збмес

Рисунок 3. 3-х летняя выживаемость больных местно-распространенным раком желудка после радикального хирургического лечения.

В группе после субтотальной и предельно субтотальной дистальных резекций желудка достоверно выше безрецидивная и общая выживаемость по сравнению с группой после гастрэктомии (р=0,0007 и р=0,001 соответственно; log-rank тест) (рисунок 4).

ГО

ДРЖ

l.tttBtl

Р = 0.0001

10 3» 4»

Время н.толгодення

Р = 0,001

• гэ

- ДРЖ

10 20 30 40 Время наблюдения

Рисунок 4. Безрецидивная и общая выживаемость больных местно-распространенным раком желудка в зависимости от объема операции.

Таким образом, можно говорить о том, что у больных местно-распространенным раком желудка с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, нутритивным дефицитом, сниженными пластическими резервами правомочно, по мере возможности, выполнять субтотальную либо предельно субтотальную дистальные резекции желудка с соблюдением принципов онкологического радикализма (КО) с расширенной лимфаденэктомией с целью уменьшения хирургической агрессии. В свою очередь, такая тактика позволит снизить вероятность развития послеоперационных осложнений и не ухудшит 3-х летнюю выживаемость больных.

Клинико-морфологические характеристики опухоли и отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком

желудка

В работе прослежены отдаленные результаты лечения всех 80 больных в зависимости от клинико-морфологических характеристик опухоли, медиана наблюдения составила 33 месяца. Получено достоверное увеличение 3-х летней безрецидивной выживаемости у больных с высоко-(G1) и умереннодифференцированной (G2) аденокарциномой по сравнению с низкодифференцированной (G3) аденокарциномой и перстневидно-клеточным раком (ПКР) (р=0,036; log-rank тест). Также достоверное увеличение 3-х летней безрецидивной выживаемости отмечено у больных с интестинальным типом рака по сравнению с диффузным по классификации P.Lauren (р=0,022; log-rank тест) (рисунок 5).

150п

- G1-G2

- S3

• ПКР

диффузный рак интестинальный рак

10 20 30 40 Бремя наблюдения

10 20 30 40 Время наблюдении

Рисунок 5. Безрецидивная выживаемость больных местно-распространенным раком желудка в зависимости от степени дифференцировки опухоли и типа рака желудка по классификации P.Lauren.

При изучении отдаленных результатов в зависимости от возраста больных выявлено достоверное повышение 3-х летней безрецидивной и общей выживаемости при возрасте больных старше 60 лег по сравнению с пациентами, у которых заболевание возникло в более молодом возрасте (р=0,041 и р=0,022 соответственно; log-rank тест) (рисунок 6).

— <>Олет •■- 50-S0 пег

•— <50 лет

50-60 пет *•• >60 лет

10 20 30 4(1 еи Время наблюдения

10 20 И 40 Время наблюдения

Рисунок б. Безрецидивная и общая выживаелюсть больных местно-распространенным раком желудка в зависимости от возраста больных.

Таким образом, самый короткий безрецидивный период наблюдался у больных с низкодифференцированной аденокарциномой, перстневидно-клеточным раком, с диффузным типом рака, а также при возрасте больных моложе 60 лет. Поэтому данные характеристики опухоли могут выступать в качестве факторов неблагоприятного прогноза у больных местно-распространенным раком желудка после выполнения радикальной операции, и их наличие у пациента может потребовать применения дополнительных мер для профилактики развития рецидива в послеоперационном периоде.

Несмотря на радикальный характер операций, а также проведение адъювантной химиотерапии. отдаленные результаты являются малоутешительными. Существует много схем химиотерапии, а их подбор происходит эмпирическим путем без учета индивидуальных характеристик пациента. В связи с чем, мы провели изучение некоторых молекулярно-генетических факторов, которые определяют индивидуальные различия в фармакодинамике и фармакокинетике химиопрепаратов, а также связаны с течением заболевания, прогнозом и ответом на лечение, что позволит в дальнейшем осуществлять персонализированный подход к выбору оптимальной схемы химиотерапии.

Анализ взаимосвязи полиморфных вариантов генов TYMS и TP53 с клинико-морфологическ.чми_характеристиками опухоли

С целью поиска индивидуальных критериев прогноза больных местно-распространенным раком желудка проведено генотипирование 80 больных местно-распространенным раком желудка по полиморфизмам гена TYMS, расположенных в 5' (R2/R3 и G>C) и 3' (Del 6) нетранслируемой области и полиморфизмам гена TP53 в 72 кодоне в 4 экзоне (Arg > Pro) и в 3 интроне гена (Ins 16).

При исследовании полиморфизмов в 5'- и 3'- некодирующих районах гена TYMS показано, что генотип А-6/А-6 достоверно чаще встречается у

17

больных с высоко - и умереннодифференцированной аденокарциномой (р=0,015) и с интестинальным типом рака желудка (р=0,037) (таблица 6). Генотипы 2G/3C (TYMS) и Arg/Pro (ТР53) достоверно чаще встречаются у больных с отсутствием рецидива рака желудка в течение первых 3 лет после радикальной операции на фоне адыовантной химиотерапии с применением схем на основе 5 - ФУ (р=0,023 и р=0,054 соответственно) (таблицы 7 и 8).

С неблагоприятным течением ассоциированы генотипы гена TYMS: 2R/2R.3G/3G и гена TP 53: Pro/Pro. Генотип 2R/2R статистически значимо чаще определяется при метастатическом поражении регионарных лимфоузлов (р=0,047) (таблица 6), а генотипы 3G/3G и Pro/Pro достоверно чаще встречаются у больных с возникшим рецидивом рака в течение 3 лет после радикальной операции на фоне адьювантной химиотерапии с применением схем на основе 5 - ФУ (р=0,024 и р=0,031 соответственно) (таблицы 7 и 8).

Таблица 6. Результаты исследования полиморфизмов в 5'- и 3'- некодирующих районах гена ТУАК в различных клинических группах пациентов с местно-распространенным раком желудка.

Клинические группы N 3R/2R 2R/2R 3R/2R С/С С/6 G/G А/А А/А-6 А-6/А-6

всего 80 34 12 31 12 37 31 27 39 10

Высоко/умереннодифферен. аденокарцинома (С1,С2) 35 13/34 3/34 18/34 5/35 18/35 12/35 12/35 14/35 9/35

Низкодифференцирован. аденокарцинома (СЗ) 31 35/31 6/31 10/31 5/31 11/31 15/31 10/30 19/30 1/30

Перстневидно-клеточный рак (64) 14 6/12 3/12 3/12 2/14 8/14 4/14 5/11 6/11 0/11

Р (ЮЛ/} 0,590 0,317 0,103 0,975 0,292 0,351 0,758 0,265 0,015*

Интестинэльный рак 35 14/34 3/34 17/34 5/35 18/35 12/35 12/35 15/35 8/35

Диффузный рак 45 20/43 9/43 14/43 7/45 19/45 19/45 15/41 24/41 2/41

Р(Р) 0.652 0.209 0.161 1.00 0.499 0.497 1.00 0.249 0.037*

Метастатическое поражение регионарных лимфоузолов (М1,М2,МЗ) 50 22/50 11/50 17/50 9/50 21/50 20/50 17/49 27/49 5/49

Отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы (N0) 30 12/27 1/27 14/27 3/28 16/28 11/28 10/27 12/27 5/27

1,00 0,047* 0.149 0,520 0,211 1,00 1,00 0,473 0,313

Таблица 7. Результаты исследования сочетанных полиморфизмов гена ТУ.МУ у пациентов с местно-распространенным раком желудка на фоне комбинированного лечения.

Клинические группы N 3G/3G 3G/3C ЗС/ЗС 2G/3G 2G/3C

всего 58 6 13 11 8 8

Рецидив в течение Зх лет после операции на фоне проведения ХТ 30 6/30 7/30 5/30 4/30 1/30

Отсутствие рецидива в течение Зх лет после операции на фоне проведения ХТ 28 0/28 6/28 6/28 4/28 7/28

Р(Р) 0.024* 1.000 0.734 1.000 0.023*

Таблица 8. Результаты исследования полиморфизмов гена ТР53 у пациентов с местно-распространенным раком желудка на фоне комбинированного лечения.

Клинические группы N А/А А/А+16 Arg/Arg Arg/Pro Pro/Pro

эсего 58 45 13 31 21 6

Рецидив е течение Зх лет после операции на фоне проведения XT 30 24 6 17 7 6

Отсутствие рецидива в течение Зх лет после операции фоне проведения XT 28 21 7 14 14 0

P(F) 0.756 0.756 0.0S4* 0,031*

Примечание: * - различия достоверны, Ы-число наблюдений. В ячейках с численными значениями указано количество определенных изменений по отношению к количеству информативных случаев в группе. р(Т) - сравнение групп с помощью двустороннего точного критерия Фишера (уровень значимости а=0.05), р (КН') - сравнение групп с помощью дисперсионного анализа Краскею-Уоллиса. Генотип 2С/Ю не рассмотрен в сочетанных генотипах, т.к. идентичен с группой 2Ш2Я.

Отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком желудка с учетом молекулярно-генетических особенностей

опухоли

С целью изучения использования полиморфизмов генов TYMS и ТР53 в качестве критериев индивидуального подбора лечения мы исследовали взаимосвязь между определенными генотипами и отдаленными результатами комбинированного лечения у 58 больных местно-распространенным раком желудка, которым после радик;шьной операции проведена химиотерапия с применением схем на основе фторпиримидинов (медиана наблюдения составила 33 месяца).

В результате исследование показано, что 3-х летние безрецидивная и общая выживаемость по полиморфизмам гена TYMS достоверно ниже у больных с генотипом 3R/3R по сравнению с 3R/2R (р=0,049 и р=0,046 соответственно; log-rank тест) (рисунок 7).

3R'3R ■ 3R'2R

Р = 0,049

3R/3R -- 3R/2R

.....1-,¥ ' Sum

P- 0,046

to 20 30 a Время наблюдения

Время наблюдения

Рисунок 7. Безрецидивная и общая выживаемость больных местно-

распространенным раком желудка с полиморфизмами 5'иТЯУКГР гена ТУМБ.

По полиморфизмам гена ТР53 наблюдается статистически значимое снижение 3-х летней безрецидявной выживаемости у больных с генотипом

Pro/Pro по сравнению с Arg/Arg н Arg/Pro (р=0,018; log-rank тест) (рисунок 8). Статистической значимой взаимосвязи с общей выживаемостью не получено.

Время наЬлюдения

Рисунок 8. Безрецидивная выживаемость больных местно-распространенным раком желудка с полиморфизмами гена ТР53 Arg >Рго в 72 кодоне.

Исходя из полученных результатов, генотипы 3R/2R (TYMS) и Arg/Arg и Arg/Pro (ТР53) можно отнести к факторам, связанными с более высокой эффективностью лечения больных местно-распространенным раком желудка препаратами фторпиримидинов после радикальной операции в рамках комбинированного лечения, и их можно рассматривать как факторы высокой чувствительности опухоли к 5-ФУ. В свою очередь генотипы 3R/3R (TYMS) и Pro/Pro (TP53) являются факторами более низкой эффективности адьювантной химиотерапии и связаны с плохой чувствительностью опухоли к лекарственной терапии на основе 5-ФУ.

В результате выполненной работы выявлен комплекс признаков, которые могут выступать в качестве факторов индивидуального прогноза у больных местно-распространенным раком желудка (таблица 9).

Определение данных факторов у больного на дооперационном этапе позволит разработать определенную тактику в отношении оптимального объема оперативного лечения, а также применения дополнительных мер для профилактики развития рецидива в послеоперационном периоде.

Таблица 9. Клинико-морфологичсские характеристики опухоли и генотипы, ассоциированные с коническим течением рака желудка.

Факторы, ассоциированные с клиническим течением и прогнозом МРРЖ

Благоприятные

- дифференцировка опухолевых клеток: G1-G2

- интестинальный тип по P.Lauren

- возраст больных старше 60 лет -генотип TYMS:

А-6/А-6 (высоко- и умереннодифференциро-ванные опухоли) 2G/3C (отсутствие рецидива)

- генотип ТР53-. Arg/Pro (отсутствие рецидива)

Неблагоприятные

- дифференцировка опухолевых клеток: G3 и перстневидно-клеточный рак

- диффузный тип по P.Lauren

- возраст больных моложе 60 лет -генотип TYMS:

2R/2R (метастазирование в л/у), 3G/3G (наличие рецидива)

- генотип ТР53: Pro/Pro (рецидив)

В свою очередь, генотипировашю пациентов по определенным генам, ассоциированным с опухолеобразованием и чувствительностью к лекарственным препаратам, позволит получить дополнительную информацию для решения такой проблемы, как повышение эффективности лечения больных местно-распространенным раком желудка. Исследование генетической составляющей организма больного посредством определения генотипов, связанных с течением заболевания и эффективностью лечения, позволит использовать их в качестве дополнительных индивидуальных факторов прогноза и выявлять пациентов с низкой чувствительностью к 5-ФУ.

Выводы

1. Субтотальная и предельно субтотальная дистальные резекции желудка с расширенной лимфаденэктомией у больных местно-распространенным раком желудка с высоким периоперационным риском достоверно (р=0,035) снижают вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с гастрэктомией.

2. После дистальных резекций желудка послеоперационные осложнения, в частности такие наиболее грозные как послеоперационный панкреатит и несостоятельность анастомоза, возникали в 24%, что оказалось в два раза реже, чем после гастрэктомий - 46%. Эктраабдоминальные осложнения отсутствовали у больных, которым были выполнены дистальные резекции желудка, а наблюдались только после гастрэктомий и составили всего 5%.

3. У больных местно-распространенным раком желудка с высоким периоперационным риском субтотальная и предельно субтотальная дистальные резекции желудка при соблюдении чистоты линии резекции (R0) с расширенной лимфаденэктомией достоверно повышают 3-х летнюю безрецидивную (р=0,007) и общую (р=0,001) выживаемость по сравнению с гастрэктомией, что подтверждает их правомочность с точки зрения онкологического радикализма.

4. При анализе полиморфизмов гена TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) показано, что генотип А-6/А-6 достоверно чаще встречается у больных с высокой и умеренной степенью дифференцировки опухоли (р=0,015) и у больных с ннтестннальным типом по классификации P.Lauren (р=0,037). Генотип 2R/2R достоверно связан с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов (р=0,047). Сочетанный генотип 3G/3G достоверно чаще определяется у больных с возникшим рецидивом рака желудка в течение первых 3-лет после операции на фоне адьювантной химиотерапии на основе 5 - ФУ (р=0,024), а сочетанный генотип 2G/3C связан с

21

отсутствием рецидива (р=0,023). Для гена ТР53 (72Arg>Pro, Insl6bp) показано, что генотип Pro/Pro ассоциирован с рецидивированием рака желудка на фоне комбинированного лечения (р=0,031), в то время как генотип Arg/Pro достоверно чаще определялся при отсутствии рецидива (р =0,054).

5. При исследовании связи полиморфных вариантов гена TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) с эффективностью комбинированного лечения определено, что 3-х летняя безрецидивная и общая выживаемость достоверно ниже у больных с генотипом 3R/3R, которым после радикальной операции проводили химиотерапию на основе 5-ФУ, по сравнению с 3R/2R (р=0,049 и р=0,046). Для гена ТР53 (72Arg>Pro, Ins 16bp) показано, что генотип Pro/Pro достоверно ассоциирован с более низкой 3-х летней безрецидивной выживаемостью по сравнению с Arg/Arg и Arg/Pro (р= 0,018).

6. В результате исследования установлено, что факторами благоприятного прогноза при местно-распространенном раке желудка являются высокая и умеренная степень дифференцировки опухоли, интестинальный тип по классификации P.Lauren, возраст больных старше 60 лет, генотипы А-6/А-6, 2G/3C (TYMS), Arg/Pro (ТР53). Факторами неблагоприятного прогноза при местно-распространенном раке желудка являются низкая степень дифференцировки опухоли, перстневидно-клеточный рак, диффузный тип по классификации P.Lauren, возраст больных моложе 60 лет, а также генотипы 2R/2R, 3G/3G (TYMS), Pro/Pro (ТР53). Генотипы 2R/3R, Arg/Pro и Arg/Arg ассоциированы с лучшей эффективностью схем химиотерапии на основе 5-ФУ при местно-распространенном раке желудка, генотипы 3R/3R и Pro/Pro - с худшей эффективностью схем химиотерапии на основе 5-ФУ.

Практические рекомендации

1. У больных местно-распространенным раком желудка с тяжелыми сопутствующими заболеваниями допустимо выполнять субтотальную и предельно субтотальную дистальные резекции желудка и расширенную лимфаденэктомгао с целью снижения риска развития послеоперационных осложнений, в том числе и таких наиболее грозных как послеоперационный панкреатит и несостоятельность анастомоза, тем самым снижая послеоперационную летальность и сокращая послеоперационный койко-день.

2. При местно-распространенном раке желудка выполнение субтотальной и предельно субтотальной дистальных резекций желудка с расширенной лимфаденэктомией у больных с высоким

22

периоперационным риском при условии соблюдения микроскопически чистых краев резекции (R0) в рамках онкологического радикализма позволяет повысить 3-х летнюю выживаемость.

3. Клинико-морфологические характеристики опухоли, такие как степень дифференцировки опухсли, тип по классификации P. Lauren, возраст больных, а также генотипирование, могут выступать в качестве персонального прогностического критерия клинического течения опухолевого процесса у больных местно-распространепным раком желудка после радикально выполненной операции.

4. Генотипирование можно использовать для определения эффективности адьювантной химиотерапии на основе фторпиримидинов после радикально выполненного хирургического лечения у больных местно-распространенным раком желудка, что может лежать в основе развития индивидуализированного подхода в выборе оптимальной тактики лечения больного.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Немцова М.В., Хоробрых Т.В, Быков И.И., Удилова A.A., Чекупова Н.В. Молекулярно-генетические маркеры в диагностике рака желудка // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике - 2012.- №18.- С.42-59.

2. Udilova A.A., Bykov I.i., Kchorobnch T.V., Nemtsova M.V. CpG-island hypermethylation in 5 tumor-related genes (CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK) as diagnostic and prognostic biomarkers for gastric cancer // Abstracts of European Human Genetics Conference. - European Journal of Human Cenetics.-2012. - Vol.20(l). - P. 177.

3. Немцова M.B., Чекунова H.B., Удилова A.A. Использование маркеров нового типа в диагностике рака желудка // Материалы XIX Российского национального конгресса «Человек и Лекарство». - 2012 г. - С.166.

4. Немцова М.В., Хоробрых Т.В., Удилова A.A., Быков И.И. Использование гиперметидирования генов опухолевых супрессоров (CDH, RAASF1A, MLH1, N33, DAPK) в качестве молекулярно-генетических критериев диагностики и прогноза рака желудка // Материалы научно-практической конференции «Успенские чтения». - 2012 г. -№ 7. - С.91-92.

5. Udilova A.A., Kchorobrich T.V., Zaletaev D.V., Nemtsova M.V. Allelic imbalance on 1р36 (RUNX3), 16p22 (CDH1) and 17pl3 (TP53) and microsatellite instability in gastric tumor // Abstracts of European Human Genetics Conference. - European Journal of Human Cenetics. - 2013. -Vol. 21(2). -P.525.

6. Черноусое А.Ф., Хоробрых T.B., Немцова M.B., Чекунова Н.В., Удилова A.A. Современная диагностика рецидива река желудка у больных, перенесших его резекцию // Врач. - 2013. - № 6 - С. 14-18.

7. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Быков И.И., Немцова М.В., Удилова A.A., Бекшоков А.Б. Онкомаркеры в лечении больных раком желудка // Сеченовский вестник.-2013,-№2(12).-С. 21-26.

8. Немцова М.В., Хоробрых Т.В., Удилова A.A., Быков И.И. Аллельный дисбаланс и микросателлитная нестабильность в качестве индивидуальный прогностических критериев при раке желудка // Материалы Девятнадцатой гастроэнтерологической недели - 2013,- Т.23. - № 5. - С.29.

9. Удилова A.A., Быков И.И., Хоробрых Т.В., Немцова М.В. Молекулярно-генетические маркеры в качестве индивидуальных прогностических критериев при раке желудка // Материалы XVII Российского онкологического конгресса. - Злокачественные опухоли,- 2013 г.- № 2,- С. 154.

10. Немцова М.В., Быков И.И., Удилова A.A., Залетаев Д.В., Хоробрых Т.В. Аллельный дисбаланс локусов 17р13.1 (ТР53), 1р36.1 (RUNX3), 16р22 (CDH1) и микросателлитная нестабильность при раке желудка // Молекулярная биология. - 2013. -Т.47,- №5.- С.835-841.

11. Немцова М.В., Удилова A.A., Залетаев Д.В., Хоробрых Т.В. Полиморфизмы гена TYMS у больных раком желудка, связь с отдаленными результатами комбинированного лечения // Молекулярная медицина. - 2014. - № 4 - С.44-51

12. Черноусов А.Ф., Немцова М.В., Хоробрых Т.В., Удилова A.A., Вычужанпн Д.В. Молекулярно-генетические изменения как маркер эффективности лечения при раке желудка//Врач,- 2014,- №11 - С. 57-59.

13. Udilova A.A., Nemtsova M.V., Kchorobrich T.V. Polymorphism of the thymidylate synthase gene and sensitivity of gastric cancer to 5-FU chemotherapy /7 Abstracts of European Human Genetics Conference. - European Human Genetics Conference - European Journal of Human Cenetics. - 2014.- Vol.22 (1).- P. 466.

14. Удилова A.A., Залетаев Д.В., Хоробрых T.B., Немцова M.B. Полиморфизмы тимидилатсинтетазы и гена TP 53 в качестве индивидуальных прогностических факторов у больных местно-распространенным раком желудка // Материалы XVIII Российского онкологического конгресса. - Злокачественные опухоли,- 2014 г.- № 3,- С. 208.

15. Удилова A.A., Залетаев Д.В., Хоробрых Т.В., Немцова М.В. Полиморфизмы гена TP 53 и аллельный дисбаланс в качестве индивидуальных прогностических критериев у больных местно-распространенным раком желудка // Материалы XVIII Российского онкологического конгресса. - Злокачественные опухоли,- 2014 г.- № 3.- С. 209.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ТР53 - ген онкопуспессор, кодирующий белок р53 TYMS - ген, кодирующий фермент тимидилатсинтетазу ГЭ - гастрэктомия

ДРЖ - дистальная резекция желудка

МРРЖ - местно-распространенный рак желудка

ПКР - перстневидно-клеточный рак

РЖ -ракжелудка

ТС - фермент тимидилатсинтетаза

Объем 1,6 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 031511 Подписано в печать 25 марта 2015 г.

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912Y772801001 Адрес: 105066. г. Москва, Лефортовский пер., дом 8, корпус 2. Тел. 728-97-17, +7(499)261-78-22. http ://www. onli necopy.ru