Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Первичная резекция желудка по Бильрот-II-Ру при осложненных гастродуоденальных язвах как профилактика желчного гастрита

од

На правах рукописи

Королев Борис Алексеевич

Первичная резекция желудка по Билърот-П-Ру при осложненных гастродуоденальных язвах как профилактика желчного гастрита.

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 1997

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицин академии в клинике общей хирургам им. А.И. Кожевникова н; областной клинической больницы им. Н.А.Семашко.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников В.А. Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, професс Кукош В.И.

доктор медицинских наук, профессор Пиковский ДЛ. Ведущая организация: Научный центр хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 года

в_часов на заседании Диссертационного совета Д. 084.39.0i

Нижегородской государственной медицинской академии (г.Ниж Новгород, пл.Минина 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородск государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_"_ 1997 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских паук, профессор Ю.М.Зи™антович

Актуальность проблемы. Резекция желудка при осложненных гастродуоденальных язвах не потеряла своей значимости, несмотря на внедрение в практику органосберегающих операций. Десять лет назад в бывшем СССР по поводу этой патологии выполнялось ежегодно 60.000 - 70.000 резекций желудка [В.А.Голдин, 1990]. Среди постгастрорезекционных осложнений, присущих всем способам резекции, в настоящее время клиницисты пристальное внимание уделяют так называемому желчному (щелочному) рефлюкс-гастриту культи желудка, выделенному в 1965 году в качестве отдельной нозологии фи Р1ез$15). Он обусловлен поступлением в культю желудка дуоденального содержимого с наличием в нем таких агрессивных начал, как желчные кислоты, билирубин, ферменты поджелудочной железы, оказывающих многообразное поврежедние слизистой оболочки [В.П.Петров, Ю.Н.Саввин, А.Г.Рожков, 1990; Л.И.Кутявин, 1992; В.С.Помелов., Г.Г.Барамидзе, 1994]. Дуоденогастральяый рефлюкс после резекции желудка по способу Бильрот-1 возникает в связи с удалением привратника, а конструкции резекции по способу Бильрот-П и его модификациям вообще предусматривают постоянное затекание содержимого двенадцатиперстной кишки в культю желудка [В.А.Овчинников, Б.А.Королев, 1996]. Кроме желчного гастрита, в последней развиваются эрозии, язвы, полипы и рак, а при недостаточности кардиального жома - желчный рефлюкс-эзофагят [Ю.И.Патютко, 1982; В.П.Петров, Ю.Н.Саввин, А.Г.Рожков, 1991; ЯД.Витебский, 1991; Н.Т.Сдукос, 1991; В.С.Помелов, Г.Г.Барамвдзе, 1994; К.ОаЬш, 1977; С.О.С1агс, 1983; О.СаЬго1, 1990].

Для профилактики желчного рефлюкс-гастрита разработаны пилоруссохраняющие резекции [А.А.Шалимов, 1972; А.И.Горбашко, 1994], а при резекции по Бильрот-П предложены специальные технические приемы, предотвращающие забрасывание дуоденального содержимого в культю желудка [Я.Д.Витебский, 1984; И.Я.Макшанов, Е.А.Томащик, ГЛ'.Мармыш, 1990]. Однако большинство этих операций не находят применения в практике, поскольку они или сложны в техническом выполнении, или мало эффективны, как антирефлюксные.

В последние годы методом выбора при язвенной болезни стала первичная резекция желудка с анастомозом на петле по Ру. Эта операция имеет много сторонников, но имеются и противники, оспаривающие ее достоинства. До сих пор нет четких установок, какой длины для предотвращения рефлюкса должна быть отводящая

петля. Разноречивы и сведения в отношении частоты возникновен] специфического для этого способа резекции осложнения - Ру-ст синдрома. Наконец, противники резекции желудка с анастомозом 1 Ру считают конструкцию этой операции ульцерогенной, приводящ« к возникновению пептических язв.

Цель исследования. Отработать технические детш первичной резекции желудка по Бильрот-Н-Ру п{ гастродуоденалышх язвах, позволяющие предупредить развит] желчного рефлюкс-гастрита, Ру-стаз синдрома и несостоятельнос! культи двенадцатиперстной кишки.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задач]

1. С позиций возможного развития желчного рефлюкс-гастрита культе желудка изучить ее морфо-функциональное состояние поа резекции по способу Бильрот-1, Бильрот-П-Гофмейстера-Финстере} и Бильрот-П-Витебского.

2. Осуществить при язвенной болезни первичную резекцию желуд» по способу Бильрот-И-Ру с наложением У-образного межкшпечио] анастомоза в 50 см от гастроэнтероанастомоза, с сохранение кровообращения и иннервации отводящей кишки.

3. Определить показания к наложению межкишечного анастомозг по типу "конец в бок" и "бок в бок".

4. Изучить непосредственные результаты первичной резекцн желудка по способу Бильрот-П-Ру на длинной отводящей петле.

5. Дать оценку реконструктивным операциям при пострезекхщонны синдромах с наложением У-образного анастомоза по Ру в 50 см с гастроэнтероанастомоза.

6. Изучить отдаленные результаты первичной резекции желудка пр язвенной болезни по способу Бильрот-П-Ру на длинной отводяще петле как профилактики желчного рефлюкс-гастрита культи.

Научная новизна. Впервые с позиций возникновени желчного рефлюкс-гастрита обращено внимание, что резекци желудка по способу Бильрот-1 не является физиологичной.

Доказано, что резекция желудка по способу Бильрот-И Витебского не является антирефлюксной.

Установлено, что резекция желудка по способу Бильрот-Н-Р на отводящей петле длиной 50 см надежно предупреждает забро дуоденального содержимого в культю желудка и развитие желчног гастрита в ней.

Впервые определены показания к наложению межкишечного анастомоза по типу "бок в бок" и по типу "конец в бок".

Доказано, что Ру-стач синдром после резекции по способу Бильрот-Н-Ру возникает редко и легко излечивается консервативными средствами.

Доказано, что пептические язвы после резекции желудка по способу Бильрот-Н-Ру возникают не чаще, чем после традиционных способов резекции.

Практическая значимость. Разработана техника дистальной резекции желудка по Бильрот-И-Ру с межкишечным Y-образным анастомозом в 50 см от гастроэнтероанастомоза. Обоснована целесообразность наложения межкишечного анастомоза "бок в бок" при надежно укрытой культе двенадцатиперстной кишки и "конец в бок" на полный диаметр при сомнении в надежности укрытия культи. Для профилактики возникновения Ру-стаз синдрома рекомендовано рассекать брыжейку тощей кишки в бессосудистой зоне без повреждения сосудистой аркады и без скелетизации отводящей кишки.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Резекция желудка по Бильрот-П-Ру с наложением анастомоза на длинной отводящей петле не приводит к забросу дуоденального содержимого в культю и развитию рефлюкс-гастрита.

2. Ру-стаз синдром не является неизбежным осложнением резекции желудка по Бильрот-П-Ру.

3. Пептические язвы после резекции желудка по Бильрот-И-Ру возникают не чаще, чем после традиционных способов резекции.

Внедрение В практику. Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им. А.И.Кожевникова и хирургическими отделениями центральных районных больниц Нижегородской области. Использование основных положений работы позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных гастродуоденальных язв.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях хирургов областной больницы им. H.A.

Семашко, на межрайонных клинических конференциях хирургов г.Павлове (1995) и р.п.Шатки (1996). Основные положен* диссертации представлены в докладах на Всесоюзной научно конференции в г.Фрязиио Московской области (1995) и I Всероссийской научно-практической конференции хирургов г.Кисловодске (1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работь из них три в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложен на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций указателя литературы. Последний содержит 129 наименованот включает 66 работ отечественных и 63 иностранных авторов. Работ иллюстрирована 13 таблицами и 22 рисунками.

Собственные исследования.

Клиническая характеристика и методы обследования больных Настоящая работа выполнена в хирургической клинике им А.И.Кожевникова Нижегородской областной больницы за период 1 1994 по 1996 год и основана на данных обследования, оперативного лечения н изучения отдаленных результатов после резекций желудк: различными способами у 372 больных по поводу осложненны; гастродуоденальных язв.

Из общего числа больных большинство составили мужчины 306 человек (82,2%). Возраст пациентов колебался от 19 до 77 лет При анализе возрастного состава установлено, что 283 (76%) из низ находились в наиболее трудоспособном возрасте от 30 до 59 лет Общее число анализируемых наблюдений (372) представлен« следующими однородными фунпами :

первая группа - 110 пациентов, перенесших в прошлом дистальнук резекцию желудка;

вторая группа - 188 больных, которым выполнена первична} дистальная резекция желудка по Ру;

третья группа - 24 пациента, которым произведены реконструктивные операции по поводу постгастрорезекционнью синдромов;

четвертая группа - 50 больных, у которых изучены отдаленные результаты после первичной резекции желудка по Ру.

В первую группу вошли 110 человек, которые ранее в сроки от 3 до 10 лет перенесли дистальную резекцию желудка по поводу язвенной болезни и были обследованы на предмет морфо-функционального состояния его культи. Из этого количества 50 больным выполнена резекция желудка на короткой петле по способу Бильрот-П-Гофмейстера-Финстерера, 50 - с прямым гастродуодено-анастомозом по способу Бильрот-I и 10 - по способу Бильрот-Н в модификации Я.Д.Витебскош. Большинство пациентов - 102 (92,7%) - оперированы в хирургической клинике им. А.И.Кожевникова. Из 50 больных после резекции желудка по Бильрот-Н-Гофмейстеру-Финстереру 16 оперированы по поводу язвы желудка, 34 - язвы двенадцатиперстной кишки. 45 больным после резекции по Бильрот-1 операция производилась по поводу желудочной локализации язвы, 5 -язвы двенадцатиперстной кишки. Из 10 пациентов после резекции желудка по Бильрот-11-Витебскому в 9 случаях оперативное лечение выполнялось при дуоденальной язве и в 1 случае - при язве желудка.

Из 110 человек первой фуппы 20 пациентов были оперированы повторно в связи с развившимися тяжелыми постгастрорезекционными осложнениями. 10 больных ранее перенесли резекцию желудка по Бильрот-И-Гофмейстеру-Финстереру и 10 - резекцию по способу Бильрот-1.

Вторую группу составили 188 больных, которым в нашей клинике была выполнена первичная дистальпая резекция на длинной отводящей петле по Бильрот-П-Ру. Из них у 57 (30,3%) операция выполнялась при язве желудка и у 131 (70,7%) - при язве двенадцатиперстной кишки. Возраст пациентов - от 24 до 72 лет. Мужчин в этой группе было 143 (76%), женщин - 45 (24%).

На высоте кровотечения оперированы 5 человек. Атипичное укрытие культи двенадцатиперстной кишки выполнено в 68 случаях.

В третью группу вошли 22 пациента, которым в нашей клинике выполнены реконструктивные вмешательства по поводу органических заболеваний культи желудка после его резекции при язвенной болезни и 2 пациента после гастроэнтеростомии. Демпинг-синдром тяжелой степени в сочетании с желчным рефлюкс-гастритом наблюдался у 14 больных. 7 из них перенесли ранее резекцию желудка по Бильрот-И-Гофменстеру-Финстерсру, 7 - по Бильрот-1. Пептические язвы анастомоза и отводящей кишки имели место у 8 пациентов. У 3 больных ранее была выполнена резекция желудка по

Бильрот-11-Гофмейстеру-Финстереру, у 3 - резекция по Бильрот-1, у - по Бильрот-Н-Бальфуру. У 2 пациентов пептические яз! образовались после гастроэнтеростомии.

Всем больным этой группы выполнены ререзекции желудка наложением гастроэнтероанастомоза на длинной отводящей петле г Ру.

Четвертую группу составили 50 пациентов, которым в сроь от 1 года до 2,5 лет назад произведена дистальная резекция желуд! на длинной отводящей петле по способу Бильрот-Н-Ру. Все больнь были оперированы в нашей клинике. Мужчин в этой группе было 4 женщин - 9. Возраст больных составлял от 26 до 77 лет.

При оценке жалоб больных особое внимание уделял жалобам, характерным для рефлюкс-гастрита.

Рентгенологический метод применялся у всех без исключен* больных. Это исследование проводилось для выявления "ниш Рубцовых деформаций. Кроме того, этот метод позволял установит функциональное состояние кардии, тонус и размеры желудк; эвакуацию из него, а в ряде случаев выявить дуоденогастральны рефлкжс и хронические нарушения дуоденальной проходимости.

Эндоскопическое исследование проведено всем обследуемы; больным. При его выполнении оценивалось функционально состояние кардиального и пилорических жомов, выявлялис воспалительные или эрозивно-язвенные поражения слизисто оболочки пищевода, желудка, культи желудка, начального отдел тонкой кишки. Кроме того, устанавливалось наличие желчи и слиз в культе желудка, производилось взятие биопсийного материала дл морфологического исследования. Забор биоптатов осуществляли и трех мест: культи желудка, зоны анастомоза и отводящей кишки.

Исследование кислотопродуциругощей функции желудк выполнялось аспирационно-титрационным методом по Михаэлисз Пользуясь этим методом, в одной и той же порции желудочноп содержимого устанавливали количество свободной и связанно! соляной кислоты и общую кислотность.

Внутрижелудочную рН-метрию проводили при помощи дву; стандартных приборов: ащщогастрометра АГМ-01 или иономер; универсального ЭВ-74.

Из биопсийного материала готовились гистологически« препараты, которые окрашивали гематоксилин-эозином по Ван Гизону, толуидиновым синим, проводили ШИК-реакцию.

Для выявления дуоденогастрального рефлюкса у всех больных использовали радиоизотопное исследование. Суть этою метода заключается в определении активности в проекции желудка после предварительного внутривенного введения радиофармпрепарата. Диагностика дуоденогастрального рефлюкса основана на визуализации заброса желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок. Компьютерная обработка данных позволяет количественно оценить дуоденогастральный рефлюкс. Исследование проводилось на сцинтиляционной гамма-камере ЬЮ\У с ЭВМ 8сш1шеж фирмы БЕАЯЬЕ.

Результаты исследования и их обсуждение.

Морфо-функциональное состояние культа желудка после резекции по Бильрот-Н-Гофиейстеру-Финстереру, Бильрот-1 и Бильрот-Н-Витебскому.

При развитии желчного рефлюкс-гастрита больные жаловались на постоянные тупые боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку, тошноту, чуство переполнения в желудке, иногда рвоту и похудание.

Из 50 обследованных больных, которым выполнена резекция желудка по Билърот-П-Гофмейстеру-Финстереру, подобные жалобы имели место у 15 пациентов (30%). Из 50 пациентов после резекции по Бильрот-1 жалобы, характерные для рефлюкс-гастрита, предъявляли 26 человек (52%). Из 10 больных, перенесших ранее резекцию желудка по Бильрот-П-Витебскому, аналогичные жалобы были у 4 пациентов.

При анализе жалоб больных после традиционных способов резекции желудка и резекции по способу Бильрот-11-Витебского у них были выявлены не только признаки желчного рефлюкс-гастрита, но и признаки демпинг-синдрома различной степени выраженности.

Демпинг-синдром установлен у 13 больных (26%) после резекции желудка по Бильрот-П-Гофмейстеру-Финстереру, у 21 (42%) - после резекции по Бильрот-1 и у 2 (20%) - после резекции по Бильрот-Н-Витебскому.

Демпинг-синдром тяжелой степени установлен у 7 больных (14%) после резекции желудка по Бильрот-П-Гофмейстеру-Финстереру и у 7 (14%) - после резекции по Бильрот-1. У пациентов

после резекции желудка по Бильрот-П-Витебскому в 2 случая выявлен демпинг-синдром легкой и средней степени степени тяжестс

При рентгеновском обследовании у 16 больных поел резекции желудка по Бильрот-Н-Гофмейстеру-Финстерер обнаружено стойкое контрастирование приводящей петли. У все пациентов эвакуация из культи желудка была ускоренной. У больных выявлены пептические язвы в области анастомоза.

При рентгеновском обследовании пациентов после резекци по Бильрот-1 во всех случаях отмечалось ускоренное опорожнени культи желудка. У 3 пациентов обнаружен выраженный рефлюк контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в желудок. В случаях выявлены пептические язвы в облает гастродуоденоанастомоза.

При рентгеновском обследовании больных после резекци желудка по Бильрот-П-Витебскому контрастирование приводите петли наблюдалось у 3 человек. У всех пациентов наблюдалас ускоренная эвакуация из культи желудка.

При фиброгастроскопии (ФГС) после резекции желудка т Бильрот-Н-Гофмейстеру-Финстереру у 8 из 50 больных (16% выявлены выраженные признаки рефлкже-эзофагита. Диффузньп гиперемия и отек слизистой культи желудка обнаружены у V, человек (24%). Значительные воспалительные изменения у все: больных отмечены в области анастомоза. Кроме того, у 3 пациенто) обнаружены множественные эрозии слизистой. Заброс желчи ] культю желудка имел место у 40 (80%) человек. У 3 больныз подтверждено наличие пептической язвы анастомоза Воспалительные изменения слизистой тощей кишки наблюдались ; 19 человек. Наличие слизи в культе желудка зафиксировано у К пациентов (24%).

После резекции желудка по Бильрот-1 недостаточность кардиг с рефлюкс-эзофаштом выявлены у 9 из 50 больных (18%). Гиперемш и отек слизистой культи желудка диффузного характера имели местс у 15 (30%) пациентов. У 2 пациентов обнаружены глубокие эрозик слизистой. Слизистая двенадцатиперстной кишки гиперемирована ) 16 человек. Заброс желчи зарегистрирован в 37 (74%) случаях. У 2 больных эндоскопическое исследование подтвердило наличие пептической язвы в зоне гастродуоденоанастомоза. Слизь в культе желудка обнаружена у 10 пациентов.

При фиброгастроскопии после резекции желудка по Бильрот-Н-Витебкому гиперемия и отек слизистой культи желудка

диффузного характера наблюдались в 1 случае (10%). Анастомоз зиял у 5 болных. Заброс желчи в культю желудка имел место у 7 человек. Слизистая тощей кишки гиперемирована у 6 больных. Наличие слизи в культе желудка установлено у 3 пациентов.

При исследовании желудочного сока свободная соляная кислота выявлена у 5 больных после резекции желудка по Бильрот-Н-Гофмейстеру-Финстетеру (10%), у 4 - после резекции по Бильрот-1 (8%) и у I - после резекции желудка по Бильрот-Н-Витебскому (10%).

Наличие желчи в желудочном соке зафиксировано у 18 человек после резекции желудка по Бильрот-П-Гофмейстеру-Фипстереру (36%), у 12 человек после резекции по Бильрот-1 (24%) и у 2 - после резекции желудка по Бильрот-И-Витебскому (20%).

У больных с пептическими язвами в желудочном соке обнаружено высокое содержание свободной соляной кислоты, повреждающее действие ее, по-видимому, и явилось причиной их возникновения.

При рН-метрии культи желудка щелочное состояние секреции установлено у 41 пациента (82%) после резекции желудка по Бильрот-Н-Гофмейстеру-Финстереру, у 43 (86%) - после резекции по Бильрот-1 и у 9 (90%) - после резекции по Бильрот-П-Витебскому.

Реакция на пищевой раздражитель оказалась положительной с выработкой среднекислого желудочного содержимого у 4 пациентов после резекции по Бильрот-П-Гофмейстеру-Финстереру, у 4 - после резекции по Бильрот-1 и у 1 - после резекции по Бильрот-И-Витебскому.

При гистологическом исследовании биоптатов у всех пациентов независимо от способа резекции в слизистой культи желудка и отводящей кишке в зоне анастомоза наблюдалась диффузная лимфолейкоцитарная инфильтрация. Кроме того, в этой зоне примерно в половине случаев (45%) выявлены микроабсцессы, полнокровие или фиброз. Атрофия желез отмечена у 13 больных (26%) после резекции желудка по Бильрот-Н-Гофмейстеру-Финстереру, у 12 (24%) - после резекции по Бильрот-1 и у 2 (20%) -после резекции по Бильрот-П-Витебскому. Энтеролизация слизистой обнаружена у 8 пациентов (16%) после резекции желудка по Гофмейстеру-Фиястереру, у 7 (14%) - после резекции по Бильрот-1 и у 1 (10%) - после резекции по Бильрот-П-Витебскому.

При сцинтирефлюксографии дуоденогастральный рефлюкс зафиксирован у 49 больных (98%), перенесших резекцию желудка по

Бильрот-П-Гофмейстеру-Финстереру, у 50 (100%) - после операщ по Бильрот-I и у 10 (100%) - после резекции по Бильрот-1 Витебскому.

Изучение морфо-функциональнош состояния культи желуд! у 110 больных после резекции по Бильрот-l, Бильрот-1 Гофмейстеру-Финстереру и по способу Бильрот-Н-Витебског позволило выявить:

- демпинг-синдром - у 36 больных (32,7%), в том числе у i (12,7%) - демпинг-синдром тяжелой степени;

- ускоренное опорожнение культи желудка от контрастнс взвеси у всех больных;

- недостаточность кардии с развитием рефлюкс-эзофагита у 1 пациентов (15,4%);

- эрозии слизистой культи желудка у 5 больных (4,5%);

пептические язвы в области желудочно-кишечноз анастомоза у 6 пациентов (5,4%);

- заброс желчи в культю желудка по данным ФГС у I больных (76,3%);

- диффузную лимфолейкоцитарную инфильтрацию слизистс оболочки культи желудка в зоне анастомоза в 100% случаев;

- дуоденогастральный рефлюкс по данным изотопно] обследования у 109 больных (99%).

- отсутствие слизи в культе желудка у большинства больных 85 человек (77,3%);

- развитие кишечной метаплазии (энтеролизации) жслудочно) эпителия у 16 пациентов (14,5%).

В связи с развитием желчного рефлюкс-гастрита nocí резекции желудка по Бильрот-1 этот способ резекции нельзя счита! физиологичным.

Нами установлено, что наложение поперечного анастомоза п способу Бильрот-Н-Витебского не предохраняет культю желудка с рефлюкса дуоденального содержимого и развития желчного рефлкш гастрита.

Резекция желудка по Бильрот-П-Ру в наша исполнении.

Резекция желудка по Бильрот-П-Ру отличается с традиционных способов резекции наложением дополнительно!

межкишечного анастомоза. Мобилизация желудка и ушивание культи двенадцатиперстной кишки осуществляется как и при обычных способах резекции. По времени эта операция длится на 25-30 минут дольше, чем резекция по Бильрот-П-Гофмейстеру-Финстереру. До настоящего времени нет четких указаний, на каком уровне пересекать тощую кишку и на каком протяжении рассекать ее брыжейку, какой длины должна быть антирефлюксная петля и как накладывать межкишечный анастомоз.

Этот этап операции в нашем исполнении начинается с осмотра начального отдела тощей кишки. В 15-20 см от ее начала в брыжейке кишки выбирается самый широкий бессосудистый участок, в котором сосудистая аркада находится как можно дальше от стенки кишки. Рассечение брыжейки осуществляется в центре этого участка от кишки до аркады. Как правило, это позволяет сделать дистальный участок кишки достаточно мобильным. Скелетизация кишки в центральном и дистаяьном направлениях нежелательна. Мы обращаем особое внимание на тщательность и скрупулезность выполнения этого этапа операции, поскольку предполагаем, что причина возникновения Ру-стаз синдрома связана с отрицательным влиянием на отводящую кишку пересечения парасимпатических нервных волокон, располагающихся по ходу сосудов, при сохраненной симпатической иннервации. Чем больше выделяется и лигаруется сосудов, тем больше пересекается и парасимпатических нервных волокон. Мы неоднократно наблюдали, как после вынужденного пересечения сосудистой аркады и скелетизации отводящей кишки возникал спазм ее. У" ряда больных он может быть кратковременным и безопасным, у части больных длительный спазм может быть основой для развитая Ру-стаз синдрома.

Только в случаях с компактным расположением сосудов и короткой брыжейкой первая сосудистая аркада вынужденно пересекается между двумя зажимами, сосуды перевязываются.

Тощая кишка после рассечения брыжейки пересекается между двумя наложенными аппаратами У0-40. Дистальный конец перитонизируется кисетным швом.

Затем дистальный конец тощей кишки проводится через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки к задней стенке желудка и фиксируется к ней на 1 см ниже предполагаемой линии резекции. Выполняется резекция желудка с использованием для прошивания малой кривизны аппаратов У0-40 или УО-бО.

Мы предпочитаем формировать гастроэнтероанастомоз типу "конец в бок", дополнительно укрывая малую кривизну куль желудка дистальиой частью отводящей кишки (Рис. 1).

Рис.1. Законченный вид гастроэнтероанастомоза.

У некоторых больных фиксировать отводящую кишку вдо; малой кривизны культа желудка довольно сложно из-за выраженно1 натяжения брыжейки кишки. В таких случаях не нужно стремитк к дополнительному укрытию малой кривизны этой кишкой, так ка натяжение брыжейки кишки может привести к нарушена кровообращения в вей (Рис. 2).

Рис.2. Законченный вид гастроэнтероанастомоза при коротко! брыжейке тощей кишки.

Следующий этап операции - формирование межкишечного анастомоза. Мы разработали показания к наложению межкишечного анастомоза "конец в бок" и "бок в бок". С технической точки зрения анастомоз "бок в бок" выполнить гораздо проще и мы накладываем его во всех случаях при надежно укрытой культе двенадцатиперстной кишки. Длина анастомоза 1,5-2 см (Рис. 3).

Рнс.З. Левосторонний изопернстальтический межкишечный анастомоз по типу "бок в бок".

Если имеются сомпения в надежности укрытия культи двенадцатиперстной кишки, то мы накладываем межкишечный анастомоз по типу "конец в бок". При этом приводящая кишка вшивается в бок отводящей на полный диаметр (Рис. 4).

Рис.4. Левосторонний межкишечный анастомоз по типу "конец в бок".

Мы не стремимся формировать анастомоз только слева с отводящей кишки и при определенных анатомо-топографически условиях накладываем его справа, что никак не сказывается н функции анастомоза и желудочно-кишечного тракта в целом.

Приводящая петля тощей кишки анастомозируется отводящей петлей в 50 см от гастроэнтероанастомоза. Такая длин отводящей кишки, как показали наши наблюдения, надежн предупреждает заброс дуоденального содержимого в культю желудк и развитие желчного гастрита.

Сшивания приводящей кишки с отводящей кверху о анастомоза, как это выполняют В.П.Петров и Ю.Н.Саввин (1991] что, по их мнению, предупреждает заброс дуоденальног содержимого в культю желудка, мы не производим, поскольк считаем, что профилактика рефлюкса зависит не от этого, а тальк от удаленности энтероэнтероанастомоза от гастроэнтероанастомоз (45-50см). Формирование межкишечного анастомоза заканчиваете ушиванием образовавшегося дефекта брыжейки тощей кишки.

Назоинтестиналышй зонд для ранего введения питательны: смесей после операции проводится через культю желудка : отводящую кишку на 30 - 40 см ниже межкишечного анастомоза Гастроэнтероанастомоз фиксируется в окне брыжейки поперечно ободочной кишки.

Непосредственные результаты резекции желудка го Бильрот-Н-Ру.

Ранний послеоперационный период у больных после резекцш желудка по Бильрот-Н-Ру при отсутствии осложнений протекает легче, чем после резекции по Бильрот-1 или Бияьрот-И-Гофмейстеру-Финстереру. Пациенты не отмечают изжоги, горечи во рту, тяжести I эпигастральной области, что обычно бывает у больных после резекции по Бильрот-1 или по Бильрот-Н-Гофмейстеру-Финстереру. По назогастральному зонду после операции выделяется в умеренном количестве светлая прозрачная жидкость, без признаков окрашивания желчью. У больных же после резекции по Бильрот-1 или Бильрот-И-Гофмейстеру-Финстереру по зонду из желудка отходит большое количество застойной густой жидкости, нередко с запахом разлагающейся крови, с большим количеством желчи. Больные теряют ее до момента нормализации функции кишечника.

На 4-5 сутки после резекции по Бильрот-П-Ру у пациентов появляется хороший аппетит. Больные после еды не испытывают ни отрыжки, ни срыгиваний, ни чувства тяжести в эпипастрии. По нашему мнению, отсутствие диспептических растронств у пациентов после резекции желудка по Бильрот-П-Ру в отличие от больных после резекции по Бильрот-1 или Бильрот-П-Гофмейстеру-Фштстереру обусловлено отсутствием желчи в культе желудка. Проявлений демпинг-сиидрома в послеоперационном периоде после резекции по Бнльрот-И-Ру в отличие от традиционных способов резекции мы не наблюдали ни у одного больного. Кроме того, замечено, что объем съедаемой пищи у больных после этой резекции несколько больший, чем после резекции желудка по способу Бильрот-1 или Бильрот-И-Гофмейстеру-Финстереру. После резекции желудка по Бильрот-Н-Ру возникло 24 осложнения, из них 7 нагноений ран, один поддиафрагаальный абсцесс, потребовавший дренирования, три кровотечения из культи желудка, в двух случаях потребовавшее повторной операции, острый панкреатит - у 7 пациентов, излеченный консервативно и аиастомозит - у 3 больных. Специфическое осложнение - Ру-стаз синдром - наблюдалось у 3 пациентов. Во всех трех случаях оно протекало легко и было ликвидировано консервативными средствами. Умерло двое больных (1,06%). Смерть одной больной не имела отношения к операции, смерть второго больного связана с оперативным вмешательством -возникновением инфильтрата в зоне межкишечного анастомоза, который вызвал кишечную непроходимость, расхождение швов малой кривизны желудка и культи двенадцатиперстной кишки и перитонит.

В клинике им. А.И.Кожевникова за период с 1994 по 1996 год выполнено 24 реконструктивных операции по поводу различных постгастрорезекционных синдромов с наложением межкишечного анастомоза по Ру на длинной отводящей петле. У 10 пациентов были пептические язвы в области гастроэнтероанастомоза и у 14 - желчный рефлюкс-гастрит в сочетании с демпинг-синдромом.

Осложнений в виде Ру-стаз синдрома мы не наблюдали ни в одном случае. Летальных исходов не было.

Отдаленные результаты резекции желудка и Бильрот-Н-Ру.

Изучение морфо-функциональвого состояния культи желуда у 50 больных после резекции желудка по способу Бильрот-И-Ру отдаленные сроки после операции позволило выявить:

- отсутствие жалоб у большинства оперированных больных 45 человек (90%);

- отсутствие жалоб, характерных для желчного рефлкш гастрита в 100% случаев;

- отсутствие жалоб, характерных для демпинг-синдрома в 98' случаев;

- более медленное, порционное опорожнение культи желудк; чем после традиционных способов резекции желудка;

- отсутствие эрозий слизистой культи желудка;

пептические язвы в области желудочпо-кишечног анастомоза у 2 больных (4%);

- отсутствие заброса желчи по данным фиброгастроскопии 100% случаев;

- наличие большого количества слизи в культе желудка у 4 больных (86%);

- атрофию желез слизистой культи желудка у 5 пациенте

(10%);

- кишечную метаплазию (знтеролизацию) слизистой культ желудка у 2 больных (4%);

- наличие свободной соляной кислоты в желудочном соке у пациентов (8%);

- щелочное состояние секреции культи желудка у 40 больны (80%), у 10 больных - умеренно кислую секрецию;

- отсутствие дуодекогастрального рефлюкса по данньп изотопного исследования в 100% случаев.

При сопоставлении отдаленных результатов после резекци желудка по Бильрот-П-Гофмейстеру-Фшстереру, Бильрот-1 Бильрот-П-Витебскому с результатами резекции желудка по Ру н длинной отводящей петле выявлены значительные преимуществ последней операции. Больные после этой операции значительно реж предъявляют жалобы (10%), чем пациенты в первой группе (41%] Только у одной больной после резекции желудка по Ру выявле; демпинг-синдром легкой степени. Учитывая то, что в первой групп

демпинг-синдром различной степени тяжести диагностирован у 36 пациентов (32,7%), способ резекции желудка по Ру можно считать антидемпинговым. Это положение подтверждается данными рентгеноскопии, при которой во всех случаях после резекции желудка по Ру наблюдается более медленное опорожнение культи желудка, чем после резекций желудка по Бильрот-И-Гофмейстеру-Финстереру, Бильрот-1 и Бильрот-Н-Витебскому.

Установлено, что у большинства пациентов после резекции желудка по Ру имеется щелочное состояние секреции культи желудка (80% больных), а свободная соляная кислота обнаружена лишь у 4 человек (8%). Аналогичные данные получены и у больных после традиционных способов резекции. Так, у пациентов после резекции желудка по Бильрот-П-Гофмейстеру-Финстереру щелочное состояние секреции зафиксировано у 41 человека (82%), а свободная соляная кислота выявлена у 5 больных (10%). После резекции желудка по Бильрот-1 щелочное состояние установлено у 43 пациентов (86%), а свободная соляная кислота обнаружена у 4 больных (8%). После резекции желудка по Бильрот-П-Витебскому щелочное состояние секреции культи желудка наблюдалось в 90% случаев, а свободная соляная кислота выявлена только у одного больного (10%). Следовательно, опасность возникновения пептических язв у пациентов после резекции желудка по Ру не выше, чем у больных после других способов резекции. По нашему материалу пептические язвы после резекции желудка по Ру выявлены у 2 из 50 больных (4%) и у 6 из 110 (5,4%) - после традиционных способов резекции.

У 43 пациентов (86%) после резекции желудка по Ру при фиброгастроскопии в культе желудка обнаружено большое количество слизи, а у больных после традиционных способов резекции наличие слизи установлено только у 25 человек (22,7%). Кишечная метаплазия (энтеролизацпя) желудочного эпителия выявлена у 2 пациентов (4%) после резекции желудка по Ру и у 16 (14,5%) - после других способов резекции. Слизь и клеточная мембрана желудочного эиителия являются основными факторами защиты слизистой оболочки желудка. При дуоденогастральном рефлюксе под действием желчи происходит разрушение этих защитных механизмов, развивается атрофия, дисплазия, а затем и кишечная метаплазия (энтеролизация) желудочного эпителия, которую большинство авторов относят к предраковым заболеваниям.

Таким образом, наши данные свидетельствуют, что у больных после резекции желудка по способу Бильрот-Н-Ру в отдаленные

сроки не происходит развитие желчного рефлюкс-гастрита. Кром того, у пациентов после резекции желудка по Ру получены лучши функциональные результаты по сравнению с больными поел резекций по Бильрот-Н-Гофмейстеру-Финстереру, Бильрот-1 Бильрот-И-Витебскому. Наиболее очевидны преимущества этог способа резекции желудка над остальными в плапе профилактик рака культи желудка в отдаленные сроки после операции. Эт операция улучшает качество жизни пациентов и ей следует отдават предпочтение при выборе способа резекции желудка.

Выводы.

1. Резекция желудка по способу Бильрот-1 и Бильрот-Н Гофмейстера-Финестерера осложняется развитием желчной рефлюкс-гастрита, который сопровождается значительным] патологическими морфо-функциональными изменениями его культи.

2. При резекции желудка по способу Бильрот-П-Витебскоп наблюдается заброс дуоденального содержимого в его культю 5 появление клиники желчного рефлюкс-гастрита.

3. Техника первичной дистальной резекции желудка ш способу Бильрот-И-Ру на длинной отводящей петле не отличается сложностью, однако по времени эта операции более продолжительна чем резекция традиционными способами.

4. Ру-стаз-синдром, как специфическое осложнение резекци! желудка по Бильрот-Н-Ру, возникает реже (1,06% по нашим данным) если брыжейку тощей кишки рассекать в бессосудистой зоне, ш повреждая и не перевязывая сосудистую аркаду и не скелетизиру? отводящую кишку.

5. Другие осложнения резекции по Бильрот-П-Ру I послеоперационном периоде наблюдаются не чаще, чем прв традиционных способах резекции желудка.

6. При реконструктивных операциях у больных с постгалрорезекционными синдромами У-образный анастомоз по Ру I 50 см от гастроэнтероанастомоза предохраняет культю желудка от рефпюкса дуоденального содержимого и его последствий.

7. Резекция желудка при язвенной болезни по способ) Бильрот-П-Ру на длинной отводящей петле надежно предупреждав! дуоденогастральный рефлюкс и связанные с ним морфологические изменения в слизистой его культи.

8. Иептические язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по Бильрот-Н-Ру возникают не чаще, чем при других способах резекции, и не являются неизбежным осложнением данного вида операции.

Практические рекомендации.

1. Резекция желудка по Бильрот-Н-Ру показана при всех осложненных гастродуоденальных язвах.

2. Тощую кишку для создания межкишечного анастомоза рекомендуется пересекать в 15 - 20 см от связки Трейца после ее выделения из спаек и сращений.

3. Брыжейку в зоне пересечения тощей кишки следует рассекать в бессосудистой зоне и, по возможности, не пересекать сосудистые аркады, ще проходят нервы, обуславливающие тонус отводящей от гастроэнтероанастомоза кишки.

4. Для предотвращения заброса дуоденального содержимого в культю желудка при выполнении резекции по Бильрот-Н-Ру рекомендуется У-образный анастомоз накладывать в 50 см от гастроэнтероанастомоза.

5. При сомнении в надежности ушивания культи двенадцатиперстной кишки межкишечный анастомоз необходимо накладывать по типу конец приводящей кишки на полный ее диаметр в бок отводящей. При надежно ушитой культе двенадцатиперстной кишки допустимо формировать межкишечный анастомоз по типу "бок в бок".

6. При реконструктивных операциях на культе желудка рекомендуется межкишечный У-образный анастомоз накладывать в 50 см от гастроэнтероанастомоза.

Список работ по теме диссертации.

1. Диагностика щелочного гастрита культи после резекции // Материалы Всесоюзной научной конференции. - Фрязино Московской области. - 1995. - С. 14-15.

2. Морфо-функциональное состояние культи желудка в отдаленные сроки после различных способов резекции по поводу язвенной болезни // Нижегородский медицинский журнал. - 1997. -№2. - С. 40 - 48 (соавт. Овчинников В.А.).

3. Первичная дистальная резекция желудка при язвенной болезни с анастомозом по Ру // Нижегородский медицинский журнал. - 1996. - №3. - С. 17 - 20 (соавт. Овчинников В.А.).

4. Первичная резекция желудка при язвенной болезни как профилактика щелочного гастрита и его последствий // Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов. -Кисловодск. - 1996. - С. 19 - 20 (соавт. Овчинников В.А.).