Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение больных с переломами нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелитом

РГО од

ь ^ ¡^Министерство здравоохранения России

омский ордена трудового красного знамени государственный медицинский институт им. м. и. калинина

На правах рукописи

КРАВЦОВА Галина Николаевна

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

14. 00. 21 — Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск— 1993

Работа выполнена в Красноярском государственном медицинском институте МЗ России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЛЕВЕНЕЦ А. А. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЗАГОРСКИЙ В. А. Официальные оппоненты:

лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор СЫСОЛЯТИН П. Г.

кандидат медицинских наук, доцент ПОПОВ А. К.

Ведущая организация — 1-й Ленинградский государственный медицинский институт имени академика. И. П. Павлова.

Защита ^диссертации состоится « ^

в /у часов на заседании специализированного К- 084.30.03, Омский медицинский институт, 644099, г. Омск-99, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омского государственного медицинского института.

Автореферат разослан [■Ь^ЛЛ. Г _ 1993 г

Ученый секретарь специализированного

совета '"^Ь. Б- НЕДОСЕКО

АКГУлйЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ'. Несмотря -на шрокоа прлкекениё ■ соврзиэпшх методов лечения переломов нтанеГ чэл?)сти, частота осложнений продолжает оставаться вйсоуо?. и «вставляет 7 - 359« (Семеичошо Г.И., Шаргородск# ~А.1\, 19В?,г.; Луяьяненко В.И. ,- 1960г.; и/г№и, 1980г.).

Разработка методов диагностики, комплексного-учения и .профилактики ослскнени;'; при переломах челпстно-лжтево*: области является одно;:; из актуальных йодач, поставленных .8. . съездом стоматологов (1987г.); г;Волгоград ), что в. полноП ^зре относится и к лечению больных, осложненных перелома!,т ьускне!> челюсти. . '

В результате проведенных: исследований Дмитриева В.С. (1955г.); Лукьянешсо В.н.(19б9, 19Е6); Григорян А.Т. (,Г97?-.) ; Хзлитова В.З.(1975г.); Павлов З.Л, и соавтор? (197:.1.) ; Шаргородски?! Л.Г.( 1Р85г.) считают, что зона гразш ин£ециру-' ется с содертн.кя полости рта или в результате- распространэ-шя инТхэкции из пораяс-шшх кариесом зубов, патологических " десневшс кар.ганов или гибели пульпы интаяткис зубов, расположенно в щели перелома. ;

Ростокин Ю,Н. и соавтора С 1981г.) ^ Наумов. П.В* |<Мюсг\Йлов М.Н. ( 1983г.); Wafnti.tf.U~ (1979 ) указывает напря-

мую зависимость между частотой травматического остеомяедага и срокам оказания специализированной 'поиопи пострадавшим,' акцентируя вштние-.га поздно "обрпг.ениа болъяк ва педищшс-йоГ: помогаю. Уваров В.В.(1971г.)',-Бадзошвили Нь Г. (1375г.) считают активизапд- одонтогенной инфекции причиной ьоэнажновения. травматического остеомиелита. •-';•■■'

Как свиде; льствута данные лигературтСВолнов Й*В., 1Р£вп РодняпскиР Л.Л.Захарова Л.Б., 1967г.; Локтев;В.И.,. 1968т*; • Баянов З.К.1972г.; Тудцпаури- О.Н., т..975г;; Левенэц;А.А., 19Б1г. 1957г. \jtyitye- е! , 1959г*; ВалзсЬ ,

1966г. ;£ом>, 1969г.) часто одно); пз Причин наращения .отлоийбв' является; соединительная ткань, вросшая-в щель переяоыа,. пре -пятствущая осуществлению процессов рзпаративкоГг регенерации костной ткани.

■ Мизртся. исследования, о том. ото •воспалительный процесс не даяетря противопоказанием для.хирургического, лечения больных с ослсщм нной травмой кланей чедюрти ( Штейн. Д. С., Кабаков. В ¿Д.

Я срда.)., Цит. по Дмитриевой В."С. ,(19Б7г. )

Однако, как показывает, опыт, во в ре («и проведения осте осин -?еза в различнее комбинациях (Мухин М.В., 1974г.; Архипов В.Д., Î97f5,. т9£Бг.Г.; Мадаенко Ы.А. „ 1976г. ; VJBuU , JUJoivwiSu^

JS72p. ^бугле, ЛХоь'ахко, Ч &&sk¡n , 1973г. ) наносится, допол -нитедьная травма - стрлаивается надкостница.. Это пршодиг к нарушению ' рксгррресадьного кровообращения кости и &цаетр£юзрв ДОЗДУ внутри ( г- и рнекрртвдш сосудами.

Ресьма перспекгиыкы в лечении десросшихся переломов и лсек-щас суставов является применение компрессионного остеосинтеза (%девов . р,р.,; ISB8 г*; Бармуцкая, А.З., 1988г.*, Дацко А;А.. ДРЭЭг»Iфлдь** J 19ВЗГ. ; РсЫ.,, 1989г. ), а гдае

■ цогрурного KPWipeccHOímpfo остеосинтеза устройствами- цзникелид •гитана (Ланов Л, А. с соавт., 19В5г.; Сысолятин ПЛ'. с соавт., роленинкин, Д.К. с родаг., ?989г.; Тазин Й;Д., 1992г.). Однако на фоне развишероря травматического остеомиелита, при.. ррдящего к, дефекту костной ксмпресскругщй остеосинтез ишет приводить к уменьшению размеров «ел}остн. и нарушению рри-îîypa.

Кордная, пластика, применяемая при лечении переломов даней челюсти i осложненных; тр^вм^тижоким рстеошелитом, такке fie всегда является эффективной, так как в инъецированном ложе часто про-•ирхрдит нагноение и некроз (трансплантата.

■ По данным литературы перспективным и вдаоко ЗФхектквшм является увтод костно-надкосгннчной декортикации широко применяемый в травматологии (Шулутко Д.И., 1948,. 1962, 1971 г.г. ; Волков М.В,,

. 1967 г.; Гкаченко С.С,, 1970 г. {.Дмитров М.А. с соавт. 1974г.; Яаврищева Г.И. »Карпов С.П.1981 г.). -По существу речь идет о костной пластике на датдацей накке, которая позволяет создать благоприятные условия в зоне остеомиелитииеского очага для репа-татнвной регенерации костной гк-аш. В хирургической стоматологии метод остеопери остальной декортикации, не нашел должного применения я имеются лишь единичные рведекия о его, успешном применении

(Левеиец A.A. , 1961г.; Прахша O.B., 1984г.;. Галмош В., 19715 г.; ' %tesa, 1969г. ; JiwcL е± ai , 1971г.; Catltif , 1978г.; J. lit &locL it al, IÇ82r. ;).

Совершенствование метода остеопериосгальной декортикации с учетом комплексной оценки функционального состояния тканей зош повреждения является продолжением научных разработок по улучше- " нию медицинской реабилитации больных, с переломами нижней целюсти, ослсясненныш травматическим остеомиелитом.-

■ Цель и задачи исследования. Целью является повышение, э^ек- • тиеносги лечения больных с несросшимися' переломами нижней' челюсти, ос л гас кенннми травматическим остеомиелитом, да основании клинис ческой, рентгенологической и функциональной оценки тканей в зоне повреждения и дальнейшей разработки хирургических методов лечения.

Дня реализации цели, были поставлеш'"следующре задачи:.

1. Изучить и проанализировать материалы лечения'больных-с переломами нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелитом, за 1974 - IS89 годы. ' ' . 1

2. Провести комплексную оценку функционального состояния тканей зош повреждения. .

3. Дать оценку эффективности операции остеопериосгальной декортикации при лечении больных! с несроскимися переломами нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелитом. •

; 4, Разработать методические рекомендации по оказанию помощи больным с переломами нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелич;м .

Научная новизна исследования. Впервые в клинике при усовершенствовании методики остеопериостальной декортикации проведена комплексная оценка функциональных нарушений е тканях зоны повреж-дешя, что позволило обосновать' наиболее рациокальние сроки проведения операции, предотвратить развитие рецидива-и обострения в послеоперационный период.

Практическая ценность. На основании проведенного исследования представлена рекомендации к проведению хирургического лечения больных с переломами нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелитом, методом остеопериосгальной декортикации, что позволила улучшить трудовой прогноз больных.

1 4-

Щ. бация работы. Материалы долвкены и обсуждены на мфкрайон-. poji конференции стоматологов и зубных врачей б г.Канске 1985г. , , итоговой научной конференции сотрудников Красноярского государствен-нрго. цедицирского институту , IS85i'.,. J986r. , заседании Общества стоматологов р.Красноярска , 1986, IS87 г.г. , Красноярской крае. вой кркференцда стоматологов I9S8 г, .

, Внг1рецие в практику. Результаты клинических и функциональных иррледований рнедрены в учебный проц-есс на кафедрах хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста Красноярского государственного медицинского института, а также б практику стоматологических учреждений г.Красноярска, Хакасской Республиканской боль-до цы г.Абакана , Гусинской, Реррубликанской больницы г.Кызыла/, стоматологического отделения клинической областной больницы г.Санкт-Петербурга.

I Связь, задач.-исследования ç проблемным планом медицинских наук.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планов научных работ Красноярского медицинского.института по союзной проблеме .''Комплексное лечеще гнойно-иируртичсокой инфекции", номер госу -дарственной регистрации теш 018500001444.

Публикации. По теме диссертации опубликовано, 10 статей, I методическая рекомендация КЗ РСЖР , 2 рационализаторских предложения.

Объем и стуктура диссертации. .Диссертация состоит из введения, рбррра литературы, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена да. 187 страницах машинописи, иллюстрирована 21 таблицами, 26 графиками, 16 фотографиями. Указатель литературы содержит1 2.64 отечественных и 66 иностранных источников.

Ш защиту шяосятся следузощне положения работы:

1. Экстрооссальное и интраоссальное кророобрашеше пшшэй чеда.сти подвергается определенным функциональным изменениям в зоне тюрреадещя в зависимости от локализации перелома.

2. Операция рстеопериостальной декортикации является одним зз вариантов костной пластики на пигадцей натеке, эффектшзно. применяемой при лечении больных с неконсолидированными перелома;,:» нижней нэдастн, еслсшзнныик травматически« остеомиелитом,

Основное содержание работы

Материал и методе исследования. Клинические исследования бкли проведет на базе каревой клинической больницы 1Р I г.Красноярска с 1574 по 19В9 год у 373 больных с переломами нижней челюсти, ослаянснгами травматическимостеомиелитом.

Мужчин было 324, женщин -.49 з возрасте от, 15 до 65 лег. ... Среди пострадаппих преобладала бытовая травма -.330 больных, , производственная -. 20 больных, автодорожная 23 больных.- ! -

В первые сутки после травш в стационары районных больниц поступило 2$,6% больных, остальные 75^4^ обратились в сроки от 2 до 20 суток., Сроки направления, в краевую клиническую больницу составили от 14,8 до 5Е,4 сутбк. 7 4 больных с травматическим остеомиелитом, осложненным лсйИшы, суртазом. сроки. рбрашония составили 62 - 132 суток. . |

! По локализации переломы нижней челюсти, осложненные трав-' матичаским остеомиелитом, разделидись На- одиночные -. £26 и двусторонние 147. | . ,

С 19^4 по 1975 год, 30 больнык проведено. 30 операций трада-цыо!шм.1 методом -секвестрктоиия.' С 1576 по, 1969 год было про -< ведено 352 операции остеопериостальной декортикации 343 больным: с одиночным переломами - 196 опё; гций; с, двусторонними - 156, 9 из них проведены с обгкхсторон,- нижней челюсти.

Операции остеопериостальной декортикации проведены в об, -ласти угла нижней челюсти 90. больным, в. области-тела нижней челюсти 43 больным, в подбородочнйм, отделе, 58. больным, при цент. -ральккх переломах, 5 больным, 147 больным, кмеющш двусторонние перелом! ншней челюсти проведена операция на одной стороне,'из них 9 больным - с обеих сторон нижней челюсти.

Определяли чувствительное^ (.икрофлора отделяемого нз очага к антибиотикам. Диагноз переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом подтверкдалсл ройтгенологическиш исследованиями нижней челюсти в, прямой и боковой проекциях, а такхе ортопантомограммой. '

После проведенного общепринятого обследования составляли ■ план лечения.,Для фиксации отлоисов нижней челюсти до, операции по показаниям изготовлялась шика Ванкевич, алюминиевые шины.

1 6 - ■

В 1976 - 1983 годах проводили операцию остеопериогталышй декортикации с использованием 4-х 1состно-нздкостшч1Ьх лоскутов

А. А.Левенец, 1976г. . У 190 больных было проведено 199 операций. С 1984 г^да ро 198Э год операции остеонериостальной декортикации проводили по усовершенствованной методике рационализаторское предложение № 1249 от 12 ноября 1985 года по Красноярскому меди- • цинскому институту ' Г.Н.Кррщова . Шло проведено 153 операции у 153 больна.

Б 1968 году 10-ти больным с переломами нижней челюсти,осложненными травматическим остеомиелитом, проводили операции остеопз-риостальной декортикации од(лм лоскутом рационализаторское пред -лржение № I7II от '20 декабря 1988 года по Красноярскому государственно^ медицинскому институту Г.Н.Кпавцова .

СЦенку результатов операции остеоперностальной декортикации проводили на основании клинических, рентгенологических и функциональных методов диагностики и сравнивали с клиническими результатами традиционного метода лечения у 30 больных.

, 8Р больных разделили fio лркализации перелома m 3 группы: в первую группу вощли больные с переломами нижней. челюсти в области угла, осложненные травматическим остеомиелитом; во вторую Группу больные с перелоиаж июней челюсти в области подбородка, осложненные травматическим остеомиелитом; третью группу составили больные с переломами тела нишей челюсти, осложненные травматическим остеомиелитом.

■ У этих больных была проведена функциональная диагностика.

Географические исследования проводили на Полиграф е П - &50I Дьворского завода по стандартной тетраполярной методике ЦШЮ Прохончуков к.А. и соавт., 1980г. . Реографию анализировали по следующий признакам: РИ - реографичесяий индекс; ГТГС - показатель тонуса сосудов; ■ ИШ - цвдекс периферического сопротивления; Ш -иадекс эластичности.

Реограс(ические исследования были проведены 30 больным на поврежденной и здоровой сгороно иксией челюсти до операции, загрм на 7, 14, 21 сутки.после операции. Всего записано 750 реограмм.

Электромиографию височных и собственно-жевательных мыдщ проводили с помощью наложных электродов на Полиграфе П-6401 30 i .шьным до операции, затем на 7, 14 и 21 сутки в покое и при сжатии зубов. При анализе электрониограымы определяли амплитуду биопотенциалов височных и собственно-жевательных шшц. Всего записано

740 электромиограмы. ■ •

Электропроводность коти лица у 30 больных измеряли с помощью аппарата для электроиглоанализа 'Элита - 4" в биологически активных точках Е^, Е6, Eg, BMjg на поврежденной и здоровой стороне нижней челюсти. Проведено 740 измерений.

Электротерши кожи лица в области шкней челюсти проводили 30 болыши электротермометром Т1Ш-1 в утренние часы, натощак. У каждого исследуемого трижды определяли показатели точен: в жевательной ir в подбородочной точках.' Экспозиция - 5 минут.

Контрольную группу составили¡30 здоровых человек, которгя проводили функциональную диагностику, ¡ * у . -, -> -" • -

Все полученные данные обработана ла ЭВМ (I БИРС) с оценкой достоверности по Сгьюдекту.

Результаты исследования и их обсуждение.

( /

i Клинические исследования были проведена на базе краевой клинической болькщы R? I с 1974 rio 1969 год. За этот период проведено, лечение 373 бальннй с т_«ломаш шетней челюсти, осложненными травматически остеошслитом. Среди них преобладала бытовая травма - 330 больных, производственная - 20, автодорог -нал - 23. Мугчин было 324,' жен-дин 49.

По локализации переломы разделялись на одиночные —; 226 и двусторонние -. 147.

: При поступ 5кии в клинику всем больным удаляли' зуб из щели перелома, по показаниям проводили санацию полости рта, перяосто-тошно, вскрытие абсцесса, флегмог-ы. Иммобилизацию костных отломков осуществляли с помощью назубшх шин Тигеритедта,. Васильева, по показаниям применяли вины с витым распорочным изгибом, шины-протезы. Определяли чувствительность микрофлоры отделяемого из очага к антибиотика?,!. Проводили противовоспалительную антибактериальную терапию, физиолечение. Рентгенологическими исследования!/« подтверждали клинический диагноз. ,

После стихания воспалительных'процессов в зоне травш 30 больным до внедрения метода остоопериостальшй декортикации 1974-1975г.г. хирургическое лечение проводилось градационны" методом -ссквестрэктошя. С 1976 по 1983 год хирургачэское лечение проводили методом остеопериостальной декортикации по методике. A.A. Jle-

веща 1979 ..Было проведено 199 операций 190 больным: 46 роль ним с переломами нижней челюсти в области угла, осложненными травматическим остеомиелитом; Зу больным с переломами нижней челюсти в область подбородка, осложненным! травматическим остеомиелитом; 22 больным с переломами трла нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелитом; 3 больши с центральными переломами нижней челюсти *, 82 больным с| двусторонними перелокм-'.к нижней челюсти, рслогшеншми травматичест.» остеомиелитом, на одной стороне, у 9 - с обеих сторон.

С 1984 по 1969 год нами применялась операция остеопрряострлъ-ной декортикации по усок^иокстлсшл;оГ т-сдосе моделирования костно-надкостшнншс лоскутов (Г.Н.Кравцова, рационализаторское предложение 8? 1249 от 13.11.€£г. по Краноярскрму государственному медицинскому институту). Било! проведено 153 операции 153 больным; в обрасти угла нижней челюсти^ - 44 больным; в обдасти те^а нижней челюсти - 21 больному'; в подбородочном отделе - 21 брдьному; в центральном отделе нижней чрлюсти - 2 больным. У 65 больных с двустороннем пех>еломами (мэкнрй челюсти, осложнвншми трармати-ческвЯ! остеомиелитом, операции проведена по показаниям на одной стороже, 10 больнш.1 била рроведена остеорериоста^ьная д кортика-ция с использованиям одного лрскута, сформированного дисковой пилой (Г.Н.Кравцова., рационализаторское предложение Р 1711 от 20.12.68г. по Красноярскому государственному медицинскому инста- * туту). Результаты операции прослежены в динамике. Оценку результатов проводили на основании, клинических, рентгенологических данных, а у 30 больных - на основании методов функциональной диагностики. К положительным результатам были откесеш все наблюдения с признаками консолидации, восстановления функции нижней челюсти и восстановления васкуряризации.

Нами проведен сравнительный анализ исходов операции секвестр-акт омии без и с операцией остеопериостальной декортикации. Секвестр-зктомия проведена 30 больным. У 10 больных послеоперационный период протекал с нагноением раны.. Г, 4 больных даступило обострение остео-шелитического процесса с увеличением зоны секвестрации и образованием больших дефектов, у 2 из них эт^ привело к проведению костной пластики.

При проведедаи остеопериостальной декортикации использовали лва метода моделирования костно-надкоси'шчнгх хсмуод: ««»р и долотом и остеотоыом, и дисковой пилой с предохранителем. При про-

ведении ОПД/по первой методике не сравнив отломков низшей челюсти наблюдалось ,у 5 больных из Г99 операций; у 3 больных - обострение хронического точения остеомиелитического процесса с увеличением зои' деструкции на концах отломков и рбразовакием дефекта кости; у 2 больных - лажный сустав.

После проведения операции по второй методике у 1БЗ больных несрашений о-Ьюмков нижней челюсти не наблкдалось. ;

10 больным с одиночными перелома!® нижней челюсти: в области угла - 5, в 'подбородочной области -5, применяли, операцию остео- • периосгалыюй декортикации с испольрованием одного костног-надкост-ничного лоскута.. Показанием к примирению этого.метода служила невозможность моделирования четырех костно-надкостшчис лоскутов из-за рубцорых изменений в ране. Осложнений после операции не наблюдалось.

Наш выявлена зависимость исходов операции от метода хирургического лечения.. После с.еквестрэктомии наблюдалось большое число осложнений - у 14 из 30 оперируемых больных:, наряду с на -гноениями в ране у 2 больных выявлены дефекты кости, приведшие в последующем к проведению костной пластики; у 2 больных - образование лсяного сустава. Сроки нетрудоспособности составили ЧЪ5 ¿¡¡Ток.

Результаты исходов после проведения осгеопериостальной декортикации в сочетании с секвестрэктомией в сравнеит с секвестр-акт омией без остсопериостальной декортикации были успешнее как по первой; так и по второй методийе(р< 0,®): наблюдаемые осложнения били в основном п группе больных с локализацией щели перелома в области подбородка - 4 и у I больного с переломом тела нижней челюсти. Причиуо;'! отрицательных й сходов .'осле ОПД следует считать преждевременное проведение операции при незакончивгаейся секвестрации кости. При сравнении исходов :0ПД нссрэщеш'т' отломков 1-шжней наблюдались только по первой методике. По второй методике осложнений .не было. Мы связываем ото С более совершенной техникой формирования костно-надкостшчнкх лоскутов дисковой пилой с предохрр нителем, Исключарей фрагментацию костннх пластинок. Сражение отломков наступало в сроки: 17 - 35 суток и 17 - 24 суток. Рентгенологически вияБлено, что в обеих группах к 3 - 4. неделям щель ме.тду отяоккэш заполнялась костной мозолью. К 45 сутгау формировалась мощная периосгалъиая мозоль, охватив атодая ко.тцы (лломков в виде му>1ттт 1 готорот з-'ток при-ерприалз обратное) развитие.

- 10,-

I

Сроки нетрудоспособности составили в среднем 26,8 су™ок.

Наш исследования б^ли направлены на проведение комплексной оценки функционального ерстояшя тканей зоны повреждения^, оценки Эффективности и выработку показашй к применению метода остео-Пэриостальной декортикации.

■■ I

30 больных разделяли на 3 группы по локализации, щели передела {оиней челюсти; I группу составили больные с передовой нижней челюсти в области угла, 2 группу составили больные с переломам в области подбородка,, ? грушу составили больные с переломам тела зщжней челюсти.

У этих больных бшш изучены функциональные изменения в тра-цях зоны повреждения, а, также проведен сравнительный анализ исхода операции в I, 2, 3,группах, на основании методов функцио -нальной диагностики. |

Так, пр! сравмггелвноы анализе результатов гемодинамики больных I, 2 и 3 группы показателя индекса пери^ергееских' сосудов /ИГО/ наблюдалось повышеше во всех трех группах, причем во, группе в .рольшей степени, что обусловлено эоопалителыгемн процессами в 'зоне травмы. К окончанию лечения ЙДЗ в I группе Повышался с 72,31 * 8,93% до 87,089« (р< 0,05), во 2 группе с . 65 + 1,592 до 103,2 р 1,Б6Я(р<0,05), в 3 группе с 56,63 ± 1,4555 да Ё8.В9 ± 1,11?; (р< 0,01).,

При4анализе показателя тонуса сосудов /ПТС/ выявили, что в • I группе показатель остался на одном уровне, что статистически достоверно, во 2 группе показатель. имел тенденцию к повышению с 23,75-£ 0,5К до 29,17 ± 5Д7Г(р< 0,01), в 3 группе напротив показатель ГОС понизился р 34,5 ± 5,555 до 30,24 - 1,05^ {р< 0,Об), что свидетельствует о повыаеши. тонуса сосудов во 2 группе и сш-2ении тонуса сосудов в 3 группе.

йвдекс эластичности//повысился в I группе с 86,51± 1,4754 до 91,59 £ 3,09?»(р< 0,01). Во 2 группе и 3 Ю имел тенденцию к рдажедаю-с 88,45 ± 1,Щ до, 60,96 - 1,6% (р< 0,05) и с 133,9 ± 2,45% до 82,22 - 9,68# 0,05), что указывает на резкое повышение тонуса сосудов во 2 группе.

Географический индекс /Н|/ имел тенденцию к уменьшению в I и 3 группах с 0,04 £ 0,002 оы до 0»Ш £ 0,004 ом (р < 0,01) и с 0,02 ± 0,002 ом до 0,02 ¿ 0,009 ом (р<0,05). Во 2 группе РИ, напротив, повысился с 0,Ш £ 0,.005 ом д0 о,О? £ 0,005 ом(р< 0,01).

- II -

- Эта колеба:шя имели фук циональшй характер.

На. противоположной здоровой стороне нижней челюсти при сравнительном анализе ИГО наблюдалось повышение показателя в I и 3 группах с 74,62 £ 6.5Й до 91,18 £ 1,29^(р<. 0,01) и: с 68,12 ± 1,03% до 80,21 ± 8,23/а (р< 0,05). Во 2 группе показатель снизился с 132,65 ± 6,9155 до 73,И ± 7,37?« (р < 0,001), что обусловлено снижением спазма сосудов.

Показатель тонуса сосудов на противополояной здоровий сто- , рода нижней челюсти повышался в I и 2 группах с 32,65 £ 5,46% до 37,94 ± 8,87# (р < О,ОГ) и с 19,15 £ 4,7;; до 26;26 £ 4,31?5 ' р 0,05 , что свидетельствует о повышении тонуса сосудов. В 3 группе показатель тонуса сосудов снизился с 47,2 £ 1,21% (р^О.,01), что указывает на снижение тонуса сосудов.

Яндекс эластичности /ШI имел тенденцию к снижению в I и 3 группах с 95,49 £ 5,4396 до 76,01 £ 1,4254 (р< 0,01) и .оо Д06,£5 ± 6,25$ до 80,41 £ 7,08;$ (р<0,01), во 2 группе, напротив, наблюдалось увеличение показателя с 84,43 £ 2,62^ до 96,81 £ 4,46% ( р < 0,05), что указывает на снижение тонуса сосудов во 2 группе.

Реогра$аческий индекс /РИ/ во всех грех группах ннел тенденцию к повышении в I группе с 0,02 £ 0,007 ом до, 0,04 £ 0,001 см (р< 0,01), во 2 группе с 0,01 ± 0,оЬб ом' до 0,С8 £ О.СОб ом (р< 0,05^ и в 3 группе с 0,01 £ 0,002 ом до 0,02 £ Р,ОСО ом (р<0,05).

Так, результаты реогра$яческого исследования больных, проведенных до операции остеопериостальной декортикации, в порле-оцерадиокном периоде в динамике и к концу лечешя, укаеывади на повышение индекса периферических сосудов во всех трех группах. Прием во 2 группе ИЮ значительно превышал показатели в I и 3 группах и физиологическую норму.

Анализ показателя то'нуса сосудов выявил колебания как в сторону повышения, так и снижения а 3 группе, что указывает на изменение состояшя гладких {¿шц сосудов, повышение тонуса со-, судов во 2 группе и сниженяо в 3 группе, ['едекс эластичности имел тенденцию к повышению *в I группе, к концу лечения приблизился к физиологической норке. Во 2 и 3 группах наблюдалось рлижение ИЗ, В 3 группе Ю к концу лечения приблизился к (физиологической юрте. Во 2 группа © был ,Н5с?.е чем в I и 3 группах,

что характеризовалось резким повышением тонуса сосудов.

¡Количественный анализ электромиограш выявил, что во всех трех группах в покое до ОЦЦ наблюдалось достоверное превалирование амплитуды биопотенциалов собственно-жевательных мышц на стороне травмы. Амплитуда биопотенциалов височных мышц в покое в Ь и 3 группах существенно не отличались между собой и бши выше амплитуды биопотенциалов 2 группы, и выше амплитуды биот потенциалов собственно-жевательных мышц во всех трех группах • на стороне травмы. На здоровой стороне' амплитуда биопотенциалов сйбственно-жевательных мышц была наибольшей в I группе,' ниже в .3 группе и еще нцже во 2 группе (р< 0,Об).

На 21 сутки' исследования показатель биопотенциалов собственно-жевательных мышц в покос на стороне травмы в I группе были выше показателей биопотенциалов во 2 и 3 группах (р< 0,05), которые между собой не отличались. На здоровой стороне нижней ч елюсти наблюдаются разные величины показателей в трех исследуемых группах, наибольший в I группе составил 9,7 1 2,48 мвв. р< 0,Сб), ва 2 группе показатель составил 4,95 - 1,12 мкв. р< 0,05), н и группе составил 6,.78 £ 1,86 мкв. (р< 0,05).

И а 21 сутки показатель амплитуды биопотенциалов височных мышц в покое на сгброне травмы в I и 3 группах достоверно не Имел различий и был выше норм показателя амплитуды биопотенциалов во 2 г^чте (р < 0,05). При сжатии зубов амплитуда биопотенциалов височных мышц исследуемых групп 2 .и 3 достоверно больше, чем амплитуда биопотенциалов в I группе иIсобственно-жевательных кницах во всех трех группах.на стороне травмы в доогсерационнып период (р< 0,05).

Показатель амплитуды биопотенциалов собственно-жевательных мышц при сжатии зубов на 21 сутки на стороне травмы нижней челюсти был наибольший в I группе и составил 18,71 £ 3,38 мкв. (р< 0,Об), во 2 группе ¡составил 10,31 ± 2,01 мкв. (р< 0,05), в 3 группе составил 13,92 - 3,35 мкв. (р< 0,05).

На здоровой стороне нижней челюсти показатель амплитуды биопотрншачов в I группе составил 16,5 - 2,92 (р < 0,05), что по сравнению со 2 группой(р< 0,Об) и с 3 группой (р< 0,Об).

Амплпгудг биопотенциалов височных мышц при сжатии зубов на 21 сутки ня стороне травмы наибольшей была в I группе и со-гт^-ш-п 20,И 1 5,25 мкв. (р< 0,05), за.ем во 2 группе и

составила 24,28 ± 4,93 „.кв. (р< 0,Сб), затем в 3 группе/что составило 18,64 - 3,33 мкв.(р< 0,05). fía здоровой стороне рмпли-туда биопотенциалов наибольшей била во 2 группе, затем в 3 группе (р<- 0,05)ц наименьшей ц I группе (р< 0,Об).

Таким образом, количество;иий анализ вкнвил, что в I,. 2, 3 группах до ОВД в покое наблюдалось привалироваше показателей амплитуда биопотенциалов височных на стороне травмы и над показателями амплитуды биопотенциалов робственно-жевател^кых мышц,

Показателя биопотенциалов собственно-жевательных были выше fia здоровой стороне во всех трех rpyntíSx по сравнении со стороной травмы нижней челюсти.

К кончу лечения показатели биопотенциалов височных мышц на стороне травмы во 2 и 3 группах были выше показателей родственно-жевательных мышц. Н а здоровой стороне во 2 и 3 группах привалиро-ваяи показатели амплитуды биопотенциалов височных №ВД.

Показатель электропроводности кожи лица в I и 3 группах обследуем« брльшх в дооперанионшй период в точке фу бйл даже, чем показатель электропроводности кожи в соответствующей точ.э противоположной стороны нижней челюсти и физиологической рормы и Составил 15,94 ¿ 1,24 Мка (]> < 0,Об), и ниже, чем во 2 группе (р< 0,05), на здоровой стороне составил 19,29 - 0,86'Мка (р< 0,05).

В 3 группе показатель электропроводности кожи был ноте на стороне травмы в точке Ег>, нем на здоровой стороне и в I и. 3 группах и ниже физиологической-норш и составил 18,77 — 2,19 $йка (р< 0,05).

На 21 сутки после проведенной операции остеопериос!тальной декортикации показатель электропроводности ката в точке Ег, ,в I Группе свидетельствовал об увеличеши и составил 18,12 - 0,56 Мка (р< 0,05). Во 2 и 3 группах отмечалась тенденция к снижению показателя точки Ег, (р< 0,05).

В I и 3 группах показатель электропроводности кош в точке не и(/ел существенных различий и бил вше показателя электропроводности кожи 2 группы, который составил 17,85 £ 0,82 Мка (р<\0,05^ оставаясь выше физиологической нормы.

На противоположной стороне нижней челюсти показатель электропроводности кожи точки Е^ указывает на снижение Bb 2 группе и составил 16 ± 1,15 Мка (р< 0,05), что было ниже чем в I и 3 группах обследуемых больных и физиологической нормы (р< 0,Об).

Показатель электропроводности кош свидетельствует об увеличении в 3 группе по сравнению с дооперациокшм периодом и в динамике и составил Ег, 18,28 ~ 1,01 Мка (р< О,СБ), й был вше Физиологической-нормы (р< 0,05). В I группе показатель электропроводности коки-точки Еу имел тенденцию к снижению по сравнению с до-опергциовшм периодом (р < 0,05) оставаясь выше физиологической норш (р< 0,05).

Показатель электропроводности ножи в точке в дооперацион-ный период во 2 группе был выше, чем показатель электропроводности ксет в I и 3 группах больных и составил 20 £ 2,4 Мка ("р< 0,05) и выше физиологической норлы (р <" 0,05).

Н а здорово'й стороне сашй высокий показатель был в I группе и составил 18,9 ¿1,3 Мка по отношению к физиологической норме, самый низкий во 2 группе и составил 11,6 ± 2,56 Мка ('р<- 0,05).

К 21 суткам исследования показатель электропроводности кши в точке Е^ имел тенденцию к снижению во 2 и 3 группах, оставаясь вше физиологической норш (р< 0,05), но ише, чек., показатель электропроводности в I группе, который составил 18,56 - 0,84 Мка (р< 0,05). №. здоровой стороне нижней челюсти набладалась тен -денция во 2 и 3 группах к снижению показателя, которые составили Еб 16 ± 1,15 Ш<ч (р< 0,05) и 16,87 ± 0,59 Ыка (р< 0,Сб). Сашй высокий показатель электропроводности ксии наблюдался в I группе и составил К.*,56 £ 0,96 Мка (р< 0,05).

Таким образом, показатель электропроводности кожи в точке на стороне травмы в-1 и во, 2 группах с высоких величии до-операционного периода с постепенным снижением динамики приблизился к физиологической норме, хотя в I группе показатель был на 0;2 - 0,02 МКа.-В 3 груше показатель электропроводности ксет с низкой величины дооперационного перюда увеличивался в динамике к концу обследования к бкл нгае норш на 0,4 Мка (р < 0,05). На здоровой стороне нижней челюсти наблюдалась га ке картина.

Показатель электропроводности кожи в точке Е§ на поврежденной я здоровой сторонах нижней челюсти имел, высокие величины в I труп-* пе по'сравнен!® со, 2 и 3 к составил 20,67: ± 0,95 Мка.

. В последующем к 21 суткам иссл.дования показатель электропро--годности коки-. б*л высокий в I группе на стороне травмы нижней челюсти, затем в 3 и 2 группах, по сравнению с физиологической

. норкой показатели во всг: группах в.точке Бд были шве (р < 0,Об) .

На. здоровой стороне нижней челрсти показатель злектропровод-иости кожи был в 3 группе, затем в I группе, а во 2 показатель приблизился к филологической норме и составил Е^ 15,42 г 1|49 Мка (р < 0,Об). I

Показатель электропроводности кожи в точке ВМ^ в дорпераци-онвдй период был ниже (физиологической нормы на 0,1 Мка,: 0,3 Мка, 0,5 Мка на стороне травш. На здоровой стороне нижней челюсти самый высокий показатель был во 2 и I группах, самый низкий в 3 группе и был ниже физиологической нормы (р. <0,05),

к 21 суткам наблюдалось колебание показателя электропроводности кожи,у точке!ВЪГ[д как в сторону понижения во 2 группе, тан и повышения в I группе. В 3 группе показатель оставался на прежнем уровне и был ниже физиологической нормы(р< О,(В). Во 2 группе показатель был также ниже физиологической норм, в, I группе-показатель был выше физиологической кормы.

Анализ термометрических исследований I, 2 и 3 групп больнук указывал на, рысокие показатели в-доопбрациошшй период жевательной и подбородочной точках как на пораженной так и на здоровой стороне нижней челюсти, причем самый высокий показатель наблюдался в 3 группе на стороне травка,

К окончанию лечения показатель термометрии на стороне травмы ¡зашей челюсти в I группе больных повышался в жевательной точке с 33 ± 0,38° до 34 £ 0,17°(р< 0,Об) и в подбородочной точке-с 33,26 ± 0,37°, до 34,3 ± 0,15° ( р < 0,05). Во второй группе показатель также имел тенденцию к увеличению соответственно с 34,11 £ 0,35° до 34,54 ± 0,28° (р< 0,Об) и с 34,57 ± 0;46° до 34,56 ± 0,09° (р< 0,05).

В 3 группе обследуемых больных наблюдалось снижение показателей в жевательной и подбородочной точках с 34,57 - 0,2° до 34,2 ± 0,11° (р < О,КЗ) и с 34,87 £ 0,2° до 34,46 £ 0,2°(р< 0,Сб). На противоположно* здоровой стороне нижней челюсти наблюдалось повышение показателей в I и во 2 группах к 21 суткам исследования с 33,92 ± 0,13° до 34,62 £ 0,46° (р< 0,05) в жевательной точке, с 34,06 £ 0,13° до 34,72 ± 0,1?° (р < 0,05) в подбородочной точке. Во 2 группе показатель увеличился с 34,2 £ 0,53° до 34,72 £ 0,16ч р о0,05 в жеватвлоной точке и в подбородочной точке о 34,32 £ °'14 до 35,1 £ 0,45° (р < 0,05). !

- 1Ь -

В 3 группе наблюдалось снижение показателя электрогермомет-рии к концу лечения б жевательной и подбородочной точках с 34,9 ± 0,05° до 34,66 £-0,09° (р < 0,05) и с 35,3 ± 0,1° до 34,65 £ 0,09° (р< 0,05). '

Таким образом, при сравнительном анализе комплексной оценки |гункционального состояния тканей зоны повреждения исходов операции остеопериостальной декортикации в трех группах больных выявили, что процессы улучшения функционального состояния сосудистой системн, а следовательно, тропики тканей, протекают более благоприятно после операции у больных с переломами нижней челксгй в области угла, осложненными травматическим остеомиелитом / Г группа/, и у больных с переломами тела нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелитом / 3 группа/, нежели чем у больных с переломами нижней челюсти в области подбородка, осложненными травматическим остеомиелитом / 2 группа/.

Изменения в показателях элекгрошограмм, свидетельствующие о тонической активности височшх м ышц на стороне травмы во всех трех грушах и снижении биоэлектрической активности собственно-жевательных -мышц на. обеих сторонах нижней челюсти к концу лечения не нормализовались. !

. Электропроводность кожи лица, претерпевающая изменения в динамике, превышала контроль у больных с переломами нижней че -люсти в области угла и тела, осложненными травматическим остеомиелитом, ва исключением в точке ВМ|£, что коррелирует с повышением тонуса сосудоч в послеоперационном периоде в исследуемой области. У 60Л1ЛЖ. с переломами нижней челюсти в области подбородка наблюдаемые снижения показателей в динамике к концу лечения в точке Е^ превшшш.^изиолощческуто норму, а в точке ВМ^ц, напротив, были ниже нормы, что указывало на снижение притока крови вследствие вазоконстрикции. Температурные показатели, прештаящие контроль в дооперационный период за счет нарушения гемодинамики вследствие травмы и остеомиелитического процесса, незначительно снижались, в динамике, но к концу лечения не нормализовались во всех трех группах больных с преволированием показателя у больных с перелома!ми нижней челюсти в области подбородка. Вь-сокие показатели температуры, объясняются повышением тонуса сосудов в исследуемой области.

При сопоставлении рентгенологических данных и результатов функциональных методов исследоьашя во всех трех группах выявлено, что при наличии консолидации в зоне травмы нижней челюсти и восстановлении гемодинамики, у больных с переломами нижней челюсти в области угла и тела, осложненными травматическим остеомиелитом, гормализации биоэлектрической активности мышц, электропроводности кожи и температуры не происходило.

Проведенные наш клинические, рентгенологические и функциональные методы исследования показали, высокую эффективность операции остео'нериостальной декортикации / ОПД /: уменьшилось число осложнений в послеоперационном пери оде;¿рога! сращения отломков нижней челюсти оказались меньше, чем при традиционном методе лечения больных с травматическим остеомиелитом и приблизились к срокам лечешя больных с неосложнэнной травмой; происходила нормализация нарушений гемодинамики с восстановлением показателей реограммы.

Выводы :

I. Клинические исследования подтверждают высокую эффективность операции остеоперисстальной декортикации прг лечении больных с травматическим остеомиелитом и ложным суставом: снижает осложнения до 2,5%, причем при применеши второго метода осложнений не было.

2. Показатели функционального состояния тканей в зоне гравмк были выражены при переломах нижней челюсти всех локализаций в значительной степени.

.. К концу лечешя приходили к норме только показатели гемодинамики у больных с переломами в области угла и тела нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелитом.

При переломах нижней челюсти в области прдбородка, осложненных травматическим остеомиелитом, все показателя функционального состояния тканзй в зоне травмы достоверно отличались от норку; ■

3. Сроки консолидации костных отломков нижней челюсти после проведения операции пстеопериостальной декортикации составили от I? до 35 суток с применением долота и полотра для моделирования г.остно-надкойтшчньпс лоскутов и от 17 до 24 суток с приме не шем дисковой пилы.

4. Преимуществом данного способа является его высокая з<Т>-фсктйвность, простота освоения методики, доступность, малая тех- ■ ничаская оснащенность,, что Позволяет рекомендовать его к широ -кому внедрению в клиническую практику при лечении больных с переломами шжней челюсти, осложненными травматическим остеомие -литом.

Практические рекомендации.

1. При переломах нижней Челюсти в области подбородка,осложненных травматич^рюш ocre оте лиг oil, цель перелома необходимо перекрывать лоскутом с переднего отломка, так как он обеспечивает питание за счет сохранения сосудов.

2. При переломах нижней челюсти в области 'угла и тела,осложненных травматическим остеомиелитом, перекрывать щель перелома необходимо лоскутом с заднего отломка.

3. Костно-надкостничные лоскуте необходимо ф'-.чмировать дисковой пило^ на протяжении Г,5 - 2 см толщиной 2 мм на Внутренней и наружной поверхности ¡даней челюсти обоих отломков. Только после отслойки костно-нздкостшчнкх лоскутов обнажить щель перелома, удалить секвестры, rpair/ляционную ткань, фиксировать отломки по показаниям - проволочным.костным швом, спицей Киртнера и.д.ч. Затем щель перелома перекрыть мобилизованными йосгно-юдксстничшш лоскутами и фиксировать их кетгуговкми ивам;. Мягкие ткани зашить послойно и в рану ввести дренаж на 2-3 дня.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

• I. A.A. Левенец, О.В.Прахина, И.А.Левенец. Экспертиза временной Нетрудоспособности большее с мьпкгеет/.рщрки '"ргтатки лица, //рукопись деп. во БШШ, М.РЛ.., I у II с, ISC5, № 12, 2629, с. II.

2. А.А.Левенец, О.В.Прахина. Лечение больных с осложненными переломами нижней челюсти методом остепериостальной декортикации. /Д!етодичесте рекомендации МЗ FC>J\ 1986, г.Красноярск, с.13.

3. А.А;Лэаенец, О.В.Прахина, ША.Левснец. Лечение больчпх с «!»'0?ч < т-ткчоп счлтннго?' i"ií'Bí/oi' лица ч Красноярской крае. // Пб.игуоньк трудов, 1986, с.99-1го.

; " 19 *

4J< А.А.Леввнрц,. Л i S, Марче да, И.М.Мясии. Цримз наше излучу-Щ1Я гэдай-неонозого л as а гв комплексе мероприятий по прс^илак -тике осложнений у хирургических стоматологических больных..//Рее-рубдеанский сборник научных трудов ''Профилактика в стоматологии" под ред. Н.Д.Плотникова, р., JS86, <g»I£0-I24.

5. ^уыщирнальная даагцосщка в лечении больнк* с цередомащ даней челюсти, осдржвдщыми травматическим оат^оаделитом. //Сб. научных трудов "Здоровье челррена в Сибири", I? , с,120-124.

6. А.А.Ларецец, В.А,Загорский, О.РкРрахина, ЩА>Двв9кец. • ,-Первые итоги и нерешенные вопроси работы кабинета реабилитации

больных, с травной лица..//Совартенствораше фунщцональндо форм стоматологической помощи населению; труды ДНИИС, Ы. ,,76 т*,. 19 с.67-79. ■ "

7. О.З.Прахина, Э .А.^жрлеева, рказание специализированной ромовой пострадавшие с множественной травмой лда. // Сб. трудов "Неотлрзфые состояния в герашга и хирургии". Гееисы краевой научно-практической конференции, г.Красноярск, 1986, c.8ÍV82.

8. О.В.Прахина, Г.Г. Толстых, Д.Г1,Пархоменко., Осложненные травмы нижней челюсти, способы-лечения, профилактика. //Сб.научных трудов.г.Новосибирск, 1987. с. 51-53.

9. В.Л.Ь'оадовансв. Результаты деления бмътх с переломами нижней челюсти, оелссгнэнными травматическим остеомиелитом. //Сб. научных трудов ?Лз:туалыко вопросы гнойной челистно-лиодьой хирургии". г.Красноярск. IS88. с.56-59.

' 10. Повышение эффективности операции осте оп еря ост ал ъкой декортикации при лечении бо.ты-нх с травматическим остеомиелитом нижней челюсти, //Респ. сб. научных трудовг,. Профилактика,лечещ§ основных: стоматологических заболеваний.. Хабаровск. I9S0. с.38 - 39.

11. Способ формирования косгно-надкоетютцых лоскутов при операции остдопзрирстальной декортикации при лечении больных травматическим остеомиелитом. //Рационализаторское предложив !Р Х349 от ГЗ ноября 1985г. по КрасМИ.

12. Усовершенствование способа операции остеопериостальной декортикации для лечения больных травматическим остеомиелитом. //Рациодализаторсгое предложение № ГШ ст 20 декабря 1988. г •по КрасШ.