Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Субпопуляционный состав и функциональная метаболическая активность мононуклеарных клеток периферической крови при хронических вирусных заболеваниях печени

На правах рукописи

КОЗАКОВА Светлана Александровна

СУБПОПУЛЯЦИОННЫЙ СОСТАВ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ МОНОНУКЛЕАРНЫХ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2009

003463686

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гейвандова Наталья Иогановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Евсевьева Мария Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Ефименко Наталья Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Астраханская

государственная медицинская академия» Росздрава

Защита диссертации состоится » 2009 г. в

/ЙЙТчасов на заседании диссертационного совета Д 2f08.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (г. Ставрополь, ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Автореферат разослан « » ¿ЖёД/и&Л^? ^ 2009 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время хронические вирусные заболевания печени являются одной из актуальных проблем медицины. Это связано как с особенностями самого заболевания, характеризующегося высоким риском заражения и различными путями передачи, широким распространением среди трудоспособного населения, прогредиентным течением и, нередко, неблагоприятным прогнозом для больного, так и с недостаточной эффективностью современных методов противовирусной терапии (Никитин И.Г., 2003; Маев-ская М.В., 2005; Лопаткина Т.Н. и соавт., 2007; Marcellin Р., 2007; Zeuzem S. и Sarrazin С., 2007).

Иммунная система обеспечивает индивидуальность и целостность организма. При формировании хронической инфекции перси-стирующие вирусы гепатита для обеспечения собственного выживания используют пути, позволяющие им избежать защитных реакций иммунной системы, способны изменять соотношение между ростовым и апоптозным потенциалом иммунокомпетентных клеток (Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; Жукова О.Б. и соавт., 2005; Буеверов А.О. и Гря-зин А.Е., 2006; Hay S. и Kannourakis G., 2002). Нарушения клеточного звена иммунитета в этом контексте относятся к числу патогенетически значимых в условиях вирусного поражения. При этом субпопуля-ционный состав мононуклерных клеток (Т- и В- лимфоцитов и моноцитов, NK-клеток) периферической крови и их функциональная активность у больных с патологией печени изучены недостаточно.

Значительная распространённость хронических вирусных заболеваний печени, высокий риск хронизации процесса, опасность развития ГЦК, а также высокая скорость репродукции и уникальная генетическая гетерогенность вирусов гепатита обусловливают необходимость максимально ранней противовирусной терапии, разработки рациональных подходов к лечению этой патологии с использованием наиболее эффективных схем ПВТ. В то же время остаются малоизученными вопросы влияния разных схем противовирусной терапии на субпопуляционный состав МНК периферической крови и возможность использования показателей субпопуляций мононуклеаров как предикторов эффективности ПВТ.

Цель исследования. Определение клинико-диагностического значения субпопуляционного состава и функциональной метаболической активности мононуклеарных клеток периферической крови при

хронических вирусных заболеваниях печени и обоснование возможностей фармакологической коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить субпопуляционный состав мононуклеарных клеток периферической крови больных с хроническими заболеваниями печени различной этиологии до лечения, через 3 и 6 месяцев противовирусной терапии.

2. Определить содержание гликогена и активность кислой фос-фатазы в мононуклеарных клетках периферической крови больных с хроническими заболеваниями печени до лечения, через 3 и 6 месяцев противовирусной терапии.

3. Установить особенности изменения субпопуляционного состава мононуклеарных клеток, содержания в них гликогена и активности кислой фосфатазы на фоне первого введения препарата интерфе-рона-а у больных с учётом вида патологии печени и результатов противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов.

4. Изучить динамику субпопуляционного состава мононуклеарных клеток, содержания гликогена и активности кислой фосфатазы при хронических вирусных гепатитах на фоне разных схем противовирусной терапии.

5. Разработать прогностические критерии эффективности противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов на основе данных об изменении субпопуляций мононуклеарных клеток, содержания в них гликогена и активности кислой фосфатазы на фоне первого введения интерферона-а.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале при хронических заболеваниях печени проведено комплексное изучение количественного и качественного состава МНК периферической крови, содержания в них гликогена и активности кислой фосфатазы. Установлено снижение СБ4+, СБ 16+ и СЭ25+ клеток, повышение СЭ8+ и С095+ МНК на фоне изменения функциональной метаболической активности мононуклеаров - снижение содержания Гл и повышение активности КФ - у больных ХГ и ЦП. Показаны более низкие уровни С04+, СЭ16+, СЮ25+ клеток и высокие показатели экспрессии СБ95+ МНК при ЦП с классом С по СЫЫ-Ри{*Ъ по сравнению с классами А и В. Представлена зависимость отдельных субпопуляций МНК и их функциональная активность от выраженности основных клинико-биохимических синдромов, этиологии заболевания. Впервые показано снижение уровня С04+, СБ 16+ и

СЭ25+ МНК, повышение экспрессии СБ8+ и СБ95+ -антигенов на фоне низкого содержания Гл и высокой активности КФ у больных с репликативной фазой НВУ по сравнению с пациентами без репликации вируса. Впервые получены данные об изменении субпопуляцион-ного состава и функциональной метаболической активности МНК периферической крови больных ХВГ на фоне первой инъекции ИФН-а. На основании данных по первому введению ИФН-а впервые разработаны прогностические критерии эффективности ПВТ у больных ХГ С и ХГ В в зависимости от изменения соотношения С04+/СБ8+. Показано, что снижение Гл более, чем в 2 раза и возрастание активности КФ на фоне первого введения ИФН-а является предиктором вирусологического ответа при ХГ В и ХГ С. Впервые показано, что при позитивном ответе на ПВТ происходит значительная положительная динамика субпопуляционного состава и функциональной активности МНК. Установлено стимулирующее влияние ИФН-а на показатели экспрессии С04+, СБ 16+, С025+ -антигенов и уровень гликогена в МЕЖ и снижение экспрессии С08+, СБ95+ клетками с одновременным уменьшением активности КФ в МНК периферической крови при ХГ С. У больных ХГ С установлено повышение уровня экспрессии С04+, СО 16+, СЭ25+ и снижение СБ8+, СБ95+ -маркёров при содружественном увеличении содержания Гл и уменьшении активности КФ только у респондеров при монотерапии ИФН-а, при комбинации ИФН-а с рибавирином и у всех пациентов при комбинированной схеме ПВТ пегилированным ИФН-а в сочетании с рибавирином.

Практическая значимость работы. Установленный факт взаимосвязи отдельных субпопуляций мононуклеарных клеток, содержания гликогена и активности кислой фосфатазы в МНК периферической крови с этиологической структурой и основными клинико-биохимическими синдромами ХВГ и ЦП может быть использован для целей диагностики, дифференциального диагноза и оценки тяжести заболевания печени у больных хроническим вирусным гепатитом. Динамика субпопуляционного состава и метаболической активности МНК периферической крови на фоне первого введения ИФН-а может позволять определить прогностические критерии эффективности противовирусного лечения. Сравнительная оценка динамики субпопуляционного состава МНК, содержания Гл и активности КФ в МНК периферической крови при использовании разных схем ПВТ служит дополнительным критерием определения наиболее эффективных видов лечения больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в практике работы гастроэнтерологических отделений ГУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и МУЗ «Городская клиническая больница №2» города Ставрополя. Основные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях на кафедрах внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, внутренних болезней №2, пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- снижение экспрессии CD4+, CD16+, CD25+ -антигенов и повышение CD8+ и CD95+ -антигенов мононуклеарными клетками периферической крови у больных ХГ и ЦП;

- уменьшение содержания гликогена и повышение активности кислой фосфатазы в мононуклеарных клетках периферической крови у больных ХГ и ЦП;

- зависимость изменения субпопуляционного состава и метаболической активности мононуклеарных клеток от наличия или отсутствия репликации вируса гепатита В, а также от тяжести класса цирроза печени по Child-Pugh;

- прогностически значимые изменения CD4+ и CD8+ лимфоцитов, уровня гликогена и активности кислой фосфатазы в мононуклеарных клетках периферической крови у больных ХГ на фоне первой инъекции интерферона-а;

- эффективность иммуномодулирующего влияния комбинированной терапии ИФН-а короткого действия или пегилированным ИФН-а2ь с рибавирином у больных ХГ С, а также терапии ламивуди-ном у больных ХГ В, по сравнению с монотерапией ИФН-а, реализуемая через изменение субпопуляционного состава и функциональной метаболической активности МНК периферической крови.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 13 печатных работах, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, доложены на VII, VIII, IX, X, XI, XII итоговых научных конференциях молодых учёных и студентов (Ставрополь, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004); итоговой конференции по результатам конкурса на лучшую научную работу студентов 1999 года по разделу «Медицинские науки» ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2000); VII, VIII, IX Российских

конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2002, 2003, 2004); VI, VIII Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2000, 2002). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 150 страниц машинописного текста, 57 таблиц, 1 рисунок, 6 клинических наблюдений, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 195 литературных источников, из которых 100 отечественных и 95 иностранных.

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ». Номер государственной регистрации 01200853616.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 148 больных с хроническими вирусными заболеваниями печени, проходивших обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» города Ставрополя. Возраст больных варьировал от 16 до 73 лет, в исследовании участвовали 117 мужчин и 31 женщина.

На основании проведённого клинико-лабораторного, инструментального и патоморфологического обследования у 34 больных был установлен диагноз ХГ В, у 76 пациентов - ХГ С, в 17 случаях - ХГ со смешанным вирусным инфицированием. ЦП был диагностирован у 21 пациента, причём у 7 из них причиной ЦП являлась HBV-инфекция, у 11 - вирус гепатита С, у 3 - HBV+HCV-инфекция.

Полное клинико-лабораторное обследование комплексного характера осуществлялось в первые дни пребывания больных в стационаре, до назначения лечения. У 19 больных ХГ В определялась репликация вируса гепатита В. У всех 76 пациентов с ХГ С в крови определялись anti-HCV и HCV-PHK. У 52,6% лиц обнаружен Ib генотип, у 40,9% пациентов - За, по 1,3% пришлось на 2 и 1а генотипы. В 3,9%

генотип не относился ни к одному из определяемых данной тест-системой.

Для уточнения диагноза у 69 больных (59 - ХГ и 10 - ЦП) была проведена пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием материала. Процедура выполнялись в утренние часы, натощак. В этих же условиях проводили забор венозной крови пациентов для выделения мононуклеарных клеток и проведения им-муногистохимических и цитоэнзимохимических исследований МНК периферической крови. Исследование динамики клинико-лаборатор-ных показателей и изучаемого субпопуляционного состава МНК крови в процессе ПВТ проводили через 3 и 6 месяцев от начала лечения. Кроме того, специальные исследования у пациентов выполняли в динамике фармакологической нагрузки ИФН-а in vivo - через 4,5 часа после первого введения препарата (на пике терапевтической активности).

Группу сравнения составили 30 здоровых человек в возрасте от 23 до 43 лет, у которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов; показатели биохимического состава крови находились в пределах нормы.

Показанием для назначения ПВТ при ХГ В являлось обнаружение в крови маркёров репликации HBV, повышения активности ами-нотрансфераз и/или признаков гистологической активности. В качестве препаратов ИФН-а использовали реаферон (Россия) и Интрон А («Schering Plough», США). Доза ИФН-а составляла 15-18 млн. ME в неделю (5-6 млн. ME 3 раза в неделю), ИФН-а был назначен 9 больным ХГ В. Монотерапия ламивудином проводилась у 10 больных ХГ В в дозе 100 мг однократно. Пациентам с ХГ С проводили ПВТ при наличии виремии (обнаружение HCV-PHK в крови), повышенном уровне аминотрансфераз и/или наличии гистологической активности. Доза ИФН-а составляла 3 млн. ME 3 раза в неделю по стандартной схеме и 3 млн. ME ежедневно в течение 4 недель (индукционная схема) с последующим переходом на стандартную схему - по 3 млн. ME 3 раза в неделю. Доза пегилированного ИФН-а2ь составляла 1,5 мкг/кг/неделю. Длительность терапии составляла 24 недели при 2 и 3 генотипе, 48 недель при 1 генотипе. Препараты ИФН-а комбинировали с аналогом нуклеозидов - рибавирином в дозировке 800-1200 мг/сутки. Всего было пролечено 56 больных ХГ С. При сочетанном инфицировании вирусами гепатитов В и С доза интерферонов составляла не менее 18 млн. ME в неделю. При лечении ХГ D использовали ещё более высокие дозы интерферона-а (20-30 млн. ME в неделю).

Всего было пролечено 13 пациентов с mixt-инфекцией. Противовирусное лечение было проведено также 6 пациентам с ЦП С. Это были больные, расцененные по индексу Чайлд-Пью как класс «А». Доза препаратов ИФН-а в случаях ЦП составила 1-3 млн. ME 3 раза в неделю. В 3 случаях параллельно назначался рибавирин 600-800 мг/сут.

Через 3 месяца от начала ПВТ проводили оценку ее эффективности. Исчезновение HCV-PHK и нормализацию аминотрансфераз через 3 месяца расценивали как ранний вирусологический ответ (РВО), отсутствие виремии в конце лечения расценивали как конечный вирусологический ответ (КВО). У больных ХГ С, получивших монотерапию ИФН-а (10 чел.), КВО составил 40%, устойчивый вирусологический ответ (УВО) сохранился только у 1 больного (10%). Из 49 пациентов, получивших ПВТ короткодействующими ИФН и рибавирином, РВО составил 71,4%, КВО - 61,2%, УВО сохранялся у 30,9%. В группе больных, получивших ПегИнтрон с Ребетолом (7 чел.) РВО был в 100% случаях, КВО наблюдался также у всех больных, но через 3 месяца после отмены препаратов у 1 пациента был рецидив виремии. У 6 больных УВО сохраняется до нынешнего времени (85,7%). У 56% больных ХГ В, получивших ИФН-а, в конце ПВТ отмечено исчезновение НВУ-ДНК, a при ПВТ ламивудином НВУ-ДНК исчезала у 60% больных при завершении терапии. При mixt-инфицировании в 23% случаев удалось достичь полного ответа в конце лечения.

Функциональная оценка МНК проводилась с использованием цитохимических методов: определяли активность кислой фосфатазы по методу Р.П. Нарцисова (1979) и содержание гликогена по J.F.A. Mac Manus (1946). Оценку субпопуляцинного состава МНК периферической крови производили, изучая кластеры дифференцировки клеток. Для постановки реакции непрямой иммунофлюоресценции использовали коммерческие МКА к CD4, CD8, CD 16, CD25, CD95 (НПК «Препарат», Нижний Новгород, Россия). Препараты просматривали под иммерсией в люминесцентном микроскопе в затемнённом помещении.

Все полученные в проведённых исследованиях результаты были статистически обработаны с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel» и «Biostat». Для выявления межгрупповых и внутри-групповых различий использовали однофакторный дисперсионный анализ с вычислением: двухвыборочного t-критерия Стьюдента (при сравнении изменений между двумя группами), парного t-критерия Стьюдента (при динамике изменений в одной группе до и после лече-

ния), критерия Ньюмена-Кейлса (при сравнении изменений между несколькими группами). Для оценки достоверности различий качественных признаков применяли критерий х2-квадрат. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

У больных ХВГ и ЦП показатели уровней экспрессии С04+ -антигена МНК значительно снижены, а С08+ -антигена повышены, коэффициент С04+/С08+ снижен, причём выявленные изменения более выражены у больных с ЦП.

х109/л хЮ9/л

*- р<0,001 по сравнению со здоровыми.

В здоровые

ихгс

ШХГВ

□ ХГ с инфицированием несколькими вирусами

НЦП

Рис. 1. Экспрессия СВ4+ и СВ8+ -антигенов мононуклеарными клетками периферической крови у здоровых и больных ХВГ и ЦП.

У больных ХВГ и ЦП экспрессия СО 16+ и С025+ -антигенов МНК периферической крови значительно снижена, а экспрессия С095+ -антигенов повышена, причём у пациентов с ЦП определялась более низкая экспрессия СО 16+ и С025+ -антигенов и высокая С095+ -антигенов МНК, чем у больных с ХВГ, отражая усугубление иммунных нарушений при формировании цирроза. Можно предположить,

что разные гепатотропные вирусы могут различно влиять на СБ-профиль МНК больных ХГ. Выявлено снижение СЭ16+ и СБ25+ МНК у больных ХГ В и ХГ-пнх1;, по сравнению с ХГ С. Показатели экспрессии СБ95+ -антигена МНК у больных ХГ В и ХГ-гшхг были выше, чем в случаях с ХГ С (рис 2). При пих^гепатите наблюдались минимальные показатели СС4+, СБ 16+ и СБ25+ -клеток и максимально повышенные показатели экспрессии С08+ и С095+ -антигенов МНК из всех пациентов с гепатитами. То есть, моноинфицирование характеризовалось меньшим изменением активности клеточного звена иммунитета, по сравнению с инфицированием несколькими вирусами.

*109/л

1т1

---"""Ч....................- - ■ I---

СБ 16+ С025+ СЮ95+

* - р<0,01 по сравнению со здоровыми.

Н здоровые НХГС ■ ХГВ

□ ХГ с инфицированием несколькими вирусами 8 ЦП

Рис. 2. Экспрессия СБ 16+, СИ25+ и СВ95+ -антигенов моно-нуклеарными клетками периферической крови у здоровых и больных ХВГиЦП.

Репликация вируса НВУ сопровождается снижением С04+, СБ 16+ и СБ25+ МНК, в то время как экспрессия СЭ8+ и СБ95+ -антигенов повышалась, также выявлено снижение уровня Гл и повышение активности КФ в МНК. При отсутствии репликации НВУ определялись нормальные значения данных показателей. Полученные данные ещё раз подтверждают тезис о качественном различии стадий те-

чения HBV-инфекции. Изменения экспрессии спектра CD-антигенов МНК периферической крови и их функциональной внутриклеточной активности in vivo больных ХГ В в определённые периоды HBV-инфекции могут быть использованы в клинике в качестве вспомогательного критерия оценки уровня репликативной активности.

Был проведён анализ зависимости CD-антигенного состава МНК периферической крови больных в зависимости от класса ЦП по Чайлд-Пью. У пациентов с классом С наблюдались более низкие показатели экспрессии CD4+, CD16+ и CD25+ -антигенов МНК крови, а экспрессия CD95+ -антигенов была повышена по сравнению с соответствующими показателями у пациентов с классами А и В по Чайлд-Пью. В экспрессии CD8+ -антигенов МНК существенных различий между группами больных отмечено не было.

У больных ХГ В наблюдались сниженные показатели уровня Г'л, по сравнению с ХГ С, и ещё более выраженное снижение содержания Гл в МНК отмечалось у больных с ХГ-mixt (рис. 3).

Ед

гликоген кислая фосфатаза

*- р<0,05 в сравнении со здоровыми. 0 здоровые

кгхгс

ИХГВ

П ХГ с инфицированием несколькими вирусами БЗЦП

Рис. 3. Уровень гликогена и активность кислой фосфатазы в МНК периферической крови здоровых и больных ХВГ и ЦП.

Наибольшая активность КФ в МНК выявлена у больных ХГ с инфицированием несколькими вирусами. У больных ХГ В активность КФ была ниже, чем у пациентов с ХГ С, однако, СЦП активности КФ

в этих группах превышал значения контрольной группы. У пациентов с ЦП определялись более низкие показатели уровня Гл, чем у больных с ХВГ, а также прослеживалась тенденция к снижению активности КФ. Таким образом, мы видим, что серьёзные нарушения морфологии и функции печени влекут за собой изменения функционально-метаболического статуса МНК и отражают процессы активации им-мунокомпетентных клеток в ответ на антигенную стимуляцию либо вирусами, либо аутоантигенами, что согласуется с современными иммунологическими концепциями.

По результатам наших исследований, у больных ХВГ уже через 4,5 часа после первой инъекции ИФН-а отмечалось уменьшение общего количества лейкоцитов, причём наибольшее снижение ОКЛ определялось у больных ХГ С. Число Л уменьшилось во всех группах обследованных. Изменения М были аналогичны изменениям Л. Коэффициент активации МНК, представляющий собой изменения Л и М до и после первого введения ИФН-а, изменялся неоднозначно (рис. 4).

* -р<0,05 между респондерами и нон-респондерами. □ респондеры Ш нон-респокдеры

Рис. 4. Коэффициент активации МНК периферической крови у больных ХГ С и ХГ В до начала противовирусной терапии.

Изменение ОКЛ периферической крови на высоте действия ИФН-а, а также перераспределение качественного состава лейкоцитов в сторону уменьшения клеток лимфоцитарно-моноцктарного ряда ха-

растеризует терапевтический эффект препарата. Выраженное снижение количества МНК (коэффициент активации МНК больше 2,0) можно считать хорошим прогностическим критерием эффективности интерферонотерапии.

У больных ХВГ ИФН-а при однократном введении (3 млн ЕД) вызывал изменение экспрессии СО-антигенов МНК крови, что согласуется с работами других авторов (Байо Н. с соавт., 2000). Во всех группах больных ХГ, независимо от вида вируса, наблюдалось уменьшение СБ4+, СБ8+ МНК, кроме того, у больных ХГ С снизилось количество СБ 16+ и С025+ мононуклеаров крови. Количество СБ95+ МНК у больных ХВГ тоже уменьшилось. Учитывая вариабельность абсолютных значений СБ4+/СБ8+, нами определялся коэффициент иммунного ответа (КИО), который представляет собой соотношение между значением СБ4+/СБ8+ до первой инъекции ИФН-а и значением СБ4+/СБ8+ через 4,5 часа после инъекции ИФН-а (табл.).

Таблица

Изменение соотношения СБ4+/СБ8+ через 4,5 часа после первого введения ИФН-а у больных ХГСиХГВ(Х±%)

Группы обследованных CD4+/CD8+ CD4+/CD8+ до/после введения ИФН-а

до введения ИФН-а после введения ИФН-а

Здоровые, п=] 0 2,01 ±0,04 1,6+0,3 1,3+0,2

Больные ХГ С: респондеры, п=20 поп-респондеры, п=9 0,453+0,07 0,402+0,07 0,31+0,01 0,54+0,04** 1,49+0,2 0,74+0,2*

Больные ХГ В: респондеры, п=5 поп-респондеры, п=4 0,323+0,04 0,303+0,04 0,23+0,02 0,4+0,01** 1,4+0,06 0,76+0,1**

- р<0,05; ** - р<0,001 в сравниваемых группах.

Снижение соотношения CD4+/CD8+ после первой инъекции ИФН-а, a также значение КИО >1,0, можно считать достоверными прогностическими критериями эффективности комбинированной ПВТ при ХГ С и монотерапии ИФН-а при ХГ В. Снижение в периферической крови CD4+ и CD8+ клеток может свидетельствовать о перераспределении их в организме в пользу внутрипечёночной популяции (Spangenberg Н.С. и соавт., 2005; Tang TJ. и соавт., 2005).

ИФН-а при однократном введении (3 млн. ЕД) вызывал неоднозначные изменения уровня Гл и активности КФ в МНК периферической крови. Ретроспективный анализ показал, что важным оказались соотношения уровня Гл до и после инъекции ИФН-а. У геБропёегз ХГ С и ХГ В это соотношение было больше 2,0, а у поп-гезропс^ге незначительно превышало 1,0. Данные изменения характеризуют терапевтический эффект препарата, направленный на активацию ферментативной защитной активности МНК, сопровождающуюся энергетическими затратами, приводящими к уменьшению содержания внутриклеточного Гл. У будущих респондеров ХГ С и ХГ В активность КФ в МНК после первой инъекции ИФН-а обязательно возрастала, а у не ответивших впоследствии на ПВТ, практически не изменялась. По-видимому, данные изменения характеризуют разную степень готовности МНК выполнять защитные функции в реализации общих механизмов клеточного звена иммунитета.

У больных ХГ С при монотерапии ИФН-а количество С 04+ -клеток не изменилось после 3-х месяцев ПВТ. При сочетании ИФН-а короткого действия с рибавирином уровень СБ4+ МНК увеличивался только у респондеров. В случае применения ПегИФН-а2ь с рибавирином у всех больных, достигших РВО, С04+ -МНК увеличились, количество С025+ -МНК стало аналогичным показателям у здоровых лиц. Уже через 12 недель ПВТ у гезропёегэ ХГ С, отмечалось уменьшение С095+ МНК, при использовании ПегИФН-а с рибавирином наступила нормализация СБ95+ -клеток. У больных ХГ С поп-гезропс!егз после 12 недель ПВТ определялось повышение СБ 16+ и С025+ -МНК и снижение СБ8+ и СБ95+ -клеток, эти изменения сохранялись к исходу 6 месяцев ПВТ, однако показатели не достигали значений здоровых лиц. У всех групп больных ХГ С, ответивших на ПВТ, после 6-ти месяцев терапии наблюдалась нормализация экспрессии изучаемых СО-антигенов. Видимо, только полная элиминация вируса из организма приводит к нормализации СО-антигенного профиля МНК периферической крови. При использовании любой из схем лечения у гевропсЬгз ХГ С наблюдалось повышение содержания Гл в МНК, а активность КФ снижалась. У пациентов, получавших комбинированную терапию ПегИФН-а и рибавирином, отмечена нормализация изучаемых показателей уже через 12 недель ПВТ. Через 6 месяцев ПВТ, у больных ХГ С, ответивших на лечение, наблюдалась нормализация изучаемых показателей.

После 3-х месяцев лечения препаратами ИФН-а и ламивудином у больных ХГ В, ответивших на лечение, отмечено повышение экспрессии CD4+ -антигенов и снижение экспрессии СБ8+ -антигенов МНК, при этом у больных, принимавших ламивудин, наблюдалась нормализация количества СБ8+, СБ 16+, С025+ и СБ95+ -клеток, также отмечена нормализация уровня Гл и активности КФ в МНК крови, причём положительная динамика сохранялась и на фоне продолжения терапии. Через 6 месяцев ПВТ наблюдалась нормализация изучаемых показателей у больных, ответивших на противовирусную терапию.

ВЫВОДЫ:

1. У больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени имеется значительный дисбаланс субпопуляционного состава мононуклеарных клеток периферической крови, характеризующийся снижением числа С04+, СБ 16+ и СБ25+ клеток и повышением СП8+ и СЭ95+ мононуклеаров, а также выраженные изменения внутриклеточного метаболизма в виде низкого уровня гликогена и повышенной активности кислой фосфатазы.

2. Уменьшение внутриклеточного гликогена в мононуклеарных клетках периферической крови более выражено у больных с хроническим гепатитом В, пнх^гепатитом и циррозом печени, по сравнению с таковыми показателями у больных с хроническим гепатитом С. Активность кислой фосфатазы при гшх^гепатите более высокая, по сравнению с показателями моноинфицированных пациентов.

3. Репликация НВУ характеризуется снижением экспрессии С04+, СО 16+ и СЭ25+ -антигенов и повышением экспрессии СБ8+ и С095+ -антигенов мононуклеарными клетками, а также нарушением функциональной активности мононуклеаров периферической крови (уменьшение уровня гликогена и повышение активности кислой фосфатазы), по сравнению с показателями больных с отсутствием виремии.

4. Дисбаланс спектра СО-антигенов мононуклеарными клетками периферической крови и нарушения их функциональной внутриклеточной активности (снижение уровня гликогена и повышение активности кислой фосфатазы) при хронических вирусных гепатитах и циррозах печени пропорциональны увеличению тяжести цитолиза и степени мезенхимального воспаления. Декомпенсированные формы цирроза печени сопровождаются более низкими уровнями С04+, СЕ) 16+, СБ25+ и высокими значениями СБ8+ и С095+ мононуклеар-

ных клеток и более значимым снижением гликогена и повышением активности кислой фосфатазы, по сравнению с циррозами класса А и В.

5. Первое введение интерферона-а у больных хроническим вирусным гепатитом вызывало уменьшение общего количества лейкоцитов, перераспределение их качественного состава в виде уменьшения лимфоцитов и моноцитов, снижение СБ4+ и СБ8+ клеток периферической крови.

6. Выраженное падение количества мононуклеаров периферической крови (коэффициент активации мононуклеарных клеток больше 2,0), снижение соотношения С04+/СБ8+, а также значение коэффициента иммунологической активности (КИО) >1,0, с одновременным падением содержания внутриклеточного гликогена больше, чем в 2 раза, и возрастанием активности кислой фосфатазы в мононуклеарных клетках периферической крови после первой инъекции интерферона-а можно считать прогностическими критериями эффективности противовирусной терапии у больных хроническим вирусным гепатитом.

7. У больных хроническим гепатитом С, получавших препараты интерферона-а и рибавирин, наблюдалось увеличение С04+, СБ 16+, СБ25+ клеток и снижение экспрессии СБ8+, СЭ95+ -антигенов лимфоцитами, а также повышение уровня гликогена и падение активности кислой фосфатазы в мононуклеарных клетках периферической крови. Наиболее значимые позитивные изменения были получены в случае применения пегилированного интерферона-а в комбинации с рибави-рином.

8. У больных хроническим гепатитом В, получавших ламиву-дин, наблюдалась лучшая положительная динамика (повышение экспрессии СБ4+, СБ 16+, СБ25+ -антигенов и уменьшение экспрессии СБ8+, СБ95+ -антигенов мононуклеарными клетками периферической крови, с одновременным увеличением уровня гликогена и снижением активности фосфатазы), по сравнению с больными, получавшими монотерапию интерфероном-а.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Через 4,5 часа после первого введения 3 млн. БД интерферона-а у больных хроническими гепатитами В и С следует определять общее количество лейкоцитов периферической крови, субпопуляци-онный состав мононуклерных клеток периферической крови, содержание в мононуклеарах гликогена и активность кислой фосфатазы.

Положительными предикторами вирусологического ответа следует считать: к;

• выраженное падение количества мононуклеарных клеток периферической крови (коэффициент активации мононуклеарных клеток больше 2,0);

• снижение соотношения CD4+/CD8+ и значение коэффициента иммунного ответа больше 1,0;

• падение содержания внутриклеточного гликогена больше, чем в 2 раза, и возрастание активности кислой фосфатазы в мононуклеарных клетках периферической крови.

2. В динамике противовирусной терапии у больных хроническими вирусными гепатитами необходимо изучать субпопуляционный состав мононуклеарных клеток периферической крови, содержание в них гликогена и активность кислой фосфатазы через 3 и 6 месяцев лечения. Полученные данные позволяют получить дополнительные критерии эффективности противовирусной терапии, характеризующие иммуномодулирующий эффект противовирусных препаратов.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Козакова, С.А. Влияние интерферона-а на состав лейкоцитов периферической крови больных хроническим вирусным гепатитом / С.А. Козакова // Седьмая итоговая науч. конф. молодых учёных и студентов: сб.науч.работ. - Ставрополь. - 1999. - С. 108-109.

2. Козакова, С.А. Состояние Т-клеточного звена иммунитета как показатель эффективности интерферонотерапии у больных хроническими вирусными гепатитами / С.А. Козакова, Ю.Г. Криворучко // Восьмая итоговая науч. конф. молодых учёных и студентов: сб.науч. работ. - Ставрополь. - 2000. - С. 84-85.

3. Козакова, С.А. Влияние интерферона-а на состав лейкоцитов периферической крови больных хроническим вирусным гепатитом / С.А. Козакова, Ю.Ю. Вильчик // Тез. докл. итоговой конференции по результатам конкурса на лучшую научную работу студентов 1999 года по разделу «Медицинские науки». - М., 2000. - С.17-18.

4. Гейвандова, Н.И. Т-лимфоциты как показатели эффективности интерферонотерапии больных хроническими вирусными гепатитами / Н.И. Гейвандова, A.B. Ягода, С.А. Козакова, Ю.Г. Криворучко // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. -Т.Х, №5. - С.77.

5. Козакова, С.А. Изменение иммунологического статуса больных хроническим вирусным гепатитом С при применении разных схем интерферонотерапии / С.А. Козакова // Девятая итоговая науч. конф. молодых учёных и студентов: сб.науч.работ. - Ставрополь. -2001.-С. 96.

6. Козакова, С.А. Изменение уровня гликогена в лимфоцитах периферической крови на фоне введения препарата интерферона-а у больных хроническим вирусным гепатитом С / С.А. Козакова, Т.В. Цогоева // Десятая итоговая науч. конф. молодых учёных и студентов: сб.науч.работ. - Ставрополь. - 2002. - С. 207-208.

7. Гейвандова, Н.И. Изменение показателей метаболизма лейкоцитов на фоне разных режимов интерферонотерапии при хроническом вирусном гепатите С / Н.И. Гейвандова, A.B. Ягода, С.А. Козакова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - T.XII, №1. -С.6.

8. Гейвандова, Н.И. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови больных хроническим вирусным гепатитом С / Н.И. Гейвандова, С.А. Козакова, A.B. Ягода, И.В. Жарникова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - T.XII, №5. -С.83.

9. Гейвандова, Н.И. Экспрессия CD25 в ткани печени и лимфоцитах периферической крови больных хроническими вирусными гепатитами / Н.И. Гейвандова, Ю.Г. Криворучко, С.А. Козакова, A.B. Ягода, И.В. Жарникова, И.В. Касторная // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - T.XII, №5. - С.83.

10. Козакова, С.А. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови больных хроническим вирусным гепатитом С в динамике комбинированной терапии ПегИнтроном и ребетолом / С.А. Козакова // Одиннадцатая итоговая (межвузовская) науч. конф. студентов и молодых учёных: сб.тез. - Ставрополь. - 2003. - С. 339-340.

11. Гейвандова, Н.И. Влияние противовирусной терапии на субпопуляционный состав лимфоцитов при хроническом вирусном гепатите С / Н.И. Гейвандова, A.B. Ягода, С.А. Козакова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2003. -T.XIII, №1. - С.7.

12. Козакова, С.А. Некоторые показатели системы Т-клеточной активации при хроническом вирусном гепатите С / С.А. Козакова, Ю.Г. Криворучко // Двенадцатая итоговая (межвузовская) науч. конф. студентов и молодых учёных: сб.тез. - Ставрополь. - 2004. - С. 364365.

13. Гейвандова, Н.И. CD25 и ИЛ-2 у больных хроническим вирусным гепатитом С в динамике противовирусной терапии / Н.И. Гейвандова, A.B. Ягода, Ю.Г. Криворучко, С.А. Козакова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - T.XIV, №1. - С.9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Гл - гликоген

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ИФН - интерферон

КВО - конечный вирусологический ответ или вирусологический ответ

по окончании терапии

КИО — коэффициент иммунного ответа

КФ - кислая фосфатаза

Л - лимфоциты

М - моноциты

МКА - моноклональные антитела

МНК - мононуклеарные клетки

ОКЛ - общее количество лейкоцитов

ПВТ - противовирусная терапия

ПегИФН-а - пегилированный интерферон-а

РВО - ранний вирусологический ответ

РНК - рибонуклеиновая кислота

УВО - устойчивый вирусологический ответ

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВЗП - хронические вирусные заболевания печени

ХГ - хронический вирусный гепатит

ХГ В - хронический вирусный гепатит В

ХГ Б - хронический вирусный гепатит Б

ХГ С - хронический вирусный гепатит С

ХГ-гшх1 - хронический вирусный гепатит со смешанным инфицированием

ЦП - цирроз печени

СБ - рецепторы - кластерные детерминанты НВУ - вирус гепатита В НСУ - вирус гепатита С

КОЗАКОВА Светлана Александровна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 16.02.09. Подписано в печать 16.02.09. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1985. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность проблемы

В настоящее время хронические вирусные заболевания печени являются одной из актуальных проблем медицины. Это связано как с особенностями самого заболевания, характеризующегося высоким риском заражения и различными путями передачи, широким распространением среди трудоспособного населения, прогредиентным течением и, нередко, неблагоприятным прогнозом для больного, так и с недостаточной эффективностью современных методов противовирусной терапии [25, 47, 50, 59, 160, 194]. По данным Европейской ассоциации по изучению печени, вирус гепатита С является причиной 70% случаев хронического вирусного гепатита, 40% - цирроза печени и 60% - печёночно-клеточного рака в мире. Вирусом гепатита С инфицировано более 170 миллионов человек [30, 39, 120]. Серологические маркёры перенесённой HBV-инфекции имеют место примерно у 30% населения земного шара, а 350 миллионов людей являются хроническими носителями HBV, в Российской Федерации насчитывается более 5 миллионов носителей HBV. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется примерно 50 миллионов человек, заболевших гепатитом В. На долю молодого возраста приходится 90% от общего числа больных ХВЗП. Каждый год более 1 миллиона человек умирает от хронических заболеваний печени, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному [2, 34, 127, 153].

Иммунная система обеспечивает индивидуальность и целостность организма. При формировании хронической инфекции персистирующие вирусы гепатита для обеспечения собственного выживания используют пути, позволяющие им избежать защитных реакций иммунной системы, способны изменять соотношение между ростовым и апоптозным потенциалом иммунокомпетентных клеток [14, 31, 35, 132]. Развитие недостаточного иммунного ответа на вирусные антигены может быть одним из основных факторов, способствующих вирусной персистенции. Кроме того, инфицированные мононуклеарные клетки представляют собой дополнительный резервуар инфекции, что также способствует длительной персистенции вирусов в организме [25, 69]. Нарушения клеточного звена иммунитета в этом контексте относятся к числу патогенетически значимых в условиях вирусного поражения. При этом субпопуляционный состав мононук-лерных клеток (Т- и В- лимфоцитов и моноцитов, NK-клеток) периферической крови и их функциональная активность у больных с патологией печени изучены недостаточно.

Значительная распространённость хронических вирусных заболеваний печени, высокий риск хронизации процесса, опасность развития ГЦК, а также высокая скорость репродукции и уникальная генетическая гетерогенность вирусов гепатита обусловливают необходимость максимально ранней противовирусной терапии, разработки рациональных подходов к лечению этой патологии с использованием наиболее эффективных схем ПВТ. В то же время остаются малоизученными вопросы влияния разных схем противовирусной терапии на субпопуляционный состав МНК периферической крови и возможность использования показателей субпопуляций мононуклеаров как предикторов эффективности ПВТ.

Определение особенностей функционирования мононуклеарных клеток периферической крови и изменения их субпопуляционного состава и метаболической активности на фоне разных схем противовирусной терапии при заболеваниях печени представляет несомненный теоретический и практический интерес, так как, с одной стороны, позволит уточнить некоторые механизмы нарушения клеточного звена иммунитета у больных с хронической вирусной патологией печени, а, с другой, обогатит арсенал практических врачей новыми критериями тяжести патологического процесса, способами патогенетической терапии.

Цель исследования

Определение клинико-диагностического значения субпопуляционного состава и функциональной метаболической активности мононуклеарных клеток периферической крови при хронических вирусных заболеваниях печени и обоснование возможностей фармакологической коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить субпопуляционный состав мононуклеарных клеток периферической крови больных с хроническими заболеваниями печени различной этиологии до лечения, через 3 и 6 месяцев противовирусной терапии.

2. Определить содержание гликогена и активность кислой фосфатазы в мононуклеарных клетках периферической крови больных с хроническими заболеваниями печени до лечения, через 3 и 6 месяцев противовирусной терапии.

3. Установить особенности изменения субпопуляционного состава мононуклеарных клеток, содержания в них гликогена и активности кислой фосфатазы на фоне первого введения препарата интерферона-а у больных с учётом вида патологии печени и результатов противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов.

4. Изучить динамику субпопуляционного состава мононуклеарных клеток, содержания гликогена и активности кислой фосфатазы при хронических вирусных гепатитах на фоне разных схем противовирусной терапии.

5. Разработать прогностические критерии эффективности противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов на основе данных об изменении субпопуляций мононуклеарных клеток, содержания в них гликогена и активности кислой фосфатазы на фоне первого введения интерферона-а.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале при хронических заболеваниях печени проведено комплексное изучение количественного и качественного состава мононуклеарных клеток периферической крови, содержания в них гликогена и активности кислой фосфатазы. Установлено снижение CD4+, CD 16+ и

CD25+ клеток, повышение CD8+ и CD95+ МНК на фоне изменения функциональной метаболической активности мононуклеаров — снижение содержания гликогена и повышение активности кислой фосфатазы — у больных ХГ и ЦП. Показаны более низкие уровни CD4+, CD 16+, С025+-клеток и высокие показатели экспрессии CD95+ МНК при ЦП с классом С по Child-Pugh по сравнению с классами А и В. Представлена зависимость отдельных субпопуляций МНК и их функциональная активность от выраженности основных клинико-биохимических синдромов, этиологии заболевания. Впервые показано снижение уровня CD4+, CD 16+ и CD25+ МНК, повышение экспрессии CD8+ и CD95+ -антигенов на фоне низкого содержания Гл и высокой активности КФ у больных с репликативной фазой HBV по сравнению с пациентами без репликации вируса. Впервые получены данные об изменении субпопуляционного состава и функциональной метаболической активности МНК периферической крови больных хроническими вирусными гепатитами на фоне первой инъекции ИФН-а. На основании данных по первому введению ИФН-а впервые разработаны прогностические критерии эффективности ПВТ у больных ХГ С и ХГ В в зависимости от изменения соотношения CD4+/CD8+. Показано, что снижение гликогена более, чем в 2 раза и возрастание активности КФ на фоне первого введения ИФН-а является предиктором вирусологического ответа при ХГ В и ХГ С. Впервые показано, что при позитивном ответе на ПВТ происходит значительная положительная динамика субпопуляционного состава и функциональной активности МНК. Установлено стимулирующее влияние ИФН-а на показатели экспрессии CD4+, CD 16+, CD25+ -антигенов и уровень гликогена в МНК и снижение экспрессии CD8+, CD95+ клетками с одновременным уменьшением активности КФ в мононуклеарах периферической крови при ХГ С. У больных хроническим гепатитом С установлено повышение уровня экспрессии CD4+, CD 16+, CD25+ и снижение CD8+, CD95+ -маркёров при содружественном увеличении содержания Гл и уменьшении активности КФ только у респондеров при монотерапии ИФН-а, при комбинации ИФН-а с рибавирином и у всех пациентов при комбинированной схеме ПВТ пегилированным ИФН-а в сочетании с рибавирином.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

- снижение экспрессии CD4+, CD 16+, CD25+ -антигенов и повышение CD8+ и CD95+ -антигенов мононуклеарными клетками периферической крови у больных ХГ и ЦП;

- уменьшение содержания гликогена и повышение активности кислой фосфатазы в мононуклеарных клетках периферической крови у больных ХГ и ЦП;

- зависимость изменения субпопуляционного состава и метаболической активности мононуклеарных клеток от наличия или отсутствия репликации вируса гепатита В, а также от тяжести класса цирроза печени по Child-Pugh;

- прогностически значимые изменения CD4+ и CD8+ лимфоцитов, уровня гликогена и активности кислой фосфатазы в мононуклеарных клетках периферической крови у больных ХГ на фоне первой инъекции интерфе-рона-а;

- эффективность иммуномодулирующего влияния комбинированной терапии ИФН-а короткого действия или пегилированным ИФН-а2ь с рибави-рином у больных ХГ С, а также терапии ламивудином у больных ХГ В, по сравнению с монотерапией ИФН-а, реализуемая через изменение субпопуляционного состава и функциональной метаболической активности МНК периферической крови.

Научно-практическая значимость работы

Установленный факт взаимосвязи отдельных субпопуляций мононуклеарных клеток, содержания гликогена и активности кислой фосфатазы в МНК периферической крови с этиологической структурой и основными клинико-биохимическими синдромами хронического вирусного гепатита и цирроза печени может быть использован для целей диагностики, дифференциального диагноза и оценки тяжести заболевания печени у больных хроническим вирусным гепатитом. Динамика субпопуляционного состава и метаболической активности мононуклеарных клеток периферической крови на фоне первого введения ин-терферона-а может позволять определить прогностические критерии эффективности противовирусного лечения. Сравнительная оценка динамики субпопуляционного состава МНК, содержания гликогена и активности кислой фосфатазы в мононуклеарах периферической крови при использовании разных схем противовирусной терапии служит дополнительным критерием определения наиболее эффективных видов лечения больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования используются в практике работы гастроэнтерологических отделений ГУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и МУЗ «Городская клиническая больница №2» города Ставрополя. Основные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях на кафедрах внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, внутренних болезней №2, пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Материалы диссертации изложены в 13 печатных работах, доложены на

VII, VIH, IX, X, XI, XII итоговых научных конференциях молодых учёных и студентов (Ставрополь, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004); итоговой конференции по результатам конкурса на лучшую научную работу студентов 1999 года по разделу «Медицинские науки» ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2000); VII,

VIII, IX Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2002, 2003, 2004); VI, VIII Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2000, 2002). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

128 ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени имеется значительный дисбаланс субпопуляционного состава мононуклеарных клеток периферической крови, характеризующийся снижением числа CD4+, CD 16+ и CD25+ клеток и повышением CD8+ и CD95+ мононук-леаров, а также выраженные изменения внутриклеточного метаболизма в виде низкого уровня гликогена и повышенной активности кислой фосфатазы.

2. Уменьшение внутриклеточного гликогена в мононуклеарных клетках периферической крови более выражено у больных с хроническим гепатитом В, mixt-гепатитом и циррозом печени, по сравнению с таковыми показателями у больных с хроническим гепатитом С. Активность кислой фосфатазы при mixt-гепатите более высокая, по сравнению с показателями мо-ноинфицированных пациентов.

3. Репликация HBV характеризуется снижением экспрессии CD4+, CD 16+ и CD25+ -антигенов и повышением экспрессии CD8+ и CD95+ -антигенов мононуклеарными клетками, а также нарушением функциональной активности мононуклеаров периферической крови (уменьшение уровня гликогена и повышение активности кислой фосфатазы), по сравнению с показателями больных с отсутствием виремии.

4. Дисбаланс экспрессии спектра CD-антигенов мононуклеарными клетками периферической крови и нарушения их функциональной внутриклеточной активности (снижение уровня гликогена и повышение активности кислой фосфатазы) при хронических гепатитах и циррозах печени пропорциональны увеличению тяжести цитолиза и степени мезенхимального воспаления. Декомпенсированные формы цирроза печени сопровождаются более низкими уровнями CD4+, CD 16+, CD25+ и высокими значениями CD8+ и CD95+ мононуклеарных клеток и более значимым снижением гликогена и повышением активности кислой фосфатазы, по сравнению с циррозами класса А и В.

5. Первое введение интерферона-а у больных хроническим вирусным гепатитом вызывало уменьшение общего количества лейкоцитов, перераспределение их качественного состава в виде уменьшения лимфоцитов и моноцитов, снижение CD4+ и CD8+ клеток периферической крови.

6. Выраженное падение количества мононуклеаров периферической крови (коэффициент активации мононуклеарных клеток больше 2,0), снижение соотношения CD4+/CD8+, а также значение коэффициента иммунологической активности (КИО) >1,0, с одновременным падением содержания внутриклеточного гликогена больше, чем в 2 раза, и возрастанием активности кислой фосфатазы в мононуклеарных клетках периферической крови после первой инъекции интерферона-а можно считать прогностическими критериями эффективности противовирусной терапии у больных хроническим вирусным гепатитом.

7. У больных хроническим гепатитом С, получавших препараты интерферона-а и рибавирин наблюдалось увеличение CD4+, CD 16+, CD25+ клеток и снижение экспрессии CD8+, CD95+ -антигенов лимфоцитами, а также повышение уровня гликогена и падение активности кислой фосфатазы в мононуклеарных клетках периферической крови. Наиболее значимые позитивные изменения были получены в случае применения пегилированного интерферона-а в комбинации с рибавирином.

8. У больных хроническим гепатитом В, получавших ламивудин, наблюдалась лучшая положительная динамика (повышение экспрессии CD4+, CD 16+, CD25+ -антигенов и уменьшение экспрессии CD8+, CD95+ -антигенов мононуклеарными клетками периферической крови, с одновременным увеличением уровня гликогена и снижением активности фосфатазы), по сравнению с больными, получавшими монотерапию интерфе-роном-а.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Через 4,5 часа после первого введения 3 млн. ЕД интерферона-а у больных хроническими гепатитами В и С следует определять общее количество лейкоцитов периферической крови, субпопуляционный состав моно-нуклерных клеток периферической крови, содержание в мононуклеарах гликогена и активность кислой фосфатазы. Положительными предикторами вирусологического ответа следует считать:

• выраженное падение количества мононуклеарных клеток периферической крови (коэффициент активации мононуклеарных клеток больше 2,0);

• снижение соотношения CD4+/CD8+ и значение коэффициента иммунного ответа больше 1,0;

• падение содержания внутриклеточного гликогена больше, чем в 2 раза, и возрастание активности кислой фосфатазы в мононуклеарных клетках периферической крови.

2. В динамике противовирусной терапии у больных хроническими вирусными гепатитами необходимо изучать субпопуляционный состав мононуклеарных клеток периферической крови, содержание в них гликогена и активность кислой фосфатазы через 3 и 6 месяцев лечения. Полученные данные позволяют получить дополнительные критерии эффективности противовирусной терапии, характеризующие иммуномодулирующий эффект противовирусных препаратов.