Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-I в лечении рака желудка

На правах рукописи

Федоренко Тимофей Александрович

СУБТОТАЛЬНАЯ ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-1В ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.27-хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00347724В

Владивосток 2009

003477246

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Невожан Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Полежаев Александр Анатольевич Владивостокский государственный медицинский университет, кандидат медицинских наук Сорока Анатолий Константинович Главный военно-морской клинический госпиталь ТОФ

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Амурская государственная

медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев и около 700 тысяч смертей от этого заболевания (Базин И.С., 2002; Мерабишвилли В.М., 2004).

В России число вновь выявленных больных снизилось с 1990 года на 10 тысяч (16%) и составило в 2004 году 48,8 тысячи. Заболеваемость среди мужчин почти вдвое превышает заболеваемость среди женщин и составляет 32,8 на 100 тысяч мужского населения, для женщин - 14,3 на 100 тысяч женского (Давыдов М.И. и др., 2004)

По показателям смертности от РЖ Россия занимает первое место в мире, хотя заболеваемость РЖ выше в Японии, Китае и некоторых странах Латинской Америки (Базин И.С., 2002; Заридзе Д.Г., 2004).

Под радикальным лечением РЖ понимают полное удаление первичной опухоли и зон возможного метастатического поражения. На сегодняшний день, с учетом совокупности знаний онкологической науки, этому принципу соответствует хирургическое лечение, которое у ряда больных позволяет добиться полного излечения. Однако часть радикально оперированных больных становятся инвалидами, и причиной этого является не злокачественное заболевание, а последствия обширных, травматичных резекций. Эти осложнения выделены в группу так называемых «болезней оперированного желудка», куда относится синдром приводящей петли, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит (Аскерханов Г.Р. и др., 1999; Зубарев П.Н. и др., 2004).

В настоящее время, подавляющее большинство онкологов при раке выходного отдела желудка выполняют различные модификации резекции желудка по Бильрот-Н (Б-П) (Березов Ю.Е., 1976; Заэако М., 2000). Основываясь на предположении, что резекция желудка по второму варианту Бильрота обеспечивает больший радикализм при лечении злокачественных новообразований данной локализации, авторы отдают предпочтение данному способу, являясь ярыми противниками резекции желудка с восстановлением

\

гастродуоденального соустья. По их мнению, возможность широкого удаления желудка при операции по методике Бильрот-1 (Б-I) ограничивается тем, что нужно оставить достаточно большую культю желудка для наложения гастродуоденального анастомоза без натяжения.

На протяжении более 120 лет дискутируется вопрос о способе реконструкции пищеварительного тракта. В настоящее время ряд авторов рекомендуют после резекции желудка восстанавливать естественные анатомические взаимоотношения (Кравец Б.Б., 1977; Моргошия Т.Ш. и др., 2005). Это обеспечивает снижение дуоденогастрального заброса, предупреждает развитие синдрома приводящей петли и демпинг-синдрома, предотвращает такие осложнения, как несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, перегибы отводящей и приводящей петель и способствует улучшению функциональных результатов, что влияет на качество жизни (КЖ) пациентов после операции (Моргошия Т.Ш. и др., 2005; Протопопов А.А. и др., 1986; Черноусов А.Ф. и др., 1992).

При сравнении хирургических вмешательств в модификациях Б-I и Б-Н по поводу РЖ, по мнению ряда авторов, не отмечается значительных различий, как в непосредственных, так и в отдаленных результатах лечения (Змеул В.К. и др., 1982; Кравец Б.Б., 1977).

Известно, что после резекции желудка по Б-П возникает интенсивный дуоденогастральный рефлюкс, приводящий к повышенному накоплению канцерогенных полиаминов в слизистой желудка и обеспечивающий более высокий процент рака культи желудка в сравнении с операцией Бильрот по первому типу (Кузин М.И.,2001; Domellof L., et al.,1977; Paquet J.-K. et al.,1989).

Таким образом, суммируя выше изложенное, можно сделать вывод, что выбор способа восстановления целостности пищеварительного тракта после дистальной резекции желудка по поводу рака является актуальной, до конца не решенной проблемой.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни больных раком дистальных отделов желудка.

Задачи исследования

1) Изучить материалы клиники по хирургическому лечению рака желудка с использованием метода субтотальной его резекции по Бильрот-1 или Бильрот-И.

2) Провести анализ непосредственных результатов хирургического лечения с использованием метода Бильрот-1 и Бильрот-П.

3) Разработать метод профилактики несостоятельности гастро-дуоденапыюго анастомоза.

4) Оценить степень радикальности методики СДРЖ по Бильрот-1 в отдаленные сроки после хирургического лечения.

5) Исследовать качество. жизни больных после СДРЖ по Бильрот-1 и

Бильрот-Н, провести их сравнительный анализ.

Научная новизна. Проанализированы результаты хирургического

лечения РЖ при выполнении СДРЖ по Бильрот-1 и Бильрот-Н. Изучена степень радикальности СДРЖ по Бильрот-1 при РЖ. Разработан способ укрепления гастродуоденоанастомоза при СДРЖ.

Практическая значимость работы

1) Показана возможность использования СДРЖ по Бильрот-1 при раке без увеличения количества ранних послеоперационных осложнений.

2) Применение субтотальной резекции желудка по Бильрот-1 позволило без ущерба для радикальности лечения улучшить качество жизни этой категории больных.

3) Разработан и внедрен в клиническую практику способ укрепления гастродуоденального анастомоза, который позволяет предотвратить вероятность развития ранних послеоперационных осложнений.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1) Субтотальная дистальная резекция желудка по методу Бильрот-1 может быть использована у больных с дистальным раком желудка без ущерба для радикальности операции.

2) Непосредственные и отдаленные результаты лечения не зависят от способа наложения анастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка по поводу рака.

3) После субтотальной дистальной резекции желудка по поводу рака, качество жизни, а так же трудовая и социальная реабилитация больных лучше при наложении анастомоза по методике Бильрот-1.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей-онкологов хирургического отделения Приморского краевого онкологического диспансера. Материалы диссертации используются на кафедре онкологии с курсом лучевой терапии ВГМУ при обучении студентов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов, специализирующихся врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII-й Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2005); VIII-й Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2006); VIII-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2007); заседании общества хирургов Приморского края (Владивосток, 2007); IX-й Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2007); заседании общества хирургов Приморского края (Владивосток, 2008); заседании проблемной комиссии ВГМУ «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» (Владивосток, 2008); XI-й Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2009); заседании проблемной комиссии ВГМУ «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» (Владивосток, 2009).

Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ и получен патент РФ на изобретение № 2356503 от 27.05.2009г. «Способ укрепления гастродуоденоанастомоза».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, заключения, выводов и

практических рекомендаций, иллюстрирована 10 рисунками, 26 таблицами. Указатель литературы содержит 154 отечественных и 72 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящая работа основана на анализе результатов хирургического лечения 288 больных РЖ, находившихся на лечении в Приморском краевом онкологическом диспансере и онкологическом отделение ГКБ №2. С 1986 г. по 2005 г. 116 больным произведены СДРЖ по методике Б-1 и 172 пациентам - по способу Б-Н. Всем больным второй группы операция Б-И была выполнена в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Констатировано некоторое преобладание лиц мужского пола (166 больных), доля которых составила 57,6%. Женщин было 42,4% (122 пациента). Возраст больных колебался от 27 до 81 года, подавляющее большинство пациентов относилось к возрастной группе 50 лет и старше (78,8%), в то время как доля больных, возраст которых был меньше 50 лет, составила 21,2%. Пациентов моложе 39 лет было всего 3,8%, а в возрасте от 40 до 49 лет -17,4%.

Информация о больных получена при анализе историй болезни, протоколов операции, паталогоанатомических исследований и анкет по изучению КЖ больных после хирургического лечения РЖ в сроки от 1 до 8 лет, данных наблюдения за пациентами в отдаленные сроки после операции по амбулаторным картам и картам диспансерного учета.

Всем пациентам до операции выполнялась ФГДС с биопсией измененных участков слизистой оболочки с дальнейшим морфологическим исследованием препаратов. В 100 % наблюдений получена морфологическая верификация злокачественной опухоли. В предоперационном периоде при необходимости больные получали корригирующую терапию сопутствующей патологии, нарушений системы гомеостаза, последствий нарушения питания.

В исследуемых группах всем пациентам по поводу РЖ были выполнены СДРЖ с формированием гастродуоденоанастомоза либо гастроэнтероанастомоза. Пациенты не подвергались рандомизации, то есть

вопрос о способе восстановления проходимости пищеварительного тракта решался индивидуально после радикального удаления препарата. Как правило, при достаточной длине культи двенадцатиперстной кишки и отсутствия в ней выраженной деформации, а также при достаточной мобильности культи желудка, которая позволяет без натяжения сформировать гастродуоденоанастомоз, использовалась методика по Б-1.

Распределение по стадиям в зависимости от метода реконструкции пищеварительного тракта представлено в таблице 1.

Таблица 1

Структура оперированных больных РЖ по Бильрот-1 и Бильрот-П

в зависимости от стадии заболевания

Стадия Бильрот-1 Бильрот-П

абс. % абс. %

1А 18 15,5 12 7

1В 9 7,7 12 7

II 55 47,4 69 40,1

ША 21 18,2 49 28,5

ШВ 12 10,3 25 14,5.

IV 1 0,9 5 2,9

Всего 116 100 172 100

Морфологическая оценка послеоперационного материала осуществлялась в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей ("Международная классификация онкологических болезней, 1995 г.").

Степень распространения опухолевого поражения определялась согласно пятому изданию классификации злокачественных опухолей по системе ТМЫ (1997 г.) на основании данных исследования операционного макропрепарата.

При распределении больных по локализации рака мы использовали принцип деления желудка на три равные части, рекомендованный комиссией экспертов ВОЗ. У 77,4% пациентов опухоль локализовалась в нижней трети

желудка, у 21,2% - в теле желудка. У 4 (1,4%) пациентов была выполнена СДРЖ, когда опухоль занимала область нижней и средней трети желудка.

Группа опухолей с полиповидной формой роста регистрировалась в небольшом проценте (10,7%) случаев; в первой и второй группах соответственно: 14,6% и 8,1%. Наиболее часто отмечался язвенный (55,5%) и язвенно-инфильтративный рак (27,4%). В 6.2% случаев субтотальная дистальная резекция желудка выполнялась при диффузно-инфильтративном раке. Инфильтративные формы РЖ имели небольшие размеры и диагностировались на основании гистологического изучения послеоперационного препарата.

При переходе опухоли на соседние органы, в ряде случаев, для повышения радикальности оперативного лечения, выполнялись резекции этих органов. Комбинированные вмешательства были выполнены в 6,6% случаев. Комбинированных резекций желудка по Бильрот-I выполнено 8 (6,9%), по Бильрот-Н - 11 (6,4%) больным. Достоверных различий между двумя группами по характеру и количеству комбинированных вмешательств не было.

Оценка КЖ включала изучение эмоционального и психологического состояния больных, физической активности, социальной, трудовой и бытовой адаптации, восприятия своего здоровья, симптомов обусловленных основным заболеванием и последствиями его лечения, наличием и степенью тяжести болезней оперированного желудка. Для этого мы предлагали заполнить анкету, разработанную нами и основанную на вопроснике, рекомендованном Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC QLQ-C30). Анкета содержит 23 вопроса. Ответы на вопросы оценивались по шкале от - 2 до +4 баллов. Общая оценка качества жизни суммировалась из всех значений каждого вопроса анкеты. Максимальное количество баллов - 29 (рис. 1).

Общий итог: хорошо - от 18 баллов и выше; удовлетворительно - 12 -17 баллов; неудовлетворительно - < 11 баллов.

Для статистического анализа полученных данных использовался пакет прикладных программ STATISTICA - 6 фирмы Stat Soft Inc. (США).

Вопросы Баллы Вопросы Баллы

1. Время после операции: до 1 года от 1 года до 3 лет от 3 до 5 лет более 5 лет 1 2 3 4 13.Масса тела в процентах, от дооперационной: >100 90-100 75-90 <75 2 0 -1

2. Как вы оцениваете общее состояние: хорошее удовлетворительное неудовлетворительное 2 1 0 14. Принимаете молоко: да нет 0

З.Вы работаете: на прежней работе сменили работу на более легкую на пенсии по возрасту 2 1 0 15. Переносите ли вы сладкую 4 пищу: да нет 0

4. На инвалидности (группа): I группа II группа III группа -2 -1 0 16. Количество приемов пищи: 3-4 5-6 более 6-ти раз в сутки 2 1 0

S. По данному заболеванию: -3 17. Объем принимаемой пищи: дооперационныП меньше 1 0

6. По другому заболеванию: 0 18. Бывает ли и как часто: тошнота рвота изжога отрыжка 0 0 0 0

7. Трудно ли вам выполнять действия требующие усилий, например: нести чемодан или тяжелую сумку: да нет 0 1 19. На прием: определенной пищи на прием любой пищи постоянно 0 -1 -2

8. Приходится ли вам лежать в постели или сидеть почти весь день: да нет 0 1 20. Бывает ли дискомфорт после приема пищи: да нет 0 1

9. Испытываете ли вы какие либо ограничения при выполнении вашей работы или домашних обязанностей: да нет 0 1 21. Стул (раз в день): 1-2 2-3 3-4 и более оформленный неоформленный 2 1 0 0

10. Верно ли то, что вы полностью не способны к работе или к выполнению домашних обязанностей: да нет -1 1 22. Ваша оценка результатов операции: отлично хорошо удовлетворительно неудовлетворительно 3 2 1 0

11. Нуждаетесь ли вы в посторонней помощи во время еды, одевания, мытья или пользования туалетом: да нет 1 23. Ках вы оцениваете своё качество жизни за последний год: отлично хорошо удовлетвор*ггельно неудовлетворительно 2 1 0 -1

12. Соблюдаете ли вы диету: да нет 0 1

Рис. 1. Анкета по изучению качества жизни пациентов

Для выявления статистически значимых различий использовались непараметрические методы. Для оценки значимости различий по межгрупповым показателям использовался критерий %2 с поправкой Йейтса на непрерывность, а при значении ожидаемых чисел меньше пяти, применялся двухсторонний вариант точного критерия Фишера. Данные по выживаемости больных оценены с помощью метода Каплана-Мейера (рекомендован к применению международным противораковым комитетом). Межгрупповые различия по выживаемости оценивались с помощью критерия Гехана-Вилкоксона. Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, то есть различия признавались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 288 больных, которым была выполнена СДРЖ, осложнения развились у 43 (14,9%) пациентов: у 13 человек (11,2%) после операции по Б-1 и 30 человек (17,4%) после операции по Б-П. Количество осложнений в группах статистически не различалось (р=0,1454). Данный факт объясняется тем, что все больные в группах находились в одинаковых условиях, а объем операции соответствовал стандартам лечения дистального РЖ.

Расширение объема операции влияло на частоту развития ранних послеоперационных осложнений. После комбинированных операций осложнения развились у 36,8% больных, а после обычных СДРЖ у 13,4% больных, р=0,0277.

Распространенный перитонит развился у 20 человек (6,9%), перенесших резекцию желудка. После дистальной резекции по Б-1 воспаление брюшины отмечено у 5 человек (4,3%), после резекции по второй методике Бильрота у 15 больных (8,7%), р=0,1487. Средний возраст данной категории больных составил 56 лет и большинство (65%) из них имело III-VI стадию заболевания.

У 5 человек (1,7%) наблюдались абсцессы в брюшной полости, в равном процентном соотношении среди изучаемых групп (1,7%). В первой группе такое осложнение развилось у 2 пациентов, во второй - у 3. У 3 человек он

локализовался в подциафрагмальной области, у 2 пациентов был диагностирован межкишечный абсцесс.

Среди больных, которым была выполнена СДРЖ по Б-И, несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки мы наблюдали у 2 (1,2%) пациентов.

Особое значение в хирургии РЖ имеет частота несостоятельности швов анастомоза. На 288 СДРЖ данное осложнение мы наблюдали у 9 (3,1%) больных. В сравниваемых группах частота данного осложнения была одинаковой (р=0,9312): после резекции желудка по Б-I у 4 пациентов (3,4%), после резекции по второму способу Бильрота у 5 пациентов (2,9%).

Одной из основных причин данного осложнения, независимо от способа наложения анастомоза, нам представляется наличие ишемических расстройств. Так, на 10 спленэктомий приходится 3 несостоятельности швов анастомоза, а у одной пациентки развился некроз культи желудка, в то время как пересечение 2-4 желудочных сосудов не отразилось, каким либо образом, на кровоснабжении анастомоза. На 53 операции с перевязкой коротких желудочных сосудов несостоятельность анастомоза встретилась у 1 пациента (1,8%).

С 2005 года с целью профилактики несостоятельности швов соустья после СДРЖ по Б-I по поводу рака, мы разработали и применяем способ укрепления гастродуоденоанастомоза.

Сущность способа заключается в следующем. После восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта по методике Б-I вдоль анастомоза на расстоянии 1,5-2,0 см от соустья, соединяем брыжейку поперечно-ободочной кишки с серозной оболочкой культи желудка и двенадцатиперстной кишки путем прошивания лигатурами. В результате этого гастродуоденальное соустье оказывается надежно перитонизировано, а сшиваемые ткани хорошо прилегают друг к другу без натяжения (рис. 2).

в

Рис. 2. Вид операционной раны перед выполнением перитонизации (А - фронтальный вид; В - вид сбоку);

1 - культя желудка

2 - поперечно-ободочная кишка

3 - брыжейка поперечно-ободочной кишки

4 - гастродуоденоанастомоз

5 - двенадцатиперстная кишка

6 - лигатуры

Швы накладываем, на расстоянии 1,5 - 2,0 см. влево и вправо от соустья, последовательно соединяя сначала нижний край анастомоза и участок основания брыжейки поперечно-ободочной кишки. Затем, следующие 2 шва накладываем, отступая на 1,0 см. вверх от предыдущих, до тех пор, пока верхний край гастродуоденального соустья не соединится с дистальной частью брыжейки поперечно-ободочной кишки.

В настоящее время данная методика была использована у 31 пациента. Послеоперационный период ни у одного больного не осложнился несостоятельностью швов анастомоза. На данное изобретение получен патент РФ № 2356503 от 27.05.2009 г. «Способ укрепления гастродуоденоанастомоза».

Послеоперационный панкреатит мы диагностировали у 5 пациентов (1,7%). Диагноз был установлен на основании выраженной клинической картины и характерных лабораторно-инструментальных данных. Частота данного осложнения после операции Б-1 составила 0,8% (1 человек), после резекции желудка по второму варианту Бильрота - 2,3% (4 пациента), (р=0,6364).

Ряд осложнений, возникших у наших больных, не зависели от способа выполнения СДРЖ и были обусловлены сопутствующей патологией. У 3,5% пациентов развились осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 0,7% - со стороны дыхательной системы, у 6,9% диагностировано нагноение послеоперационной раны.

После 288 резекций желудка при раке умерло 23 пациента. Летальность составила 7,9%. В первой группе скончалось 8 (6,9%) больных, во второй - 15 (8,7%). Статистически различия в группах были не достоверны (р=0,5754).

Основной причиной смерти (56,5%) в раннем послеоперационном периоде был перитонит. В первой группе от перитонита погибло 4 пациента, во второй - 9 человек. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы были причиной смерти у 9 человек (39,1%). У 4 пациентов была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии, у 5 пациентов инфаркт миокарда. У одного пациента после резекции желудка по Б-Н смерть наступила в результате ДВС-синдрома, развившегося на фоне кровотечения в культе желудка.

Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что процесс выздоровления в изучаемых группах в раннем послеоперационном периоде существенно не различался. Разница по всему спектру послеоперационных осложнений и летальности статистически не достоверна. Учитывая тот факт, что вопрос о способе формирования анастомоза между желудком и тонкой кишкой решался после удаления макропрепарата, то есть объем операции в исследуемых

группах был одинаков, можно сделать вывод, что СДРЖ по Б-1 не увеличивает риск развития ранних послеоперационных осложнений и вполне оправдана при хирургическом лечении рака желудка.

С целью изучения влияния методики выполнения СДРЖ на показатели отдаленной выживаемости больных РЖ, были изучены отдаленные результаты лечения 212 (73,6%) из 288 оперированных нами больных. Из них у 86 (74,1%) пациентов была выполнена СДРЖ по Б-1 и у 126 (73,2%) больных СДРЖ по Б-Н. Показатель 5-летней выживаемости среди прослеженных больных' составил 53,6%.

Отдаленные результаты СДРЖ у больных без метастазов в перигастральные лимфатические узлы (N0) были изучены у 49 человек (25 больных после операции по Б-1,24 - после операции Б-Н) (табл. 2).

Таблица 2

Выживаемость после СДРЖ у больных РЖ без метастазов в перигастральные лимфатические узлы (N0)

Время наблюдения Вид операции Общие данные

Бильрот-1 Бильрот-П

2 года 83,2±7,7 79,2±8,3 81,2±5,6

3 года 77,9±8,8 75,0±8,8 76,6±6,2

5 лет 70,9±10,4 70,8±9,2 71,3±6,8

10 лет 47,3±20,5 27,5±12,5 36,3± 10,9

При сравнении кривых выживаемости данных групп достоверного различия выявлено не было (р=0,48162).

Данные об отдаленных результатах СДРЖ у больных РЖ с поражением регионарных лимфатических узлов были изучены у 163 пациентов (61 больной после операции Б-1,102 - после операции Б-П) (табл. 3).

После сравнения кривых выживаемости данных групп, преимуществ в выживаемости пациентов при выполнении какой-либо методики СДРЖ отмечено не было, р=0,51473.

Таблица 3

Выживаемость после СДРЖ у больных РЖ с метастазами в псригастральные лимфатические узлы

Время наблюдения Вид операции Общие данные

Бильрот-1 Бильрот-Н

2 года 69,9±5,9 64,6±5,0 67,4±3,8

3 года 62,6±6,3 54,6±5,5 58,6±4,1

5 лет 54,2±6,7 43,8±5,9 48,8±4,4

10 лет 39,9±8,3 30,9±10,0 35,8±6,1

При сравнении выживаемости групп больных РЖ с поражением регионарных лимфатических узлов и без, лучший прогноз наблюдается у пациентов с негативными лимфатическими узлами. Это подтверждается сравнением кривых выживаемости данных групп больных по критерию Гехана-Вилкоксона, р=0,01792.

В нашем исследовании показатель выживаемости уменьшается с увеличением уровня инвазии опухоли, что соответствует данным литературы (табл.4).

Таблица 4

5-летняя выживаемость пациентов после СДРЖ в зависимости от

уровня инвазии опухоли стенки желудка

Уровень инвазии Бильрот-1, % Бильрот-И, % Общая, %

Т1 71,2±12,4 70,0±14,5 71,4±9,2

Т2 70,3±7,8 61,6±7,3 65,6±5,3

ТЗ 44,8±10,8 40,7±9,1 42,8±6,9

Т4 20,0±17,9 15,2±9,5 15,8±8,2

Так, при выходе опухоли на серозную оболочку показатель 5-летней выживаемости ухудшается в 1,5 раза в сравнении с опухолями, инфильтрирующими мышечный и субсерозный слой. А при прорастании опухоли соседних органов 5-летний рубеж переживает лишь 15%, 10-летней

выживаемости нет. При сравнении кривых выживаемости в первой и второй группах в зависимости от уровня инвазии опухоли достоверного различия по критерию Гехана-Вилкоксона получено не было (р>0,05).

Выживаемость после комбинированных СДРЖ была прослежена у 14 больных. Обоснованность использования комбинированных резекций при раке показал анализ кривых выживаемости исследуемых групп. Достоверного различия в отдаленных результатах между стандартной операцией и вмешательством с резекцией смежных органов выявлено не было (р=0,38898).

В отдаленные сроки после СДРЖ по поводу рака 10 пациентам (3 больных после операции по Б-1, 7 после операции по Б-И) выполнено повторное вмешательство по поводу локорегионарного рецидива опухоли. В данную группу вошли 8 мужчин и 2 женщин, средний возраст составил 53,7 лет. В 6 случаях был диагностирован рецидив в анастомозе, в 4 - рецидив в ложе опухоли. Сроки развития рецидива варьировали от 8 месяцев до 11 лет. Установлено, что большинство (70%) рецидивов регистрировались в течение первых 2 лет. У 3 (30%) больных рецидивы диагностированы через 60, 69 и 132 месяцев после операции по поводу рака. Полученные данные о сроках развития рецидива совпадают с данными, приводимыми в литературе.

Радикальную операцию в объёме экстирпации культи желудка удалось выполнить 5 (50%) больным: 2 больным после операции по Б-1 и 3 пациентам после операции по Б-П. Наложение обходного эзофаго-энтероанастомоза было выполнено 2 пациентам. У 3 пациентов операция закончилась ушиванием брюшной полости в связи с интраоперационным выявлением диссеминации опухолевого процесса, наличием отдаленных метастазов, а также распространением процесса на соседние органы и ткани, исключающих возможность выполнения радикального хирургического пособия.

Послеоперационный период у всех 10 пациентов протекал без каких либо существенных особенностей. Они были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Все пациенты (5 больных) после выполнения экстирпации культи желудка прожили более 1 года. Пациенты (5 больных), у которых операция ограничилась диагностической лапаротомией либо наложением обходного эзофаго-энтероанастомоза прожили не более 7 месяцев. Медиана составила 4 месяца. Эти данные доказывают необходимость активной хирургической тактики при лечении больных с рецидивами рака желудка.

Чтобы изучить качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде (1-8 лет после операции), мы опросили 70 пациентов, 32 после операции по Б-1 и 38 после операции по Б-Н. В исследование вошли пациенты от 27 до 76 лет, с I - III стадией заболевания. Средний возраст пациентов исследуемой группы составил 54 года, контрольной - 59 лет. Достоверных статистических различий по полу и распространенности заболевания в сравниваемых группах не было (р > 0,05).

Таблица 5

Качество жизни больных после СДРЖ по поводу рака

Качество жизни Исследуемые группы

Бильрот-1 Бильрот-И

Хорошо 59,4% 31,6%

Удовлетворительно 31,2% 36,8%

Неудовлетворительно 9,4% 31,6%

Результаты исследования КЖ отражены в таблице 5. Хорошими результатами лечения считали у тех больных, которые по результатам анкетирования набрали 18 баллов и больше. Индекс Карновского 80-100%, шкала ВОЗ-ЕССЮ - 0-1. У данной группы больных были минимальные проявления постгастрорезекционной патологии. Не было дефицита массы тела. Эти пациенты не имели инвалидности и в послеоперационном периоде вернулись к трудовой деятельности. В группу больных с хорошими результатами мы также включали тех больных, которые имели рабочую группу инвалидности за счет незначительных постгастрорезекционных расстройств.

Тот факт, что они продолжали свою трудовую деятельность, говорил об общем удовлетворительном состоянии и хороших отдаленных результатах. Средний возраст пациентов в этой группе составил 51 год. Хороших результатов в первой группе было значительно больше (59,4%), чем во второй (31,6%), р=0,0197.

Больные, которые по результатам анкетирования набрали 12-17 баллов, были отнесены к группе с удовлетворительными результатами. Это пациенты имели группу инвалидности. За счет выраженных постгастрорезекционных расстройств они не были способны выполнять тяжелую работу, испытывали трудности в выполнении домашних обязанностей, вынуждены были соблюдать диету, периодически или постоянно принимать лекарственные препараты (Индекс Карновского 60 - 70%, шкала ВОЗ-ЕССЮ - 2). Удовлетворительные показатели отмечались в 31,2% после операции по Б-1 и 36,8% после операции по Б-П. Средний возраст больных составил 62 года.

Группу с неудовлетворительным КЖ (менее 11 баллов) составляли пациенты, которые, в силу развития тяжелой постгастрорезекционной патологии, полностью не способны к работе и выполнению домашних обязанностей. С целью купирования симптомов оперированного желудка, они вынуждены были строго соблюдать диету, постоянно принимать лекарственные препараты, а также нуждались в периодической госпитализации в стационар для терапии, направленной на компенсацию функции пищеварения (Индекс Карновского 4050%, шкала ВОЗ-ЕССЮ - 3). Количество больных с неудовлетворительным КЖ было значительно больше после выполнения СДРЖ по способу Б-П (31,6%), чем после методики Б-1 (9,4%), р=0,0371. Причем, у одного пациента после резекции желудка по Б-1 состояние было обусловлено рецидивом заболевания. Эту группу составили пациенты со средним возрастом 57 лет.

В сроки до года большинство пациентов, как в первой, так и во второй группе, набрали не более 10±0,5 и 8,7±2,3 баллов соответственно. В сроки от 1 до 3 лет отмечается рост индекса КЖ и в периоде с 3 до 5 лет достигает своего максимума - 15,9±2,2 в первой группе и 13,5±5,5 во второй. К этому моменту 62% и 50% больных первой и второй групп соответственно оценивают свое

состояние как хорошее. В отдаленные сроки после операции, 5 лет и более отмечается снижение КЖ. Так, после СДРЖ по Б-1 индекс КЖ был равен 14,2±1,2, в то время как во второй группе этот показатель был равен 12,1±1,5.

Анализируя функциональные постгастрорезекционные расстройства у 70 больных после СДРЖ, мы установили, что наиболее часто встречается демпинг-синдром. Данное расстройство было отмечено у 20 больных (28,5%) и проявилось в течение первого года после операции. У 6 (18,7%) пациентов из первой группы и 14 (36,8%) - из второй. Легкий характер демпинг-синдром носил в 66,7% случаев после операции по Б-1 и у 35,7% после операции по Б-Н. Демпинг-синдром средней степени тяжести был диагностирован у 33,3% больных первой группы и 50% - второй. Тяжелое проявление демпинг-синдрома отмечено у 2 (14,3%) пациентов после операции по Б-Н, в то время как тяжелых форм демпинг-синдрома после операции по Б-1 мы не наблюдали.

Синдром приводящей петли легкой и средней степени тяжести наблюдался у 4 больных второй группы (10,5%).

Общее количество постгастрорезекционных расстройств составило 31,4%. Эти цифры говорят о высоком проценте болезней оперированного желудка у данной категории больных. Использование резекции желудка по Б-1 по нашим наблюдениям более чем в 2 раза уменьшает количество пациентов с данными расстройствами. Так у пациентов, которым выполнялись операции с формированием гастродуоденоанастомоза, болезни оперированного желудка регистрировались в 18,7% случаев, у больных с выключением из пищеварения двенадцатиперстной кишки - в 42,1% (р=0,0360).

О преимуществах гастродуоденоанастомоза свидетельствуют данные и эндоскопических наблюдений у 75 пациентов в сроки от 1 года после операции.

У пациентов, оперированных по методике Б-1, отмечено меньшее количество воспалительных и эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода, реже отмечаются и воспалительные заболевания культи желудка.

Среди 39 пациентов, перспективных в плане трудовой реабилитации, (мужчины до 60 лет, женщины до 55 лет) вернулись к труду 27 (69,2%) человек.

Установлено, что трудовой прогноз лучше после СДРЖ по методу Б-1, где к труду, в различные сроки после лечения, возвращаются 80% пациентов в сравнении с 42,1% после операции по Б-П (р=0,0356). Следовательно, вид проведенной операции оказывает существенное влияние на трудоустройство больных РЖ, где лучшие результаты прослеживаются у операций, восстанавливающих естественный путь транзита пищи.

выводы

1) Непосредственные результаты лечения больных после выполнения СДРЖ не отличаются при использовании любого из двух вариантов резекции по Бильроту. Разница послеоперационных осложнений после резекции желудка по Б-1 (11,3%) и Б-Н (17,4%) статистически не достоверна, р=0,1454.

2) Показатели отдаленной выживаемости больных после СДРЖ не зависят от выбора методики операции. Среди прослеженных больных 5-летняя выживаемость составила 53,6%, и зависела от размеров опухоли, наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы.

3) Качество жизни больных раком желудка зависит от выбора методики операции. Среди больных, которым выполнена СДРЖ по Б-1, качество жизни как хорошее было оценено у 53,9%. Среди больных, которым выполнена СДРЖ по Б-П, хорошие результаты были получены у 31,5% больных р=0,0197. Неудовлетворительное качество жизни статистически достоверно чаще встречалось у пациентов, оперированных по способу Б-Н (31,6%), чем по способу Б-1 (9,4%,), р=0,0371.

4) Показатели трудовой и социальной реабилитации пациентов лучше после резекций желудка, выполненных с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Опыт использования СДРЖ по Б-1 показывает возможность применения данной операции при раке желудка.

2) Целесообразность использования СДРЖ по Б-1 обусловлена более высоким КЖ у больных с гастродуоденоанастомозом, чем у больных, которым выполнена операция по методике Б-И, при одинаковом количестве послеоперационных осложнений.

3) Материалы диссертации рекомендуется включить в программы преподавания на циклах дополнительного и последипломного образования в медицинском вузе.

4) Применение способа укрепления гастродуоденоанастомоза брыжейкой толстой кишки позволяет уменьшить риск несостоятельности швов соустья (патент РФ на изобретение № 2356503 от 27.05.2009г. «Способ укрепления гастродуоденоанастомоза»).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Невожай, В.И. Непосредственные результаты лечения рака желудка / В.И. Невожай, Т.А. Федоренко // Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей: тезисы докл. VII-й Дальневосточной онкологической конференции. -Владивосток, 2005.-С. 103-107.

2. Невожай, В.И. Использование модификации Бильрот-I при радикальной резекции, желудка по поводу рака / В.И. Невожай, Т.А. Федоренко // Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: тезисы докл. VIII-й Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток, 2006. - С. 100-102.

3. Федоренко, Т.А. Резекции желудка по Бильрот-I в лечении рака / Т.А. Федоренко // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. VIII-й Тихоокеанской научн. - практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток,

2007.-С. 207-208.

4. Невожай, В.И. Отдаленные результаты лечения дистального рака желудка в онкологических стационарах г. Владивостока / В.И. Невожай, Т.А. Федоренко // Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: тезисы докл. IX-й Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток, 2007. - С. 60-65.

5. Невожай, В.И. Комбинированные операции при раке желудка / В.И. Невожай, Т.А. Федоренко // Тихоокеанский мед. журн. - 2005. - № 4. - С. 26-28.

6. Невожай, В.И. Субтотальная дистальная резекция желудка в хирургии рака / В.И. Невожай, Т.А. Федоренко, A.M. Чейшвилли // Тихоокеанский мед. журн. -

2008. -№ 1.-С. 49-51.

7. Невожай В.И. Субтотальная дистальная резекция в хирургии рака желудка / В.И. Невожай, T.A. Федоренко // Рос. онколог, журн. - 2009. - № 3. - С. 25 - 28.

8. Невожай В.И. Качество жизни больных после субтотальной резекции желудка по поводу рака1 В.И. Невожай, Т.А. Федоренко, Н.П. Асеева И

Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: тезисы докл. Х1-й Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток, 2009. - С. 86-94.

9. Патент РФ на изобретение № 2356503 от 27.05.2009г. «Способ укрепления гастродуоденоанастомоза».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б-1 - Бильрот-1

Б-И - Бильрот-И

КЖ - Качество жизни

РЖ - Рак желудка

СДРЖ - Субтотальная дистальная резекция желудка

Федоренко Тимофей Александрович

СУБТОТАЛЬНАЯ ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-1В ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев и около 700 тысяч смертей от этого заболевания. «Странами - лидерами» являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай. На долю этих стран приходится 40% всех случаев РЖ, регистрируемого в мире ежегодно. Странами с низкой заболеваемостью являются США, Австралия, Новая Зеландия. [6, 72, 104, 124, 127].

Число вновь выявленных больных в России снизилось с 1990 года на 10 тысяч (16%) и составило в 2005 году 43,3 тысячи. Заболеваемость среди мужчин почти вдвое превышает заболеваемость среди женщин и составляет 32,8 на 100 тысяч мужского населения, для женщин - 14,3 на 100 тысяч женского [31, 104].

По показателям смертности от РЖ Россия занимает первое место в мире, хотя заболеваемость РЖ выше в Японии, Китае и некоторых странах Латинской Америки [6, 39, 169].

Радикальное лечение РЖ определяет полное удаление первичной опухоли и зон возможного метастатического поражения. На сегодняшний день, с учетом совокупности знаний онкологической науки, этому принципу соответствует хирургическое лечение, которое позволяет добиться полного излечения. Однако часть радикально оперированных больных становятся инвалидами, и причиной этого является не злокачественное заболевание, а последствия обширных, травматичных резекций. Эти осложнения выделены в группу так называемых «болезней оперированного желудка»: синдром приводящей петли, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит [5, 44].

Оптимальным объемом оперативного пособия на первичном очаге считают операции: субтотальная дистальная или проксимальная резекция желудка и гастрэктомия. В настоящее время, подавляющее большинство онкологов при раке выходного отдела желудка выполняют различные модификации операции Б-II [9, 84, 112, 221]. Основываясь на предположении, что резекция желудка по второму варианту Бильрота обеспечивает больший радикализм при лечении злокачественных новообразований данной локализации, эти авторы отдают предпочтение этому способу, являясь ярыми противниками резекции желудка по Б-I. По их мнению, возможность широкого удаления желудка при операции по методике Б-I ограничивается тем, что нужно оставить достаточно большую культю желудка для наложения ГДА без натяжения [9, 74, 112, 221].

На протяжении уже более 120 лет дискутируется вопрос о способе реконструкции пищеварительного тракта. В настоящее время ряд авторов рекомендуют после резекции желудка восстанавливать естественные анатомические взаимоотношения. Это обеспечивает снижение дуоденогастрального заброса, предупреждает развитие синдрома приводящей петли и демпинг-синдрома, предотвращает такие осложнения, как несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, перегибы отводящей и приводящей петель и способствует улучшению функциональных результатов, что влияет на качество жизни (КЖ) пациента после операции [74, 85, 102, 131, 144, 153].

При сравнении хирургических вмешательств в модификациях Б-I и Б-II по поводу РЖ, по мнению ряда авторов, не отмечается значительных различий, как в непосредственных, так и в отдаленных результатах лечения [42, 60, 75, 76, 77, 81, 144].

Интересен вопрос о влиянии методик резекции желудка на частоту возникновения метахронного рака культи. После резекции желудка по Б-II возникает интенсивный дуоденогастральный рефлюкс, приводящий к повышенному накоплению канцерогенных полиаминов в слизистой желудка, и обеспечивающий более высокий процент рака культи желудка в сравнении с операцией Бильрот по первому типу [63, 153, 173, 203, 205].

Таким образом, суммируя изложенное, становится ясным, что выбор способа восстановления целостности пищеварительного тракта после дистальной резекции желудка по поводу рака является актуальной, до конца не решенной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни больных раком дистальных отделов желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: Изучить материалы клиники по хирургическому лечению рака желудка с использованием метода субтотальной его резекции по Бильрот-I или Бильрот-Н.

2) Провести анализ непосредственных результатов хирургического лечения с использованием метода Бильрот-I и Бильрот-И.

3) Разработать метод профилактики несостоятельности гастро-дуоденального анастомоза.

4) Оценить степень радиальности методики СДРЖ по Бильрот-1 в отдаленные сроки после хирургического лечения.

5) Исследовать качество жизни больных после СДРЖ по Бильрот-I и Бильрот-II, провести их сравнительный анализ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проанализированы результаты хирургического лечения РЖ при выполнении СДРЖ по Бильрот-I и Бильрот-П. Изучена степень радикальности СДРЖ по Бильрот-Т при РЖ. Разработан способ укрепления гастродуоденоанастомоза при СДРЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1) Показана возможность использования СДРЖ по Бильрот-I при раке без увеличения количества ранних послеоперационных осложнений.

2) Применение субтотальной резекции желудка по Бильрот-I позволило без ущерба для радикальности лечения улучшить качество жизни этой категории больных.

3) Разработан и внедрен в клиническую практику способ укрепления гастродуоденального анастомоза, который позволяет предотвратить вероятность развития ранних послеоперационных осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) Субтотальная дистальная резекция желудка по методу Бильрот-I может быть использована у больных с дистальным раком желудка без ущерба для радикальности операции.

2) Непосредственные и отдаленные результаты лечения не зависят от способа наложения анастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка по поводу рака.

3) Качество жизни, а так же трудовая и социальная реабилитация больных после субтотальной дистальной резекции желудка по поводу рака лучше при наложении анастомоза по методике Бильрот-1.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей-онкологов хирургического отделения Приморского краевого онкологического диспансера. Материалы диссертации используются на кафедре онкологии с курсом лучевой терапии ВГМУ при обучении студентов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов, специализирующихся врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII-й Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2005); VIII-й Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2006); VIII-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2007); заседании общества хирургов Приморского края (Владивосток, 2007); 1Х~й Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2007); заседании общества хирургов Приморского края (Владивосток, 2008); заседании проблемной комиссии ВГМУ «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» (Владивосток, 2008); XI-й Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2009); заседании проблемной комиссии ВГМУ «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» (Владивосток, 2009).

Публикации результатов работы. По теме диссертации в печати опубликовано 8 работ и получен патент РФ на изобретение № 2356503 от 27.05.2009г. «Способ укрепления гастродуоденоанастомоза».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 10 рисунками, 26 таблицами. Указатель литературы содержит 154 отечественных и 72 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1) Непосредственные результаты лечения больных после выполнения СДРЖ не отличаются при использовании любого из двух вариантов Бильрота. Разница послеоперационных осложнений после резекции желудка по Б-I (11,3%) и fill (17,4%) статистически не достоверна, р=0,1454.

2) Показатели отдаленной выживаемости больных после СДРЖ не зависят от выбора методики операции. Среди прослеженных больных 5-летняя выживаемость составила 53,6%, и зависела от размеров опухоли, наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы.

3) Качество жизни больных раком желудка зависит от выбора методики операции. Среди больных, которым выполнена СДРЖ по Б-I качество жизни как хорошее было оценено у 53,9%. Среди больных, которым выполнена СДРЖ по Б-П хорошие результаты были получены у 31,5% больных р=0,0197. Неудовлетворительное качество жизни статистически достоверно чаще встречалось у пациентов оперированных по способу Б-П (31,6%), чем по способу Б-1 (9,4%,), р=0,0371.

4) Показатели трудовой и социальной реабилитации пациентов лучше после резекций желудка выполненных с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Опыт использования СДРЖ по Б-I показывает возможность применения данной операции при раке желудка.

2) Целесообразность использования СДРЖ по Б-I обусловлена более высоким КЖ у больных с гастродуоденоанастомозом, чем у больных, которым выполнена операция по методике Б-И, при одинаковом количестве послеоперационных осложнений.

3) Материалы диссертации рекомендуется включить в программы преподавания на циклах дополнительного и последипломного образования в медицинском вузе.

4) Применение способа укрепления гастродуоденоанастомоза брыжейкой толстой кишки позволяет уменьшить риск несостоятельности швов соустья (патент РФ на изобретение № 2356503 от 27.05.2009г.).