Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дистальная субтотальная резекция желудка с поперечным гастроэнтероанастомозом, сформированным имплантатами с "памятью" формы у больных злокачественными новообразованиями желудка

Направахрукописи

КОЛПАКОВ Алексей Анатольевич

Дистальная субтотальная резекция желудка с

поперечным гастроэнтероанастомозом, сформированным имплантатами с «памятью» формы у больных злокачественными новообразованиями желудка

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТЮМЕНЬ-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук Ручкин Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Ги-берт Борис Корнеевич

доктор медицинских наук, профессор Совцов Сергей Александрович

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится « » июня 2005 г. в часов на заседании диссертационного совета К.208.101.02 при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета С.А. Орлов

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наиболее оптимальным способом оперативного лечения злокачественных новообразований антрального отдела желудка остаётся субтотальная резекция желудка (Давыдов М.И. и со-авт., 2000). При выполнении дистальной субтотальной резекции желудка в модификации Бильрот- II важным этапом считается формирование га-строэнтероанастомоза (Цейликман Э.Г., 1993). Современные требования, предъявляемые к способу формирования гастроэнтероанастомоза определяются наличием арефлюксных свойств, простотой и надёжностью формирования (Чибис О.А., 1986; Анисимов В.Н. и соавт., 2001).

Применяемый в настоящее время при резекции желудка тю Биль-рот-И поперечный гастроэнтероанастомоз, сформированный лигатурным швом имеет щелевидную форму и размеры не более 2 см, что придаёт анастомозу арефлюксные свойства (Витебский Я.Д., 1991). Однако, поперечный гастроэнтероанастомоз, сформированный двухрядным узловым швом, обладает недостатками. Заживление двухрядного шва протекает по типу вторичного натяжения. В послеоперационном периоде встречаются анастомозит, несостоятельность швов гастроэнтероана-стомоза, кровотечения из зоны гастроээнтероанастомоза (Савельев B.C. и соавт., 1977; Торотадзе Н.Н., 1980).

Улучшить результаты оперативного лечения, значительно сократить количество осложнений позволяет применение компрессионного гастро-энтероанастомоза, сформированного никелид-титановыми имплантата-ми с «памятью» формы (Каншин Н.Н., 1987; Ручкин В.И., 2000). Компрессионное устройство из сплава на основе никелида-титана, обладающего эффектом «памяти» формы и применяемое для формирования гастроэнтероанастомоза предложено Р.В. Зиганьшиным и В.Э. Понтером в 1990 году.

В настоящей работе показано преимущество заднего поперечного компрессионного шва гастроэнтероанастомоза, сформированного нике-

лид-титановым имплантатом перед задним поперечным двухрядным лигатурным швом гастроэнтероанастомоза при выполнении дистальной субтотальной резекции желудка.

Цель исследования - обосновать преимущества применения компрессионных устройств из никелида-титана при формировании поперечного гастроэнтероанастомоза после дистальной субтотальной резекции желудка у больных злокачественными новообразованиями желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать непосредственные результаты операции дистальной субтотальной резекции желудка с поперечным компрессионным гастроэнтероанастомозом, сформированным импланта-том овальной формы у больных злокачественными новообразованиями желудка.

2. Разработать и применить в клинической практике никелид-титановый имплантат линейной формы, позволяющий формировать поперечный гастроэнтероанастомоз при субтотальной резекции желудка в технически сложных условиях.

3. Дать эндоскопическую, рентгенологическую, морфологическую оценку состояния поперечного компрессионного гастроэнтероана-стомоза, сформированного ИМ имплантатами овальной и линейной формы при дистальной субтотальной резекции желудка в раннем послеоперационном периоде.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов применения компрессионного и лигатурного способов формирования гастроэнтероанастомоза при дистальной субтотальной резекции желудка у больных злокачественными новообразованиями желудка.

Научная новизна исследования. Впервые разработан и внедрён в клиническую практику отсроченный поперечный компрессионный гаст-

роэнтероанастомоз применяемый при дистальной субтотальной резекции желудка у больных злокачественными новообразованиями желудка.

Разработан имплантат из сплава никелида-титана, обладающий эффектом «памяти» формы и предназначенный для формирования отсроченного поперечного гастроэнтероанастомоза (патент на полезную модель Российского агентства по патентам и товарным знакам №39480 от 10.08.04.).

Впервые, дана рентгенологическая и морфологическая оценка состояния поперечного компрессионного гастроэнтероанастомоза при дис-тальной субтотальной резекции желудка у больных со злокачественными новообразованиями желудка.

Практическая значимость работы. Применение поперечного компрессионного гастроэнтероанастомоза при субтотальной резекции желудка, выполненной по поводу злокачественных новообразований желудка позволяет:

1. значимо сократить время операции;

2. уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность после дистальной субтотальной резекции желудка;

3. выполнять формирование поперечного компрессионного гастроэнте-роанастомоза при тотально-субтотальной резекции желудка в технически сложных ситуациях;

4. При выполнении дистальной субтотальной резекции желудка формировать гастроэнтероанастомоз с заданными размерами и формой.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение компрессионных имплантатов из никелида-титана с эффектом «памяти» формы для формирования гастроэнтероанастомоза при дистальной субтотальной резекции желудка позволяет упростить

технику формирования соустья, сократить время операции, стандартизировать размеры и форму гастроэнтероанастомоза. 2. Поперечный компрессионный гастроэнтероанастомоз сформированный устройством из никелида-титана благодаря оптимальному заживлению шва дает меньшее количество осложнений и летальность после дистальной субтотальной резекции желудка в сравнении с лигатурным способом формирования соустья.

Внедрение результатов исследования. Способ формирования поперечного компрессионного гастроэнтероанастомоза имплантатами из никелида-титана при выполнении дистальной субтотальной резекции желудка используется в хирургических отделениях Курганской областной клинической больницы. Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по хирургии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре клинических дисциплин ФПК и ППС ТюмГМА.

Апробация работы

Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на: Областной научно- практической конференции (Курган, 2003); Первой конференции хирургов Уральского федерального округа «Острые гаст-родуоденальные кровотечения» (Челябинск, 2003); Областной научно-практической конференции (Курган, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получен патент на полезную модель.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа включает в себя введение, пять глав, заключения, выводы и практические рекомендации. Библиографический список включает 141 источник, из них отечественных- 114 , иностранных -27. Диссертация содержит 41 таблицу, иллюстрирована 37 рисунками, отпечатана на 134 страницах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа носит характер клинического исследования. В работе проанализированы результаты лечения 349 больных злокачественными новообразованиями антрального отдела желудка после проведения дистальной субтотальной резекции желудка. Из них - 225 больным была произведена дистальная субтотальная резекция желудка по Бильрот-П с задним поперечным гастроэн-тероанастомозом по Я.Д. Витебскому, сформированным двумя рядами узловых швов. Операции проведены в Областном онкологическом диспансере города Кургана с 1993 по 2002 годы. Дистальная субтотальная резекция желудка по Бильрот-П с задним поперечным компрессионным гастроэнтероанастомозом бок в бок произведена 109 больным. Пятнадцати больным была произведена дистальная субтотальная резекция желудка по Бильрот-П с первично-отсроченным задним поперечным компрессионным гастроэнтероанастомозом бок в бок (с ИПФ линейной формы). Операции по двум последним методикам были произведены в Курганской областной клинической больнице с 1993-2003 гг.

С учетом целей и задач исследования все больные былиразделены на 2 группы. В первую группу вошли 225 больных с лигатурным способом формирования гастроэнтероанастомоза, во вторую группу вошли 124 больных с компрессионным способом формирования гастроэнтероанастомоза. Вторая группа включала две подгруппы «А» и «В»: в подгруппу «А» вошли 109 больных которым гастроэнтероанасомоз был сформирован компрессионным устройством в виде овала, в подгруппу «В» вошли 15 больных с отсроченным гастроэнтероанастомозом, сформированным компрессионным устройством линейной формы. Распределение больных по группам представлено в табл. 1.

Распр« 8 Таблица 1 шеление больных по группам

Группы Количество больных Способ формирования гастроэнтероанастомоза

Первая 225 Лигатурный поперечный ГЭА

Вторая Подгруппа А 109 Компрессионный поперечный ГЭА

Подгруппа В 15 Отсроченный компрессионный поперечный ГЭА

Схема дистальной субтотальной резекции желудка по Бильрот-И с

лигатурным поперечным гастроэнтероанастомозом, выполненная 225 больным первой группы представлена на рис. 1.

Рис.1. Схема дистальной субтотальной резекции желудка по Бильрот-И с поперечным лигатурным гастроэнтероанастомозом.

Больным второй группы (подгруппы «А») гастроэнтероанастомоз формировался компрессионным швом с использованием устройств из никелида-титана. Для формирования компрессионного гастроэнтероа-настомоза были использованы компрессионные устройства из никелида титана сплава ТН-10 с температурным интервалом восстановления формы +10:+25 градусов С. производства филиала ФГУП НПО «Микрон» МЗ РФ в г. Томске. Компрессионные устройства выполнены из сплава никелида-титана проволоки диаметром 1.8 мм. Сдавливающее усилие компрессионного устройства после согревания составляет 800-

900 гр. Компрессионное устройство представляет собой пружину, состоящую из двух витков проволоки, соприкасающихся по образующей, размером 28/10 мм в форме «овала».

Техника формирования поперечного компрессионного гастроэнте-роанастомоза заключалась в следующем: гастроэнтероанастомоз формировался на короткой приводящей петле с обязательным рассечением связки Трейтца. Начальную часть тощей кишки проводили через Т-образный разрез брыжейки поперечно-ободочной кишки. Далее фиксировали приводящую петлю к задней стенке культи желудка узловыми швами поперечно. Первый ряд швов накладывали 3-4 серозно-мышечными швами по линии соприкосновения сшиваемых органов. Электрохирургическим методом вскрывали просвет культи желудка и отводящей петли (длина разреза 5 мм) с последующим формированием задней губы желудочно-тонкокишечного соустья 2-3 кетгутовыми швами. Предварительно охлаждённое компрессионное устройство заводили через желудочно-тонкокишечное соустье, разведёнными витками в просвет культи желудка и тонкой кишки. Через 1 минуту витки устройства смыкаются.

( (

Ч /V

/ \/ Уч < / I

( ^^ (

Рис. 2. Схема операции дистальной субтотальной резекции желудка по Бильрот II с компрессионным гастроэнтероанастомозом.

Для создания первичной проходимости компрессионного гастроэн-тероанастомоза специальными ножницами производилось рассечение тканей, ущемлённых имплантатом. Желудочно-кишечное соустье ушивали 2-3 серозно-мышечными-подслизистыми швами по Пирогову. Формирование анастомоза заканчивали перитонизацией редкими серозно-мышечными швами передней полуокружности анастомоза. Следующим этапом фиксировали культю желудка в «окне» брыжейки поперечно-ободочной кишки. Схема дистальной субтотальной резекции желудка по Бильрот-И с поперечным компрессионным гастроэнтероанастомозом представлена на рис. 2.

Больным второй группы, подгруппы «В» формировался отсроченный поперечный гастроэнтероанастомоз компрессионным устройством из никелида-титана линейной формы. Применению операций с наложением компрессионного гастроэнтероанастомоза с помощью имплантата с «памятью» формы линейной формы предшествовала отработка техники на трупном материале. Использовалось компрессионное устройство из проволоки никелида-титана марки ТН-10 диаметром 1.8 мм, линейной формы. Длина компрессирующей части имплантата 25 мм (рис. 3). Получен патент на полезную модель устройства. Патент РФ №39480 от

10.08.04

А

А-А(4:1)

А

1. Сплющить.

2. Размеры для сприеок.

3. Непяосхостностъ поверхностей Б и В 0,2 мм, не более.

Рис. 3. Чертёж компрессионного устройства применяемого для формирования отсроченного компрессионного гастроэнтероанастомоза.

Техника отсроченного компрессионного гастроэнтероанастомоза, сформированного никелид-титановым имплантатом в форме «клипсы» идентична технике выполнения компрессионного гастроэнтероанастомоза сформированного никелид-титановым имплантатом овальной формы Единственное отличие при формировании отсроченного компрессионного гастроэнтероанастомоза не производится рассечение тканей ущемлённых имплантатом. Схема операции представлена на рис. 4.

Рис. 4. Схема операции субтотальной резекции желудка по Бильрот-И с первично-отсроченным компрессионным поперечным гастроэнтероанастомозом

До и после операции всем больным было проведено комплексное исследование: клиническое, лабораторное, инструментальное, рентгенологическое. Фиброгастроскопия культи желудка была выполнена 43 пациентам на 7, 12 сутки послеоперационного периода. Обзорная рентгенография брюшной полости в послеоперационном периоде выполнена 42 больным с компрессионным способом формирования гастроэнтероа-настомоза. Рентгеноскопия культи желудка выполнена в послеоперационном периоде 99 пациентам.

Проводилось морфологическое исследование слизистой желудка из зоны лигатурного и компрессионного шва гастроэнтероанастомоза. Биопсию слизистой желудка из линии лигатурного и компрессионного шва

гастроэнтероанастомоза брали при проведении фиброгастроскопии на десятые сутки послеоперационного периода. Микропрепараты окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону. Морфологическое исследование проводилось на базе Курганского областного патологоана-томического бюро. С целью изучения бактериальной обсеменённости брюшной полости во время операции мы брали мазок с серозного покрова в области сформированного отсроченного компрессионного гаст-роэнтероанастомоза. Исследование проведено 5 больным с отсроченным поперечным компрессионным гастроэнтероанастомозом.

Проведён сравнительный анализ результатов операций больных первой и второй групп. Статистическую обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики (С. Гланц, 1994) с определением средней арифметической (М) показателя ошибки (т). При подтверждении нормальности распределения вариационных рядов оценку достоверности различий проводили с использованием параметрического t -критерия Стьюдента. При отсутствии нормальности распределения вариационных рядов применяли непараметрический критерий X2. Разницу между сравниваемыми величинами считали достоверной при Р меньше 0.05. Статистическая обработка базы данных осуществлялась на ЭВМ по программе «Биостатистика» и прикладного пакета к электронным таблицам Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам 225 дистальных субтотальных резекций желудка по Бильрот-Н с лигатурным способом формирования гастроэнтероанастомоза отмечено 51 осложнение это 22.66% от числа прооперированных. В 45 (20%) случаях осложнения связаны непосредственно с техникой операции. Наибольшее количество хирургических осложнений связано с гастроэнтероанастомозом. В двадцати двух случаях (9.77%) - это ана-стомозит и в трёх случаях (1.33%), желудочно-кишечное кровотечение.

Гнойно-септические осложнения развились в одиннадцати случаях (4.87%), в четырёх случаях это был перитонит без несостоятельности швов анастомоза, в трёх внутрибрюшной абсцесс и в четырёх случаях нагноение послеоперационной раны. Внутрибрюшное кровотечение развилось в 8 случаях (3.55%), кровотечение из ушитой малой кривизны в одном случае (0.44%). Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 5.77%. В структуре летальных исходов летальность от осложнений, связанных с техникой операции составила 46.13%. Среди причин смерти: несостоятельность гастроэнтероанастомоза - три случая (23.07%), анастомозит и нарушение эвакуации из культи желудка 2 случая (15.38), внутрибрюшное кровотечение - 1 случай (7.69%). Осложнения, не связанные с техникой операции послужили причиной летального исхода в 7 случаях (53.84%).

При эндоскопическом исследовании в раннем послеоперационном периоде обнаружено, что заживление лигатурного анастомоза происходит по трём типам: отёчно-инфильтративному, фибринозно-эрозивному и фибринозно-некротическому. На 7 сутки при эндоскопическом исследовании обнаруживали фибрин в области линии анастомоза, прорезывание слизистой лигатурами первого ряда швов, дезадаптация слизистых культи желудка и кишки. На 12-14 сутки анастомоз выглядел сформированным, но сохранялось наличие фибрина и отёк слизистой по линии анастомоза. При рентгеноскопии культи желудка в раннем послеоперационном периоде замедленная эвакуация обнаружена в 13 случаях из 40, нормальная в 25 и ускоренная в 2 случаях.

Морфологическое исследование слизистой лигатурного шва ГЭА проведено 6 больным. Был исследован полученный при биопсии материал слизистой желудка из зоны гастроэнтероанастомоза, взятый при проведении фиброгастроскопии на 10-е сутки послеоперационного периода. Во всех препаратах слизистой желудка отмечено наличие отёка, очагово-диффузной воспалительно-клеточной инфильтрации и свежих

кровоизлияний. В трёх препаратах слизистой обнаружено наличие гнойно-некротических масс и предельной воспалительно-клеточной инфильтрации.

По результатам 109 дистальных субтотальных резекций желудка с гастроэнтероанастомозом, сформированным компрессионным устройством из никелида- титана овальной формы с эффектом «памяти» формы в раннем послеоперационном периоде отмечено 3 осложнения 2.75% и один летальный исход 0.91%.

Среди осложнений раннего послеоперационного периода отмечены: расстройства эвакуации из культи желудка - один случай; перитонит без несостоятельности швов анастомоза - один случай, поддиафрагмаль-ный абсцесс - один случай; Причина летального исхода - вскрывшийся в брюшную полость поддиафрагмальный абсцесс, разлитой перитонит.

При фиброгастроскопическом исследовании в раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции желудка установлено, что гастроэнтероанастомоз имеет щелевидную форму и размеры 2-2.5 см в ширину. Заживление протекает без признаков острого воспаления. На 12 сутки после операции гастроэнтероанастомоз выглядел полностью сформированным, признаки воспаления отсутствовали. Губы анастомоза выглядели эластичными и смыкались при прохождении перистальтической волны. Рентгенологическое исследование культи желудка на 12-14 сутки после операции показало, что эвакуация из культи желудка в нормальные сроки была у подавляющего количества больных (99.09%). Задержка сроков эвакуации из культи желудка отмечена в одном случае (0.91%). Эвакуация контрастного вещества из культи желудка происходила ритмично и порционно. По результатам рентгенографии брюшной полости, проводимой в послеоперационном периоде, было установлено, что имплантат отходит из зоны гастроэнтероанастомоза в большинстве случаев (66.6%) на 7 сутки. На 8-9 сутки после операции имплантат отходил в 7 случаях (15.9%) и лишь в трёх случаях имплантат

отходил позже 9 суток. Морфологическое исследование слизистой компрессионного гастроэнтероанастомоза проведено 8 больным. Исследован полученный при биопсии материал слизистой желудка из зоны гастроэнтероанастомоза, взятый на 10-е сутки послеоперационного периода. В исследованных препаратах признаки острого воспаления отсутствовали. В двух препаратах определялась незначительная очаговая лимфоцитарная инфильтрация слизистой. В двух препаратах определялся очаговый отёк, в остальных препаратах признаков воспаления не обнаружено.

Формирование заднего поперечного компрессионного гастроэнте-роанастомоза в ряде случаев трудно выполнимо, что связано с предельно малой культёй резецированного желудка расположенной в глубине раны под диафрагмой, острым эпигастральным углом. В связи с этим мы разработали компрессионное устройство линейной формы из сплава никелида-титана, обладающее эффектом «памяти» формы. Им-плантат был изготовлен из проволоки никелида титана сплава ТН-10 с температурным интервалом восстановления формы +10:+25 СО. Изготовление имплантата производилось в ФГУП НПО «Микроген» г. Томск. Предложенное компрессионное устройство позволяет формировать отсроченный поперечный компрессионный гастроэнтероанастомоз бок в бок.

Внедрению нового способа формирования компрессионного гастро-энтероанастомоза в клинике предшествовала отработка техники операции на трупном материале. Дистапьная субтотальная резекция желудка по Бильрот-И с отсроченным компрессионным поперечным гастроэнте-роанастомозом бок в бок выполнена 15 больным. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не отмечено. В послеоперационном периоде восстановление перистальтики наступало на вторые сутки, принимать воду больные начинали на третьи сутки, пищу на пятые сутки послеоперационного периода. Средняя длительность пребывания боль-

ных в стационаре в послеоперационном периоде составила 15 дней. По времени восстановления функции желудочно-кишечного тракта, данные больных перенёсших субтотальную резекцию желудка с отсроченным гастрознтероанастомозом сопоставимы с данными литературы по восстановлению функции желудочно-кишечного тракта после резекции желудка (Анисимов В.Н. и соавт., 2001).

Исследование особенностей заживления отсроченного гастроэнте-роанастомоза проводилось при помощи фиброгастроскопии. Обследование проведено на 12-14 сутки послеоперационного периода, всего обследовано 11 больных. У всех больных при исследовании гастроэнте-роанастомоза имел щелевидную форму и размеры 2-2.5 см. В этот период культя желудка не содержит жидкости натощак, нет отёка зоны га-строэнтероанастомоза, слизистые желудка и кишки в зоне анастомоза умеренно гиперемированы. Линия стыка слизистых определяется в виде тонкой линии. Рефлкжс из приводящей петли незначительный и кратковременный. В целом на 12-14 сутки послеоперационного периода гаст-роэнтероанастомоз выглядит полностью сформированным. Заживление отсроченного компрессионного гастроэнтероанастомоз протекает, как и заживление компрессионного гастроэнтероанастомоза, сформированного ИПФ овальной формы, по типу первичного натяжения.

Рентгеноскопическое исследование проведено 12 больным. При рентгеноскопии на пятые сутки послеоперационного периода установлено, что контрастное вещество свободно эвакуируется из культи желудка через желудочно-тонкокишечное соустье, в сроки 30-60 минут. Таким образом, на основании данных рентгеноскопии установлено, что начиная с пятых суток, допустимо проводить питание больных со стола №1а. При рентгеноскопии культи желудка на 12-14 сутки установлено, что у всех десяти больных эвакуация контраста осуществлялась в сроки 30-60 минут. Эвакуация контрастного вещества осуществлялась ритмично и порционно. Рентгенография брюшной полости с целью контроля отхож-

дения ИПФ из зоны гастроэнтероанастомоза проведена 15 больным. У трёх больных имплантат отошёл на 7-9 сутки послеоперационного периода. У 12 больных имплантат отошел на 9-12 сутки.

С целью изучения бактериальной обсеменённости брюшной полости интраоперационно у 5 больных с серозного покрова в зоне первично-отсроченного компрессионного гастроэнтероанастомоза брался мазок для бактериологического исследования. При посеве во всех случаях бактериального роста выявлено не было.

Проведён сравнительный анализ результатов применения лигатурного и компрессионного шва гастроэнтероанастомоза при выполнении дистальной субтотальной резекции желудка. В первую группу вошли результаты 225 дистальных субтотальных резекций желудка с лигатурным способом формирования гастроэнтероанастомоза, произведенных в Курганском областном онкологическом диспансере в период 1992-2002 гг. (1 группа, лигатурный ГЭА, п=225). Во вторую группу вошли результаты 124 операций дистальной субтотальной резекции желудка по Биль-рот-П с компрессионным способом формирования гастроэнтероанасто-моза. Из 124 операций 109 выполнены с формированием гастроэнтероанастомоза при помощи ИПФ овальной формы и 15 при помощи ИПФ линейной формы. Операции произведены в Областной клинической больнице города Кургана в период с 1993 по 2003 гг. (2 группа, компрессионный ГЭА, п=124). Средний возраст пациентов первой группы составил- 59.49±0.68 лет, во второй группе- 58.76±0,95 (табл. 2). Статистически значимых различий между исследуемыми группами по возрасту выявлено не было (Р> 0.05).

Таблица 2

Данные двух групп пациентов по среднему возрасту

Тип гастроэнтероанастмоза

Лиг. ГЭА Ко мп р. ГЭА

М ± т М ± т

59.49 ±0.68 58.76* ±0,95

Примечание:*Р>0.05, достоверность различий показателей больных первой группы (п=225) с больными второй группы (п=109), применён критерий 1 Стьюдента. М± т-средняя ± стандартная ошибка.

Старше 50 лет больных в первой группе было 80%, во второй группе -78%. Больные старше 50 лет чаще всего имели различную сопутствующую патологию, среди которой преобладали заболевания сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, мочеполовой систем.

По полу группы распределялись следующим образом: мужчин в первой группе было 148 (65.77%), женщин - 79 (34.23 %). Во второй группе мужчин было 79 (63.70%), женщин - 45(36.29%). Группы значимо различались по соотношению больных с первой и второй стадией ракового процесса: в I группе больных с этими стадиями рака было 18.22% во II - 6.45%. Больных с третьей стадией рака было большинство- 76% в первой группе и 85.48% во второй. Различие между группами по количеству больных с четвёртой стадией ракового процесса не превышало 5%: в первой группе таких больных было 13 (5.77%), во второй - 10 (8.06%). Группы не отличались по количеству больных с декомпенсированным стенозом антрального отдела желудка. В первой группе больных с декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка было 32, что составило 14.22% от общего количества больных. Во второй группе больных со стенозом антрального отдела желудка было 15 (12.09%). Таким образом, группы репрезентативны по полу, возрасту больных, гистологической структуре опухоли, количеству больных с декомпенсиро-ванными формами стеноза желудка.

Ранние послеоперационные осложнения в первой группе развились в 51 случае (22.66%) на 225 операций дистальной субтотальной резек-

ции желудка с лигатурным способом формирования гастроэнтероана-стомоза. Во второй группе послеоперационные осложнения отмечены в 4 случаях, (3.22%) на 124 операции дистальной субтотальной резекции желудка с компрессионным гастроэнтероанастомозом.

В первой группе летальность составила 5.77%. Во второй группе летальность составила 0.80%. По данным, представленным в табл. 3 различия между группами по длительности операций, послеоперационным осложнениям, летальности существенны и статистически значимы. Наибольшая длительность операций, количество послеоперационных осложнений и летальность отмечены в первой группе. Наличие статистически значимых различий между группами по длительности операций мы связываем с различиями в способах формирования гастроэнтероа-настомоза. Обладая опытом формирования как лигатурных, так и компрессионных гастроэнтероанастмозов при субтотальных резекциях желудка, мы отметили значительное снижение времени, затрачиваемого на формирование компрессионного гастроэнтероанастомоза при выполнении дистальной субтотальной резекции желудка.

Таблица 3.

Непосредственные результаты дистапьных субтотальных резекций желудка с лигатурным и компрессионным способами формирования ГЭА

Показатель Тип гастроэнтероанастомоза

Лиг. ГЭА Компр. ГЭА

Средняя продолжительность операции, мин. 127.02±2.78 104.74*13.53

Послеоперационные осложнения (%) 51**22.66% 4** 3.22%

Послеоперационная летальность (%) 13**5.77% 1**0.80%

Примечания: *-р < 0.05 4- критерий Стьюдента, данные представлены в виде М±т-средняя ± стандартная ошибка. ** х2р< 0.05, достоверность различий показателей больных первой группы ЛСГЭА (п=225) с показателями больных второй группы ЛСГЭА(п=124)

Характер и количество послеоперационных осложнений представлены в табл. 4. По представленным данным очевидно влияние способа

формирования гастроэнтероанастомоза на характер и количество послеоперационных осложнений. По данным таблицы видно, что наибольшее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде приходится на расстройство эвакуации из культи желудка: в первой сравниваемой группе (9.77%), во второй группе - (0.80%), различия статистически значимы В первой группе все случаи расстройства эвакуации возникли в результате анастомозита, что подтверждено данными рентгеноскопии культи желудка и фиброгастроскопии. В одном случае помимо анастомозита при фиброгастроскопии в зоне гастроэнтероана-стомоза был обнаружен язвенный дефект. В первой группе в одном случае в связи с развитием стойкого нарушения эвакуации из культи желудка, причиной которого стал анастомозит, производилась релапаротомия и проведение зонда в отводящую петлю с целью питания. Во второй группе отмечен один случай расстройства эвакуации из культи желудка и связан он был со стойким парезом культи желудка. Диагноз был подтвержден данными рентгеноскопии и фиброгастроскопии. Единственный случай расстройства эвакуации из культи желудка, возникший во второй группе был купирован консервативно. В первой группе внутрибрюшное кровотечение отмечено в 3.55%, желудочно-кишечное в - 1.77%. Во второй группе кровотечений отмечено не было.

Таким образом, кровотечения в первой группе отмечены в 5.33% случаев Во второй группе кровотечений в раннем послеоперационном периоде не было. Различия по этому показателю статистически достоверны Х2>Х20 05. Гнойно-септические осложнения отмечены в первой группе в 4 88% случаев, во второй группе - в 1.6%. Статистически значимых различий по этому показателю не обнаружено Р>0.05. Внутри-брюшной абсцесс в первой группе обнаружен в 1.33%, во второй группе в 0 80% различия статистически не значимы. Перитонит без несостоятельности швов анастомоза отмечен в первой группе в 1.77% случаев, во второй группе - в 0 80%. Нагноение послеоперационной раны в пер-

вой группе отмечено в 1.77%, во второй группе этого осложнения не было. В общей структуре осложнений хирургические осложнения превалировали над нехирургическими (табл. 4).

Таблица 4

Частота и структура осложнений после дистальных субтотальных резекций желудка с лигатурным и компрессионным способами формирования гастроэнтероанастомоза

Вид осложнений Тип гастроэнтероанастомоза

Лиг. ГЭА Компр. ГЭА

(п =224) (п=124)

Внутрибрюшное кровотечение 8(3.55%) -

Желудочно-кишечное кровотечение 4(1.77%) -

Нагноение послеоперационной раны 4(1.77%) -

Расстройство Анастомозит 22(9.77%) -

эвакуации из Парез культи желуд- - 1(0.80%)

культи желудка ка

Внутрибрюшной абсцесс 3(1.33%) 1(0.80%)**

Перитонит без несостоятельности 4(1.77%) 1(0.80%)**

швов анастомоза

Пневмония 6(2.66%) 1(0.80%)**

Примечание: * X2 р< 0.05 , **Р>0.

В первой группе хирургические осложнения возникли в 20%, во второй- в 2.4%, различия по этому признаку между группами статистически достоверны (Р>0.05 критерий достоверности различий х2)- После дис-тальной субтотальной резекции желудка с лигатурным способом формирования гастроэнтероанастомоза из 225 больных умерли 13. Послеоперационная летальность в первой группе больных составила 5.77%. Во второй группе послеоперационная летальность составила 0.80%.

В первой группе по количеству причин летальных исходов (табл. 5) на первом месте находится несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза - 3 случая (23.07%). В 2-х случаях по поводу несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза производилась релапаротомия. Второе место по количеству причин летальных исходов занимает нарушение эвакуации из культи желудка- 2 случая (15.38%). В обоих случаях причи-

на нарушения эвакуации из культи желудка наличие анастомозита. В одном случае нарушения эвакуации из культи желудка производилась релапаротомия. Причина летального исхода во второй группе - подди-афрагмальный абсцесс. Статистически значимые различия отмечены при сравнении количества релапаротомий. В первой группе релапаро-томии производились в 16 случаях, во второй группе релапаротомий произведены в 2 случаях, различия по этому признаку достоверны х2>

Х20 0 5

При сравнении данных рентгеноскопии в раннем послеоперационном периоде выявлены различия между группами по длительности эвакуации контраста из культи желудка. Больных с эвакуацией бариевой взвеси в нормальные сроки было достоверно значимо больше во второй группе- 95 4% против- 62.5% в первой группе. Больных с замедленной эвакуацией бариевой взвеси было значимо больше в первой группе-32.5% против - 4.5% во второй группе. С ускоренной эвакуацией бариевой взвеси больных во второй группе не было, в первой группе таких больных было 5% от количества исследованных.

При сравнении данных эндоскопического исследования выявлены различия в характере заживления лигатурного и компрессионного гаст-роэнтероанастомоза. На седьмые сутки послеоперационного периода отек и гиперемия в зоне компрессионного гастроэнтероанастомоза выражены умеренно. Анастомоз в этот период имеет заданные импланта-том размеры и форму. В этот же период в зоне лигатурного гастроэнте-роанастомоза определяется выраженный отёк и гиперемия слизистой, прорезывание лигатур, наличие фибрина и язв по линии анастомоза.

Таблица 5

Причины летальных исходов после дистальной субтотальной резекции желудка с лигатурным и компрессионным способами формирования гастроэнтероанастомоза

Причины смерти Способ формирования гастроэнтероанастомоза

Лигатурный ГЭА (п=225) Компрессионный ГЭА (п=124)

Несостоятельность ГЭА 3 (23.07) -

Нарушение эвакуации из культи желудка 2(15.38) -

Сердечно-сосудистая недостаточность 2(15.38) -

Внутрибрюшное кровотечение 1 (7.69) -

Инфаркт миокарда 1 (7.69)

Внутрибрюшной абсцесс - 1

Прогрессирование ракового процесса 1 (7.69) -

Тромбэмболия легочной артерии 1 (7.69) -

Пневмония 1 (7.69) -

Отёк головного мозга 1 (7.68)

Всего 13(100) 1*

Примечание: В скобках указан процент. * Различия статистически достоверны с применением Х2, р < 0.005

На 12-14 сутки послеоперационного периода компрессионный гаст-роэнтероанастомоз имел щелевидную форму и размеры 2-2.5 см., анастомоз выглядел сформированным в анатомическом и функциональном плане. Лигатурный гастроэнтероанастомоз в этот же период отличался от компрессионного гастроэнтероанастомоза наличием фибрина и лигатур по линии стыка анастомозируемых органов. Заживление компрессионного гастроэнтероанастомоза, по данным эндоскопического исследования, протекает по типу первичного натяжения с явлениями минимального отёка и гиперемии. Заживление лигатурного анастомоза протекает по типу вторичного натяжения с преобладанием фибринозно-эрозивной и фибринозно-некротической реакций воспаления.

При гистологическом исследовании биоптата слизистой желудка, взятой из зоны компрессионного (8 больных) и лигатурного (6 больных) гастроэнтероанастомоза на десятые сутки послеоперационного периода выявлены различия. В слизистой из зоны лигатурного гастроэнтероана-стомоза обнаружены явления острого воспаления: воспалительно-клеточная инфильтрация, гнойно-некротические очаги. При исследовании слизистой из зоны компрессионного гастроэнтероанастомоза явлений острого воспаления не обнаружено.

Полученные результаты рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследований позволяют обосновать различия в клинических исходах дистальной субтотальной резекции желудка с лигатурным и компрессионным способами формирования гастроэнтероана-стомоза.

ВЫВОДЫ

1. Применяемый в клинической практике поперечный компрессионный ГЭА, выполняемый при дистальной субтотальной резекции желудка по Бильрот-И надежен, асептичен, прост в применении и позволяет стандартизировать размеры и форму анастомоза.

2. Разработанный и внедренный в клиническую практику "Ш! им-плантат линейной формы, позволяет формировать поперечный компрессионный гастроэнтероанастомоз при дистальной субтотальной резекции желудка в технически сложных условиях.

3. Данными эндоскопического, морфологического и рентгенологического исследования компрессионного ГЭА в раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции желудка установлено отсутствие явлений острого гнойного воспаления и восстановление функции анастомоза на девятые сутки послеоперационного периода.

4. В раннем послеоперационном периоде после дистальной субтотальной резекции желудка с компрессионным поперечным ГЭА ослож-

нения составили 3.22%, летальность - 0.80%; при лигатурном способе формирования ГЭА осложнения составили - 22.56%, летальность -5.77%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении субтотальной резекции желудка для формирования поперечного латеро-латерального ГЭА целесообразно использовать имплантаты с эффектом «памяти» формы.

2. При выполнении тотально-субтотальной резекции желудка в условиях предельно малых размеров культи желудка целесообразно применять способ отсроченного поперечного латеро-латерального ГЭА сформированного никелид-титановым имплантатом линейной формы.

3. При формировании ГЭА никелид-титановыми имплантатами необходимо избегать попадания витков имплантата под слизистую ана-стомозируемых участков органов.

4. На 10-11 сутки после субтотальной резекции желудка с компрессионным ГЭА необходимо проводить рентгенологический контроль от-хождения имплантата из зоны анастомоза.

5. Рекомендуется использовать предлагаемую технологию формирования компрессионного ГЭА при выполнении субтотальной резекции желудка после подготовки в специализированных клиниках, занимающихся применением никелид-титановых имплантатов в абдоминальной хирургии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительный анализ результатов применения компрессионного и лигатурного способов формирования гастроэнтероанастомоза при дистальной субтотальной резекции желудка / В.И Ручкин, А.А. Колпаков // Российский онкологический журнал. 2005. №2.-С.27-36.

2. Отсроченный поперечный компрессионный гастроэнтероанастомоз сформированный имплантатом из никелида титана в виде клипсы / В.И Ручкин, А.А. Колпаков // Материалы конференции «современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки»-Саратов, 2003.-С.266.

3 Устройства и аппараты с эффектом памяти формы в гастроэнтерологии и колопроктологии / В.И. Ручкин, В.В. Плотников, Ю.Б. Чина-рёв, А.Н. Робак, СВ. Мысливцев, А.А. Колпаков, С.Д. Фролов // Всероссийская конференция хирургов-Тюмень 2003. -С.142.

4 Результаты лечения рака дистальных отделов желудка с применением новых технологий, за последние 10 лет/ В.И. Ручкин, Г.И. Кол-пакова, А.А. Колпаков // Всероссийская конференция хирургов- Тюмень 2003. -С.162.

5. Кровоточащий рак желудка в неотложной хирургии / В.И.Ручкин, А.Н. Робак, В.Ф. Чернов, А.А. Колпаков// Первая конференция хирургов Уральского федерального округа «Острые гастродуоденальные кровотечения» Челябинск- 2003.-С. 12-20.

6 Применение комперссионного шва гастроэнтероанастомоза при дис-тальной субтотальной резекции желудка у больных группы риска / В.И.Ручкин, А.А. Колпаков // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине - Томск 2004. - С. 293-294.

7. Десятилетний опыт применения компрессионного гастроэнтероана-стомоза при субтотальной резекции желудка по поводу рака / В.И. Ручкин, А.А. Колпаков // Областная научно-практическая конференция- Курган 2003. - С. 80

8. Ручкин В.И. Анализ влияния длительности операции на исходы субтотальной резекции желудка с лигатурным ГЭА / В.И. Ручкин, А.А. Колпаков // Областная научно- практическая конференция врачей Курганской области.- Курган, 2004. -С. 49-51.

9. Ручкин В.И. Отсроченный компрессионный гастроэнтероанастомоз при тотально- субтотальной резекции желудка / В. И. Ручкин, А.А. Колпаков // Актуальные вопросы колопроктологии, «Новые технологии в медицине».- Тольятти, 2004.- С.208-300.

10. Ручкин В.И. Опыт применения компрессионного шва гастроэнтероа-настомоза при дистальной субтотальной резекции желудка / В.И. Ручкин, А.А. Колпаков // Медицинская наука и образование Урала.-2005.-№1-С. 88.

11. Ручкин В.И. Преимущества применения компрессионного шва ГЭА при дистальной субтотальной резекции желудка / В.И. Ручкин, А.А Колпаков // Медицинская наука и образование Урала.- 2005.- №1.- С. 89.

12. Патент на полезную модель компрессионного устройства для создания желудочно-кишечного соустья / В.И.Ручкин, А.А. Колпаков, В.Э. Гюнтер- №39480; Per. 10.08.04.

Колпаков

Алексей Анатольевич

Дистальная субтотальная резекция желудка с

поперечным гастроэнтероанастомозом, сформированным имплантатами с «памятью» формы у больных злокачественными новообразованиями желудка

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.05.2005 г. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Принтэкспресс» г.Курган, ул.К.Цеткин, 11/2

* CUM«* ajtß*.* 1

* ¿кйлали» {

11 ИЮЛ 2005

Актуальность темы. Злокачественные новообразования желудка занимают второе место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России, и составляет 10.8%. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мужского населения России составляет 12.7%, заболеваемость женского населения составляет 8.9% от количества всех злокачественных новообразований (Старин-ский В.В.и соавт., 2002). По Курганской области злокачественные новообразования желудка занимают третье место (8.4%) в структуре онкологической заболеваемости. Заболеваемость среди мужчин Курганской области составляет 9.2%, заболеваемость женщин составляет 7.6% в структуре онкологической заболеваемости. Наиболее оптимальным способом оперативного лечения злокачественных новообразований антрального отдела желудка признана субтотальная резекция желудка (Русанов А.А., 1979; Давыдов М.И. и соавт., 2000). Однако остаются неудовлетворительными результаты оперативного лечения рака дистального отдела желудка. При выполнении субтотальной резекции желудка в модификации Бильрот - II послеоперационные осложнения колеблются от 5.95% до 32.9% (Власов А.В. 1991, Чиссов В.И. 1999;2004г.). Послеоперационная летальность после субтотальной резекции желудка составляет 3.6%-9.1% (Цейликман Э.Г.; 1993Чиссов В.И., 1999). Основные причины неудовлетворительных результатов субтотальной резекции желудка связаны с методом формирования га-строэнтероанастомоза. Заживление гастроэнтероанастомоза сформированного традиционным двухрядным швом протекает по типу «вторичного натяжения», что приводит к развитию в послеоперационном периоде анастомозита, несостоятельности швов ГЭА, гнойно-септическим осложнениям (Савельев B.C. и соавт., 1977).

Применение новых технологий при формировании гастроэнтероанастомоза позволяет сократить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты оперативного лечения. Одной из таких технологий признан способ формирования гастроэнтероанастомоза компрессионным швом, для формирования которого применяется никелид-титановый имплантат с «памятью» формы. Компрессионное устройство из сплава на основе никелида-титана, с эффектом «памяти» формы предложено Р.В. Зиганыпиным и В.Э. Гюнтером в 1987 г. Экспериментальными исследованиями было установлено, что желудочно-кишечное соустье, сформированное компрессионным устройством из никелида-титана обладает высокой механической прочностью, биологической герметичностью, заживает по типу «первичного натяжения» (Петелин B.JL, 1993). Применение поперечного компрессионного шва ГЭА при резекции желудка по поводу язвенной болезни, позволило значимо снизить количество послеоперационных осложнений (Ручкин В.И.,2000). Применение поперечного компрессионного ГЭА при дистальной субтотальной резекции желудка позволит сократить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения больных злокачественными новообразованиями антрального отдела желудка.

Цель исследования: обосновать преимущества применения компрессионных устройств из никелида-титана при формировании поперечного гастроэнтероанастомоза после дистальной субтотальной резекции желудка у больных злокачественными новообразованиями желудка.

Задачи исследования:

1. Проанализировать непосредственные результаты операции дистальной субтотальной резекции желудка с поперечным компрессионным гастроэнтероанастомозом, сформированным TiNi имплантатом овальной формы у больных злокачественными новообразованиями желудка.

2. Разработать и применить в клинической практике никелид-титановый имплантат линейной формы, позволяющий формировать поперечный гастроэнтероанастомоз при субтотальной резекции желудка в технически сложных условиях.

3. Дать эндоскопическую, рентгенологическую и морфологическую оценку состояния поперечного компрессионного гастроэнте-роанастомоза, сформированного TiNi имплантатами овальной и линейной формы при дистальной субтотальной резекции желудка в раннем послеоперационном периоде.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов применения компрессионного и лигатурного способов формирования гастроэнтероанастомоза при дистальной субтотальной резекции желудка у больных злокачественными новообразованиями желудка.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан и внедрён в клиническую практику отсроченный поперечный компрессионный гастроэнтероанастомоз, применяемый при дистальной субтотальной резекции желудка у больных злокачественными новообразованиями желудка.

Разработан имплантат из сплава никелида-титана, обладающий эффектом «памяти» формы и предназначенный для формирования отсроченного поперечного гастроэнтероанастомоза (патент на полезную модель Российского агентства по патентам и товарным знакам №39480 от 10.08.04.).

Впервые дана рентгенологическая и морфологическая оценка состояния поперечного компрессионного гастроэнтероанастомоза при дистальной субтотальной резекции желудка у больных со злокачественными новообразованиями желудка.

Практическая значимость работы.

Применение поперечного компрессионного гастроэнтероанасто-моза при субтотальной резекции желудка, выполненной по поводу злокачественных новообразований желудка, позволяет:

- значимо сократить время операции;

- уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность после дистальной субтотальной резекции желудка;

- выполнять формирование поперечного компрессионного гастро-энтероанастомоза при тотально-субтотальной резекции желудка в технически сложных ситуациях;

- при выполнении дистальной субтотальной резекции желудка формировать гастроэнтероанастомоз с заданными размерами и формой.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение компрессионных имплантатов из никелида-титана с эффектом «памяти» формы для формирования гастроэнтероа-настомоза при дистальной субтотальной резекции желудка, позволяет упростить технику формирования соустья, сократить время операции, стандартизировать размеры и форму гастроэнтероанастомоза.

2. Поперечный компрессионный гастроэнтероанастомоз, сформированный устройством из никелида-титана, благодаря оптимальному заживлению шва, даёт меньшее количество осложнений и летальность после дистальной субтотальной резекции желудка в сравнении с лигатурным способом формирования соустья.

119 ВЫВОДЫ

1. Применяемый в клинической практике поперечный компрессионный ГЭА, выполняемый при дистальной субтотальной резекции желудка по Бильрот-II надёжен, асептичен, прост в применении и позволяет стандартизировать размеры и форму анастомоза.

2. Разработанный и внедренный в клиническую практику TiNi имплантат линейной формы, позволяет формировать поперечный компрессионный гастроэнтероанастомоз при дистальной субтотальной резекции желудка в технически сложных условиях.

3. Данными эндоскопического, морфологического и рентгенологического исследования компрессионного ГЭА в раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции желудка установлено отсутствие явлений острого гнойного воспаления и восстановление функции анастомоза на девятые сутки послеоперационного периода.

4. В раннем послеоперационном периоде после дистальной субтотальной резекции желудка с компрессионным поперечным ГЭА осложнения составили 3.22%, летальность - 0.80%; при лигатурном способе формирования ГЭА осложнения составили - 22.56%, летальность - 5.77%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении субтотальной резекции желудка для формирования поперечного латеро-латерального ГЭА целесообразно использовать имплан-таты с эффектом «памяти» формы.

2. При выполнении тотально-субтотальной резекции желудка в условиях предельно малых размеров культи желудка целесообразно применять способ отсроченного поперечного латеро-латерального ГЭА сформированного нике-лид-титановым имплантатом линейной формы.

3. При формировании ГЭА никелид-гитановыми имплантатами необходимо избегать попадания витков имплантата под слизистую анастомозируемых участков органов.

4. На 10-11 сутки после субтотальной резекции желудка с компрессионным ГЭА необходимо проводить рентгенологический контроль отхождения имплантата из зоны анастомоза.

5. Рекомендуется использовать предлагаемую технологию формирования компрессионного ГЭА при выполнении субтотальной резекции желудка после подготовки в специализированных клиниках, занимающихся применением никелид-титановых имплантатов в абдоминальной хирургии.