Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения

На правах рукописи

Рыжкова Тамара Александровна

[

I.

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

I

ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С СОХРАНЕНИЕМ ИНТАКТНЫХ ЗУБОВ В ЗОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фаина Ильинична Кислых

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Егорович Жолудев кандидат медицинских наук, доцент Ирина Васильевна Уразова

Ведущая организация

Московский государственный медико-стоматология ее кий университет

Защита диссертации состоится «_»_2005 г.

в часов на заседании диссертационного совета Д. 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая 26).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л. Б. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Переломы нижней челюсти и их лечение являются одной из актуальных проблем травматологии челю-стно-лицевой области. Среди всех травм костей лица переломы нижней челюсти встречаются наиболее часто и составляют от 26,3 % до 95% у пациентов трудоспособного возраста (Зотов В. М., Галкин Н. М., 1992; Федосов Н. А. с соавт., 1993; Фаизов Т. Т., 1998).

Несмотря на меры по оптимизации лечебного процесса при переломах нижней челюсти показатели гнойно-воспалительных осложнений остаются высокими — от б % до 41 % (Шаргородский А. Г., 1985; ЛукьяненкоВ. И., 1986; ЖартыбаевР. Н., 1988; IizukaT., Lindg-vist С., 1992; Passen L. et al., 1993).

Вопрос о зубе, находящемся в линии перелома, до настоящего времени остается дискутабельным, нет четко разработанных показаний к его сохранению, либо удалению (Мамытов А. М., 1983; Chidyllo S. et al., 1990; Dierks E., 1991).

По данным Павлова Б. JI. с соавт. (1979) наличие в зоне перепома интактных зубов, не удаленных при поступлении в стационар, в 31,8 % случаев привело к развитию хронического травматического остеомиелита, что явилось основанием к обязательному удалению зуба из линии перелома. Другие авторы делают вывод о высоких регенераторных свойствах периодонта и рекомендуют придерживаться щадящей тактики по отношению к зубу (Корик Б. М., 1973; Шаргородский А. Г., 1985). Это требует совершенствования диагностики состояния интактных зубов в линии перелома нижней челюсти на основании комплексной оценки клинической и рентгенологической картины повреждения, функционального состояния и выделения пациентов— группы риска, у которых могут возникнуть воспалительные осложнения.

Цель исследования.

Совершенствование диагностики открытых переломов нижней челюсти с использованием компьютерной программы «Dent-A-View 1,2», повышение эффективности лечения и профилактики ин-фекционно-воспалительных осложнений.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. На основании данных архивного материала стоматологической клиники ПГМА изучить частоту и причины гнойно-

bhb iHOl • кл С Петербург

200i~PK

воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти у больных, проживающих в г. Перми и Пермской области.

2. Изучить рентгенологическую картину интактных зубов, расположенных в линии перелома нижней челюсти, с использованием компьютерной программы «Dent-A-View 1,2» с оценкой количественных и качественных показателей костной ткани. Разработать классификацию вариантов соотношения периодонтапьной щели зуба и линии перелома нижней челюсти.

3. Оценить функциональное состояние различных групп интактных зубов в линии перелома нижней челюсти с помощью электро-одонтодиагностики.

4. Определить морфологические изменения в пульпе интактных зубов, удаленных из линии перепома нижней челюсти, в различные сроки после травматического повреждения.

5. Систематизировать абсолютные и относительные показания к удалению интактного зуба из линии перелома нижней челюсти, оценить результаты лечения.

Научная новизна исследования. Впервые для комплексного исследования функционального состояния интактных зубов в линии перелома нижней челюсти применена компьютерная программа обработки рентгенологического изображения «Dent-A-View 1,2» с целью совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Предложен диагностический комплекс, включающий электроодонтодиагностику зубов, находящихся в линии перелома и рядом стоящих, в динамике; количественную (курвиметр и оптическая лупа) и качественную оценку (цветовая дешифровка и радиологическое поглощение излучения исследуемой зоной) состояния периодонтальной щели зуба и линии перелома. Получены новые данные морфологической картины пульпы интактных зубов, удаленных из линии перелома нижней челюсти в различные сроки после получения травмы. Результаты исследований позволили систематизировать абсолютные и относительные показания к удалению интактного зуба из линии перелома нижней челюсти, а также улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

Практическая значимость работы. Нами разработаны 3 варианта соотношения периодонтальной щели зуба и линии перелома нижней челюсти, что играет немаловажную роль в выборе оптимального метода лечения. Для детальной оценки зоны повреждения и прогнози-

рования заживления перелома предложено использование цифровой дентальной рентгенограммы (радиовизиограмма), включающей исследование диастаза между отломками нижней челюсти, состояния и структурности периодонтальных тканей, определение соотношения линии перелома и периодонтальной щели зуба. В комплексном исследовании состояния интактных зубов в линии перелома необходимо проводить электроодонтодиагностику, позволяющую в сроки до 3 месяцев после травмы определить жизнеспособность пульпы зуба и его функциональную значимость. При лечении больных с целью разобщения линии перелома и полости рта нами предложена пластика лунки зуба, удаленного из линии перелома, комбинированным трансплантатом (уд. на рац. предложение № 2342 от 05.03.2004 г.)

Предложенный диагностический комплекс исследования интактных зубов в линии перелома нижней челюсти имеет непосредственное отношение к практической медицине, может быть использован в условиях стационара и поликлиники. Его применение позволило расширить показания к сохранению интактных зубов в линии перелома и, в некоторых случаях, избежать оперативного лечения, повышая эффективность и сокращая сроки лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены характерные особенности функционального состояния интактных зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти, с помощью электроодонтодиагностики.

2. Определены количественные и качественные изменения костной ткани при переломе нижней челюсти с помощью компьютерной программы обработки рентгенологического изображения «Dent-A-View 1,2». Предложенная классификация вариантов соотношения периодонтальной щели и линии перелома нижней челюсти позволяет прогнозировать больных группы риска.

3. Установлены морфологические изменения в пульпе интактных зубов, удаленных из линии перелома нижней челюсти в различные сроки после травмы.

Внедрение и апробация работы. Основные научные положения исследжования и практические рекомендации внедрены в работу стоматологической клиники ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», ЗАО «ГСП №5», МУЗ ГСП № 2. Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», семинарских занятий с врачами-интернами и ординаторами.

Основные положения работы доложены на:

♦ Всероссийском конгрессе «Стоматология XXI века: вопросы эндодонтии» (г. Пермь, 2002);

♦ Общероссийском форуме «Стоматология XXI века. Клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования» (г. Пермь, 2003);

♦ Научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 2001,2002,2003 гг); (

♦ Секции хирургической стоматологии Пермской региональной ассоциации стоматологов (г. Пермь, 2003 г.);

♦ Секции хирургической стоматологии Удмуртской регио- i нальной ассоциации стоматологов (г. Ижевск, 2004 г.);

♦ Заседаниях кафедры хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии (г. Пермь, 2002,2003,2004 гг.).

♦ Совместном межкафедральном заседании сотрудников стоматологического факультета ПГМА (1.03.2005 г.).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт: «Классификация вариантов соотношения периодонтальной щели зуба и линии перелома нижней челюсти» №73200400084 от 16.04.2004 г.; «Метод обследования больных с открытыми переломами нижней челюсти с помощью компьютерной системы «Dent-A-View 1Д» № 73200300114 от 18.06.2003 г., а также 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 139 машинописных страниц и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 219 источников, в том числе 165 отечественных и 54 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 43 рисунками.

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (зав.— д.м.н., проф. Ф. И. Кислых), на базе стоматологической клиники ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (гл. врач — к.м.н. А. С. Буторин), центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (зав.— д.м.н. проф. В. В. Щекотов), ООО РСП «Алексий» г. Перми (гл. врач — В. В. Исламов).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе историй болезни из архива стоматологической клиники ПГМА за период с 1999 по 2001 гг. установлено, что за данное время на лечении находилось 1105 больных с переломами нижней челюсти, среди них мужчин — 928 (84 %), женщин — 177 (16 %). Жи-. телей г.Перми— 744 (67,3%), Пермской области— 361 (32,7%).

По локализации 76 (6,9 %) человек поступили с переломами нижней челюсти за пределами зубного ряда и 1029 (93,1 %) — с повреждения-I ми в области подбородочного отдела и тела нижней челюсти. Из обще-

го числа больных 295 (26,7 %) человек были госпитализированы с воспалительными осложнениями, а, именно, острым травматическим остеомиелитом 125 (42,4 %), околочелюстными флегмонами 62 (21 %), нагноившимися гематомами 83 (28,1 %), абсцессами 25 (8,5 %).

По срокам обращения за специализированной медицинской помощью 103 (35 %) пациента поступили в первые двое суток после получения травмы, 90 (30,5 %) — через 3-5 суток, 65 (22 %) — через 6-10 суток и 37 (12,5 %) более, чем через 10 суток.

№ 295 больных с осложненными переломами у 224 были удалены зубы из линии перелома в различные сроки после получения травмы.

После проведенного лечения у 218 (72 %) больных были получены удовлетворительные результаты, у 27 (9,2 %) — неудовлетворительные (посттравматический остеомиелит нижней челюсти) , и 50 (18,8 %) — не явились на осмотр, т. к. были выписаны из ста-

ционара за нарушение режима.

Таким образом, анализ архивного материала по лечению больных • с переломами нижней челюсти показал, что % осложнений составил 92,

анализ факторов риска не дает достоверной связи между причиной возникновения осложнений и зубом в линии перелома, что побудило нас к исследованию морфо-функционального состояния таких зубов.

С 1999 по 2004 гг. под нашим наблюдением находился 101 больной (мужчин — 90, женщин — 11) в возрасте от 17 до 59 лет. Основным этиологическим фактором переломов нижней челюсти была бытовая травма у 92 человек (91,3 %). Сочетанная травма наблюдалась у 33,7 %, из них у 76,5 % — закрытая черепно-мозговая травма. Одно-

сторонний перелом нижней челюсти выявлен у 15 (14,9 %) больных, двойной— у 16 (15,9 %), двусторонний— у 60 (59,4 %) и множественный — у 10 (9,8 %). Причем, смещение отломков было отмечено в 40 % случаев при односторонней локализации линии перелома, в 50 % — при двойной, в 66,6 % — при двусторонней и в 90 % — при множественной. Всем больным проведены клинико-рентгенологические и функциональные методы исследования до и после лечения, в том числе применена компьютерная программа обработки рентгенологического изображения «Dent-A-View 1,2». Были оценены качественные (цветовая дешифровка рентгенограмм и измерение уровня радиологического поглощения излучения линией перелома) и количественные показатели (измерения длины и ширины линии перелома, периодонтальных щелей, дополнительных линий перелома и соотношение их с корнем зуба) исследуемой зоны повреждения. Для оценки функционального состояния интактных зубов в линии перелома и рядом стоящих проведена электроодонтодиагностика пульпы этих зубов до лечения и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Кроме того, изучена морфологическая картина 90 гистологических препаратов срезов пульпы интактных зубов, удаленных из линии перелома в различные сроки на 3-х уровнях: в области коронковой части пульпы, на уровне средней части и верхушки корня зуба.

Лечение всех больных проводили по общепринятой методике.

После контрольной рентгенодиагностики 24 (27,8 %) больным проведено оперативное лечение, а 77 (63,2 %) — консервативно-ортопедическое.

У всех больных в линии перелома находилось 195 зубов, из них удалено по показаниям 29 (14,9 %) интактных зубов.

С целью разобщения полости рта и линии перелома нижней челюсти, а также стимуляции репаративного остеогенеза нами предложена пластика лунок зубов комбинированным трансплантатом, для этого использовали деминерализированный костный трансплантат в сочетании с гидроксиаполом.

Ближайшие результаты проведенного лечения открытого перелома нижней челюсти прослежены у всех 101 больного в срок до 1 месяца, отдаленные — у 47 в сроки от 3 месяцев до 2 лет.

Материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью пакетов статистических программ Excel 2000. Достоверность различий между значениями в разные периоды времени оценивалась

с помощью парного двухвыборочного t-теста для средних и двухвыбо-рочного t-теста с различными дисперсиями. Результаты представлены в виде интервальной оценки средней тенденции — средней арифметической и ее стандартной ошибки с уровнем доверительности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Детальная оценка результатов рентгенологического исследования с помощью компьютерной программы «Dent-A-View 1, 2» с применением оптической лупы позволила классифицировать варианты соотношения периодонтальной щели и линии перелома нижней челюсти:

1 — линия перелома, проходящая через периодонтальную щель верхушки зуба — 58 (38,4 %);

2 — линия перелома, проходящая косо через боковую стенку альвеолы и периодонт зуба, не затрагивающая его верхушку — 70 (46,4 %);

3 — линия перелома, проходящая вертикально через боковую стенку альвеолы с повреждением периодонтальной щели вне верхушки зуба— 23 (15,2%). Предложенная классификация позволяет прогнозировать больных группы риска.

Кроме этого, детальное изучение ортопантомограмм дало возможность выявить после лечения достоверное уменьшение количества дополнительных линий перелома в 2 раза (с 2,4 ± 0,47 до 1,33 ± 0,24 (р<0,05).

Количественная оценка результатов рентгенологического исследования с применением курвиметра показала достоверное уменьшение диастаза линии перелома после лечения с 9 ± 0,24 мм до 1,04 ± 0,29 мм (рис. 1).

Сходные различия происходили и в показателях восстановления повреждений периодонтальной щели зуба, расположенного в зоне патологии. Так, ширина периодонтальной щели и протяженность ее расширения достоверно уменьшалась после лечения и составила 0,2 ± 0,06 мм и 2,5 ± 0,99 мм соответственно, в то время как до лечения эти цифры равнялись 1,16 ±0,17 мм и 6,54 ± 1.32 мм. Данные статистически достоверны (р<0,05) (рис. 2).

Следовательно, после проведенного лечения диастаз линии перелома уменьшился в 9 раз, ширина периодонтальной щели — в 6, а протяженность ее расширения — в 2,5 (рис. 3, рис. 4).

мм 2 1,8 1,6 1,4 1.2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

шш

□до лечения □ после лечения

диастаз линии перелома Рис. 1. Среднее значение диастаза линии перелома в динамике

□ Ширина периодонтальной щели

□ Протяженность расширения

периодонтальной щели

До лечения

После лечения

Рис. 2. Ширина и протяженность расширения периодонтальной щели

в динамике

На основании полученных данных количественной оценки результатов рентгенологического исследования лечения открытых переломов нижней челюсти, можно утверждать о положительной динамике лечения, независимо от сохранения или удаления зуба из линии перелома.

Качественная оценка результатов рентгенологического исследования методом раскраски (цветовой дешифровки) полученного изображения показала, что после проведенного лечения к 3 месяцу отме-

чалось уменьшение остеопаротических проявлений и исчезновение розового маркера в 100 % случаев и сокращение площади окраски синим маркером в 90 % случаев, тогда как площадь голубого маркера увеличивалась.

Рис. 3. Рентгенограмма больного А. с обозначенным диастазом с помощью курвиметра до лечения

Качественная оценка результатов исследования уровня радиологического поглощения излучения линией перелома со сроком увеличения наблюдения после полученной травмы, соотношение плотности костной ткани и характер линий графического изображения менялся. Линии, отображающие восстановление костной ткани в зоне перелома, сохраняли равномерный ход, становились прямыми, а плотность достоверно увеличивалась в 2,5 раза (с 393 ± 54,1 единиц до лечения, против 1017 ±113 единиц после лечения) (рис. 5, рис. 6).

Данные рентгенологического исследования открытых переломов нижней челюсти в динамике наглядно показали гладкое течение и заживление переломов, причем сохраненные зубы в линии перелома ни в одном случае не повлияли на благоприятный исход лечения.

Дай* Драим Ьиа

аеь.

чиччдмяйГ

С ч(<пим(»г(!

—

щ Лгв» аг 1 ' Л» Ллм II1 *Эж Л 2 »ж

О«—»" [ тЛм-'- — 04 М* Мирниц

ЬМ -.7

Рис. 4. Рентгенограмма больного А. с обозначенным диастазом с помощью курвиметра после лечения

Результаты функционального исследования (электроодонтоди-агностика зубов) при открытых переломах нижней челюсти до лечении показали снижение или отсутствие электровозбудимости пульпы зубов, расположенных в линии перелома и всех рядом стоящих, что, по-видимому, отражает степень повреждения нижнелуночкового нерва. Причем, показатели электровозбудимости пульпы зубов до лечения не зависели ни от групповой принадлежности зуба, ни от варианта соотношения периодонтальной щели и линии перелома. Однако, изменения в наибольшей степени преобладали у больных при первом и втором вариантах соотношения периодонтальной щели и линии перелома, а именно: при первом— электровозбудимость пульпы различных групп зубов снижалась в 16,7%— 31,3% случаев, во втором — 37,5 % — 67,9 %. Восстановление же электровозбудимости пульпы зубов напрямую зависело и от групповой принадлежности зуба и от соотношения периодонтальной щели и линии перелома нижней челюсти. Так, уже через 1 месяц после травмы при повторной электроодон-тодиагностике определено, что у всех рядом стоящих зубов с линией

перелома, независимо от групповой принадлежности, электроодонто-диагностика пульпы восстановилась и составила 5-25 мкА.

1200 1000 800 600 400 200 0

—

и

□ до лечения ^ после лечения

1

Рис. 5. Показатель плотности костной ткани (уровень радиологического поглощения излучения)

Восстановление электровозбудимости пульпы однокорневых зубов в большей степени (71,4%-75%) происходит через 3 месяца после травмы, а многокорневых — в более короткие сроки (1 месяц) и в высоком проценте случаев (90 %—100 %).

Рис. 6. Графическое изображение радиологического поглощения излучения линией перелома больного Ш. после лечения

Восстановление электровозбудимости пульпы в зубах, находящихся в линии перелома по второму и третьему вариантах соотношения, определяется через 3 месяца в большей степени (85,7 %—100 %), чем при первом (37,5 %-50 %), что дает возможность расширить показания к их сохранению. Исключение составляют моляры: восстановление электровозбудимости их пульпы практически не зависит от варианта соотношения линии перелома и периодонтальной щели.

На 1-2 сутки после получения травмы в пульпе зубов, находящихся в линии перелома, развивались изменения, включающие как непосредственный результат травматического воздействия, так и широкий спектр проявлений циркуляторных нарушений. Пульпа представлена рыхлой волокнистой тканью, уменьшенной в объеме за счет отека. Прослеживаются крупные участки кровоизлияний, запустевание расширенных вен и полнокровие артерий (рис. 7).

Рис. 7. Гистологический срез пульпы зуба средней части корня на 1 сутки (окраска гематоксилин — эозин).

Через 3-4 суток структурные изменения в пульпе зубов, находящихся в линии перелома, повторяли общие закономерности предыдущего срока наблюдений, и в ряде случаев появлялись перифокаль-ные изменения и реакции склеротического характера. Пульпа зубов представлена рыхлой волокнистой тканью, уменьшенной в объеме за счет отека с участками кровоизлияний. Артерии толстостенные с участками склероза. В переферических отделах отмечается тромбоз венул, участки перивазальных кровоизлияний (рис. 8). 14

Г'*"- . . ! - V ** - '

- / _ .-л ::

г?"4*, у чл- 1 ■/

*-'"Ч* л г- V' V: ¡г

Рис. 8. Гистологический срез пульпы зуба в области коронки на 3 сутки (гематоксилин — эозин)

На 5 сутки перифокальные и склеротические изменения в пульпе усилились. Пульпа за счет выраженного отека отстоит от слоя одонтоб-ластов, сосуды малочисленны с широкими полнокровными просветами, диссоциацией крови на плазму и форменные элементы. Определяются одиночные петрификаты, местами крупные, глыбчатые (рис. 9).

Рис. 9. Гистологический срез пульпы в области коронковой части на 5 сутки (окраска гематоксилин — эозин)

На 10-13 сутки в пульпе преобладали дистрофические и пери-фокальные изменения. Как корневая, так и коронковая пульпа находились в состоянии сетчатой дистрофии. Среди волоконистых структур — очаговые петрификаты. По периферии — участки заместительного дентина с глобулярными элементами. Отмечалось сохранение одонтогеиного эпителия.

В последующие сроки наблюдений (25—45 сутки) воспалитель-но-инфильтративные реакции в пульпе уменьшались и закономерно выявлялись изменения склеротического характера, которые носили очаговый характер. Нервные стволики с выраженной дистрофией, пе-риневральным отеком и полнокровием рядом расположенных сосудов. Кровенаполнение сосудов неравномерное, выражено умеренно. Одон-тогенный эпителий участками сохранен (рис. 10).

Рис. 10. Гистологичекий срез пульпы зуба в коронковой части на 45 сутки (окраска гематоксилин — эозин)

Следовательно, анализ морфологических исследований показал, что через 3-5 суток изменения в пульпе зубов преимущественно воспа-лительно-инфильтративного характера, которые закономерно сменяются склеротическими и дистрофическими реакциями на 10-13 сутки после травмы. Наличие сосудов и одонтогенного эпителия (25—45 сутки) свидетельствуют о регенераторных возможностях пульпы, и может служить основанием для сохранения зубов в линии перелома.

Клинически течение заживления перелома у всех больных протекало благоприятно. После проведенной репозиции и фиксации отломков нижней челюсти при консервативно-ортопедическом лечении (77 больных) температура тела, отек мягких тканей и локальная болезненность при пальпации, разрешение постгравматических гематом в области нижней челюсти, признаки патологической подвижности отломков, болезненность при прямой и непрямой нагрузке, симптом Венсана исчезали в обычные сроки. У всех больных определялась правильная форма нижней челюсти и физиологический прикус. Рентгенологические наблюдения показали, что ширина линии перелома после наложения шин уменьшилась в 80 % случаев за счет постепенного вытяжения фрагментов челюсти резиновой тягой. Консолидация отломков протекала без образования избытка костной мозоли в области перелома, что указывает на срастание по типу первичного заживления. Всем больным в зависимости от характера перелома шины сняты в сроки: при одностороннем— на 18-21 сутки, при двустороннем — на 25-30. Замедления консолидации отломков не выявлено. Рентгенологически у всех больных (77) определялась консолидация перелома. Ближайшие и отдаленные результаты лечения признаны хорошими в 100 % случаев.

При оперативном методе лечения (24 больных) осложнений во время хирургических вмешательств не было. В послеоперационном периоде у 3 больных (12,5 %) определялись явления пареза краевой ветви лицевого нерва, которые после назначения соответствующей нейротропной терапии бесследно исчезли на 7-10 сутки. Температура тела нормализовалась на 3-4 сутки после операции, постоперационный отек и болезненность при пальпации мягких тканей в области нижней челюсти сохранялись до 6-7 дней, а гематомы— до 10-12. Признаков патологической подвижности фрагментов нижней челюсти не было. Клинически и рентгенологически определялось восстановление утраченной анатомической формы нижней челюсти и физиологического прикуса. Всем больным в зависимости от способа оперативной фиксации отломков челюстей шины сняты в сроки: при остеосинтезе титановыми минипластинками на шурупах — на 10 сутки после вмешательства; при односторонней фиксации костным швом — на 21 сутки, при двустороннем — на 25-30. Замедления консолидации отломков не выявлено. После снятия шин прикус не изменился. У 9 больных (37,5 %) ограничение открывания рта, боковых движений и мышечная

усталость при приеме твердой пищи сохранялись наблюдались в течение 3-4 дней. После проведенного лечения у всех больных (24) открывание рта было в полном объеме, движения в височно-нижнечелюстных суставах оставались синхронными, разжевывание пищи безболезненным и осуществлялось на обеих сторонах. Рентгенологически консолидация отломков произошла в 100 % случаев. Ближайшие и отдаленные результаты признаны хорошими.

Таким образом, полученные клинико-рентгенологические, функциональные данные и морфологические изменения в динамике наглядно показали гладкое течение и заживление переломов, причем сохраненные зубы в линии перелома ни в одном случае не повлияли на благоприятный исход лечения.

ВЫВОДЫ

1. По данным архивного материала стоматологической клиники ПГМА за период с 1999 по 2001 гг. частота инфекционно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти в г. Перми и Пермской области составила 26,7 % от общего числа госпитализированных данной категории больных. Удаление интактных зубов из линии перелома в 75,9 % в различные сроки после получения травмы не предотвратило развитие этих осложнений.

2. Количественная оценка результатов рентгенологического исследования с применением компьютерной программы «Оем-А-Удоу 1,2» показала, что после проведенного лечения с сохранением интактных зубов диастаз линии перелома уменьшился в 9 раз, ширина периодокгаль-ной щели— в 6, протяженность ее расширения— в 2,5. Качественная оценка результатов исследования уровня радиологического поглощения излучения линией перелома выявила увеличение плотности костной ткани в 2,5 раза (393 ± 54,1 ед. до лечения и 1017 ±113 ед. после лечения). Предложена классификация, включающая 3 варианта соотношения пе-риодонтальной щели зуба и линии перелома нижней челюсти.

3. Результаты электроодонтодиагностики свидетельствуют, что восстановление электровозбудимости пульпы интактных однокорневых зубов, находящихся в линии перелома, происходит через 3 месяца после травмы в 71,4 %-75 % случаев; а многокорневых — через 1 месяц в 90 %-100 % случаев. Электровозбудимость пульпы зубов, расположенных в линии перелома по второму и третьему вариантах соот-

ношения, восстановилась через 3 месяца в 85,7 %—100 % случаев; по первому — в 37,5 %-50 %, что дает возможность расширить показания к их сохранению. Восстановление электровозбудимости пульпы моляров практически не зависит от варианта соотношения линии перелома и периодонтальной щели.

4. Морфологические исследования пульпы интактных зубов, удаленных из линии перелома, показали, что через 3-5 суток изменения носят воспалительно-инфильтративный характер, на 10-13 — выражены склеротические и дистрофические реакции. Наличие сосудов и одонтогенного эпителия в пульпе интактных зубов на 25-45 сутки свидетельствует о высоких регенераторных возможностях и может служить основанием для их сохранения.

5. Дифференцированный подход к сохранению ингактного зуба в линии перелома нижней челюсти, пластика лунки в случае его удаления в комплексе других лечебных мероприятий способствует уменьшению числа воспалительных осложнений. Абсолютное показание к удалению интактного зуба из линии перелома — это препятствие к репозиции и фиксации фрагментов нижней челюсти. Относительные показания наблюдаются при наличии беззубого отломка нижней челюсти и смещении фрагментов в области полуретенированного третьего моляра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Все интактные зубы в линии перелома нижней челюсти подлежат исследованию состояния пульпы методом электроодонтодиаг-ностики в сроки: при обращении за специализированной помощью, после снятия шин (1 месяц) и через 2 и 3 месяца после травмы.

2. При проведении электроодонтодиагностики зубов, расположенных в линии перелома нижней челюсти, необходимо использовать классификацию вариантов соотношения периодонтальной щели и линии перелома для выбора оптимального метода лечения. Рентгенологическое исследование с помощью программы «Е>еп1-А-У1е\¥ 1,2» позволяет изучить состояние зубов и костной ткани при переломе нижней челюсти и прогнозировать исходы лечения, особенно у больных группы риска.

3. При удалении интактного зуба по показаниям рекомендована первичная пластика лунки комбинированным трансплантатом (деми-нерализированный костный трансплантат в сочетании с гидроксиапо-лом) для разобщения полости рта и линии перелома.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биохимические показатели ротовой жидкости у больных с открытыми переломами нижней челюсти // Тезисы докл. IV научно-прак. конф. молодых ученых «Молодые ученые Западного Урала — здравоохранению» — Пермь, 2002.— С. 126-127.— (в соавт. с О. И. Тимони-ной).

2. Изучение структуры воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти и причин их возникновения II Тезисы докл.

обл. научн. конф. мол. ученых, студентов, аспирантов «Молодежная i

наука Прикамья» — Пермь.— Т. 3, 2002.— С. 75-76. (в соавт. С Ф. И. Кислых, Д. Н. Ефремовым).

3. Детализированный анализ повреждений нижней челюсти у больных челюстно-лицевого стационара // Сб. науч. трудов научно-прак. конф. «Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний ЧЛО»,— Москва-Уфа, 2003.— С. 88-91.

4. Электроодонтодиагностика зубов в области линии перелома нижней челюсти // Сб. науч. трудов Российской научно-прак. конф. «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте».— Пермь, 2003.—С. 142-143.

5. Электроодонтодиагностика зубов в линии перелома нижней челюсти в зависимости от его клинико-рентгенологической характеристики // Матер, всеросс. конгресса «Стоматология 21 века. Клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования. Новые технологии в стоматологии».— Пермь, 2003.— С. 167-168. <

6. Ретроспективный анализ воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти // Матер, межрегион, научно-прак.

конф. «Актуальные вопросы курортологии».— Пермь, 2004.— С. 281- •

284.

7. Функциональное состояние зубов, расположенных в линии перелома нижней челюсти // Пермск. мед. журнал., Т 21, № 2, 2004.— С. 31-35. (в соавт. с Ф. И. Кислых).

8. Исследование электровозбудимости пульпы зубов в динамике в зависимости от групповой принадлежности // Мат. науч. сессии 2004, Пермь — Ижевск.— С. 173-175.

9. Морфологическая характеристика пульпы зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти // Уральский стомат. журнал.— № 5.— 2004.— С. 30-33. (в соавт. с Ф. И. Кислых, Е. С. Патлусовой).

10. Морфологическая характеристика периодонта зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти // Сб. науч. трудов «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии», Пермь, 2005.— С. 301-303.

СВИДЕТЕЛЬСТВА НА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЙ ПРОДУКТ

1. «Классификация вариантов соотношения периодонггальной щели зуба и линии перелома нижней челюсти» №73200400084 от 16.04.2004 г.

2. «Метод обследования больных с открытыми переломами нижней челюсти с помощью компьютерной системы «Эет-А-\ievf 1,2» № 73200300114 от 18.06.2003 г

УДОСТОВЕРЕНИЯ НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. № 2342 от 05.03.2004 г. под наименованием «Пластика лунок зубов при переломе нижней челюсти комбинированным трансплантатом».

2. № 2343 от 05.03.2004 г. под наименованием «Использование цветовой дешифровки рентгенограмм для изучения состояния костной ткани у больных в линии перелома нижней челюсти».

3. № 2293 от 21.01.2003 г. под наименованием «Стимуляция ре-паративного остеогенеза лунок зубов, удаленных из линии перелома нижней челюсти с помощью «Калапол КП-2». (в соавт. с Ю. А. Алексеевой).

4. № 2292 от 21.01.2003 г. под наименоваием «Пластика лунок зубов, удаленных из линии перелома нижней челюсти с помощью де-минерализированного костного трансплантата».

Рыжкова Тамара Александровна

1

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С СОХРАНЕНИЕМ ИНТАКТНЫХ ЗУБОВ В ЗОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

!

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 14.03.2005. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,38 Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 789/2005.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к.113, т.(3422) 198-033

/

РНБ Русский фонд

2005-4 41163

г- ?

у ^ 22 fw 2005 ^

( f iel 5

Актуальность темы.

Переломы нижней челюсти и их лечение являются одной из актуальных проблем травматологии челюстно-лицевой области. Среди всех травм костей лица переломы нижней челюсти встречаются наиболее часто и составляют от 26,3% до 95% у пациентов. трудоспособного возраста (Зотов В.М., Галкин Н.М., 1992; Федосов Н.А.с соавт., 1993; ФаизовТ.Т., 1998).

Большинство авторов указывает на увеличение числа переломов нижней челюсти и их воспалительных осложнений (Швырков М.Б., 1988; Робустова Т.Г., Стародубцев B.C., 1996). Несмотря на меры по оптимизации лечебного процесса при переломах нижней челюсти показатели гнойно-воспалительных осложнений остаются высокими - от 6% до 41% (Шаргородский А.Г., 1985; Лукьяненко- В.И., 1986; Жартыбаев Р.Н., 1988; Iizuka Т., Lindgvist С., 1992; Passeri L. etal., 1993).

Вопрос о зубе, находящемся в линии перелома, до настоящего) времени остается дискутабельным, нет четко разработанных показаний к его сохранению, либо удалению (Мамытов A.M., 1983; Chidyllo S. et al., 1990; Dierks E., 1991). Одни авторы настаивают на удалении зуба из линии перелома на основании большого количества наблюдений, когда раннее удаление его значительно снижает число больных с осложнениями и ускоряет сроки консолидации отломков. Исключение составляют только те зубы, которые имеют живую пульпу, либо верхушки зубов располагаются вне линии перелома (Мамытов A.M., 1983). Тем не менее, по данным других авторов, зубы из линии перелома удаляются по показаниям у 9,4% - 35,1% больных, госпитализированных в клинику с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда (Мингазов Г.Г., 1977; Соломенный С.М. с соавт., 1989).

По данным Павлова Б.Л. с соавт. (1979) наличие в зоне перелома интактных зубов, не удаленных при поступлении в стационар, в 31,8 % случаев привело к развитию хронического травматического остеомиелита, что явилось основанием к обязательному удалению зуба из линии перелома.

На основании детального анализа открытых переломов нижней челюсти другие авторы делают вывод о высоких регенерационных свойствах периодонта и рекомендуют придерживаться щадящей тактики по отношению к зубу (Корик Б.М., 1973; Шаргородский А.Г., 1985). При неполном разрыве сосудисто-нервного пучка, а также в случае прохождения линии перелома через один из корней двукорневого зуба, в пульпе наблюдаются дистрофические изменения, которые нередко являются обратимыми и исчезают под воздействием физиотерапевтических факторов (Найнене Ю.И., 1964; Саркисов К.Р., 1966; Халитова В.В., 1975). Это требует совершенствования диагностики состояния интактных зубов в линии перелома нижней челюсти на основании комплексной оценки клинической и рентгенологической картины повреждения, функционального состояния и выделения пациентов — группы риска, у которых могут возникнуть воспалительные осложнения.

Таким образом, до настоящего времени нет совершенного диагностического комплекса в отношении зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти, не систематизированы показания к их удалению, что увеличивает вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений. ч^

Цель исследования.

Совершенствование диагностики открытых переломов нижней челюсти с использованием компьютерной программы «Dent-A-View 1,2», повышение эффективности лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.

Задачи исследования.

1. На основании данных архивного материала стоматологической клиники ПГМА изучить частоту и причины гнойно-воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти у больных, проживающих в г. Перми и Пермской области.

2. Изучить рентгенологическую картину интактных зубов, расположенных в линии перелома нижней челюсти, с использованием компьютерной программы «Dent-A-View 1,2» с оценкой количественных и качественных показателей костной ткани. Разработать классификацию вариантов соотношения периодонтальной щели зуба и линии перелома нижней челюсти.

3. Оценить функциональное состояние различных групп интактных зубов в линии перелома нижней челюсти с помощью электроодонтодиагностики.

4. Определить морфологические изменения в пульпе интактных зубов, удаленных из линии перелома нижней челюсти, в различные сроки после травматического повреждения.

5. Систематизировать абсолютные и относительные показания к удалению интактного зуба из линии перелома нижней челюсти, оценить результаты лечения.

Научная новизна.

Впервые для комплексного исследования функционального состояния интактных зубов в линии открытого перелома нижней челюсти применена компьютерная программа обработки рентгенологического изображения «Dent-A-View 1,2» с целью совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Предложен диагностический комплекс, включающий электроодонтодиагностику зубов, находящихся в линии перелома и рядом стоящих в динамике; количественную (курвиметр и оптическая лупа) и качественную оценку (цветовая дешифровка и радиологическое поглощение излучения исследуемой зоной) состояния периодонтальной щели зуба и линии перелома. Получены новые данные морфологической картины пульпы интактных зубов, удаленных из линии перелома нижней челюсти в различные сроки после получения травмы. Результаты исследований позволили систематизировать абсолютные и относительные показания к удалению интактного зуба из линии перелома нижней челюсти, а также улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

Практическая значимость.

Нами разработаны 3 варианта соотношения периодонтальной щели зуба и линии перелома нижней челюсти, что играет немаловажную роль в выборе оптимального метода лечения. Для детальной оценки зоны повреждения и прогнозирования заживления перелома предложено использование цифровой дентальной рентгенограммы (радиовизиограмма), включающей исследование диастаза между отломками нижней челюсти, состояния и структурности периодонтальных тканей, определение соотношения линии перелома и. периодонтальной щели зуба. В комплексном исследовании состояния, интактных зубов в линии перелома необходимо4 проводить электроодонтодиагностику, позволяющую в сроки до 3 месяцев после травмы определить жизнеспособность пульпы зуба и его функциональную значимость. При лечении больных с целью разобщения линии перелома и полости рта нами предложена пластика лунки зуба, удаленного из линии перелома комбинированным трансплантатом (уд. на рац. предложение №2342 от 05.03.2004г.)

Предложенный диагностический комплекс исследования интактных зубов в линии перелома нижней челюсти имеет непосредственное отношение к практической медицине, может быть использован в условиях стационара и поликлиники. Его применение позволило расширить показания к сохранению интактных зубов в линии перелома и, в некоторых случаях, избежать оперативного лечения, повышая эффективность и сокращая сроки лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены характерные особенности функционального состояния интактных зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти, с помощью электроодонтодиагностики.

2. Определены количественные и качественные изменения костной ткани при переломе нижней челюсти с помощью компьютерной программы обработки рентгенологического изображения «Dent-A-View 1,2». Предложенная классификация вариантов соотношения периодонтальной щели и линии перелома нижней челюсти позволяет прогнозировать больных группы риска.

3. Установлены морфологические изменения в пульпе интактных зубов,, удаленных из линии перелома нижней челюсти в различные сроки после травмы.

Внедрение и апробация работы.

Основные научные положения исследования и практические рекомендации внедрены в стоматологической клинике ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», ЗАО «ГСП №5», МУЗ ГСП №2. Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного и стоматологического факультетов ПГМА, семинарских занятий с врачами-интернами и ординаторами.

Основные положения работы доложены на: Всероссийском конгрессе «Стоматология XXI века: вопросы эндодонтии» (г.Пермь, 2002);

Общероссийском форуме «Стоматология XXI века. Клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования» (г.Пермь, 2003);

Научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г.Пермь, 2001, 2002, 2003 гг);

Секции хирургической стоматологии Пермской региональной ассоциации стоматологов (г.Пермь, 2003 г.);

Секции хирургической стоматологии Удмуртской региональной ассоциации стоматологов (г.Ижевск, 2004 г.);

Заседаниях кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (г.Пермь, 2002, 2003, 2004 гг.).

Совместном межкафедральном заседании сотрудников стоматологического факультета ПГМА (1.03.2005 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт: «Классификация вариантов соотношения периодонтальной щели зуба и линии перелома нижней челюсти» №73200400084 от 16.04.2004 г.; «Метод обследования больных с открытыми переломами нижней челюсти с помощью компьютерной системы «Dent-A-View 1,2» № 73200300114 от 18.06.2003 г., а также 4 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 139 машинописных страниц и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 219 источников, в том числе 165 отечественных и 54 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 43 рисунками.

Выводы.

1. По данным архивного материала стоматологической клиники ПГМА за период с 1999 по 2001 гг. частота инфекционно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти в г.Перми и Пермской области составила 26,7 % от общего числа госпитализированных данной категории больных. Удаление интактных зубов из линии перелома в 75,9 % в различные сроки после получения травмы не предотвратило развитие этих осложнений.

2.Количественная.оценка результатов рентгенологического исследования 1 с применением компьютерной программы «Dent-A-View 1,2» показала, что после проведенного лечения с сохранением интактных зубов диастаз линии перелома уменьшился в 9 раз, ширина периодонтальной щели - в 6, протяженность ее расширения - в 2,5.

Качественная оценка результатов исследования уровня радиологического поглощения излучения линией перелома выявила увеличение плотности костной ткани в 2,5 раза (393 ± 54,1 ед. до лечения и 1017 ±113 ед. после лечения).

Предложена классификация, включающая 3 варианта соотношения периодонтальной щели зуба и линии перелома нижней челюсти.

3. Результаты, электроодонтодиагностики свидетельствуют, что восстановление электровозбудимости пульпы интактных однокорневых зубов, находящихся в линии перелома, происходит через 3 месяца после травмы в 71,4 % - 75 % случаев; а многокорневых - через 1 месяц в 90 % - 100% случаев.

Электровозбудимость пульпы зубов, расположенных в линии перелома по второму и третьему вариантах соотношения, восстановилась через 3 месяца в 85,7 % - 100 % случаев; по первому - в 37,5 % - 50 %, что дает возможность расширить показания к их сохранению. Восстановление электровозбудимости пульпы моляров практически не зависит от варианта соотношения линии перелома и периодонтальной щели.

4. Морфологические исследования пульпы интактных зубов, удаленных из линии перелома, показали, что через 3-5 суток изменения носят воспалительно-инфильтративный характер, на 10-13 - выражены склеротические и дистрофические реакции. Наличие сосудов и одонтогенного эпителия в пульпе интактных зубов на 25-45 сутки свидетельствует о высоких регенераторных возможностях и может служить основанием для их сохранения.

5. Дифференцированный подход к сохранению интактного зуба в линии перелома нижней челюсти, пластика лунки в случае его удаления в комплексе других лечебных мероприятий способствует уменьшению числа воспалительных осложнений. Абсолютное показание к удалению интактного зуба из линии перелома - это препятствие к репозиции и фиксации фрагментов нижней челюсти. Относительные показания наблюдаются при наличии беззубого отломка нижней челюсти и смещении фрагментов в области полуретенированного третьего моляра.

Практические рекомендации.

Все интактные зубы в линии перелома нижней челюсти подлежат исследованию состояния пульпы методом электроодонтодиагностики в сроки: при обращении за специализированной помощью, после снятия шин (1 месяц) и через 2 и 3 месяца после травмы.

При проведении электроодонтодиагностики зубов, расположенных в линии перелома нижней челюсти, необходимо использовать классификацию вариантов соотношения периодонтальной щели и линии перелома для выбора оптимального метода лечения. Рентгенологическое исследование с помощью программы «Dent-A-View 1,2» позволяет изучить состояние зубов и костной ткани при переломе нижней челюсти и прогнозировать исходы лечения, особенно у больных группы риска.

При удалении интактного зуба по показаниям рекомендована первичная пластика лунки комбинированным трансплантатом (деминерализированный костный трансплантат в сочетании с гидроксиаполом) для разобщения полости рта и линии перелома.