Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическая тактика лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий
На правах рукописи
КОВЛЯКОВ ВЛАДИСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
003481143
Новосибирск - 2009
003481149
Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических
артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский
научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Чернявский Александр Михайлович Мироненко Светлана Павловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Хапаев Сагит Аубекирович
(Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))
доктор медицинских наук Сафонов Виталий Алексеевич
(Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» ОАО «Российские железные дороги», (630000, г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2а))
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская Государственная медицинская академия» (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).
Защита состоится 25 ноября 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного
совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт
патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».
Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru
http://www.meshalkin.ru/dis_council
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»
Автореферат разослан 20 октября 2009 года
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор
Ленько Е.В.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
КУНА-Нью-йоркская классификация функционального класса сердечной недостаточности
АКШ - аортокоронарное шунтирование
Ао — аорта
АоК - аортальный клапан
АСБ - атеросклеротическая бляшка
БА - базиллярная артерия
БЦА - брахиоцефальные артерии
ВА - восходящая аорта
ВСА - внутренняя сонная артерия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИИ - ишемический инсульт
ИК - искусственное кровообращение
ИМ - инфаркт миокарда
ЛА - лучевая артерия
ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия
МК — митральный клапан
МКШ - маммарокоронарное шунтирование
НСА - наружная сонная артерия
ОСА - общая сонная артерия
ОСН - острая сердечная недостаточность
ПКА - подключичная артерия
ПОН - полиорганная недостаточность
ХНМК - хроническое нарушение мозгового кровообращения
ХСЛПНП- холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
/
у
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Проблема системного атеросклероза является неразрешенной по сегодняшний день, и является актуальной для современной России (Покровский A.B., Хамитов Ф.Ф., и др., 2003). Уже не вызывает никакого сомнения, что атеросклероз развивается в той или иной мере во всех сосудистых бассейнах. Пациенты с симптомными либо асимптомными поражениями брахиоцефальных артерий при наличии клиники коронарной недостаточности представляют сложный для решения вопрос. Жизненный и социальный прогноз для больного с системным атеросклерозом, часто зависит от характера и степени сочетанного поражения жизненно важных артериальных бассейнов. Между тем, до сих пор недостаточно четко очерчены показания к проведению операций, и их этапности у больных с поражением двух и более сосудистых бассейнов.
К настоящему времени нет сведений о каком-либо проведенном крупном рандомизированном исследовании для оценки разных подходов хирургического лечения при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий. В крупных медицинских центрах тактика хирургического лечения строится на опыте собственных наблюдений, часто рекомендации значительно разнятся (Dylewski M., Canver С.С., 2002). Это связано с различиями в критериях отбора пациентов на выполнение сочетанных операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. При выполнении этапного оперативного вмешательства возникает риск развития ишемического повреждения не реваскуляризированного сосудистого бассейна (Antunes P.E., 2002). Операция на сонных артериях первым этапом сопровождается повышенным риском осложнений и летальности от инфаркта миокарда; первичное вмешательство на коронарных артериях сочетается с повышенным риском периоперационного инсульта (Gabriel Anacleto, 2002). Одновременное вмешательство на обоих сосудистых бассейнах несет в себе труднооценимый риск развития, как инсульта, так и инфаркта миокарда (BandukD.F., BackM.R., 2003). Выбор оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий и коронарного русла становиться еще более сложным, если учитывать возможные варианты эндоваскулярных вмешательств.
Недостаточная изученность факторов риска, влияющих на ближайший и отдаленный результат хирургического лечения, частоты и характера периоперационных осложнений, при одномоментной и этапной хирургической коррекции, отсутствие данных об отдаленных результатах выполнения одномоментных и этапных операций, при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий, определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов этапной и одномоментной хирургической коррекции у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий; обоснование оптимальной хирургической тактики, у данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Дать клинико-функциональную и ангиографическую характеристику больным с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий до и после хирургического лечения.
2. Изучить частоту, характер и возможные причины осложнений в периоперационном периоде при одномоментной и этапной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
3. Дать клиническую оценку ближайшим и отдаленным результатам при одномоментной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
4. Дать клиническую оценку ближайшим и отдаленным результатам при этапной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
5. Провести сравнительный анализ результатов одномоментной и этапной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
6. Выделить факторы риска, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты одномоментной и этапной хирургической коррекции у данной категории больных.
Научная новизна состоит в том, что впервые:
• дана клинико-функциональная и ангиографическая характеристика больным с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий до и после хирургического лечения.
• проанализированы частота, характер и причины возникших осложнений в периоперационном периоде при выполнении одномоментных и этапных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях.
• дана клиническая оценка ближайшим и отдаленным результатам при выполнении сочетанных одномоментных и этапных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях.
• выделены факторы риска, влияющие на ближайшие результаты одномоментной и этапной хирургической коррекции, дан сравнительный анализ клинической эффективности различной хирургической тактики (одномоментная, этапная) у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
Отличие полученных новых результатов от результатов, полученными другими авторами заключается в том, что в отличие от существующих подходов, придерживающихся мнения о сниженном риске выполнения одномоментных операций на двух сосудистых бассейнах на коронарных и брахиоцефальных артериях (Bernhard V., Newman D., 1998; Christenson J., Daily P., Urchel H, 2000), в проведенном исследовании установлено, что при одномоментном хирургическом лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий достоверно больше количество случаев периоперационной постгипоксической энцефалопатии, в 5,6 раз выше риск летальных исходов; в 3,4 раза выше риск развития периоперационного инфаркта миокарда; в 1,4 раза выше риск развития периоперационного инсульта чем при этапной хирургической тактике. При этом установлено, что для больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий, характерно преобладание клинической манифестации хронической коронарной недостаточности с высоким функциональным классом стенокардии напряжения
у 82,6 % больных, перенесенными инфарктами миокарда у 76,1% больных, наличие клиники нестабильной (прогрессирующей) стенокардии у 6,0% больных, при наличии клиники хронического нарушения мозгового кровообращения у 57,8% больных и асимптомном поражении брахиоцефальных артерий у 42,2% больных. Особенностью коронарного атеросклероза у больных с мультифокальным атеросклерозом является преобладание многососудистого поражения (двух и более коронарных артерий) у 94,0% больных. Для поражения БЦА характерно наличие двусторонних стенозов внутренних сонных артерий у 43,5%, контрлатеральной окклюзии внутренней сонной артерии у 8,6% больных.
В отличие от других авторов (Darling RC, Dylewsky М, Chang ВВ, 1998) указывающих на преимущество этапных операций через год после хирургического вмешательства, в данном исследовании выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде, в сроки до 36 месяцев, нет статистически значимых различий между сравниваемыми группами больных оперированными как одномоментно, так и поэтапно (по показателям свободы от стенокардии, от инсультов, инфарктов миокарда, потребности в повторных хирургических вмешательствах, и выживаемости).
Выявлено, что время искусственного кровообращения 112,4 мин. и более, время ишемии миокарда 87,5 мин. и более, время ишемии головного мозга 57,4 мин. и более, являются факторами риска развития периоперационных осложнений во время выполнения одномоментных операций. В исследованиях других авторов эти аспекты не анализировались.
Практическая значимость
Диссертационная работа является фрагментом темы НИР 008(029)002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200. 1 12900.
В проведенном исследовании получены новые знания о факторах риска, влияющих на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, о возможных причинах развития периоперационных осложнений, о частоте и характере послеоперационных осложнений, при выполнении сочетанных одномоментных и этапных операций аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. Научно обоснована целесообразность и
эффективность дифференцированного подхода к отбору больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, для этапного и одномоментного хирургического лечения. На основе результатов выполненного исследования разработаны практические рекомендации позволяющие оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (116 пациентов), проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования
Клинический материал исследования представлен 116 больными с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, которым с 1998 по 2006 год, в ФГУ «НИИ ПК имени академика Е.Н. Мешалкина» выполнялись реваскуляризирующие операции на коронарных и брахиоцефальных артериях.
Среди обследованных лиц мужского пола было 105 (90,5 %), женского 11 (9,5%). Возраст пациентов составил от 38 до 78 лет (средний возраст 58,44+/-7,11). Из числа обследованных наибольшее количество больных представлено в возрастной категории мужчин 50-59 лет - 55 пациентов (59,4%).
Таблица 1.
Общая клиническая характеристика обследованных больных
Показатель 116 пациентов
N %
Без ИМ в анамнезе 27 23,3%
Перенесенный ИМ 89 76,7%
Повторный ИМ 31 26,7%
Пациенты со сниженной ФВ ЛЖ (менее 40% по Симпсону) 10 8,2 %
Стенокардия напряжения 109 93,9%
Нестабильная стенокардия 7 6,1 %
Артериальная гипертония 94 81,1%
Митральная регургитация II степени (Эхо КГ) 3 2,6%
Сахарный диабет 12 10,4%
Курильщики 80 68,9%
Все больные были разделены на две группы. Первую группу (п = 57) составили пациенты, оперированные одномоментно на коронарных и брахиоцефальных артериях. Всем пациентам этой группы выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (аутовенозное аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование) в сочетании с реконструктивными реваскуляризирующими операциями на брахиоцефальных артериях. В первой группе были выделены интраоперационные факторы риска и группа разделена на подгруппы:
1. по факту использования искусственного кровообращения на этапе реваскуляризации брахиоцефальных артерий.
2. по способу реконструкции брахиоцефальных артерий
В зависимости от использования искусственного кровообращения на момент выполнения этапа реваскуляризации брахиоцефальных артерий на 2 подгруппы: 1 подгруппа с использованием искусственного кровообращения (42 пациента), 2 подгруппа без использования искусственного кровообращения (15).
В зависимости от способа реконструкции брахиоцефальных артерий выделены 4 подгруппы: 1) заплата из ксеноперикарда (24 больных), 2) заплата из аутовены (8 больных), 3) эверсионная каротидная эндартерэктомия (15 больных), 4) протезирование брахиоцефальных артерий (10 больных).
Вторая группа (п = 59 больных), включала больных оперированных поэтапно на коронарных и брахиоцефальных артериях. Всем пациентам этой группы выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда коронарное шунтирование и отдельно реваскуляризирующая операция на брахиоцефальных артериях. Во второй группе в зависимости от очередности выполнения хирургических этапов выделены 2 подгруппы: 1) коронарное шунтирование первым этапом (55 больных), 2) реконструкция брахиоцефальных артерий 1 этапом (4 больных). В зависимости от сроков выполнения второго этапа эта группа разделена на 4 подгруппы: 1) до 3 мес. (23 больных), 2) 3-6 мес. (15 больных), 3) 6-12 мес.(10 больных), 4) более 12 мес. (11 больных).
На дооперационном этапе анализировались коронароангиографические показатели, данные ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий, данные мультиспиральной компьютерной ангиографии брахиоцефальных артерий, эхокардиографии (показатели сократимости миокарда - глобальной и сегментарной, объемные показатели левого желудочка). Эти же показатели были изучены в динамике в отдаленном послеоперационном периоде. Электронная база данных составлена в формате MS Exel 03. Вариационный, альтернативный и дисперсионный анализы производились с применением стандартных утилит пакета MS Office и средствами статистической системы Statistica 6.0 for Windows. В ходе статистического анализа выборочных данных применялись следующие методы и средства: предварительная обработка данных, описательная статистика; статистическая проверка гипотез (Т-критерий Уилкоксона, t-критерИй Стьюдента и F-критерий Фишера для проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений данных; анализ таблиц сопряженности (критерий хи-квадрат с
поправкой Йетса, точный двусторонний критерий Фишера для проверки гипотезы о независимости признаков), расчет коэффициентов сопряженности Пирсона, расчет критерия отношения шансов. Достоверность различий оценивалась при р<0.05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат. При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппарат ультразвуковой «Acusón -128 ХР», ультразвуковой аппарат «Acuson-Cypres» с набором сосудистых датчиков, транскраниальный допплерограф НПФ «Bioss», ангиографический комплекс CAS-10 «Toshiba Medical Systems».
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автор лично принимал участие в хирургическом лечении и ведении больных, самостоятельно разработал план обследования пациентов до, и после выполнения операций коронарного шунтирования и реконструкции брахиоцефальных артерий, обследовал всех пациентов, включенных в настоящее исследование, провел научный и статистический анализ полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации. Проанализировал отдаленные результаты применения предложенного алгоритма хирургической тактики лечения пациентов с сочетанным атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий у 55 пациентов.
Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах разного уровня, включая форумы с международным участием (Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов), на заседаниях ученого совета «ФГУ ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина», и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе. По теме диссертации
опубликовано 12 научных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.
Структура диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 142 страницах. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы насчитывает 205 источников (из них 112 отечественных и 93 зарубежных). Работа содержит 49 таблиц и 17 рисунков, 3 схемы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При мультифокальном гемодинамически значимом атеросклерозе с поражением брахиоцефальных и коронарных артерий, больные нуждаются в хирургическом лечении. Выбор тактического подхода (одномоментный или этапный), а также последовательность вмешательств при этапных операциях на коронарных и брахиоцефальных артериях определяется особенностями клиники и характером атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий.
2. Преимущества этапного подхода к хирургическому лечению больных с атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий связаны с достоверно меньшим риском развития периоперационных осложнений. При этом первым этапом показано коронарное шунтирование, за исключением случаев нестабильной атеросклеротической бляшки во внутренних сонных артериях и доминирующей клиники хронического нарушения мозгового кровообращения.
3. Одномоментная хирургическая тактика вмешательств на коронарных и брахиоцефальных артериях, связана с более высоким риском развития периоперационных осложнений, и оправдана при интраторакальном уровне поражения брахиоцефальных артерий, равнозначной тяжести поражения артерий коронарного и брахиоцефального бассейнов, а также в равной степени неблагоприятным клиническим прогнозом по ишемической болезни сердца и хроническому нарушению мозгового кровообращения.
4. Повышают риск развития периоперационных осложнений при одномоментных вмешательствах на коронарных и брахиоцефальных артериях: длительность искусственного кровообращения более 112,4 мин, время ишемии миокарда более 87,5 мин, время ишемии головного мозга более 65,2 мин.
5. Способствуют улучшению отдаленных результатов хирургического лечения и снижению риска развития инсульта при выполнении второго этапа на брахиоцефальных артериях - оптимальные сроки операции, не превышающие 12 месяцев после первого этапа хирургического вмешательства коронарного шунтирования.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Оценка сопоставимости сравниваемых групп
Выполненное исследование является ретроспективным, были выбраны и проанализированы результаты уже прооперированных больных со схожими клинико-ангиографическими признаками поражения коронарного и брахиоцефального сосудистых бассейнов. На основании проведенных расчетов, обе исследуемые группы сопоставимы по тяжести исходного состояния и сопутствующей патологии по 6 параметрам, т.е. извлечены из одной генеральной совокупности, за исключением параметра степени сужения оперированной брахиоцефальной артерии, который был выше в группе одномоментно оперированных больных (табл.2). Для оценки степени сужения использовали критерий ЫА8СЕТ, путем расчета отношения диаметра стеноза внутренней сонной артерии к диаметру устья внутренней сонной артерии.
Таблица 2.
Распределение сравниваемых групп по степени сужения оперированной брахиоцефальной артерии
Стеноз Группа до 50% 51-65% 66-80% более 80% Всего
I - группа 5 (8,8%) 24(42,1%) 19(33,3%) 9 (15,8%) 57
II - группа 2 (3,4%) 23(40,0%) 32(54,2%) 2 (3,4%) 59
Всего 7 (6,0%) 47(40,5%) 51(44,0%) 11 (9,5%) 116
Результаты ближайшего послеоперационного периода
Оценивалась частота развития следующих периоперационных и ближайших послеоперационных осложнений:
1) острая сердечная недостаточность; (периоперационный инфаркт миокарда);
2) мозговые сосудистые расстройства; (инсульт; постгипоксическая энцефалопатия);
3) летальные исходы
Получены статистически достоверные различия по количеству наблюдаемых случаев постгипоксических энцефалопатий в течение 72 часов после хирургических вмешательств. В группе одномоментных хирургических вмешательств наблюдалось 21,1% случаев постгипоксических энцефалопатий против 1,7% случаев в группе этапных операций (табл. 3).
Таблица 3.
Количество случаев постгипоксических энцефалопатий в ближайшем
послеоперационном периоде
Показатель Постгипоксическая энцефалопатия есть Постгипоксическая энцефалопатия не отмечена Всего
I группа 12(21,1%) 45 (78,9%) 57(49,1%)
II группа 1(1,7%) 58 (98,3%) 59(50,9%)
Всего 13(11,2%) 103 (88,8%) 116(100,0%)
Выявлена зависимость возникновения мозговых сосудистых расстройств от длительности искусственного кровообращения, и времени ишемии головного мозга. Установлено, что большее время искусственного кровообращения (больше 112,4 мин.), и время ишемии головного мозга (более 57,4 мин.) являются факторами риска развития мозговых сосудистых периоперационных осложнений во время выполнения одномоментных операций.
Проанализированы количество периоперационных острых нарушений мозгового кровообращения, инфарктов миокарда и случаи летальности, в зависимости от разделения этапов хирургического лечения сочетанного атеросклероза коронарных и брахиоцефальных артерий. Отмечена тенденция к увеличению данных осложнений у пациентов оперированных одномоментно,
что отображено в табл. 4. Для выявления различий использованы таблицы сопряженности и критерий отношения шансов.
Таблица 4.
Количество случаев периоперационных осложнений при выполнении одномоментных и этапных операций
Одномоментные (57) Этапные (59) Критерий отношения шансов. О Р
Постгипоксическая энцефалопатия 12(21,1%) 1(1,7%) - Р<0,05
Интраоперационные ОНМК 8 (14,0%) 3 (5,1%); 0=1,4 Р>0,05
Интраоперационный инфаркт миокарда 6(10,5%) 2 (3,4%) 0=3,6 Р>0,05
Летальность 5 (8,8%) 1 (1,7%) 0=5,6 Р>0,05
При одномоментной тактике хирургического вмешательства на коронарных и брахиоцефальных артериях риск летальных исходов оказался выше в 5,6 раз; риск развития периоперационного инфаркта миокарда выше в 3,4 раза: риск развития периоперационного инсульта выше в 1,4 раза, чем при этапном хирургическом лечении данной категории больных.
В группе одномоментно оперированных пациентов были оценены ближайшие результаты в двух разных группах, разделенных по признаку выполнения этапа реконструкции брахиоцефальных артерий в условиях искусственного кровообращения или без использования искусственного кровообращения. Установлено, что группы достоверно различались по количеству выполненных коронарных анастомозов: количество коронарных анастомозов было статистически значимо больше в группе хирургического лечения в условиях искусственного кровообращения. Установлены достоверные различия в группах по времени ишемии миокарда и продолжительности искусственного кровообращения. При анализе непосредственных результатов с оценкой развития таких осложнений как постгипоксическая энцефалопатия, инсульт, инфаркт миокарда, летальный исход, достоверных различий получено не было. При анализе непосредственных результатов в группах в зависимости от способа реконструкции брахиоцефальных артерий, получены достоверные
15
данные об увеличенном времени ишемии головного мозга и риске развития периоиерационного инфаркта миокарда в группе пациентов с протезированием брахиоцефальных артерий.
Результаты отдаленного послеоперационного периода
В послеоперационном периоде оценивались: свобода от стенокардии, свобода от инсульта, свобода от инфаркта миокарда, свобода от повторных хирургических процедур, выживаемость.
В группу наблюдения в трехлетний период после операции включены 21 больной оперированный одномоментно, и 34 больных оперированных поэтапно. Возврат симптомов стенокардии до предоперационного уровня в группе одномоментно оперированных отмечен у 3 больных (14,2%), в группе этапно оперированных у 9 больных (26,5%), что потребовало проведение повторных эндоваскулярных операций у одного больного из 1 группы, и у двух больных из 2 группы. Отдаленная летальность в группе поэтапно оперированных больных обусловлена развитием повторного обширного инфаркта миокарда (табл. 5).
Таблица 5.
Отдаленные осложнения в группе одномоментно и поэтапно оперированных пациентов по достижению 36 месяцев после операции
признак возврат стенокардии неврологические симптомы инсульт инфаркт повторные операции летальный исход
есть 3 2 0 0 1 0
нет 18 19 21 21 20 21
Всего одномоментных 21 21 21 21 21 21
есть 9 5 0 1 2 1
нет 25 29 34 33 32 33
Всего этапных 34 34 34 34 34 34
В отдаленном периоде не отмечено статистически значимых различий между сравниваемыми группами по свободе от стенокардии, инсультов, инфарктов, от потребности к повторным хирургическим вмешательствам, выживаемости. Риск перенести инсульт во время первого этапа операции коронарного шунтирования у пациентов со значимым сочетанным поражением коронарных артерий и брахиоцефальных артерий составил 5,45%. При выполнении второго этапа реконструкции брахиоцефальных артерий в течение 12 месяцев после коронарного шунтирования, риск перенести инсульт был минимальным. При выполнении этапа реваскуляризации брахиоцефальных артерий более 12 месяцев, возникает риск отсроченных неврологических осложнений, который равен 5,45%.
Учитывая вышеизложенное, был разработан и внедрен в практическую деятельность алгоритм хирургической тактики при сочетанном атеросклеротическом поражении брахиоцефальных и коронарных артерий, представленный на схеме 1.
Схема 1.
выводы
1. Для больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и брахноцефальных артерий характерно преобладание клинической манифестации хронической коронарной недостаточности с высоким функциональным классом стенокардии напряжения - у 82,6% больных, и перенесенными инфарктами миокарда - у 76,1% больных; наличие клиники нестабильной (прогрессирующей) стенокардии - у 6,0% больных; наличие клиники хронического нарушения мозгового кровообращения - у 57,8% больных, и асимптомное поражение брахноцефальных артерий - у 42,2% больных.
2. Особенностью коронарного атеросклероза у больных с мультифокальным атеросклерозом является преобладание многососудистого поражения (двух и более коронарных артерий) у 94,0 % больных. Для поражения брахноцефальных артерий характерно наличие двусторонних стенозов внутренних сонных артерий у 43,5%, контрлатеральной окклюзии внутренней сонной артерии у 8,6% больных.
3. Установлено, что при одномоментной тактике хирургического вмешательства на коронарных и брахноцефальных артерий у больных с мультифокальным атеросклерозом в 5,6 раз выше риск летальных исходов; в 3,4 раза выше риск развития периоперационного инфаркта миокарда; в 1,4 раза выше риск развития периоперационного инсульта, чем при этапном хирургическом лечении данной категории больных.
4. Выявлено, что при одномоментном хирургическом лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахноцефальных артерий достоверно больше количество случаев периоперационной постгипоксической энцефалопатии, чем при этапной хирургической тактике.
5. Установлено, что при выполнении второго этапа хирургического лечения по реконструкции брахноцефальных артерий в сроки до 12 месяцев после первого этапа - коронарного шунтирования, риск развития инсульта минимальный. При увеличении временных сроков между этапами более 12 месяцев, возникает 5,45% риск отсроченных осложнений, связанных с нарушением мозгового кровообращения.
6. В отдаленном послеоперационном периоде, в сроки до 36 месяцев, не отмечено статистически значимых различий между сравниваемыми группами больных, оперированными как одномоментно, так и поэтапно, по показателям свободы от стенокардии, от инсультов, инфарктов миокарда, потребности в повторных хирургических вмешательствах, и выживаемости.
7. Выявлено, что факторами риска развития периоперационных осложнений во время выполнения одномоментных операций были достоверно большее время искусственного кровообращения (больше 110 мин.), время ишемии миокарда (более 90 мин.), и время ишемии головного мозга (более 60 мин.).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных ИБС кардиохирургического профиля с тяжелым коронарным атеросклерозом следует оценивать состояние брахиоцефальных артерий при помощи ультразвукового исследования и контрастной мультиспиральной компьютерной томографии, несмотря на отсутствие у части больных клиники хронического нарушения мозгового кровообращения.
2. При выявлении гемодинамически значимого сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и брахиоцефальных артерий - необходим дифференцированный подход к выбору хирургической тактики.
3. Исходя из того, что этапное хирургическое лечение является более безопасным методом, по риску развития периоперационных осложнений, оно является предпочтительным, и должно выполняться во всех случаях кроме: интраторакального поражения брахиоцефальных артерий; прогнозируемом крайне высоком риске развития ишемического инсульта; в случаях нестабильной атеросклеротической бляшки в каротидных артериях; клиники хронического нарушения мозгового кровообращения; осложненном течении ишемической болезни сердца. В этих случаях оправдано одномоментное хирургическое вмешательство на коронарных и брахиоцефальных артериях.
4. Первоочередность выполнения реваскуляризирующей операции на брахиоцефальных артериях при этапном подходе допустима в случаях нестабильной атеросклеротической бляшки в каротидных артериях, клиники хронического нарушения мозгового кровообращения в сочетании со стабильным течением ишемической болезни сердца и малососудистым поражением коронарного русла. Этим больным первым этапом должно проводиться хирургическое вмешательство на брахиоцефальных артериях, а вторым этапом - коронарное шунтирование. Во всех остальных случаях показано выполнение первым этапом коронарного шунтирования, и далее в сроках не более 12 месяцев реваскуляризирующей операции на брахиоцефальных артериях.
ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ
Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией
1. Чернявский A.M., Караськов A.M., Мироненко С.П., КовляковВ.А. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза // Бюллетень СО РАМН. Новосибирск, 2006. № 2. С.126-131.
Прочие публикации
2. Чернявский A.M. Результаты хирургического лечения одномоментных и этапных операций при сочетанном поражении коронарных и каротидных артерий / Чернявский A.M., Марченко A.B., Ковляков В.А. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. М., 2004. Т. 5, № 5 (VIII). С. 181.
3. Чернявский A.M. Выбор оптимальной хирургической тактики при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий / Чернявский A.M., Марченко A.B., Мироненко С.П., Ковляков В.А. // IV научные чтения, посвященные памяти акад. Е.Н.Мешалкина с международным участием. Новосибирск, 2004. С.67.
4. Чернявский A.M. Снижение риска хирургических осложнений при выполнении этапных операций у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий / А.М.Чернявский, А.В.Марченко, С.П.Мироненко, В.А.Ковляков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2004. Т.5, № 11. С.180.
5. Виноградова Т.Е. Значимость исследования коронарных сосудов и состояния миокарда для оценки исходов хирургического лечения сочетанного атеросклероза сонных и коронарных артерий / Т.Е.Виноградова, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев, Я.В.Сырева, И.И.Семенова, Т.А.Михайлова, В.А.Ковляков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2005. Т.6, № 5. С.171.
6. Патент 2247537 РФ, МПК Н А61 В 17/00. Способ частичного экстракорпорального обхода правого желудочка при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце / Чернявский A.M., Ломиворотов В.Н., Сидельников С.Г., Зайцев Д.Ю., Ковляков В.А.; № 2003104718 от 17.02.2003; опубл. 10.03.2005. Бюл. №7.-5 с.
21
7. The optimal surgical management choice for patients having concomitant carotid and coronary artery disease / M.A.Chernyavsky, V.Kovlyakov et al. // The European Society for Cardiovascular Surgery 55th International Congress, St.Petersburg, 2006. Suppl. 1 to Vol. 5. S175.
8. Чернявский A.M. Опыт хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий /
A.М.Чернявский, А.В.Марченко, С.П.Мироненко, Т.Е.Виноградова,
B.А.Ковляков, А.В.Фомичев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М., 2006. Т.7, №5. С. 160.
9. Чернявский A.M. Результаты этапного хирургического лечения пациентов с атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий / Чернявский A.M., Мироненко С.П., Виноградова Т.Е., Ковляков В.А. // V научные чтения, посвященные памяти акад. Е.Н. Мешалкина с международным участием. Новосибирск, 2006. С.103.
10. Бахарев А.В. МСКТ ангиография при определении показаний к хирургическому лечению стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий / Бахарев А.В., Чернявский A.M., Осиев А.Г., Курбатов В.П., Стародубцев В.Б., Альсов С.А., Ковляков В.А. // V научные чтения, посвященные памяти акад. Е.Н. Мешалкина с международным участием. Новосибирск, 2006. С.160.
11. Чернявский A.M. Результаты хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий / Чернявский A.M., Ковляков В.А. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). Москва, 2007.
12. Чернявский A.M. Хирургическое лечение пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий / Чернявский A.M., Мироненко С.П., Ковляков В.А. Стародубцев В.Б. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). М., 2008. Т.15, № 2. С.349-350.
С.113.
Соискатель
Ковляков В.А.
Подписано к печати 14 октября 2009г. Тираж 100 экз. Заказ № 978. Отпечатано "Документ-Сервис", 630090, Новосибирск, Институтская 4/1, тел. 335-66-00
Оглавление диссертации Ковляков, Владислав Александрович :: 2009 :: Новосибирск
Введение.
Глава 1. Хирургическое лечение при сочетанном атер о склеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий (обзор литературы).
1.1 Распространенность и факторы риска развития мультифокального атеросклероза с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
1.1.1. Распространенность развития мультифокального атеросклероза с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
1.1.2. Факторы риска.
1.2 Стратегия и тактика хирургического лечения при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий.
1.2.1. Существующие методики и результаты выполнения хирургических вмешательств, при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий.
1.2.2. Преимущества и недостатки различной хирургической тактики при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий.
1.3 Непосредственные результаты и периоперационные факторы риска хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и брахиоцефальных артерий.
1.4 Отдаленные результаты хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и брахиоцефальных артерий.
Резюме.
Глава 2. Материал и методы.
2.1 Общая клиническая характеристика обследованных пациентов.
2.2 Методы исследования.
2.2.1 Общеклинические методы.
2.2.2 Инструментальные методы.
2.2.3 Прикладное статистическое программное обеспечение.
Глава 3 Сравнительная клинико-функциональная характеристика оперированных больных с сочетанной патологией коронарных и брахиоцефальных артерий в зависимости от этапности вмешательства.
Глава 4. Одноэтапное хирургическое лечение сочетанной патологии коронарных и брахиоцефальных артерий.
4.1 Клинико-функциональная характеристика больных.
4.2 Непосредственные результаты выполнения этапа реконструкции БЦА в условиях ИК и без применения ИК.
4.3 Отдаленные результаты одноэтапной коррекции.
Резюме.
Глава 5. Эффективность этапного хирургического лечения при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий.
5.1 Исследуемые параметры пациентов.
5.2 Непосредственные результаты хирургического лечения при этапном выполнении операций КШ и КЭАЭ.
5.3 Отдаленные результаты многоэтапной коррекции.
Резюме.
Глава 6. Сравнительная клинико-функциональная оценка выполнения сочетанных операций одноэтапным и этапным методами.
6.1 Оценка результатов проведенного хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде.
6.2 Оценка результатов проведенного хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде.
Резюме.
Глава 7. Обсуждение.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Ковляков, Владислав Александрович, автореферат
Актуальность темы исследования
Проблема системного атеросклероза является неразрешенной по сегодняшний день, и является актуальной для современной России (Покровский А.В., Хамитов Ф.Ф., и др., 2003). Уже не вызывает никакого сомнения, что атеросклероз развивается в той или иной мере во всех сосудистых бассейнах. Пациенты с симптомными либо асимптомными поражениями брахиоцефальных артерий при наличии симптомов коронарной недостаточности представляют сложный для решения вопрос (Banduk DF, Back MR.,2003). Жизненный и социальный прогноз для больного с системным атеросклерозом, часто зависит от характера и степени сочетанного поражения жизненно важных артериальных бассейнов. До настоящего времени не решены полностью вопросы ' показаний, возможности проведения операций, и их этапности у больных с поражением двух и более сосудистых бассейнов (Pedro Е. Antunes, Gabriel Anacleto, 2002).
К настоящему времени нет сведений о каком-либо проведенном крупном рандомизированном исследовании для оценки разных подходов хирургического лечения при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий. В крупных медицинских центрах тактика хирургического лечения строится на опыте собственных наблюдений, часто рекомендации значительно разнятся (Dylewski М, Canver СС., 2002). Это связано с различиями в критериях отбора пациентов на выполнение сочетанных операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. При выполнении этапного оперативного вмешательства возникает риск развития ишемического повреждения не реваскуляризированного сосудистого бассейна (Antunes РЕ, Anacleto G.,2002). Операция на сонных артериях первым этапом сопровождается повышенным риском осложнений и летальности от инфаркта миокарда; первичное вмешательство на коронарных артериях сочетается с повышенным риском периоперационного инсульта. Одновременное вмешательство на обоих сосудистых бассейнах несет в себе труднооценимый риск развития как инсульта, так и инфаркта миокарда. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий и коронарного русла становиться еще более сложным, если учитывать возможные варианты эндоваскулярных вмешательств.
Недостаточная изученность факторов риска, влияющих на ближайший и отдаленный результат хирургического лечения, частоты и характера периоперационных осложнений, при одномоментной и этапной хирургической коррекции, отсутствие данных об отдаленных результатах выполнения одномоментных и этапных операций, при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий,' определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов этапной и одномоментной хирургической коррекции у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий; обоснование оптимальной хирургической тактики, у данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Дать клинико-функциональную и ангиографическую характеристику больным с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий до и после хирургического лечения.
2. Изучить частоту, характер и возможные причины осложнений в периоперационном периоде при одномоментной и этапной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
3. Дать клиническую оценку ближайшим и отдаленным результатам при одномоментной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
4. Дать клиническую оценку ближайшим и отдаленным результатам при этапной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
5. Провести сравнительный анализ результатов одномоментной и этапной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
6. Выделить факторы риска, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты одномоментной и этапной хирургической коррекции у данной категории больных.
Научнаяновизна:
1. Впервые проанализирована частота, характер и причины возникших осложнений в периоперационном периоде при выполнении одномоментных и этапных операций аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии.
2. Впервые дана клиническая оценка ближайшим и отдаленным результатам при сочетанных одномоментных и этапных операциях аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии.
3. Впервые выделены факторы риска, влияющие на ближайшие t результаты одномоментной и этапной хирургической коррекции, дан сравнительный анализ клинической эффективности различной хирургической тактики (одномоментная, этапная) у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и i брахиоцефальных артерий. \
Практическая значимость
В проведенном исследовании получены новые знания о факторах риска, влияющих на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, о возможных причинах развития периоперационных осложнений, о частоте и характере послеоперационных осложнений, при выполнении сочетанных одномоментных и этапных операций аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. Научно обоснована целесообразность и эффективность дифференцированного отбора больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, для этапного и одномоментного хирургического лечения. На основе результатов выполненного исследования разработаны практические рекомендации позволяющие оптимизировать лечебно-диагностическую работу с пациентами, страдающими сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, что дало возможность снизить количество послеоперационных осложнений, и будет способствовать повышению выживаемости и стабилизации клинического состояния оперированных пациентов в отдаленные сроки.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (116 пациентов), проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Личный вклад автора в полученных новых результатах данного исследования
Автор лично принимал участие в хирургическом лечении и ведении больных, самостоятельно разработал план обследования пациентов до, и после выполнения операций КШ и реконструкции БЦА, обследовал всех пациентов, включенных в настоящее исследование, провел научный и статистический анализ полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах разного уровня, включая форумы с международным участием (Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов), на заседаниях ученого совета «ФГУ ННИИПК Росмедтехнологий», и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 142 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованием к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы насчитывает 190 источников (из них 97 отечественных и 93 зарубежных). Работа содержит 49 таблиц и 17 рисунков, 3 схемы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий"
Выводы
1. Для больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий, характерно преобладание клинической манифестации хронической коронарной недостаточности с высоким функциональным классом стенокардии напряжения у 82,6 % больных, перенесенными инфарктами миокарда у 76,1 % больных, наличие клиники нестабильной (прогрессирующей) стенокардии у 6,0 % больных, при наличии клиники ХНМК у 57,8% больных и асимптомном поражении брахиоцефальных артерий у 42,2% больных.
2. Особенностью коронарного атеросклероза у больных с мультифокальным атеросклерозом является преобладание многососудистого поражения (двух и более коронарных артерий) у 94,0 % больных. Для поражения БЦА характерно наличие двусторонних стенозов внутренних сонных артерий у 43,5%, контрлатеральной окклюзии внутренней сонной артерии у 8,6% больных.
3. Установлено, что при одномоментной тактике хирургического вмешательства на коронарных и брахиоцефальных артерий у больных с мультифокальным атеросклерозом в 5,6 раз выше риск летальных исходов; в 3,4 раза выше риск развития периоперационного инфаркта миокарда; в 1,4 раза выше риск развития периоперационного инсульта, чем при этапном хирургическом лечении данной категории больных.
4. Выявлено, что при одномоментном хирургическом лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий достоверно больше количество случаев периоперационной постгипоксической энцефалопатии, чем при этапной хирургической тактике.
5. Установлено, что при выполнении второго этапа хирургического лечения по реконструкции БЦА в сроки до 12 месяцев после первого этапа - КШ, риск развития инсульта минимальный. При увеличении временных сроков между этапами более 12 месяцев, возникает 5,45% риск отсроченных осложнений, связанных с нарушением мозгового кровообращения.
6. В отдаленном послеоперационном периоде, в сроки до 36 месяцев, не отмечено статистически значимых различий между сравниваемыми группами больных оперированными как одномоментно так и поэтапно, по показателям свободы от стенокардии, от инсультов, инфарктов миокарда, потребности в повторных хирургических вмешательствах, и выживаемости.
7. Выявлено, что факторами риска развития периоперационных осложнений во время выполнения одномоментных операций были достоверно большее время ИК (больше 112,4 мин.), время ишемии миокарда (более 87,5 мин.), и время ишемии головного мозга (более 57,4 мин.).
Практические рекомендации
1. У больных ИБС кардиохирургического профиля с тяжелым коронарным атеросклерозом следует оценивать состояние брахиоцефальных артерий при помощи ультразвукового исследования БЦА и контрастной МСКТ ангиографии, несмотря на отсутствие у части больных клиники ХНМК.
2. При выявлении гемодинамически значимого сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и брахиоцефальных артерий - необходим дифференцированный подход к выбору хирургической тактики.
3. Исходя из того, что этапное хирургическое лечение является более безопасным методом по риску развития периоперационных осложнений, оно является предпочтительным и должно выполняться во всех случаях, кроме: интраторакального поражения брахиоцефальных артерий, прогнозируемом крайне высоком риске развития ишемического инсульта, в случаях нестабильной атеросклеротической бляшки в каротидных артериях, клиники хронического нарушения мозгового кровообращения, осложненном течении ишемической болезни сердца; в этих случаях оправдано одномоментное хирургическое вмешательство на коронарных и брахиоцефальных артериях.
4. Первоочередность выполнения реваскуляризирующей операции на БЦА при этапном подходе допустима в случаях нестабильной атеросклеротической бляшки в каротидных артериях, клиники хронического нарушения мозгового кровообращения в сочетании со стабильным течением ишемической болезни сердца и малососудистым поражением коронарного русла. Этим больным первым этапом должно проводиться хирургическое вмешательство на брахиоцефальных артериях а вторым этапом - коронарное шунтирование. Во всех остальных случаях показано выполнение первым этапом коронарного шунтирования, и далее в сроках не более 12 месяцев реваскуляризирующей операции на брахиоцефальных артериях.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ковляков, Владислав Александрович
1. Александров А.В., Норрис Дж.В. Ангиографическое измерение стеноза внутренней сонной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1996. -№ 4.-С. 8-22.
2. Аминтаева А.Г., Лагода О.В., Джибладзе Д.Н. Катамнез больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий, подвергшихся каротидной эндартерэктомии // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003. - Вып. 9. - С. 197.
3. Аюпов A.M., Михеев Г.В., Казанцев А.В. Хирургическое лечение больных с патологией сонных артерий // Самар. мед. Журн. 2001. - № 3. -С. 41-42.
4. Базылев В.В. Тактика хирургического лечения больных с асимптомными стенозами сонных артерий: Дис. канд. мед. Наук. М. -2000.-С. 140.
5. Белов Ю.В., Базылев В.В., Степаненко А.Б. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с асимптомным стенозом сонных артерий Хирургия. - 2002 - № 5. - С. 4-6.
6. Белов Ю.В., Баяндин И.Л., Косенков А.Н., Султанян Т.Л. Одномоментные реконструкции корон, и БЦА при сочетанном поражении. Анналы НЦХ РАМН. - 1996. - № 5. - С. 28-35.
7. Белов Ю.В., Баяндин И.Л., Косенков А.Н., Султанян Т.Л. Тактика хирургического лечения больных с поражением корон., БЦА и артерий конечностей. Анналы НЦХ РАМН. - 1996. - № 5. - С. 13-27.
8. Белов Ю.В., Боголепская О.М., Баяндин И.Л. и соавт. Одномоментные операции аорто-коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии при остром инфаркте миокарда. Кардиология. - 1999. -№6.-Т.39.-С. 78-81.
9. Белов Ю.В., Сапедриков В.А., Базылев В.В. и др. Клинико-диагностические аспекты больных с асимптомным поражением сонныхартерий и пациентов с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности. -Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т.8. - С. 65-72.
10. Бодрова О.В., Ларионова Н.П. Атеросклероз. — М., Крон-пресс. -2000.-С. 405.
11. Бокерия Л.О., Работников B.C., Алшибая М.М., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю. Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных ИБС с поражением БЦА // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. 2003. - Вып.9 - С. 198.
12. Бокерия Л.О., Работников B.C., Алшибая М.М., Сигаев И.Ю., Сочетанные операции АКШ и КЭАЭ монография
13. Брагина Л.К., Докучаева Н.В., Никитин Ю.М., Лелюк С.Э. Дигитальная субтракционная ангиография и дуплексное сканирование в комплексной диагностике патологии сонных артерий // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1996. - № 1. С. 16-19.
14. Булашова О.В., Игнатьев И.М., Бредихин Р.А. Мультифокальный атеросклероз у больных ишемической болезнью сердца Клиническая медицина. - 2003. - № 12. - С. 32-35.
15. Бураковский В.И., Работников B.C., Спиридонов А.А., и др. Хирургическое лечение ИБС сочетающейся с поражением магистральных артерий, одна из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии. -Грудная хирургия. - 1987. - № 4. - С. 64-71.
16. Варакин Ю.Я. Профилактика инсультов. Конспект врача // Журнал неврологии и психиатрии (приложение «Инсульт»). 2001. - № 2.
17. Варакин Ю.Я., Никитин Ю.М., Жагалко В.К., Клейменова Н.Б. Поражения магистральных артерий головы: (Популяционно-ультразвуковое исследование) // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1994.-94.-№ 2.-С. 21-24.
18. Варлоу Ч., Деннис М.С. и соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / «Политехника», С-Пб., 1998. С. 629.
19. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Миловидов Ю.К., Гулевская Т.С. Кардионеврология: проблема кардиогенной церебральной эмболии (обзор зарубежной литературы) // Журнал неврологии и психиатрии. 1993. -Т. 93.-№2.-С. 90-96.
20. Виноградова Т.Е. Динамика распространенности сосудистых заболеваний головного мозга и их факторов риска в открытой популяции крупного города Западной Сибири: Дис. канд. мед. наук. — Новосибирск, -1998.-С. 226.
21. Виноградова Т.Е. Эпидемиология и профилактика инсульта // Очерки по неврологии- и нейрохирургии / Сборник лекций к 60-летнему юбилею Красноярской медицинской государственной медицинской академии. Красноярск. — 2002. - С. 10-18.
22. Джибладзе Д.Н., Аминтаева А.Г., Лагода О.В., Ионнова В.Г.
23. Катамнез больных с экстракраниальной патологией сонных артерий иишемическими нарушениями мозгового кровообращения // Ангиология и\сосудистая хирургия. 2003. - Т.9. - № 1. — С. 21-27.
24. Дудко В.А., Карпов Р.С. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга 2002. - Томск - С. 416.
25. Захаров П.И. Сравнительные результаты оперативного и консервативного лечения больных с каротидным стенозом: Дис. канд. мед. наук.-М.- 1998.-С. 116.
26. Климов А.Н., Шестов Д.Б., Трюфанов В.Ф. и др. Возрастная! динамика основных липидных показателей крови среди взрослого населения Ленинграда // Кардиология. 1984. - № 4. - С. 56-61.
27. Когель X. Риск развития эмболии у больных с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии: Проспективное хирургическое исследование // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 4. - С. 2332.
28. Козлов Б.Н., Щипакин О.В. Коррекция церебральной I гемодинамики у больных атеросклерозом мозговых артерий // Медикобиологические аспекты нейро-гуморальной регуляции: Тр. конф., посвящ. 35-летию ЦНИЛ. Томск. - 1997. - С. 26-27.I
29. Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А., Хубулава Г.Г., Лупеев А.В., Арсенова Н.А. Периоперационная эмболизация при операциях на брахиоцефальных артериях // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003. - Вып.9. - С. 205-206.
30. Куперберг Е.Б. Клиника, диагностика и неврологические показания к хирургическому лечению больных с атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты: Дис. д-ра мед. наук. — М., 1988.
31. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии // Под редакцией Л.А. Бокерия. Т.2. - 1999: - С. 192'.
32. Литасова Е.Е., Верещагин* И.П., Храпов А.В. и> соавт. Биоэлектрическая активность головного мозга после длительных (до? 30 мин)*гипотермических окклюзий (28-30°С). 1984. — G.38.
33. Мартынов М.Ю. Хирургическое лечение асимптомного стеноза сонных артерий // Инсульт: Прил. к журн. «Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова». 2001. - № 3. - С. 49-56.
34. Мешалкин Е.Н. Длительное (25-40 минут) выключение сердца («окклюзия») на фоне неглубокой (28-30°С) гипотермической защиты в кардиохирургии. 1981.-С.10.
35. Назинян А.Г. Возможности транскраниальной допплерографии при асимптомной «каротидной болезни» // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. - 101. - № 9. - С. 34-38.
36. Оганов Р.Г., Перова Н;В., Метельская В.А. Сочетание компонентов метаболического синдрома связано с высоким риском атеросклеротических заболеваний // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. №1. - 2004. - С.56-60.
37. Орехов П.Ю. Клинические проявления и факторы1 риска рестенозов сонной артерии после каротидной эндартерэктомии: Дис. канд. мед. наук. М. - 1998. С. 140.
38. Павлова Л.И. Изучение заболеваемости. инфарктом миокарда, инсультом и смертности в исследовании по многофакторной профилактике ишемической болезни сердца: Дис. канд. мед. наук М. - 1988. - С. 153.
39. Панунцев B.C., Ибляминов В.Б., Раджабов С.Д. Эндоваскулярные и открытые хирургические операции при стенозирующих процессах экстракраниальных артерий головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003. - Вып.9. - С. 206.
40. Панфилов С.Д. Хирургическая тактика при малых асимптомных атеросклеротических стенозах сонных артерий: Дис. канд. мед. наук — Томск. 1993.-С. 210.
41. Перова Н.В. Новые Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом' // Кардиология. 2004. - № 1. - С. 76-82.
42. Пирадов М.А. и соавт. Методы ангиографии и определения мозгового кровопотока в оценке состояния коллатерального кровоснабжения // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1987.-Т. 87. С. 3-5.
43. Профилактика ранних реокклюзий при< каротидной эндартерэктомии* // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003. Вып.9. - С. 207.
44. Покровский. А.В. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой! хирургии // Журнал неврологии и психиатрии (приложение «Инсульт») 2003. Вып.9. - С. 96-98.
45. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. Отдаленные результаты операций подключично-сонного шунтирования при атеросклеротических проксимальных поражений общей сонной' артерии // Ангиология1 и сосудистая хирургия'. 2002. - 8. - № 3. - С. 71-75.
46. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Колосов Р.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003. Вып.9. - С. 207.
47. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Орехов П.Ю. Факторы риска рестенозов ВС А после каротидной-эндартерэктомии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003. Вып.9. - С. 208.
48. Покровский А.В., Хамитов Ф.Ф., Тимеряев С.М., Маточкин Е.А., Кузубова Е.А., Юдин В.И. К вопросу о тактике хирургического лечения больных мультифокальным атеросклерозом // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.
49. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М. - 2003. - С. 165.
50. Работников B.C. Хирургическое лечение больных ИБС с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий. Кардиология. - 1988. -С. 22-25.
51. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. М. Медицина. -1981.
52. Смертность населения Российской . Федерации, 1998 г. (статистические материалы). М.: Минздрав РФ. - 1999.
53. Суслина З.А. Артериальная гипертония и профилактика инсульта / Пособие для врачей. М. - 1999. - С. 42.
54. Теревников В.А., Буркин М.М., Дуданов И.П., Субботина Н.С. Динамика высших психических функций при хирургическом лечении стеноза внутренней сонной артерии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2002. - 102. - № 4. - С. 21-25.
55. Томилин А. А. Церебральная микроэмболия у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий: Клинико-допплерограф. сспоставление / НИИ неврологии РАМН / : Авто-реф. канд. мед. наук М. -2000. С. 29.
56. Фокин А.А. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения окклюзионно-стенотических ветвей дуги аорты: Дис. д-ра. мед. наук. Челябинск. - 1995. - С. 320.
57. Фокин А. А., Глазырин С. А. Отдаленные результаты реконструктивных опреаций на сонных артериях. Часть 1: мировой опыт // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2002. № 1. - С. 58-64.
58. Хамитов А.А., Федоров С.В., Мухамедьянов И.Ф. Диагностика и хирургическое лечение сосудистой мозговой недостаточности при атеросклеротических поражения каротидного бассейна // Здравоохр. Башкортостана: Спец. вып. 1999. - № 2. - С. 99-100.
59. Хилько В.А. Диагностика и лечение хронической церебро-васкулярной недостаточности при атеросклеротическом стенозе или окклюзии сонной артерии // Рос. мед. Вести. 1998. - 3. - № 2. - С. 80-82.
60. Чазова Л.В., Глазунов И.С., Олейников С.П., Шишова A.M. Профилактика ишемической болезни сердца. Метод, указания. М. - 1983. -С. 82-83.
61. Чернинкова С., Шотеков П., Петрова Ю. Офтальмологические симптомы у больных с патологией внутренней сонной артерии // Вестн. офтальмологии. 1994. - 110. - № 4. - С. 3-4.
62. Чернявский A.M. Хирургические медикаментозные методы лечения атеросклероза каротидных артерий // Материалы Первого Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». 2003. - С. 210.
63. Чернявский A.M., Виноградова Т.Е. Программа борьбы с инсультом, переходящими нарушениями мозгового кровообращения и дисциркуляторными энцефалопатиями // Методические рекомендации. -Новосибирск. 2002. - С. 17.
64. Шведков В.В., Кадыков А.С., Ионова В.Г., Шахпаронова Н.В. Профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения при разных механизмах развития инсульта // Вестн. практ. неврологии. — 1999. -№5.-С. 9-11.
65. Швера И.Ю. Сцинтиграфическая оценка нарушений регионарного кровообращения у больных со стенозирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий / РАМН НИИ кардиологии Том. Науч. Центра/: Автореф. канд. мед. наук. Томск. - 1995. - С. 26.
66. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н. Кардиоэмболический инсульт. С.-Пб.- 1998.
67. Шершенев В.В. Особенности кровоснабжения глаза при атеросклеротических окклюзирующих поражениях сонных артерий:- Дис. канд. мед. наук. М. - 1993. - с. 106.
68. Шмидт Е.В., Смирнов В.Е. и др. Мягкая гипертензия как фактор риска инсульта // Клиническая медицина. 1984. - № 9. - С. 32-35.
69. Шумилина М.В. Возможности ультразвуковой'допплерографии и дуплексного сканирования в диагностике стенозирующих поражений сонных артерий: Дис. канд. мед. наук. М. - 1998. - С. 105.
70. Щеглов Э.А. Состояние мозгового кровотока до и после реконструктивных операций на сонных артериях / С. Петерб. гос. мед. унт им. И.П. Павлова /: Автореф. канд. мед. наук. СПб. - 1997. - С. 23.
71. Юртаев Е.А. Гемодинамическая эффективность экстраинтракаротидного шунтирования: (Клинич. исслед.) / С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова /: Автореф. канд. мед. наук. СПб. 1995. - С. 20.
72. Adult Treatment Panel II. Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel Cholesterol in Adults // JAMA. 1993. - N. 269. - P. 3015-3023.
73. Ahn SS, Baker JD, Walden K, Moore WS. Which asymptomatic patients should routine screening carotid duplex scan? // Am. J. Surg. 1991. -V.162.-P. 180-183.
74. Ailawadi G, Stanley JC, Rajagopalan S, Upchurch GRJ. Carotid stenosis: medical and surgical aspects // Cardiol Clin. 2002. - vol. 20. - P. 599609.
75. Ailawadi G, Stanley JC, Rajagopalan S, Upchurch GRJ. Carotid stenosis: medical and surgical aspects // Cardiolv Clin. 2002. - N. 20(4). - P. 599-609:
76. Akbari CM, Pomposelli FBJ, Gibbons GW, Campbell DR, Freman DV, LoGerfo FW. Diabetes mellitus:,a risk facto for carotid endarterectomy? // J Vase Surg 1997.-N. 25.-P. 1070-1075.
77. Akins СW, Moncure AC, Daggett WM, Cambria RP, Hilgenberg AD; Torchiana DF, Vlahakes GJ. Safety and efficacy of concomitant carotid and coronary artery operations. Ann Thorac Surg 1995;60:311-318.
78. Alfieri О, Savini С, De Bonis M, Lapenna E. Treatment of patients with concominant coronary and carotid lesions // Ital. Heart J. 2003. - N. 4 - Р/ 374-378.
79. Ali I.M. Staged carotid* and,coronary surgery for concomitant carotid and coronary artery disease // Eur J Cardiothorac. Surg. 2002. - N. 22. - P. 327-328.
80. Allie DE, Lirtzman M, Malik AP, Kowalski JM, Barker E.A., Walker CM. Rapid-strategy for concomitant critical carotid and' left main coronary disease with left ventricular dysfunction: IABP use // Ann Thorac Surg. — 1998. — N. 66.-P. 1230-1235.
81. Anonymous Cholesterol, diastolic blood pressure,,and strokerl'3', 000 strokes in 450, 000 people in 45 prospective • cohorts. Prospective studies // Lancet. 2004. - Vol. 23. - N. 346 - P. 1647-1653.
82. Aziz I., Lewis RJ, Baker JD, Virgilio C. Cardiac morbidity and mortality following carotid endarterectomy: the importance of diabetes and multiple Eagle risk factors // Ann Vase Surg. 2001. - N. 15. - P. 243-246.
83. Babu SC, Shah PM, Singn BM, Semel L, Clauss RH, Reed GE. Coexisting carotid stenosis in patients undergoing cardiac surgery: indications and guidelines for simultaneous operations // Am J Surg. 1985. — V. 150. - P. 207-211.
84. Banduk DF, Back MR, Johnson BL, Shames ML. Carotid intervention prior to or during coronary artery bypasses grafting. When is it necessary? // J Cardiovascular Surg. 2003. -N. 5. - P. 401-405.
85. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrom T. Basic Epidemiology. Geneva: World Health Organization, 1993. P. 13-81.
86. Bell D.S. Stroke in the diabetic patient // Diabetes Care. - 1994. -N. 17.-V. 15.-P. 213-219.
87. Bernhard VM, Johnson WD, Peterson JJ. Carotid artery stenosis. Arch Surg 1972;105:837-840.
88. Bilfinger TV, Reda H, Giron F, Seifert FC, Ricotta JJ. Coronary and carotid operations under prospective standardized conditions: incidence and outcome // Ann Thorac Surg. 2000. - V. 69(6). - P. 1792-1798.
89. Borger MA, Fremes SE, Weisel RD, et al. Coronary bypass and carotid endarterectomy: does a combined approach increase risk? A metaanalysis. // Ann Thorac Surg 1999;68: 14-21.
90. Caplan LR. Management issues in asymptomatic carotid stenosis // Hosp. Pract. 1996. - V. 31. - P. 93-107.
91. Carrel T, Stillhard G, Turina M. Combined carotid and coronary artery surgery. Cardiology 1992;80:118-125.
92. Chaix AF, Chaix L, Petitalot JP et al. Risk factors in the combination of myocardial infarction and carotid atheroma // Ann Med Interne. 1986. - V. 137.-P. 379-383.
93. Char D, Cuadra S, Ricotta J, Bilfinger T et al. Combined coronary artery bypass and carotid endarterectomy: long-term results // Cardiovascular Surg.-2002. V. 10.-P. 111-115.
94. Copy G., Vecchiati E, Nora A, Tusini N, Moratto R. Carotid endarterectomy using the classical technique and by eversion //Ann ItaLChir. -V. 68. P. 690-692.
95. Cosgrove DM, Hertzer NR, Loop FD. Surgical management of synchronous carotid and coronary artery disease // J Vase Surg. — 1986. — V. 3. — P. 690-692.
96. Cote R, Wolfson C, Solymoss S, Mackey A, Leclerc JR, Simard D, Rouah F, Bourque F, Leger B: Hemostatic markers in patients at risk of cerebral ischemia // Stroke. 2000. - V. 31(8). - P. 1856-1862.
97. Coumans JV, McGrail KM: Psychiatric presentation of carotid stenosis // Surgery. 2000. V. 127(6). - P. 713-715.
98. Counsell C, Naylor R, Warlow C: Regarding "Prospective randomized trials of carotid endarterectomy with primery closure and patch reconstruction: the problem is power" // J Vase Surg. V. 27. - P. 386-387.
99. Counsell СЕ, Salinas R, Naylor R, Warlow CP: A systematic review of the randomized trials of carotid patch angioplasty in carotid endarterectomy // Eur J Vase Endovasc Surg. V. 13. - P. 345-354.
100. Coutts SB, Hill MD, Hu WY: Hyperperfusion syndrome: toward a stricter definition // Neurosurgery. 2003. - V. 53(5). - P. 1054-1058.
101. Coutts SB, Simon JE, Hudon ME, Demchuk AM: What is causing crescendo transient ischemic attacks? // Can J Neurol Sci. 2003. - V. 30(2). -P. 171-173.
102. Coyle KA, Gray ВС, Smith RB. Morbidity and mortality associated with carotid endarterectomy. Ann Vase Surg 1995;9:21-27.
103. D Addato M, Freyrie A. Carotid restenosis: clinical significance and indications for reintervention // Ann Ital. Chir 1977. - V. 68. - P. 497-502.
104. Dachenhausen A., Brainin M. and Steiner M. Modification of risk . factors after cerebral infarct: results of the Klosterneuburg Stroke Databank // Wien. Med. Wochenschr. 1997. - V. 147. - P. 41-45.
105. Daily PO, Freeman RK, Dembitsky WP, Adamson RM, Moreno-Cabral RJ, Marcus S, Lamphere JA. Cost reduction by combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovascular Surg 1996;111:1185-1193.
106. Dalman JE, Beenakkers 1С, Moll FL, Leusink JA, Ackerstaff RG. Transcranial Doppler monitoring during carotid endarterectomy helps to identify patients at risk of postoperative hyperperfusion // Eur. J Vase Endovasc Surg. -1999.-V. 18.-P. 222-227.
107. Darling RC, Dylewski M, Chang BB, Paty PS, Kreienberg PB, Lloyd WE, Shah DM. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypassgrafting does not increase the risk of perioperative stroke // Cardiovasc Surg. -1998.-V. 6.-P. 448-452.
108. Darling RC, Dylewsky M, Chang BB, Paty PS, Kreienberg PB, Lloyd WE, Shah DM. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting does not increase the risk of preoperative stroke. Cardiovasc Surg 1998;6:448-452.
109. Darling RC, Kreienberg PB, Roddy SP, Paty PS, Chang BB, Lloyd WE, Shah DM: Analysis of the effect of asymptomatic carotid atherosclerosis study on the outcome and volume of carotid endarterectomy // Cardiovasc Surg. 2000. N.40. - P. 436-440.
110. De Bakey ME. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Ninteen-year follow-up // J. Am. Med. Assoc. 1975. - V. 233. -P. 1083-1085.
111. De Fabritiis A, Conti E, Coccheri S: Management of patients with carotid'stenosis // Pathophysiol. Haemost Thromb. 2002. - N. 32.- P. 381-385.
112. De Nie A J, Blankensteijn JD> Visser GH, van der Grond J, Eikelboom ВС: Cerebral blood flow in relation to contralateral carotid disease, an MRA and TCD study // Eur J Vase Endovasc Surg. 2001. - N. 21. - P. 220-226. .
113. De Silva AF, McCollumn P, Szymanska T, de Cossart L: Prospective study of carotid endarterctomy and contralateral carotid occlusion // Br J Surg. -1996.-V. 83.-P. 1370-1372.
114. Del Corso L, Moruzzo D, Conte B, Agelli M, Romanelli AM, Pastine F, Protti M, Pentimone F, Baggiani G: Tortuosity, Kinking and coiling of the carotid artery: expression of atherosclerosis or aging? // Angiology. 1998. - N. 49.-P. 361-371.
115. Di Tommaso L, Caputo M, Ascione R, Janelli G, De Amicis V, Spampinato N: Carotid endarterectomy and myocardial revascularization. A single stage procedure // Minerva Cardioangiol. 1995. — N.43. - P. 469-474.
116. Dick MT, Cape CA. Complications of duplex carotid imaging. A case report. // Angiology. 1994. -N. 45. - P. 235-238.
117. Dimakakos PB, Antoniou A, Mourikis D, Katsaros G: Surgical outcome of carotid artery disease: analysis of 367 carotide endarterectomies // Int Surg. 1998.-N.83.-P. 350-354.
118. Donahue RP, Abbort DD, Dwayn MR, Yano K. Alcohol and haemorrhagic storke: the Honolulu Heart Program // JAMA. — 1986. V. 255. -P. 2311-2314.
119. Dylewski M, Canver CC, Chanda J, Darling RC, Shah DM: Coronary artery bypass 'combined with bilateral carotid endarterectomy // Ann Thorac Surg. 2001. N. 71. - P. 777-781.
120. Evagelopoulos N, Trenz MT, Beckmann A, Krian A. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in 313 patients. Cardiovasc Surg 2000;8:31-40.
121. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Journal of the American Medical Association 1995; 273; 1421-1461.«Имя»
122. Fachinetti P, Bellocchi S, Ramony G, Sardella M, Dorizzi A. Carotid endarterectomy: a new technique replacing internal shunts // Acta Neurochir (Wien). 2001. - N. 143(5).-P. 457-463.
123. Faggioli GL, Curl R, Ricotta JJ. The role of carotid screening before coronary artery bypass. J Vase Surg 1990;12:724-731.
124. Frank C. Seifert, MD, and John J. Ricotta, MD. Coronary and Carotid Operations Under Prospective Standardized Conditions: Incidence and Outcome // Ann Thorac Surg 2000;69:1792-8.
125. Friedman SG. Clinical application of eversion carotid endarterectomy // Vase Endovascular. Surg. 2003. - N. 37. - P. 239-244.
126. Garrett H.E., Dennis E.W., DeBakey M.E. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft: seven -year follow-up. JAMA 1973;223:792-4.
127. Guidelines for Carotid Endarterectomy. Circulation. 1995; 91: 566579; Stroke, 1995 26(1):188-201).
128. Hertzer NR, Loop FD, Beven EG, O'Hara PJ, Krajewski LP. Surgical staging for simultaneous coronary and carotid disease. J Vase Surg 1989;9:455-463.
129. Husain T, Abbort CR, Scott DJ, Gough MJ: Macropage accumalation within the cap of carotid atherosclerotic plaques is associated with the onset of cerebral ischemic events // J Vase Surg. 1999. - N. 30. - P. 269-276.
130. Iemolo F, Martiniuk A, Steinman DA, Spence JD: Sex differences in carotide plaque and stenosis // Stroke. 2004. - N. 35(2). - P. 477-481.
131. Inzitari D and Sarti C. Endarterectomy in asymptomatic carotid stenosis: a controversial procedure for primary prevention of storke // Recenti. Prog. Med. 2001. - V. 92. - P. 477-482.
132. Juul-Moller S, Hedblad B, Janson BW. Increased occurrence of arrhythmias in men with ischemic type ST-segment depression during long-term
133. ECG recjrding: prognostic impact on ischaemic heart disease: results from the prospective population study "Men Born in 1914", Malmo Sweden // J. Intern. Med. 1991.-V. 230.-P. 143-149.
134. Kakus DA, Lowenstein DH. Emergence of recreational drug abuss as a major risk factor for stroke in young adults. // Ann intern Med. 1990. - V. 113.-P. 821-827.
135. Khaitan L, Sutter FP, Goldman SM, Chamorgeorgakis T, Wertan MAC, Priest BP, Whitlark JD. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary revascularization. Ann Thorac Surg 2000;69:421-424.
136. Mancia Y. Yiannttasio C., Failla M. et al. Systolic blood pressure and puis pressure: role of 24-h mean values and. variability in the determination of organ damage. Hypertention. - 1999. - V.17. - P.55-61.
137. Mark Dylewski, MD, Charles C. Canver, MD, Jyotirmay Chanda, MD, PhD, R. Clement Darling III, MD, and Dhiraj M. Shah, MD. Coronary Artery Bypass Combined With Bilateral Carotid Endarterectomy. //Ann Thorac Surg 2001;71:777-82
138. Pedro E. Antunes, Gabriel Anacleto, J.M. Ferra~o de Oliveira, Luy's Euge'nio, Manuel J. Antunes Staged carotid and coronary surgery for concomitant carotid and coronary artery disease // European Journal of Cardio-thoracic Surgery 21 (2002) 181-186
139. Plestis КА, Ke S, Jiang ZD, Howell JF. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass: immediate and long-term results. Ann Vase Surg 1999;13(,l):84-92.
140. Reul GJ, Cooley DA, Duncan JM. The effect of coronary bypass on the outcome of peripheral vascular operations in 1093 patients. J Vase Surg 1986;3:788-798.
141. Rose G. Strategy of prevention: Lessons from cardiovascular disease // BMJ. 1981. - V. 282. - P. 1847-1850.
142. Sabiston D.C. Jr A conversation with editor. Am. Cardiol 1998;82:358-72.
143. Stordahl NJ and Back MR. The efficacy of carotid endarterectomy: a vascular surgery perspective reducing hospital stay // Medsurg.Nurs.-2000.-V.9.-P.l 13-121.
144. Takach TJ, Reul GJ; Cooley DA. Is an integrated approach warranted for concomitant carotid and coronary artery disease? Ann. Thorac Surg 1997;64:16-24.
145. Thomas V. Bilfinger, MD, ScD, Hassan Reda, MD, Fabio Giron, MD, PhD; Frank C. Seifert, MD; and John J. Ricotta, MD.Coronary and Carotid Operations Under Prospective Standardized Conditions: Incidence and Outcome //Ann Thorac Surg. 2000;69:1792-8
146. Thomas V. Bilfinger, MD, ScD, Hassan Reda, MD, Fabio Giron, MD, PhD,
147. Thompson D. W., Furlan A. J. Clinical epidemiology of stroke // Neurosurg. Clin. N. Am. 1997. - Vol. 8. - P. 265-269.
148. Trachiotis GD, Pfister AJ. Management strategy for simultaneous carotid endarterectomy and coronary revascularization. Ann Thorac Surg 1997;64:1013-1018.
149. Vermeulen FEE, Hamerlijnk RPHM, Defauw JJAM, Ernst SMPG. Synchronous operation for ischemic cardiac and cerebrovascular disease: early results and long-term follow-up. Ann Thorac Surg 1992;53:381-390.
150. Yiangola Y., Migali J., Riles T. et al. Perioperative morbidity and mortally in combined vs. staged approaches to carotid and ceronary revascularization // Ann. Vase Sarg. 1996; 10:2. - P. 138-142.