Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:“Профилактика травматического остеомиелита нижней челюсти”

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи ДОЛГОВА ИННА ВАСИЛЬЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.01.14 - Стоматология

СО N.

см со со

см

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

СО доктор медицинских наук,

о доцент Ю.В.Ефимов

сч| Научный консультант:

т- доктор медицинских наук,

п доцент Г.Л.Снигур

V / СЧ1

Волгоград - 2013 г.

К

ОГЛАВЛЕНИЕ.

Введение..................................................................................4

Глава I. Обзор литературы..........................................................10

1.1. Этиология и патогенез воспалительных осложнений у больных

с переломами нижней челюсти...........................................10

1.2. Опыт лечения больных с переломами и травматическим

остеомиелитом нижней челюсти..........................................14

1.3. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.........17

Глава II. Материал и методы исследования....................................23

2.1. Материал и методькэкспериментального исследования...............23

2.2. Материал и методы клинического исследования........................26

2.2.1. Общая характеристика клинических групп............................26

2.2.2. Методы обследования.......................................................28

2.2.3. Методы лечения...............................................................32

2.2.3. Методы статистического анализа.........................................36

Глава III. Анализ результатов исследования....................................37

3.1. Анализ результатов экспериментального исследования...............37

3.2. Анализ результатов клинических исследований........................44

3.3. Анализ результатов лечения больных группы сравнения..............45

3.3.1. Анализ результатов лечения больных группы сравнения с неосложненным течением посттравматического периода..........47

3.2.2. Анализ результатов лечения больных группы сравнения

с осложненным течением посттравматического периода..............54

3.4. Анализ результатов лечения больных основной группы................66

3.4.1. Анализ результатов лечения больных основной группы

с неосложненным течением посттравматического периода..........67

3.4.2. Анализ результатов лечения больных основной группы

с осложненным течением посттравматического периода.............74

Глава IV. Обсуждение результатов исследования..............................86

Выводы..................................................................................103

Практические рекомендации.......................................................105

Список литературы...................................................................106

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы.

Анализ отечественной и зарубежной литературы, статистика ВОЗ свидетельствуют о росте за последние десятилетия частоты и тяжести повреждений челюстно-лицевой области. Такая тенденция пораждает серьезные экономические, социальные и медицинские проблемы [10, 38, 59, 61,64, 187, 192, 197].

Аналитическая информация ряда исследователей демонстрирует тот факт, что 40% от количества всех больных, находящихся на лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии, это больные с травмами челюстно-лицевой области [1, 3, 6, 62, 128, 251, 258].

В структуре повреждений лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, составляющие по данным отечественных и зарубежных клиник от 70% до 85% [36, 93. 126, 175, 230, 239, 254]. При этом частота воспалительных осложнений продолжает оставаться высокой (от 9% до 40%), что значительно затрудняет лечение пострадавших. [29, 46, 73, 142, 215, 241, 257].

Наиболее частым и грозным осложнением переломов нижней челюсти является травматический остеомиелит. По данным различных авторов частота его достигает 30% [13, 40, 111, 134, 190, 232].

Традиционно принято считать, что основными причинами, способствующими возникновению травматического остеомиелита, являются позднее обращение пострадавших в лечебное учреждение, диагностические ошибки и неправильная лечебная тактика на догоспитальном и раннем госпитальном периодах [42, 58, 75, 85, 199, 200].

Многими авторами отмечено, что травматический остеомиелит нижней челюсти встречается при всех видах закрепления отломков, несколько чаще — при использовании хирургических методов. При этом необходимо подчеркнуть, что остеосинтез в большинстве случаев применяется при

наиболее сложных, с точки зрения закрепления отломков, переломах [19, 155,211,221,231,242, 244].

Обращает на себя внимание тот факт, что пострадавшие с переломами нижней челюсти практически здоровые люди. Следовательно основная задача при их лечении заключается в создании оптимальных условий для проявления действия биологического закона репарации.

В комплексном лечении и профилактике травматического остеомиелита наряду с общей антибактериальной терапией и коррекцией гомеостаза важным компонентом выступает местное воздействие на инфицированную костную рану. С этой целью предложено большое количество методов и средств [19, 21, 120, 132, 171, 198, 205, 211, 214, 229]. Однако существенного снижения количества осложнений в посттравматическом периоде достигнуть не удалось [144, 145, 241].

В этой связи особый интерес представляют исследования, касающиеся внутрикостного введения антибактериальных препаратов. Полученный авторами положительный результат предопределяет целесообразность дальнейших разработок метода внутрикостных инфузий [8, 43, 152, 153].

Однако уязвимым звеном антибактериальной терапии выступает наличие форм микроорганизмов, устойчивых ко всем известным препаратам [18, 80, 82, 138, 139].

Работы последних лет свидетельствуют о все более возрастающем интересе при лечении гнойно-септических состояний к использованию раствора натрия гипохлорита, обладающего детоксицирующим, антимикробным, антибактериальным и антивирусным действием. Лекарственный раствор натрия гипохлорита - это мощное средство полинаправленного действия окислительной природы, донор активного кислорода, широко и успешно применяется при лечении эндо- и экзотоксикозов различной этиологии [13, 22, 31, 73, 113, 115, 170, 189].

К сожалению, сообщений о применении раствора натрия гипохлорита с целью профилактики травматического остеомиелита у больных с переломами нижней челюсти в научной литературе мы не встретили.

Таким образом, основываясь на данных литературы можно констатировать тот факт, что вопросы профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти до сих пор остаются нерешенными.

Цель исследования.

Повышение эффективности профилактики травматического остеомиелита у больных с переломами нижней челюсти путем включения в традиционную схему лечения внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте влияние внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита на течение посттравматического периода при переломе нижней челюсти у белых крыс.

2. Проанализировать результаты лечения пострадавших с переломами нижней челюсти при использовании традиционных методов.

2. Изучить особенности клинического течения посттравматического периода у пострадавших с переломами нижней челюсти с включением в традиционную схему лечения внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с переломами нижней челюсти с использованием традиционных методик и их сочетания с внутрикостными инфузиями 0,03% раствора натрия гипохлорита.

4. На основании полученных данных определить показания к применению метода внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита в комплексном лечении пострадавших с переломами нижней челюсти и разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна.

Впервые в эксперименте изучено влияние внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита на течение посттравматического периода при переломе нижней челюсти у белых крыс. Установлено, что купирование местных проявлений воспаления и активизация процессов репаративного остеогенеза происходит на 14-е сутки посттравматического периода. На 21-е сутки эксперимента зона перелома была представлена зрелыми костными балками и грубоволокнистой соединительной тканью

Впервые установлено, что включение в комплекс лечебных мероприятий у пострадавших с переломами нижней челюсти внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита является эффективным средством профилактики травматического остеомиелита независимо от метода закрепления отломков.

Впервые разработаны показания по использованию внутрикостных инфузий раствора натрия гипохлорита с целью профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти.

Практическая значимость работы.

Полученные в эксперименте новые данные расширяют современные представления о характере и динамике заживления переломов нижней челюсти на фоне внутрикостных инфузий лекарственных препаратов.

В результате проведенного клинического исследования представлены убедительные данные об эффективности использования внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита с целью профилактики травматического остеомиелита при лечении пострадавших с переломами нижней челюсти. Определены показания к использованию метода.

Показано, что использование внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита по известной схеме позволяют в оптимально короткие сроки нормализовать процессы репаративного остеогенеза в костной ране, снизить количество осложнений в посттравматическом периоде и могут

использоваться при всех переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда независимо от методов закрепления отломков.

Результаты исследования позволили научно обосновать практические рекомендации по использованию внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита, что приобретает важное значение в комплексе реабилитационных мероприятий пострадавших с переломами нижней челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты экспериментального исследования могут служить обоснованием использования внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита при профилактике травматического остеомиелита у пострадавших с переломами нижней челюсти.

2. Включение в традиционную схему лечения пострадавших с переломами нижней челюсти внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита позволяет существенно снизить количество осложнений в посттравматическом периоде.

3. Внутрикостные инфузии 0,03% раствора натрия гипохлорита при лечении пострадавших с переломами нижней челюсти выступают активным патогенетическим средством, позволяющим существенно активизировать процессы репаративного остеогенеза в посттравматическом периоде.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании межкафедрального совещания по проблеме «Стоматология» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 10 от 16 мая 2013 года

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются в практической деятельности кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

ВолгГМУ, при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами, курсантами кафедры стоматологии ФУ В ВолгГМУ, а также в практической деятельности отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «ГКБ № 1» г. Волгограда.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для изложения основных положений кандидатских диссертаций. Получен патент на изобретение, изданы два учебно-методических пособия, одна монография

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 258 источников, из них отечественных - 189, зарубежных - 68. Работа содержит 21 таблицу и 15 рисунков.

ГЛАВА I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Лечение пострадавших с переломами нижней челюсти является одной из основных проблем челюстно-лицевой хирургии. В структуре травматизма данная патология занимает особое место вследствие как функциональных, так и косметических нарушений. Следует отметить тот факт, что в последние годы прослеживается тенденция не только к увеличению числа пострадавших с переломами костей лицевого скелета, но и к утяжелению характера травмы, главным образом за счет множественных переломов и сочетанных повреждений [2,3,6,12,35,39,55,60,61,67,164,167181,204,209,213, 219,225,226,243,245,256].

По данным отечественных и зарубежных клиник переломы нижней челюсти среди повреждений костей лицевого скелета составляют от 70 до 85%. При этом частота инфекционно-воспалительных осложнений продолжает оставаться высокой, тем самым сохраняется актуальность поиска новых и совершенствования известных методов лечения пострадавших [1,13,16,36,40,62,93,126,134,175,187,190,194,197,230,232,239,254].

1.1. Этиология и патогенез воспалительных осложнений у больных с переломом нижней челюсти.

Одним из значимых факторов, влияющих на заживление перелома нижней челюсти, является развитие инфекционно-воспалительных осложнений в посттравматическом периоде. Их частота, несмотря на успехи в лечении пострадавших, составляет от 9 до 40% [28,29,38,46,59,64,73,86,89,118,142,143,156,159,172,174,177,215,257,258].

При сопоставлении данных анализа результатов лечения больных с переломом нижней челюсти в 50-60-е и 90-е годы было установлено, что, несмотря на многочисленные исследования проблемы профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений, реального снижения частоты их возникновения достигнуть не удалось [144,145,241].

Не вызывает сомнений тот факт, что возникновение инфекционно-воспалительных осложнений при переломе определяется анатомо-физиологическими особенностями как самой нижней челюсти, так и окружающих ее мягких тканей, а также наличием в полости рта значительного количества условно патогенной микрофлоры. При этом традиционно принято считать, что основными причинами, способствующими развитию осложнений, являются позднее обращение пострадавших в лечебное учреждение, диагностические ошибки и неправильная лечебная тактика в до госпитальном и раннем госпитальном периодах [42,45,58,75,76,85,91,104,111,119,169,176,183,199,200].

Анализируя литературную информацию о возможных причинах развития инфекционно-воспалительных осложнений, H.H. Неупокоев и соавт. (1999) приходят к заключению, что этому способствуют не отдельные неблагоприятные факторы, а, как правило, их сочетание.

Одной из причин возникновения осложнений следует считать хроническую алкогольную интоксикацию, при которой нарушаются все виды обменных процессов и, как следствие, снижаются компенсаторные возможности организма. Сопровождаясь депрессией клеточного звена иммунитета, которая усиливается при травме, хронический алкоголизм создает условия для патологического течения репаративного остеогенеза, что и обусловливает более частое развитие осложнений [184,217].

Многочисленными исследованиями установлена коррелятивная зависимость частоты и характера осложнений от локализации перелома. При этом показано, что наиболее часто воспалительный процесс развивается при переломе нижней челюсти в области ее угла, что обусловлено интерпозицией жевательных мышц, способствующей зиянию костной раны и ее инфицированию содержимым полости рта [74,96,198,205,206,214,236,].

В патогенезе воспалительных осложнений и травматического остеомиелита, в частности, решающая роль придается инфицированию

костной раны содержимым полости рта и нарушениям гемомикроциркуляции в зоне повреждения. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что ведущим звеном в патогенезе травматического остеомиелита являются расстройства микроциркуляции в поврежденной кости [15,24,33,63,84,108,125,135,137, 140,149,150,168,180,182,218].

При переломе происходит разрыв сосудов разного калибра как в самой кости, так и в окружающих ее мягких тканях. Острые нарушения кровоснабжения кости приводят к стойкой блокаде микроциркуляторного русла, внезапному падению внутрикостного давления, резкому замедлению кровотока, тканевой гипоксии и ишемическому стазу в капиллярах. При этом очаги ишемического повреждения в торцах отломков в раннем посттравматическом периоде не остаются стабильными. При подвижности отломков зоны его могут существенно расширяться. Все это приводит к гибели клеточных элементов, обладающих фагоцитарной активностью, а также к прекращению поступления в зону повреждения с кровью клеточных и гуморальных факторов противомикробной защиты, снижению высокой естественной устойчивости поврежденных тканей к гнойной инфекции. В свете этих представлений авто�