Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ступенчатая антибактериальная терапия в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти



На правах рукописи

РАЙНАУЛИ ЛИАНА ВАСИЛЬЕВНА р у £ 0Д

<

- 1 КОЯ 1399

СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 - СТОМАТОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 1999

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор - А.Г. Шаргородский

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Л.С. Страчунский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор И.П. Фомина кандидат медицинских наук, доцент Г.Г. Смердова

Ведущий организация: Акционерное общество «СТОМАТОЛОГИЯ».

Защита состоится 1999 г. в ■г^~часои на заседании диссер-

тационного совета Д 084.34.01 Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан г

Ученый секретарь

диссертационного совета Р 1с>

1

доктор медицинских наук, профессор

¿У), о/ч я -ъ'х с

Л.В.Тихонова-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние годы число механических повреждений мягких тканей и костей лица постоянно увеличивается и составляет от 6 до 16,4% в структуре общего травматизма (A.C. Артюшкевич, 1995; И.А. Харькова, 1998). Среди повреждений костей лица переломы нижней челюсти встречаются в 70-85% случаев (Г.П. Рузин с соавт., 1990; Г.Н. Кравцова, 1993), а частота развития гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти остается высокой и варьирует от 5,5 до 41% (П.Г. Сысолятин и соавт., 1993; H.G. Davis, R.F. Carr, 1996).

Ведущее место среди всех осложнений занимает травматический остеомиелит нижней челюсти, который развивается у 11-25% пострадавших (В.И. Лукьяненко, А.Г. Шаргородский, 1985). Эти сведения подтверждают данные, полученные в клинике челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы (СОКБ). Если, в 1984 году на лечении по поводу травматического остеомиелита нижней челюсти находилось 35 человек, то в 1994 году их число составило 100 человек. С 1995 по 1998 год ежегодно в среднем лечилось до 60 человек.

Среди факторов, способствующих развитию травматического остеомиелита нижней челюсти, большое значение имеют: сроки обращения в лечебное учреждение, объем квалифицированной и, особенно, специализированной помощи пострадавшим, состояние защитных сил организма, инфицирование щели перелома при открытых формах микрофлорой полости рта или из хронических одонтогенных очагов инфекции, неадекватная антибактериальная терапия.

Если в отношении сроков, тактики и объема специализированной помощи при переломах нижней челюсти существует определенное единодушие, то этого нельзя сказать о взглядах на этиологию гнойно-воспалительных осложнений и принципы антибактериальной терапии.

Одни авторы отводят ведущую роль в развитии гнойных осложнений аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоре (A.M.S. Brown,

R.A.F Bell, 1987; C.M. Шмат, И.И. Олейник с соавт., 1992; H.A. Дмитриева, 1993), другие - грамотрицательным анаэробам - бактероидам и грамположи-тельным анаэробам - пептококкам (В.Е. Вовк, 1994), третьи - бактериальным ассоциациям с облигатными анаэробными неспорообразующими видами микроорганизмов (Р.Ф. Ушаков, В.Н. Царев, 1993; Э.А. Базикян, А.И. Бычков, 1995). Это, прежде всего, обусловлено отсутствием комплексного подхода в изучении микрофлоры из очага воспаления, что, в свою очередь, усложняет интерпретацию полученных данных и требует дальнейшего углубленного изучения этиологии гнойных осложнений при переломах нижней челюсти.

Антибактериальная терапия при переломах нижней челюсти направлена, прежде всего, на профилактику гнойно-воспалительных осложнений (A.M. Гнетнев и соавт., 1990; L.P. Mclean, E.L. Meakins, 1990; Н.Г. Бадзошви-ли, 1991 и др.). Наряду с парентеральным введением антибиотиков многие исследователи с целью создания локальной максимальной концентрации препарата использовали внутрикостный лаваж (H.H. Бажанов, О.Д. Шала-баев, 1983), внутрикостную перфузию (В.А. Сукачев, Б.Е. Емусизов, 1987) или внутрикостное обкалывание в области перелома (Ю.Н. Бородин, 1988). В настоящее время доказано, что локальная антибактериальная терапия приводит к развитию поливалентной резистентности микрофлоры к химиопре-паратам и хронизации воспалительного процесса. Поэтому, поиск новых методов антибактериальной терапии при травматическом остеомиелите нижней челюсти остается актуальной проблемой современной стоматологии, че-люстно-лицевой хирургии, челюстно-лицевой травматологии.

В доступной нам литературе отсутствуют также данные о фармакоки-нетике антибиотиков при их использовании в лечении и профилактике травматического остеомиелита нижней челюсти, очень редко проводится фарма-коэкономический анализ при различных схемах лечения данной патологии. Изучение этих вопросов также является актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация антибактериальной терапии в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить микробный «пейзаж» возбудителей травматического остеомиелита нижней челюсти и их чувствительность к антибактериальным препаратам - оксациллину, линкомицина гидрохлориду, це-фуроксиму в отделении челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы.

2. Разработать и внедрить ступенчатую антибактериальную терапию в комплексное лечение травматического остеомиелита нижней челюсти.

3. Сравнить клиническую и микробиологическую эффективность ступенчатой антибактериальной терапии цефуроксимом и традиционной терапии оксациллином, линкомицина гидрохлоридом.

4. Обосновать целесообразность периоперационной антибиотикопро-филактики в ступенчатой антибактериальной терапии цефуроксимом у пациентов с травматическим остеомиелитом нижней челюсти на основе изучения фармакокинетики препарата в нижней челюсти, околочелюстных тканях, сыворотке крови.

5. Оценить фармакоэкономические показатели при лечении травматического остеомиелита нижней челюсти ступенчатой антибактериальной терапией цефуроксимом и традиционным методом оксациллином и линкомицина гидрохлоридом и дать сравнительную характеристику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

. на основе результатов фармакокинетического исследования обоснованна периоперационная антибиотикопрофилактика при операции секвестрэктомии;

изучение особенностей фармакокинетики цефуроксима показало, что концентрация антибиотика в секвестральном патологическом очаге была бактерицидной;

доказано, что ступенчатая антибактериальная терапия цефурокси-мом клинически и микробиологически более эффективна по сравнению с традиционным лечением оксациллином и линкомицина гидрохлоридом;

. впервые дана фармакоэкономическая оценка ступенчатой антибактериальной терапии и традиционной терапии оксациллином, линко- -мицина гидрохлоридом;

. установлено, что применение дорогих высокоэффективных антибактериальных препаратов в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти является экономически более выгодным.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Заключается в том, что впервые:

_ использование новых методик микробиологического исследования позволило точно и качественно определить микробный «пейзаж» возбудителей травматического остеомиелита нижней челюсти и их чувствительность к антибиотикам в отделении челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы;

_ разработана и внедрена схема ступенчатой антибактериальной терапии в комплексное лечение травматического остеомиелита нижней челюсти, которая позволила повысить эффективность лечения данного заболевания;

. проведение периоперационной антибиотикопрофилактики в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти обеспечило более благоприятное течение послеоперационного периода, уменьшило число послеоперационных осложнений;

особенности фармакокинетики цефуроксима в нижней челюсти и прилежащих мягких тканях, позволили контролировать качество проводимого антибактериального лечения;

. применение ступенчатой антибактериальной терапии в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти оказалось экономически выгодным по сравнению с традиционными курсами лечения оксациллином и линкомицина гидрохлоридом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе отделения челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы, внедрены в лечебную практику и учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

]. Периоперационная антибиотикопрофилактика в ступенчатой антибактериальной терапии травматического остеомиелита нижней челюсти позволяет создать бактерицидные концентрации в сыворотке крови, нижней челюсти и околочелюстных тканях на всем протяжении операционной агрессии.

2. Периоперационная антибиотикопрофилактика обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, снижает риск развития послеоперационных осложнений.

3. Ступенчатая антибактериальная терапия цефуроксимом натрия и цефуроксим аксетилом повышает эффективность лечения травматического остеомиелита нижней челюсти.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на научном симпозиуме «Противомикробные средства в стоматологии», проходившем в рамках V Российского национального конгресса «Человек и лекарство»- 21-25 апреля 1998 года в г. Москва; на заседаниях Ассоциации стоматологов Смоленской области (Смоленск, 1998); на клинической конференции врачей отделения челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы (1998); на конференции молодых ученых Смоленской медицинской академии (1998, 1999); на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии ФУВ, клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии (1999).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ: 3 - в международной печати, 2 - в центральной и 1 - в местной печати. Внедрено рационализаторское предложение (удостоверение на рационализаторское предложение № 1363 от 15.03.1999 г.).

Структура н объем работы

Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из

введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела

результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована ¿^таблицей и рисунками. Список литературы состоит из 210 источников, в том числе 143 отечественных и 67 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели и решения поставленных задач обследовано 75 больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти, среди которых мужчин было 54 (72%) и женщин 21 (28%), жителей города 31 (41,3%) и села 44 (58,7%>) человека. В исследование были включены пациенты в возрасте от 20 до 50 лет, средний возраст составил 36,6 ± 9,4. Основная масса больных обратилась за специализированной помощью через 20 - 60 дней после травмы, так как получали медицинскую помощь по месту жительства. Это были лица трудоспособного возраста. Травматический остеомиелит нижней челюсти развился после бытовой травмы у 51 пациента (68%), а у 24 (32%) - после уличной травмы. У 30 (40%) больных травматический остеомиелит нижней челюсти сопровождался воспалением в околочелюстных мягких тканях: абсцессом у 14 (18,7%) человек; флегмоной одного у 13 (17,3%) и двух клетча-точных пространств - у 3 (4%) человек.

Всем пациентам с момента поступления проводили комплексное клиническое обследование по общепринятой схеме. Диагноз травматический остеомиелит нижней челюсти выставляли на основании жалоб пациента, данных анамнеза, включающего выяснение обстоятельств и давность получения травмы, сроков обращения в лечебные учреждения и объема оказанной медицинской помощи, длительности антибактериального лечения. Проводили также оценку общего и местного статуса, клинико-лабораторные и рентгенологические исследования. Рентгенографию нижней челюсти выполняли в стандартных проекциях прямой и боковой, в случае необходимости делали ортопантомограмму, до оперативного вмешательства, через 7-10 дней и 2 месяца после операции.

Клиническую эффективность оценивали по данным объективного наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде на 3-5 день, 7-14 день, 15-21 день и через 2 месяца. Учитывали следующие основные симптомы:

улучшение общего состояния, нормализацию температуры тела, динамику заживления послеоперационной раны (прекращение отделяемого из раны, отсутствие воспалительных явлений, сроки снятия швов как снаружи, так и в полости рта), отсутствие патологической подвижности костных отломков.

Терапия, проводившаяся 75 больным с травматическим остеомиелитом нижней челюсти, была комплексной и состояла из хирургического лечения (вскрытия абсцессов, флегмон, секвестрэктомии), антибактериальной и симптоматической терапии. С лечебной целью было выполнено 75 операций секвестрэктомии, причем 14 из них с последующим внеочаговым остеосинтезом аппаратом ЕК-1Д.

Для сравнительной оценки эффективности различных режимов антибактериальной терапии в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти все пациенты были разделены на три группы по 25 человек в каждой. Пациенты первой группы получали в послеоперационном периоде традиционную антибактериальную терапию оксациллином, который назначали по 1,0 г 4 раза в день внутримышечно. Пациентам второй группы проводили терапию линкомицина гидрохлоридом по 600 мг внутримышечно 2 раза в сутки. Антибактериальное лечение пациентов третьей (основной) группы состояло из периоперационной антибиотикопрофилактики, переходящей в ступенчатую терапию - цефуроксимом.

Периоперационная антибиотикопрофилактика начиналась с внутривенного струйного введения цефуроксима натрия в дозе 1,5 г за 30 минут до оперативного вмешательства и продолжалась через 8 и 16 часов от момента первой инъекции внутривенным введением 750 мг данного антибиотика, переходя в ступенчатую антибактериальную терапию. На протяжении 4 дней вводили цефуроксим натрия по 750 мг 3 раза внутримышечно, в последующие 5 дней пациенты получали цефуроксим аксетил по 500 мг 2 раза внутрь сразу после еды.

С целью изучения микробной этиологии травматического остеомиелита нижней челюсти у пациентов из отделения челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) Смоленской областной клинической больницы (СОКБ), а также для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, производили забор клинического материала во время оперативного вмешательства

непосредственно из костной раны. Причем в основной исследуемой группе материал отбирали дважды: до и через 30 минут после введения 1,5 г цефу-роксима. В ряде случаев, при получении клинического материала для микробиологических исследований из свищевого хода, использовали собственную методику (Удостоверение на рационализаторское предложение № 1363 от 15. 03.99 года).

Из 75 пациентов с травматическим остеомиелитом нижней челюсти микробиологическое исследование было проведено только у 64 (85,3%). Выполнение данного исследования посчитали нецелесообразным у 11 (14,7%) больных, так как они принимали антибиотики длительное время, вплоть до момента поступления в отделение 4JIX СОКБ. Бактериологическое исследование начинали с параллельного забора материала для бактериоскопическо-го (мазки на предметных стеклах с термической фиксацией) и микробиологического исследований (материал в транспортных средах для аэробов Becton Dickinson Culturette Collection and Transport System BBL, США и для анаэробов Anaerobic Culturette BBL, США).

Для исследования на аэробных возбудителей посев осуществляли на плотные среды: для стафилококков - на желточно-солевой агар, для стрептококков и других прихотливых микроорганизмов - на кровяной агар, для эн-теробактерий - на агар Mac Conkey (bioMerieux, Франция) или среду Эндо, для энтерококков - на агар D - Coccosel (bioMerieux, Франция). Идентификацию возбудителей проводили с помощью стандартных тест-систем фирмы bioMerieux, Франция: стафилококков с помощью системы API 20 Staph, стрептококков API 20 Strep, энтеробактерий API 20 Е, неферментирующих грамотрицательных бактерий родов Pseudomonas, Acinetobacter, Flavobacterium, Moraxella и некоторых других энтеробактерий API 20 NE. Для определения серогрупп бета-гемолитических стрептококков (А, В, С, F и G) использовали тест агглютинации на латексных картах Slidex Strepto-Kit (bioMerieux, Франция).

Первичный посев анаэробов осуществляли на твердые питательные среды, приготовленные на основе Wilkins Chaigren Anaerobe Agar (BBL, США) без и с добавлением ингибирующих селективных добавок фирмы Oxoid, Англия. Чашки инкубировали в анаэростатах с использованием газо-

генерирующих пакетов Gas Рак Plus (BBL, США). Видовую идентификацию проводили с использованием тест-системы API 20 A (bioMerieux, Франция).

Чувствительность аэробных микроорганизмов определяли методом диффузии в агар (по Kirby-Bauer) с использованием дисков с антибиотиками на среде Мюллер-Хинтон в соответствии с требованиями NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards, США).

Контроль качества определения чувствительности проводили с помощью контрольных штаммов Pseudomonas aeruginosa АТСС 27853, Escherichia coli АТСС 25922, Staphylococcus aureus АТСС 25923.

Оценка клинической и микробиологической эффективности антибактериального лечения проводили в соответствии с «Европейским руководством по клинической оценке противоинфекционных препаратов» (ESCMID, 1993).

Фармакокинетическое исследование цефуроксима было выполнено у 20 (80%) из 25 пациентов с травматическим остеомиелитом нижней челюсти основной исследуемой группы. Среди них было 8 женщин и 12 мужчин, средний возраст которых составил 39,6 ± 5,1 лет. Образцы сыворотки крови забирали через 15, 30, 45, 120 минут после внутривенного струйного введения 1,5 г цефуроксима натрия и на второй день приема цефуроксим аксетила в дозе 500 мг. Образцы тканей (челюстную кость и прилежащую мышцу) брали во время операции через 30 минут после введения антибиотика. Концентрацию цефуроксима в сыворотке крови и образцах тканей определяли микробиологическим методом диффузии в агар (тест-культура E.coli MB 3804). Расчет концентрации антибиотика в исследуемых пробах сывороток крови и образцов тканей проводили по диаметру зон подавления роста микроорганизмов с помощью калибровочной кривой, построенной по результатам исследования стандартных разведений данного лекарственного препарата. Линейность калибровочной кривой оценивали путем расчета стандартного отклонения (SD) для каждого калибровочного уровня (SD < 5%) и коэффициента корреляции (г2 > 0.99). Полученные результаты были обработаны на компьютерной программе «ОКА ММ». Для удобства сопоставления фармакокинетиче-ских данных фактические значения концентраций антибиотиков в образцах пересчитывали на стандартную дозировку с учетом наличия пропорциональной связи между концентрацией и дозой. Фармакокинетику цефуроксима

описывали с использованием внемодельных параметров, которые рассчитывали на персональном компьютере, используя программу TopFit v 2.0.

Фармакоэкономическая оценка различных режимов антибактериальной терапии в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти была проведена методом анализа стоимость-эффективность, который предполагает сопоставление стоимости того или иного вмешательства в области здравоохранения (например, диагностика, лечение) и получаемого от него результата (исхода), что в конечном итоге позволяет определить, оправдано ли такое вмешательство. При проведении данного анализа эффективность выражается в результатах (исходах) исследуемого вмешательства для здоровья, например, увеличение продолжительности жизни, быстрое наступление выздоровления определяется числом дней, свободных от симптомов заболевания и т.п. Экономический анализ различных режимов антибактериальной терапии включал в себя учет всех лечебно-диагностических методов, применяемых по поводу травматического остеомиелита нижней челюсти, переводимый в денежные единицы. При переводе в денежные единицы всех лечебно-диагностических манипуляций использовали прейскурант стоимости медицинских услуг СОКБ за II квартал 1999 года. Стоимость лекарственных препаратов брали из Российского фармацевтического бюллетеня №85, 1999 год.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием системы статистического анализа SAS (Statistical analysis System Institute, США). Для сравнительной оценки клинической эффективности применяли критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера, а при сравнении стоимости лечения использовали модель дисперсионного анализа ANOVA. Все статистические тесты выполняли для двустороннего уровня статистической значимости (р) < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение этиологии травматического остеомиелита нижней челюсти у больных отделения челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы показало, что микрофлора, вызывающая данное осложнение переломов нижней челюсти, носит полимикробный характер, так как в 72,2% случаев представлена монокультурой, а в 27,8% ассоциациями микроорганизмов (рис. 1.).

14,8%

72,2%

N=54

9,3%

3,7%

Аэробные ассоциации □ Анаэробные ассоциации

Аэробно-анаэробные ассоциации □ Монокультура

Рис.1. Состав микрофлоры очага поражения при травматическом остеомиелите нижней челюсти

Причем ассоциации микроорганизмов были разнообразные: аэробные наблюдали в 2 (3,7%), анаэробные в 5 (9,3%) и аэробно-анаэробные в 8 (14,8%) случаях. Монокультура представлена как аэробными, так и анаэробными возбудителями. Грамположительные аэробные микроорганизмы выделены в 32/39 (82%) случаях, грамотрицательные в 2/39 (5,2%). Грамположительная неклостридиальная анаэробная микрофлора была получена в 4/39 (10,2%), грамотрицательная в 1/39 (2,6%) случаях (рис.2.).

21,6% N=39

□ S. aureus

■ S.epidermidis

Ш Peptosíreptococcus spp.

□ Klebsiela oxytoca

0 бетта-гемолитический стрептококк

Я альфа-гемолитический стрептококк

О Acinetobacter iwoffii

Ш Prevotella

Рис.2. Микробный спектр возбудителей, выделенных в монокультуре, при травматическом остеомиелите нижней челюсти

Как видно из рисунка наиболее часто встречающимися и этиологически значимыми возбудителями травматического остеомиелита нижней челюсти у пациентов отделения 4J1X СОКБ были аэробные и анаэробные грамположи-тельные кокки: S.aureus (27%), /^-гемолитический стрептококк (24,3%), S.epidermidis (21,6%), Peptosíreptococcus spp. (10,8%), a-гемолитический стрептококк (8,1%). Реже встречались как аэробные, так и анаэробные гра-мотрицательные возбудители, которые были представлены следующими штаммами микроорганизмов: Acinetobacter Iwoffii (2,7%), Klebsiela oxytoca (2,7%), Prevotella spp. (2,7%). Полученные данные подтвердили результаты исследований как отечественных, так и зарубежных ученых (В.И. Лукьяненко, 1968; В.П. Зуев, 1983; Р.Ф. Ушаков, В.Н. Царев, 1993; В.Е. Вовк, 1994; В.В. Шулаков, B.C. Агапов, 1996; N.L. Rowe, Н.С. Killey, 1968; R.S. Hirsch, N.G. Clarke, 1989).

Анализ антибиотикограмм показал, что были устойчивы к оксацилли-ну 13 штаммов, линкомицину - 10 штаммов, цефуроксиму -4 штамма микроорганизмов. Хорошей чувствительностью к цефуроксиму обладали 93% выделенных микроорганизмов. И это подтверждают результаты микробиологического исследования, проведенные у 25/64 (39%>) пациентов с травматическим остеомиелитом нижней челюсти основной (третьей) группы, у которых производили забор клинического материала до и через 30 минут после введения 1,5 г цефуроксима. В итоге было получено, что после введения антибиотика в костной ране 16/25 (64%) человек роста микрофлоры не обнаружено, в 9/25 (36%>) случаях было выделено 11 штаммов микроорганизмов, среди которых доминировали анаэробы, обладающие слабой чувствительностью к цефуроксиму.

Сравнительный анализ клинической эффективности антибактериальной терапии выявил, что эффективным традиционное послеоперационное лечение оксациллином оказалось в 68%, а линкомицином - в 92%> случаев, неэффективным в 32% и 8%о случаев (рис.3.). Клиническая эффективность составила 100%) в группе, где больным с травматическим остеомиелитом нижней челюсти проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика и ступенчатая терапия цефуроксимом.

В послеоперационном периоде у пациентов обеих групп традиционного лечения отмечалось медленное клиническое улучшение: отечность и инфильтрация мягких тканей в области послеоперационной раны в среднем уменьшались в течение 15 дней у пациентов первой и 10 дней у пациентов второй группы исследования. Тогда, как у пациентов третьей (основной) группы исследования отечность и инфильтрация мягких тканей в области операционной раны уменьшались в течение 5 дней после операции. Сукровичное отделяемое из раны сохранялось на 3-4 дня дольше у больных первой и на 2-3 дня у больных второй группы, по сравнению с пациентами третьей группы, у которых сукровичное отделяемое из раны прекращалось на 1-й - 2-й день после операции. Заживление раны первичным натяжением наступало у пациентов первой группы на 12-14 день, у пациентов второй - на 10-12 день, а у пациентов основной группы исследования на 7-8 день. Соответственно в эти же сроки снимали швы.

Были зарегистрированы нежелательные явления в виде болей в эпига-стральной области, тошноты, рвоты у 4 (16%) человек, получавших традиционную терапию оксациллином; в виде диспептических расстройств у 3 (12%) человек, получавших традиционную терапию линкомицином. Цефуроксим хорошо переносился больными, нежелательных явлений во время лечения выявлено не было.

оксациллин линкомицин цефуроксим

□ клиническая эффективность И клиническая неэффективность

Рис.3. Сравнительная оценка клинической эффективности антибактериальной терапии

Длительность антибактериальной терапии в первой группе исследования в среднем составила 14,4±4,4 с курсовой дозой 56±17,6 грамма, а во второй - 12,24±4,45 дня с курсовой дозой 14,7±5,3 грамма (рис.4.). Продолжительность ступенчатой антибактериальной терапии - 10 дней. Курсовая доза цефуроксима натрия 12 грамм, а цефуроксим аксетила 5 грамм.

В среднем пребывание пациентов в стационаре составило: в первой группе 19,6±6,09, во второй - 19,4±7,9, в основной группе исследования - 13,9 ±3,3 койко-дней. В ближайшие сроки наблюдения (до 2 месяцев) выявлены рецидивы заболевания в группе с традиционным послеоперационным лечением оксациллином в 4 (16%) случаях, а в группе с традиционным лечением линкомицином в 2 (8%) случаях. В основной исследуемой группе рецидивов данного заболевания не произошло.

Т, дни

Оксациллин

Линкомицин

Цефуроксим

: '.□ ДгателБносхьдарапш!В:Пребыв& р<0.05

Рис.4. Длительность антибактериальной терапии и продолжительность пребывания в стационаре при различных видах антибактериальной терапии

Высокую клиническую эффективность периоперационной антибиоти-копрофилактики и ступенчатой терапии цефуроксимом подтвердили результаты фармакокинетического исследования, проведенного у 20/25 (80%) пациентов с травматическим остеомиелитом нижней челюсти основной исследуемой группы.

Определение концентрации цефуроксима в образцах сыворотки крови через 15, 30, 45, 120 минут после внутривенного струйного введения 1,5 г цефуроксима натрия и через 2 часа после третьего приема цефуроксим аксетила в дозе 500 мг per os показало, что концентрация препарата была бактерицидной на всем протяжении антибактериального лечения и превышала МПК90 для S.aureus и Streptococcus spp. во много раз.

Максимальная концентрация Стах достигалась через 15 минут (ТШах) и составляла 69,4 мкг/мл, превышая минимальную подавляющую концентрацию (МПК) основных выделяемых возбудителей в 23 раза. При измерении уровня антибиотика в образцах тканей оказалось, что концентрация цефуроксима в челюстной кости через 30 минут после внутривенного введения препарата равна 8,6 мкг/мг, а в прилежащей к нижней челюсти мышце - 20,3 мкг/мг. Отношение концентраций сыворотка/кость - 4,3; а отношение концентраций сыворотка/мышца - 1,8. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что концентрация цефуроксима в нижней челюсти была достаточно высокой и превышала МПК90 основных выделяемых возбудителей в 2,7 раза. Уровень антибиотика оказался бактерицидным и в прилежащей к челюсти мышце, так как превышал исследуемое значение МПК90 в 7 раз.

Фармакоэкономический анализ различных режимов антибактериальной терапии в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти определил, что стоимость одного курса лечения пациентов первой группы оказалась дороже на 52,58 рубля по сравнению с третьей, а стоимость лечения во второй группе была дороже на 786,82 рублей (табл.1).

Несмотря на то, что оксациллин и линкомицин по сравнению с цефу-роксимом, являются дешевыми лекарственными препаратами, анализ затратной эффективности определил статистически достоверную разницу клинической эффективности и стоимости между первой и третьей группами: Ei < Ез (р < 0,05). Статистически достоверных различий между 2 и 3 группами не выявлено (р > 0,05). Инкрементальный анализ стоимости и эффективности между первой и третьей группами позволил сделать вывод, что для достижения 100% клинической эффективности в первой группе необходимо дополнительно затратить на каждого пациента 164,32 рубля.

Таблица 1. Стоимость различных режимов антибактериальной терапии в

комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти

Группа Средняя стоимость лечения* Стандартные отклонения* Минимальная стоимость* Максимальная стоимость*

1 оксациллин 4543,80 1391,11 2633,5 7458,988

2 линкомицин 5278,04 2061,74 2773,564 10669,09

3 цефуроксим 4491,22 588,41 3546,55 5906,59

* - Стоимость в рублях на 15.06.99 г.

Таким образом, ступенчатая терапия цефуроксимом имеет клинические и экономические преимущества по сравнению с традиционной антибиотико-терапией (оксациллином и линкомицином).

ВЫВОДЫ

1. Микробный «пейзаж» возбудителей травматического остеомиелита нижней челюсти у пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы представлен монокультурой в 72,2% и ассоциациями микроорганизмов (аэробной - 3,7%, анаэробной -9,3%, аэробно-анаэробной -14,8%) в 27,8% случаев. Среди возбудителей выделенных в монокультуре доминировали S.aureus (27%) и стрептококк группы А (24%).

2. На всем протяжении ступенчатой антибактериальной терапии концентрация цефуроксима в сыворотке крови бактерицидна и превышает минимальную подавляющую концентрацию основных выделяемых возбудителей в 2 раза, что обеспечивает ее высокую клиническую эффективность в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти.

3. Применение ступенчатой антибактериальной терапии в сравнении с традиционным лечением оксациллином и линкомицином обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода, вызывает сокращение сроков заживления послеоперационной раны и длительности госпитализации пациентов в среднем на 5 койко-дней.

4. Концентрация цефуроксима была бактерицидной и превышала минимальную подавляющую концентрацию основных высеваемых возбудителей в сыворотке крови в 23 раза, в челюстной кости в 3 раза, в прилежащей к челюсти мышце в 7 раз на всем протяжении оперативного вмешательства в результате проведения периоперационной антибиотикопрофи-лактики, что обосновывается и подтверждается фармакокинетическими исследованиями.

5. Проведение антибактериальной терапии дорогими высокоэффективными препаратами экономически более выгодно, чем традиционными менее дорогими антибиотиками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после операции секвестрэктомии целесообразно проведение периоперационной антибиотикопрофилактики цефалоспорином II поколения - цефу-роксимом натрия.

2. Сравнительный клинический и микробиологический анализ различных режимов антибактериального лечения позволяют рекомендовать более широкое применение ступенчатой антибактериальной терапии травматического остеомиелита нижней челюсти.

3. Ступенчатая терапия является фармакоэкономически обоснованным режимом антибактериального лечения, обеспечивающим преимущества как для пациента, так и для любого лечебного учреждения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Использование ИК-лазерного излучения в профилактике воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти //II конференция челюстно-лицевых хирургов, Санкт-Петербург, 20-21 июня 1996/ Материалы конференции - С.28-29. (в соавт. В.В. Макаренко-вым).

2) Использование цефалоспоринов II поколения в комплексном лечении больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва 21-25 апреля 1998 г./Тезисы докладов - С.237. (в соавт. А.Г. Шаргородским).

3) Бактериологическая характеристика травматического остеомиелита нижней челюсти у больных Смоленской областной клинической больницы //III Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 23-24 июня 1998/Материалы конференции - С.69.

4) Клинико-микробиологическая характеристика и рациональная ан-тибиотикотерапия пострадавших с травматическим остеомиелитом нижней челюсти неогнестрельного происхождения // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 1998. - С.131-133.

5) Фармакокинетическое обоснование антибиотикопрофилактики в лечении травматического остеомиелита нижней челюсти // VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва 1923 апреля 1999 г./Тезисы докладов - С.333-334. (в соавт. JI.C. Стра-чунским, H.H. Судиловской, H.H. Лебедевой).

6) Ступенчатая антибактериальная терапия больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти // IV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 23-25 июня 1999/Материалы конференции - С. 134. (в соавт. Л.С. Страчунским, H.H. Судиловской, H.H. Лебедевой).

Рационализаторское предложение

1) Способ забора клинического материала для микробиологического исследования из свищевого хода у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (удостоверение на рационализаторское предложение № 1363 от 15.03.1999 г.).