Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование внутрикостного применения димефосфона в терапии больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти

11а иринач р\ копнен

¡".'а ОД • ''п

--Г'01 ^РП НЕСТЕРОВ ОЛЕГ ВИКТОРОВИЧ

[ £ с I »-> V.1

Обоснование внутрнкостного применения димефосфона в терапии больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1999

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Е.В.Крешетов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

И.И.Гиниятуллин доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Мингазов

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт.

Защита состоится "_"_1999 года в_часов на

заседании диссертационного Совета К 084.29.01 в Казанском государственном медицинском университете (420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (420012, г.Казань ул.Бутлерова, 49Б).

Автореферат разослан "__"_1999 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук А.Б.Галлямов

рЬ65-. £33 .OIV.iL - 5 а. 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Больные хроническим травматическим остеомиелитом челюстей составляют 12,9 - 30,0 % больных гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области (Т.А.Васильев, 1981; В.И.Лукьяненко, 1986) и их количество не уменьшается (Н.М.Дикий, 1971; М.М.Соловьев, 1974; В.А.Козлов, 1981; Н.Н.Бажанов, 1982).

Профилактика и лечение травматического остеомиелита челюстей представляет сложную задачу. Это обусловлено прежде всего тем, что с одной стороны ряд вопросов патогенеза, профилактики и лечения остеомиелита челюстей пока еще не разрешены, а с другой, наблюдается определенное изменение клинического течения травматического остеомиелита, связанное с появлением антибиотикоустойчивых штаммов микробов, изменением реактивности организма и снижением эффективности традиционных методов лечения. Результаты приведенных в последние годы исследований по вопросам профилактики и лечения хронических деструктивных форм травматического остеомиелита челюстей послужили базой для разработки и внедрения в клиническую практику ряда патогенетически обоснованных целенаправленных методов лечения. Широко применяется комплексная терапия с воздействием на основные звенья местного и общего иммунитета (В.А.Козлов с соавт., 1981; М.М.Соловьев с соавт., 1984; И.С.Пинелис, 1987). Однако, несмотря на

определенные достижения, не подлежит сомнению необходимое™ дальнейшего более глубокого изучения состояния иммунитета пр^ хронических формах остеомиелита челюстей. Нуждаются I усовершенствовании методы профилактики и лечения с использованием новых эффективных средств общего и местного воздействия.

Цель исследования. Обосновать и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий при гнойно-воспалительных осложнениях открытых переломов нижней челюсти.

Задачи. 1.Установить прогностическую значимость факторов риска развития постгравматического остеомиелита нижней челюсти.

2. Выявить характер нарушений иммунного статуса больных с осложненным течением переломов нижней челюсти.

3. Изучить влияние внутрикостного введения димефосфона на репаративно-пролиферативный остеогенез в эксперименте.

4. Изучить эффективность внутрикостного введения димефосфона в клинике при комплексной терапии больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти.

Научная новизна работы. Впервые при морфо-эксперименталыгом исследовании обоснована целесообразность внутрикостного применения 2,5% раствора димефосфона для профилактики гнойно-воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти.

Выявлена высокая терапевтическая эффективность парентерального применения препарата димефосфона в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти.

Предложен комплекс мероприятий, направленных на лечение гнойно-воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти, включающий в себя внутрикостное введение 2,5% раствора димефосфона.

Практическая ценность работы. 1. Внутрикостное введение 2,5% димефосфона при травматическом остеомиелите нижней челюсти благоприятно сказывается на иммунологическом статусе и усиливает репаративный остеогенез.

2. Внедрение комплекса лечебных мероприятий с целью профилактики деструктивного течения гнойно-воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти, снижает их число и сокращает сроки стационарного лечения.

Результаты исследований внедрены в практику работы челюстно-лицевых отделений БСМП г.г.Казани, Уфы, используются на лекциях практических и семинарских занятиях в Казанском медицинском университете.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Внутрикостное использование 2,5% раствора димефосфона устраняет расстройств; микроциркуляторного русла, стимулирует репаративно-пролиферативный остеогенез.

2. В комплексе лечебно-профилактических мероприятий при осложненном течении открытых переломов нижней челюсти показано внутрикостное введение 2,5% р-ра димефосфона.

3. Предлагаемый способ лечения гнойно-воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти у больных в группе риска позволяет снизить частоту развития деструктивных форм травматического остеомиелита нижней челюсти.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной конференции сотрудников кафедры хирургической стоматологии КГМУ и челюстно-лицевого отделения БСМЛ г.Казани (1998 г.), на совместном заседании предметной проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета с

кафедрами терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, детской стоматологии КГМУ (1999 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками, 9 таблицами, 5 диаграммами и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 140 источников отечественных и 48 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

С целью реализации поставленной цели и задач исследования проведены:

- предварительное экспериментальное моделирование травматического остеомиелита нижней челюсти (И.М.Дмитриев, 1968), у 90 белых крыс-самцов линии Вистар. Затем они разделены на 3 группы по 30 крыс в каждой. Животным 1-й (контрольной) группы в течение 7 суток внутрикостно вводили 0,9% раствор NaCl, 2-й - 2,5% раствор димефосфона, 3-й - 5% раствор димефосфона. Забой животных производили под эфирным наркозом на 7, 14, 21 сутки; рентгенологическое исследование выделенных нижних челюстей животных с мягкими тканями с помощью короткофокусного аппарата; гистологическое исследование мягких тканей, прилегающих к челюсти, и патологических очагов костной ткани крыс.

Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, нирофуксином по Ван-Гизону; клинико-рентгенологические и лабораторные обследования 181 пациента с осложненным и у 30 - с неосложненным течением переломов нижней челюсти. При этом иммунный статус изучен у 89 пациентов с осложненным и 30 пациентов с неосложненным течением перелома нижней челюсти (женщин - 7, мужчин - 82). Иммунный статус оценивался на момент обращения за стационарной помощью и по их госпитализации, 7, 14 и 21 сутки по показателям клеточного иммунитета (реакция бласттранформации лимфоцитов по И.Д.Бонтикиной (1983), определение Т- и В-лимфоцитов методом розеткообразования по методу Черодеева (1976), гуморального иммунитета (определение иммуноглобулинов класса J, М, А по Манчини (1965), циркулирующих иммунных комплексов - ЦИК по методу В.А.Ташкова (1978) в модификации В.А.Молотилова (1982)).Кроме того, у 86 больных с осложненным течением перелома нижней челюсти проведен расчет ЛИИ по формуле Каль-Калифа; изучение эффективности внутрикостного введения 2,5% раствора димефосфона при травматическом остеомиелите у 40 больных, при контроле у 49 больных, леченных традиционными методами. Для внутрикостной перфузии использовалась лаважная игла, запатентованная проф.Е.В.Крешетовым с соавторами (патент №А-61В17134).

Статистическую обработку цифрового материала проводили с помощью ЭВМ «Pentium 266 МХХ» по общепринятым методам с использованием t-критерия Стьюдента.

Основные результаты исследования

Как известно, в развитии травматического остеомиелита большое значение придается поздней обращаемости больных за специализированной помощью, значительному нарушению микроциркуляции в очаге поражения,

«удовлетворительной репозиции и иммобилизации огломков, наличию фонических одонтогенных очагов инфекции, снижению иммунных факторов защиты организма. В нашей работе изучены данные факторы с /четом прогноза клинического течения гнойно-воспалительных )еложнений переломов нижней челюсти и возможности развития хеструктивных форм травматического остеомиелита.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что частота развития травматического остеомиелита составляет 13,8%. При этом остановлена прямая зависимость между частотой развития травматического )стеомиелита у больных с переломами нижней челюсти и сроками оказания ;пециализированной помощи.

В зависимости от догоспитального периода и предшествующего течения больные (181 человек) были разделены на 3 группы. В первую руппу вошли 67 больных (37,01 %), не получавших ранее лечения в медицинских учреждениях. Вторую группу составили 60 больных (33,14 %), течение которых осуществлялось в условиях поликлиники. В третью группу »опочили 54 больных (29,85 %), находившихся ранее на стационарном течении.

Из числа больных 1-й группы 8,95% (5 человек) обратились за ледицинской помощью на 1-е сутки после травмы, 26,86% (18 человек) -ю 4-х суток, 5,97% (7 человек) - до 7 суток и 58,22% (37 человек) на сроках 5олее 10 суток (р<0,05). Таким образом, 64,19% больных (43 человека) )братилось за медицинской помощью более чем через неделю после юлученной травмы.

Во 2-й группе через 1 неделю развились гнойно-воспалительные осложнения переломов нижней челюсти у 16,67% больных (10 человек), до 1-х недель - у 23,33% (14 человек), до 1 месяца - у 41,67% (21 человек) и юсле проведенного лечения у 18,33% больных (11 человек) с переломами шжней челюсти (р<0,05). Из полученных данных можно заключить, что у

81,67% больных (49 человек) осложнения развились в сроки до 1 месяца, тс есть в ходе проводимого традиционного лечения.

Воспалительные осложнения в третьей группе развились у 27,78°/ больных (15 человек) через 2 недели, у 35,18% больных (18 человек)- до 1 месяца, у 20,37% больных (12 человек)- до 2-х месяцев и у 16,67% больны? (9 человек) в сроки свыше 2-х месяцев после получения травмы (р<0,05) Приведенные данные свидетельствуют, что у 62,99% больных (34 человека гнойно-воспалительные осложнения развились в сроки до 1-го месяца.

Особенное внимание обращалось на особенности течения гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти. В этой связи выделено 2 группы больных (181 человек). В первую группу включил* пациентов (52 человека), у которых превалировало нагноение кожной рань (из щели перелома обильно выделялся гной, отломки были подвижны). Во 2 группу (129 человек) включили пациентов, у которых особенно ярке выявлялись изменения со стороны окружающих мягких тканей (в виде абсцессов, флегмон).

У больных 1-й группы с нагноением костной раны без выраженные воспалительных явлений в околочелюстных мягких тканях хронические одонтогенные очаги инфекции выявлялись в 61,53% случаев, неудовлетворительная репозиция отломков - в 26.92%. Во 2-й группе наблюдались хронические одонтогенные очаги инфекции у 57,47%, > 17.67% неудовлетворительная репозиция и иммобилизация отломков.

Таким образом, наши данные подтверждают, что правильная репозиция и иммобилизации отломков, а также устранение у больных хронических одонтогенных очагов имеют существенное значение в течении посправматической болезни и прогнозирования ее исходов.

Снижение общей иммунологической реактивности организма является одним из факторов, влияющих на развитие гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти. При обращении больных с

осложненным течением переломов нижней челюсти в стационар было выявлено значительное снижение Т-лимфоцитв (39,8+2,1; контроль -51,7+1,9; р<0,01) и снижение их функциональной активности в реакции бластгранформации лимфоцитов (РБТЛ) (14,4+0,6; контроль - 19,5+1,1; р<0,05). Отмечалось также достоверное увеличение соотношения Трезист./Тчувст. (4,2+1,4; контроль - 2,9+1,6; р<0,01). Тенденция к уменьшению отмечалась в показателях гуморального звена иммунитета В-лимфацитов, 1§ М, в. Полученные нами данные свидетельствуют, что более выраженное снижение иммунологической реактивности происходит у лиц с осложненным течением травматического процесса. Мы также пришли к выводу, что объем деструктивных изменений, происходящих в кости, находится в прямой зависимости от степени иммунологических нарушений, имеющих место в организме. Поэтому состояние иммунологической резистентности организма является прогностическим критерием для течения и исхода гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти.

В работе было обосновано прогностическое значение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) при осложненном течении переломов нижней челюсти. Причем были изучены показатели ЛИИ у двух групп больных с осложненными переломами нижней челюсти и с развившимися впоследствии деструктивными травматическими остеомиелитами челюсти. Увеличение показателя ЛИИ у больных 2 группы до 2,06+0,19 (контроль -1,54+0,15; р<0,05) явилось неблагоприятным фактором и служило прогностическим признаком развития деструктивного посттравматического остеомиелита.

На основании экспериментальных исследований впервые разработан и обоснован способ внутрикостного введения препарата димефосфона. При этом для внутрикостной перфузии экспериментально выявлена оптимальная концентрация 2,5% раствора димефосфона. Было проведено 2

серии опытов на белых крысах-самцах линии Вистар. При внутрикостно введении 2,5% раствора димефосфона, у животных к 14-м суткам стихал воспалительные явления в околочелюстных тканях , исчезала инфильтраци тканей подчелюстной области. Рана заживала первичным натяжение» Рентгенологически определялось замещение перфорационного дефею костной тканью. При морфологическом исследовании отмечалось полис восстановление микроструктуры волокон соединительной ткани с болыни количеством новообразованных сосудов, замещение дефекта происходил соединительной тканью с отчетливо выраженной остеобластическо реакцией. Таким образом, экспериментальные данные свидетельствую-что 2,5% концентрация раствора димефосфона при внутрикостном ег введении обеспечивает интенсивность интраоссального тип васкуляризации, оксибиотического типа метаболизма. Тем самы: нормализуются процессы минерального обмена, что может быть оценен как результат создания оптимальных условий для заживления костной рань Репаративная регенерация кости у животных, которым вводилс димефосфон в 2,5% концентрации, проявлялась уже на сроке 2-3 недели.

При комплексном лечении 40 больных с деструктивной формо постгравматического остеомиелита нижней челюсти был использован 2,5 Ч раствор димефосфона путем его внутрикостного введения. Контроле: служили 49 больных с осложненным течением переломов нижней челюст леченные традиционными методами.

В результате применения 2,5 % раствора димефосфона был выявлено достоверное увеличение количества ЕАС-РОК лимфоцитов (29, ± 1,0, контроль 26,8 ± 1,1; р<0.05), Е-РОК(теоф.чувст.) (17,2 ± 0,5, контрол 9,5 ± 0,9; р<0,05), О-РОК (28,3 ± 1,9, контроль 13,3 ± 0,2; р<0,05), рос функциональной активности лимфоцитов в реакции РБТЛ (55,3 + 1,' контроль 36,5 + 1,6; р<0,01), уменьшение соотношения Т резист./Т чувст (2,62 + 1,2, контроль 5,32 + 1,2; р<0,05) по сравнению с контрольно

группой на 21 сутки. Изменение показателей иммунитета сопровождалось улучшением клинического течения заболевания, что выражалось в ускоренном, по сравнению с контрольной группой, купировании воспалительных явлений и сращении перелома. Это, в свою очередь, позволило сократить сроки стационарного лечения больных с посттравматическим остеомиелитом на 6,1 койко-дня.

Таким образом, можно заключить, что в патогенезе и клиническом течении постгравматического остеомиелита нижней челюсти важную роль играют поздние сроки оказания специализированной помощи больным, неудовлетворительная репозиция и иммобилизация костных отломков челюсти, нарушение микроциркуляции в очаге поражения и снижение неспецифической реактивности организма. Данные факторы могут расцениваться как прогностические критерии неблагоприятного течения гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти и развития деструктивных форм хронического посттравматического остеомиелита. Наличие нескольких из вышеперечисленных прогностических критериев мы определяем как показание к проведению внутрикостного лаважа 2,5% раствором димефосфона.

Применение 2,5% раствора димефосфона посредством его внутрикостной перфузии в комплексном лечении и профилактике гравматического остеомиелита нижней челюсти, как средства, эказывающего противовоспалительное, антиоксидантное,

мембраностабилизирующее, мягкое иммуномодулирующее и эстеорепаративное действие, может быть рекомендовано в клиническую фактику.

Выводы

1. Поздняя обращаемость больных в лечебные учреждения, хронические одонтогенные очаги инфекции, локализация переломов в области угла нижней челюсти являются неблагоприятными прогностическими признаками развития гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти.

2. Гнойно-воспалительные осложнения переломов нижней челюст сопровождаются угнетением функциональной активности лимфоцитов.

3. Концентрация 2,5% раствора димефосфона при внутрикостном введени: обладает стимулирующим действием на репаративно-пролиферативны: остеогенез.

4. Внутрикостное введение 2,5% раствора димефосфона в комплексно; терапии больных с осложненным течением переломов нижней челюст] эффективно купирует травматический остеомиелит челюстей сокращает сроки лечения на 6,1 койко- день.

Практические рекомендации

1. Больных с поздней обращаемостью, локализацией перелома в облает] угла, наличием хронических одонтогенных очагов инфекции сниженным иммунным статусом рекомендуется выделить в ipynny риск; развития деструктивных форм постгравматического остеомиелит! нижней челюсти.

2. С целью профилактики развития деструктивного посттравматическоп остеомиелита нижней челюсти у больных группы риска рекомендуете; внутрикостное применение 2,5% раствора димефосфона, которо< включает в себя введение анестетика с последующим промываниеь раствором антисептика и перфузией 2,5% раствора димефосфона i сочетании с антибиотиком.

3. Наиболее оптимально внутрикостное применение димефосфона 2-3 раз; в сутки в течение 7-10 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Нестеров О.В., Крешетов Е.В. Гуморальное звено иммунитета детей гнойными заболеваниями челюстно-лицевой области // Тезисы докладов съезда стоматологов Чувашской АССР. - Чебоксары, 1988.

2. Нестеров О.В., Крешетов Е.В., Николаев Е.Ф., Ксембаев С.С Оптимизация диагностики и лечения больных с одонтогениым воспалительными заболеваниями // Каз.мед.журнал. - 1988. - №2. - C.lOi 109.

I. Нестеров О.В. Эффективность внутрнкостного использования димефосфона при лечении посттравматического остеомиелита нижней челюсти // Тезисы конференции, посвященной 70-летию общества стоматологов и 100-летию проф.Е.А.Домрачевой. - Казань, 1992. - С.50.

Нестеров О.В. Оценка использования внутрикостного использования димефосфона при лечении посттравматических остеомиелитов нижней челюсти // Материалы научно-практич.конференции по организационным и клиническим аспектам экстренной мед.помощи в экстремальных условиях. - Казань, 1994.

5. Нестеров О.В. Показания к внутрикостному использованию 2,5% раствора димефосфона в лечении посттравматического остеомиелита нижней челюсти // Материалы Ш международной конференции челюстно-тицевых хирургов и стоматологов. - С.Петербург, 1998. - С. 43. 5. Нестеров О.В. Влияние внутрикостного введения димефосфона на течение инфекционно-воспалительного процесса в области нижней челюсти / крыс // Вопросы стоматологии: Сборник науч.тр., посвященных 70-летию ;о дня рождлтроф. Э.С.Тихонова. - Рязань, 1998. - С.109-112.

Нестеров О.В. Результаты лечения травматического остеомиелита шжней челюсти внутрикостным введением димефосфона // Вопросы стоматологии: Сборник науч.трудов, посвященный 70-летию со дня юждения проф. Э.С.Тихонова. - Рязань, 1998. - С. 257-258 !. Нестеров О.В., Фаизов Т.Т., Ярулина З.И. Применение внутрикостного гаважа в терапии больных с травматическим остеомиелитом нижней гелюсти // Материалы Юбил.конференции, посвященной 185-летию КГМУ. ■Казань, 1999. - С. 100-102.

Нестеров О.В., Ярулина З.И., Фаизов Т.Т. К вопросу о прогнозировании ечения травматических переломов нажней челюсти // Материалы )бил.конференции, посвященной 185-летию КГМУ, - Казань, 1999. -:. 109-112.