Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюстей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюстей
На правах рукописи
ЕЛИСЕЕВ ВЛАДИМИР ВАЛЕРЬЕВИЧ
Клинико - лабораторная характеристика, диагностика и лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюстей
14.00.21 -стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Воронеж - 2005
Работа выполнена на кафедре стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ.
Научный руководитель:
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Губин Михаил Аркадьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Забелин Александр Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Коробкин Валерий Александрович
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ
Зашита диссертации состоится «^ 200v^r! в_час._
мин. на заседании диссертационного совета Д. 208. 009. 01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ (394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ.
Автореферат разослан 2005 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Проблема диагностики и лечения гнойных хирургических заболеваний лица и шеи продолжает оставаться актуальной и в современных условиях (Бажанов Н.Н., 1996; Робустова Т.Г. с соавт., 1999; Безруков В.М. с соавт., 2000; Шаргородский А.Г., 2002).
Во многом это связано не только с увеличением количества воспалительных заболеваний, но и с изменениями в их клинической картине, возникновении различных осложнений и сохраняющимся высоким уровнем летальности (Ленина С.А., 1989; Каршиев Х.К., 1997; Вернадский Ю.И., 1998; Робустова Т.Г. и другие 2000).
Среди основных нозологических форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний наиболее тяжелое течение наблюдается у больных с одонтогенным остеомиелитом челюстей (Уваров A.M., 1968; Груздев Н.А., 1978; Цепов Л.М., 1982; Забелин А.С., 1984; Лукъяненко В.И., 1986; Робустова Т.Г, 2003).
Острый одонто генный остеомиелит, как правило, сопровождается не только гибелью костного вещества, распространением воспаления на окружающие мягкие ткани, выраженной интоксикацией, расстройствами гомеостаза, но и закономерным развитием в последствии хронического одонтогенного остеомиелита челюстей (Васильев Г.А., 1973; Карандашёв В.И., 1974; Муковозов И.Н., 1982; Лукъяненко В.И., 1986; Азимов М.Л., 1991; Груздев Н.А., 1992; Супиев Т.К., 2001).
В конце XX столетия интерес к проблеме хронического одонто-генного остеомиелита заметно снизился, однако за последние десять лет количество больных с тяжелыми формами одонтогенного остеомиелита и последующей хронизацией заболевания стало неуклонно расти, что вновь активизировало интерес к этой проблеме (Супиев Т.К., 1994; Бажанов Н.Н., 1997; Яковлева В.И. с соавт., 1999; Тимофеев А.А., 2002).
Анализ литературных данных показал, что, несмотря на достигнутые успехи, проблему диагностики и лечения хронического одонтогенно-го остеомиелита челюстей нельзя считать окончательно решенной.
К этому, прежде всего, относится необходимость разработки и совершенствования регламентированных диагностических программ, направленных на объективизацию нозологической диагностики, детализацию локализации и распространенности поражения костных структур, оценки состояния систем жизнеобеспечения в условиях сохраняющейся интоксикации и бактериальной агрессии.
Сохраняет свою актуальность совершенствование методов предоперационной подготовки, проведение оптимального объема хирургического вмешательства, обеспечивающего не только удаление патологически измененных тканей, но и структурное и функциональное восполнение утраченного тканевого массива, оптимизации ведения послеоперационного периода.
Всё выше изложенное обуславливает необходимость дальнейшего углубленного изучения данной проблемы.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и улучшении результатов лечения больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей.
Задачи исследования
1. Изучить частоту возникновения и распространенность хронического одонтогенного остеомиелита челюстей в структуре воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения.
2. Изучить общие закономерности и современные особенности клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений хронического одонтогенного остеомиелита челюстей.
3. Дать комплексную характеристику состояния жизненно важных
органов и систем организма у больных с хроническим одонто-генным остеомиелитом на основании изучения системной гомео-статической реакции организма.
4. Разработать и обосновать комплексную программу лечения больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей.
5. Изучить изменения клинической картины заболевания и основных показателей гомеостаза в динамике лечения больных.
6. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных традиционными методами и по разработанной комплексной программе.
7. Дать практические рекомендации по организации комплексного обследования и лечения больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей в условиях специализированного челюст-но-лицевого стационара.
Научная новизна исследования
• Представлена многофакторная характеристика клинических особенностей хронического одонтогенного остеомиелита челюстей с учетом обширности поражения костных структур и окружающих мягких тканей, продолжительности заболевания.
• Дана характеристика основных показателей гомеостаза, отражающих системную реакцию организма больных хроническим одонтоген-ным остеомиелитом в динамике заболевания и лечения.
• Разработаны критерии комплексной клинико - лабораторной оценки состояния систем жизнеобеспечения, отражающие состояние устойчивой и неустойчивой компенсации.
• Определены показатели для оценки эффективности проводимого комплексного лечения на его основных этапах.
Практическая значимость
• Разработана программа комплексного обследования больных хроническим одонтогенным остеомиелитом.
• Разработаны клинико — лабораторные критерии, определяющие выбор методов и средств лечения больных хроническим одонтогенным остеомиелитом в предоперационном, операционном, послеоперационном периодах.
• Установлены показатели для динамической и многофакторной оценки эффективности отдельных компонентов и лечения в целом у больных хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей в зависимости от объёма поражения костных структур и окружающих мягких тканей следует выделять три формы заболевания - ограниченной, распространённой, диффузной и двух фаз - ремиссии и обострения, каждая из которых характеризуется определёнными рентгенологическими данными и клинико- лабораторным симптомокомплексом.
2. Обследование больных хроническим одонтогенным остеомиелитом следует проводить по регламентированной комплексной программе, включающей анализ клинических, рентгенологических, инструментальных, бактериологических, морфологических, лабораторных исследований с оценкой системной гомеостатической реакции организма в динамике заболевания и лечения.
3. Программа лечения больных хроническим одонтогенным остеомиелитом должна быть комплексной и ориентированной на форму, фазу и тяжесть заболевания в целом, включать активную предоперационную подготовку, радикальную санацию остео-миелитического очага, одновременное реконструктивное и пластическое устранение дефекта мягких и костных тканей, образовавшихся после хирургической обработки, целенаправленную послеоперационную терапию. В зависимости от формы, фазы и тяжести течения заболевания объём проводимых мероприятий дол-
жен быть различным.
4. Реализация и внедрение в клиническую практику разработанной программы комплексного обследования и лечения больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей показывает их высокую эффективность в сравнении с аналогичными результатами лечения больных основной группы.
Внедрение в практику
• Разработанные методики комплексного обследования и лечения больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей внедрены в повседневную клиническую практику отделения челюстно - лицевой хирургии №1 Воронежской областной клинической больницы №1 и специализированных отделений центрального черноземного региона (Курская, Липецкая, Белгородская, Тамбовская области).
• Результаты исследования используются в учебных программах кафедры стоматологии ФПК ПСС и хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко».
• По материалам выполненной работы подготовлены методические рекомендации «Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Современные методы диагностики . и лечения».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр стоматологии ФПК ПСС и хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко».
Публикации
По теме диссертации опубликовано шесть печатных работы, получены удостоверения на два рациональных предложения, подготовлены одни методические рекомендации.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
За период с 1998 по 2002 год на лечении в отделении челюстно - лицевой хирургии №1 Воронежской областной клинической больницы №1 находилось 190 больных с хроническим одонто-генным остеомиелитом челюстей, что от общего количества госпитализированных больных, лечившихся в отделении составило - 2 %, а из числа больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями - 4,3%.
Было выявлено ежегодное увеличение количества больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей. За этот период их количество увеличилось более чем вдвое - с 22 в 1998 до 54 человек в 2002 году, при сохраняющемся стабильном соотношении общего числа госпитализированных и больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями.
Из 190 больных хронический ограниченный остеомиелит был диагностирован у 55 (29 %), распространённый у 115 (60,5 %) и диффузный у 20 (10,5 %) больных.
Подавляющее число больных - 144 (75,8 %) было в молодом и зрелом, наиболее работоспособном возрасте (18-60 лет). Мужчин было 116 (61%), женщин - 74 (39%).
Нижняя челюсть поражалась почти в три раза чаще, чем верхняя - 139 (73,2%) и 51 (26,8%) соответственно.
В большинстве случаев было одностороннее поражение. Только у
трех больных бьшо тотальное поражение нижней челюсти и ни у одного больного не было двухстороннего поражения верхней челюсти.
Фаза обострения хронического одонтогенного остеомиелита была установлена у 78 (41 %) больных, которая у 30 из них проявилась в усилении местных воспалительных проявлений, а у 48 больных развитием абсцессов и флегмон в околочелюстных клетчаточных пространствах, контактным верхнечелюстным синуситом и у трех го них осложнилось одонтогенным сепсисом.
У 70 (36,8 %) больных была установлена фоновая патология (рис. 1).
» Система кровообращения • Система дыхания ^ Система пищеварения
Система мочевыделения ■ Обмен веществ - Системные заболевания
Рис. 1 Фоновые заболевания у больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом
Наиболее часто выявлялись заболевания системы кровообращения -33 (47,1 %), органов дыхания - 13 (18,6 %) и пищеварения- И (15,7 %), реже диагностировались системные заболевания - 4 (5,7 %), заболевания системы мочевыделения - 2 (2,9 %) и обмена веществ - 7 (10 %).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все больные были обследованы в условиях стационара по специально разработанной программе. Она включала в себя анализ жалоб, данных анамнеза, оценку общего статуса, местных клинических и рентгенологических проявлений заболевания и основных показателей гомеостаза.
Алгоритм диагностики хронического одонтогенного остеомиелита:
• создание информационной базы данных;
• общеклиническое и рентгенологическое (рутинное и специальное) обследование;
• определение распространённости остеомиелитического процесса и состояния окружающих мягких тканей;
• установление нозологической формы заболевания;
• определение основных показателей гомеостаза и оценка состояния систем жизнеобеспечения (компенсация и субкомпенсация).
Выбор методов и объем исследования определялись конкретными практическими задачами работы:
• нозологическая диагностика;
• топическая диагностика;
• объективизация тяжести заболевания;
• обоснование программы комплексного лечения в каждом случае.
Исследования проводились комплексно, в динамике заболевания и
лечения на следующих этапах:
• при поступлении больного;
• после предоперационной подготовки;
• в раннем послеоперационном периоде;
• перед выпиской больного.
В диагностический комплекс наряду с общепринятыми показателями периферической крови и мочи были включены специальные исследования. Они предусматривали определение основных показателей обменных процессов, иммунитета и гемокоагуляции, верификацию возбудителей и определения их чувствительности к основным антибиотикам и антисептикам.
Для определения локализации и распространённости хронического воспалительного процесса проводились рутинные рентгенологические исследования (внутриротоьая рентгенография, ортопантомография, обзорная рентгенография в прямой и боковой проекции, рентгенография придаточных пазух носа) и по показаниям, компьютерная томография челю-
стных костей на аппарате «СТ - Мах 640» фирмы «General Electrics» (США).
Дополнительное обследование больных с сопутствующей патологией включало: электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, специальные биохимические лабораторные исследования.
На основании проведенного за период с 1998 по 2002 год комплексного обследования было установлено, что каждой форме хронического одонтогенного остеомиелита присущи свои, вполне определённые клинико-лабораторные и рентгенологические проявления. Они нашли своё отражение в жалобах, данных анамнеза, местных проявлениях заболевания, общем состоянии и результатах лабораторного исследования.
Так у больных с хроническим ограниченным остеомиелитом преобладали жалобы местного характера, жалобы общего характера, как правило, были незначительными или не выявлялись вообще. Общее состояние было удовлетворительным. Больные сохраняли социальную и физическую активность, продолжали работать. Поражение альвеолярного отростка было в пределах одного, редко двух зубов. Исследуемые показатели гомеостаза практически не были изменены.
При хроническом распространённом остеомиелите местные жалобы имели более стойкий и интенсивный характер. Особенно беспокоили боли, связанные с приемом пищи, постоянное гноетечение и неприятный запах изо рта. Отмечалось нарушение общего самочувствия в виде недомогания, головных болей, нарушения сна, снижения аппетита. Общее состояние большинства больных расценивалось как удовлетворительное. Наличие фоновой патологии чаще существенно не отражалось на общем состоянии, и не требовало проведения дополнительной коррекции. Тем не менее, у многих больных была снижена социальная и физическая активность, все они были временно нетрудоспособны. Изменения гомеостаза были более стойкие и достаточно выраженные.
Местные проявления были типичные и полностью соответствовали нозологической форме заболевания. Они характеризовались локальной асимметрией лица в области поражения кости и наличием одного или нескольких втянутых свищей, из которых выделялся гной, выбухали легкокровоточащие грануляции. Отмечалось поражение сегмента челюсти с секвестрацией не только альвеолярного отростка. Чаще всего поражалось тело верхней, тело, угол и ветвь нижней челюсти, реже фронтальный отдел верхней и нижней челюсти.
У больных с хроническим диффузным остеомиелитом в клинической картине заболевания преобладали жалобы и проявления общего характера. Нарушение общего самочувствия были в виде недомогания, быстрой физической утомляемости, снижения аппетита, периодического повышения температуры тела. Длительное течение заболевания сказывалось на функциональном состоянии центральной нервной системы. Это проявлялось головной болью, эмоциональной неустойчивостью, нарушением сна и психической подавленностью.
Наряду с общими проявлениями отчётливо были выражены и местные. В них существенное место занимали признаки грубых функциональных нарушений в виде ограничения подвижности нижней челюсти и резкое затруднение приема грубой пищи. Также обращали на себя внимание тревожащие больных эстетические нарушения в виде асимметрии лица, наличии грубых послеоперационных рубцов, девиации угла рта и их сочетаний. Поражение кости было довольно распространенное с формированием разнообразных по форме и размеру секвестров, часто с наличием патологических переломов.
Общее состояние большинства больных хроническим диффузным остеомиелитом расценивалось как средней тяжести. Большинство больных отмечало снижение массы тела и расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Нарушенное питание, интоксикация, сохраняющаяся бактериальная агрессия приводили к выраженным и стойким изменениям
показателей гомеостаза, снижению социальной и физической активности, потере трудоспособности.
Результаты сравнения основных показателей клеточного состава крови, обменных процессов и иммунитета у больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом представлены челюстей в табл. 1.
Таблица 1
Основные показатели гомеостаза у больных с хроническим остеомиелитом челюстей (М + m)*
№ Показатели (ед. измерения) Здоровые (контроль) Показатели у больных
ограниченный остеомиелит распространённый остеомиелит диффузный остеомиелит
1 Эритроциты, 10"/л 4,6±0,6 3,75±0,13* 3,85±0,08* 3,43±0,08*
2 Гемоглобин, г/л 122,0±б,7 122,32±4,3 127,1±2,76 109,63±7,5*
3 Гематокрит, % 0,45±0,01 0,47+0,03 0,45±0,008 0,44±0,02
4 Лейкоциы, 1(?/л 5,3±0,2 6,63±0,46* 6,8±0,29* 7,0410,29*
5 Л.И.И. усл.ед. 0,81±0,15 1,58±0,35* 1,83±0,32* 1,97±0,25*
6 СОЭ, мм/ч 5,0±1,0 17,0±3,02* 16,8+1,8* 2 7,1 ±7,66*
7 Общий белок (сыворотки), г/л 76,0±0,9 71,23±2,7* 70,43±1,44* 66,54±3,19*
8 АсАт, ммоль/л 80,0+6,7 87,58±11,3 75,9±4,34 77,43±6,04
9 АлАт, ммоль/л 134±11,5 121,66±12,5 130+9,8 131,15±17,9
10 Фибриноген «В», уса ед 0 . 0,29+0,27* 0,55±0,22* 1,75±0,74*
11 Лимфоциты (абсолютные) 1,9±0,2 1,59±0,23* 1,54+0,08* 1,13±0,18*
12 Общий пул 1т%., г/л 16,0±2,3 13,95±0,9 14,36±0,27 14,23±0,97
Примечание: различия считали достоверными (р<0,05) * - при сравнении с показателями у здоровых людей
Оценивая практическое значение показателей гомеостаза у больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей можно сказать, что они в целом были количественные и однотипные, свидетельствующие об их неспецифическом характере. Наиболее значительные
изменения установлены у больных с хроническим диффузным остеомиелитом челюстей.
При микробиологическом исследовании чаще всего высевались патогенные кокки - эпидермальный стафилококк (58 %), золотистый стафилококк (27,5%), реже стрептококки - (11,6%), остальные (2,9 %) приходились на кишечную палочку и другие микроорганизмы (рис. 2).
27.5
□ Зпидсрмальнын стафипоксмк Я Золотистый стафилококк
□ Стрептококки
□ Остальные
Рис. 2 Микробный спектр возбудителей при хроническом одонтогенном остеомиелите
Однако проведенный анализ и систематизация клинико-лаборатор-ных проявлений хронического одонтогенного остеомиелита у больных основной группы показали, что в каждой форме заболевания были группы больных у которых не все клинические проявления соответствовали распространённости воспалительного процесса и не всегда можно было однозначно оценить тяжесть общего состояния.
Поэтому для определения тяжести течения хронического одонтоген-ного остеомиелита мы проводили регламентированный, многофакторный анализ комплекса объективных критериев и показателей, направленных на определение степени выраженности общего инфекционного синдрома и нарушений системного гомеостаза.
Полученные результаты комплексного исследования позволили оценить степень выраженности общего инфекционного синдрома, нарушений системного гомеостаза как состояние устойчивой и неустойчивой
компенсации (субкомпенсации) (табл. 2).
Таблица 2
Количественная характеристика больных основной группы в соответствии с состоянием системы жизнеобеспечения
Состояние систем жизнеобеспечения Показатели у больных Всего
ограниченный остеомиелит распространённый остеомиелит диффузный остеомиелит абс. %
устойчивой компенсации 28 36 0 64 71,1
неустойчивой компенсации 3 13 10 26 28,9
Итого абс. 31 49 10 90
% 34,44 54,44 11,11 100
Для компенсированного состояния больных было характерно преобладание местных проявлений хронического одонтогенного остеомиелита, в основном воспалительного характера, иногда с незначительными функциональными нарушениями. Как правило, это были лица молодого и среднего возраста.
Общее состояние таких больных было удовлетворительное. Температура тела, артериальное давление, частота пульса были нормальными или соответствовали возрастным изменениям. Проявлений общего инфекционного синдрома, как правило, не выявлялось. Отклонения системных показателей гомеостаза были в пределах возможных физиологических колебаний или незначительно отличались от них.
В тоже время, для субкомпенсированного состояния, было типично не только наличие отчётливо выраженного и стойкого общего инфекционного синдрома, но и патологические отклонения со стороны исследуемых системных показателей гомеостаза.
Чаще всего, это были больные с хроническим диффузным и распространённым остеомиелитом, большой продолжительностью заболевания,
лица среднего или пожилого возраста
Общее состояние у большинства больных было средней тяжести, тяжелым только у трёх больных (сепсис). Наличие фоновой патологии отчётливо сказывалось на общем состоянии и требовало проведения дополнительной коррекции.
Результаты сравнения основных показателей гомеостаза у больных с состоянием устойчивой и неустойчивой компенсации представлены в табл. 3.
Таблица 3
Основные показатели системного гомеостаза у больных основной группы в клинических группах (М±т)*
№ Показатели (единицы измерения) Здоровые (контроль) Показатели у больных
состояние компенсации состояние субкомпенсации
1 Эритроциты, 1012/я 4,б±0,б 3,96+0,07 3,30±0,12
2 Гемоглобин, г/я 122,0+6,7 131,4611,98* 105,214,2**
3 Гематокрит, % 0,45±0,01 0,46±0,008 0,43±0,02
4 Леикоциы, 10 9/л 5,3+0,2 6,63+0,28* 7,22±0,67
5 ЛИИ, уел ед 0,81+0,15 1,52±0,42* 1,7810,5
6 СОЭ, мм/ч 5,0±0,4 15,3511,8* 24,514,59**
7 Общий белок (сыворотки), г/л 76,0±0,9 70,8611,45* 66,7+3,29**
8 АсАт, ммоль/л 80,0±6,7 82,5±5,8 69,8815,01**
9 АлАт, ммоль/л 134+11,5 128,3±11,9 127,2+10,66
10 Лимфоциты (абсолютные) 1,9±0,2 1,59+0,11* 1,26+0,14**
И Общий пул !mg, г/л 16,0±2,3 13,8±0,25 14,2+0,54
12 Фибриноген «В», уел ед 0 0,36+0,12* 1,29+0,63**
Примечание: различия считали достоверными (р<0,05) * при сравнении с показателями здоровых людей ** при сравнении с показателями в группах больных
Лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюстей
Накопленный нами опыт лечения 90 больных основной группы показал, что только комплексное воздействие на различные звенья патологического процесса, направленные на ликвидацию этиологического фактора, местного очага инфекции и его проявлений, общее воздействие на системный гомеостаз позволяет достигнуть максимального выздоровления больных.
В этой связи, разработанная программа комплексного лечения больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей была регламентирована и ориентирована на форму и тяжесть заболевания в целом, базировалась на комплексе объективных критериев, позволяющих оценить состояние систем жизнеобеспечения с учётом фаз заболевания и объёмов поражения костных структур.
Общими положениями программы комплексного лечения были: направленная предоперационная подготовка, выполнение оптимального объема хирургического вмешательства, обеспечивающего не только удаление патологически измененных тканей, но и анатомическое восполнение утраченного тканевого массива, предопределяющее в дальнейшем возможность функционального восстановления и целенаправленная послеоперационная терапия.
В период подготовки к операции необходимо было решить несколько задач:
• определить объём поражения костных структур;
• оценить состояние систем жизнеобеспечения;
• выбрать и применить адекватную и рациональную предоперационную подготовку.
Только полноценное решение этих задач позволяло успешно провести саму операцию и предупредить возможные осложнения в раннем послеоперационном периоде.
Обязательно в предоперационном периоде проводилась объективизация нозологической диагностики. Точная топическая диагностика позволяла выбрать рациональный хирургический доступ и определить объём удаляемой костной ткани.
В зависимости от формы и тяжести заболевания, данных лабораторного обследования были разработаны и применены два основных варианта проведения предоперационной подготовки.
Первый вариант обязательных предоперационных мероприятий применялся у больных с компенсированными нарушениями системного го-меостаза и продолжался в среднем до 5 суток.
Он был в основном направлен на купирование местных воспалительных проявлений хронического одонтогенного остеомиелита, включал несколько сеансов детоксицирующей терапии, стимуляции иммунной системы и компенсаторной реакции организма.
Оперативное вмешательство этим больным проводилось после купирования местных воспалительных проявлений хронического одонтогенно-го остеомиелита.
Второй вариант предоперационной подготовки использовали у больных с субкомпенсированными нарушениями системного гомеостаза.
Комплекс обязательных предоперационных мероприятий был расширен и направлен не только на купирование местных воспалительных проявлений хронического одонтогенного остеомиелита, но и на нормализацию гомеостаза, детоксикацию и улучшение функции жизненно важных органов, стимуляцию иммунной системы и компенсаторной реакции организма, лечение осложнений хронического одонтоген-ного остеомиелита
Общая антибактериальная терапия проводилась только больным с обострением хронического одонтогенного остеомиелита и развитием гнойно — воспалительных осложнений.
Лечение фоновой патологией проводилось, согласно рекомендациям
профильных специалистов.
После проведения предоперационной подготовки и объективной топической диагностики выполнялся основной этап этиопатогенети-ческого лечения хронического одонтогенного остеомиелита - радикальная хирургическая операция.
Оперативное лечение разделялось на два одномоментно выполняемых этапа: санацию гнойно - некротического очага и восстановительные операции.
Чаще всего, в 59 (65,6 %) случаях радикальную операцию выполняли внутри ротовым доступом с трапециевидным разрезом слизистой, и в 31 (34,4 %) использовали наружные доступы, с иссечением свищей и рубцовоизмененных тканей.
В зависимости от локализации и распространённости очага хронического одонтогенного остеомиелита использовались различные методы и средства обезболивания (табл.4).
Таблица 4
Вилы обезболивания при различных формах хронического одонтогенного остеомиелита челюстей
Виды Форма остеомиелитического процесса Всего
№ обезболивания ограниченный распространённый диффузный абс. %
I местная анестезия (ипфилыпрационная ипи проводниковая) 17 8 0 25 27,8
2 местная анестезия с Ш1Л (фентанил + дро-перидол) 14 20 0 34 37,8
3 общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз) 0 21 10 31 34,4
4 Итого 31 49 10 90 100
Объем хирургического вмешательства при хроническом одонто-генном остеомиелите челюстей был различным и выполнялся по следующим основным вариантам (табл. 5).
Таблица 5
Варианты проведения хирургического вмешательства при хроническом одонтогенном остеомиелите челюстей
Объём хирургического вмешательства Форма остеомиелитического процесса Всего
№ ограниченный распространённый диффузный абс. %
1 некрэктомия 10 1 0 11 12,2
2 секвестр - некрэктомия 4 15 2 21 23,3
3 секвестр - некрэктомия с ревизией ВНЧ синуса 6 13 3 22 24,5
4 секвестр-некрэктомия с замещением дефекта пористой керамикой без фиксации 7 12 0 19 21,1
5 секвестр-некрэктомия с замещением дефекта пористой керамикой и фиксацией имппантата 0 3 0 3 3,3
6 секвестр-некрэктомия с замещением дефекта корундовой керамикой 0 5 5 10 11,1
7 секвестр - некрэктомия с ревизией ВНЧ синуса и замещением дефекта пористой и корундовой керамикой 4 0 0 4 4,5
Итого 31. 49 10 90 100
Обычно при всех формах хронического одонтогенного остеомиелита выполнялась традиционная операция - секвестр - некрэктомия, которая была проведена 79 (87,8 %) больным.
Когда визуально не выявлялся секвестр, и была зона деструкции
челюстной кости, выполнялась только некрэктомия - 11(12,2%) операций.
На верхней челюсти, секвестр - некрэктомия у 22 (24,5 %) больных завершалась щадящей ревизией и наложением соустья с нижним носовым ходом.
У 36 (40 %) больных после секвестр - некрэктомии проводили замещение послеоперационного дефекта кости пористой или корундовой керамикой. Для замещения непротяжённого дефекта костной ткани использовали пористую керамику с фиксацией и без. При распространённом поражении применяли имплантаты из корундовой керамики и фиксировали их проволочным швом или титановыми шурупами.
Особое внимание уделялось тщательной изоляции керамического имплантата от полости рта, операционная рана послойно ушивалась и дренировалась, а питание больного в раннем послеоперационном периоде осуществлялось через зонд.
Для обеспечения приемлемых эстетических результатов хирургического лечения при деформации мягких тканей лица и шеи проводили иссечение свищей, иссечение и рассредоточение послеоперационных рубцов, пластику местными тканями. Обширные операционные раны дренировали через контапертуры.
В послеоперационном периоде проводилось общеклиническое наблюдение за больным, динамикой основных показателей гомеостаза, зоной оперативного вмешательства, рентген контроль качества проведенной операции и состояния кости.
Послеоперационные мероприятия проводились с соблюдением принципа комплексности и одномоментного использования различных методов и средств.
Обязательным компонентом интра- и послеоперационного периода была комбинированная антибиотикотерапия. Она проводилась с учётом
пред- и интраоперационного микробиологического исследования.
Антибиотики назначались на ночь до операции - в максимальной разовой дозировке, далее за 40 минут до операции, а у больных с распространённым поражением кости они внутривенно вводились на протяжении всей операции.
Продолжительность антибиотикотерапии, разовая, суточная и курсовая доза проводилась в полном соответствии с инструкциями и рекомендациями по их применению.
У 20 (22,2 %) больных был реализован принцип ступенчатой антибактериальной терапии, когда, начиная со 2 - 3 суток послеоперационного периода, переходили на пероральное применение антибиотика.
В раннем послеоперационном периоде независимо от формы заболевания проводились мероприятия по послеоперационному обезболиванию, назначению нестероидных противовоспалительных и десенсибилизирующих средств, применению местной гипотермии.
Показаниями для проведения в послеоперационном периоде инфузи-онной терапии были:
• сохраняющиеся явления интоксикации или выраженная лихорадочная реакция в раннем послеоперационном периоде;
• сохраняющиеся явления белковой недостаточности;
• наличие фоновой патологии.
Особое внимание отводилось питанию больного. Предпочтение отдавалось питанию больного естественным путём, а при невозможности или неполноценности его проведения использовали зондовое питание с обязательным включением энтеральных питательных смесей.
Послеоперационные мероприятия расширялись у больных с установленными и сохраняющимися нарушениями системного гомеостаза. Им продолжалась корригирующая терапия, применялись препараты, стимулирующие иммунитет, кроветворение и метаболизм.
После исчезновения отделяемого из послеоперационной раны местно
назначались фонофорез с лидазой, магнитотерапия, применялись средства стимулирующие заживление раны (солкосериловое желе, актовегиновый гель). Это способствовало уменьшению отёка и воспалительных явлений в области послеоперационной раны, улучшению микроциркуляции и скорейшей эпителизации раны.
Через три месяца после операции больным в условиях поликлиники проводилось ортопедическое лечение.
Оценка результатов лечения больных основной группы была проведена в сравнении с аналогичными показателями больных контрольной группы (табл. 6).
Таблица 6
Сравнительная характеристика эффективности комплексного лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюстей
Показатели (критерии) Контрольная группа N=100 Основная группа N=90
Рецидив заболевания, % 15,0 0
Повторные операции, % 12,0 2,2
Нагноение послеоперационной раны, % 19,0 0
Выраженная рубцовая деформация лица, % 10,0 0
Длительность предоперационного периода, койко-дни 8,75+1,5 5,42± 0,48
Общая продолжительность стац. лечения, койко-дни 16,2+ 2,35 12,3± 1,4
Активная предоперационная подготовка сокращала на 3,3 койко-дня продолжительность предоперационного периода и улучшала системные показатели гомеостаза, что позволяло проводить радикальную операцию на очаге хронического остеомиелита вне обострения заболевания и с отсутствием ранних послеоперационных осложнений.
В течение первого года не было выявлено ни одного рецидива
заболевания и выраженной рубцовой деформации лица. Было проведено всего две повторные операции (удаление имплантата из корундовой керамики в связи ангиотрофическим некрозом слизистой и лигатурного свища, образовавшегося после хирургической обработки гранулирующей раны щечной области).
Общая продолжительность госпитализации у больных основной группы, по сравнению с контрольной, была сокращена на 3,9 койко-дня.
Таким образом, анализируя полученные результаты можно заключить, что успех хирургического лечения хронического одонтогенного остеомиелита во многом зависел от информативности методов предоперационного обследования, правильной оценки состояния системного гомеостаза и его коррекции, купирования местных воспалительных проявлений хронического одонтогенного остеомиелита, адекватного хирургического вмешательства и целенаправленной послеоперационной терапии.
Выполнение всех этих условий позволяло осуществить лечение хронического одонтогенного остеомиелита не только с учётом форм и тяжести течения заболевания в целом, но и индивидуальных особенностей организма, предупреждала возможные осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде.
ВЫВОДЫ:
1. В общей структуре хирургических заболеваний челюстно - лицевой области хронический одонтогенный остеомиелит челюстей составляет - 2%, а среди воспалительных заболеваний одонтогенного происхождения - 4,3 %.
2. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей сопровождается различным по объёму поражением костных структур и окружающих мягких тканей, что предопределяет целесообразность выделения ограниченной, распространённой и диффузной форм заболевания и двух
фаз - ремиссии и обострения, находящие своё отражение в особенностях клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений.
3. У больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей установлены вполне определённые, неспецифические отклонения основных показателей гомеостаза. Интенсивность установленных отклонений проявляет отчётливую зависимость от формы и фазы заболевания, отражается состоянием устойчивой и неустойчивой компенсации систем жизнеобеспечения.
4. Разработанная программа лечения носит комплексный характер, адаптированный к форме, фазе заболевания, отклонениям основных показателей гомеостаза. Лечебный комплекс включает мероприятия по купированию местного воспалительного процесса, детоксикации, коррекции нарушенных показателей гомеостаза, целенаправленной антибиотикотерапии. Обязательным условием, обеспечивающим эффективность комплексного лечения, является радикальное удаление всех нежизнеспособных тканей и одномоментное пластическое замещение образовавшегося послеоперационного дефекта.
5. В процессе лечения необходим динамический кпинико-лабораторный контроль, позволяющий при неблагоприятном течении заболевания объективизировать показания к расширению диапазона методов и средств направленной детоксицирующей, гомеостазкоррегирующей и антибактериальной терапии.
6. Многофакторный анализ результатов лечения больных основной группы показал высокую эффективность разработанной программы комплексного лечения больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей, обеспечивающей гладкое послеоперационное течение, снижение количества повторных операций на 86,7 %, сокращение предоперационного периода на 3,3 и всего периода госпитализации на 3,9 койко-дня), что подгверждается стойким клиническим выздоровлением и приемлемой эстетической реабилитацией всех больных.
Практические рекомендации
1. Обследование больных хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей следует проводить по регламентированной комплексной программе, включающей анализ клинических, рентгенологических, инструментальных, бактериологических и морфологических исследований, адаптированных к условиям специализированного челю-стно-лицевого стационара.
2. Лечение больных хроническим одонтогенным остеомиелитом должно быть комплексным и ориентированным на форму, фазу и тяжесть заболевания в целом, базироваться на комплексе объективных критериев, позволяющих оценить эффективность проводимых мероприятий.
3. Обследование и лечение больных хроническим одонтогенным остеомиелитом следует проводить в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Киков Р.Н. Опыт применения биокерамических эндопротезов в челюстно-лицевой хирургии / Р.Н. Киков, В.В. Елисеев // Актуальные вопросы высшего образования, теории и практики современной стоматологии: Сб. науч. тр. к 45-летию стом. факультета ВГМА им. Н.Н. Бурденко. - Воронеж: ВГУ, 2002. - С. 108-110.
2. Свиридова Л.Л. Аналитическая характеристика социально-экономических, возрастно-половых показателей у больных с различными нозологическими формами осложнений острой одонтогенной инфекции / ЛЛ. Свиридова, А.Е. Круговой, В.В. Елисеев // Сборник посвященный 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко и 40-летию ЦНИИЛ. - Воронеж, 2003. -С.359-361.
3. Елисеев В.В. Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюстей // Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии: Материалы международной научно-практической конференции. Великий Новгород, 2003. - С 55-58.
4. Елисеев В.В. Активное хирургическое лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюстей // Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактики стоматологических заболеваний: Материалы первой научно - практической конференции, 29-29 марта. - Москва, 2003. - С. 50.
5. Елисеев В.В. Современные возможности комплексного лечения хронического одонюгенного остеомиелита челюстей / В.В. Елисеев, ИЛ. Куров//Вестник Смоленской медицинской академии. -Смоленск, 2003.-№3, -С. 64-67.
6. Киков Р.Н. Оптимизация методов лечения первичных гнойных ран челюстно-лицевой области / Р.Н. Киков, В.В. Елисеев // Материалы VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 26-28 мая. - СПБ, 2003. -С. 80.
7. Губин М.А. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Современные методы диагностики и лечения / М.А. Губин, В.В. Елисеев, Ю.А. Кудинов // Методические рекомендации. - Воронеж: ОКСП, 2004. - 24 с.
Рационализаторские предложения
1. Способ пластики передней стенки верхнечелюстного синуса при проведении радикальной операции / М.А. Губин, Р.Н. Киков, В.В. Елисеев, Н.А. Попкова: Удостоверение на рационализаторское предложение № 2553, от 18.03.2002, выдано ВГМА.
2. Способ пластики дефекта дна верхнечелюстного синуса / МА. Губин, Р.Н. Киков, В.В. Елисеев, Н.А. Попкова: Удостоверение на рационализаторское предложение № 2554 от 18.03.2002, выдано ВГМА.
Изд. лиц. ИД 00103. Подписано в печать 19.01.2005г. Усл. печ. л. 1. Бумага офсетная.
Заказ 5000017. Тираж 100 экз._
Издательство ООО «Новый взгляд». Отпечатано в типографии ООО «Новый взгляд». Лиц. Плр 070466.
394016, г.Воронеж, пер. Славы, 1а.
1С29
Оглавление диссертации Елисеев, Владимир Валерьевич :: 2005 :: Воронеж
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Общая характеристика эволюционных представлений об этиологии и механизмах развития хронического одонтогенного остеомиелита челюстей. Статистика и классификация
1.2. Клинико-лабораторная характеристика и диагностика хронического одонтогенного остеомиелита челюстей
1.3. Основные методы лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюстей
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ
БОЛЬНЫХ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.
2.2. Методы исследования
ГЛАВА 3. КЛИНИКО- ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ХРОНИЧЕСКОГО ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТЕЙ
3.1. Клинико-лабораторная характеристика хронического ограниченного одонтогенного остеомиелита челюстей
3.2. Клинико-лабораторная характеристика хронического распространённого одонтогенного остеомиелита челюстей.
3.3. Клинико-лабораторная характеристика хронического диффузного одонтогенного остеомиелита челюстей
3.4. Комплексная клинико-лабораторная характеристика тяжести течения хронического одонтогенного остеомиелита челюстей
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОДОНТОГЕННОГО
ОСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТЕЙ.
4.1. Обоснование программы комплексного лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюстей
4.2. Изменение клинико-лабораторных показателей в динамике комплексного лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюстей
4.2.1. Комплексная клинико-лабораторная характеристика эффективности предоперационной подготовки
4.2.2. Комплексная клинико-лабораторная характеристика операционного и послеоперационного периода
4.2.3. Результаты лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюстей
Введение диссертации по теме "Стоматология", Елисеев, Владимир Валерьевич, автореферат
Проблема диагностики и лечения гнойных хирургических заболеваний лица и шеи продолжает оставаться актуальной и в современных условиях (Бажанов H.H., 1996; Робустова Т.Г. с соавт., 1999; Безруков В.М. с соавт. 2000; Шаргородский А.Г., 2002).
Во многом это связано не только с увеличением числа воспалительных заболеваний, но и с изменениями в их клиническом течении, возникновении различных осложнений и сохраняющимся высоким уровнем летальности (Ленина С.А., 1989; Карпшев Х.К., 1997; Вернадский Ю.И., 1996; Робустова Т.Г. и другие 2000).
Среди основных нозологических форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний наиболее тяжелое течение наблюдается у больных с одонтогенным остеомиелитом челюстей (Уваров A.M., 1968; Груздев H.A., 1978; Цепов Л.М., 1982; Забелин A.C., 1984; Лукъяненко В.И., 1986; Робустова Т.Г. 2003).
Острый одонтогенный остеомиелит, как правило, сопровождается не только гибелью костного вещества, распространением воспаления на окружающие мягкие ткани, расстройствами гомеостаза и интоксикацией, но и закономерным развитием в последствии хронического одонтогенного остеомиелита (Васильев Г.А., 1973; Карандашёв В.И., 1974; Муковозов И.Н., 1982; Азимов М.Л., 1991; Груздев H.A., 1992; Супиев Т.К., 2001).
В конце XX столетия интерес к проблеме хронического одонтогенного остеомиелита заметно снизился. Однако за последнее десятилетие количество тяжелых форм острого одонтогенного остеомиелита с последующей хронизацией заболевания стало неуклонно расти, что вновь активизировало интерес к этой проблеме (Супиев Т.К., 1994; Бажанов H.H., 1997; Яковлева В.И. с соавт., 1999; Тимофеев A.A., 2002).
Анализ литературных данных показал, что, несмотря на достигнутые успехи, проблему диагностики и лечения хронического одон-тогенного остеомиелита челюстей нельзя считать окончательно решённой.
К этому, прежде всего, относится необходимость разработки и совершенствования регламентированных диагностических программ, направленных на объективизацию нозологической диагностики, детализацию локализации и распространенности поражения костных структур, оценка состояния систем жизнеобеспечения в условиях сохраняющейся интоксикации и бактериальной агрессии.
Сохраняет свою актуальность совершенствование методов предоперационной подготовки, проведение оптимального объема хирургического вмешательства, обеспечивающего не только удаление патологически измененных тканей, но и структурное и функциональное восполнение утраченного тканевого массива, оптимизации ведения послеоперационного периода.
Всё выше изложенное обуславливает необходимость дальнейшего углубленного изучения данной проблемы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности диагностики и улучшении результатов лечения больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить частоту возникновения и распространенность хронического одонтогенного остеомиелита челюстей в структуре воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения.
2. Изучить общие закономерности и особенности, современных кли-нико-лабораторных и рентгенологических проявлений хронического одонтогенного остеомиелита челюстей.
3. Дать комплексную характеристику состояния жизненно важных органов и систем организма у больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом на основании изучения системной гомеостатической реакции организма.
4. Разработать и обосновать комплексную программу лечения больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей.
5. Изучить изменения клинической картины заболевания и основных показателей гомеостаза в динамике лечения больных.
6. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных традиционными методами и по разработанной комплексной программе.
7. Дать практические рекомендации по организации комплексного обследования и лечения, больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ ® Представлена многофакторная характеристика клинических особенностей хронического одонтогенного остеомиелита челюстей с учётом обширности поражения костных структур и окружающих мягких тканей, продолжительности заболевания. Дана характеристика основных показателей гомеостаза, отражающих системную реакцию организма больных хроническим одонтогенным остеомиелитом в динамике заболевания и лечения. Разработаны критерии комплексной клинико-лабораторной оценки состояния систем жизнеобеспечения, отражающие состояние устойчивой и неустойчивой компенсации. в Определены показатели оценки эффективности проводимого комплексного лечения на его основных этапах.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ @ Разработана программа комплексного обследования и лечения, больных хроническим одонтогенным остеомиелитом. Разработаны клинико — лабораторные критерии, определяющие выбор методов и средств лечения больных хроническим одонтогенным остеомиелитом в предоперационном, операционном, послеоперационном периодах. Установлены показатели для динамической и многофакторной оценки эффективности отдельных компонентов и лечения в целом у больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. У больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей в зависимости от объёма поражения костных структур и окружающих мягких тканей следует выделять ограниченную, распространённую, диффузную формы заболевания, фазу ремиссии и обострения, каждая из которых характеризуется определёнными рентгенологическими данными и клинико- лабораторным симптомокомплексом.
2. Обследование больных хроническим одонтогенным остеомиелитом следует проводить по регламентированной комплексной программе, включающей анализ клинических, рентгенологических, инструментальных, бактериологических, морфологических, лабораторных исследований и оценку системной гомеостатической реакции организма в динамике заболевания и лечения.
3. Программа лечения больных хроническим одонтогенным остеомиелитом должна быть комплексной и ориентированной на форму, фазу и тяжесть заболевания в целом, включать активную предоперационную подготовку, радикальное оперативное вмешательство, целенаправленную послеоперационную терапию. В зависимости от формы, фазы и тяжести течения заболевания объём проводимых мероприятий должен быть различным.
4. Комплексное обследование и лечение больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом следует проводить в условиях специализированного четостно-лицевого стационара.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ о Разработанные методики комплексного обследования и лечения больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей внедрены в повседневную клиническую практику отделения челюстно — лицевой хирургии № 1 Воронежской областной клинической больницы № 1 и специализированных отделений центрального чернозёмного региона (Курской, Липецкой, Белгородской, Тамбовской областей). Результаты исследования используются в учебных программах кафедры стоматологии ФПК и ПСС, а так же хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» МЗ РФ.
• По материалам выполненной работы подготовлены методические рекомендации «Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Современные методы диагностики и лечения».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр стоматологии ФПК и ПСС, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» МЗ РФ.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ, получены удостоверения на два рациональных предложения, подготовлены одни методические рекомендации.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 28 рисунками состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 167 отечественных и 24 зарубежных источника.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюстей"
ВЫВОДЫ:
1. В общей структуре хирургических заболеваний челюстно-лицевой области хронический одонтогенный остеомиелит составляет — 2 %, а среди воспалительных заболеваний одонтогенного происхождения — 4,3 %.
2. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей сопровождается различным по объёму поражением костных структур и окружающих мягких тканей, что предопределяет целесообразность выделения ограниченной, распространённой и диффузной форм заболевания и двух фаз — ремиссии и обострения, находящие своё отражение в особенностях клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений.
3. У больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей установлены определённые, неспецифические отклонения основных показателей гомеостаза. Интенсивность установленных отклонений проявляет отчётливую зависимость от формы и фазы заболевания, отражается состоянием устойчивой и неустойчивой компенсации систем жизнеобеспечения.
4. Разработанная программа лечения носит комплексный характер, адаптированный к форме и фазе заболевания, отклонениям основных показателей гомеостаза. Лечебный комплекс включает мероприятия по купированию местного воспалительного процесса, детоксикации, коррекции нарушенных показателей гомеостаза, целенаправленной антибиотико-терапии. Обязательным условием, обеспечивающим эффективность комплексного лечения, является радикальное удаление всех нежизнеспособных тканей и одномоментное пластическое замещение образовавшегося послеоперационного дефекта.
5. В процессе лечения необходим динамический клинико-лабораторный контроль, позволяющий при неблагоприятном течении заболевания объективизировать показания к расширению диапазона методов и средств направленной детоксицирующей, гомеостазкоррегирующей и антибактериальной терапии.
6. Многофакторный анализ результатов лечения больных основной группы показал высокую эффективность разработанной программы комплексного лечения больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей, обеспечивающей гладкое послеоперационное течение, снижение количества повторных операций на 86,7 %, сокращение предоперационного периода на 3,3 и всего периода госпитализации на 3,9 койко-дня), что подтверждается стойким клиническим выздоровлением и приемлемой эстетической реабилитацией всех больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Обследование больных хроническим одонтогенным остеомиелитом следует проводить по регламентированной комплексной программе, включающей анализ клинических, рентгенологических, лабораторных, бактериологических и морфологических исследований, адаптированных к условиям специализированного челюстно-лицевого стационара.
2. Лечение больных хроническим одонтогенным остеомиелитом должно быть комплексным и ориентированным на форму, фазу и тяжесть заболевания в целом, базироваться на комплексе объективных критериев, позволяющих оценить эффективность проводимых мероприятий.
3. Обследование и лечение больных хроническим одонтогенным остеомиелитом следует проводить в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Елисеев, Владимир Валерьевич
1. Абрамов Е.К. Пути повышения ультразвуковой обработки гнойных ран / Е.К. Абрамов, В.А. Коршиков O.K. Кириллов // Местное лечение ран: материалы Всес. Конф.- М., 1991. С. 127-128.
2. Абражанов A.A. Пересадка и пломбирование полостей: дис./А.А. Абражанов. -СПБ: BMA, 1900.
3. Агапов B.C. Озонотерапия хронических остеомиелитов нижней челюсти / B.C. Агапов, В.В. Шулаков, H.A. Фомченков // Стоматология. -2001. — № 5. -С. 14-17.
4. Александров Н.М. Одонтогенные остеомиелиты челюстей: Авто-реф. дис. канд. мед. наук / Н.М. Александров. Л., 1954. — 24 с.
5. Алиев И.М. Применение низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения в комплексном лечении больных с гнойной инфекцией брюшной полости: (Эксперим. клинич. исслед.): автореф. дис. докт. мед. наук / И.М. Алиев. - М., 1995. -34 с.
6. Али-Заде Ч.А. Отдалённые результаты комплексного лечения больных хроническим гематогенным остеомиелитом / Ч.А. Али-Заде // Хирургия. -2000. — № 8. -С. 42-44.
7. Амирасланов Ю.А. Изменения факторов общего и местного гомео-стаза и их коррекция у больных с гнойной хирургической инфекцией: автореф. дис. канд. мед. наук. / Ю.А. Амирасланов. — М., 1978. -С. 52-64.
8. Амирасланов Ю.А. Хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных костей / Ю.А. Амиорасланов // Хирургия. 2000. - № 5. -С. 30-33.
9. Антибактериальная терапия: практ. рук. / под ред. Л.С. Страчун-ского и др.. М., 2000. - 191 с.
10. Антибактериальная терапия при лечении гнойных стоматологических заболеваний и профилактика воспалительных осложнений / М.А. Губин и др.: методические рекомендации. Воронеж, 1998.— 12 с.
11. Анисимова С.В. Актуальные научные и практические проблемы в стоматологии / С.Б. Анисимова. М., 1996. - С. 88-93.
12. Апсаратов Э.А. Оценка эффективности ультразвуковой кавитации гнойных ран / Э.А. Апсаратов, H.A. Жинтилинова // Местное лечение ран: материалы Всес. конф. М., 1991. - С 130-131.
13. Аснина С.А. Разработка показаний к применению гипербарической оксигенации в комплексном лечении хронического остеомиелита нижней челюсти с учётом реактивности организма: дис. канд. мед. наук / С.А. Аснина. М., 1988. -140 с.
14. Аснина С.А. Сравнительная характеристика показателей резистентности организма при хроническом травматическом и одонтогенном остеомиелите нижней челюсти / С.А. Аснина, В.А. Жданова // Стоматология. 1987. - № 4. - С. 28 - 29.
15. Азимов М.А. Диагностика и патогенетические аспекты воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: автореф. дис. докт. мед. наук / М.А. Азимов. М., 1991.-26 с.
16. Айвазян В.П. Комплексное патогенетическое лечение травматического остеомиелита длинных трубчатых костей: Автореф. дисс. докт. мед. наук. — Киев, 1986. 30 с.
17. Бажанов H.H. Стоматология / H.H. Бажанов. — М.: Медицина, 1990.— С. 176-182.
18. Бажанов H.H. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи / H.H. Бажанов//Стоматология. №2. - 1997. - С. 15-19.
19. Баллон Л.Р. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и шеи / Л.Р. Баллон, Б.К. Бостур. Л., 1989.-182 с.
20. Балин В.Н. Опыт клинической апробации материалов на основе биокерамики в стоматологии / В.Н. Балин // Стоматология. — 1996. — № 5. -С. 45- 47.
21. Батаев Х.М. Основные принципы этиопатогенетической терапии хронического остеомиелита: дис. канд. мед. наук / Х.М. Батаев. -М., 1998. 148 с.
22. Байрамов Н.Ю. Применение комбинированного лазерного облучения в комплексном лечении хронического остеомиелита: автореф. дис. канд. мед. наук /Н.Ю. Байрамов. — М., 1991, -25 с.
23. Борисов Г.П. Разработка и экспериментальная апробация трансплантационных материалов на основе брефоостеопласта для реконструктивных операций в хирургической стоматологии: автореф. дис. канд. мед. наук /Г.П. Борисов. М., 1983. -18 с.
24. Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю.И. Вернадский. Витебск.: Белмедкнига, 1998. -С. 245-270.
25. Белоцкий С.М. Эффект хирургии на фагоцитарную систему больных / С.М. Белоцкий // Хирургия. 1985. - № 2. - С. 92 - 94.
26. Безруков В.М. Руководство по хирургической стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии / В.М. Безруков, Т.Г. Робустова. М.: Медицина, 2000.-С. 220-243.
27. Боровский Е.В. и др.//Стоматология. — М.: Медицина, 1987.— С. 225-232.
28. Бондаренко Н.М., Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении острых гнойных заболеваний кисти /Н.М. Бондаренко, Н.П. Головченко // Хирургия. —1985. —№11. —С. 90 — 92.
29. Булавкин В.П. Методы подбора иммунокоррегирующих средств при хроническом остеомиелите / В.П. Булавкин, И.А. Новикова // Советская медицина. 1991. - № 11. - С. 75-77.
30. Вавилова Г.С. Свободная пластика костных полостей в хирургическом лечении хронического остеомиелита: дис. канд. мед. наук / Г.С. Вавилова. М., 1984.
31. Васильев Г.А. Периодонтит, периостит, остеомиелит челюстей / Г.А. Васильев // Руководство по хирургической стоматологии. — М., 1972. -С. 119- 161.
32. Васильев Г.А. Хирургия зубов с курсом челюстно-лицевой травматологии / Г.А. Васильев. — М.: Медицина, 1973.- С. 164-175.
33. Вертьянов В.А. Лазеры и импульсные токи в профилактике нагноений и лечении ран. Клинико-экспериментальное исследование: дис. докт. мед. наук/ В.А. Вертьянов. -М., 1988.
34. Воложин А.И. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний / А.И. Воложин // Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи у детей. — М.: Детстомиздат, 1998. — С. 7 -39.
35. Воробьёв Ю.И. Рентгенография зубов и челюстей / Ю.И. Воробьев. М.: Медицина, 1989. - 172 с.
36. Воробьёв Ю.И. Рентгенологическая картина хронического остеомиелита челюстей у взрослых в прошлом и настоящем /Ю.И. Воробьев, В.И. Трутень, Т.Г. Робустова // Стоматология. -1992. -№ 4. -С. 31-36.
37. Гажеева Т.П. Иммунокоррегирующее действие ультрафиолетового облучения крови у больных с различными видами патологии / Т.П. Гажеева, Н.И. Васин, С.А. Мухина // Казанский медицинский журнал. -1994. -№ 6. -С. 419-424.
38. Галлеев М.А. Остеомиелит / М.А. Галлеев, В.Г. Сахаутдинов, Ш.И. Хусаинов. — Уфа, 1987. 176 с.
39. Гончаров И.Ю. Применение гидроксиапола при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляции остеогенеза / И.Ю. Гончаров, Э.А. Базикян, А.И.Бычков // Стоматология. -1996. -№ 5. -С. 54-56.
40. Гордиенко С.М. Столетний путь развития теории фагоцитоза. Современные представления о роли фагоцитоза в неспецифическом клеточном иммунитете / С.М. Гордиенко // Терапевтич. архив. -1983.-№ 8.-С. 144-150.
41. Горяйнов А.И. Сочетанное применение низкочастотного ультразвука и гелий неонового лазерного излучения при лечении гнойных ран: автореф. дис. канд. мед. наук / А.И. Горяйнов. - Харьков, 1987, -18 с.
42. Хронический остеомиелит с множественными поражениями / В.К. Гостищев и др.// Сов. медицина. — 1986. — № 7.— С. 37- 42.
43. Использование комбинированного лазерного облучения в лечении хронического остеомиелита / В.К. Гостищев и др. // Низкочасточное лазерное облучение в мед. практике: сб. тезисов докл. — Хабаровск. -1991.-С. 48-49.
44. Гостищев В.К. Основные принципы этиотропной терапии хронического остеомиелита / В.К. Гостищев // Хирургия. 1999. - № 9. -С. 38-42.
45. Гостищев В.К. Основные принципы лечения хронического остеомиелита таза / Л.П. Шалчкова, В.К. Гостищев // Хирургия. — 2000. -№8. -С. 38- 41.
46. Гринёв М.В. Остеомиелит / М.В. Гринев. -М.: Медицина. 1977. - 152 с.
47. Григорян A.C. Материалы к патогенезу костных воспалительных процессов: автореф. дис. докт. мед. наук / A.C. Григорян. М., 1974. -42 с.
48. Судьба гранулята керамики гидроксиапатита при его имплантации во вторичный костный дефект нижней челюсти / A.C. Григорьян и др. //Стоматология. —1996. -№5. -С. 51-54.
49. Гришо О.П. Разработка и исследование составов лекарственных препаратов на основе гидроксиапатита: автореф. дис. канд. мед. наук / О.П. Гришо. М., 1994. - 26 с.
50. Груздев H.A. Острая одонтогенная инфекция / H.A. Груздев. М.: Медицина. - 1978. — 183 с.
51. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогистология болезней человека/И.В. Давыдовский. -М., 1956-1958. -Т. 1—2.
52. Дерижанов С.М. Патологическая анатомия и патогенез остеомиелита / С.М. Дерижанов. Смоленск, 1940. -161 с.
53. Дербенёв В.А. Лазеры, низкочасточный ультразвук и иммобилизованные протеазы в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей: автореф. дис.,. канд. мед. наук / В.А. Дербенев. — М., 1990. -30 с.
54. Диагностика стоматологических заболеваний / В.И. Яковлева и др.. Минск, 1999.
55. Дурманов К. Комплексное лечение остеомиелита с применением лазеров: дис. докт. мед. наук /К. Дурманов М., 1987.
56. Дробков JL3. Особенности ранних иммунологических сдвигов у больных перитонитом / JI.3. Дробков, Н.В. Назаров // Клиническая хирургия. 1985.-№1.-С. 17-18.
57. Еланский H.H. К вопросу о патогенезе и лечении больных гематогенным остеомиелитом / H.H. Еланский // Военно-медицинский журнал. -1954. -№Ц. -С. 9-12.
58. Евдокимов А.И. Хирургическая стоматология / А.И.Евдокимов, Г.А. Васильев. -М., 1964. С. 114.
59. Забелин A.C. Клинико — иммунологическая характеристика и лечение одонтогенного остеомиелита нижней челюсти: автореф. дис. канд. мед. наук / A.C. Забелин. — Калинин, 1984. 19 с.
60. Зайченко И.Л. Замещение костного дефекта разного вида пластическим материалом / И.Л. Зайченко // Труды II Укр. съезда орт. -травм. Киев, 1940.
61. Золотова Н.М. О влиянии препаратов брома на развитие и течение остеомиелитов челюстей / Н.М. Золотова // Стоматология. — 1954. -№1. -С. 28-31.
62. Иванов A.C. Комбинированные материалы на основе коллагена для пластики остеомиелитических полостей: дис. канд. мед. наук/ A.C. Иванов. М., 1978. - 130 с.
63. Илларионов В.Е. Биомеханизм магнитолазерной терапии / В.Е. Илларионов // Сов. Мед.- 1990. № 7. - С. 24 - 28.
64. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии / В.Е.Илларионов. — М., 1992.-125 с.
65. Иммунный статус больных с различными формами остеомиелитов / Е.Г. Кирдей и др. // Сибирский медицинский журнал. 1997. - № 1-2. - С. 19-21.
66. Имамалиев A.C. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей, осложнённых гнойной инфекцией / A.C. Имамалиев, В.М. Лирцман, А.И. Шаповалов // Хирургия. — 1990. -№ п. С. 20-24.
67. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В. Детская хирургия / Ю.Ф. Исаков, И.В. Бурков. -М., 1971.
68. Исмайлова В.Н. Аутопластика при хроническом гематогенном остеомиелите у детей / В.Н. Исмайлова // Хирургия. 1964. - № 6. — С. 131 -134.
69. Канорский И.Д. Принципы патогенетического лечения хронического остеомиелита: дис. канд. мед. наук / И.Д. Канорский. М., 1983. - 132 с.
70. Каменев Ю.Ф. Санация гнойно некротических очагов ультразвуком в лечении хронического остеомиелита: дис. канд. мед. наук/ Ю.Ф.Каменев. - М., 1980.-118 с.
71. Карандашов В.И. Изменение некоторых показателей гомеостаза у больных с одонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области: автореф. дис. канд. мед. наук/В.И. Карандашов.- М., 1974. -21 с.
72. Карандашов В.И. Трансфузия УФО крови в лечении гнойно-воспалительных заболеваний / В.И. Карандашов // Новое в терапевтической стоматологии: тез. докл. VIII Всесоюз. съезда стоматологов.- М., 1987. -С. 208-210.
73. Карапетян И.С. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении воспалительных заболеваний и травмы 4JIO: автореф. дис. докт. мед. наук/И.С. Карапетян. — М., 1984.-31с.
74. Кармазановский Г.Г. Компьютерно-томографическая диагностика при хирургическом лечении хронического остеомиелита нижних конечностей и таза: дис. канд. мед. наук / Г.Г. Кармазановский. — М, 1995.-121 с.
75. Каршиев Х.К. Анализ смертности больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Х.К. Каршиев // Стоматология. -1977. -№5. С. 9-10.76. /Н.Н. Кеворков и др. // International Jounal on Immunorehabilitation.- 1998. № 8. - С. 30.
76. Керопиан М.С. К вопросу о лечении огнестрельных хронических остеомиелитов пломбировкой жировой тканью / М.С. Керопиан // Врач, дело.- 1923. № 21 - 23. - С. 601 - 604.
77. Кононов B.C. Гематогенный остеомиелит у детей / B.C. Кононов.- М,: Медицина, 1971. 18 с.
78. Компьютерно-томографическая диагностика остеомиелита / Б.М. Костюченок и др. // Компьютерная томография и другие современные методы диагностики. Возможности и перспективы. — М., 1989.
79. Корженевский A.A. Дифференцированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных хроническим остеомиелитом при разных вариантах иммунодефицитного состояния: дис. канд. мед. наук/ A.A. Корженевский. — Уфа, 1999. 128 с.
80. Косых C.B. О кистах челюстей / C.B. Косых//Омский мед. журн., 1929. № 3-4, - С. 61-73.
81. Кочеровец В.И. Неспорообразующие анаэробные микроорганизмы при одонтогенных острых гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области / В.И. Кочеровец, В.Н. Балин, A.C. Гук // Стоматология. -1982. -Т. 61,№ 1. С. 43-45.
82. Клеточный иммунитет при одонтогенных воспалительных процессах и его коррекция биологически активными препаратами / Т.Г. Робустова и др. //Стоматология. —1984. -№6. -С. 62-63.
83. Курбангалеев С.М. Гнойная хирургическая инфекция. М., 1985. — 272 с.
84. Латышев C.B. Комплексное лечение тяжелых гнойно-воспалительных процессов ЧЛО: методические рекомендации / С.В.Латышев, В.И. Ка-рандашов. — М., 1980.
85. Лейтман С.С. Артериальное кровоснабжение жевательного аппарата/С.С. Лейтман. -М.: Медгиз, 1940.
86. Лубегина В.П. Хирургическое лечение хронического огнестрельного остеомиелита / В.П. Лубегина, В.П. Штин // Вестник хирургии. -1983. -№ 6. С. 41-43.
87. Лукьяненко В.И. Остеомиелиты челюстей, их профилактика и лечение / В.И. Лукьяненко. — Л.: Медицина, 1968. 295 с.
88. Лукьяненко В.И. Остеомиелиты челюстей / В.И. Лукьяненко. — Л.: Медицина, 1986.- С. 9-102.
89. Лукомский И.Г. Оперативная стоматология / И.Г. Лукомский. — М: Медгиз, 1933.
90. Лукомский И.Г. Заболевание челюстей / И.Г. Лукомский // Клиника болезней зубов и полости рта. — Киев: Госмедиздат УССР, 1936. С. 686-811.
91. Лукомский И.Г. Травматические остеомиелиты челюстей огнестрельного происхождения /И.Г. Лукомский. Уфа, 1942.
92. Луцевич Э.В. Метод остеопластики и лечения хронического остеомиелита / Э.В. Луцевич, И.Н. Цветенко // Раны и раневая инфекция: междунар. конф. М., 1993. - С. 155-156.
93. Матчин A.A. Показатели естественного иммунитета у больных с переломами нижней челюсти / A.A. Матчин, А.И. Смолягин, В.В. Лебедянцев // Стоматология. 1985. -№ 3. - С. 40-42.
94. Махсон Н.Е. Лечение остеомиелита, осложнённого свищами/Н.Е. Махсон, З.И. Уразгельдеев // Хирургия. 1984. -№ 1. - С. 74 — 77.
95. Маянский H.A. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / H.A. Маян-ский, Д.Н. Маянский. Новосибирск.: Наука, 1983. - 254 с.
96. Мелик Дадаева Г.Г. Лечение хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей: автореф. дисс. канд. мед.наук / Г.Г. Мелик Дадаева. - М., 1995. - 26 с.
97. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии /В.М.Мельникова. М.: Медицина, 1975.
98. Мешков Г.В. Комбинированное применение керамических имплан-татов на основе гидроксиапатита и фиксирующих приспособлений из титана при реконструктивных операциях черепно-лицевой области /Г.В. Мешков //Стоматология. -1996. №5. -С. 35-42.
99. Митиш В.А. Активное хирургическое лечение посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей: автореф. дис. канд. мед. наук / В.А. Митиш. М., 1991. -26 с.
100. Мулькевич В.В. Лечение острого одонтогенного остеомиелита челюстей: автореф. дис. канд. мед. наук / В.В. Мулькевич. — М., 1982. -22 с.
101. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области / И.Н. Муковозов. Л.: Медицина, 1982.- С. 53-73.
102. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний ЧЛО и шеи / И.Н. Муковозов. — М., 2001. — 224 с.
103. Мусса М. О заполнении костных полостей при лечении хронического остеомиелита / М. Мусса, В.В.Руцкой // Вестник хирургии, 1978. -№ 10. С. 144-146.
104. Наумов В.П. Первичная и вторичная костная пластика нижней челюсти / В.П. Наумов // Аутопластика в хирургии. М., 1986, - С. 59-61.
105. Нектаревская И.Б. Иммунокоррекция в комплексном лечении больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти: дис. канд. мед. наук /И.Б. Нектаревская. — Воронеж, 2001. -106 с.
106. Хронический остеомиелит / Г.Д. Никитин и др.. JL: Медицина,1990.- 182 с.
107. Ондрина C.B. Травматический остеомиелит и его оперативное лечение: автореф. дис. канд. мед. наук/ C.B. Ондрина. — М., 1976.
108. Оболенский C.B. Диагностика стадии эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии / C.B. Оболенский, М.Я. Малахов, A.M. Ершов // Вестн. хирургии.1991.-Т. 146, №3.- С. 95-100.
109. Орешкин A.B. Применение низкочастотных импульсных магнитных полей в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти: автореф. дис. канд. мед. наук / A.B.Орешкин. — Воронеж, 1999. -29 с.
110. Остеомиелит / Г.Н. Акжигитов. М., 1986. - 164 с.
111. Осипов В.Ю. Диагностика воспалительных процессов при переломах нижней челюсти с применением тепловизиографии: дис. канд. мед. наук /В.Ю.Осипов. М., 1985.
112. Ошиньимика Д.А. Лечение гнойных ран и трофических язв с применением лазерной некрэктомии и стимуляторов регенерации на основе коллагена: дис. канд. мед. наук / Д.А. Ошиньимика. М., 1990.
113. Паникаровский В.В. Вопросы номенклатуры и классификации костных воспалительных процессов / В.В. Паникаровский, A.C. Гри-горьян, Г.М. Коробейникова // Экспериментальная и клиническая стоматология. М., 1973. - Т. 4. - С. 155 -162.
114. Пинегин Б.В. Иммунодиагностика и иммунотерапия хирургических инфекций / Б.В. Пинегин, Т.М. Андронова, Т.И. Юдина // International Jounal on Immunorehabilitation. 1998.- N. 10.- P. 86-99.
115. Полякова В.В. Применение углекислого и гелий-неонового лазерного излучения в комплексном лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области: автореф. дис. канд. мед. наук / В.В. Полякова. М., 1988. - 18 с.
116. Применение препарата колапол для устранения перфорации дна верхнечелюстной пазухи и дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти/И. А. Романов и др.//Стоматология. 1996. - № 5. -С. 48-49.
117. Проханчуков A.A. Функциональная диагностика в стоматологии /A.A. Проханчуков, Н.К. Логинова, Н.К. Жижина. М. Медицина, 1980. -234 с.
118. Попов Н.Г. Биопластика послеоперационных костных полостей при хронических остеомиелитах и кистах челюстей: дис. канд. мед. наук / Н.Г. Попов. Воронеж, 1954. - 154 с.
119. Плотников H.A. Костная пластика челюсти / H.A. Плотников. М.: Медицина, 1979, —271 с.
120. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология / Т.Г. Робутсова. — М.: Медицина, 1990. С. 182 - 187.
121. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология / Т.Г. Робутсова. М.: Медицина, 2003. - 504 с.
122. Рогинский В.В. Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти с преобладанием деструктивных процессов у детей / В.В. Рогинский, Е.С. Петрина, В.М. Евдокимова // Стоматология. -1981. -Т. 60, №1. С. 59-61.
123. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Под ред. В.Н. Безрукова, Т.Г. Робустовой. М.: Медицина, 2000. - Т. 1. - 770 с.
124. Рябухина H.A. Рентгенологическое исследование при воспалительных изменениях челюстной кости / Н.А.Рябухина // Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области. М.: Медицина, 1991.-С. 172-187.
125. Рябухина Н.А. Стоматология и челюстно-лицевая хирургия / Н.А. Рябухина, А.П. Аржанцева. М., 2002. -162 с.
126. Савченко З.И. Функциональное состояние нейтрофилов периферической крови у больных бронхиальной астмой / З.И.Савченко, В.И. Ерасова, С.В. Бабаевский // Лаб. дело.- 1981. № 11.- С. 661 -664.
127. Сачек М.Г. Иммунологические аспекты хирургической инфекции / М.Г. Сачек, А.Н. Косинец, Г.П. Адаменко. Витебск, 1994. - 140 с.
128. Сажина Т.Г. Значение показателей реактивности организма для профилактики и лечения осложнений при реконструктивных операциях на челюстных костях: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.Г. Сажина. М., 1996.
129. Селиванов В.П. Остеомиелит таза / В.П. Селиванов, Ю.П. Вороян-ский.-М.: Медицина, 1975. —216 с.
130. Семенченко Г.И. Остеомиелит нижней челюсти в эксперименте и клинике: автореф. дис. докт. мед. наук / Г.И.Семченко. Киев, 1958.-22 с.
131. Скоробогатько В.З. Изменения в почках при воспалительных процессах челюстей / В.З. Скоробогатько // Стоматология. 1957. -№ 1.
132. Снежко Я.М. Хронический инфекционный экспериментальный остеомиелит нижней челюсти: автореф. дис. канд. мед. наук / Я.М. Снежко. -Фрунзе, 1951.- 15 с.
133. Соловьёв М.М. Некоторые вопросы патогенеза, клиники и лечения одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: автореф. дис. канд. мед. наук / М.М. Соловьева. Л.,1971. 31 с.
134. Соловьёв М.М. Общая иммунологическая реактивность организма как фактор, определяющий особенность течения одонтогенных воспалительных заболеваний / М.М. Соловьев, И. Худояров, Г.А. Угольникова // Стоматология. -1974. -№ 6. —С. 28-30.
135. Соловьёв М.М. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстей и прилегающих тканей / М.М. Соловьев, И. Худояров. Ташкент: Медицина, 1979. - 164 с.
136. Светухин А.М. Внутриартериальное введение лекарственных веществ в комплексном лечении больных хроническим остеомиелитом: автореф. дис. канд. мед. наук / А.М. Светухин. М., 1974.— 23 с.
137. Смельницкий Л.П. Хирургическое лечение хронического остеомиелита с внутрикостной перфузией антибактериальными препаратами: автореф. дис. канд. мед. наук / Л.П. Смельницкий. — М., 1982.-20 с.
138. Сравнительная оценка эффективности иммунокоррекции у больных с различными формами остеомиелитов / Е.Г. Кирдей и др. И Сибирский медицинский журнал. 1997. — № 3. - С. 14-16.
139. Стальцев Н.В. Ультразвуковая кавитация, как средство повышения эффективности первичной хирургической обработки инфицированных ран: автореф. дис. канд. мед. наук/ Н.В. Стальцев. М., 1986.-14 с.
140. Стручков В.И. Современные вопросы гнойной хирургической инфекции / В.И. Стручков // Труды 24 конгресса международного общества хирургов. М., 1972. -Т. 1. - С. 112-116.
141. Стручков В.И. Хронический остемиелит / В.И. Стручков, Л.М. Недведская, К.Н. Прозоровская // Иммунология в профилактике и лечении гнойных хирургических заболеваний. М., 1978. -С. 212
142. Стручков В.И. Хирургическая инфекция / В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. М.: Медицина, 1991.
143. Сысолятин П.Г. Костная пластика нижней челюсти (Кпинико — экспериментальное использование): автореф. дис. докт. мед. наук/ П.Г. Сысолятин. Новосибирск, 1986. - 28 с.
144. Сысолятин П.Г. // Челюстно — лицевая хирургия. 1995. — № 1 -2. - С. 59-93.
145. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / Т.К. Супнев. Алма-Ата, 1994. - 222 с.
146. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / Т.К. Супнев. М.: Медицина, 2001. -160 с.
147. Тимофеев A.A. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / A.A. Тимофеев. Киев, 2002. — С. 201-211.
148. Телеуов К.Т. Совершенствование методов пластики дефектов нижней зоны лица: автореф. дис. докт. мед. наук / К.Т. Телеуов. -М., 1990.- 22 с.
149. Торчинова С.Е. Диагностика и лечение одонтогенных остеомиелитов нижней челюсти с учетом неспецифических механизмов резистентности организма: автореф. дис. канд. мед. наук / С.Е. Торчинова.-М., 1983. 18 с.
150. Уваров В.М. Одонтогенные воспалительные процессы / В.М. Уваров. JL: Медицина, 1971. - 215 с.
151. Уваров В.М. Клиника и лечение одонтогенных остеомиелитов челюстей / В.М.Уваров. Л.: Медицина, 1978.- С. 138-184.
152. Ушаков Р.В. Комплексное лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на основанииклинического, микробиологического и иммунологического изучения: автореф. дис. канд. мед. наук/Р.В. Ушаков. М., 1985. — 25 с.
153. Фрадкин В.А. Аллергодиагностика in vitro / В.А. Фрадкин. М., 1975. -С. 31.
154. Халил Али Мухсен. Использование высокоэнергетического лазера и блефоропластики в комплексном лечении хронического травматического остеомиелита нижней челюсти: автореф. дис. канд. мед. наук / М. А. Халил. — Тверь, 1996. — 23 с.
155. Хамитов Ф.С. Неспецифическая реактивность при острой одонто-генной инфекции / Ф.С. Хамитов, Т.Г. Фаизов, Я.З. Эпштейн // Стоматология. -1983. -№ 5. -С. 41-42.
156. Хомич И.И. Хронический остеомиелит / П.И. Хомич. — Минск, 1977. -146 с.
157. Цепов JI.M. Воспалительные заболевания челюстей, околочелюстных тканей и их комплексная терапия с учётом реактивности заболевания: автореф. дис. канд. мед. наук /JI.M. Цепов. М., 1982.- 36 с.
158. Черешнёв В.А. Принципы комплексной иммунореабилитации больных с вторичными и иммунодефицитными состояниями / В.А. Че-решнев // International Jounal on Immuno-rehabilitation. 1997.— N. 4.- P. 5.
159. Шаповалов B.M. Хирургическая инфекция при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата / В.М. Шаповалов, В.М. Овденко //Вестник хирургии. 2004. - Т. 163, №2. - С. 60-68.
160. Шапошников Ю.Г. Дифференцированная терапия общей гнойной инфекции / Ю.Г. Шапошников, Е.А. Решетников // Сов. медицина. — 1980.-№5.-С. 28-31.
161. Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи / А.Г. Шаргородский. — М.: ГЭОТАР — МЕД, 2002. С. 226-257.
162. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюст-но-лицевой области и шеи / А.Г. Шаргородский. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. -271 с.
163. Экологогигиенические проблемы исследования иммунного статуса человека и популяции / Г.И. Сидоренко и др. // М., 1992. С. 39.
164. Языков JI.K. Стимулирование костной регенерации в комплексе лечения переломов / JI.К. Языков. М., 1952.
165. Якубовский М.Н. Костные полости огнестрельного происхождения и способы их лечения / М.Н. Якубовский // Сборник научн. работ госпит. НКО. М., 1948. - № 383, - С. 127-128.
166. Alexander J.M. Alloplastik augmentation of middle-third facial deformities / J.M. Alexander // J. Oral. Surd. 1976. -N. 34. - P. 165172.
167. Bromberg J.S.//Curr. Opin. Immunol. 1995.-Vol. 12, N 5. - P. 639-643.
168. Christou N.V. The predictive role of delayed hypersensitivity in preoperative patients / N.V. Christou // Surg. Gynecol. Obst. 152.- 1981. P. 297-301.
169. Eid N.M. // Arch. Orthop. Unfall-Chir. 1980.- Bd. 92.- N.3.-S. 221-224.is 4
170. J 74, Hpfltfrnw The prognosis pf phrpnic staphylococcal osteomyelitisafter long antibiotic treatment / S.F. Hedstrom // Scand J. Urgent Dis.-1974, 6, H. 1, n
171. Heimriahi A- Oral infections in immunocompromised patients / A. Heimdahl, C.E. Nord // J. clin. Periodontal. 1990. - Vol. 17. - P. 50.
172. Determinants <jf ^cecpiiblllty is end ms-ri^Hty ? A^'M-. kig et al.// Malnutrition vs anergy. 1982. - Vol. 32. - P. 249-255.
173. Jacopsson S, Chronic sclerosing osteomyelitis of the mandible. Histologic and histochemical findings / S. Jacopsson, G. Hey den // Oral Surg., oral Med., Oral Path. 1977. - Vol. 43, N. 3. - P. 35?
174. Jacopsson S. Treatment and prognosis of diffuse sclerosing osteomyelitis (DSO) of the mandible / S. Jacopsson, L. Hillender // Oral Surg. 1980. - Vol. 43, "N. 1. - P. 7- 14.
175. Jones RJSL Infection diseases: principles and practice of antimicrobial therapy / R.N. Jones, M.A. Pfaller, M.G. Cormical // Avery' s Drug Treatment. Barcelona, 1997. - P. 1455- 1$ 15.
176. The robe in the treatment of posttraumatic osteomyelitis / S.B. Jupiter et al. // Y. Orth. Trauma. 1988. - P. 79-92.
177. Chronic osteomyelitis treatment with closed irrigation a sactlon / R.C. Kelley etal. // JAMA. 1986. - N. 11. - P. 1843-1848.
178. Bone formation within porous hydroxyapatite implants in human periodontal defects / E.B. Kenney et al. // J Periodontal. 1986. -N. 56. - P. 76-80.
179. Jetai. // Int. surg. 1978. -U 63. -P. 31-34. (KK. ,-aiyer K.«, t echniques & aesthetic craniofacial surgery / K.E. Salyer. - New York-London, 1989. - P. 251-258.
180. Wmenger Ä ttc antfcactenate spule*anagetourner «« /H Willenger //Dtsch. Med. Wschr. 1982. - N. 5. - P. 1485-1491.90 wolch Ï. Laser-tissue interaction and their clinical appUcations /J.
181. Wolch// Curr. Probl. Dermadol. 1986. -Vol. 15. - P. 94-110. 191 Yame EX terus closure of osteomyelitis defects oV mc «eg muscle and musculeutateus flaps / E.T.Yame // J. Trauma. - 1983. - Vol. 2. i'. 3i - :<4.