Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика и лечение больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий

ал

/

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

□ОЗОВЭ145 АРАБХАНОВА МИЛАНА АБУМУСЛИМОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОКЮПОЗИРУЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14 00 13 «Нервные болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003069145

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА

Научпый руководитель-

Доктор медицинских наук, профессор

Научпый консультант:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Пышкипа Людмила Илышична

Пнрцхаланшвпли Зураб Константинович

Стспанченко Алексей Васильевич Шмырев Владимир Иванович

Ведущее учреждение. ФГУ «Московсв1Й Областной Научно -Исследовательский Клинический Институт им М Ф. Владимирского».

С/4^2007 Г Л ■

Защита состоите/ Ш ЬР 2007 г в <у часов на заседании диссертационного Совета Д 208 041 04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 127473, г Москва, ул Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА (12706, г Москва, уч Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан 2007 г

Ученый секретарь диссертадаонного совета кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова Татьяна Юрьевпа

Введение.

Актуальность исследовании.

В структуре смертности населения инсульт головного мозга занимает третье место, а среди лиц с атеросклеротическим поражением - второе, после ишемической болезни сердца Атеросклероз брахиоцефальных артерий - одна из основных причин ишемического инсульта Возрастающая частота ишемических инсультов, в четыре раза превышающая геморрагические (Верещагин HB 1990), высокая частота транзиторных ишемических атак, лакунарных инфарктов мозга, увеличение распространенности повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения, а также хронической прогрессирующей цереброваскулярной патологии, в том числе сосудистой деменции обуславливают интенсивное изучение вопросов патогенеза, диагностики, лечения и профилактики

Достоверно доказано, что одной из ведущих причин развития ишемической болезни головного мозга является атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов ВСА от 26% до 46%, занимающее по частоте первое место среди окклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга по данным различных авторов (Покровский A.B. 1985, Гусев ЕИ 1992, Sutton D et all 1966, Hamilton ON. 1991) При этом стеноз ВСА встречается в 2-5 раз чаще окклюзии (Верещагин Н В 1980, Шмидт Е.В 1963)

Изучение церебральной гемодинамики при стенозе ВСА необходимо, как для изучения отдельных звеньев патогенеза цереброваскулярных расстройств при этом виде патологии ВСА, так и для определения неврологических показаний к хирургическому лечению стенозов ВСА (Верещагин Н В 1990, Малышев Н В 1987) Установлены критерии оценки степени стенозирующего поражения ВСА с учетом количественных и качественных показателей допплерографических паттернов (Покровский А В , Гусев Е И 1990, Свистов Д В 1997, Spenser 1990)

Сделаны попытки объяснить развитие различных клинических форм цереброваскулярной патологии функциональной значимостью компенсирующего коллатерального кровотока (Шмидт ЕВ 1969, Гусев ЕИ

1995, Гайвороновский ИВ 1982, Савич ИИ 1977, March WR et all 1988), механизмом артерио-артериальной эмболии (Малышев А В 1987, Keilly L М 1983), а также расстройством цереброваскулярной реактивности (Иванов Ю С

1996, Молоков Д Д 1996, Бахритдинов Ф Ш 1983, Bishop С et all 1986), однако это не привело к единому мнению о патогенезе ишемической болезни головного мозга при стенозирующем поражении ВСА

Достаточно подробно исследованы скоростные характеристики магистрального церебрального кровотока в зоне стенозированного бассейна (Гайдар БФ 1994, Власенко А Г 1992, Гусев ЕИ 1977, Покровский А В 1979) В тоже время результаты исследования регионарного мозгового кровотока немногочисленны (Мусатова И В 1988, Мясник Б Н 1993, Власенко А Г 1992,ПышкинаЛИ 1981)

Остается дискутабельным вопрос в исследовании параметров гемодинамики и цереброваскулярной реактивности во всей системе церебрального кровотока при различных стадиях недостаточности мозювого кровообращения

Активно обсуждаемым вопросом в литературе, остается также вопрос о том, почему некоторые стенозы ВСА, представленные атеросклеротическими бляшками с различным строением, в итоге проявляются клинически, а другие остаются асимптомными

Цель исследования

Изучить клиническиие проявления и изменения церебральной гемодинамики у больных с атеросклеротическим окклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий на фоне консервативного и хирургического методов лечения

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи Задачи исследования

1) Оценить клинико-неврологическую симптоматику и когнитивные функции у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий

2) Исследовать церебральную гемодинамику с использованием УЗДГ, ДС, КТ (МРТ) головного мозга, ангиографического исследования у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий

3) Разработать критерии эффективности хирургического и консервативного лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий

4) Оценить влияние ноотропного препарата «Фезам» при различной степени выраженности окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий

Научная новизна

Представлена допплерографическая характеристика показателей гемодинамики и цереброваскулярной реактивности при основных клинических формах ишемической болезни мозга ишемического инсульта в остром периоде, дисциркуляторной энцефалопатии 2-3 стадий

При изучении когнитивных функций у больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий выявлена коррелляция между степенью выраженности когнитивных нарушений и степени ишемии мозга

Определена эффективность консервативного и хирургического методов лечения у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных

артерий с учетом клинических, нейропсихологических и гемодинамических расстройств

Практическая значимость

1 Разработанные допплерографические паттерны основных клинических форм ишемической болезни головного мозга на фоне окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий позволяют осуществить своевременную диагностику цереброваскулярной недостаточности

2 Критериями эффективности хирургического лечения являются восстановление показателей мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности, отражающиеся в улучшении деятельности структур головного мозга

3 Сочетание характерных клинических проявлений с нейро-психологическими, допплерографическими и сонографическими данными позволят уточнить показания к реконструктивным операциям и консервативному лечению

Основные положения выносимые на защиту

1) Повышение эффективности реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях возможно при применение комплексного клинико-нейропсихологического, а также ультразвукового исследований больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий

2) Применение в комплексе ультразвуковых диагностических методов исследования и нейропсихологического исследования позволят повысить эффективность сосудистой терапии при дисциркуляторной энцефалопатии и ишемическом инсульте в остром периоде, с учетом фонового состояния церебральной гемодинамики

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику клиники нервных болезней ГКБ № 1 им НИ Пирогова, и в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья сдана в печать в «Вестник РГМУ», выпуск 2007г, №3 (56), стр 23-29

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и врачей 12 и 13 неврологических отделений 1 Городской клинической больницы г Москвы, а также на конференции кафедры неврологии при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и врачей неврологического отделения Городской клинической больницы №6

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах, включающих в себя таблицы, диаграмы и список литературы, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы содержит 192 источника, из них 87- отечественных и 105 - зарубежных

Материалы и методы

Для решения поставленных задач нами было обследовано 86 больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, находящихся на

лечении в 12 и 13 неврологических отделениях ГКБ№1 им НИ Пирогова г Москвы, а также больные находящиеся в отделении нарушения мозгового кровообращения НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с 2003 по 2005 гг в возрасте от 35 до 75 лет Средний возраст составлял-58,07 лет

Из обследованной группы больных большинство составляли женщины п=46(53%), мужчины п=40(47%)

Больные были подразделены на следующие группы

1-больные с ОНМК-23 человека,

2-больные с ДЭ-16 человек

3-хирургическая группа - 26 человек,

а также нами исследовалась группа больных, принимавшая лекарственный препарат - «Фезам», которая будет рассмотрена в отдельной главе (21человек)

Клинический диагноз был установлен на основании анализа клинико-анамнестических данных, результатов дополнительных методов обследования Всем больным проводилось следующее клинико-лабораторное обследование осмотр невролога, стандартные лабораторные тесты, электорокардиография, консультация терапевта и офтальмолога, ультразвуковая и транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, сердца, аорты и нижних конечностей, рентгенография шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга Больным находящимся на лечении в НЦССХ им А Н Бакулева отделения НМК также проводилось ангиографическое исследование сосудов

Сбор анамнеза и жалоб проводился со слов больного или его родственников при тяжелом состоянии пациента, речевых нарушениях, выраженном мнистико-интеллектуальном снижении

При необходимости больным проводилось суточное мониторирование артериального давления и сердечного ритма, исследование коагулограммы (у

хирургической группы) и агрегационных свойств крови с лекарственными пробами (у консервативной группы больных)

Оценивались такие факторы риска развития цереброваскулярных заболеваний как, курение и наследственность

Объективная оценка состояния больного предусматривала исследование нервной системы с использованием Краткой Шкалы Оценки Психического Статуса (ММЗЕ^РоЫет й а1,1975), а также шкалы Ьаипев I (1989) для оценки степени неврологического дефицита,Скандинавская шкала, Оригинальная шкала (Гусев Е И , Скворцова В И)

Оценка адекватности коллатерального кровообращения проводилась с применением компрессионных проб-кратковременным выключением кровотока по магистральным артериям головы в течении 1-2 секунд По отработанным методикам проводилась компрессия ветвей наружной сонной артерии на лице, а также компрессия внутренней сонной артерии с оценкой кровотока по передней соединительной артерии

Мы использовали индивидуальный подход к каждому больному для проведения компрессионных проб

Проводился опрос больных на выявление синдрома «перемежающейся хромоты»

В консервативной группе у 9человек (41%) ОНМК были повторными, у 11 (50%)- первичными, в 2(9%) случаях ОНМК расценено было преходящим, в связи с регрессом очаговой неврологической симптоматики в течении 24 часов

В группе ОНМК преобладало количество больных-48% с множественным поражением магистральных артерий головы

Нарушение кровообращения в вертебробазиллярной системе перенесли 7 человек

Дисциркуляторная энцефалопатия

К этой группе отнесены 16 больных, из них 5(31%) мужчин и 11(69%) женщин

Распространенность окклюзирующего процесса при ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий, в основном была представлена в 47% случаев односторонним поражением ВСА рис№1.

одэ

Рисунок 1. Распространенность окклюдирующего процесса в группе ДЭ (п=16).

Характеристика оперированной группы больных.

В работе представлены результаты лечения 26 больных с поражением БЦА, находившихся на лечении в отделении нарушения мозгового кровообращения НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, г.Москва в период с 2004 по 2005 годы.

Из них 75%-мужчин, 25%- женщин.

Основной контингент представляли лица в возрастном интервале 50-60 лет.

Ишемическая болезнь сердца встречалась одинаково часто в обеих группах.

Постинфарктный кардиосклероз встречался в 6(24%)случаях от общей численности группы. Мерцательная аритмия в группе составила П,5%(Збольных). Сахарный диабет 2 типа имел место у троих оперированных больных.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, подтвержденный при помощи дуплексного сканирования встречался в 16(62%) случаев.

Синдром J1 ери щ а - симптомакомплекс, обусловленный хронической окклюзией брюшной аорты и подвздошных артерий (Morel 1943г.), в группе встречался в 4(16%)случаев.

Распространенность окклюзирующего поражения БЦА в хирургической группе представлена на рисунке№2.

Вбез стенозов иодност пораж. 8СА

□ двуст пораж.ВСА □одност.порэж ПА ■ я вуст о р.пораж. ГИ. д множестве н.пораж. МАГ

Рисунок 2.Распространенность окклюзирующего поражения в хирургической группе больных (п=26).

Таким образом, в работе представлены больные с распространенными формами поражения артериальной системы, что представляет интерес в определении тактики лечения и оценке результатов лечения. Таблица№1 Количество больных по виду нарушения мозгового кровообращения в хирургической группе (п=2б).

Группа Онмк в прав. по.ту шар. Онмк в лев.иолуш ар. ДЭ1ст ДЭПст ДЭШст

ХГ 1 1 3 13 8

Указанные в таблицей 1 пациенты с ОНМК - соответствовали указанию нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, в острой фазе инсульта больные не оперировались.

Для получения более полной информации производился подробный сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного.

Объективная оценка состояния больного предусматривала клиническое исследование нервной системы с использованием Краткой Шкалы Оценки Психического Статуса (MMSE),(Fo]stein et.al.,1975), а также шкалы Launes J,(1989) для оценки степени неврологического дефицита.

Обследование неврологического статуса проводилось на 5-3 день после операции, 8-10 день,

В работе представлены больные с распространенными формами поражения артериальной системы включая брахиопефальные артерии, артерии нижних конечностей, коронарные артерии.

Основным видом реконструктивных операций на брахиоцефальных сосудах была каротидная эндартерэ*ггомия -46%.

Г

so%

45% 40% 35% -30% 25% ; 20% ■

15% - 11% 1

ЭИКМА КЭАЭ Реконст Реконст. опер-я на ЭАЭ из ПКЛА ГТА БЦС и ПА ОСА

Рисунок З.Виды реконструктивных операций.

Допплерографическое исследование проводилось на отечественном аппаратно-программном комплексе «Ангиодин» фирмы БИОСС со звуковым и цветовым кодированием, совмещенном с персональным компьютером Pentium Использовались датчики для экстра- и интракраниальной локации сосудов 2,4,8 МГц

Двухмерное сканирование сонных артерий в НЦССХ им А Н Бакулева выполнялось на аппарате Acusonl28 ХР/10, Pioneer EME, в ГКБ№1 на приборе «Сономед 500» (фирма «Спектромед»), оснащенный линейным датчикои 7,5 МГц, с режимами сканирования В- режим с цветным допплеровским картированием, импульсно-волновой режим со спектральной обработкой данных

Результаты собственных наблюдений

Группа больных с ОНМК в остром периоде синдромологически характеризовалась сочетанием нарушений высших психических функций, полушарной симптоматики и клинических проявлений вертебробазилярной недостаточности

Большую группу при первичном осмотре составили больные с когнитивными нарушениями легкой степени выраженности- 7(32%)

Таблица№2 Степень когнитивных нарушений в группе ОНМК по шкале

MMSE

группа Количество баллов

ОНМК п=23 28-306 24-27 20-23 11-19 0-10

1-й осмотр 1-5% 5-23% 7-32% 6-27% 3-14%

2-й 3-14% 7-32% 8-36% 4-18% 0

При повторном осмотре сохраняется большая группа больных с когнитивным дефицитом легкой степени выраженности-36%, однако

отсутствуют больные с тяжелой степенью когнитивного дефекта, в целом отмечалась положительная динамика когнитивных функций в группе ОНМК, находящихся на консервативном лечении

В группе ДЭ преобладали «малые» стенозы - менее 50% Клинически данная группа также отличалась от группы ОНМК менее выраженным неврологическим дефицитом, оцениваемым по шкалам

При оценке когнитивных функций в группе ДЭ преобладало количество больных с когнитивным дефицитом легкой степени выраженности- 44%

Таблица№3 Степень когнитивных нарушений в группе ДЭ по шкале ММБЕ(п=16)

Юшничес кая группа Количество баллов

ДЭп=16 28-306 24-27 20-23 11-19 0-10

1-й осмотр 1-6% 5-31% 7-44% 3-19% 0

2-й осмотр 2-13% 6-38% 7-44% 1-6%

В динамике процент больных с легкой степенью выраженности когнитивных нарушений в группе ДЭ сохранялся, однако уменьшилось число больных с умеренной степенью выраженности когнитивных нарушений и возрос процент больных с преддементными когнитивными нарушениями, что свидетельствовало о положительной динамике.

Исход заболевания оценивался, как улучшение - в группе ОНМК п=20(87%), в группе ДЭ- п=15(9%),

ухудшение - в группе ОНМК составило 2(9%)случая, в группе ДЭ отсутствовало,

отсутствие динамики встречалось в 1 случае в обеих группах Летального исхода в наших наблюдениях не наблюдалось

Таким образом, по полученным данным можно сделать вывод о положительной динамике неврологического дефицита в группе больных находящихся на консервативном лечении

При исследовании церебральной гемодинамики в группе ОНМК консервативного лечения выявлено что у больных в покое прослеживается уменьшение асимметрии ЛСК в бассейнах СМА за счет снижения показателей в большей степени в ипсилатеральноч каротидном бассейне - 50,7 см/сек Асимметрия скорости кровотока- 25,9% возрастает по ЗМА, сопровождаясь повышением ЛСК ипсилатерально - 34,5 см/сек и менее значительным уменьшением ЛСК - 27,9 см/сек контрлатерально Отмечали сохраняющуюся компенсаторную активность ЗМА на стороне стенозирующего поражения Уменьшение скоростных характеристик церебрального кровотока происходило на фоне снижения периферического сопротивления в покое во всех артериях, преимущественно в контрлатеральных СМА и ЗМА Латентный период сосудистой реактивности на гипоксическую нагрузку составил 36,7+/- 6,5 сек

Резкое снижение компенсаторного ответа на гипоксическую нагрузку сопровождалось уменьшением коэффициента реактивности на фоне предельно низкого уровня фоновых показателей периферического сопротивления ипсилатерально в СМА 0,35+/- 0,17, ЗМА 0,28 +/- 0,11 и контрлатерально в СМА 0,34 +/- 0,08 и ЗМА 0,25 +/- 0,09, что существенно ограничивало сосудистую вазодилатацию при функциональной нагрузке

Таким образом, изменения церебральной гемодинамики в группе ОНМК характеризовались общим снижением скоростных показателей церебрального кровотока, преимущественно в зоне СМА стенозированной ВСА Снижение компенсаторного резерва на гипоксию характеризуется уменьшением или истощением вазодилятаторного резерва и сокращением латентного периода сосудистой реактивности во всех сосудистых бассейнах

Дисциркуляторную энцефалопатию 2-3 стадии наблюдали у 16 человек в консервативной группе

Изменения гемодинамических показателей магистрального церебрального кровотока наблюдали в виде уменьшения ЛСК в обоих каротидных бассейнах с преобладанием уровня снижения в зоне СМА на стороне стенозирующего поражения 47,8 +/- 2,4см/сек Относительное нарастание ЛСК ипсилатерально 56,7 +/-9,2 см/сек и контрлатерально в ЗМА 32,5+/- 6,5 свидетельствовало о значительном снижении перфузионного давления в зоне кровоснабжения обоих каротидных бассейнов и участии вертебробазиллярного бассейна в коллатеральном кровообращении

Отмечалось значительное снижение цереброваскулярной реактивности на гипоксическую нагрузку в бассейнах всех исследованных артерий Показатели периферического сопротивления превышали данные контрольной группы в СМА ипсилатерально стенозирующему поражению и снижались в контрлатеральных стенозу сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов

Таким образом, изменения показателей церебральной гемодинамики при ДЭ2-3 характеризуются снижением ЛСК по всем магистральным сосудам виллизиева круга с преимущественным снижением в сосудах обоих каротидных бассейнов без значительного изменения коэффициента межполушарной асимметрии Изменения цереброваскулярной реактивности сопровождаются снижением компенсаторного объема на гипоксию за счет гиперконстрикторных реакций в СМА и ЗМА ипсилатерально стенозу ВСА и обеднение вазодилататорного резерва с удлинением латентного периода сосудистой реактивности в контрлатеральных СМА и ЗМА

Полученные результаты свидетельствуют, что при прогрессировании церебрального атеросклероза происходит снижение кровотока в экстра - и интракраниальных сосудах

При дуплексном сканировании в большинстве случаев в консервативной группе больных - 61% были выявлены атеросклеротические бляшки гетерогенные гиперденсивные и гомогенные гиперденсивные при «умеренных» степенях стеноза.

Рисунок№4. Типы атеросклеротических бляшек по данным ДС в консервативной группе больных (п 39).

Общее количество хирургических больных составило 26 человек. Основной сопутствующей патологией была артериальная гииертензия 2 стадии, ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз встречался в 6 случаях. В основном неврологическая симптоматика была представлена клиникой дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии п= 13(50%). При этом в подавляющем большинстве случаев в анамнезе у больных отмечены повторные транзиторные ишемические атаки - у 24(92,3%) больных (р<0,006) и при этом достоверно различались от группы ОНМК (р<0,001). Впервые возникшие ТИА наблюдались в 2 (7,6%)случаях (р<0,003), В 2(8%) случаях в анамнезе у больных наблюдались полу тарные инсульты, у одного больного в правом полушарии, у одного в левом.

В большинстве случаев - л=14(54%) клиническая картина на дооперационном осмотре была представлена умеренной степенью

неврологического дефицита Когнитивный дефицит при первичном осмотре был в большинстве представлен пред дементными когнитивными нарушениями -42,3%, а также когнитивными нарушениями легкой степени выраженности-39% Статически достоверных различий с группами ОНМК и ДЭ не выявлено Из объективных признаков во всех стадиях болезни наиболее часто обнаруживались симптомы орального автоматизма, центральный тип поражения лицевого и подъязычного нервов, лепсие глазодвигательные и зрачковые расстройства, разной степени выраженная пирамидная, мозжечковая и экстрапирамидная недостаточность

Анализ клинических проявлений первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии характеризовался преобладанием субъективных симптомов, эмоциональных и вегетативных расстройств без выраженных признаков очагового поражения головного мозга На поздних стадиях заболевания отчетливо выявлялись признаки очагового и диффузного поражения головного мозга в виде пирамидных симптомов, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности, псевдобульбарного синдрома В психической сфере неврозоподобные астенические расстройства сменяются астено-депрессивными и психоорганическими, вплоть до явлений деменции Вместе с тем, заметно уменьшение удельного веса эмоциональных и вегетативных нарушений По мере прогрессирования ДЭ частота и степень Еыраженности симптомов возрастают, что определяет полиморфизм клинических проявлений поздних стадий заболевания при окклюзирующих поражениях БЦА

Дуплексное сканирование БЦА проводилось всем больным на до - и — послеоперационном этапе Множественные поражения БЦА (двух и более артерий) были отмеченны в 13(50%) случаев.

Деформации БЦА врожденного и приобретенного характера (извитости, петли, изгибы) также играют важную роль в развитии нарушений мозгового кровообращения

При дуплексном сканировании преобладали гомогенные гиперденсивные атер о склеротические бляшки.

Рису но к№5.Типы атеросклеротических бляшек (%)

в хирургической группе больных (п=26).

В нашем исследовании преобладали С-образные извитости внутренних сонных артерий, так и позвоночных артерий.

По данным ангиографии в хирургической группе преобладали стенозы менее 50% -п=21, количество больных со стенозами 50-69% диагностированы у 14 больных, у 16 пациентов выявили стенозы 70-90%. Окклюзия каротид диагностирована в 5 случаях.

Клиннко-ангиографические сопоставления показали, что ТИА возникают на стороне более выраженного степозирующего процесса во внутренней сонной артерии. Так при ТИА в каротидной системе преобладали стенозы 50-69% сужения ипсилатеральной внутренней сонной артерии.

Д ис ци р ку лятор ну ю энцефалопатию с недостаточностью в к ар от и дном бассейне наблюдали у больных с "умеренными" стенозами сонных артерий, а также С-образными и 5-об разным и избитостями каротидных сосудов.

У больных с клиническими проявлениями вертебробазиллярной недостаточности выявлялись преимущественно стенозы 50-69% и более 70% внутренних сонных артерий, при этом поражение позвоночных артерий имелось в единичных случаях, что может свидетельствовать о механизме «синдрома обкрадывания» вертебробазиллярного бассейна при каротидных стенозах

Таким образом, клинико-ангиографические исследования свидетельствуют о том, что у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2(п=13) стадии, которые составляют большинство больных в хирургической группе, имеются преимущественно стенозы менее 50% сужения диаметра сонных и позвоночных артерий, деформации сонных артерий

В нашем исследовании наблюдалось благоприятное влияние КЭА и реконструктивных операций на динамику высших психических функций больных с каротидным стенозом, деформациями БЦА Степень этого влияния зависит от выраженности клиники церебральной ишемии к моменту операции Наиболее отчетливого эффекта удается добиться у больных с начальными проявлениями когнитивного дефицита По мере нарастания тяжести симптоматики, особенно при наличии у пациентов синдрома мягкой деменции, степень благоприятного влияния оперативного вмешательства уменьшается

Таким образом, в процессе лечения достоверно (р<0,001) регрессировали общемозговые симптомы (у 70% больных), в виде значительного уменьшения выраженности головных болей, головокружений, шума в голове Отмечалась также положительная динамика, заключавшаяся в уменьшении явлений астено-невротического синдрома, тревоги, раздражительности, общей слабости, нарастание объема памяти и концентрации внимания Координаторные расстройства уменьшались у 18 человек, а пирамидные симптомы - у 10 больных Наиболее стойкими оказались мозжечковые и экстрапирамидные расстройства, особенно у больных с остаточными явлениями перенесенного ишемического инсульта

В нашем исследовании применялся ноотропный препарат «Фезам», фармацевтической фирмы «ВаИсапрИаппа»

На фоне консервативного лечения с применением ноотропного препарата «Фезам», выявлена положительная динамика в группе больных с острым нарушением мозгового кровообращения и в группе с дисциркуляторной энцефалопатией Положительная динамика характеризовалась уменьшением степени неврологического дефицита в виде нарастания объема движения в паретичных конечностях, уменьшении глазодвигательных расстройств у больных с вертебробазилярным инсультом, регресс синдрома расстройства чувствительности

Положительный эффект лечения в сфере когнитивных нарушений характеризовался в том, что больные четче выполняли инструкции, лучше переходили с выполнения одного задания на другое, улучшении внимания при выполнении инструкций Наряду с этим клинически отмечалось улучшение общего самочувствия, уменьшении головной боли, головокружения

В группе с последствиями перенесенного ишемического инсульта выявлялась менее положительная динамика неврологических функций, что возможно связано с более грубым стойким изначальным неврологическим дефицитом, связанным с поражением вещества головного мозга, также возраст больных в этой группе был выше, чем в группе с ишемическим инсультом Тем не менее, субъективно больные отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшении головной боли, головокружения, ощущение «просветления» в голове - отмечали 2 пациентов, активнее выполняли инструкции при оценке когнитивного дефицита

Представленные данные позволяют рекомендовать использование фезама в комплексе консервативной терапии острых нарушений мозгового кровообращения, а также у больных с последствиями перенесенного ишемического инсульта, для предупреждения прогрессирования когнитивных

расстройств, особенно при раннем включении его в схему лечения, а также для коррекции неврологического дефицита

Выводы:

1) В результате комплексного клинико-неврологического обследования 86 больных с атеросклеротическим поражением БЦА при исследовании когнитивных функций у больных в остром периоде ишемического инсульта, находящихся на консервативном лечении, выявлены различные нарушения когнитивных функций когнитивные нарушения легкой степени выраженности(32%) и умеренной степени выраженности (27%) по шкале \iMSE

В то же время, определялась статистически достоверная (р<0,001) положительная динамика когнитивных функций на 14-21 сутки ишемического инсульта

2) Выявлена прямая коррелляционная связь между выраженностью когнитивных нарушений и степенью выраженности сосудисто-мозговой недостаточности у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии, где преобладали когнитивные нарушения легкой степени выраженности в 44% случаев

3) Церебральная гемодинамика у больных с ишемическим инсультом характеризуется следующими нарушениями генерализованным снижением скоростных показателей церебрального кровотока, преобладающем в зоне СМА стенозированной ВСА Снижение компенсаторного резерва на гипоксию характеризуется уменьшением или истощением вазодилятаторного резерва

4) Церебральная гемодинамика при ДЭ2 харшггеризуется. уменьшением уровня ЛСК по всем магистральным сосудам виллизиева круга с преобладанием снижения в сосудах обоих каротидных бассейнов без значительного изменения коэффициента межполушарной асимметрии Нарушение цереброваскулярной реактивности при этом проявляется

снижением компенсаторного объема на гипоксию за счет гиперконстрикторных реакций в СМА и ЗМА ипсилатерально стенозу ВСА

5) На фоне проведенных реконструктивных операций на БЦА положительная динамика наблюдалась в 58% случаев, которая характеризовалась статистически достоверным усилением мозгового кровотока на фоне минимального неврологического дефицита (1-4 балла по шкале ЬаипеБ I)

6) При применении Фезама у больных в остром периоде ишемического инсульта по Оригинальной шкале (Гусев ЕИ, Скворцова В И 1991) наблюдалась положительная динамика лечения в виде уменьшения степени выраженности неврологического дефицита до умеренной в 78% случаев, минимальной в 22% случаев

При лечении Фезамом у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 3 стадии - положительная динамика не выявлена

7) При оценке когнитивных нарушений на фоне лечения Фезамом у больных с ишемическим инсультом в остром периоде наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения когнитивного дефицита в 44% случаев, тогда как, у больных с дисциркуляторной энцефалопатией выявлено незначительное положительное влияние на фоне лечения Фезамом

Практические рекомендации

1) Реконструктивные операции могут быть показаны только после комплексного клинико-нейропсихологического, ультразвукового исследования, с последующим динамическим наблюдением

2) Наиболее эффективно влияние препарата Фезам на динамику неврологического дефицита и когнитивные функции в остром периоде ишемического инсульта и > больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии

Список использованных сокращений:

АСБ - атеросклеротическая бляшка ВББ - вертебробазиллярный бассейн ВСА - внутренняя сонная артерия ДС - дуплексное сканирование ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия ЗМА - задняя мозговая артерия ИИ — ишемический инфаркт ИМ - инфаркт миокарда КА - коэффициент асимметрии КБ - каротидный бассейн

КР+ - коэффициент асимметрии на гиперкапническую нагрузку

КР- - коэффициент асимметрии на гипокапническую нагрузку

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

КТ - компьютерная томография

JICK — линейная скорость кровотока

МАГ — магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМК — нарушение мозгового кровообращения

НСА — наружная сонная артерия

OA - основная артерия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПА — позвоночная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

СМА - средняя мозговая артерия

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКДГ - транскраниальная допплерография

Список опубликованных работ

1) Роль окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий у больных в остром периоде ишемического инсульта - Ж Нейродиагностика и высокие биомедицинские технологии, 2005, №1, стр 10-17

2) Оценка цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии у больных с хронической изолированной окклюзией внутренней сонной артерии Ереван, 27-28 сентября 2004г, Международный форум неврологов, стр 43-49

3) Особенности клинического течения острого периода ишемического инсульта при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головы Ярославль, 29 мая-2 июня 2006г, тезисы докл IX Всероссийский съезд неврологов

4) Evaluation of cerebrovascular reactivity by the transcranial dopplerography m patients with chronic isolated occlusion of internal carotid artery (Оценка цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии у больных с хронической изолированной окклюзией внутренней сонной артерии) - Materials of 10th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics, Abano Terme Padova (Italy), May 21-24,2005

5) Фезам в комплексном лечении нарушений мозгового кровообращения у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий В печати Ж «Вестник РГМУ», выпуск 2007, №3 (56), стр 23-29

Подписано в печать 12 04 2007 Исполнено 16 04 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 307 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское m, (495) 975-78-56 www autoreferatm

В структуре смертности населения инсульт головного мозга занимает третье место, а среди лиц с атеросклеротическим поражением - второе, после ишемической болезни сердца. Атеросклероз брахиоцефальиых артерий - одна из основных причин ишемического инсульта. Возрастающая частота ишемических инсультов, в четыре раза превышающая геморрагические (Верещагин Н.В. 1990), высокая частота транзиторных ишемических атак, лакунарных инфарктов мозга, увеличение распространенности повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения, а также хронической прогрессирующей цереброваскулярной патологии, в том числе сосудистой деменции обуславливают интенсивное изучение вопросов патогенеза, диагностики, лечения и профилактики.

Достоверно доказано, что одной из ведущих причин развития ишемической болезни головного мозга является атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов ВСА от 26% до 46%, занимающее по частоте первое место среди окклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга по данным различных авторов (Покровский А.В. 1985, Гусев Е.И. 1992, Sutton D. et. all 1966, Hamilton O.N. 1991). При этом стеноз ВСА встречается в 2-5 раз чаще окклюзии (Верещагин Н.В. 1980, Шмидт Е.В. 1963). Широкое распространение этого вида патологии ВСА, роль ее в возникновении цереброваскулярных расстройств, дают основание полагать, что стеноз ВСА служит основной из наиболее частых причин нарушений мозгового кровообращения.

Изучение церебральной гемодинамики при стенозе ВСА необходимо, как для изучения отдельных звеньев патогенеза цереброваскулярных расстройств при этом виде патологии ВСА, так и для определения неврологических показаний к хирургическому лечению стенозов ВСА (Верещагин Н.В. 1990,

Малышев Н.В. 1987). Установлены критерии оценки степени стенозирующего поражения ВСА с учетом количественных и качественных показателей допплерографических паттернов (Покровский А.В., Гусев Е.И. 1990, Свистов Д.В. 1997, Spenser 1990).

В последние годы приоритетным направлением исследования предикторов ишемического инсульта стало изучение морфогенеза атеросклеротической бляшки, как с помощью метода дуплексного сканирования, так и морфологическое исследование атеросклеротических бляшек, удаленных во время хирургической операции, с последующим проведением клинико-морфологических сопастовлений. Последние десятилетия в литературе активно ведется дисскусия о том, что более важно: степень стеноза или структурные особенности атеросклеротических бляшек.

Сделаны попытки объяснить развитие различных клинических форм цереброваскулярной патологии функциональной значимостью компенсирующего коллатерального кровотока (Шмидт Е.В. 1969, Гусев Е.И.

1995, Гайвороновский И.В. 1982, Савич И.И. 1977, March W.R. et all 1988), механизмом артерио-артериальной эмболии (Малышев А.В. 1987, Keilly L.M. 1983), а также расстройством цереброваскулярной реактивности (Иванов Ю.С.

1996, Молоков Д.Д. 1996, Бахритдинов Ф.Ш. 1983, Bishop С. et all 1986), однако это не привело к единому мнению о патогенезе ишемической болезни головного мозга при стенозирующем поражении ВСА.

Достаточно подробно исследованы скоростные характеристики магистрального церебрального кровотока в зоне стенозированного бассейна (Гайдар Б.Ф. 1994, Власенко А.Г. 1992, Гусев Е.И. 1977, Покровский А.В. 1979). В тоже время результаты исследования регионарного мозгового кровотока немногочисленны (Мусатова И.В. 1988, Мясник Б.Н. 1993, Власенко А.Г. 1992, Пышкина Л .И. 1981).

Остается дискутабельным вопрос в исследовании параметров гемодинамики и цереброваскулярной реактивности во всей системе церебрального кровотока при различных стадиях недостаточности мозгового кровообращения.

Активно обсуждаемым вопросом в литературе, остается также вопрос о том, почему некоторые стенозы ВСА, представленные атеросклеротическими бляшками с различным строением, в итоге проявляются клинически, а другие остаются асимптомными.

Цель исследования: изучить клинические проявления и изменения церебральной гемодинамики у больных с атеросклеротическим окклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий на фоне консервативного и хирургического методов лечения. В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи: Задачи исследования:

1) Оценить клинико-неврологическую симптоматику и когнитивные функции у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий.

2) Исследовать церебральную гемодинамику с использованием УЗДГ, ДС, КТ (МРТ) головного мозга, ангиографического исследования у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий.

3) Разработать критерии эффективности хирургического и консервативного лечения окюпозирующих поражений брахиоцефальных артерий.

4) Оценить влияние ноотропного препарата «Фезам» при различной степени выраженности окюпозирующих поражений брахиоцефальных артерий.

Научная новизна

Представлена допплерографическая характеристика показателей гемодинамики и цереброваскулярной реактивности при основных клинических формах ишемической болезни мозга: ишемического инсульта в остром периоде, дисциркуляторной энцефалопатии 2-3 стадий.

При изучении когнитивных функций у больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий выявлена коррелляция между степенью выраженности когнитивных нарушений и степени ишемии мозга. Определена эффективность консервативного и хирургического методов лечения у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий с учетом клинических, нейропсихологических и гемодинамических расстройств.

Практическая значимость

1 .Разработанные допплерографические паттерны основных клинических форм ишемической болезни головного мозга на фоне окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий позволяют осуществить своевременную диагностику цереброваскулярной недостаточности.

2.Критериями эффективности хирургического лечения являются восстановление показателей мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности, отражающиеся в улучшении деятельности структур головного мозга.

3.Сочетание характерных клинических проявлений с нейро-психологическими, допплерографическими и сонографическими данными позволят уточнить показания к реконструктивным операциям и консервативному лечению.

Основные положения выносимые на защиту

1) Повышение эффективности реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях возможно при применение комплексного клинико-нейропсихологического, а также ультразвукового исследований больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий.

2) Применение в комплексе ультразвуковых диагностических методов исследования и нейропсихологического исследования позволят повысить эффективность сосудистой терапии при дисциркуляторной энцефалопатии и ишемическом инсульте в остром периоде, с учетом фонового состояния церебральной гемодинамики.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику клиники нервных болезней ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, и в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА. Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и врачей 12 и 13 неврологических отделений 1 Городской клинической больницы г. Москвы, а также на конференции кафедры неврологии при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и врачей неврологического отделения Городской клинической больницы №6. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

2.Обзор литературы.

Цереброваскулярная патология занимает второе-третье место в ряду главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах. Смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций (Bontia R., Beaglehole R., Aspkund К. Curret Opin Neurol 1994; 7:5-10).

Ежегодно от инсульта умирают около 5 миллионов человек, а более 15 миллионов переносят нефатальный инсульт.

В нашей стране регистрируется более 450 тысяч инсультов ежегодно: годовой показатель частоты составляет 1,5-3 на 1000 населения, т.е. примерно каждые 1,5 минуты кто-то из россиян заболевает инсультом.

Особое место среди них занимает церебральный инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов (Гусев Е.И.,Скворцова В.И., 2000).

Среди всех инсультов 80% составляют инсульты ишемического характера (Покровский А.В., Кияшко В.А.»РМЖ», том 11, № 12, 2003г). Важно и то, что ишемический инсульт в 65-70% случаев возникает внезапно, на фоне полного благополучия, без предварительных транзиторных ишемических атак или дисциркуляторной энцефалопатии.

По мнению большинства авторов, основной причиной цереброваскулярных заболеваний являются окклюзионно-стенотические поражения экстракраниальных отделов магистральных сосудов головного мозга (21,76,10,147).

Причиной окклюзирующего поражения ветвей дуги аорты в 90% случаев является атеросклероз. Остальные 10% включают в себя фиброзно-мышечную дисплазию, патологическую извитость (кинг-кинг), экстравазальную компрессию, травматические окклюзии, интимальные диссекции, воспалительные ангиопатии, а также редкие случаи поражения интракраниальных сосудов включающие фибриноидные некрозы, амилоидозы и др.(11,38,122). Наиболее часто поражается устье или сифон ВСА (123).

По данным Koster R. с соавт.(1981г.), 13% всех летальных исходов обусловлено мозговыми катастрофами, причем 70-80% из них связаны с последствиями стенотических и окклюзионных поражений ветвей дуги аорты.

Нарушение магистрального кровотока в ветвях дуги аорты может быть обусловлено как врожденными, так и приобретенными факторами.

Среди врожденных факторов наиболее важными являются аномалии развития ветвей дуги аорты, их патологическая извитость, разнообразные компрессионные повреждения, надклапанный стеноз аорты в сочетании с сужением брахиоцефальных артерий.

Среди приобретенных факторов, приводящих к нарушениям мозгового кровообращения наиболее частыми являются атеросклероз и неспецифичекий аортоартериит.

Известно, что за последние десятилетия структура сосудистых заболеваний головного мозга меняется в основном за счет нарастания ишемических форм поражения. Все вышесказанное привело нас к необходимости более подробно исследовать особенности механизмов возникновения нарушений мозгового кровообращения у больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, дать сравнительный анализ хирургического и консервативного методов лечения.

Выводы:

1) В результате комплексного клинико-неврологического обследования 86 больных с атеросклеротическим поражением БЦА при исследовании когнитивных функций у больных в остром периоде ишемического инсульта, находящихся на консервативном лечении, выявлены различные нарушения когнитивных функций: когнитивные нарушения легкой степени выраженности(32%) и умеренной степени выраженности (27%) по шкале MMSE.

В то же время, определялась статистически достоверная (р<0,001) положительная динамика когнитивных функций на 14-21 сутки ишемического инсульта.

2) Выявлена прямая коррелляционная связь между выраженностью когнитивных нарушений и степенью выраженности сосудисто-мозговой недостаточности у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии, где преобладали когнитивные нарушения легкой степени выраженности в 44% случаев.

3) Церебральная гемодинамика у больных с ишемическим инсультом характеризуется следующими нарушениями: генерализованным снижением скоростных показателей церебрального кровотока, преобладающем в зоне СМА стенозированной ВСА. Снижение компенсаторного резерва на гипоксию характеризуется уменьшением или истощением вазодилятаторного резерва.

4) Церебральная гемодинамика при ДЭ2 характеризуется: уменьшением уровня ЛСК по всем магистральным сосудам виллизиева круга с преобладанием снижения в сосудах обоих каротидных бассейнов без значительного изменения коэффициента межполушарной асимметрии. Нарушение цереброваскулярной реактивности при этом проявляется снижением компенсаторного обьема на гипоксию за счет гиперконстрикторных реакций в СМА и ЗМА ипсилатерально стенозу ВСА.

5) На фоне проведенных реконструктивных операций на БЦА положительная динамика наблюдалась в 58% случаев, которая характеризовалась статистически достоверным усилением мозгового кровотока на фоне минимального неврологического дефицита (1-4 балла по шкале Launes J.).

6) При применении Фезама у больных в остром периоде ишемического инсульта по Оригинальной шкале (Гусев Е.И., Скворцова В.И.1991) наблюдалась положительная динамика лечения в виде уменьшения степени выраженности неврологического дефицита до умеренной в 78% случаев, минимальной в 22% случаев.

При лечении Фезамом у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 3 стадии - положительная динамика не выявлена.

7) При оценке когнитивных нарушений на фоне лечения Фезамом у больных с ишемическим инсультом в остром периоде наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения когнитивного дефицита в 44% случаев, тогда как, у больных с дисциркуляторной энцефалопатией выявлено незначительное положительное влияние на фоне лечения Фезамом.

Заключение

Актуальность изучения проблемы окклюзирующих поражений брахиоцефальных сосудов обусловлена тем, что в структуре смертности населения инсульт головного мозга занимает третье место, а среди лиц с атеросклеротическим поражением - второе, после ишемической болезни сердца. Атеросклероз брахиоцефальных артерий - одна из основных причин ишемического инсульта. Возрастающая частота ишемических инсультов, в четыре раза превышающая геморрагические (Верещагин Н.В. 1990), высокая частота транзиторных ишемических атак, лакунарных инфарктов мозга, увеличение распространенности повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения, а также хронической прогрессирующей цереброваскулярной патологии, в том числе сосудистой деменции обуславливают интенсивное изучение вопросов патогенеза, диагностики, лечения и профилактики.

По мнению большинства авторов, основной причиной цереброваскулярных заболеваний являются окюпозионно-стенотические поражения экстракраниальных отделов магистральных сосудов головного мозга (Е.И.Гусев с соав.1994;Л.И.Пышкина, М.Р.Бекузарова с соав. 1992; Н.В.Верещагин с соавт. 1994; A.Imparato 1988).

Достоверно доказано, что одной из ведущих причин развития ишемической болезни головного мозга является атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов ВСА от 26% до 46%, занимающее по частоте первое место среди окклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга по данным различных авторов (Покровский А.В. 1985, Гусев Е.И. 1992, Sutton D. et. all 1966, Hamilton O.N. 1991). При этом стеноз ВСА встречается в 2-5 раз чаще окклюзии (Верещагин Н.В. 1980, Шмидт Е.В. 1963). Широкое распространение этого вида патологии ВСА, роль ее в возникновении цереброваскулярных расстройств, дают основание полагать, что стеноз ВСА служит основной из наиболее частых причин нарушений мозгового кровообращения.

Изучение церебральной гемодинамики при стенозе ВСА необходимо, как для изучения отдельных звеньев патогенеза цереброваскулярных расстройств при этом виде патологии ВСА, так и для определения неврологических показаний к хирургическому лечению стенозов ВСА (Верещагин Н.В. 1990, Малышев Н.В. 1987).

Остается дискутабельным вопрос в исследовании параметров гемодинамики и цереброваскулярной реактивности во всей системе церебрального кровотока при различных стадиях недостаточности мозгового кровообращения.

Известно, что за последние десятилетия структура сосудистых заболеваний головного мозга меняется в основном за счет нарастания ишемических форм поражения. Все вышесказанное привело нас к необходимости более подробно исследовать особенности механизмов возникновения нарушений мозгового кровообращения у больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, дать сравнительный анализ хирургического и консервативного методов лечения. Предметом исследования нашей работы явились 86 больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, находящихся на лечении в 12 и 13 неврологических отделениях ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, а также больные находящиеся в отделении нарушения мозгового кровообращения НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с 2003 по 2005 гт. в возрасте от 35 до 75 лет.

Средний возраст составлял-58,07 лет.

Из обследованной группы больных большинство составляли женщины п=46(53%), мужчины п=40(47%).

Больные были подразделены на следующие группы:

-больные с ОНМК-23 человека,

-больные с дисциркуляторной энцефалопатией-16 человек

-хирургическая группа - 26 человек, а также нами исследовалась группа больных, принимавшая лекарственный препарат - «Фезам», которая будет рассмотрена в отдельной главе (21 человек).

Клинический диагноз был установлен на основании анализа клинико-анамнестических данных, результатов дополнительных методов обследования. Всем больным проводилось следующее клинико-лабораторное обследование: осмотр невролога, стандартные лабораторные тесты, электорокардиография, консультация терапевта и офтальмолога, ультразвуковая и транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, сердца, аорты и нижних конечностей, рентгенография шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга.

Объективная оценка состояния больного предусматривала исследование нервной системы с использованием Краткой Шкалы Оценки Психического Статуса (MMSE),(Folstein et.al.,1975), а также шкалы Launes J.(1989) для оценки степени неврологического дефицита,Скандинавская шкала, Оригинальная шкала (Гусев Е.И., Скворцова В.И.).

Оценка адекватности коллатерального кровообращения проводилась с применением компрессионных проб - кратковременным выключением кровотока по магистральным артериям головы в течении 1-2 секунд.

До сих пор в литературе не существует однозначного мнения на счет переносимости больными компрессий. Одни исследователи (Sillesen Н., Steenberg H.S. et al 1990) на большом клиническом материале убеждают в полной безопасности кратковременного пережатия экстракраниальных артерий, другие (Barnes R.W.et al 1984) указывают на встречающиеся иногда осложнения.

В работе представлены больные с распространенными формами поражения артериальной системы включая брахиоцефальные артерии, артерии нижних конечностей, коронарные артерии.

Основным видом реконструктивных операций на брахиоцефальных сосудах была каротидная эндартерэктомия-46%.

Допплерографическое исследование проводилось на отечественном аппаратно-программном комплексе «Ангиодин» фирмы БИОСС со звуковым и цветовым кодированием, совмещенном с персональным компьютером Pentium. Использовались датчики для экстра- и интракраниальной локации сосудов 2,4,8 МГц.

Двухмерное сканирование сонных артерий в НЦССХ им. А.Н. Бакулева выполнялось на аппарате Acusonl28 ХР/10, Pioneer ЕМЕ, в ГКБ№1 на приборе «Сономед 500» (фирма «Спектромед»), оснащенный линейным датчикои 7,5 МГц, с режимами сканирования: В-режим с цветным допплеровским картированием, импульсно-волновой режим со спектральной обработкой данных.

В группе острых нарушений мозгового кровообращения (п=23) преобладали так называемые «умеренные» стенозы от 30 до 69%.

Синдромологически данная группа наблюдений характеризовалась сочетанием нарушений высших психических функций, полушарной симптоматики и клинических проявлений вертебробазилярной недостаточности.

Большую группу при первичном осмотре составили больные с когнитивными нарушениями легкой степени выраженности- 7(32%).

При повторном осмотре сохраняется большая группа больных с когнитивным дефицитом легкой степени выраженности-36%, однако отсутствуют больные с тяжелой степенью когнитивного дефекта, в целом отмечалась положительная динамика когнитивных функций в группе ОНМК, находящихся на консервативном лечении.

В группе ДЭ преобладали «малые» стенозы - менее 50%. Клинически данная группа также отличалась от группы ОНМК менее выраженным неврологическим дефицитом, оцениваемым по шкалам.

При оценке когнитивных функций в группе ДЭ преобладало количество больных с когнитивным дефицитом легкой степени выраженности- 44%.

В динамике процент больных с легкой степенью выраженности когнитивных нарушений в группе ДЭ сохранялся, однако уменьшилось число больных с умеренной степенью выраженности когнитивных нарушений и возрос процент больных с предцементными когнитивными нарушениями, что свидетельствовало о положительной динамике.

Исход заболевания оценивался, как улучшение - в группе ОНМК п=20(87%), в группе ДЭ- п=15(9%); ухудшение - в группе ОНМК составило 2(9%)случая, в группе ДЭ отсутствовало; отсутствие динамики встречалось в 1 случае в обеих группах.

Летального исхода в наших наблюдениях не наблюдалось.

Таким образом, по полученным данным можно сделать вывод о положительной динамике неврологического дефицита в группе больных находящихся на консервативном лечении.

При исследовании церебральной гемодинамики в группе ОНМК консервативного лечения выявлено, что у больных в покое прослеживается уменьшение асимметрии JICK в бассейнах СМА за счет снижения показателей в большей степени в ипсилатеральном каротидном бассейне - 50,7 см/сек. Асимметрия скорости кровотока- 25,9% возрастает по ЗМА, сопровождаясь повышением JICK ипсилатерально - 34,5 см/сек. и менее значительным уменьшением JICK - 27,9 см/сек. контрлатерально. Отмечали сохраняющуюся компенсаторную активность ЗМА на стороне стенозирующего поражения. Уменьшение скоростных характеристик церебрального кровотока происходило на фоне снижения периферического сопротивления в покое во всех артериях, преимущественно в контрлатеральных СМА и ЗМА. Латентный период сосудистой реактивности на гипоксическую нагрузку составил 36,7+/- 6,5 сек. Резкое снижение компенсаторного ответа на гипоксическую нагрузку сопровождалось уменьшением коэффициента реактивности на фоне предельно низкого уровня фоновых показателей периферического сопротивления ипсилатерально в СМА 0,35+/- 0,17, ЗМА 0,28 +/- 0,11 и контрлатерально в СМА 0,34 +/- 0,08 и ЗМА 0,25 +/- 0,09, что существенно ограничивало сосудистую вазодилатацию при функциональной нагрузке.

Таким образом, изменения церебральной гемодинамики в группе ОНМК характеризовались общим снижением скоростных показателей церебрального кровотока, преимущественно в зоне СМА стенозированной ВСА. Снижение компенсаторного резерва на гипоксию характеризуется уменьшением или истощением вазодилятаторного резерва и сокращением латентного периода сосудистой реактивности во всех сосудистых бассейнах.

Дисциркуляторную энцефалопатию 2-3 стадии наблюдали у 16 человек в консервативной группе.

Изменения гемодинамических показателей магистрального церебрального кровотока наблюдали в виде уменьшения JICK в обоих каротидных бассейнах с преобладанием уровня снижения в зоне СМА на стороне стенозирующего поражения 47,8 +/- 2,4см/сек. Относительное нарастание ЛСК ипсилатерально 56,7 +/-9,2 см/сек. и контрлатерально в ЗМА 32,5+/- 6,5 свидетельствовало о значительном снижении перфузионного давления в зоне кровоснабжения обоих каротидных бассейнов и участии вертебробазиллярного бассейна в коллатеральном кровообращении.

Отмечалось значительное снижение цереброваскулярной реактивности на гипоксическую нагрузку в бассейнах всех исследованных артерий. Показатели периферического сопротивления превышали данные контрольной группы в СМА ипсилатерально стенозирующему поражению и снижались в контрлатеральных стенозу сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов.

Таким образом, изменения показателей церебральной гемодинамики при ДЭ2-3 характеризуются снижением ЛСК по всем магистральным сосудам виллизиева круга с преимущественным снижением в сосудах обоих каротидных бассейнов без значительного изменения коэффициента межполушарной асимметрии. Изменения цереброваскулярной реактивности сопровождаются снижением компенсаторного объема на гипоксию за счет гиперконстрикторных реакций в СМА и ЗМА ипсилатерально стенозу ВСА и обеднение вазодилататорного резерва с удлинением латентного периода сосудистой реактивности в контрлатеральных СМА и ЗМА.

Полученные результаты свидетельствуют, что при прогрессировании церебрального атеросклероза происходит снижение кровотока в экстра - и интракраниальных сосудах.

При дуплексном сканировании в большинстве случаев в консервативной группе больных - 61% были выявлены атеросклеротические бляшки гетерогенные гиперденсивные и гомогенные гиперденсивные при «умеренных» степенях стеноза.

В литературных данных, большинство исследователей указывают, что гетерогенные бляшки наиболее неблагоприятны в риске развития ишемического инсульта на фоне эмболии (Ruthlein V.,Spengel F).

В настоящее время считается, что в основе патогенеза ишемического инсульта, развивающегося по механизму сосудисто-мозговой недостаточности, находиться истощение цереброваскулярного резерва. Основную роль в патофизиологии данного процесса отводят наличию у больных окюпозирующих поражений экстракраниальных артерий.

Сочетание окюпозирующих поражений с нестабильной центральной гемодинамикой, сопровождающееся колебаниями АД, может приводить к снижению мозгового кровотока ниже физиологической нормы и в исходе приводить к развитию очагового ишемического поражения мозга.

К истощению церебрального гемодинамического резерва оказывают влияние также такие факторы, как артериальная гипертония, которая приводит к структурно-функциональным изменениям мозговых артерий и снижению компенсаторных возможностей сосудистой системы мозга. На этом фоне развивается дисфункция системной гемодинамики, в том числе системы ауторегуляции.

Общее количество хирургических больных составило 26 человек. Основной сопутствующей патологией была артериальная гипертензия 2 стадии, ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз встречался в 6 случаях. В основном неврологическая симптоматика была представлена клиникой дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии п=13(50%). При этом в подавляющем большинстве случаев в анамнезе у больных отмечены повторные транзиторные ишемические атаки - у 24(92,3%) больных (р<0,006) и при этом достоверно различались от группы ОНМК (р<0,001). Впервые возникшие ТИА наблюдались в 2 (7,6%)случаях (р<0,003). В 2(8%) случаях в анамнезе у больных наблюдались полушарные инсульты, у одного больного в правом полушарии, у одного в левом.

В большинстве случаев - п=14(54%) клиническая картина на дооперационном осмотре была представлена умеренной степенью неврологического дефицита. Когнитивный дефицит при первичном осмотре был в большинстве представлен преддементными когнитивными нарушениями -42,3%, а также когнитивными нарушениями легкой степени выраженности- 39%. Статически достоверных различий с группами ОНМК и ДЭ не выявлено. Из объективных признаков во всех стадиях болезни наиболее часто обнаруживались симптомы орального автоматизма, центральный тип поражения лицевого и подъязычного нервов, легкие глазодвигательные и зрачковые расстройства, разной степени выраженная пирамидная, мозжечковая и экстрапирамидная недостаточность.

Анализ клинических проявлений первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии характеризовался преобладанием субъективных симптомов, эмоциональных и вегетативных расстройств без выраженных признаков очагового поражения головного мозга. На поздних стадиях заболевания отчетливо выявлялись признаки очагового и диффузного поражения головного мозга в виде пирамидных симптомов, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности, псевдобульбарного синдрома. В психической сфере неврозоподобные астенические расстройства сменяются астено-депрессивными и психоорганическими, вплоть до явлений деменции. Вместе с тем, заметно уменьшение удельного веса эмоциональных и вегетативных нарушений. По мере прогрессирования ДЭ частота и степень выраженности симптомов возрастают, что определяет полиморфизм клинических проявлений поздних стадий заболевания при окюпозирующих поражениях БЦА.

Дуплексное сканирование БЦА проводилось всем больным на до - и -послеоперационном этапе. Множественные поражения БЦА (двух и более артерий) были отмеченны в 13(50%) случаев.

Деформации БЦА врожденного и приобретенного характера (извитости, петли, изгибы) также играют важную роль в развитии нарушений мозгового кровообращения.

В нашем исследовании преобладали С-образные извитости внутренних сонных артерий, так и позвоночных артерий.

По данным ангиографии в хирургической группе преобладали стенозы менее 50% -п=21, количество больных со стенозами 50-69% диагностированы у 14 больных, у 16 пациентов выявили стенозы 70-90%. Окклюзия каротид диагностирована в 5 случаях.

Клинико-ангиографические сопоставления показали, что ТИА возникают на стороне более выраженного стенозирующего процесса во внутренней сонной артерии. Так при ТИА в каротидной системе преобладали стенозы 50-69% сужения ипсилатеральной внутренней сонной артерии.

Дисциркуляторную энцефалопатию с недостаточностью в каротидном бассейне наблюдались у больных с "умеренными" стенозами сонных артерий, а также С-образными и S-образными избитостями каротидных сосудов.

У больных с клиническими проявлениями вертебробазиллярной недостаточности выявлялись преимущественно стенозы 50-69% и более 70% внутренних сонных артерий, при этом поражение позвоночных артерий имелось в единичных случаях, что может свидетельствовать о механизме «синдрома обкрадывания» вертебробазиллярного бассейна при каротидных стенозах.

Таким образом, клинико-ангиографические исследования свидетельствуют о том, что у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2(п=13) стадии, которые составляют большинство больных в хирургической группе, имеются преимущественно стенозы менее 50% сужения диаметра сонных и позвоночных артерий, деформации сонных артерий.

В нашем исследовании наблюдалось благоприятное влияние КЭА и реконструктивных операций на динамику высших психических функций больных с каротидным стенозом, деформациями БЦА. Степень этого влияния зависит от выраженности клиники церебральной ишемии к моменту операции. Наиболее отчетливого эффекта удается добиться у больных с начальными проявлениями когнитивного дефицита. По мере нарастания тяжести симптоматики, особенно при наличии у пациентов синдрома мягкой деменции, степень благоприятного влияния оперативного вмешательства уменьшается.

Таким образом, в процессе лечения достоверно (р<0,001) регрессировали общемозговые симптомы (у 70% больных), в виде значительного уменьшения выраженности головных болей, головокружений, шума в голове. Отмечалась также положительная динамика, заключавшаяся в уменьшении явлений астено-невротического синдрома, тревоги, раздражительности, общей слабости, нарастание объема памяти и концентрации внимания. Координаторные расстройства уменьшались у 18 человек, а пирамидные симптомы - у 10 больных. Наиболее стойкими оказались мозжечковые и экстрапирамидные расстройства, особенно у больных с остаточными явлениями перенесенного ишемического инсульта.

В нашем исследовании применялся ноотропный препарат «Фезам», фармацевтической фирмы «Balkanpharma».

На фоне консервативного лечения с применением ноотропного препарата «Фезам», выявлена положительная динамика в группе больных с острым нарушением мозгового кровообращения и в группе с дисциркуляторной энцефалопатией. Положительная динамика характеризовалась уменьшением степени неврологического дефицита в виде нарастания объема движения в паретичных конечностях, уменьшении глазодвигательных расстройств у больных с вертебробазилярным инсультом, регресс синдрома расстройства чувствительности. Положительный эффект лечения в сфере когнитивных нарушений характеризовался в том, что больные четче выполняли инструкции, лучше переходили с выполнения одного задания на другое, улучшении внимания при выполнении инструкций. Наряду с этим клинически отмечалось улучшение общего самочувствия, уменьшении головной боли, головокружения. В группе с последствиями перенесенного ишемического инсульта выявлялась менее положительная динамика неврологических функций, что возможно связано с более грубым стойким изначальным неврологическим дефицитом, связанным с поражением вещества головного мозга, также возраст больных в этой группе был выше, чем в группе с ишемическим инсультом. Тем не менее, субъективно больные отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшении головной боли, головокружения, ощущение «просветления» в голове -отмечали 2 пациентов, активнее выполняли инструкции при оценке когнитивного дефицита.

Представленные данные позволяют рекомендовать использование фезама в комплексе консервативной терапии острых нарушений мозгового кровообращения, а также у больных с последствиями перенесенного ишемического инсульта, для предупреждения прогрессирования когнитивных расстройств, особенно при раннем включении его в схему лечения, а также для коррекции неврологического дефицита.