Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Функциональная активность системы мононуклеарных фагоцитов у больных хроническими вирусными гепатитами

На правах рукописи

РГБ ОД

[,'ДР 2002

МАММАЕВ СУЛЕЙМАН НУРАТДИНОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ МОНОНУКЛЕАРНЫХ ФАГОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

14.00.47 -гастроэнтерология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Т.Ивашкин доктор медицинских наук Е.А.Лукина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент В.М.Махов доктор медицинских наук, профессор А.Л.Раков доктор медицинских наук, профессор И.Г.Никитин

Ведущая организация -3-й Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского

Защита состоится « 2/ » ^¿¿^/М 2002 г. в час, на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992 г. Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, строение 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Зубовская пл., 1).

Автореферат разослан «

/у;

2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

С. И. Эрдес

Актуальность проблемы. В последние годы все больше внимание различных специалистов привлекает проблема хронических вирусных гепатитов (ХВГ). Становится все более очевидной ее актуальность, что определяется широким распространением вирусных гепатитов, сложностью их патогенеза, тяжестью эсложнений и недостаточной эффективностью проводимого лечения [Ивашкин В.Т.,1993, 2000]. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 300 млн носителей вируса гепатита В (HBV) и около 500 млн лиц, инфицированных вирусом гепатита С (HCV) [Шерлок Ш„ 1999, Майер К.-П., 1999, EASL.,1999]. Заболеваемость зирусными гепатитами В и С постоянно растет, преимущественно среди лиц молодого возраста. В будущем можно прогнозировать значительное повышение эаспространенности тяжелых отдаленных исходов ХВГ - цирроза печени, печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярпой карциномы [Ивашкин В.Т., 1995, Казанов А.И.,1999].

В настоящее время единственным способом этиотропного лечения больных ХВГ с доказанной эффективностью является применение интерферона -альфа ИНФ-а). Однако частота достижения положительных результатов лечения относительно невысокая и не удовлетворяет потребностям современной медицины ¡Майер К.-Л.,1999, ШерлокШ., 1999, Knolle Р.,1998, Мс Hutchison., 1998].

Несмотря на достижения молекулярной и клинической гепатологии в последние "оды, многие вопросы, касающиеся механизмов повреждающего действия "епатотропных вирусов на печень, роли иммунной системы в прогрессировании этой татологии, остаются открытыми. В связи с этим внимание исследователей все чаще обращается на иммунную систему -важнейшее звено как защиты, гак и повреждения течени.

По современным представлениям моноциты, макрофаги и их костномозговые тредшественники составляют единую клеточную линию - систему мононуклеарных фагоцитов (СМФ) [Van Furth R et al.,1972]. Мононуклеарные фагоциты (МФ) можно рассматривать как центральное звено эволюции иммунной системы, связывающее «специфическую и специфическую иммунную защиту [Фрейдлин И.О., 1995, Schumann R., Hermann F.,1994].

Клетки СМФ участвуют в инициации и регуляции иммунного ответа, в обеспечении неспецифической и противоопухолевой защиты, регуляции гемопоэза и

А

многих жизненно важных метаболических процессах [Кетлинский A.C.,1995, Лукин Е.А.,1998]. Реализация специфических функций МФ тесно связана с процессам: клеточной активации, синтеза и секреции биологически активных вещест, (цитокинов), свободнорадикальных форм кислорода [Маянский Д.Н., 1991 Фрейдлин И.С.,1984, Foucar К., 1990]. Клетки СМФ составляют важную част) костномозгового микроокружения и осуществляют регулирующую гемопоэ: функцию путем секреции стимулирующих и ингибирующих гемопоэз факторов.

Анализ современной литературы показывает, что основная масса исследовали направлена на изучение иммунных и регуляторных функций моноцитов/макрофаге in vitro, тогда как клиническому изучению роли дисфункции СМФ в развитии течении иммунопатологических заболеваний уделяется недостаточное внимани Данное обстоятельство связано с отсутствием в настоящее время абсолюта специфичных структурно-функциональных маркеров для клинической оценк функциональной активности и полноценности СМФ. Ввиду чего для оценк функционального состояния СМФ в клинических условиях технически наиболе доступными являются косвенные методы, отражающие изменение метаболически процессов, связанных с активностью моноцитов/макрофагов.

Изучение функциональной активности СМФ при ХВГ способствует значительному прогрессу в понимании иммунопатогенеза этого заболевания. Увеличивается число работ, посвященных изучению роли клеток СМФ в контроле процессов повреждения и репарации печени [Friedman L.S.,1998, Muschen М.,1999, Wanner G.A., 1999]. Открытие способности HBV, HCV к персистенции в моноцитах/макрофагах позволяет рассматривать макрофагальную систему не только в качестве дополнительного резервуара инфекции, но и с позиций активного влияния на течение болезни [Лукина Е.А., 2000, Rosenberg W.,1999]. Длительное сохранение в организме HBV и HCV ассоциируется с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и активацией МФ различной локализации, что может определять полиморфную симттгоматику ХВГ, с которой мы часто сталкиваемся в клинических ситуациях. Вместе с тем, следует отметить противоречивость результатов исследований, посвященных изучению активности СМФ. Противоречия могут объясняться разнообразием клинических вариантов течения HBV-, HCV-инфекции, различными методическими подходами и трудностями, которые связаны с

дологическими особенностями макрофагов (низкое процентное содержание в |рганах и тканях, морфологическая и функциональная гетерогенность).

В литературе мы не встретили работ по комплексному изучению функционального состояния СМФ при ХВГ. В соответствии с этим роль дисфункции ЗМФ как важного звена в регуляции воспаления и регенерации печени, а также в швитии системных проявлений при ХВГ остается до конца неясной. Большое начение и малая изученность функционального состояния СМФ при ХВГ, связанная методическими трудностями исследования данной системы в клинических словиях, побудило нас посвятить свою работу этому вопросу.

Цель исследования: оценить клиническую информативность характеристики >ункциональной активности СМФ на основе изучения состояния метаболизма селеза, цитокинового профиля и поверхностных маркеров моноцитов крови у ольных хроническим вирусным гепатитом.

Задачи исследования:

1.Изучить сывороточные показатели, тесно связанные с функциональной ктивностью СМФ (цитокиновый профиль, параметры метаболизма железа, нтиоксиданпшй потенциал, иммунологические маркеры моноцитов крови) у ольных ХВГ различной этиологии. Дать сравнительную характеристику этих оказателей у больных ХВГ и циррозом печени.

2.Проанализировать связь сывороточных показателей, отражающих ункциональную активность СМФ, с основными клиническими, биохимическими и орфологическими характеристиками, определяющими активность и стадию ХВГ.

3.Провести сравнительный анализ сывороточных показателей, отражающих ункциональную активность СМФ у больных ХВГ, ассоциированными с итопеническими синдромами и ХВГ без гематологических нарушений.

^Проанализировать взаимосвязь изученных показателей, отражающих ункциональную активность СМФ, с параметрами субпопуляционного состава нмфощггов крови больных ХВГ.

5.Изучить динамику показателей функциональной активности СМФ и /бпопуляционного состава лимфоцитов крови у больных ХВГ на фоне лечения НФ-а.

б.На основе полученных результатов оценить клиническое значение показателей, отражающих функциональную активность СМФ, у больных ХВГ и дать рекомендации по их практическому использованию.

Научная новизна. Установлено, что сывороточные параметры метаболизма железа, антиоксидантного потенциала и цитокинового профиля, а также иммунологические маркеры моноцитов крови отражают функциональную активность СМФ и представляют ценную информацию для уточнения механизмов иммунопатогенеза ХВГ.

Показано, что сывороточные показатели метаболизма железа, цитокинового профиля, иммунологических маркеров монощггов крови имеют достоверную связь с основными клиническими и морфологическими характеристиками ХВГ, определяющими активность и стадию заболевания.

Охарактеризованы два основных типа нарушений метаболизма железа у больных ХВГ: 1) гиперферритинемия в сочетании с гиперсидеринемией и другими признаками перегрузки железом (высокий коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), сниженный уровень трансферрина); 2) гиперферритинемия в сочетании с нормальным уровнем сывороточного железа и вариабельными показателями НТЖ и трансферрина.

Показано, что больные ХВГ С отличаются наиболее выраженными нарушениями в метаболизме железа, соответствующими лабораторным критериям перегрузки железом, что, вероятно, может отражать особенности взаимодействия НВУ и ПСУ с клетками СМФ.

Установлены существенные различия параметров метаболизма железа, цитокинового профиля и иммунологических маркеров моноцитов крови у больных ХВГ, ассоциированными с цитопеническими синдромами, и ХВГ без гематологических нарушений.

Выявлена достоверная обратная связь между уровнями сывороточного ферритина, интерлейкина-6 (1Ь-6) и туморнекротизирующего фактора-а (ЮТ-а) в сыворотке крови, с одной стороны, и развитием щшшений у больных ХВГ, с другой, что свидетельствует об участии продуктов секреции МФ в развитии неэффективного гемопоэза.

Установлена достоверная прямая связь уровня Т№'-а в сыворотке крови с соэкспрессией С014/СБ95+ на моноцитах, что определяет готовность клеток СМФ к гадукции апоптоза нри ХВГ.

Показано, что повышение функциональной активности СМФ может ¡опровождаться угнетением Т-клеточного звена иммунитета у больных ХВГ С.

Выявлена достоверная обратная связь между сывороточными показателями ферритина, 1№-а и трансформирующего фактора роста -10 (ТСР-1(3), с одной ггороны, и содержанием СБ25+- и С04+-лимфоцитов в периферической крови зольных ХВГ С, с другой.

Установлены различия показателей метаболизма железа, цитокинового грофидя, иммунологических маркеров моноцитов крови у больных ХВГ и циррозом гечеви.

Показано, что у больных циррозом печени наблюдается существенное снижение юказателей сывороточного ферритина, железа, гранулоцитарно-макрофагального солониестимулирующего фактора (йМ-СВР) и содержания СВ14/СВ95+-моноцитов фови, а также повышение концентрации ТЫР-а, 111-6 и ТСР-1[5 в сыворотке крови, ю сравнешпо с соответствующими показателями больных ХВГ, что свидетельствует ) дисфункции СМФ при прогрессировали фиброза печени.

Практическая значимость. Показано, что оценка состояния метаболизма келеза, цитокинового профиля, иммунологических маркеров моноцитов крови дает дошую информацию для характеристики активности и стадии ХВГ.

Установлена прямая достоверная связь уровней сывороточного ферритина, келеза, вМ-СЗБ и обратная достоверная связь концентрации ТСР-1Р с индексом истологической активности (ИГА) у больных ХВГ. Выявлено, что индекс фиброза КВГ имеет прямую достоверную связь с уровнем сывороточного железа и соэффициентом НТЖ.

Показано, что анемия у большинства больных ХВГ носит характер «анемии фонических заболеваний» и ассоциируется с повышенной продукцией клетками ЗМФ сывороточного ферритина, 1Ь-6 и ТЫР-а. В соответствии с этим, назначение 5ольным ХВГ препаратов железа должно основываться на строгих лабораторных доказательствах наличия истинного дефицита железа и требует обязательного

определения уровня сывороточного ферритина и по, возможности, концентрации IL 6 и TNF-a.

Выявлено достоверное снижение антиоксидантной активности (АОА сыворотки крови у больных ХВГ, что ассоциируется с повышениен функционального состояния СМФ (секреция ферритина, TNF-a, GM-CSF 1 коэкспрессия CD14/CD95+ на моноцитах).

Установлено, что у больных циррозом печени наблюдается существенно! снижение показателей сывороточного ферритина, железа, GM-CSF и содержали} CD14/CD95+ -моноцитов крови, а также повышение концентрации TNF-сц IL-6 \ TGF-lß в сыворотке крови, по сравнению с соответствующими показателям! больных ХВГ.

Динамика сывороточных параметров метаболизма железа, цитокиновогс профиля, субпопуляционного состава мононуклеаров крови служит информативные тестом для контроля за эффективностью лечения больных ХВГ С препаратами ИНФ-а.

Внедрение в практику:

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии г. гепатологии ММА им. И.М.Сеченова (директор - академик РАМН, проф. Ивашкин В.Т.) и в клинических отделениях Гематологического научного центра РАМН (директор - академик РАН, проф. Воробьев А.И.).

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на V-й и VI-E Гастроэнтерологических Неделях (октябрь-ноябрь 1999 г., ноябрь 2000 г., Москва), на V-й и VI-й Всероссийских конференциях «Гепатология сегодня» (март 2000 г.. март 2001г., Москва), VII-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2000 г., Москва), Пятой научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001» (май 2001 г., г. Санкт-Петербург), на 8-й и 9-й Европейской Гастроэнтерологической Неделе (UEGW' (октябрь 2000 г., Брюссель, октябрь 2001, Амстердам), на 35-й и 36-й ежегодной рабочей встрече Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) (апрель-май 2000 г., Роттердам; апрель 2001 г., Прага), на Falk - симпозиумах № 115, № 117 и №125 (октябрь 1999 г., Базель; май 2000 г., Мюнхен; сентябрь 2001 г., Ганновер),

Симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2000 г), 4th IFCC-FESCC European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Praga,2001), на II-й Конференции молодых ученых России с международным частием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, прель 2001 г); на научно-практической конференции кафедры пропедевтики нутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 24 октября 2001 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ в течественной и зарубежной печати.

Объем и структура диссертаиии. Материалы диссертации изложены на 243 границах машинописного текста. Работа состоит из введения, 8 глав, включая включения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель одержит 378 источников литературы (92 отечественных и 286 иностранных второв). Диссертация иллюстрирована 63 таблицами и 58 рисунками.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ММА им. [.М.Сеченова, в отделении химиотерапии лейкозов и патологии эритрона ГНЦ АМН (зав. д.м.н. профессор Хорошко Н.Д.), на кафедре клинической лабораторной иагностики РМАПО (зав. д.м.н. профессор Долгов В.В.). За коллегиальную помощь содействие в проведении работы выражаю искреннюю благодарность сотрудникам еречисленных отделений и лабораторий: д.м.н., проф. Луговской С.А., к.б.н. [евиной A.A., к.м.н. Почтарь М.Е.

Положения, выдвигаемые на защиту.

1. Оценка функциональной активности СМФ у больных ХВГ на основе изучения сывороточных показателей метаболизма железа, антиоксидантного потенциала, цитокинового профиля и иммунологических маркеров моноцитов крови представляет ценную новую информацию для уточнения некоторых механизмов иммунопатогенеза заболевания.

2. Сывороточные показатели метаболизма железа, цитокинового профиля и иммунологические маркеры моноцитов крови имеют достоверную связь с основными клинико-лабораторными характеристиками больных ХВГ, что свидетельствует о патогенетической обусловленности указанных параметров и служат предпосылкой для их практического использования с целью оценки функциональной активности СМФ.

3. Цитопении в периферической крови больных ХВГ имеют достоверную связь с маркерами активации клеток СМФ; гиперпродукцией ферритина, 1Ь-6, ТЫЬ'-а и содержанием С014/СБ95+-моноцитов.

4. Динамика сывороточных показателей функциональной активности СМФ является информативным тестом для оценки эффективности патогенетической терапии у больных ХВГ.

Основное содержание работы Материал и методы исследования В исследование было включено 154 больных хроническими заболеваниями печени, находившихся на обследовании и лечении в гепатологическом отделении клиники пропедевтики внутренних болезней гастроэнтерологии и гепатологии ММА им И.М.Сеченова (зав.отд. -к.м.н. Маевская М.В.) и в отделении химиотерапии лейкозов и патологии эритрона ГНЦ РАМН с 1998 по 2001г.

В группу ХВГ включено 106 больных, из них мужчин 67 (63,2%), женщин 39 (36,7%). Средний возраст больных составил 37,5+ 6,3 года (от 18 до 57 лет).

Общая группа обследованных пациентов с ХВГ была неоднородной по клинической характеристике.

У 28 из 106 больных на момент диагностики ХВГ в анализе крови выявлялась одно, двух- и трехростковая цигопения, что потребовало проведения специальных гематологических исследований для исключения самостоятельного заболевания крови.

В группу цирроза печени включено 48 больных - 22 мужчин (45?8%), 26 женщин (54,2%). Средний возраст составил 48,2± 7,9 лет (от 27 до 65 лет). Степень тяжести цирроза печени оценивалась в соответствии с критериями СЫИ-Ри^.

Пациенты обследованы по единому плану, который, в соответствии с задачами настоящего исследования, предусматривал проведение:

-физикального, рутинного лабораторного и стандартных инструментальных (ультрасонография органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия) исследований;

-пункционной биопсии печени;

-при наличии показаний: стернальная пункция и трепанобиопсия костного мозга; -исследование метаболизма железа и АОА сыворотки крови;

исследование содержания цитокинов 1Ь-1(5, 1Г,-6, ТЖ-а, вМ-СБР и 'ГОР-1 (5 в ¡ыворотке крови;

изучение субпонуляционного состава мононуклеаров периферической крови. Диагноз устанавливался на основании клинического и физикального обследования, ¡езультатов дополнительных исследований, включая вирусологическое обследование маркеры вирусных гепатитов В и С), диффузных изменений печени по данным УЗИ. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С (НВзАд, анти-НВз, HBeAg, анти-1Ве, анти-НВсог суммарные и анти-НСУ) проводилось иммуноферментным 1етодом с использованием тест-наборов «ДИАплюс» (Россия - Швейцария). 1сследование маркеров репликации вируса (НВУ ДНК, НСУ РНК) в сыворотке крови [роизводилось методом полимеразной цепной реакции с использованием наборов Полигеп В" и "Полигеп С" Россия в НПФ "Литех".

Чрезкожная слепая биопсия печени по методу МекщЫш была проведена у 75 (71%) юльных ХВГ и у 9 (19%) больных циррозом печени. Морфологические [сследования биоптатов печени осуществлялись на кафедре патологической натомии ММА им. Сеченова д.м.н., профессором В.Б. Золотаревским. истологическая картина оценивалась по критериям определения ИГА., редложенным Кпо<1е11 (1981) и модифицированным Всзше[ е1 а1. (1995), и индекса шброза по Везтй (1995).

Гематологическое обследование для исключения самостоятельного заболевания рови включало стернальную пункцию, трепанобиопсию костного мозга, тесты на аличие антител к форменным элементам крови, а также по показаниям-иохимические тесты на гемолиз. Цитологическое и гистологическое исследование остного мозга проводилось в клинической лаборатории (зав. Тихонова Л.Ю.) и атологоанатомическом отделении ГНЦ РАМН (зав. профессор Франк Г.А). Для характеристики состояния обмена железа определяли:

Железо и общую железосвязывающую способность сыворотки крови (ОЖСС) -алориметрическим методом с применением стандартных наборов фирмы ЬасЬета Андреева А.П. и соавт., 1986).

Феррнгин сыворотки - иммунорадиометрическим методом с применением гандартных наборов ИРМО- ферритин для людей (Левина А.А. и соавт., 1984).

* Трансферрин сыворотки крови - методом радиальной иммунодиффузии в агаре с применением моноспецифических антисывороток (Левина А..А. и соавт., 1982).

* АОА определяли по скорости накопления малонового диальдегида в липидах под действием окислителя Fe3"1" в зависимости от количества сыворотки.

Концентрацию цитокинов в сыворотке крови - IL-1J3, IL-6, TNF-a, GM-CSF, TGF-lp определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческих тест-систем фирмы «R&D Systems Europe", США и "Immunotcch", Франция. Изучение показателей метаболизма железа и содержания цитокинов в сыворотке крови проводилось совместно с ведущим научным сотрудником ГНЦ РАМН, к.б.н. Левиной А.А.

Иммунофенотипическая панель для анализа субпопуляционного состава мононуклеарных клеток крови включала определение:

* общего количества Т-лимфоцитов (CD3);

* количества Т-лимфоцитов хелперов (CD4);

* количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8);

* общего количества В-лимфоцитов (CD 19);

* содержания ЕК (CD 16);

* количества a-цепи рецептора для IL-2 (CD25)

* количества моноцитов (CD14);

* экспрессии Fas-антигена на моноцитах (CD95).

Исследование количества клеток, экспрессирующих антигены CD3, CD4, CD8, CD14, CD16, CD25, CD19 и CD95 проводили на проточном цитофлуориметре с помощью моноклональных антител CD3-, CD4-.CD14-, CD16-, CD25- FITS и CD8-,CD19-, CD95-R-PRE (Caltag,CIHA).

Указанные исследования проводились совместно с сотрудниками кафедры клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ: д.м.н., проф. Луговской С.А. и к.м.н. Почтарь М.Е.

Группа контроля представлена 35 здоровыми донорами в возрасте от 17 до 44 лет (средний возраст 30,5±7,8 года). Мужчины составили 14 человек (40%), женщины - 21 человек (60%), не имевших клинических признаков острых и хронических заболеваний любой природы. Всем лицам контрольной группы проводился контроль

эбщего, биохимического, иммунологического анализов крови, исследование паркеров HBV и HCV иммуноферментным методом.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием фитерия Стьюдента, корреляционного анализа по Пирсону. Полученные результаты также анализировались при помощи статистической программы Excel.

Использованы стандартные методы описательной статистики, дисперсионного и регрессионного анализа. За уровень достоверности статистических показателей тринято р<0,05. Результаты и их обсуждение.

В результате подробного вирусологического обследования у 74 (69,8%) больных >ыл диагностирован ХВГ С, из них HCV RNA обнаружена у 68 (91,8%) больных. Диагноз ХВГ В установлен у 12 (11,3%) из 106 исследованных больных, из них HBV DNA выявлялась у 4 пациентов. У 20 (18,9%) больных диагностирована коинфекция IBV и HCV, однако у большинства из лих (у 14) определялась HCV RNA (таблица 1). Таким образом, у абсолютного большинства исследованных больных имела место фоническая инфекция вирусом гепатита С (HCV RNA+). В соответствии с этим, все >езультаты и выводы нашей работы касаются ХВГ С.

Таблица 1. Частота маркеров вирусных гепатитов В и С у больных ХВГ.

руппа юльных HbsAg (%) HBV DNA (%) HCV RNA (%) HCV Ab (%)

(ВГ В(п=12) 12/12*+(100%) 4/12*1(33,3%) — —

ОВГ С(п=74) — — 68/74*+(91,8%) 11/74*+(14,8%)

¡ВГВ+С п=20) 20/20*+(100%) 8/20*+(40%) 14/20*+(70%) 4/20*+(20%)

1римечание: * в числителе - число больных с данным показателем, в знаменателе -:исло обследованных.

Характерными клиническими проявлениями у исследованных больных ХВГ вились: наличие астенических проявлений различной степени выраженности -у 78 74%) больных, болевой синдром - у 39 (38%), желтухи -у 12(11%), стойкое ¡овышение температуры тела до субфебрильных цифр- у 16 (15%), нтермитгарующая лихорадка, резистентная к антибиотикам -у 8 (7,5%) больных . Из объективных симптомов у больных ХВГ следует отметить следующие: меренное увеличение периферических лимфатических узлов - у 15 (14%) пациентов,

печени -у 83(78%) и селезенки -у 29 (27%) больных. Выраженность данных симптомов условно оценивалась в баллах.

Результаты биохимического анализа крови показали, что активность сывороточных трансаминаз была практически нормальной (< 1,5 норм) у 50 (47%) больных, незначительно повышенной (1,5-3 норм) -у 22 (53%) и умеренно повышенной (3-5 норм) -у 34 (32%) больных.

Распределение больных ХВГ по ИГА и индексу фиброза, согласно результатам биопсии печени, представлено на рисунке 1. При этом установлено, что активность гепатита была минимальной у 24 (32%) больных (ИГА=1-3 балла), у 34 (45%) -низкой (ИГА=4-8 баллов), у 17 (23%)-умеренной (ИГА-9-12 баллов). У 13 (17%) исследованных больных ХВГ признаки фиброза отсутствовали, у 47 (63%) обнаружен слабый и умеренный фиброз (1-2 балла), у 15 (20%) -тяжелый фиброз (3 балла).

23"'

20%

32%

□ ИГА=1-Збалла 13 ИГА=4-86аллов

□ ИГА=9-12баллОЕ

45%

21%

17%

□ ИФ=0бэллов

□ ИФ=16алл

□ ИФ=2бзлла

□ ИФ-Збалла

42%

Рис.1. Распределение больных ХВГ по индексу гистологической активности (А) и индексу фиброза (Б) согласно результатам биопсии печени (по Кпо<1е11, ВеБпш, п=75).

Особенностью клинической картины у 28 (26%) из 106 больных ХВГ явилось наличие сопутствующей 1-3-х ростковой цитопении в крови:

• нормо- или гипохромная анемия (Г1Ь<110* г/л) без признаков гемолиза, дефицита витамина В12, фолиевой кислоты, истинного дефицита железа -у 15/28 (53,5%) больных;

• лейкопения (<3,5 тыс.) -у 6/28 (21,4%) больных;

• тромбоцитопения (<100 тыс.) -у 11/28 (39,2%) больных.

При морфологическом исследовании костного мозга во всех случаях был выявлен нормальный клеточный состав костного мозга (отсутствие опухолевых или

* Для мужчин <120 г/л

типичных элементов), нормальное или повышенное содержание кариоцитов, овышенное содержание клеток-эффекторов иммунного ответа (лимфоцитов, лазматических клеток, моноцитов/макрофагов), признаки активации эригропоэза, а акже диспластические изменения эритрокариоцитов. Перечисленные юрфологические признаки носят неспецифический характер и трактуются как реактивные изменения гемопоэза». Таким образом, цитопения, по результатам [роведенного гематологического обследования, явилась отражением неэффективного емопоэза (гибели форменных элементов в костном мозге до момента их выхода в истемпую циркуляцию) и была расценена как вторичная, ассоциированная с ХВГ, давивающаяся на почве иммунных нарушений.

Сравнительный анализ клинических проявлений у больных ХВГ с цитопенией и гациентол без гематологических изменений выявил следующие особенности. У юльных ХВГ с цитопенией астенические явления, лихорадка, степень увеличения гечени и селезенки по своей выраженности значительно превышали :оответствующие проявления больных без гематологических нарушений (рисунок 2).

1,6 1,4 1,2 1

баллы 0,8 0,6 0,4 0,2 0

1-астенический синдром; 4-размеры селезенки;

2-выраженность лихорадки; 5-лимфаденопатия

3-размеры печени;

Рис.2. Основные клинические характеристики больных ХВГ без гематологических нарушений и больных ХВГ с цитопенией.

7 6

, 5 баллы 4 3 2 1 О

Рис.3. Морфологические параметры больных ХВГ с цитопенией и ХВГ без гематологических нарушений.

Сравнительный анализ морфологических характеристик биоптатов печени показал, что у больных ХВГ с цитопенией ИГА был достоверно ниже (р<0,05), а индекс фиброза существенно не отличался (р>0,05) от соответствующих показателей больных без гематологических нарушений (рисунок 3).

По этиологии циррозы печени (п=48) распределились следующим образом: вирусный - 30 больных (ВГ В - 11, ВГ С - 22), криптогенный -15. Среди больных вирусным циррозом В HBV DNA выявлена у 4 пациентов, среди больных вирусным циррозом С HCV RNA- у 13 пациентов. Степень тяжести цирроза печени оценивалась в соответствии с критериями Child-Pugh. По критериям Child-Pugh класс А установлен 11 больным циррозом печени, класс В-22, класс С-15 больным.

Для оценки функциональной активности СМФ у больных ХВГ нами изучено состояние метаболизма железа, антиоксидантный потенциал сыворотки крови, цитокиновый профиль и иммунологические маркеры моноцитов крови (экспрессия поверхностных антигенов CD14, CD95).

Участие МФ в поддержании постоянного уровня железа в организме заключается в том, что они обеспечивают рециркуляцшо железа, катаболизм состарившихся эритроцитов, освобождение железа из гемоглобина и хранение основных фондов запасного железа в виде ферритина [Владимирская Е.Б.,1997, Fcnaux Р., 1996]. Способность к синтезу трансферрина и ферритина во внеклеточное пространство выявлена только у макрофагов и, в значительной меньшей степени, у активированных Т-лимфоцитов [Лукина Е.А., 1995, Isumi Т.,1998]. В соответствии с этим МФ считаются основными источниками сывороточного трансферрина и ферритина.

В таблице 2 представлены результаты исследования показателей метаболизма железа у больных ХВГ.

Как видно из представленной таблицы, в ipynne больных ХВГ сывороточная концентрация ферритина, железа и коэффициента НТЖ статистически превышала

соответствующие показатели в контрольной группе (р<0,05), тогда как уровень ОЖСС и трансферрина существенно не отличался от значений контроля (р>0,05).

Таблица 2. Сывороточные показатели обмена железа у больных ХВГ , х ± ш.

Группа обследованных Ферритин мкг/л Железо мкмоль/л ОЖСС мкмоль/л НТЖ % Трансферрин г/л

ХВГ (п=106) 1282,9+217 31,5± 2,6 80,9+ 2,6 39,8+ 1,3 2,4± 0,02

Контроль (п=35) 296,9+ 34,3 18,3+ 1,2 82,7± 2,8 28,4± 0,9 2,6± 0,04

Значения р р<0,01 Р< 0,05 р> 0,05 р< 0,05 р>0,05

Более подробный анализ параметров обмена железа позволил установить основные типы нарушений в метаболизме железа у больных ХВГ. У 55 (51,8%) больных имелись лабораторные признаки перегрузки железом: повышенные уровни сывороточного железа - у 64 (60%) больных, НТЖ - у 57 (54%) пациентов и ферритина - у 67 (63%), в сочетании со сниженным уровнем сывороточного трансферрина у 49 (46%) пациентов. У 22 (20,8%) больных имела место гиперферритапемия при нормальных значениях уровня сывороточного железа и изменчивых показателях ОЖСС, НТЖ и трансферрина. У 21 (19,8%) больных ХВГ показатели метаболизма железа находились в пределах нормальных значений. Лишь у 8 (7,6%) пациентов обнаружены сывороточные показатели железа, ферритина и НТЖ, характерные для железодефицитного состояния.

Исследованные в настоящей работе цитокипы относятся, преимущественно, к монокинам, т.е.продуктам моноцитов/макрофагов. Активированные макрофаги являются эффекторами хронического воспаления, благодаря их способности секретировать цитокины, отвечающие за локальные и генерализованные реакции [Фрейдлин И.С., 1984, Ярилин А.А., 1999, Roitt I.et al., 1998].

Изучение цитокинового профиля сыворотки крови у больных ХВГ выявило достоверное (р<0,05) повышение концентрации TNF-a, GM-CSF и TGF-ip по сравнению с показателями контрольной группы, тогда как содержание IL-ip и IL-6

статистически не отличалось от соответствующих значений контроля (р>0,05' (таблица 3).

Таблица 3. Содержание провоспалительных цитокинов и факторов роста в сывороткс крови больных ХВГ, х ± ш.

Группа обследованных IL-lp, пг/мл 1L-6, пг/мл TNF-a, пг/мл GM-CSF, пг/мл TGF-ip, пг/мл

Больные ХВГ, п=106 5,3±0,6 16,8+3,5 48,1±6,3 18,7+2,9 2905,4±356,2

Контроль, п=35 4,83±0,7 7,8±2,3 21,9± 5,1 4,6+1,2 1163,4+174,3

Значение р р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,05

Исследование иммунологических маркеров моноцитов крови с определением экспрессии поверхностных антигенов CD 14, CD95 проведено у 57 из общего числе обследованных больных ХВГ, в том числе 14 больных с цитопенией.

На поверхности моноцитов/макрофагов идентифицировано большое количество антигенов. Из них наиболее характерным считается CD 14, который функционирует как рецептор для ЛПС клеточной стенки грамотрицательных бактерий и кодируется на 5-й хромосоме непосредственно вблизи генов, кодирующих факторы роста кроветворных клеток GM-CSF, IL-3, IL-4 и IL-9 [Лукина Е.А.,1998, Hansen Р.В.,1993, Wright S.D.,1990], Связывание антигеном CD 14 комплекса ЛПС вызывает активацию моноцитов/макрофагов и включение синтеза цитокинов, что дало ряду авторов рассматривать данный антиген как рецептор для фактора роста клеток СМФ [Landmann R.,1991]. Мембранная молекула Fas (CD95) является специализированным рецептором сигналов для индукции апоптоза. Связывание CD95 с Fas-лигандом (гомолог TNF-a) под влиянием активации индуцирует апоптоз клеток, экспрессирующих CD95 [Ярилин А.А.,1999, Roitt I.et al.,1998].

По результатам наших исследований количество С014+-моноцитов у больных ХВГ достоверно (р<0,05) снижено, а содержание клеток, экспрессирующих CD95+ статистически не отличалось (р>0,05) от соответствующих показателей контрольной группы. Процент моноцитов, коэкспрессирующих CD14/CD95+ был достоверно повышен по сравнению с таковым в контроле (р<0,02) (рисунок 4).

Рис.4. Содержание моноцитов крови, экспрессирующих антигены CD14, CD95 у больных ХВГ.

Изучение взаимосвязи между показателями метаболизма железа, цитокинового профиля и иммунологическими маркерами моноцитов крови у больных ХВГ установило следующие статистически значимые результаты:

* прямая связь уровня сывороточного ферритина, с одной стороны и концентрации 3M-CSF и TGF-lp, с другой (г=0,57 и г=0,63, соответственно);

* прямая связь уровня TNF-a и количества моноцитов, коэкспрессирующих :D14/CD95+ (г=0,62);

* обратная связь уровня TNF-a, с одной стороны, и количества трансферрина и «держания CD 141-моноцитов, с другой (г=-0,59 и г=-0,57, соответственно).

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что параметры метаболизма селеза, цитокинового профиля и иммунологических маркеров моноцитов крови тражают повышение функциональной активности СМФ при ХВГ и согласуются с литературными данными [Луговская С.А.Д998, Павлов Ч.С.,2000, Сысоева Е.П.,2001, techen M.et al.,1999].

При сопоставлении показателей, отражающих функциональную активность СМФ, с удержанием цитолитических ферментов у больных ХВГ установлена статистически тачимая прямая связь:

* уровня сывороточного ферригана, с одной стороны, и концентрации AJIT, ACT, с другой (г=0,53 и г=0,57, соответственно);

* концентрации железа в сыворотке крови и уровня АЛТ (г=0,49);

* уровня ЮТ-а и количества С014/СВ95 {-моноцитов, с одной стороны, I концентрации АЛТ, с другой (г=0,61 и г-0,57, соответственно).

Сравнительный анализ параметров, отражающих функциональную активносп СМФ и ИГА печени установил следующие статистически достоверные связи:

* прямая связь уровня сывороточного ферритина, железа, с одной стороны, и ИГА, с другой (г=0,68 и г=0,57, соответственно);

* прямая связь уровня вМ-СвР в сыворотке крови и ИГА (1=0,62);

* обратная связь уровня ТОБ-1 р в сыворотке крови и ИГА (г=-0,59). Сопоставление параметров, отражающих функциональную активность СМФ г

индекса фиброза, позволило установить наличие прямой достоверной связи межд) содержанием железа в сыворотке крови, коэффициентом НТЖ, с одной стороны, г индексом фиброза, с другой (г=0,68 и г=0,61, соответственно) (рисунок 5).

40 <

с; 30

л

с о 20

г

г 10

о1

501

40

30

* 20

1-

X

10

Я М !

_ а I I

ИФ-0-16

ИФ-26

ИФ-Зб

ИФ-0-16

ИФ-26

ИФ-Зб

Рис. 5. Корреляционная связь показателя сывороточного железа (А) и коэффициента НТЖ (Б) с индексом фиброза (ИФ) у больных ХВГ.

Таким образом, по результатам нашего исследования сывороточные показатели метаболизма железа, цитокинового профиля и иммунологических маркеров моноцитов крови имеют достоверную связь с основными клинико-лабораторными характеристиками ХВГ: уровнем сывороточных трансаминаз, ИГА и степенью фиброза.

Целесообразность изучения показателей окислительно-восстановительного баланса сыворотки крови для характеристики функциональной активности СМФ определяется следующими факторами: 1) реализация многочисленных функций макрофагов тесно связана с процессами активации и секреции свободнорадикальных форм кислорода; 2) длительное воздействие на моноциты/макрофаги активирующих факторов сопряжено с продукцией избыточного количества активных форм кислорода и, следовательно, может рассматриваться как фактор риска развития антиоксидантной недостаточности [Лукина Е.А., 1995, Середенин С.Б., 1992, Cazzola М, 1990, Van Eijk H.G., 1992, Fuchs D.,1993]..

Достоверно низкий уровень (р<0,05) АОА сыворотки крови у исследованных нами больных, по -видимому, указывает на сдвиг в окислительно-восстановительном равновесии в сторону преобладания процессов свободнорадикального окисления в печени и логически согласуется с предполагаемым повышением функциональной активности СМФ при ХВГ (рисунок 6).

Рис. 6. Антиоксидантная активность сыворотки крови больных ХВГ.

В последние годы обсуждается участие продуктов секреции СМФ в развитии цитопенических синдромов, ассоциированных с вирусными инфекциями [Грачева Л.А.,1996, Луговская С.А.,1998, Лукина Е.А.,2000, Шиффман Ф.,2000]. Известно, что моноциты/макрофаги являются важным компонентом костномозгового микроокружения и участвуют в регуляции гемопоэза посредством секреции факторов со стимулирующими (IL-1, CSF) и ингибирующими (TNF-a, TGF-ß, IL-6, кислые изоферритины) эффектами на пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических клеток [Means R.T.,1995, Raza А.,1996].

Сравнительный анализ показателей, отражающих функциональную активност] СМФ, у больных ХВГ с цитопенией и ХВГ без гематологических нарушит! позволил выявить следующие особенности. Больные ХВГ с цитопенией имели боле( выраженные признаки перегрузки железом, а именно: высокие концентрацш ферритина, железа, НТЖ и низкий уровень трансферрина, по сравнению с таковыми} пациентов без гематологических нарушений. В сравниваемых подгруппа) концентрация сывороточного ферритина статистически различалась (р<0,05) (таблице 4). Лишь у 2 (7%) из 28 больных ХВГ с цитопенией имелись признаки иетинноп дефицита железа.

Таблица 4. Сравнительный анализ сывороточных показателей обмена железг больных ХВГ с цитопенией крови и без гематологических нарушений, х± т.

№ Группа обследованных Ферритин мкг/л Железо мкмоль/л ОЖСС мкмоль/л НТЖ % Трансферрин г/л

1 Больные ХВГ с цитопенией п=28 2171,7± 478 34,5± 2,7 76,9± 3,9 42,6± 2,7 2,4+ 0,05

2 Больные ХВГ без цитопении п=78 842,9+ 107 27,6± 1,4 80,5± 2,6 37,8± 1,3 2,5± 0,02

3 Контроль п=35 296,8±34,3 18,3± 1,2 82,7+2,8 28,4+ 0,9 2,6+ 0,04

Р[.2<0,05 Р,.2>0,05 Р,.2>0,05 Р,.2>0,05 Р1.2>0,05

Значениер Р,.3<0,001 Р,.3<0,05 Р,-з>0,05 Р,.3<0,05 Р,.3>0,05

Р2-З<0,05 Рм>0,05 Р2.3>0,05 Р2-з>0,05 Р2-з>0,05

Таким образом, анемия у больных ХВГ редко носит железодефицитный характер и назначение лекарственных препаратов железа этой группе больных должно основываться на строгих лабораторных доказательствах наличия истинного железодефицита, что предусматривает обязательное определение уровня сывороточного ферритина.

Из показателей цитокинового профиля у больных ХВГ с цитопенией отмечено достоверное повышение сывороточного уровня П.-6 и ЮТ-а по сравнению с

таковым больных без гематологических нарушений (р<0,05). Содержание СШ4/С095+-моношпов крови у больных ХВГ с цитопенией было недостоверно (р>0,05) выше, чем в подгруппе без гематологических нарушений (рисунок 7).

11-6

Т^-а

□ ХВГсЦТП

□ ХВГ боэ цтп

р>0,05

В ХВГ с цтп □ХВГ без ЦТП

С014/Сй95

Рис.7. Показатели сывороточной концентрации 1Ь-6, ТЭТ-а (А) и количество СВ14/СБ95+-моноцитов крови (Б) у больных ХВГ с цитопенией и ХВГ без гематологических нарушений.

В результате проведенного корреляционного анализа между параметрами, «растеризующими функциональную активность СМФ, у больных ХВГ с цктопений установлена статистически значимая прямая связь:

• уровня сывороточного ферритина и количества моноцитов, коэкспрессирующих СР 14/0)95+ (г=0,74);

• уровня 1Ь-6 в сыворотке крови и содержания С014/С095+-мо1К>цитов (г=0,52). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что дисфункция клеток СМФ

/ больных ХВГ с цитопенией сопровождается повышением продукции факторов, оказывающих ингибирующее влияние на пролиферацию гемопоэтических клеток.

Сравнительный анализ сывороточных показателей, отражающих функциональную жгивность СМФ у больных ХВГ и больных циррозом печени выявил следующие эезультаты.

Средние значения ферригина и железа у пациентов с циррозом были достоверно (р<0,05) ниже, чем у больных ХВГ. Коэффициент НТЖ, ОЖСС и сывороточны? трансферрин в сравниваемых группах статистически не отличались (таблица 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика сывороточных показателей обмена железа у больных ХВГ и циррозом печени, х ± ш.

Группа обследованных Ферриган мкг/л Железо мкмоль/л ОЖСС мкмоль/л НТЖ % Трансфер?! г/л

Больные ХВГ (п=106) 1282,9± 217 31,5± 2,6 80,9± 2,6 39,8± 1,3 2,4± 0,02

Больные циррозом печени (п=48) 609,1± 168 21,3± 1,8 73,3± 1,9 31,6+ 1,7 2,5+ 0,03

Значите р р<0,05 р<0,05 Р>0,05 р>0,05 р>0,05

Концентрация 1Ь-1р и ОМ-СЯИ в сыворотке крови у больных циррозом печет недостоверно ниже, а средние значения 1Ь-6, ЮТ-а и ТОР-1(5 нсдостовсрю превышают соответствующие показатели больных ХВГ (р>0,05) (рисунок 8).

Рис 8. Сравнительная характеристика содержания цитокинов в сыворотке крови ; больных ХВГ и циррозом печени.

При изучении поверхностных маркеров моноцитов крови у больных циррозо» печени установлено достоверное уменьшение количества клеток, коэкспрессирующк СШ4/СВ95+, по сравнению с группой ХВГ (р<0,05) (рисунок 9). Процент моноцитов экспрессирующих СО 14+ и С095+ существенно не отличался в сравниваемы; группах (р>0,05).

нс.9. Содержание моноцитов крови, экспрессирующих антигены CD14, CD95 у эльных ХВГ и циррозом печени.

Таким образом, у больных циррозом печени по сравнению с ХВГ, с одной стороны, шечено достоверное снижение концентрации ферритина, железа и количества DI4/CD95+- моноцитов крови, что позволяет предположить снижение ункциональной активности СМФ при формировании цирроза печени [Кутана .Н.,1981, Маянский Д.Н.,1992, Nolan J.,1988]. С другой стороны, повышенные онцентрации IL-6, TNF-a и TGF-10 в сыворотке крови больных циррозом печени не эгласуются с данным предположением и, вероятно, отражают плейотропные войства данных цитокинов [Ярилин А.А.,1999, Фрейдлин И.С., 1.995, Roitt T.et 1,1998].

Учитывая важную роль клеток СМФ в обеспечении специфическою иммунного твета, нами изучен субпопуляционный состав лимфоцитов крови у 68 больных, из их 43 больных ХВГ С без гематологических нарушений и 25 больных циррозом ечени.

Их исследованных параметров иммунного статуса у больных ХВГ С выявлено нижение содержания CD3+-, CD4+-, CD16+- и СВ25+-лимфоцитов и повышение :оличества CD8+ -и CD191--клеток по сравнению с соответствующими показателями ; группе контроля (рисунок 10). При этом процент лимфоцитов, экспрессирующих ]D4+, CD16+, CD25+ и CD19+ достоверно отличался от соответствующих юказателей в контрольной группе (р<0,05, р<0,01). Поденные нами результаты :видетельствуют о недостаточности клеточного звена иммунитета, и согласуются с хредположением о нарушении равновесия в активации Т-хелперов 1 (Thl) и Th2 [тпюв по пути доминирования Th2 у больных ХВГ С [Cramp М.Е.,1999, Gerlach [.Т.,1999, Ferrari С.,1998, Rehermann В.,2000].

70 SO 50 40 30 20 10 О

ахвг

О контроль

CD3

CD4

CD8 CD16 CD19 CD25

Рис.10. Показатели субиопуляционного состава лимфоцитов крови больных ХВГ С.

При изучении возможных взаимосвязей параметров метаболизма железа ] цитокииового профиля с субпопуляционным составом лимфоцитов крови у больны: ХВГ С установлены следующие статистически значимые результаты:

* прямая связь сывороточного уровня ферришна, концентрации TGF-lß, с одной стороны, и процента лимфоцитов, экспрессирующих CD19+, с другой (r=0,63 i г=-0,67, соответственно);

* обратная связь урошш сывороточного ферритина, концентрации TNF-a, с одно! стороны, и количества лимфоцитов, экспрессирующих CD25+, с другой (r=-0,54 i г=-0,56, соответственно);

* обратная связь уровня TGF-lß и процента С04+-лимфоцитов крови (г=-0,59). Таким образом, установленные корреляции свидетельствуют о том, что повышени

функционального состояния СМФ сопровождается усилением сшггстическо: активности клеток с преимущественно противовоспалительными свойствами i способствует развитию иммуносупрессии при ХВГ.

Противовирусная терапия ИНФ-a («Реаферон» или «Intron А» в дозе 3 MU 3 раза неделю) была проведена 25 больным ХВГ С без гематологических нарушат? Средний уровень сывороточной AJIT до начала лечения составлял 88,4±11,5 МЕ Морфологическое исследование печени проведено у 20 (80%) пациентов, ИГу составил 6,71+1,20 баллов. У всех пациентов до начала лечения в сыворотке кров обнаружена HCV RNA.

Группа сравнения составили 10 больных ХВГ С со сходными клинико-абораторными и морфологическими показателями, не получавшими ротивовирусной терапии.

Клинико-лабораторные показатели, параметры обмена железа, цитокиновый рофиль и субпопуляционный состав мононуклеаров крови больных ХВГ С, леченых НФ-а, оценивали перед началом терапии, спустя 12 и 48 недель после начала ;рапии. В группе сравнения клинико-лабораторная оценка, исследование оказателей функциональной активности СМФ, субпопуляционного состава имфоцитов крови производились в момент поступления и спустя 48 недель. В процессе лечения 14 больных в разные сроки были исключены из исследования ;ледствие развития осложнений, отсутствия первичного ответа на лечение, рецидива яфекции на фоне проводимой терапии. У 11 пациентов, продолживших, лечение, 1блюдалась положительная клинико-лабораторная динамика, свидетельствующая об ¡)фективности проводимой терапии: исчезновение или уменьшение выраженности :тенических явлений, нормализация активности сывороточных трансаминаз, шминация HCV RNA.

Содержание показателей метаболизма железа и АОА сыворотки крови у больных ВГ С, леченых и не получавших ИНФ-а отражено на рисунке 11.

0группа лечения □ группа сравнения

ОЖСС

НТЖ трансферрин

АОА

ферритин железо

римечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

1С. 11. Содержание показателей метаболизма железа и АОА сыворотки крови 1льных ХВГ С, получавших лечение ИНФ-а, и больных 1руппы сравнения спустя -недельный период наблюдения.

!{о начала лечения ИНФ-а у больных ХВГ С средние значения сывороточного ;рритина, железа и НТЖ были достоверно повышены, по сравнению с

соответствующими показателями в контрольной группе. Показатель АОА сыворотки крови был достоверно ниже по сравнению с таковым контрольной группы (р<0,05).

Спустя 48 недель лечения у больных ХВГ С содержание сывороточного ферритина и НТЖ снизилось и достоверно не отличалось от соответствующих показателей контрольной группы (р>0,05). Уровни сывороточного железа, ОЖСС и трансферрина также достоверно не различались от показателей группы контроля (р>0,05).

Уровень АОА сыворотки крови спустя 48 недель противовирусной терапии достоверно повысился по сравнению с показателем до начала лечения (р<0,05).

У больных группы сравнения, не получавших лечения ИНФ-а спустя 48 недельный период наблюдения не отмечено существенных изменений основных клинико-лабораторных показателей, сохранялись признаки вирусной репликации (HCV RNA в сыворотке крови), нарастали признаки перегрузки железом: значительное повышение концентрации сывороточного ферритина, железа и НТЖ по сравнению с соответствующими исходными показателями. Средние уровни сывороточного ферритина, железа и НТЖ спустя 48 недель наблюдения оставались достоверно повышенными по сравнению с показателями в контрольной группе.

У больных ХВГ С, не получавших противовирусного лечения, показатель АОА сыворотки крови оставался достоверно сниженным (р<0,05) по сравнению с таковым в группе контроля.

Динамика цитокинового профиля больных ХВГ С, получавших и не получавши} лечение ИНФ-а спустя 48 недель наблюдения представлена на рисунке 12.

До начала лечения у больных ХВГ С отмечено достоверное повышение концентрации TNF-a, GM-CSF и TGF-lß в сыворотке крови по сравнению i соответствующими показателями контрольной группы (р<0,05).

Спустя 48-недель от начала терапии ИНФ-a содержание IL-lß, IL-6, GM-CSF, TNF а и TGF-lß в сыворотке крови достоверно не отличалось от таковых в групп« контроля (р>0,05).

У пациентов, не получавших лечение ИНФ-a, спустя 48-недель наблюдени; уровень TNF-a, GM-CSF и TGF-lß в сыворотке крови оставался достоверт повышенным по сравнению с соответствующими значениями группы контроля (р<0,05).

Динамика субпопуляционного состава мононуклеаров крови у больных ХВГ С, голучавших и не получавших лечение ИНФ-а, отражена на рисунке 13. До начала противовирусного лечения у больных ХВГ С наблюдалось статистически начимое повышение количества моноцитов, коэкспрессирующих СВ14/С095+ р<0,05). :

Примечание; * - р<0,05 по сравнешпо с контрольной группой 'ис.12. Содержание цитокинов в сыворотке крови больных ХВГ С, получавших ечение ИНФ-а, и больных группы сравнения спустя 48-недельный период аблюдсния.

Спустя 48 недель от начала терапии ИНФ-а содержанке С014/СВ95+-моноцитов ;остоверно (р<0,05) снизилось по сравнению с исходным уровнем и существенно не тличалось от контрольной группы.

У больных ХВГ С, не получавших противовирусного лечения, содержание Ю14/С095+-монопитов оставалось достоверно повышенным по сравнению с указателем контроля (р<0,05).

У больных ХВГ С до начала терапии ИНФ-а отмечено достоверное снижение леток, экспрессирующих СГ>4+, СГ)16 К СБ25+ и повышение количества СБ19+-имфоцитов по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе э<0,05).

На фоне эффективного 48 недельного лечения ИНФ-а наблюдалось повышение роцента лимфоцитов, экспрессирующих СБЗ+, СБ4+, СО 16+ и СП25 и меньшение количества СВ8;-,С019+-клеток. Данные показатели существенно не тличались от соответствующих значений контрольной группы (р>0,05).

У больных ХВГ С, не получавших лечение ИНФ-а, спустя 48 недель наблюдши: значительных изменений в показателях субпопуляционного состава лимфоците» крови, по сравнению с исходными значениями не отмечено.

Рис.13. Субпопуляционный состав мононуклеаров крови больных ХВГ С получавших лечение ИНФ-а, и группы сравнения спустя 48-недельный перио, наблюдения.

Динамика показателей метаболизма железа, антиоксидантного потенциала цитокинового профиля и субпопуляционного состава мононуклеаров крови ; больных, получавших и не получавших лечение ИНФ-а свидетельствует о наличи! причинно-следственной связи между вирусной инфекцией и параметрами отражающими функциональную активность СМФ и может служить дополнительны! критерием контроля за эффективностью патогенетической терапии ХВГ С.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что сывороточны параметры метаболизма железа, антиоксидантного потенциала, цитокиновог профиля и иммунологических маркеров моноцитов крови имеют достоверную связь основными клинико-лабораторными характеристиками больных ХВ1 определяющими активность и стадию заболевания. Наличие достоверных корреляци свидетельствует о патогенетической обусловленности указанных показателей служит предпосылкой для их практического использования с целью оценк функциональной активности СМФ и диагностики ее дисфункции. Дисфункция кдето СМФ у больных ХВГ с цитопенией сопровождается повышением содержания сыворотке крови факторов с ингибирующим влиянием на клетки-предшественник

1стн0г0 мозга и, по-видимому, играет важную роль в развитии неэффективного мопоэза. Исследование сывороточных показателей метаболизма железа, АОА, ггокинового профиля и иммунологических маркеров моноцитов крови представляет :нную новую информацию для уточнения механизмов иммунопатогенеза ХВГ и »нтроля за эффективностью противовирусной терапии ИНФ-а.

ВЫВОДЫ

Оценка функциональной активности СМФ на основе изучения сывороточных показателей метаболизма железа, цитокинового профиля, иммунологических маркеров моноцитов крови и антиоксидантного потенциала представляет ценную новую информацию для уточнения некоторых механизмов патогенеза хронических вирусных гепатитов и формирования цирроза печени. Сывороточные показатели метаболизма железа, цитокинового профиля и иммунологических маркеров моноцитов крови имеют достоверную связь с основными кдинико-лабораторными характеристиками хронического вирусного гепатита: уровнем сывороточных трансаминаз, индексом гистологической активности и степенью фиброза, и могут использоваться в клинической практике для косвенной оценки течения заболевания.

У больных хроническими вирусными гепатитами можно выделить два основных типа нарушений метаболизма железа: I) гиперферритинемия в сочетании с гиперсидеринемией и другими признаками перегрузки железом (высокий коэффициент насыщения трансферрина железом, сниженный уровень трансферрина); И) гиперферритинемия в сочетании с нормальным уровнем сывороточного железа и различными показателями трансферрина и коэффициента насыщения трансферрина железом. , Анемия у больных хроническими вирусными гепатитами в большинстве случаев (64%) характеризуется гиперферритинемией в сочетании с нормальным или повышенным уровнем сывороточного железа, то есть является анемией хронических заболеваний. Железодефицитный характер анемии установлен лишь у 7% больных хроническими вирусными гепатитами. , У больных хроническим вирусным гепатитом с цитопеническими синдромами установлены достоверно более высокие сывороточные концентрации ферритина и провоспалительных цитокинов (1Ь-6, ТОТ-а), по сравнению с таковыми у больных

хроническим вирусным гепатитом без гематологических нарушений, Ч' свидетельствует об участии продуктов секреции мононуклеарных фагоцитов развитии неэффективного гемопоэза.

6. Установлена достоверная прямая связь между количеством С1314/С095-моноцитов и уровнем ЮТ-а в сыворотке крови, что свидетельствует повышенной чувствительности клеток СМФ к индукции апоптоза пр хронических вирусных гепатитах.

7. У больных хроническим вирусным гепатитом выявлена достоверная обрати; связь между сывороточной концентрацией ферритина, уровнем ЮТ-а и ТСГ-1р, одной стороны, и количеством СВ4+-, С025+-лимфоцитами крови, с друго: Полученные результаты свидетельствуют о том, что повышение функционально активности СМФ при хронических вирусных гепатитах может сопровождатьс ослаблением у таких больных клеточного звена иммунитета.

8. У больных хроническим вирусным гепатитом выявлено достоверное снижеш антиоксидантного потенциала сыворотки крови, что ассоциируется с повышение функциональной активности СМФ (секреция ферритина, ЮТ-а, вМ-ОБР, ТСР-1 и коэкспрессия СБ14/СБ95+-на моноцитах).

9. Сывороточные показатели метаболизма железа, цитокинового профил антиоксидантного потенциала и иммунологических маркеров моноцитов крови больных циррозом печени имеют существенные отличия от таковых у больньо хроническим вирусным гепатитом и характеризуются более низкими уровням ферритина, вМ-ОБР, антиоксидантной активности, количеством С014/С095-моноцитов крови и более высокими концентрациями 1Ь-6, ЮТ-а и ТСР-1р.

10. Эффективное лечение больных хроническим вирусным гепатитом С препаратам интерферона-альфа сопровождается снижением признаков перегрузки железо» нормализацией цитокинового профиля, повышением устойчивости моноцитов аполтозу, усилением антиоксидантной активности и клеточного звет иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. Оценка функциональной активности СМФ представляет ценную информацию для шределения степени активности и стадии хронического вирусного гепатита. Для :арактеристики функциональной активности СМФ у больных хроническими ¡ирусными гепатитами и циррозом печени рекомендуется следующий комплекс [абораторных тестов:

) определение уровней сывороточного железа, фсрритина, трансферрина, общей селезосвязывающей способности сыворотки крови и расчетного коэффициента асыщения трансферрина железом;

) исследование концентрации провоспалительных цитокинов и факторов роста в ыворотке крови (П-6, ТОТ-а, ОМ-С8Б, ТОБ-1Р);

)изучение иммунологических маркеров моноцитов крови (экспрессия антигенов Ю14 и СЭ95 на моноцитах);

) определение антиоксидантной актшвности сыворотки крови.

1з исследований исключаются лица с островоспалительными и деструктивными роцессами (операции, травмы, гнойно-некротические процессы), так как изменения ункциональных показателей в данных случаях будут отражать активность лановленных островоспалительных или репаративных процессов. . Анемия у больных хроническими вирусными гепатитами в большинстве случаев зсит характер анемии хронических заболеваний и связана с функциональной ггивностью клеток СМФ, а именно, с повышенной продукцией сывороточного ерритина, 1Ь-6 и ЮТ-а. Железодефицитный характер анемии установлен лишь у '/о больных хроническими вирусными гепатитами. В соответствии с этим, значение больным хроническими вирусными гепатитами препаратов железа хпжно базироваться на строгих лабораторных доказательствах наличия дефицита елеза и требует обязательного определения уровня сывороточного ферритина, и по >зможности, концентрации 1Ь-6 и ТОБ-а в сыворотке крови.

[. Динамика сывороточных показателей метаболизма железа, цитокинового юфиля, иммунологических маркеров моноцитов крови и антиоксидантной тивности позволяет контролировать эффективность лечения больных хроническим русным гепатитом С препаратами иптерферона-альфа.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Луговская С.А., Шульпекова Ю.О., Левина А.А.: Почтарь М.Е., Ивашкин В.Т. Влияние интерферона-альфа на цитокиновый профиль больных хроническим вирусным гепатитом С. //Мед. иммунология, 2000. - Т. 2. - № 4. - с. 409-414.

2. Маммаев С.Н., Левина А.А., Лукина Е.А., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т Динамика провоспаляггельных цигокинов в сыворотке крови больны? хроническим вирусным гепатитом С на фоне лечения интерфероном-альфа //Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2000. - Т. X. - Прил. 11 (Материалы VI Российской Гастроэнтерологической недели, Москва, 23-2' октября 2000г.). - № 5. - с. 82.

3. Ивашкин В.Т., Маммаев С.Н., Буеверов А.О., Маевская М.В., Шульпековг Ю.О., Галимова С.Ф. Механизмы иммунного "ускользания" при вирусны> гепатитах.// Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2000. - Т. X. №5.-с. 7-13.

4. Маммаев С.Н., Ивашкин В.Т., Левина А.А., Лукина Е.А., Шульпекова Ю.О Провоспалительные цитокины и факторы роста в сыворотке крови больны? хроническими вирусными гепатитами.// Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. колопроктол., 2000. - Т. X. - Прил. 11 (Материалы VI Российско! Гастроэнтерологической недели, Москва, 23-27 октября 2000г.). - № 5. - с. 82.

5. Шульпекова Ю.О., Маммаев С.Н., Ивашкин В.Т., Лукина Е.А. Синдро.\ реактивного гистиоцитоза у больных хроническим вирусным гепатитов (ХВГ): наблюдение в динамике.// Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. колопроктол., 2000. - Т. X. - Прил. 11 (Материалы VI Российско! Гастроэнтерологической недели, Москва, 23-27 октября 2000г.). - № 5. - с. 90.

6. Буеверов А.О., Маммаев С.Н. Ускоренная гибель периферических лейкоцита у больных хроническим вирусным гепатитом. // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол., 2000. - Т. X. - Прил. 11 (Материалы VI Российско) Гастроэнтерологической недели, Москва, 23-27 октября 2000г.). - № 5. - с. 75,

7. Маммаев С.Н., Ивашкин В.Т., Левина А.А., Лукина Е.А., Шульпекова Ю.С Содержание провоспалительных цигокинов и факторов роста в сыворотк крови больных хроническими вирусными гепатитами и циррозами печени./

Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрокгол., 2000. - Т. X. - № 5. - с. 30-36.

8. Маммаев С.Н., Ивашкина Н.Ю., Ивашкин В.Т., Левина A.A., Лукина Е.А., Маевская М.В., Шульпекова Ю.О. Цитокины и острофазовые белки сыворотки крови у больных хроническим вирусным гепатитом С.// Росс, журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрокгол., 2000. - Т. X. - Прил. 9 (Материалы V Российский Конференции "Гепатология сегодня" Москва, 6-7 марта 2000 г.). - № 1. - с. 22.

9. Луговская С.А., Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Долгов В.В., Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Шульпекова Ю.О., Почтарь М.Е. Экспрессия маркеров апоптоза на моноцитах крови больных хроническим вирусным гепатитом С./7 Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрокгол.| 2000. - Т. X. - Прил. 9 (Материалы V Российский Конференции "Гепатология сегодня" Москва, 6-7 марта 2000 г.). - № 1. - с. 25.

10.Маммаев С.Н., Шульпекова Ю.О., Ивашкина Н.Ю., Левина A.A., Лукина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Эффекты интерферона - альфа на ростовые цитокины у больных хроническим вирусным гепатитом С.// Росс, журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрокгол., 2000. - Т. X. - Прил. 9 (Материалы V Российский Конференции "Гепатология сегодня" Москва, 6-7 марта 2000 г.). - № 1. - с. 22.

11.Луговская G.A., Почтарь М.Е., Маммаев С.Н., Долгов В.В., МаЙчун В.Ю. Изучение экспрессии маркеров апоптоза на моноцитах крови больных хроническим вирусным гепатитом С.//Материалы симпозиума "Национальные дни лабораторной медицины России, 2000.-№9.-с. 17.

12.Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Левина A.A., Луговская С.А., Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Иммуносупрессивное действие сывороточного ферритина при хроническом гепатите С. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрокгол., 2001. - Т. XI. - Прил. 12 (Материалы VI Российский Конференции "Гепатология сегодня" Москва, 20-23 марта 2001 г.). - № 1.-е. 13.

13.Маммаев С.Н., Ивашкин В.Т., Луговская С.А., Лукина Е.А., Маевская М.В., Шульпекова Ю.О. Влияние терапии интерфероном-альфа на показатели

иммунного статуса больных хроническим гепатитом С. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2001. - Т. XI. - Прил. 12 (Материалы VI Российский Конференции "Гепатология сегодня" Москва, 20-23 марта 2001 г.). -№1.- с. 14.

14.Буеверов А.О., Тихонина Е.В., Маммаев С.Н., Москалева Е.Ю., Белушкина Н.Н., Попова О.Н., Северин Е.С., Ивашкин В.Т. Апоптоз периферических лейкоцитов при хронической HBV и HCV-инфекции. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2001. - Т. XI. - Прил. 12 (Материалы VI Российский Конференции "Гепатология сегодня" Москва, 20-23 марта 2001 г.). -№ 1.-е. 6.

15.Маммаев С.Н., Ивашкин В.Т., Левина А.А., Луговская С.А., Лукина Е.А., Шульпекова Ю.О., Почтарь М.Е. Иммуносупрессивное действие трансформирующего фактора роста-pi (TGFpl) при хронической HCV-инфекции. //Мед. иммунология, 2001. - Т. 3. - № 2 (Материалы V научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001", 21-24 мая 2001 г.). - с. 245.

16.Ивашкин В.Т., Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Луговская С.А., Маевская М.В., Шульпекова Ю.О., Почтарь М.Е. Особенности иммунного ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2001. - Т. XI. - № 3. - с. 24-29.

17.Ивашкин В.Т., Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Левина А.А., Шульпекова Ю.О, Система цитокинов у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.//Иммунология, 2001. - № 1. - с. 46-49.

18. Маммаев С.Н., Шульпекова Ю.О., Луговская С.А., Лукина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Уровень трансформирующего фактора роста -1(5 (TGF-1(5) в сыворотке крови и показатели клеточного иммунитета у больных хроническим гепатитом С (ХГС). // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол.. колопроктол., 2001. - Т. XI. - Прил. 12 (Материалы VI Российский Конференции "Гепатология сегодня" Москва, 20-23 марта 2001 г.). - № 1.-е 14.

19.Маммаев С.Н., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т., Левина А.А., Луговская С.А., Лукина Е.А., Почтарь М.Е. Ферритин сыворотки крови и показателе

клеточного иммунитета у больных ХВГ С. //Мед. иммунология, 2001. - Т. 3. -№ 2 (Материалы V научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001", 21-24 мая 2001 г.). - с. 227.

20.Маммаев С.Н., Ивашкин В.Т., Лукина Е.А., Луговская С.А., Маевская М.В., Шульпекова Ю.О., Почтарь М.Е. Характеристика иммунного ответа при хронической HCV-инфекции. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2001. - Т. XI. - Прил. 12 (Материалы VI Российский Конференции "Гепатология сегодня" Москва, 20-23 марта 2001 г.). - № 1.-е. 14.

21.Маммаев С.Н., Шульпекова Ю.О. Механизм персистенции вируса гепатита С. //Фундаментачьные науки и прогресс клинической медицины, 2001.-Т. 1. (Материалы 2-ой Российской конференции молодых ученых России с международным участием, Москва, 24-28 апреля 2001 г.).-с.90.

22.Маммаев С.Н. Т-клеточный иммунный ответ при хронической HCV-инфекции. //Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины, 2001.-Т. 1. (Материалы 2-ой Российской конференции молодых ученых России с международным участием, Москва, 24-28 апреля 2001 г.).-с.178.

23.Маммаев С.Н. Динамика показателей цитокинового статуса больных хроническим вирусным гепатитом С при лечении а-интерфероном. // Росс, журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2001. - Т. XI. - № 1. - с. 39-44.

24.Ивашкин В.Т., Маммаев С.Н., Буеверов А.О., Шульпекова Ю.О. Взаимодействие вирусов гепатита В и С с метками иммунной системы макроорганизма (Обзор литературы).//Клин.лабораторная диагностика, 2001,-№7.-с.45-48.

25.Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Луговская С.А., Левина A.A., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т., Почтарь М.Е. Продукция цитокинов у больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне терапии интерфероном-а. //Клин.лабораторная диагностика, 2001.-№8.-с.45-48.

26.Шульпекова Ю.О., Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Ивашкин В.Т., Левина A.A. Цитокиновый профиль сыворотки крови больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ С). // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.,

2001. - Т. XI. - Прил. 15 (Материалы VI Российской Гастроэнтерологическо недели, Москва, 29 октября-2 ноября 2001г.). - № 5. - с. 89.

27.Маммаев С.Н., Буеверов А.О. Апоптоз лимфоцитов крови у больны хроническим гепатитом С. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол колопроктол., 2001. - Т. XI. - Прил. 15 (Материалы VI Роесийско Гастроэнтерологической недели, Москва, 29 октября-2 ноября 2001г.). - № i -с. 83.

28.Lugovskaya S., Lukina Е., Pochtar М., Mammaev S., Maichuk V. Functional stal of hematopoiesis and expression apoptotic markers on the peripheral bloo monocytes in patients with chronic viral hepatitis С (CVH C).//Clin Chem La Med,2001.-Special Suppl.(14-th IFCC-FESCC European Congress of Clinic. Chemistry and Laboratoiy Medicine). Poster abstracts. - s. 265.

29.Boueverov A., Mammaev S., Ivashkin V., Tikhonina E., Moskatova E., Popova О Severin S. Enhanced apoptosis of peripheral blood leucocytes in chronic vir; hepatitis (CVH).// Gut, 2000. - Suppl. Ill (8th UEGW Meeting, Brussel: November, 2000). - Vol.47. -A.181.

30.Lougovskaya S., Mammaev S., Shoulpekova I., Pochtar' M. The apoptoti markers' expression on the peripheral blood monocytes in patients with chroni viral hepatitis С (CVH C).// Gut, 2000. - Suppl. Ill (8th UEGW Meeting, Brussels November, 2000). - Vol.47. - A.182.

31. Shoulpekova I., Mammaev S., Ivashkin V., Lukina E. The dynamics с proinflammatory cytokines' levels in serum of patients with chronic viral hepatit: С (CVH C) in the course of treatment with interferon-alfa.// Gut, 2000. - Suppl. li (8th UEGW Meeting, Brussels, November, 2000). - Vol.47. - A. 182.

32. Mammaev S., Ivashkin V., Levina A.A., Lukina E., Maevskaya M., Shoulpekova The influence of interferon-alfa on the levels of growth factors GM-CSF and TGI lbeta in serum of patients with chronic viral hepatitis С (CVH C)./In: Fal Symposium № 117 "Hepatology 2000"/ Munich (Germany), May 4-6, 2000. Post« abstracts, - p. 82.

33. Mammaev S., Ivashkin V., Lukina E., Maevskaya M., Shoulpekova I., Pavlov CI The proinflammatory cytokines' profile in chronic viral hepatitis (CVH) and livs

cirrhosis (LC). // J.Hepatology, 2000. - Suppl.2 (35th Annual Meeting of EASL, Rotterdam, April 29- May 3,2000). - Vol.32. - p.176.

34. Mammaev S., Ivashkin V., Lougovskaya S., Lukina E., Shoulpekova I. The possible mechanism of hepatitis C virus (HCV) persistence.// J.Hepatology, 2001. -Suppl.l (36th Annual Meeting of EASL, Prague, April, 2001). - Vol.34, - p. 109.

35. Shoulpekova I., Mammaev S., Ivashkin V., Levina A., Lukina E. Serum Cytokine Profile in chronic Viral Hepatitis C (CVH C).In:Falk Symposium №125, «Cytokines in Liver Injury and Repair». Hannover (Germany), September 30-October 1,2001. Poster abstracts.-p.22.

36.Lukina E., Sysojeva E., Ivashkin V., Levina A., Mammaev S., Khoroshko N., Frank G., Shoulpekova I. Chronic Hepatitis C with and without Cytopenia in blood: Differences in Cytokine Profile. In: Falk Symposium №125, «Cytokines in Liver injury and Repair». Hannover (Germany), September 30-0ctober 1, 2001. Poster abstracts.-p.57.

37. Mammaev S., Shoulpekova I., Ivashkin V., Levina A., Lukina E., Lugowskaya S., Pochtar M. The Presumptive Tmmunosupressive potential of Transforming growth factor betal (TGF-jil) in chronic hepatitis C virus (HCV) infection. In:Falk Symposium №125, «Cytokines in Liver Injury and Repair». Hannover (Germany), September 30-0ctober 1,2001. Poster abstracts.-p.60.

Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 27. ] 1.2001 г. Усл.печ.л. 2,25. Тираж 100 экз. Заказ 861. Тел. 939-3890, 939-3891, 928-1042. Тел./факс 939-3891. 119899, Москва, Воробьевы горы, МГУ.