Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка эффективности субтотальной дистальной резекции по Бильрот-I при хирургическом лечении рака желудка

На правахрукописи

МОРГОШИЯ Темури Шакроевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СУБТОТАЛЬНОЙ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПО БИЛЬРОТ-! ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА

специальность 14.00.14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа веполнена в ГУН Научно-исследовательском институте онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

А.В.

Гуляев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

О.Н

Н.Н. Блинов Волков

Ведущее научное учреждение: Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. ИЛ. Мечникова.

Защита диссертации состоится "—" ————2004 г.

в часов на заседании Специализированного совета (Д 208.052.01) ГУН НИИ онкологии им. проф. НЛ. Петрова (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова.

Ученый секретарь Специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН

ВЗ.Худолей

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Рак желудка является одной из наиболее распространённых форм злокачественных новообразований человека и занимает в структуре онкологической патологии и смертности населения России второе место после рака лёгкого (Двойрин В.В. и соавт., 1995; Денисов Л.Е. и соавт., 1997; Давыдов МЛ., Тер-Ованесов М.Д., 2000). В последние годы в ряде стран мира и, в частности, в нашей, отмечается устойчивое снижение заболеваемости раком желудка (Трапезников H.H., Аксель ЕМ., 2001; Исаков ВА, 2002; Spiro H.M., 1993). Так, по данным В.И. Чиссова и СЛ. Дарьяловой (2000) удельный вес этой патологии среди всех злокачественных опухолей составляет 12,3%, а смертности-16,3%.

До настоящего времени единственно надежным способом излечения рака желудка является хирургический. Успехи в лечении опухолей этой локализации во многом зависят от своевременного их выявления. К сожалению, отдаленные результаты лечения рака желудка остаются неудовлетворительными, так как более чем у 75% первично выявленных больных заболевание регистрируется в Ш-IV стадиях (Симонов Н.Н. и соавт., 1998; Тарасов ВА. и соавт., 2001; Lukacs G. et al., 1997), а показатели 5-летней выживаемости после радикальных операций в большинстве клиник не превышают 26,5*56,0% (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Слесаренко С.С., Гришко А.Б., 1998; Мерабишвили В.М., 2001; Щепотин VLB. и соавт., 2001; Makela J.T. et al, 2000; Tamases Escobar S., 2000). Поэтому, вполне оправдан поиск новых путей в изучении патогенеза рака желудка и способов его лечения.

Часть радикально оперированных больных становится инвалидами, и причиной этого является не злокачественное заболевание, а последствия обширных, травматичных резекций. Это, так называемые, болезни оперированного желудка: демпинг-синдром, синдром приводящей петли, рефлюкс-гастрит и др., которые заметно снижают качество жизни больных, ухудшают энергетический обмен и иммунную защиту, тем самым увеличивая риск возникновения рецидива опухоли (Блохин HН и соавт., 1981,1987; Гуляев А.В. и соавт., 1995; Крылов Н.Н., 1997; Бондарь В.Г. и соавт., 1998; Зубарев П.Н., 2001; Eagon J.C. et al., 1992; D'Amato A. et al., 1999; Moiii Y. et al., 2000).

В настоящее время в хирургии рака выходного отдела желудка безраздельно господствуют различные модификации операции Бгудрат Hi Прпэпавая физиологичность операции по методике Бильрот-1 и :

заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, при карциноме большинство хирургов отдаёт предпочтение второму способу Бильрота (Русанов АЛ., 1979; Ручкин В.И. и соавт., 1997; Одишелашвили Г.Д., Куприянов А.В., 2000; Курбанов Ф.С. и соавт., 2001).

Несомненно, что более выгодным в функциональном отношении хирургическим вмешательством является субтотальная резекция желудка по Бильрот-1, которая, тем не менее, по ряду причин применяется ограниченно. Восстановлению дуоденального пассажа, в настоящее время придается особое значение (Протопопов АЛ. и соавт., 19S6; Куликов Е.П.и соавт., 1996; Жерлов Т.К. и соавт., 2003; Hoizic M. et al., 1994; Nakane Y. et al., 2000, 2001). Существенным аргументом в пользу операции по методике Бильрот-I, особенно при выполнении антирефлюксного анастомоза, является возможность снижения дуоденогастрального заброса, профилактика демпинг-синдрома, исключение такого осложнения, как несостоятельность культи двенадцатиперстной КИШКИ, синдром приводящей петли, перегибы отводящей и приводящей петель и т.д., характерных только для способа Бильрот-П, хорошие ближайшие и отдаленные результаты операций (Слесарепко С.С., Гришко А.Б., 1998).

В связи с тем, что большинство больных оперируется в поздних стадиях заболевания прочно вошли в практику комбинированные операции, включающие в себя одномоментное удаление или резекцию нескольких органов, что значительно повысило резектабельность при опухолях желудка (Чиссов В.И. и соавт., 1997; Зырянов Б.Н. и соавт.,1998; Касаткин В.Ф. и соавт.,1998; Жерлов Т.К. и соавт., 1999; Shchepotin I.B. et al., 1998; Macdonald J.S., 2001). Следует учесть, что в онкологической хирургии радикальность операции определяется не только и не столько границами резекции пораженных опухолью органов, но и возможно более полным удалением зон вероятного регионарного лимфогенного метастазирования (Черноусое А.Ф. и соавт., 1999; Тер-Ованесов М.Д. и соавт., 2001; Арутюнян ГЛ. и соавт., 2002; Туркин И.Н. и соавт., 2002; Хвастунов РА., 2002; Fraczek M. et al.,1998; Furukawa H et al., 2000; Shouji S. et al., 2000).

Таким образом, в настоящее время выбор оперативного пособия при дистальном раке желудка и профилактика функциональных нарушений пищеварительного тракта продолжает оставаться нерешенной проблемой.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения и повышение качества жизни больных раком желудка дистальной локализации. В соответствии с целью исследования перед работой были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ непосредственных послеоперационных результатов субтотальных резекций при раке дистального отдела желудка, выполненных в модификациях Бильрот-1 и Бильрот-П.

2. Конкретизировать факторы, определяющие выбор способа формирования анастомоза после резекции при раке дистального отдела желудка.

3. Проанализировать функциональные результаты хирургических вмешательств в исследуемых группах.

4. Оценить отдаленные результаты субтотальных дистальных резекций по методике Бильрот-1 и Бильрот-П у больных раком желудка.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Использование гастродуоденального анастомоза при выполнении субтотальной резекции желудка по поводу рака следует считать оправданным, так как сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке позволяет улучшить качество жизни оперированных больных.

2. Частота различных послеоперационных осложнений в исследуемых группах оказалась одинаковой и не зависит от методики восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

3. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка в модификации Бильрот-1 соответствуют аналогичным показателям после операции по методике Бильрот-П.

Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале одного учреждения проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения дистального рака желудка по методике Бильрот-1 и Бильрот-П у однородных групп пациентов. Впервые разработаны и внедрены оригинальные способы выполнения субтотальной дистальной резекции желудка по первому варианту Бильрота, направленные на улучшение как непосредственных, так и отдаленных функциональных результатов вмешательства.

Практическая значимость исследования. На большом фактическом материале одной клиники получены результаты, подтверждающие целесообразность и правомочность выполнения субтотальной резекции по методике Бильрот-1 при раке дистальных отделов желудка.

Разработан и внедрен в практику способ профилактики недостаточности гастродуоденального соустья с помощью круглой связки печени (Способ укрепления гастродуоденального анастомоза; патент на изобретение № 2223051).

Разработан и внедрен способ профилактики рефлюкс - гастрита и демпинг -синдрома после субтотальной дистальной резекции желудка по методике Бильрот-1 (заявка на изобретение №2003129851/14(031943), приоритет от 07.10.2003).

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на 4-ом Российском научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург-Гастро-2002" (Санкт-Петербург, 2002), на 3-й Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии" (Санкт-Петербург, 2003), а также на научной конференции хирургического отдела НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова МЗ РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 статья в журнале "Вопросы онкологии" и тезисы в материалах конференций с международным участием, получен патент на изобретение № 2223051.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 20 рисунками. Список литературы содержит 207 источников, из них 120 отечественных и 87 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов хирургического лечения 656 больных раком желудка, находившихся на лечении в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова МЗ РФ. С 1982 по 2002 годы в клинике опухолей желудочно-кишечного тракта 260 больным произведены субтотальные дистальные резекции по методике Бильрот-1 и 220 пациентам по второму способу Бильрота. Осуществлен анализ результатов лечения 176 больных раком культи желудка, повторно лечившихся в вышеуказанном учреждении с 1948 по 2002 годы. Среди пациентов, перенесших субтотальные дистальные резекций желудка по Бильрот-1 и Бильрот-П, констатировано незначительное преобладание лиц женского пола (253), доля которых составила 52,7%. Соответственно, мужчин было 227 (47,3%). Возраст больных колебался от 31 до 82 лет. Однако, подавляющее большинство пациентов относилось к возрастной группе 50 лет и старше (773%). Эти данные соответствуют общепринятым (Мерабишвили В.М., 2001; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001).

Информация о больных карциномой желудка получена при анализе историй болезни, протоколов операций, патологоанатомических исследований, журналов диспансерного учета и при непосредственном наблюдении за больными.

У оперированных пациентов обеих групп особенно часто встречалась патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем (в основной группе 34,2% и 14,8%; а в контрольной-30,4% и 11,5% соответственно; р>0,05).

Больным выполнены радикальные субтотальные дистальные резекции с формированием гастродуоденального или гастроеюнального анастомоза. При этом важно отметить, что объем удаляемой части желудка не зависел от способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Распределение больных по стадиям и по наиболее важным показателям, характеризующим распространение опухолевого процесса представлено в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Структура оперированных больных раком желудка в зависимости от стадии

заболевания

Стадия По Бильрот-1 По Бильрот-П

Число наблюдений % Число наблюдений %

1А 51 19,6 43 19,5

га 32 12,3 24 10,9

II 102 39,2 88 40,0

ША 60 23,0 54- 24,5

ига 8 3,0 6 2,7

IV 7 2,9 5 2,4

Всего 260 100,0 220 100,0

Из представленных данных следует, что не выявлено значимых различий в сравниваемых группах в зависимости от стадии опухолевого процесса у больных раком желудка (разница статистически не достоверна, р>0,05).

Гистологические исследования выполнялись в лаборатории патоморфологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова. Морфологическая оценка биопсийного и операционного материалов осуществлялась в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей («Международная классификация онкологических болезней, 1995»). Степень распространения опухолевого процесса определялась согласно пятому изданию классификации злокачественных опухолей по системе TNM (1997). Подавляющую часть новообразований желудка составляли аденокарциномы и перстневидноклеточный рак (в основной группе 91,5%, и в контрольной - 89,5%), разница не достоверна (рХ),05) (табл. 3).

Таблица 2

Распространение опухолевого процесса у больных раком желудка, перенесших резекции по методике Бильрот-1 в Бильрот-11

Степень распространения опухоли по стенке желудка (Т> Степень распространения по лимфатическим узлам (Ю

По Бильрот-1 По Бвльрот-П

N0 N1 N2 N3 N0 N1 N2 N3

Т1 51 5 3 — 43 3 4 —

Т2 27 18 4 — 21 15 4 —

ТЗ 81 53 8 — 69 48 6 —

Т4 3 7 — 2 5 — —

Всего 162 83 15 — 135 71 14 _

Таблица 3

Гистологическая структура новообразований желудка

Гистоструктура опухоли Группы больных

По Бильрот-1 % По Бильрот-11 %

Аденокарцинома 221 85,0 183 83,2

Перстиевидноклеточный рак 17 6,5 14 6,3

Низкодифференцированный рак 8 3,1 8 3,6

Слизь продуцирующая аденокарцинома 4 1,5 3 1,4

Скиррозная аденокарцинома' 4 1,5 4 1,8

Солидный рак 2 0,8 2 0,9

Муцинозная аденокарцинома 1. 0,4 3 1,4

Другие виды 3 1,2 3 1,4

Всего морфологически верифицированно 260 100,0 220 100,0

По общему мнению большинства исследователей аденокарцинома наиболее частая злокачественная опухоль желудка и составляет до 97% всех его новообразований. При распределении пациентов по локализации карциномы мы в основном придерживались схемы деления желудка на три части, рекомендованной комиссией экспертов ВОЗ. Однако, для рака дистальных локализаций считаем обоснованным выделение области угла желудка, которая находится на границе нижней и средней трети и является довольно ясным

анатомическим ориентъхш. По материалам ряда авторов здесь располагается около V* всех опухолей желудка (Сотне Н.Н., 1973; Черноусое А.Ф. и соавт., 1992; Rossi М. et al.t 1998). Локализация опухолей желудка у оперированных больных представлена в таблице 4.

Таблица 4

Локализация опухолей;

Группа больных Отдел желудка

Нижнях треть Угол Средняя треть

Число Больных % Число Больных % Число Больных %

Бильрот-1 188 72.3 53 20,4 19 V

Бильрот-И 174 79,1 36 16,4 10 4,5

Всего 362 75,4 89 18,5 29 6,1

Отмечается, что у подавляющего большинства пациентов карцинома локализовалась в области угла и нижней трети желудка. Более чем у половины больных выявлены экзофитные формы опухолей; в основной и контрольной группах соответственно: 57,7% и 533% (р>0,05). Особенно часто среди них диагностирован изъязвленный рак (74,9%), который в общей структуре всех новообразований составил 41,7%, что соответствует данным В.В. Серова (1989), И.В. Василенко и соавт. (2001). Изучая вопрос о регионарном метастазировании опухоли в зависимости от макроскопической формы роста, в исследуемых группах получена одинаковая частота обнаружения метастазов. Чаще метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлялись при эндофитном росте опухоли (62,8%), при этом в основной и контрольной группах 63,6% и 61,8% соответственно.

Наиболее часто вместе с дистальной субтотальной резекцией желудка выполняли в исследуемых группах резекцию ободочной кишки (по Бильрот-1-2,7%; по второму способу Бильрота-1,8%; разница статистически не значима, р>0,05).

В ближайшие и отдаленные сроки после оперативного вмешательства пациенты обследовались по единой методике, включающей общеклинические, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые методы. Функциональные результаты проведенных операций оценивались на основании анализа данных специально составленных анкет (где были отмечены жалобы пациента, соблюдение им диеты, динамика массы тела и т.п.),

результатов амбулаторного и стационарного обследования больных. Все это позволяло у каждого конкретного пациента составить программу дальнейшего обследования. В анкету заносились данные, включающие в себя следующие критерий:

1. № истории болезни

2. Пол

3. Возраст больного

4. Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта

5. Дата и вид операции (методика реконструкции пищеварительного канала по Бильрот-1 или Бильрот-П)

6. Основные жалобы

7. Характер и продолжительность функциональных расстройств

8. Соблюдение диеты

9. Динамика массы тела

10. Данные рентгенологического исследования и его кратность

11. Данные ФГДС и кратность исследования

Определяли' положение и форму культи желудка и тонкой кишки, уточняли размеры, а так же изучали их моторно-эвакуаторную функцию, определяли динамику продвижения контрастной массы по двенадцатиперстной кишке.

Из 176 оперированных пациентов (мужчин 111, женщин 65) раком культи желудка у 158 (89,8%) первичное оперативное вмешательство произведено по поводу злокачественной опухоли. Для 18 (10,2%) пациентов новообразование расценено как первичный рак культи желудка. Зависимость между типом первичной реконструкции и частотой возникновения рака в культе желудка изучено у 158 больных. У 141 (89,2%) пациентов установлены рецидивы рака в срок до 5 лет после первой операции, у 11 (6,9%)-от 5 до 10 лет; а у 6 (3,9%) больных опухоль обнаружена в срок от 10 до 15 лет после первичной резекции желудка. Из них ранее перенесли резекцию желудка по Бильрот-1 23 (14,5%) больных, по Бильрот-П с впередиободочным анастомозом на длинной петле (модификация Бальфура)-23 (14,5%) пациента, а с позадиободочным соустьем на короткой петле (модификация Гофмейстера-Финстерера) оперировано 112 (71%) человек. Из 18 ранее оперированных по поводу язвенной болезни 4 пациента перенесли резекцию желудка по первому варианту Бильрота, а 14-по Бильрот-П с позадиободочным анастомозом па короткой петле. У 6 больных рак оперированного желудка был диагностирован в сроки от 3 до 10 лет после

дистальной резекции по Бильрот-П; у 8 пациентов (пять по Бильрот-П, три по Бильрот-I) от 10 до 15 лет после операции, а у 4 больных (три после резекции по второму способу Бильрота, один - по методике Бильрот-I) рак культи желудка обнаружен спустя 15 лет и более после резекции желудка.

Необходимо подчеркнуть, что первые операции по поводу рака желудка производились в основном неспециализированных лечебных учреждениях (127 из 158 больных) - 80,4%. В НИИ онкологии им. проф. II.H. Петрова МЗ РФ первично оперировано 31 (19,6%) из 158 пациентов, что соответствует аналогичным показателям Н.Н. Блохина и соавт. (1981). Следует сделать ремарку, что из 31 больных с местными рецидивами рака желудка 17 (10-по Бильрот-I и 7-по второму способу Бильрота) пациентов первично было оперировано в отделении опухолей желудочно-кишечного тракта. Таким образом, установлено, что из прослеженных пациентов основной (215) и контрольной (164) групп частота выявления рецидивов в зоне анастомоза 10 (4,65%) и 7 (4,26%) больных соответственно (разница статистически не достоверна, р>0,05) свидетельствует о правильности определения показаний к выполнению субтотальной резекции желудка по первому способу Бильрота в онкологическом плане. Статистическая обработка материала

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета "BIOSTATISTICA". Статистическая значимость результатов (р) была установлена на отметке <0,05. Достоверность различий показателей частоты осложнений определялась по t-критерию Стьюдента, а статистическая достоверность различий качественных показателей определялась по критерию с поправкой Йейтса на непрерывность, или по двухстороннему варианту точного критерия Фишера (при значении ожидаемых чисел меньше пяти). Кумулятивный показатель выживаемости вычислялся актуриальным (динамическим) методом (Иванов ОЛ. и соавт., 1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Непосредственные результаты хирургического лечения

Из 260 больных, оперированных по методике Бильрот-I, умерло 7 пациентов, т.е. послеоперационная летальность составила 2,69%. У шести больных смерть наступила от перитонита, а один пациент умер от кровотечения из культи желудка, развившегося на 11-е

сутки после операции и присоединившегося панкреонекроза. Причиной перитонита у 4(1,5%) больных явилась недостаточность гастродуоденоанастомоза, а у двух пациентов констатирована перфорация острой язвы двенадцатиперстной кишки дистальнее соустья. В группе пациентов, оперированных по методике Бильрот-11 умерло 8 человек. Послеоперационная летальность составила 3,63%. Перитонит был диагностирован у 7 больных. Причиной его в 3 (1,4%) случаях явилась недостаточность швов гастроэнтероанастомоза.

Сведения о непосредственных исходах операций у больных раком желудка, перенесших радикальные хирургические вмешательства, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Непосредственные результаты операций у пациентов основной и контрольной групп

Результат Основная группа Контрольная группа

(260 операций) (220 операций)

Лбе. %±т Абс. %±т

Выписаны 253 97,3±1,0 212 96,4±1,3

Частота 89 34Д±2,9 77 35,0±3,2

осложнений

Скончались 7 2,7±1,0 8 3,6±1,3

Всего операций 260 100,0 220 100,0

Приведенные данные свидетельствуют о том, что послеоперационная летальность существенно не отличалась в каждой из исследованных нами групп (2,7% против 3,6%; разница статистически не достоверна, р>0,05).

Различные осложнения в послеоперационном периоде (включая нагноения ран и лигатурные свищи) в I группе больных возникли у 89 больных, что составило 34,2%, а в группе, оперированных по Бильрот-П у 77 (35,0%), то есть вышеуказанные данные практически одинаковые (р>0,05) и согласуются с обобщенными материалами 8. Оиплкщввоп Ы а1. (2000), основанными на анализе 193 больных (31%).

Наиболее грозным осложнением явилась недостаточность швов основного анастомоза (гастродуодено- в первой группе и гастроэнтеро во второй). Нами установлено, что частота ее в исследуемых группах была одинаковой и составила 1,5% против. 1,4% соответственно (разница статистически не значима, р>0,05).

С целью профилактики недостаточности соустья нами был разработан способ укрепления гастродуоденального анастомоза (патент па изобретение № 2223051). Метод

был применен у 17 пациентов, осложнений со стороны анастомоза не встретилось ни разу. Сущность способа заключается в следующем:

После рассечения круглой связки печени в средней трети между зажимами Микулича (рис.1), лигируют проксимальный отрезок связки. Затем укрывают дистальной частью круглой связки печени зону соустья (рис.2) и накладывают Z-образные швы на верхний край дистального отдела круглой связки с захватом серозы стенки культи желудка, отступив от линии швов анастомоза на 2,0-2,5 см., при этом вкол и выкол делают вдоль гастродуоденального соустья; следующим этапом накладывают Z-образные швы на нижний край круглой связки с захватом серозы двенадцатиперстной кишки, отступив от фиксирующих соустья лигатур на 1,5-2,0 см., вкол и выкол делают вдоль анастомоза и прочно фиксируют круглую связку печени к горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (рис.3). В результате этого однородные ткани плотно прилегают друг к другу и гастродуоденальное соустье оказывается надежно перитонизированным фиброзным тяжем.

Необходимо также отметить, что серьезным осложнением дистальной резекции желудка является несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Данный вид патологии специфичен для резекции желудка по второму способу Бильрота. Из 220 оперированных второй группы недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки возникла у 3(1,36%) пациентов, при этом двое из них умерли.

В последние годы мы стали выполнять лимфодиссекцию в объеме D2 в соответствии с обозначением групп лимфоузлов, принятое Japanese Gastric Cancer Association (JGCA, 1998).

У 24 больных (9 первой и 15 второй группы) субтотальная дистальная резекция желудка сочеталась с радикальной лимфодиссекцией в объеме D2. Осложнений и летальных исходов во время выполнения лимфодиссекции в объеме D2 не было.

Рис. 1. Пересечение круглой связки печени в средней трети.

Рис. 2. Укрытие дистальной частью круглой связки печени зоны анастомоза и подготовка к накладыванию фиксирующих швов.

Рис 5. Вид завершенного гастродуоденального анастомоза, прикрытого круглой

связкой печени.

Таким образом, можно придти к выводу о том, что летальность и общее количество послеоперационных осложнений одинаково после двух типов операции (различия статистически не достоверны, р>0,05). Спектр "хирургических" осложнений во II группе был шире. Действительно, учитывая, что размеры резецируемой части желудка и объем удаляемого связочного и лимфатического аппаратов при выполнении двух способов одинаков и не зависит от технической возможности формирования анастомоза, следует признать применение субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот-1 обоснованным в онкологической практике.

С целью изучения радикальности операции были подвергнуты гистологическому исследованию срезы по линии резекции у 480 больных основной и контрольной групп. И, хотя обнаружение опухолевых элементов по линии резекции не является абсолютным залогом возникновения местного рецидива, в определенной мере этот фактор отражает правильность выбора объема резекции и показаний к тому или иному способу вмешательства. В этом отношении важно, что по сводной статистике 41 отечественного и

зарубежного авторов, приведенной в монографии Н.Н. Блохина и соавт. (1981), специально посвященной вопросам рецидива рака желудка, частота обнаружения раковых клеток по линии резекции составила 14,5%.

В основной группе больных опухолевые элементы по дистальной линии резекции были обнаружены у 5 пациентов, что составило 1,9%. Поражения проксимальной линии отмечено не было. Все больные с пораженной дистальной линией резекции были с Ш стадией заболевания. Опухоли локализовались в пилороантральном отделе и по макроскопическому типу были изъязвленные карциномы (3) и 1 бляшковидный рак, а по гистологическому - низкодифференцированные аденокарциномы (3) и 1

перстневидноклеточный рак. Резекция во всех случаях была произведена на 1,5-2,0 см. ниже привратника. Послеоперационный период протекал без осложнений. В контрольной группе было 7 пациентов с раковыми клетками по дистальной линии резекции и 1 по проксимальной (3,2% и 0,4% соответственно). У одного больного с поражением проксимальной линии резекции в дальнейшем отмечено прогрессирование опухолевого процесса и он умер в сроки до двух лет после операции.

Отдаленные результаты хирургического лечения Отдаленные результаты радикального лечения рака дистального отдела желудка представляют наибольший интерес. Анализируя выживаемость больных карциномой желудка в зависимости от методики восстановления непрерывности пищеварительного тракта после субтотальной резекции, следует отметить, что отдаленные результаты были изучены у 215 пациентов основной группы (82,7%) и у 164 (74,5%) контрольной в сроки от 1 до 10 лет (включительно). Расчет выживаемости производился актуриальным методом с учетом летальных исходов непосредственно после операции.

Ниже приведена таблица выживаемости больных, оперированных по методике Бильрот-1.

Таблица 6

Выживаемость больных после резекции желудка по методике Бильрот-1

Срок наблюдения % к числу оперированных (п=260) % к числу выписанных (п=253) % к числу прослеженных. (п=215)

1 год 81,1*2,4 83,4±2,3 98,1±0,9

3 года 65,8±2,9 67,6±2,9 79,5±2,7

5 лет 53,8±3,1 55,3±3,1 65,1±3,2

10 лет 20,4±2,5 20,9±2,5 24,7±2,9

5-летняя выживаемость по отношению к прослеженным пациентам составила, таким образом, 65,1% что соответствует данным 5-летней выживаемости К. Магиуата е! а1. (1987), которые достигают 61,6%. Подобный показатель во второй группе был такой же-63,4%, что вполне естественно, учитывая равноценность сравниваемых групп больных по большинству показателей (табл. 7).

Таблица 7

Выживаемость больных после субтотальных резекций желудка по Бильрот-Н

Срок наблюдения % к числу оперированных (п=220) % к числу выписанных (п=212) % к числу прослеженных (п=164)

1 год 73,б±3,0 76,4±2,9 98,8±0,8

3 года 58,2±3,3 60,4±3,3 78,0±ЗД

5 лет 47,3±3,4 49,0±3,4 63,4±3,8

Шлет 20,0±2,7 20,7±2,8 27,1±3,5

Вышеуказанные данные подтверждают, что сравниваемые группы больных равнозначны и однородны по избранным критериям оценки (р>0,05).

При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах у пациентов I группы 5-летняя выживаемость составила 75,7±3,4%, тогда как при их наличии-31,0±4,7% (р<0,05).

Аналогичная картина выявлена и у пациентов П группы: 5-летняя- 73,9±3,8% и 28,2±4,9% (р<0,05) соответственно.

Целесообразно отметить, что полученные хорошие результаты субтотальной резекции желудка по методике Бильрот-1 в плане выживаемости свидетельствуют об обоснованности ее применения в онкологической практике.

Функциональные результаты проведенных операций оценивали на основании анализа данных специально составленных анкет у 122 (46,9%) оперированных пациентов основной группы и у 78 (35,4%)-контрольной (табл. 8).

Обследование больных, как правило, начинали с рентгенологического метода, который по нашему мнению, является до сих пор одним из ведущих и наиболее информативным. Прослеживали, как контрастная масса поступает в культю желудка, оценивали размеры и форму культи, наличие в ней органических изменений, определяли размер гастродуодено или гастроэнтероанастомоза и наличие в их зоне деформаций, изъязвлений или сужений. Если ранее резекция желудка была выполнена по первому способу Бильрота, обращали внимание на скорость поступления контрастной массы в двенадцатиперстную кишку, определяли форму, диаметр и тонус кишки, наличие в ней маятникообразного движения контраста. При рентгенологическом обследовании больных, перенесших ранее резекцию желудка по второму способу Бильрота, определяли характер и скорость прохождения контрастной массы по отводящей петле, наличие заброса ее в приводящую петлю. Если бариевая взвесь полностью эвакуировалась из культи менее чем за 30 минут, время эвакуации оценивалось нами как ускоренное. Нормальной эвакуацией считалась та, когда контраст эвакуировался в течение 30-60 минут. Если в течение 60 минут контраст оставался в культе желудка, то эвакуация оценивалась как замедленная. Результаты исследования оценивали по 3-х бальной системе: хорошие, удовлетворительные, плохие. Для оценки степени тяжести демпинг-синдрома пользовались классификацией А.А. Шалимова (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987), в которой выделяется по клиническому течению легкая, средняя и тяжелая степени заболевания.

Таблица 8

Функциональные результаты после субтотальных дистальных резекций желудка

' Результат По Бильрот-1 По Бильрот-П

Число больных % Число больных %

Хороший 54 44,3 32 41,0

Удовлетворительный 65 53,3 39 50,0

Плохой 3 2,4 7 9,0

Всего 122 100,0 78 100,0

Установлено, что демпинг-синдром развивается чаще после субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот-П по сравнению с первым способом Бильрота (28,2% и 12,3% соответственно; разница статистически достоверна, р<0,05). Эти данные соответствуют исследованиям большинства авторов, анализировавших аналогичный материал (Слесаренко С.С., Гришко А.Б., 1998; Аскерханов Г.Р. и соавт., 1999). Относительно высокие показатели эвакуаторных расстройств при субтотальной резекции вполне объяснимы большим объемом вмешательства, удалением и разрушением связочного аппарата желудка.

Таким образом, анализ отдаленных функциональных результатов операций показывает, что большее количество пациентов, оперированных по первому способу Бильрота, имеют легкие степени нарушения пищеварения, чем после вмешательств по методике Бильрот-П, и, в то же время, не имеют тяжелых постгастрорезекционных расстройств, что несомненно сказывается положительно на качество жизни оперированных больных.

Для повышения качества жизни пациентов, оперированных по Бильрот-! нами предложен антирефлюксный анастомоз (заявка на изобретение № 2003129851/14(031943)).

Суть разработанного нами способа заключается в следующем:

После мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки накладывают зажим Кохера на привратник и отступив дистальнее от пилорического жома на 1,5-2,0 см., двенадцатиперстную кишку пересекают в косом направлении под углом 75-80°; затем резецируют желудок в проксимальной его части с косым сечением по большой кривизне под углом 100-105° и удаляют макропрепарат (рис. 4); следующим этапом формируют гастродуоденоанастомоз с таким расчетом, что после первого ряда швов передней стенки соустья накладывают 2 серозно-мышечных узловых шва- у латерального края гастродуоденального анастомоза на расстоянии 1,5 см. проксимальнее соустья, который подшивают к стенке двенадцатиперстной кишки на 0,5 см. дистальнее линии анастомоза, вкол и выкол производят поперек соустья (рис. 5). В результате этого создается "клапан" из слизистой оболочки стенки желудка и реализуется феномен "чернильницы", препятствующий рефлюксу дуоденального содержимого и ускоренной эвакуации пищи из культи желудка (рис. 6).

Рис 4. Схема субтотальной дистальной резекции желудка по разработанному

способу.

Рис. 5. Наложение швов на переднюю стенку гастродуоденального анастомоза, создающих клапан из собственных тканей желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рис. б. Гастродуоденоапастомоз на разрезе после создания клапана (валика).

Таким образом, подытожив наш 20-летний опыт лечения рака желудка, можно констатировать, что субтотальная дистальная резекция по методике Бильрот-1 не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений, нет различий и в отдаленных результатах хирургического лечения для обеих модификаций. Вместе с тем после ее выполнения, развитие пострезекционных синдромов, во многом определяющих качество жизни оперированных больных, встречается значительно реже. Вышеизложенное свидетельствует о целесообразности применения субтотальной резекции желудка по Бильрот-1 в онкологической практике.

1. Использование терминотерминального гастродуоденального анастомоза, сохраняющего пассаж пищи через двенадцатиперстную кишку делает операцию дистальной субтотальной резекции желудка у онкологических больных функционально более выгодной, чем формирование анастомоза по Бильрот-П, так как позволяет в значительной мере избежать

ВЫВОДЫ

развития "болезни оперированного желудка" и улучшает качество жизни у этих пациентов в послеоперационном периоде.

2. Невысокая послеоперационная летальность в группе больных с гастродуоденальным анастомозом (2,7%) сравнима (р>0,05) с частотой послеоперационной смертности у пациентов с гастроеюнальным соустьем (3,6%), что создает условия для расширения границ применения первого способа Бильрота у больных раком дистального отдела желудка.

3. Частота развития демпинг-синдрома после операции по Бильрот-1 составила 12,3%, а после субтотальной резекции желудка по методике Бильрот-П 28,2% (р<0,05). Предложенный нами способ формирования антирефлюксного анастомоза (заявка на изобретение) позволяет свести к минимуму возникновение этого осложнения.

4. Частота различных осложнений в послеоперационном периоде оказалось одинаковой в исследуемых группах, и не зависала от методики восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. После субтотальных резекций по Бильрот-1 осложнения наблюдались у 34,2% оперированных больных, а после операций по второму способу Бильрота-у 35,0% (р>0,05).

5. Выбор методики формирования анастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка определяется следующими основными факторами: локализацией и анатомической формой роста опухоли, а также распространением рака на привратник или двенадцатиперстную кишку и наличием рубцовых изменений в зоне предполагаемого соустья.

6. Отдаленные результаты радикального хирургического лечения рака желудка по методике Бильрот-1 соответствуют тем же показателям операции по Бильрот-П (р>0,05). 3-х летняя выживаемость по отношению к прослеженным пациентам после резекции по Бильрот-1 составила 79,5%, 5-летняя-65,1%, 10-летняя-24,7%, а для субтотальной резекции по второму способу Бильрота 78,0%, 63,4% и 27,1% соответственно.

7. Предложенный нами способ укрепления гастродуоденального анастомоза с помощью круглой связки печени (патент на изобретение) надежно изолирует желудочно-двенадцатиперстнокшпечное соустье и значительно снижает риск развития несостоятельности швов анастомоза, улучшая непосредственные результаты хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование терминотерминального гастродуоденоанастомоза при выполнении субтотальной дистальной резекции желудка при раке следует считать оправданным, так как сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке позволяет в значительной мере улучшить функциональные результаты и качество жизни пациентов, обеспечивая в то же время необходимую радикальность операции и хороший непосредственный исход.

2. С целью улучшения > непосредственных результатов операции рекомендуем применение способа укрепления гастродуоденального анастомоза с помощью круглой связки печени (патент на изобретение № 2223051).

3. Для уменьшения числа пострезекционных синдромов и улучшения качества жизни пациентов целесообразно применение способа профилактики рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома после субтотальной дистальной резекции желудка по методике Бильрот-I (заявка на изобретение N2003129851/14(031943), приоритет от 07.10.2003).

4. Собственный 20-летний опыт убеждает нас в том, что субтотальную дистальную резекцию желудка по первому способу Бильрота можно рекомендовать при хирургическом лечении рака дистального отдела желудка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гуляев А.В., Симонов Н.Н., Моргошия Т.Ш. 20-летний опыт хирургического лечения рака дистального отдела желудка // VI ежегодная Российская онкологическая конференция. Материалы конференции, Москва, 2002, с. 153.

2. Гуляев А.В., Симонов Н.Н.. Моргошия Т.Ш.. Цикоридзе М.Ю., Мельников O.P. О возможностях хирургического лечения рецидива и первичного рака оперированного желудка // VII Российский онкологический конгресс. Материалы конгресса, Москва, 2003.С.218.

3. Моргошия Т.ТТТ.. Гуляев А.В. Значение субтотальной дистальной резекции по методике Бильрот-1 в комплексной профилактике пострезекционных синдромов и рака культи желудка // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии. Сборник тезисов юбилейной научно-практической

конференции., посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СП6ТМУ им. акад. И.П. Павлова. Санкт-Петербург, 2001, с.120-121.

4. Моргошия Т.Ш.. Гуляев А.В. Эффективность методики восстановления желудочно-кишечного тракта после субтотальной резекции желудка по Бильрот-I при раке // V ежегодная Российская онкологическая конференция, посвященная 50-летию РОЩ им. Н.Н. Блохина РАМН. Материалы конференции, Москва, 2001, с. 13 7.

5. Моргошия Т.Ш.. Гуляев А.В., Мельников О.Р. Оценка результатов хирургического лечения рака культи желудка // VI ежегодная Российская онкологическая конференция. Материалы конференции, Москва, 2002, с. 158.

6. Моргошия Т.Ш.. Гуляев А.В., Симонов Н.Н. Сравнительная оценка субтотальных резекций желудка по Бильроту-I и Бильроту-П у больных раком // Тезисы докладов 4-го Российского научного форума с международным участием "Санкт-Петербург-Гастро-2002", Санкт-Петербург, 2002, с.84.

7. МОРГОШИЯ Т.Ш.. Гуляев А.В., Симонов Н.Н. Сравнительные аспекты радикальных вмешательств по Бильрот-I и Бильрот-П при хирургическом лечении рака желудка // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии. Материалы 3-Всероссийской конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 2003, с.147-150.

8. Моргошия Т.Ш.. Гуляев А.В. Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака культи желудка // Вопросы онкологии, 2003, Том 49, №6,с.752-754.

9. Моргошия Т.Ш.. Гуляев А.В. Способ укрепления гастродуоденального анастомоза. Российское агентство по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ). Федеральный институт промышленной собственности. Патент на изобретение № 2223051.

10. Моргошия Т.Ш.. Гуляев А.В., Цикоридзе М.Ю. Способ профилактики рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома после субтотальной дистальной резекции желудка по методике Бильрот-I. Российское агентство по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ). Федеральный институт промышленной собственности. Заявка №2003129851/14(031943), приоритет от 07.10.2003.

Лицензия ЛР №020593 от 07.08.97.

Подписано в печать УЛ. С>& Объем в пл.

Тираж -/ОО, ' Заказ

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства СПбГПУ 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29.

Отпечатано на ризографе 1Ш-2000 ЕР Поставщик оборудования — фирма "Р-ПРЙНТ" Телефон: (812) 110-65-09 Факс: (812) 315-23-04

»10 22 t

Актуальность темы

Рак желудка является одной из наиболее распространённых форм злокачественных новообразований человека и занимает в структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России второе место после рака легкого (Двойрин В.В. и соавт., 1995; Денисов JI.E, и соавт., 1997; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000). В последние годы в ряде стран мира и, в частности, в нашей, отмечается устойчивое снижение заболеваемости раком желудка (Портной JI.M., 1999, Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Исаков В.А., 2002; Iruyama К., 1992; Spiro Н.М., 1993).

Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн. больных раком желудка (Мерабишвили В.М., 2001). В подавляющем большинстве стран заболеваемость у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. По данным В.Д. Пасечникова и С.З. Чукова (2002) заболеваемость раком желудка составила в 2000 г. 876000 новых случаев (8,7% от числа всех случаев заболевания раком), смертность — 647000 (10,4% случаев смерти от рака). По мнению авторов стандартизованные по возрасту уровни заболеваемости оказались наиболее высокими в Корее и Японии: 70,02 и 69,20 на 100000 у мужчин, 25,09 и 28,60 на 100000 у женщин соответственно.

Несмотря на значительные успехи в теоретической и практической онкологии, в проблеме рака желудка остается много неясного. Так, например, частота возникновения и биологические особенности рака желудка существенно отличаются на Востоке и Западе. Как мы отмечали выше, в Японии опухоли указанной локализации встречаются часто, нередко их диагностируют в ранних стадиях и отдаленные результаты лечения являются одним из лучших в мире (Fuchs C.S., Mayer R.J., 1995). В Европе рак желудка наблюдается реже, выявляют его обычно в поздних стадиях, и прогноз этого заболевания, как правило, плохой. Наиболее высокая заболеваемость раком желудка в Европе отмечена в России (41:100000 у мужчин и 18:100000 у женщин) и в ряде республик бывшего СССР (Levi F. et al., 1995).

Известно, что в Японии по поводу раннего рака желудка оперируют почти 50% больных, а в странах Запада доля таких пациентов не достигает и 10% (Аруин Л.И., 2002). Установлено, что причина столь резких отличий в уровне диагностики заключается в том, что японские и западные патологоанатомы пользуются разными критериями злокачественного роста (Schlemper R.J. et al., 2000).

Несмотря на широкую распространенность новообразований указанной локализации, разработку новых подходов к хирургическому и другим видам лечения в отдельных клиниках различных стран, исход его в целом не улучшился за последние 30 лет (Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т., 2000). Онкологи, основываясь на чисто интуитивном ощущении необходимости в проведении более объемных оперативных вмешательств, не достигли достоверного увеличения выживаемости больных и не сформировали единую концепцию стандартизированного подхода к хирургическому лечению рака желудка.

До настоящего времени единственно надежным способом излечения рака желудка является хирургическое вмешательство. Успехи в лечении опухолей этой локализации во многом зависят от своевременного их выявления. Несмотря на определенные достижения в диагностике, онкологам редко приходиться оперировать больных раком желудка в начальных стадиях. К сожалению, у значительного числа пациентов выявляются запущенные формы заболевания. Отдалённые результаты лечения рака желудка остаются неудовлетворительными, так как более чем у 75% первично выявленных больных заболевание регистрируется в III-IV стадиях (Симонов Н.Н. и соавт., 1998; Тарасов В.А. и соавт.,2001; Lukacs G. et al., 1997). Поэтому, вполне оправдан поиск новых путей в изучении способов лечения рака желудка.

Низкая чувствительность рака желудка к современным методам консервативной терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения больных с данным заболеванием (Березкин Д.П. и соавт., 1989; Мельников Р.А., 1993; Зырянов Б.Н. и соавт., 1998; Давыдов М.И. и соавт., 2001; Hiki Y., 1991; McCulloch P., 1994; Roder J.D. et al., 1996; Rossi M. et al., 1998; Budisin N.I. et al., 1999; Kranenbarg E.K., van de Velde C.J.H., 2000). Однако, часть радикально оперированных больных становится инвалидами, и причиной этого является не злокачественное заболевание, а последствия обширных, травматичных резекций. Это, так называемые, болезни оперированного желудка: демпинг-синдром, синдром приводящей петли, рефлюкс-гастрит и др., которые заметно снижают качество жизни больных, ухудшают энергетический обмен и иммунную защиту, тем самым увеличивая риск возникновения рецидива опухоли (Блохин Н.Н. и соавт., 1981, 1987; Гуляев А.В. и соавт., 1995, 1996; Крылов Н.Н., 1997; Бондарь В.Г. и соавт., 1998; Зубарев П.Н., 2001; Eagon J.C. et al., 1992; D'Amato A. etal., 1999).

В настоящее время в хирургии рака выходного отдела желудка безраздельно господствуют различные модификации операции Бильрот-П. Признавая большую физиологичность операции по методике Бильрот-I и выполняя её при доброкачественных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки (Ручкин В.И. и соавт., 1997; Одишелашвили Г.Д., Куприянов А.В., 2000; Курбанов Ф.С. и соавт; 2001), при раке большинство хирургов отдаёт предпочтение второму способу Бильрота, несмотря на более высокий риск развития постгастрорезекционных синдромов и рака культи желудка в отдаленном периоде (Гуляев А.В. и соавт., 1996; Михайлов А.П. и соавт., 2002; Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., 2002; Борисов А.Е. и соавт., 2002; Delcore R., Cheung L.Y., 1991; Soreide J.A. et al., 1996; Tanigawa H et al., 2000).

Несомненно, что более выгодным в функциональном отношении хирургическим вмешательством является субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-I, которая, тем не менее, по ряду причин применяется ограниченно. Восстановлению дуоденального пассажа, в настоящее время придается особое значение (Протопопов А.А. и соавт., 1986; Куликов Е.П.и соавт., 1996; Жерлов Г.К. и соавт., 2003; Horzic М. et al., 1994; Nakane Y. et al., 2000, 2001). Существенным аргументом в пользу операции по методике Бильрот-I, особенно при выполнении антирефлюксного анастомоза, является возможность снижения дуоденогастрального заброса, профилактика демпинг-синдрома, невозможность таких осложнений, как несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, синдром приводящей петли, перегибы отводящей и приводящей петель и т.д., характерных только для способа Бильрот-П, хорошие ближайшие и отдаленные результаты операций (Слесаренко С.С., Гришко А.Б., 1998).

В связи с тем, что большинство больных оперируется в поздних стадиях заболевания, прочно вошли в практику комбинированные операции, включающие в себя одномоментное удаление, или резекцию нескольких органов, что значительно повысило резектабельность при опухолях желудка (Чиссов В.И. и соавт., 1997; Зырянов Б.Н. и соавт., 1998; Касаткин В.Ф. и соавт., 1998; Жерлов Г.К. и соавт., 1999; Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т., 2000; Shchepotin I.B. et al., 1998; Yonemura Y. et al., 2000; Macdonald J.S., 2001). Следует учесть, что в онкологической хирургии радикализм операции определяется не только и не столько границами резекции поражённых опухолью органов, но и возможно более полным удалением зон вероятного регионарного лимфогенного метастазирования. В связи с этим, в последнее время лимфаденэктомии (или лимфодиссекции), по праву, придается большое значение (Черноусов А.Ф. и соавт., 1999; Давыдов М.И. и соавт., 2001; Арутюнян Г.А. и соавт., 2002; Туркин И.Н. и соавт., 2002; Хвастунов Р.А., 2002; Fraczek М. et al.,1998; Furukawa Н ct al., 2000; Shouji S. et al., 2000).

Вместе с тем частота метастатического поражения различных групп лимфатических узлов неодинакова. Большинство авторов указывает на большую частоту поражения следующих групп лимфатических узлов при дистальной локализации опухоли: суб- и супрапилорические, вдоль ствола левой желудочной артерии, общей печеночной и собственно печеночной артерии (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т., 2000; Takagane A. et al., 1998). Данные о поражении остальных групп лимфатических узлов противоречивы.

Лимфодиссекция в настоящее время занимает должное место в лечении онкологических больных, а наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах является наиболее важным прогностическим критерием выживаемости (Тер-Ованесов М.Д. и соавт.,2001). До сих пор неясен вопрос о целесообразности выявления сторожевых узлов при раке желудка (Kosaka Т et al., 1999). Согласно существующей методике контрастное вещество вводится субсерозно в стенку желудка во время операции, а сторожевые лимфоузлы выявляются ручным гамма-сканером и визуально. Имеющиеся результаты неоднозначны. Это связано со сложным эмбриогенезом желудка и как результат этого - сложным оттоком лимфы от желудка (Луцевич Э.В. и соавт., 2002). Так, К. Miwa (2000) сообщает о 91% чувствительности и 100% специфичности методики и предлагает пересмотреть показания к расширенной лимфодиссекции при раннем раке желудка в пользу расширения. К. Maruyama et al. (1999), наоборот, считают, что результаты неоднозначны, а метод требует совершенствования. В то же время, по их мнению, нельзя сокращать объем лимфодиссекции при раке желудка при отсутствии метастазов в сторожевых узлах. Следует отметить, что на сегодняшний день объем лимфодиссекции D2 считается стандартным только для японских и нескольких специализированных европейских и американских клиник, тогда как в большинстве публикаций она рассматривается как расширенная (Давыдов М.И. и соавт., 2001).

Таким образом, в настоящее время выбор оперативного пособия при дистальном раке желудка и профилактика функциональных нарушений пищеварительного тракта продолжает оставаться нерешенной проблемой.

Все вышеизложенное явилось побудительным мотивом настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения и повышение качества жизни больных раком желудка дистальной локализации. В соответствии с целью исследования перед работой были поставлены следующие задачи:

1) Провести сравнительный анализ непосредственных послеоперационных результатов субтотальных резекций при раке дистального отдела желудка, выполненных в модификациях Бильрот-I и Бильрот-П.

2) Конкретизировать факторы, определяющие выбор способа формирования анастомоза после резекции при раке дистального отдела желудка.

3) Проанализировать функциональные результаты хирургических вмешательств в исследуемых группах.

4) Оценить отдаленные результаты субтотальных дистальных резекций по методике Бильрот-I и Бильрот-Н у больных раком желудка.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале одного учреждения проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения дистального рака желудка по методике Бильрот-I и Бильрот-П у однородных групп пациентов. Впервые разработаны и внедрены оригинальные способы выполнения субтотальной дистальной резекции желудка по первому варианту Бильрота, направленные на улучшение как непосредственных, так и отдаленных функциональных результатов вмешательства.

Практическая значимость исследования

На большом фактическом материале одной клиники получены результаты, подтверждающие целесообразность и правомочность выполнения субтоталыюй резекции по методике Бильрот-I при раке дистальных отделов желудка.

Разработан и внедрен в практику способ профилактики недостаточности гастродуоденального соустья с помощью круглой связки печени (Способ укрепления гастродуоденального анастомоза; патент на изобретение № 2223051).

Разработан и внедрен способ профилактики рефлюкс - гастрита и демпинг - синдрома после субтотальной дистальной резекции желудка по методике Бильрот-I (заявка на изобретение №2003129851/14(031943), приоритет от 07.10.2003).

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на 4-ом Российском научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург-Гастро-2002" (Санкт-Петербург, 2002), на 3-й Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии" (Санкт-Петербург, 2003), а также на научной конференции хирургического отдела ПИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Минздрава РФ. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 статья в журнале "Вопросы онкологии" и тезисы в материалах конференций с международным участием; получен патент на изобретение № 2223051. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 20 рисунками. Список литературы содержит 207 источников, из них 120 отечественных и 87 зарубежных авторов.

выводы

1. Использование терминотерминального гастродуоденального анастомоза, сохраняющего пассаж пищи через двенадцатиперстную кишку, делает операцию дистальной субтотальной резекции желудка у онкологических больных функционально более выгодной, чем формирование анастомоза по Бильрот-II, так как позволяет в значительной мере избежать развития "болезни оперированного желудка" и улучшает качество жизни у этих пациентов в послеоперационном периоде.

2. Невысокая послеоперационная летальность в группе больных с гастродуоденальным анастомозом (2,7%) сравнима (р>0,05) с частотой послеоперационной смертности у пациентов с гастроеюнальным соустьем (3,6%), что создает условия для расширения границ применения первого способа Бильрота у больных раком дистального отдела желудка.

3. Частота развития демпинг-синдрома после операции по Бильрот-1 составила 12,3%, а после субтотальной резекции желудка по методике Бильрот-II 28,2% (р<0,05). Предложенный нами способ формирования антирефлюксного анастомоза (заявка на изобретение) позволяет свести к минимуму возникновение этого осложнения.

4. Частота различных осложнений в послеоперационном периоде оказалось одинаковой в исследуемых группах, и не зависила от методики восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. После субтотальных резекций по Бильрот-I осложнения наблюдались у 34,2% оперированных больных, а после операций по второму способу Бильрота-у 35,0% (р>0,05).

Ill

5. Выбор методики формирования анастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка определяется следующими основными факторами: локализацией и анатомической формой роста опухоли, а также распространением рака на привратник или двенадцатиперстную кишку и наличием рубцовых изменений в зоне предполагаемого соустья.

6. Отдаленные результаты радикального хирургического лечения рака желудка по методике Бильрот-I соответствуют тем же показателям операции по Бильрот-П (р>0,05). 3-летняя выживаемость по отношению к прослеженным пациентам после л операции по Бильрот-I составила 79,5%, 5-летняя-65,1%, 10-летняя-24,7%, а для субтотальной резекции желудка по второму способу Бильрота 78,0%; 63,4% и 27,1% соответственно.

7. Предложенный нами способ укрепления гастродуоденального анастомоза с помощью круглой связки печени (патент на изобретение) надежно изолирует желудочно-двенадцатиперстнокишечное соустье и значительно снижает риск развития несостоятельности швов анастомоза, улучшая непосредственные результаты хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование терминотерминального гастродуоденоанастомоза при выполнении субтотальной дистальной резекции желудка при раке следует считать оправданным, так как сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке позволяет в значительной мере улучшить функциональные результаты и качество жизни пациентов, обеспечивая в то же время необходимую радикальность операции и хороший непосредственный исход.

2. С целью улучшения непосредственных результатов операции рекомендуем применение способа укрепления гастродуоденального анастомоза с помощью круглой связки печени (патент на изобретение № 2223051).

3. Для уменьшения числа пострезекционных синдромов и улучшения качества жизни пациентов целесообразно применение способа профилактики рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома после субтотальной дистальной резекции желудка по методике Бильрот-I (заявка на изобретение N2003129851/14(031943), приоритет от 07.10.2003).

4. Собственный 20-летний опыт убеждает нас в том, что субтотальную дистальную резекцию желудка по первому способу Бильрота можно рекомендовать при хирургическом лечении рака дистального отдела желудка.