Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структурные изменения периферических артерий - ранний предиктор атеросклеротического поражения коронарных артерий у бессимптомных реципиентов аллогенного трансплантата почки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Структурные изменения периферических артерий - ранний предиктор атеросклеротического поражения коронарных артерий у бессимптомных реципиентов аллогенного трансплантата почки
На правах рукописи
удк (616 12-005 4+616 12-008 331 1)-02 616 61-089 843-07
Грябина Наталья Александровна
СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ - РАННИЙ ПРЕДИКТОР АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БЕССИМПТОМНЫХ РЕЦИПИЕНТОВ АЛЛОГЕННОГО ТРАНСПЛАНТАТАПОЧКИ
14 00.06 - «Кардиология» 14 00 05 - «Внутренние болезни»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
111111111111111111111111
□03 1640Э4
,______у
Москва-2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре терапии № 1 ФПДО
Научные руководители-
доктор медицинских наук, профессор Радаевич Александр Эдуардович доктор медицинских наук, профессор Волгина Галина Владимировна
I
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич
Ведущее учреждение. ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Федерального агентства по образованию
Защита диссертации состоится года в // часов
на заседании диссертационного Совета Д 208.041 01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 127473, г Москва, ул Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ по адресу г Москва, ул Вучетича, д 10.
Автореферат разослан шл> 2008 г
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
М В Балуда
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Кардиоваскулярные заболевания (КВЗ), являются основной причиной летальности реципиентов аллогенного трансплантата почки (АТП) [USRDS 2003, Aakhus S и соавт, 1999, Kasiske В , 2000, Dimeny Е, 2002], и одним из наиболее важных факторов, определяющих выживаемость почечного трансплантата [Lindholm А, 1995] Важная роль в возникновении КВЗ отводится атеросклеротическому поражению сосудов. Большинство эпидемиологических и клинических исследований базируются на изучении взаимосвязи между степенью утолщения комплекса интима-медиа (КИМ) и наличием атеросклеротических бляшек в артериях Утолщение КИМ, как полагают, является маркером начальной стадии генерализованного атеросклероза Установлена сильная связь между атеросклерозом сонных (СА) и коронарных артерий, неблагоприятным риском КВЗ, как в общей популяции, так и у пациентов с хронической болезнью почек [Adams МД995, London G, 1997, Savage T, 1998, Mancim J, 2004] При увеличении КИМ СА риск инфаркта миокарда возрастает в три раза, а скорость, с которой происходит увеличение КИМ, является предиктором коронарной патологии [Chimowitz М , 1994, Hodis Н, 1998, O'Leary D , 1999]
У реципиентов АТП частота ишемической болезни сердца (ИБС) составляет около 15%, причем в 10% случаев она развивается de novo после трансплантации Следует отметить, что более чем в 50% наблюдений первым проявлением ИБС является инфаркт миокарда или острый коронарный синдром С другой стороны, при обследовании пациентов с ХПН без клинических симптомов ИБС перед АТП в 30-50 % наблюдений выявляется безболевая ишемия миокарда [Parfrey Р ,1995, Levey А, 1998, Capron L, 1998]
Структурно-функциональные изменения периферических и коронарных артерий происходят в течение многих лет, и со времени появления первых клинических симптомов они уже являются неблагоприятными и медленно регрессируют при терапевтических вмешательствах При этом исследования, оценивающие степень, прогрессирование и факторы риска ремоделирования
артерий, в основном, касаются пациентов с ИБС, а у пациентов с АТП немногочисленны и основаны, главным образом, на ретроспективном анализе [Rossi А, 1996, Pascazio L, 1996, Kawagishi Т, 1995]
Степень, тяжесть и распространенность атеросклероза в бассейнах периферических артерий у реципиентов АТП углубленно не изучалась В связи с этим идентификация пациентов высокого риска прежде, чем произойдут сердечно-сосудистые события, раннее выявление бессимптомного атеросклероза и его связи с поражением сердца и магистральных артерий для ранней коррекции проводимой терапии и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Изучение взаимосвязи между структурными изменениями периферических артерий и атеросклеротическим поражением коронарных артерий, их возможной ассоциации с сердечно-сосудистыми факторами риска у реципиентов аллогенного трансплантата почки.
Задачи исследования
1 Проанализировать структурные изменения периферических артерий, оценить
наличие взаимосвязи между ними и ИБС у реципиентов аллогенного трансплантата почки
2 Оценить взаимосвязь изменений общей сонной (ОСА) и общей бедренной
артерий (ОБА) с традиционными факторами риска атеросклероза и с факторами риска, присущими посттрансплантационному периоду системным воспалением, функциональным состоянием трансплантата, длительностью периода после трансплантации, гиперхолестеринемией и сахарным диабетом (СД) типа 2, индуцированными иммуносупрессивной терапией
3 Установить критическую величину индекса резистентности (ИР) на разных
уровнях сосудов трансплантата как маркера системного поражения периферических артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки
4 Определить основные маркеры, отражающие сочетанный процесс
ремоделирования сосудистой системы и миокарда у реципиентов аллогенного трансплантата почки
5 Выявить ранние предикторы атеросклеротического поражения коронарных
артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки без клинических симптомов ИБС
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование ремоделирования периферических артерий, артерий трансплантата и структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с АТП Установлено, что у реципиентов АТП с большой частотой выявляются структурные изменения периферических артерий вне зависимости от наличия или отсутствия ИБС
Установлена взаимосвязь между изменениями ОСА, ОБА и факторами риска, присущими посттрансплантационному периоду При этом показана взаимосвязь толщины КИМ, частоты возникновения атеросклеротических бляшек и стеноза ОСА и ОБА, величины ИР артерий почечного трансплантата и структурных изменений миокарда, отражающих сочетанный процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы у реципиентов АТП
Впервые выявлены ранние предикторы ИБС и, опосредованно, атеросклеротического поражения коронарных артерий у реципиентов АТП -структурные изменения ОСА, ОБА и критическая величина ИР арочных артерий почечного трансплантата равная 80% и более, являющихся маркером системного поражения периферических артерий
Практическая значимость В результате проведенного исследований получены данные, которые позволили выявить взаимосвязь между структурными изменениями периферических артерий и факторами риска атеросклероза, традиционными для общей популяции и обусловленные наличием почечного трансплантата
Утолщение КИМ, наличие атеросклеротических бляшек, стенозов периферических артерий, повышение ИР артерий трансплантата и структурно-
функциональные нарушения миокарда в полном объеме отражают сочетанный процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы у реципиентов АТТТ и являются ранними предикторами и маркерами ИБС и, опосредованно, атеросклеротического поражения коронарных артерий Это обуславливает высокую практическую значимость допплерографического исследования периферических сосудов как скринингового метода стратификации высокого риска, верификации атеросклеротического поражения коронарных сосудов у реципиентов АТП
Личный вклад автора в получении научных результатов, изложенных в
диссертации
Автор лично составил протокол исследования, выборку пациентов (128 человек), включенных в исследование Самостоятельно проведены ЭКГ, холтеровское мониторирование сегмента БТ, эхокардиографическое исследование, триплексное ультразвуковое сканирование периферических артерий и артерий почечного трансплантата Автором выполнялась работа по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке данных, изложению результатов исследования
Основные положения, выносимые на защиту
1 У реципиентов аллогенного трансплантата почки с большой частотой выявляются структурные изменения периферических артерий (ОСА и ОБА) вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений ИБС
2 Изменения периферических артерий взаимосвязаны с традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза для общей популяции (возраст, курение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, наличие СД), а также с факторами риска, присущими посттрансплантационному периоду — его длительность, наличие системного воспаления, функциональное состояние почечного трансплантата, индуцирование иммуносупрессивной терапией гиперхолестеринемии и сахарного диабета типа 2 -
3 Взаимосвязь толщины комплекса интима-медиа, частоты атеросклеротических бляшек и стеноза ОСА и ОБА, индекса резистентности
артерий почечного трансплантата и структурно-функциональных изменений миокарда .отражает сочетанный процесс ремоделирования сердечнососудистой системы у реципиентов АТП
4 Критическая величина индекса резистентности арочных артерий трансплантированной почки, являющейся маркером системного поражения периферических артерий у реципиентов АТП определена как 80% и более
5 Выраженные структурные изменения периферических артерий (ОСА и ОБА), величина индекса резистентности артерий почечного трансплантата, структурно-функциональные изменения миокарда, кальциноз структур клапанного аппарата сердца являются ранним предиктором атеросклеротического поражения коронарных артерий у реципиентов АТП без клинических симптомов ИБС
Внедрение в практику Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности Московского городского нефрологического центра ГКБ № 52 г Москвы, а также в педагогической работе кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены
1 На IV конференции Российского диализного общества (11-13 сентября 2005 года, Санкт-Петербург, Россия)
2 На V Всероссийском конгрессе эндокринологов (29 октября -2 ноября 2006 года, Москва, Россия)
3 На совместной научной конференции кафедр терапии №1 и нефрологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, врачей ГКБ №52 г Москвы 19 ноября 2007 года, г Москва, РФ
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований и 2 работы в иностранной печати
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 23 отечественных и 331 зарубежный источник Работа иллюстрирована 31 рисунком и 22 таблицами
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования При наличии информированного согласия в исследование включено 128 реципиентов АТП (муж - 84, жен - 44) в возрасте от 16 до 66 лет (в среднем 43 [33, 52,5]) с длительностью посттрансплантационного периода в диапазоне от 1 до 240 мес (в среднем 29,5 [11,5, 73,0]), находящихся на диспансерном наблюдении в Московском городском нефрологическом центре на базе ГКБ № 52 в период с 2004 по 2006 гг
В зависимости от наличия коронарной болезни сердца реципиенты АТП были разделены на две группы. 1 группа - 65 человек с наличием ИБС в анамнезе, с выявленными в ходе исследования безболевой ишемией и нарушением сегментарной сократимости миокарда левого желудочка, 2 группа - 63 человека без клинических проявлений ИБС
Критериями исключения из исследования являлись. повторная трансплантация почки, наличие кризов отторжения трансплантата, лечение программным гемодиализом и постоянным амбулаторным перитонеальным диализом по поводу дисфункции трансплантата, неконтролируемое гипотензивными препаратами артериальное давление (АД), сердечная недостаточность, вторичный гиперпаратиреоз
Обследование пациентов проводилось в соответствии с разработанным протоколом, в котором регистрировались следующие сведения паспортные и антропометрические данные, включая, оценка соматического статуса, данные измерения АД, биохимические показатели сыворотки крови, сведения о состоянии трансплантата и медикаментозной терапии
Подавляющее большинство реципиентов (86%) получали
трехкомпонентную поддерживающую иммуносупрессию, включавшую преднизолои, циклоспорин, азатиоприн, 14% пациентов азатиоприн не получали Сахарный диабет диагностирован у 21 обследованных (у 12 пациентов сахарный диабет тип 1, у 9 - СД тип 2) Наличие артериальной гипертензии (АГ) зарегистрировано у 74 (57,8%) пациентов За АГ принимался уровень АД 140/90 мм ртст и более или применение пациентами гипотензивных препаратов В качестве гипотензивной терапии применялись комбинации антагонистов кальциевых каналов и/или p-адреноблокаторов с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента
Биохимические показатели сыворотки крови холестерин, креатинин, мочевина, общий белок, электролиты, С - реактивный белок, фибриноген, ферритин, уровень гемоглобина определялись при помощи анализатора «System 9000» («Serono Diagnostic», Италия) Кроме того, определялась суточная протеинурия Функциональное состояние трансплантированной почки оценивали по клиренсу креатинина расчетным методом MDRD [NKF-Q/DOKI, 2002]
Всем пациентам, включенным в выборку, регистрировали ЭКГ в 12 стандартных общепринятых отведениях в положении пациента лежа после 15-20 минутного отдыха С целью верификации безболевой формы ишемии миокарда проводились холтеровское мониторирование сегмента ST с использованием прибора MICROVIT МТ-100/200 (фирма SCHILLER, Швейцария)
С целью определения толерантности к физической нагрузке у пациентов без клинических проявлений ИБС при возникновении у них атипичных болей в прекардиальной области проводилась велоэргометрическая проба на велоэргометре Monark АВ (фирма Monark, Швеция)
Ультразвуковое исследование сердца, периферических сосудов проводилось на ультразвуковой системе «Voluson expert 730» (Rosslyn medical», Австрия) в М-модальном, В-модальном режимах, режимах импульсно-волнового сканирования, цветного допплеровского картирования датчиками с частотой ультразвуковых колебаний 3,5 - 7,0 МГц В режиме триплексного ультразвукового сканирования исследовались основные показатели кровотока в периферических сосудах -
билатерально на уровнях бифуркаций ОСА, ОБА, в сосудах трансплантата - в стволе артерии трансплантата, в сегментарных и дуговых артериях Определялась масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле RDevereux's, а также индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела
При статистическом анализе данных использовался пакет прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc США, версия 6 0) Сравнение групп проводили непараметрическими методами с использованием U-критерия Манна-Уитни, теста Краскела-Уоллиса и двухстороннего точного критерия Фишера или *2 с поправкой Йетса При множественных сравнениях проводился перерасчет уровня значимости р с применением поправки Бонферрони Анализ связи (корреляции) осуществлялся методом ранговой корреляции по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05 При описании количественных признаков были представлены медианы и границы интерквартильного отрезка [25%,75%] При описании качественных признаков представлены проценты
Результаты исследования и их обсуждение Реципиенты АТП были сопоставимы по полу, возрасту и длительности периода после трансплантации почки (табл 1)
Таблица 1. Характеристика реципиентов АТП при наличии или отсутствии ишемической болезни сердца в зависимости от потенциальных факторов
рискаатероск^
Параметры Реципиенты АТП |
ИБС (п= 65) Без ИБС (5=63) _ Р(Х2) 1 ____|
Мужчины/женщины (п, %) 45(69,2)/20(30,8) 39(61,9)/24(38,1) 0,49
Возраст, лет 46 Г40,541 38 [32,49] 0,007
Срок после трансплантации, мес 40[12,74] 25[9,63] 0,32
Курение (п, %) 26 (40) 12(18) 0,05 !
Сахарный диабет тип 1 (п, %) | 5(7,7) 7(11,1) "0.72
Сахарный диабет тип 2 (п, %) , 8(12,3) 1 (1,6) 0,04 !
Гиперхолестеринемия (п, %) 46 (70,8) 45 (71,4) 0,91 !
При анализе некоторых традиционных потенциальных факторов риска ИБС выяснилось, реципиенты АТП с ИБС были старше (р=0,007), чаще курили (р<0,05) и страдали цереброваскулярной болезнью (27,7% по сравнению с 3,2% больных без ИБС, р<0,001) Гиперхолестеринемия определялась у 70% пациентов вне зависимости от возраста, наличия или отсутствия ИБС, дозировки циклоспорина Частота ИБС значимо возрастала при наличии СД Так, в группе пациентов с СД типа 2, индуцированном иммунносупрессивной терапией, ИБС определялась в 12,3% случаев, в то время как при его отсутствии она имела место только в 1,6% (р=0,04) В то же время достоверных различий в частоте ИБС при наличии СД типа 1 не установлено
Следует подчеркнуть, что у обследованных пациентов с большой частотой выявлялись альбуминурия и повышенные уровни острофазовых белков (СРБ, ферритин), отражающих наличие системного воспаления (табл 2)
Результаты исследования позволили выявить связь частоты ИБС с функциональным состоянием трансплантированной почки Установлено, что у реципиентов АТП с ИБС показатели уровней креатинина (Сг) в сыворотке крови были достоверно выше (р<0,001), а клиренс креатинина (сСг) - достоверно ниже (р<0,05), по сравнению с пациентами без ИБС, что свидетельствовало о более частой дисфункции почечного трансплантата при наличии ИБС
Таблица 2. Характеристика реципиентов АТП при наличии ишемической болезни сердца в зависимости от факторов риска атеросклероза сосудов, связаннь1х с трансплантатом почки
Реципиенты АТП
Параметры | ИБС (п= 65) Без ИБС (п=63) Р(Х2)
Креатинин, мкмоль/л | 130 [98,200] | 100 [80,140] 0,001
Ссг, мл/мин/1,73м ] 45,7 [31,0, 58,8] | 52,7 [42, 59] 0,05
Суточная протеинурия, 2 _| 0,1 [0,02, 0,4] 0,06 Г0,01,0,2] 0,05
Альбумин, г/л 37 [33, 41] 36 [32, 40] 0,36
СРБ, мг/л ! 4,5 [1,4, 9,6] 1 4 [1,1, 13,2] 0,76
Ферритин, ммоль/л _| 300,5[142,5,831] 262[77,4391 0,56
Установлены статистически значимые межгрупповые различия допплерографических показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки ОСА и ОБА, наличие и степень стеноза, а также частоту и структуру атеросклеротических бляшек у реципиентов АТП и в группе контроля (табл 3)
При этом наиболее показательной являлась величина КИМ артерий, которая была достоверно выше в группе реципиентов АТП вне зависимости от наличия или отсутствия ИБС по сравнению с группой контроля В то же время среди реципиентов АТП толщина КИМ ОСА и ОБА была значимо выше при наличии ИБС (р=0,003 и р<0,001, соответственно) Установлена связь между толщиной КИМ и наличием атеросклеротических бляшек в артериях, которые были выявлены у 48 из 96 реципиентов АТП и только у одного из 15 лиц группы контроля Так, частота выявления атеросклеротических бляшек у реципиентов АТП при отсутствии ИБС составила 27,1%, а при ее наличии - 86,5% наблюдений (р<0,001) Также была выявлена взаимосвязь между толщиной КИМ и степенью стеноза ОСА (рис 1)
б
О ,„ 2
н
□
12 3
контроль-1 ,не значимая степень стеноза « -2, значимая степень стеноза -3
Рис. 1. Взаимосвязь между толщиной КИМ ОСА и степенью стеноза ОСА
и
Таблица 3. Допплерографические показатели толщины комплекса интима-медиа, наличия и структуры атеросклеротических бляшек, частоты стеноза ____ОСА и ОБА у реципиентов А в зависимости ^ ,Ш>С_
Реципиенты АТП
Параметры ! ! Контроль (п=15) ИБС (п=65) Без ИБС (п=63) Р(х2) 1-2 Р(Х2) 1-3 Р(х2) 2-3
КИМ ОСА, мм 0,76[0,6,1,0] 1,4[1,2,1,5] 1,2[1,1,1,3] 0,001 0,001 0,003
КИМ ОБА, мм 0,72 [0,5,0,9] 1,3[1,2,1,3] 1,2Г1,1,1,2] о^ш] 0,001 0,001
1 (п=37) (п=59)
Атеросклеротическая 1 бляшка(п,%)_____ 1 (6,7) 32 (86,5) 16(27,1) 0,001 0,018 0,001
Стеноз ОСА (п, %) 1 1 (6,7) 13 (35,1) 7(11,9) 0,08 0,9 0,013
Стеноз ОБА (п, %) П 0 0 0 - -
Сочетанный стеноз I ОСА и ОБА (п, %) 0 19 (51,4) 9 (15,2) 0,002 0,24 0,001
Структура атеросклеротических бляшек (п, %)
локальная ' 1 (6,7) 26 (70,3) 9(15,3) 0,001] 0,66 0,001
гетерогенная ] 0 27 (73) 14 (23,7) 0,001 0,08 0,0011
гомогенная | 1 (6,7) 5 (13,5) 2(3,4) 0,82 0,87 0,15
1 кальцинированная ! 0 17 (45,9) 10 (16,9) 0,004 1 0,20 0,005 1
пролонгированная 0 6 (16,2) 7(11,9) 0,24 0,36 0,76
Необходимо отметить, что, несмотря на достоверно более частое наличие стеноза ОСА и сочетанного стеноза ОСА и ОБА (35,1% и 51,4% случаев, соответственно) у реципиентов АТП с ИБС, как и у пациентов при отсутствии
ИБС также выявлялся бессимптомный стеноз ОСА и сочетанный стеноз ОСА с ОБА, составивший 11,9% и 15,2% наблюдений (р=0,013 и р<0,001, соответственно)
С целью подтверждения полученных нами данных о взаимосвязи между толщиной КИМ, частотой атеросклеротических бляшек и стенозом ОСА было проведено сравнение групп пациентов с наличием и отсутствием атеросклеротических бляшек вне связи с сопутствующей ИБС Анализ результатов выявил связь между традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза у реципиентов АТП и развитием атеросклеротических бляшек (табл 4)
Таблица 4. Взаимосвязь потенциальных факторов риска атеросклероза с наличием атеросклеротических бляшек в сонной артерии у реципиентов аллогенного трансплантата почки
1 Параметры Контроль (п=15) Реципиенты АТП 1
Наличие бляшек ОСА (п=48) Отсутствие бляшек ОСА (п= 48) Р(х2) 1-2 Р(х2) 1-3 р(х2> 2-3 1
I Пол(муж/жен), п,% 9(60)/6(40) 37(77,1)/11(22,9) 28(58,3)/20(41,7) о,зз! 0,08 0,003'
I Возраст, лет 44 [32,56] 52 [46,57] 33 [30,411 0,021 0,005 0,001
ИМТ, кг/м2 24 [22,25] 24,6 [23,26] 23,7 [20,9,25] 0,011 0,57 \ 0,013.
Длительность АТП, мес - 61[13,5,126] 15,5 [5,39,5] - - 0,001
1 Суточная протеинурия, г 0[0,0] 0,1 [0,02,0,4] 0,04[0,01,0,15] 0,0011 0,001 1 0,027!
СРВ, мг/л J 0[0,0] 7,4[2,6,16,1] 2,2 [0,6,8,11 0,001 0,001 0,05!
Холестерин, ; г/л _( 4,5[4,3,5,1] 6,9 [6,0,7,5] 6,2 [5,5,6,9] 0,001] 0,0011 0,001'
ССГ' 2 мл/мин/1,73м^ ] 110[95,143] 46,9[32,2,52,6] 56[43,4,61] 0,001 0,001) ™ _ „_. 0,0011
КИМ ОСА, мм 0,8[0,6,1,2] 1,2 [1,1,1,2] 0,001 0,003 0,001!
КИМ ОБА, ! мм \ 0,7[0,5,1,1] ' 1,3 [1,2,1,3] 1Д [1,0,1,2] 0,001, 1 0,0011 1 0,001; 1
Так, наличие атеросклеротических бляшек в ОСА оказалось достоверно
связано с мужским полом (р=0,003), возрастом (р<0,001), более высоким уровнем холестерина (р<0,001), большим ИМТ (р=0,013) и длительностью периода после АТП (р<0,001) Кроме того, наличие атеросклеротических бляшек в ОСА сочеталось с увеличением толщины КИМ ОСА и ОБА (р<0,001)
Однако взаимосвязь между длительностью посттрансплантационного периода, уровнем холестерина в сыворотке и показателями ремоделирования периферических артерий свидетельствует о том (табл 5), что структурные изменения ОСА и ОБА возникают не только при наличии ИБС, но и у бессимптомных реципиентов АТП
Таблица 5. Результаты корреляционного анализа между показателями ремоделирования периферических артерий и уровнем холестерина в ____сыворотке крови_________
| Корреляция холестерин г . . Р ..
КИМ ОСА 0,38 <0,001
КИМ ОБА 0,3 0,003
% стеноза ОСА 0,42 1<0,001.....
% стеноза ОБА 0,36] <0,001
[Срок после АТП, мес 0,25 0,004
Следует отметить наличие у пациентов с атеросклеротическими бляшками более высоких уровней суточной протеинурии (р=0,027) и СРБ (р<0,05), являющихся маркерами системного воспаления Были получены данные, демонстрирующие связь толщины КИМ ОСА и ОБА с состоянием почечного трансплантата Так, были выявлены корреляции между маркером повреждения почечного трансплантата - суточной экскрецией белка и толщиной КИМ ОСА, частотой стенозов ОСА и ОБА (г=0,2, р=0,049) Установлено, что у реципиентов АТП с атеросклеротическими бляшками в сонных артериях, функция почечного трансплантата (Ссг) была достоверно более изменена, чем при их отсутствии (р<0,001)
Также нами была изучена взаимосвязь между наличием и отсутствием ИБС у реципиентов АТП и величиной ИР артерий почечного трансплантата, которая была достоверно выше у пациентов с клиническими проявлениями ИБС (табл 6).
Таблица 6. Сравнение показателей индекса резистентности артерий
почечноготрансплантата в зависимости от наличия ИБС
Параметр Реципиенты АТП ] ! *Р {
ИБС (п=33) без ИБС I (п=63) 1
ИР стволовой, % 9б[90,98] _ 90182,96] _ } 0,42
ИР сегментарный, % 85[78,90] 80[70,89] 1 0,04
ИРарочный, % 87[80,94] 76[70,89] | 0,002 I
Кроме того, при анализе полученных результатов наибольшие изменения в анализируемых показателях выявлены в группе пациентов с ИР сегментарных артерий АТП, превышающем 80%, при отсутствии статистически значимых различий в распространенности ИБС (табл 7)
Таблица 7. Сравнительная характеристика реципиентов АТП с индексом резистентности сегментарных артерий почечного трансплантата
более или менее 80%
Параметр ИР сегментарныхартерий ТП Р 1
>80% (п=59) I <80% (п=37)
Частота ИБС, (п,%) 41(24) 24(9) 0,12 ;
Нарушение сегментарной сократимости миокарда, (п,%) 15 (25) I 2(5) 0,013 |
Срок после АТП, мес 40 [14,97] ! 15 [6,42] 0,008 [
Холестерин, ммоль/л 6,915,9,7,41 ) . 6,1X5,4,6,9]__ 0,003;
Суточная протеинурия, г 0,09|"0,02,0,33] | 0,03[0,01,0,1] 0,05 !
ИР стволовой, % _ 95 [89,98] J 85 [79,95] 0,001 I
ИР сегментарный, % 88 [82,93] ; 70 [65,75] 0,001 1
ИР арочный, % 85 [80,92] | 75 [70,84] гЖооЛ
Однако более высокая частота клинически манифестных форм ИБС (41% и 9%, соответственно) и более частое выявление нарушений сегментарной сократимости миокарда в группе пациентов с ИР сегментарных артерий более 80% (15% и 2%, соответственно, р=0,013), позволяют утверждать о связи высокого ИР артерий трансплантата (ТП) с ИБС
По результатам исследования, пациенты с ИР сегментарных артерий АТП >80% имели более высокие уровни холестерина в сыворотке крови (р=0,003) и суточной протеинурии (р=0,05), а также большую продолжительность посттрансплантационного периода (р=0,008) В группе пациентов с величиной сегментарного ИР более 80% выявлены значимые изменения показателей ИР в стволовых (р<0,001) и арочных артериях ТП (р<0,001) При этом установлены умеренные положительные корреляции между ИР сегментарных, стволовых (г=0,42, р<0,001) и арочных артерий (г=0,40, р<0,001), что явилось предпосылкой к возможности рассмотрения показателей ИР артерий ТП как маркеров нарушения кровообращения в почечном трансплантате
При изучении взаимосвязи процессов ремоделирования артерий почечного трансплантата и периферических артерий установлено (табл 8), что у пациентов с сегментарным ИР более 80%, по сравнению с группой пациентов с сегментарным ИР менее 80%, толщина КИМ ОСА и ОБА была достоверно больше (р<0,001), как
и частота стенозов ОСА и ОБА (р<0,001)
Таблица 8. Структурные изменения ОСА и ОБА при величине индекса резистентности сегментарных артерий почечного трансплантата больше или
менее 80%
Параметр | ИР сегментарных артерий АТП
>80% (п=59) <80% (п=37) *Р 1
КИМ оса, мм ; . 1,2,1,4] 1,2[1,1,1,3] 0,001
ким оба, мм : _ ЛЛШШ^, 1,2Г1,0,1,2] 0,001 I
% стеноза оса ' 30 [20,40] 0[0,25] 0,001 I
% стеноза оба 25[0,35] 0Г0,20] 0,001 1
Выявлена значимая корреляционная связь между показателями ИР артерий
АТП на разных уровнях и толщиной КИМ ОСА и ОБА (табл 9)
Таблица 9. Результаты корреляционного анализа меяеду индексом резистентности артерий почечного трансплантата и толщиной КИМ ОСА и
ОБА
Корреляция ( г Р
| ИР сегментарный - КИМ ОСА 0,41 <0,001
ИР арочный - КИМ ОСА ! 0,49 <0,001
ИР стволовой - КИМ ОСА | 0,39 <0,001
ИР сегментарный - КИМ ОБА ; 0,35 <0,001
ИР арочный - КИМ ОБА | 0,47 <0,001
Учитывая наличие наиболее сильной связи между величиной ИР арочных артерий и показателями, характеризующими структурные изменения ОСА и ОБА (г=0,49, р<0,001), мы оценили критическую величину ИР арочных артерий ТП, определяющую риск их развития Для реализации поставленной задачи в зависимости от показателей ИР арочных артерий пациенты были разделены на три группы с ИР от 70 до 79%, от 80 до 89% и 90% и более, таблица 10
Как следует из представленной таблицы, статистически значимых различий в показателях, характеризующих структурные изменения ОСА и ОБА, между группами пациентов с ИР арочных артерий 80-89% и 90% и более не было выявлено Установлены значимые различия между группами пациентов с ИР арочных артерий ТП в диапазоне от 70 до 79% и от 80 до 89%, что проявлялось увеличением толщины КИМ ОСА в большей степени, чем толщины КИМ ОБА
Таблица 10. Показатели структурных изменений ОСА и ОБА в зависимости от величины индекса резистентности арочных артерий ______почечного транспл антата ___________
Параметр Индекс резистентности арочных артерий ТП
70-79% 1 (n=26) j 80-89% 1 (п=30) j более 90% (п=28) Р 1-2 Р2-3
КИМ ОСА, мм 1,2[1Д;1,3] ! 1,4 [1,3,1,4] 1 1,3[1,2,1,4] <0,001 0,65
КИМ ОБА, мм 1,2 [1,0,1,3] ] l,3jl,2,l,3] , ^1,2[1,2J,3]J 0,002 0,62
% стеноза ОСА j 10[0,25] [ 30 [20,40] ; 30[20,40] <0,001 0,79
% стеноза ОБА j 0[0,20J 30 [0,35] ! 25[0,30] 0,006 0,84
ИР стволовой, % [ 85 [80,89J 95 [89,97] [ 97 [94; 100] <0,001 Ml
Q ствол, мл/мин _J 401 [386,453]] 356 [333,400] | 385 [331,414] 0,003 0,94
ИР сегментарный, %J 78[75,80] I 84[80,90] 1 89[80,96] 0,01 0,18
Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют считать, что
изменения периферических, церебральных, коронарных артерий, а так же сосудов почки при СД имеют ряд принципиальных отличий В связи с этим нами был проведен анализ результатов исследования реципиентов АТП, страдающих СД, в сравнении с пациентами без патологии углеводного обмена При этом нами были выявлены статистически значимые межгрупповые различия в показателях, характеризующих структурные изменения периферических артерий (табл 11)
Таблица 11. Допплерографические показатели ОСА и ОБА у реципиентов ____АТП при наличии и отсутствии сахарного диабета____
Параметр [ Реципиенты АТП Р 1-2 ! Р 1-3 Р i 2-3 !
СД нет 1 (п -75) СД 1 тип СД 2 тип (п=9)
КИМ ОСА, мм 1,2[1,2,1,4] j 1,35[1,3,1,4| 1,4[1,3,1,5] 0,042 0,0061 0,24 1
КИМ ОБА, мм 1,2[1,1,1,3]| 1,3[1,2,1,35] 1,3[1,2,1,3] 0,031 0,0241 ~0T88l
Степень стеноза ОСА, % 1 20Г0,301 30Г20,35] 35 [35,40] 0,048 0,002 о,ю;
Степень стеноза ОБА, %) 0[0,301 1 25[0,32,5] 30[30,40] 0,14 0,007) 0,048|
Установлено, что при наличии СД толщина КИМ ОБА и ОСА, как и степень выраженности стеноза артерий, были достоверно больше по сравнению с
реципиентами АТП без СД, что полностью соответствует данным о влиянии СД на риск поражения периферических сосудов
С целью изучения взаимосвязи процессов ремоделирования периферических сосудов и миокарда нами исследованы эхокардиографические и допплерографические показатели ОСА и ОБА у реципиентов АТП в зависимости от наличия или отсутствия ИБС Установлено, что у реципиентов АТП, страдающих ИБС, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (174[145,199] г/м2, р=0,001), так же как и процент прироста ИММЛЖ (40,1 [16,4,62,7], р=0,028) по сравнению с рассчитанной нормальной массой миокарда, были достоверно выше, чем у пациентов без ИБС (145 [117,175] г/м2 и 19,8 [7,2,42,3])
На ряд показателей ремоделирования сердца и функцию трансплантата оказывал влияние срок жизнедеятельности трансплантата Было выявлено статистически значимое увеличение ИММЛЖ, кальциноза клапанов сердца по мере возрастания срока после трансплантации почки, при отсутствии значимых различий в других показателях центральной гемодинамики и сердечной деятельности Так установлено, что ИММЛЖ составил 136,5 [104,145] г/м2 в группе пациентов со сроком АТП до 12 мес, после которого отмечался рост, как ИММЛЖ, составившего мед 169 [120,191] г/м2, так и степени увеличения ИММЛЖ (р<0,001)
При изучении взаимосвязи между ИММЛЖ и показателями, характеризующими структурное состояние ОСА и ОБА, было установлено, что ИММЛЖ у пациентов с толщиной КИМ ОСА менее 1,2 мм был достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с группой пациентов, у которых толщина КИМ ОСА была большей либо равной 1,2 мм При этом у пациентов с толщиной КИМ ОСА менее 1,2 мм ИММЛЖ составил 118 [min 60, max 204] г/м2, а в группе пациентов с толщиной КИМ ОСА большим либо равным 1,2 мм - 157 [min 84, max 269] г/м2 (р<0,001) Поскольку выявлена взаимосвязь толщины КИМ ОСА с наличием стенозов артерий и частотой встречаемости атеросклеротических бляшек, для подтверждения взаимосвязи процессов ремоделирования сосудов и сердца было проведено сравнение групп пациентов с наличием бляшек в сонной артерии и без такового (табл 12)
Таблица 12. Сравнение реципиентов АТП в зависимости от наличия атеросклеротических бляшек в сонной артерии
Параметр Контроль (п=15) Реципиенты АТП _!
С наличием бляшек ОСА (п=48) Без бляшек ! ОСА (п= 48) Р , 1-2 1 Р , Ч Р 2-3
Ссг, мл/мин ! 110 [95,1431 46,9[32,2,52,6] 56[43,4,6Ц 1 0,001 0,0011 0,001!
ИММЛЖ, г/м2 , 128 [117,147] 171,5[146,1951 136[110,5,158,5], 0,001 0,87 | 0,001'
КИМ ОСА, мм! 0,8 Г0,6,1,21 1,4 [1,3,1,45] 1,2[1,1,1,21 1 0,001 0,003) 0,001}
КИМ ОБА, мм 0,7 [0,5,1,1] 1,3 [1,2,1,3] 1,1[1Д1,21 , 0,001 0,001( 0,0011
Установлено, что наличие атеросклеротических бляшек в сонной артерии
сопровождается не только увеличением толщины КИМ ОСА, но также и ростом ИММЛЖ (р<0,001) При этом следует отметить, что функция почечного трансплантата была достоверно более изменена у пациентов с наличием атеросклеротических бляшек Так, Ссг у реципиентов АТП с атеросклеротическими бляшками в ОСА составил 46,9 [32,2,52,6] мл/мин, а при их отсутствии - 56 [43,4,61] мл/мин (р<0,001)
При проведении анализа эхокардиографических показателей, установлено, что у реципиентов АТП с ИБС с увеличением ИММЛЖ, степень изменения линейных размеров, объема полости ЛЖ и ФВ достоверно более выражены, чем при отсутствии ИБС (табл 13)
Таблица 13. Эхокардиографические показатели у реципиентов АТП при наличии и отсутствии ишемической болезни сердца
Параметр Реципиенты АТП Р
ИБС (п=33) | без ИБС (п=63)
ФВ, % | 55[52,59] 1 63[60,671 0,001
КДР, см 5,6Г5,2,5,9] 5,2[4,8,5,61 0,001
КДО, мл 154[124,171] | 124[104,147] 0,001
ИММЛЖ, г/м2 174[145,199] 145[117,175] 0,001
Нами был проведен сравнительный анализ эхокардиографических показателей у реципиентов АТП в зависимости от величины ИР сегментарных артерий почечного трансплантата больше или менее 80%. Установлено, что повышение ИР сегментарных артерий ТП больше 80% сопряжено с более
выраженными нарушениями показателей ремоделирования миокарда у реципиентов АТП. Так, выявлены достоверные различия между линейными и объемными характеристиками миокарда. Индекс массы миокарда ЛЖ (160[142;191] г/м2 и 139[114;153] г/м2, соответственно; р<0,002), как и прирост ИММЛЖ по сравнению с нормальными расчетными значениями (мед. 31,3[13,3;48,8]% и 17,0[6,4;41,8]%, соответственно; р<0,05) были более повышены у пациентов с ИР сегментарных артерий ТП, превышающим 80%. Кроме того, значимые корреляции выявлены между показателями ИР артерий ТП на всех уровнях и ИММЛЖ, ФВ, КДР ЛЖ, толщиной КИМ ОСА и ОБА (рис.2).
| □ ИР стволовой ■ ИР арочный ■ ИР сегментарный |
кдр
ФВ КИМ ОБА КИМ ОСА ИММЛЖ
-0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8
Рис. 2. Результаты корреляционного анализа между индексом резистентности артерий почечного трансплантата на разных уровнях, эхокардиографическими и допплерографическими показателями
У реципиентов АТП с большой частотой выявлялись изменения клапанных структур сердца, которые возникали у каждого второго пациента при отсутствии ИБС (р=0,03) и возрастали до 92% случаев при наличии ИБС (р<0,001). Достоверных различий в частоте изолированных изменений аортального или митрального клапанов между группами пациентов не установлено, однако
у -
-0,31 ^■■■Н 0,37 р<о,0О1
р<0,002 р<0,001 I 0,35 0.47 Р<0<001
-0,34
- ■■"" - 10.41 р< 0,001
ЙЁИВНЙН&ВЙ 0,49
°'39 р<0,001
( 0 ду р<0,002
Г р<0,001
I -,-I-,-,—
сочетанный кальциноз клапанных структур сердца развивался чаще при наличии ИБС (р<0,001)
Кроме того, установлена взаимосвязь между толщиной КИМ ОСА и частотой кальциноза структур клапанного аппарата сердца Так, толщина КИМ ОСА у больных с кальцинозом составила 1,4[1,3,1,4] мм, а у больных без кальциноза - 1,2[1,1,1,2] мм, (р<0,001) Установлено, что и кальцификация атеросклеротических бляшек в ОСА и ОБА также достоверно чаще развивалась при наличии ИБС (45,9% наблюдений), чем при ее отсутствии (16,9%) (р<0,005)
При изучении взаимосвязи между кальцинозом клапанных структур сердца и показателями ИР сегментарных артерий АТП выявлена достоверно большая частота кальциноза клапанов сердца у пациентов с ИР более 80% по сравнению с группой реципиентов АТП, имеющих ИР сегментарных артерий почечного трансплантата менее 80% (75% и 11% наблюдений, соответственно, р<0,001)
Таким образом, у реципиентов АТП с большой частотой выявляются структурные изменения периферических артерий вне зависимости от наличия или отсутствия ИБС Установлена взаимосвязь между изменениями ОСА и ОБА и традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза для всей популяции реципиентов АТП (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, возраст, курение, наличие СД 2 типа), а также длительностью посттрансплантационного периода, уровнями СРБ и суточной протеинурии Наличие прямой корреляционной связи между структурными изменениями периферических артерий, индексом резистентности артерий почечного трансплантата, показателями ремоделирования миокарда и частотой ИБС дает основание утверждать, что подобные изменения у бессимптомных реципиентов АТП могут являться ранними предикторами атеросклеротического поражения коронарных артерий
Выводы
1 Для реципиентов аллогенной почки характерна большая частота выявления структурных изменений периферических артерий вне зависимости от наличия или отсутствия ишемической болезни сердца
2 У реципиентов аллогенного трансплантата почки установлена взаимосвязь структурных изменений общей сонной общей бедренной артерий как с традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза (возраст, курение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет типа 2), так и со специфическими - длительностью посттрансплантационного периода, наличием системного воспаления, нарушениями функции трансплантата, развитием посттрансплантационного сахарного диабета
3 Маркером системного поражения периферических артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки является критическая величина индекса резистентности арочных артерий трансплантированной почки, составляющая 80% и более
4 При отсутствии ишемической болезни сердца у каждого второго реципиента аллогенного трансплантата почки имеются изменения клапанных структур сердца, частота которых возрастает до 92% при наличии ишемической болезни сердца
5 Ишемическая болезнь сердца приводит к увеличению индексу массы миокарда левого желудочка, частоты кальциноза структур клапанного аппарата сердца, толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии, кальцификации атеросклеротических бляшек в периферических артериях, индекса резистентности артерий почечного трансплантата более 80% у пациентов после трансплантации аллогенной почки
6 Выявленная взаимосвязь толщины комплекса интима-медиа, частоты распространения атеросклеротических бляшек и стенозов общей сонной и общей бедренной артерий, величины индекса резистентности артерий почечного трансплантата и структурно-функциональных изменений миокарда отражают
сочетанный процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы у реципиентов аллогенного трансплантата почки
7 Выраженные структурные изменения периферических артерий, величина индекса резистентности артерий почечного трансплантата, показатели ремоделирования миокарда, кальциноз структур клапанного аппарата сердца являются ранними предикторами атеросклеротического поражения коронарных артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки без клинических симптомов ишемической болезни сердца
Практические рекомендации
1 Реципиентам аллогенного трансплантата почки показано регулярное обследование экстракраниальных отделов сонных артерий и общих бедренных артерий вследствие высокой распространенности у них поражения комплекса интима-медиа и атеросклеротических бляшек
2 Допплерографическое исследование артерий трансплантата на всех уровнях с определением индекса резистентности рекомендуется как неинвазивная методика для выявления пациентов с атеросклеротическими изменениями коронарных сосудов, не имеющих клинических проявлений ИБС
3 Поражения общей сонной и общей бедренной артерий отражают сочетанный процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы и являются сильным предиктором кардиоваскулярных заболеваний у реципиентов АТП Показатели, характеризующие данные изменения могут быть использованы для стратификации групп риска атеросклеротического поражения коронарных артерий и своевременного проведения профилактических мероприятий
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1 Жидкова Д А, Томилина Н А, Ким И Г, Волгина Г В , Грябина Н А Динамика гипертрофии миокарда левого желудочка у реципиентов аллогенной почки // «Нефрология и диализ». - 2005 - Т 7 -№3 - С 326-327
2 Грябина Н А, Роживанов Р В Влияние сахарного диабета на основные сердечно-сосудистые показатели и функцию трансплантата у реципиентов аллогенной почки // «Врач» - 2007 - № 4 - С - 64-65
3 Грябина Н А , Радзевич А Э , Роживанов Р В , Волеводз Н Н Влияние сахарного диабета на параметры сердечно-сосудистого ремоделирования у реципиентов аллогенной почки // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов - 2006 - С - 664
4 Грябина Н А, Радзевич А Э, Волгина Г В, Роживанов Р В , Волеводз Н Н Индекс резистентности как маркер нарушения гемодинамики трансплантированной почки и сердечно-сосудистого ремоделирования // «Функциональная диагностика» -2006 - № 4 - С - 76-77
5 Волгина Г В, Грябина Н А, Радзевич А Э. Структурные изменения периферических артерий как предиктор атеросклеротического поражения коронарных артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки // «Нефрология и диализ» - 2007 - Т 9 -№3 - С 302-303
6 Volgina G V, Gryabina N A Intima-media thickness and plaques are predictors asymptomatic coronary artery disease in renal transplant recipients (Толщина комплекса интима-медиа и наличие атеросклеротических бляшек предикторы заболеваний коронарных артерий у бессимптомных реципиентов почечного трансплантата) // XLIV ERA-EDTA congress (Barselona, Spain, June 21-24, 2007) Abstract 551759 (1162)
7 Udovichenko О V, Giyabina N A Diagnostic value of foot palpation (Диагностическая ценность пальпации артерий стоп) // 5th International Symposium of Diabetic Foot (Noordwykerhout, The Netherlands, 9-12 May, 2007) Abstract 047 (110-111)
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АТП - аллогенный трансплантат почки
ЗПТ - заместительная почечная терапия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ — индекс массы тела
ИР — индекс резистентности
КВЗ - кардиоваскулярные заболевания
КДО - конечный диастолический объем
КДР - конечный диастолический размер
КИМ - комплекс интима медиа
ЛЖ — левый желудочек
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
ОБА - общая бедренная артерия
ОСА - общая сонная артерия
СД - сахарный диабет
СРБ — С-раективный белок
ТП - трансплантат почки
ФВ - фракция выброса
ХПН - хроническая почечная недостаточночть
Ссг - клиренс креатинина
<3 - скорость объемного кровотока
Заказ № 4. Объем 1,5 п. л. ТЬраж 100 экз
Отпечатано в Издательско-полиграфическом отделении ФГУП «ЦНИИАТОМИНФОРМ» 127434, Москва, а/я 971
Оглавление диссертации Грябина, Наталья Александровна :: 2008 :: Москва
Введение.
Актуальность работы.
Цель исследования.
Задачи исследования.
Научная новизна.
Практическая значимость.
Основные положения, выносимые на защиту.
Внедрение результатов исследования в практику.
Апробация работы.
Публикации.
Объем и структура диссертации.
ГЛАВА I. Обзор литературы. Современные представления о ремоделировании периферических артерий у реципиентов аллогенной почки.
1.1 Основные аспекты ремоделирования артерий.
1.2 Нарушение функций артерий как следствие сосудистого ремоделирования.
1.3 Влияние факторов риска на сосудистое ремоделирование у пациентов с конечной стадией почечного заболевания.
1.3.1 Артериальная гипертензия.
1.3.2 Нарушения структуры и функции миокарда левого желудочка и их взаимосвязь с ремоделированием артерий.
1.3.3 Дислипидемия.•.
1.3.4 Сахарный диабет.
ГЛАВА И. Материалы и методы исследования.
2.1. Планирование исследования.
2.2. Характеристика выборки больных.
2.3. Общеклинические методы исследования.
2.4. Лабораторные методы исследования.
2.5. Инструментальные методы обследования.
2.6. Статистические методы анализа данных.
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований.
3.1. Значение структурных изменений периферических артерий в разграничении атеросклеротического поражения коронарных артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки.
3.1.1. Роль потенциальных факторов риска атеросклероза в развитии структурных изменений артерий.
3.2. Индекс резистентности артерий почечного трансплантата как маркер нарушения гемодинамики в трансплантированной почке и сочетанного ремоделирования периферических сосудов.
3.2.1. Взаимосвязь индекса резистентности артерий трансплантата почки с ремоделированием сонных и бедренных артерий.
3.3. Влияние сахарного диабета на характер поражения сосудов у пациентов с трансплантированной почкой.
3.4. Взаимосвязь процессов ремоделирования сосудов и миокарда у реципиентов аллогенного трансплантата почки.
3.4.1. Кальциноз клапанных структур сердца и структурные изменения периферических артерий.
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Грябина, Наталья Александровна, автореферат
Хроническая болезнь почки (ХБП) является всемирной проблемой здравоохранения, что обусловлено глобальным ростом частоты патологии почек и увеличением числа- пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ) гемодиализом и трансплантацией почки [189, 333]. В то же время эффективность ЗПТ ограничивается кардиоваскулярными заболеваниями; (КВЗ), которые являются" основной причиной заболеваемости и смертности [24,92,166-169,333]. В многочисленных исследованиях показано,, что при ХБП кардиоваскулярная патология возникает в среднем в 10-30 раз чаще, чем в общей; популяции [39,122-124]. Соответственно показатели кардиоваскулярной летальности в группах пациентов, находящихся на ЗПТ гемодиализом; сопоставимых по полу и возрасту, многократно превышают таковые в общей популяции, составляя от 40 до 60% всех случаев летальных исходов [333,192]. Так, частота смертности диализных пациентов, обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями в возрасте от 55 до 64 лет превышает таковую в общей популяцией в 65 раз, в три раза в возрастной группе старше 85 лет, а в возрасте от 25 до 34 лет — в 500 раз [122]. У реципиентов аллогенного трансплантата почки (АТП) КВЗ также являются основной причиной заболеваемости и смертности [24,164,92,242], и одним из наиболее важных факторов, определяющих выживаемость почечного; аллотрансплантата [241].
Наиболее частой причиной КВЗ у пациентов с ХБП являются окклюзивные атеросклеротические повреждения сосудов, главным образом, в артериях среднего калибра - коронарных, церебральных, сосудах нижних конечностей и почечного трансплантата [204,323]. У реципиентов АТП ишемическая болезнь сердца (ИБС) диагностируется в 15% случаев, причем в Ю.;5% наблюдений она развивается впервые после трансплантации почки (посттрансплатационная ИБС de novo) [155,160,169,251,252,262]. Следует отметить, что более чем у 50 % пациентов первым проявлением ИБС является инфаркт миокарда или острый коронарный синдром. С другой стороны, при обследовании пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) без клинических симптомов ИБС перед трансплантацией почки в 30-50 % наблюдений выявляется безболевая ишемия миокарда [68,256]. Распространенность кардиоваскулярной патологии в целом и ИБС в частности у реципиентов АТП обусловлена процессами ускоренного развития атеросклероза, механизмы которого в настоящее время интенсивно изучаются [166-169,251,203,206].
Структурные изменения периферических и коронарных артерий сердца происходят в течение многих лет до возникновения первых клинических симптомов КВЗ. Со времени появления клинических симптомов, изменения сосудов и сердца уже являются неблагоприятными и медленно регрессируют при терапевтических вмешательствах. В этом отношении, раннее выявление структурных изменений артерий особенно важны, так как они наблюдаются у большинства пациентов при всех методах ЗПТ, включая почечную трансплантацию.
С внедрением в медицинскую практику ультразвуковых аппаратов высокого разрешения стало возможным использование метода триплексного ультразвукового сканирования периферических артерий для визуализации артериальной стенки, анализа толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и изучения процессов атерогенеза [174,242]. Большинство эпидемиологических и клинических исследований базируется на измерении толщины комплекса интима-медиа (КИМ), методе, впервые описанном Pignoli Р. и соавт. в 1986 году [263].
В эпидемиологических исследованиях в общей популяции установлена сильная связь между атеросклерозом сонных (СА) и коронарных артерий. Полагают, что утолщение КИМ периферических артерий является маркером начальной стадии генерализованного атеросклероза, и связано с неблагоприятным риском КВЗ как в общей популяции, так и у пациентов с ХБП [25,66,110,141]. При этом исследования, оценивающие степень, прогрессирование и факторы риска ремоделирования артерий, в основном, касаются пациентов с ИБС, а исследования, связанные с ремоделированием артерий у пациентов с ХБП, немногочисленны и основаны, главным образом, на ретроспективном анализе [65,174,259].
Было показано, что при увеличении КИМ СА риск инфаркта миокарда возрастает в три раза, а скорость, с которой происходит это увеличение, является предиктором коронарной патологии [148,156]. Высокая распространенность атеросклеротических бляшек и утолщение КИМ СА были выявлены у пациентов с конечной стадией болезни почек. Так, атеросклеротические бляшки в СА были обнаружены у 50-60% пациентов, средний возраст которых составлял 50 лет, в то время как в общей популяции в группе, сопоставимой по возрасту, полу и уровню АД, они выявлялись только у 12-20% лиц [203,318]. Однако информации относительно ремоделирования артерий у реципиентов АТП представлено недостаточно.
Степень, тяжесть и распространенность атеросклероза в бассейнах периферических артерий у реципиентов АТП углубленно не изучалась. В связи с этим идентификация пациентов высокого риска прежде, чем произойдут сердечно-сосудистые события, раннее выявление бессимптомного атеросклероза и его связи с поражением сердца и магистральных артерий для ранней коррекции проводимой терапии и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Изучение взаимосвязи между структурными изменениями периферических артерий и атеросклеротическим поражением коронарных артерий, их возможной ассоциации с сердечно-сосудистыми факторами риска у реципиентов аллогенного трансплантата почки.
Задачи исследования
1. Проанализировать структурные изменения периферических артерий, оценить наличие взаимосвязи между ними и ИБС у реципиентов АТП.
2. Оценить взаимосвязь изменений общей сонной (ОСА) и общей бедренной артерий (ОБА) с традиционными факторами риска атеросклероза и с факторами риска, присущими посттрансплантационному периоду: системным воспалением, функциональным состоянием трансплантата, длительностью периода после трансплантации, гиперхолестеринемией и сахарным диабетом (СД) типа 2, индуцированными иммуносупрессивной терапией.
3. Установить критическую величину индекса резистентности (ИР) на разных уровнях сосудов трансплантата как маркера системного поражения периферических артерий у реципиентов АТП.
4. Определить основные маркеры, отражающие сочетанный процесс ремоделирования сосудистой системы и миокарда у реципиентов АТП.
5. Выявить ранние предикторы атеросклеротического поражения коронарных артерий у реципиентов АТП без клинических симптомов ИБС.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование изменений периферических артерий, артерий трансплантата и структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с АТП. Установлено, что у реципиентов АТП с большой частотой выявляются структурные изменения периферических артерий вне зависимости от наличия или отсутствия ИБС.
Установлена взаимосвязь между изменениями ОСА, ОБА и традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза для всей популяции реципиентов АТП (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, возраст, курение, наличие СД типа 2), а также длительностью послетрансплантационного периода, маркерами системного воспаления, суточной протеинурией. При этом взаимосвязь толщины КИМ, частоты возникновения атеросклеротических бляшек и стеноза ОСА и ОБА, индекса резистентности, артерий почечного трансплантата и структурных изменений миокарда отражают сочетанный процесс ремоделирования1 сердечно-сосудистой системы у реципиентов АТП. i
Впервые выявлены ранние предикторы ИБС и, опосредованно, атеросклеротического поражения коронарных артерий — структурные изменения периферических артерий и критическая величина индекса резистентности (ИР) арочных артерий почечного трансплантата равная 80% и более, являющаяся маркером системного поражения периферических артерий у реципиентов АТП.
Практическая значимость
Полученные в результате проведенного исследования данные, позволили выявить взаимосвязь между структурными изменениями периферических артерий и традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза для всей популяции реципиентов АТП, а также функцией трансплантата, что в полном объеме отражает процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы у реципиентов АТП. Указанные показатели структурных изменений периферических артерий и артерий трансплантата являются ранними предикторами-и-маркерами ИБС и, опосредованно, атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Это обуславливает высокую практическую значимость допплерографического исследования периферических сосудов как скринингового метода верификации атеросклеротического поражения коронарных сосудов у реципиентов АТП.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У реципиентов АТП с большой частотой выявляются структурные изменения периферических артерий (ОСА и ОБА) вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений ИБС.
2. Изменения периферических артерий взаимосвязаны с традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза для общей популяции (возраст, курение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, наличие СД), а также с факторами риска, присущими посттрансплантационному периоду — его длительность, наличие системного воспаления, функциональное состояние почечного трансплантата, индуцирование иммуносупрессивной терапией гиперхолестеринемии и сахарного диабета типа 2.
3. Взаимосвязь толщины КИМ, частоты атеросклеротических бляшек и стеноза ОСА и ОБА, PIP артерий почечного трансплантата и структурно-функциональных изменений миокарда отражает сочетанный процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы у реципиентов АТП.
4. Критической величиной ИР арочных артерий почки, являющейся маркером системного поражения периферических артерий у реципиентов АТП является 80% и более.
5. Выраженные структурные изменения периферических артерий (ОСА, ОБА), величина PIP артерий почечного трансплантата, структурно-функциональные изменения миокарда, кальциноз структур клапанного аппарата сердца являются ранним предиктором атеросклеротического поражения коронарных артерий у реципиентов АТП без клинических симптомов ИБС.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности Московского городского нефрологического центра ГКБ № 52 г. Москвы, а также в педагогической работе кафедр терапии №1 и нефрологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
1. На IV конференции Российского диализного общества (11-13 сентября
2005 года, Санкт-Петербург, Россия).
2. На V Всероссийском конгрессе эндокринологов (29 октября -2 ноября
2006 года, Москва, Россия).
3. На совместной научной конференции кафедр терапии №1 и нефрологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, врачей ГКБ №52 г. Москвы 19 ноября 2007 года, г. Москва, РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований и 2 работы в иностранной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 23 отечественных и 331 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 22 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Структурные изменения периферических артерий - ранний предиктор атеросклеротического поражения коронарных артерий у бессимптомных реципиентов аллогенного трансплантата почки"
выводы
1. Для реципиентов аллогенной почки, характерна большая частота выявления структурных изменений периферических артерий вне зависимости от наличия или отсутствия ИБС.
2. У реципиентов аллогенного трансплантата почки установлена взаимосвязь структурных изменений общей сонной, общей бедренной артерий как с традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза (возраст, курение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, СД типа 2), так и со специфическими - длительностью посттрансплантационного периода, наличием системного воспаления, нарушениями функции трансплантата, развитием посттрансплантационного сахарного диабета.
3. Маркером системного поражения периферических артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки является критическая величина индекса резистентности арочных артерий трансплантированной почки, составляющая 80% и более.
4. При отсутствии ИБС у каждого второго реципиента аллогенного трансплантата почки имеются изменения клапанных структур сердца, частота которых возрастает до 92% при наличии ИБС.
5. Ишемическая болезнь сердца приводит к увеличению индекса массы миокарда левого желудочка, частоты кальциноза структур клапанного аппарата сердца, толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии, кальцификации атеросклеротических бляшек в периферических артериях, индекса резистентности артерий почечного трансплантата более 80% у пациентов после трансплантации аллогенной почки.
6. Выявленная взаимосвязь толщины комплекса интима-медиа, частоты распространения атеросклеротических бляшек и стенозов общей сонной, общей бедренной артерий, величины индекса резистентности артерий почечного трансплантата и структурно-функциональных изменений
V } ■ v»
117 миокарда отражают сочетанный процесс ремоделирования сердечнососудистой системы у реципиентов аллогенного трансплантата почки.
7. Выраженные структурные изменения периферических артерий, величина индекса резистентности артерий почечного трансплантата, показатели ремоделирования миокарда, кальциноз структур клапанного аппарата сердца являются ранними предикторами атеросклеротического поражения коронарных артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки без клинических симптомов ИБС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Реципиентам аллогенного трансплантата почки показано регулярное обследование экстракраниальных отделов сонных артерий и общих бедренных артерий вследствие высокой распространенности у них поражения комплекса интима-медиа и атеросклеротических бляшек.
2. Допплерографическое исследование артерий трансплантата на всех уровнях с определением индекса резистентности рекомендуется как неинвазивная методика для выявления пациентов с атеросклеротическими изменениями коронарных сосудов, не имеющих клинических проявлений ЖС
3. Поражения общей сонной и общей бедренной артерий отражают сочетанный процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы и являются сильным предиктором кардиоваскулярных заболеваний у реципиентов АТП. Показатели, характеризующие данные изменения могут быть использованы для стратификации групп риска атеросклеротического поражения коронарных артерий и своевременного проведения профилактических мероприятий.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Грябина, Наталья Александровна
1. Багдасарян А.Р., Столяревич Е.С., Ким И.Г., Суханов А.В., Бирюкова Л.С., Ильинский .И.М., Томилина Н.А. Влияние эналаприла на скорость прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии.//Нефрология и диализ,- 2003.- Т.5.- № 1,- С. 33-41.
2. Волгина Г.В. Механизмы формирования структурно-функциональных нарушений миокарда у больных с конеченой стадией заболеваний почек. Дисс. .докт. мед. наук. М., 2003: 330.
3. Дедов И. И., Шестакова М.В. Сахарный диабет.-М.,2003.-455с
4. Ким И.Г. Отдаленные результаты трансплантации почки и факторы риска хронического отторжения: Автореф.дисс. .канд.мед.наук. М., 1999: 25.
5. Ким И.Г., Стенина И.И., Ильинский И.М., Томилина Н.А. Отдаленные результаты трансплантации почки и факторы риска хронической нефропатии отторжения// Нефрология и диализ.-1999-Т.1.-№1.-С.27-35.
6. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. 1-е изд. -М.: Реальное Время, 1999. с.288
7. Литвинов А.В. Норма в медицинской практике. М.: «МЕДпресс-информ», 2004. 143 с.
8. Локателли Ф., Дель Веккио Л. Предотвращение прогрессирования хронической почечной недостаточности. В кн. «Успехи нефрологии». М.: Издательский дом «Русский врач», 2001, с. 81-94
9. Мухин Н.А. Хронические прогрессирующие заболевания почек и современная нефропротективная стратегияобоснование, возможности, перспективы. В кн. «Успехи нефрологии». М.: Издательский дом «Русский врач», 2001, с. 66-81
10. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.-M., 2002.-312 с.
11. Руководство по трансплантации почки./ Под ред. Данович Г.М./ Пер.с англ. Под ред. Мойсюка Я.Г.-Третье издание.-Тверь, -2004'.-472 с.
12. Рутковский Б. Эпидемиология терминальной стадии почечной недостаточности. В кн. «Успехи нефрологии». М.: Издательский дом «Русский врач», с. 295-303, 2001.
13. Сандриков^ В.А., Садовников В.И. Клиническая физиология трансплантированной почки. М.: МАИК «Наука/Интерпериодика», 2001 -288с.
14. Столяревич Е.С., Ильинский И.М., Тырин В.В., Томилина Н.А. Хроническая трансплантационная нефропатия: клинико- ■ морфологические сопоставления.// Нефрология и диализ.- 2001.- T.3.-N1.-С.32-42.
15. Столяревич Е.С. Хроническая трансплантационная нефропатия: клинико-морфологические сопоставления и факторы прогрессирования: Автореф.дисс. .канд.мед.наук. М., 2002: 25.
16. Томилина Н.А. Нефропатия отторжения (диагностика, клинические варианты течения, антикоагулянтно-антиагрегантная терапия)//Автореф.дис. . .докт.мед.наук. М., 1988
17. Томилина Н.А., Волгина Г.В., Бикбов Б.Т., Ким И.Г. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности. Нефрология и диализ 2003; Т.5; 1:15-24.
18. Фейгенбаум X. Эхокардиография. М.: Видар, 1999, с. 105-123
19. Шамаева Е.Н. Отдаленные результаты трансплантации почки у больных сахарным диабетом 1 типа с терминальной хронической почечной недостаточностью. Дисс. .канд.мед.наук. М., 2006: 107.
20. Шестакова М.В., Шамаева Е.Н. Сравнение антагонистов ангиотензиновых рецепторов с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией (исследование DETAIL).// Сахарный диабет.- 2005.-№ 1С.
21. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А. и др. Трансплантация почки // Нефролгия, руководство для врачей / Под ред. Тареевой И.Е. М.: Медицина, 2000: 658-683.
22. Шутов A.M., Куликова Е.С, Ивашкина Т.Н., Кондратьева Н.И. Анемия и диастолическая функция левого желудочка у больных с диализной хронической почечной недостаточностью. Нефрология и диализ 2001; 3 (4):422-6
23. Aakhus S., Dahl К., Wideroe Т.: Cardiovascular morbidity and mortality in renal transplant recipients. Results from a 5 year follow-up. Nephrol Dial Transplant 14: 648-654, 1999.
24. Adams MR, Nakagomi A, Keech A et al. Carotid intima-media thickness is only weakly correlated with the extent and severity of coronary artery disease. Circulation 1995; 92: 2127-2134
25. Agahiti-Rosei E. Evalution of the cardiac effects of antihypertensive agents. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 23 (suppl 5):425-85
26. Agodoa L.Y., Eggers P.W. Renal replacement therapy in the United States: data from the United States renal data system. Amer J Kidney Dis 1995; 29: 119-133.
27. Aker S., Ivens K., Grabensee В., Heering H: Cardiovascular complications after renal transplantation. Transplant Proc 30: 2039-2042, 1998.
28. Akmal M., Kasim S.E., Soliman S.E., Massry S.G. Excess parathyroid hormone adversely affects lipid metabolism in chronic renal failure. Kidney Int. 1990; 37:854-8
29. Amann К., Wiest G., Zimmer G. et al. Redused capillary density in the myocardium of uremic rats a stereological study. Kidney Int 1992; 42: 1079-1085.
30. Amann K., Mall G., Rits E. Myocardial intersticial fibrosis in uremia: is it relevant? Nephrol Lial Transplant 1994; 9: 127-128.
31. Amann K., Rits E. Cardiac structure and function in renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 1996; 5: 102-106.
32. Amann K., Ritz E. Cardiac disease in chronic uremia: pathophysiology. Advances Renal Replace Ther 4: 234-248, 1997
33. Amann K., Schwarz U., Torning J. et al. Some cardiac abnormalities in renal failure. In: Grunfeld J.P., Bach J.F., Kreis H. (eds). Actualites nephrologiques Jean Hamburger. Hapital Necker 1997. Medicine-Sciences Flammarion, Paris, 1997; 1-15.
34. Amann K., Gross M.L., London G.M. et al. Hyperphosphatemia -a silent killer of patients with renal failure? Nephrol Dial Transplant 1999;14:2085-7
35. Amann K., Rits E. Structural basis of cardiovascular dysfunction in uraemia. In: Cardiovascular disease in end-stage renal failure. Ed. J.Loscaizo, G.M.London. Oxford, 2000, 59-82
36. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 26 (Suppl. 1): S33, 2003.
37. American Diabetes Association: management of dyslipidemia in adults with diabetes (Position statement). // Diabetes Care.-2003 .-N. 26 (Suppl.l).-P.S83-S86.
38. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics— 2003 Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2002.
39. Anderson KM, Wilson P.W, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile: a statement for health professionals. Circulation 1991;83:356-62
40. Ansell D., Feest Т., Taylor H. Serum phosphate and dialysis mortality in 1998: a multi-center study from the UK. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:A182
41. Aoki Т., Arcangeli M., Gregu E. Et al. Effect of chronic intermittent intravenous insulin therapy on antihypertensive medication requirement IDDM subjects with hypertension and nephropathy. //Diabetes Care.-1995.-N.l 8.-1260-1265.
42. Asirvatham S., Sebastian C, Sivaram C.A., Kaufman C, Chandrasekaran K. Aortic valve involvement in calciphylaxix: uremic small artery disease with medial calcification and intimal hyperplasia. Am J Kidney Dis 1998; 32 (2):499-502
43. Attman PQ, Samuelsson O, Alupovic P. Lipoprotein metabolism in renal failure, t Am J Kidney Dis 1993; 21:573-92
44. Attval S.; Fowelin J., Lager Т., Smith U. Smoking induces insulin resistance: a potential link with the insulin resistance syndrome. J Intern Med 1993;233:327-32
45. Avram M.M., Mittman N., Bonomini I. et al. Markers for survival in dialysis: a seven-year prospective study. Am J Kidney Dis 1995; 26:209-19
46. Baglin A., Hanslik Т., Vaillant J., Boulard J.C., Moulonguet-Doleris L., Prinseau J. Severe valvular heart disease in patients on chronic dialysis. A five-year multicenter French survey. Ann Med Interne Paris 1997; 148 (8):521-6
47. Barenbrock M., Hausberg M., Kosch M. et al. Effect hyperparathyroidism on arterial distensibility in renal transplant recipients. Kidney Int 1998; 54:210-5
48. Bianchi G. Hypertension chronic renal failure and end-stage renal disease patients treated with haemodialysis or peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (suppl 5): 105-10
49. Bikkina M, Levy D, Evans JC et al.: Left, ventricular mass andrisk of stroke in elderly cohort: tre Framingham Heart Study. JAMA 1994; 272:33-6
50. Block G.A., Hulbert-Shearon Т.Е., Levin N.W., Port F.K. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic haemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis 1998; 31:607-17
51. Block G.A. Prevalence and clinical consequences of elevated CaxP product in haemodialysis patients. Clin Nephrol 2000; 54:318-24
52. Block G.A., Port F.K. Re-evalution of risks associated with hyperphoaphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients: recommendation for a change in management. Am J Kidney Dis 2000; 35:1226-37
53. Bloembergen W.E., Port F.K., Mauger E.A. A comparison of cause of death between patients treate with hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1995; 6:184-91
54. Bloembergen W. E., Carrol C., Gillespie B. Why do males with ESRD have higher mortality than famales? J Am Soc Nephrology 7: 1996; 1440
55. Borch-Johnsen K., Feldt-Rasmussen В., Standgaard S. et al. Urinary albumin excretion: an independent predictor of ischemic heart disease. Arterioscler Thromb VascBiol 1999; 19:1992-7
56. Bostom A.G., Latbrop L. Hyperhomocysteinemia in end-stage renal disease: prevalence, etiology, and potencial relationship to arterioscleroic outcomes. Kidney Int 1997; 52:10-20
57. Bostom A.D., Brown R.S., Chavers B.M. et al. Prevention of post-transplant cardiovascular disease — report and recommendations of an ad hoc group. Am J Transplant 2: 491-500, 2002.
58. Braun J., Oldendorf M., Mochage W. Et al. Electron beam computed tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis 1996; 27:394-401
59. Braunwald E.: Valvular heart disease. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th Ed., edited by Braunwald E., Philadelphia, Saunders, 1997, pp 1035-48
60. Briggs J.D.: Causes of death after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 16(8): 1545-1-549, 2001.
61. Broun J.H., Hunt L.P., Yites N.P. et al. Comparative mortality from cardiovascular disease in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1136-1142.
62. Brunner F.P., Selwood N.H. on behalf of the EDTA Registry Committee. Profile of patients on RRT in Europe and death rates due to major causes of death groups. Kidney Int 1992; 42 Suppl 38.:4-15
63. Burdick L, Periti M, Salvaggio A et al. Relation between carotid artery atherosclerosis and time on dialysis. A non-invasive study in vivo. Clin Nephrol 1994; 42: 121-126; '
64. Burke GL, Evans GW, Riley WA et al. Arterial wall thickness is associated with prevalent cardiovascular disease in middle-aged adults—the arteriosclerosis risk in communities (ARIC) study. Stroke 1995; 26: 386-391
65. Butkowski В., Ciocalten A., Zavits J. et al. Evolution of renal replacement therapy Central and Eastern Europe 7 year after polical and economical liberation. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:860-4
66. Campistol J.M., Inigo P., Jimenez W. Losartan decreases plasma levels of TGF-pi in transplant patients with chronic allograft nephropathy. // Kidney Int.-1999.-N.56.-P.714-719.
67. Canadian Organ Replacement Register 1993 Annual Report. Don Mills, Ontario, Canada, Canadian Institute for Health Information, 1995; 113.
68. Canziani M.E., Cendoroglo N.M., Saragoca M.A. et al. Hemodialysis versus continuous ambulatory peritoneal dialysis: effects on the heart. Artif Organs 1995; 19:241-4
69. Capron L, Grateau G. Accelerated arterial disease in renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 Suppl 4.: 49-50
70. Castellano M., Muiesan M.L., Beschi M. et al. Angiotensin II type 1 receptor АУС1166 polymorphism: relationship with blood pressure and cardiovascular structure. Hypertention 1996; 28:1076-80
71. Causes of death. US Renal Data System 1998 Annual Data Report. TheNational Institute of Diabetes and DIGESTIVE AND Kidney Disease, Bethesda, MD, 1998; 79-90
72. Chang КС, Tseng YZ, Kuo TS, Chen Ш. Impaired left ventricular relaxation and arterial stiffness in patients with essential hypertension. Clin Sci 1994; 87: 641-647
73. Charra В., Calemard M, Laurent G. Importance of treatment time and blood pressure control in achieving long-term survival on dialysis. Am J Nephrol 1996; 16:35-44
74. Charra В., Bergstrom J., Scribner B.H. Blood pressure controls in dialysis patients: impotance of the lag phenomenen. Am J Kidney Dis 1998; 32:720-4
75. Churchill D.N., Taylor D.W., Cook R.J. et al. Canadian hemodialysis morbidity studies. Am J Kidney Dis 1992; 19:214-34.
76. Collins A., Xue J.L., Ma J.Z., Louis T. Estimating the number of patients and medical cost for end-stage renal disease in the US of the year 2010. J.Am Soc Nephrol 11: 133A, 2000
77. Collins A.J., Shuling L., Jennie Z., Herzog C. Cardiovascular disease in end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis 2001; 38 (4), suppl 1: 26-29
78. Colvin R. Chronic allograft nephropathy.// New England J Med. 2003.-N.24.-P.2288-2290.
79. Conlon P.J., Walshe J.J., Heinle S.K. et al. Predialysis systolic blood pressure correlates strongly with mean 24-hour systolic blood pressure and left ventricular mass in stable hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1996; 7:2658-63
80. Conte F., Limido A., Malberti F. et al. Registro Lomdardo Dialisi e Trapianto. Aggiornamento al 31/12/1996. Annual Report Regione Lombardia-Direzione Generale Sanita, Milano: 21.12.1998
81. CORR Annular Report Volum 1: Dialisis and renal transplantation. Canadian Organ Replacement Registry, Canadian Institute for Health Information, Don Mills, Ontario, 1996
82. Covic A., Goldsmith D.J.A., Georgescu G., Venning M.C., Ackrill P.Echocardiographic findings in long-term, long-hour haemodialysis patients. Clin Nephrol 1996;45(2):104-10
83. De Lima J.J., Diament J., Glamini S.O. et al. Plasma lipid profile and coronary artery disease in Brasillian hemodialysis patients. Int J Cardiac 1995;48:163-6
84. De Santo N.G., Girillo M., Perna A. et al. The heart in uremia: role of hypertension, hypotension and sleep apnea. Am J Kidney Dis 38 (4), suppl 1: 38-46, 2001.
85. De Simone G., Devereux R.B., Roman MJ. et al. Relation of obesity and gender to left venticular hypertrophy in normotensive and hypertensive adults. Hypertention 1994; 23:600-6
86. Davies PF, Tripathi SC. Mechanical stress mechanisms and the stress to flow change in the canine carotid artery. Circ Res 1993; 235-239
87. Davies PF. Flow-mediated endothelial mechanotransduction. Physiol Rev 1995; 75: 519-560
88. Devereux R.B., Face M.D. Left ventricular geometry, pathophysiology andiprognosis. JAGG 1995; 25 (4):885-7
89. Dimeny EM. Cardiovascular disease after renal transplantation. Kidney Int. 2002; 61: S78-S84
90. Drew P.J:T., Cunnincham J., Evans S.J.W. et al. The effect of cigarette: smoking and previous hypertention on-, the survial of patients treated by continuous ambulatory peritoneal dialysis. Pent Dial Bull 1985; 5:27-30
91. Driieke T.B. A clinical approach to the uraemic patient withextraskeletal calcification. Nephro; Dial Transplant 1996; 11:37-42j
92. Ducimetiere P, Richard J.L. Dietery lipids and coronary disease: in they're a French paradox? Nutr Metab Cardiovasc Dis 1992; 2:195-201
93. Ekberg II., Christensson A. Similar treatment success rate after renali transplantation in' diabetic and nondiabctic patients due: to improved short- and long-term diabetic patient survival: // Transpl Int.-1996.-N.9 (6)1. Р.557-564.
94. Elisaf М., Bairaktari Y., Tzallas С et al. Lipid parameters including Lp (a) in hemodialysis patients. Renal Failure 1994; 16 (4):501-9
95. Elliot W.J. Traditional drug therapy of hypertension in transplant recipients. // J hum Hypertens. 1998.-N.12.-P.845-849.
96. Facchini F.C., Hollenbeck С. В., Jeppesen J. et al. Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992; 339:1128-30
97. Fassbinder W., Brunner F.P., Brynger H. et al. Combined report on regular dialysis and transplantation in Europe XX, 1989. Nephrol Dial Transplant 1991; 6 (suppl l):5-35
98. Fazelzadeh A., Mehdizadeh A.R., Ostovan M.A., Rais-Jalali G.A. Insidence of cardiovascular risk factors and complications before and after kidney transplantation. //Transplant proc.-2006.-Vol. 38(2).-P. 506-508.
99. Fazelzadeh A., Mehdizadeh A.R., Ostovan M.A., Rais-Jalali G.A. Predictors of cardiovascular events and associaited mortality of kidney transplant recipients. // Transplant proc.-2006.-Vol. 38(2).-P. 509-511.
100. Fearnandez J.N., Carbonell M.E., Mazzuchi N., Petruccelli D. Simultaneous analysis of morbidity and mortality factors in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1992; 41: 1029-1034.
101. Feigenbaum H. The echocardiographic examination. In: Echocardiography, 4th Ed., edited by Feigenbaum H., Philadelphia: Lea and FEBIGER, 1994, p. 68-95
102. Fellstrom B. Risk factors for and management of posttransplantation cardiovascular disease.// Bio Drugs.-2001.-N.15(4).-N.261-278.
103. Fernandez J.N., Carbonell M.E., Mazzuchi N., Petruccelli D.
104. Simultaneous analysis of morbidity and mortality factors in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1992; 41:1029-34
105. Fernandez-Reyes M.J., Auxiladora Bajo M., Robles P. Et al. Mitral annular calcification in CAPD patients with a low degree of HPT. An analysis of other possible risk factors. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (U):2090-5
106. Fernandes-Fresnedo G., Zubimendi J.A., Cotorruelo J.G., de Francisco A.L., Ruiz J.C., Rodrogo E., Heras M., Pinera C., Arias M. Significance of age in the survival of diabetic patients after kidney transplantation. Urol Nephrol 2002; 33(1): 173-177.
107. First M.R., Vaidya P.N., Maryniak R.K., Weiss M.A., Munda R., Fidler J.P., Penn I., Alexander J.W. Proteinuria following transplantation. Correlation with histpatology and outcome. // Transplantation.- 1984.-N.3 8 (6).-p. 607-612.
108. First M.R., Neylan J.F., Rocher L.L. Hypertension after renal transplantation. // J Am Soc Nephrol.- 1994.- N.4.- Suppl.l.- P.30-36.
109. Fishbane S., Name E., Maesaka J.K. Role of volum overload in dialysis- refractory hypertention. Am J Kidney Dis 1996; 28:257-61
110. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. Clinical and echocardiographic disease in end-stage renal disease: prevalens, associations and prognosis. Kidney Int 1995; 47:186-92
111. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end stage renal disease. Am J Kidney Dis 28: 53-61 1996.
112. Foley R.N., Parfrey H.S., Haraett J.D. et al. Hypocalcemia, morbidity, and mortality in endstage renal disease. Am J Nephrol 1996; 16:386-93
113. Foley R.N., Parfrey H.S., Harnett J.D. et al. Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbididy and mortality in end stage renal disease. Kidney Int 1996; 49:1379-85
114. Foley R.N., Parfrey P.S. Cardiac function and cardiac disease in renal failure. Primer on kidney disease. Ed. A.Greenberg. Academic Press, 1998, 455-9
115. Foley R.N., Parfrey P.S., Morgan J. et al. A randomized controlled trial of complete vs partial correction of anemia in hemodialysis patients with asymptomatic concentric LV hypertrophy or LV dilatation. J Am Soc Nephrol 1998; 9:208A
116. Foley R.N., Parfrey P.S., Sarnak M. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1998; 32 Suppl 3.: 12-19
117. Forsythe JL. Graft function and other risk factors as predictors of cardiovascular disease outcome. Transplantation. 2001 Sep 27;72(6 Suppl):S16-9.
118. Fournier A., Esper N.E., Makdassi R. et al. Hypertention and progression of renal inssuffiency. Nephrol Dial Transplant 1994; 9:28-34
119. Franclin S.S., Gustin IV W., Wong N.D. et al. Hemodinamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96:308-15
120. Franclin S., Larson M., Khan S. et al. Dose the relation* of blood pressure to coronary heart disease risk changes with aging? The Framingham Heart Study Circulation 103: 1245,2001
121. Friedman P.J. Serum creatinine: an independent predictor of survival after stroke. J Intern Med 1991; 229:175-9
122. Ghali Ж, Liao Y, Simmons B. et al: The prognostic role of left ventricular hypertrophy in patients with or without coronary artery disease. Ann Intern Med 1992; 117: 826-31
123. Gibbons G.H., Dzau V.J. The emerging concept of vascular remodelling. New Engl J Med 1994; 330:1431-8
124. Gill J.S., Tonelli M., Mix C.H., Pereira B'.J.G. The Change in Allograft Function among Long-Term Kidney Transplant Recipients.// J Am
125. SocNephrol.-2003.-N.14.-P. 163 6-1642.
126. Girerd X, London GM, Boutouyrie P, Mourad JJ, Laurent S, Safar M. Remodelling of radial artery and chronic increase in shear stress. Hypertension 1996; 27 (Part 2): 799-803
127. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stankunavicius R, Kolettis GJ. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1987; 316: 1371-1375.
128. Gonsorcik I., Lzakacs M., Palco S., Mydlik M. Pharmacotherapy of silent myocardial ischemia in patients on hemodialysis. Vnutr Lek 1996; 42(12): 837-841.
129. Gonyea J.E., Anderson C.F. Weight change and serum lipoproteins in recipients of renal allografts.// Mayo Clin Proc.- 1992.-N.67(7).-P.653-657.
130. Goodman W.G., Goldin J., Kuizon B.D. et al. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl Med 2000; 342:1478-83
131. Goto E, Honjo S, Yamashita H, Shomori K, Adachi H, Ito H. Mast cells in human allografted kidney: correlation with interstitial fibrosis.// Clin Transplant.-2002.-N. 16 (Suppl 8).-P.7-ll.
132. Greaves S.C., Sharpe D.N. Cardiovascular disease in patients with end-stage renal failure. AustNZ J Med 1992; 22:153-8
133. Gressman M.D., Heyka R.J., Paganini E.P. Lipoprotein(a) is an independent risk factor for cardiovascular disease in hemodialysis patients. Circulation 1992; 86:475-82
134. Grobbee DE, Bots ML. Carotid artery intima-media thickness as an indicator of generalized atherosclerosis. J Intern Med 1994; 236: 567-573
135. Grossman W. Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston diastolic dysfunction in congestive heart failure. New Engl J Med 1991;325:1557-64
136. Guerin A.P., London G.M., Marchais S.J. et al. Arterialstiffening and vascular calcifications in end-stage renal disease Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1014-21
137. Guerin A.P., Marchais S., Pannier В., London G. Cardiac abnormalies in chronic renal failure. Presse Ved 2000; 127:29 (5):274-80
138. Gulleton B.F., Larson M.G., Wilson P.W.F. et al. Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild renal insufficiency. Kidney Int 1999; 56:2214-9
139. Gulleton B.F., Wilson P.W.F. Trombogenic risk factors for cardiovascular disease in dialysis patients. SeminDial 1999; 12:117-25
140. Hariharan S., Peddi Y.R., Savin V.J., Johnson C.P., First M.R., Roza A.M., Adams M.B. Recurrent and de novo renal diseases after transplantation: a report from the renal allograft disease registry. // Am J Kidney Dis.-1998.-N.31 (6).-P.928-931.
141. Harnett J.D., Parfrey P.S. Blood pressure control and regression of left ventricular hypertrophy in dialysis patients. Contrib Nephrol 1994; 106:110-3
142. Harnett J.D., Parfrey P.S. Left ventricular dysfunction in dialysis patients. Henrich WL (ed): Principles and practice of dialysis. Baltimore. MD Williams, Willkins, 1995, 170-180
143. Harnett J.D., Kent G.M., Foley R.N., Parfrey P.S. Cardiac function and hematocrit level. Am J Kidney Dis 1995; 25 (suppl 4):3-7
144. Harnett J.D., Foley R.N., Kent G.M. et al. Congestive heat failure in dialysis patients: prevalence, incidence, prognosis, and risk factors. Kidney Int 1996; 49:1428-34
145. Hausberg M., Barenbrock m., Hohage H., Muller S., Heidenreich S., Rahn K.H. ACE inhibitor versus beta-blocker for the treatment of hypertension in renal allograft recipients. // Hypertension.- 1999.-N.33.- P.862-868.
146. He J., Whelton P.K. Elevated systolic blood pressure as a risk factor for cardiovascular and renal disease. J Hypertens Suppl 1999; 17(2):7-13
147. Hernandes D.: Left ventricular hypertrophy after renal transplantation: new approach to a deadly disorder. Nephrol Dial Transplant 19: 1682-1686,2004.
148. Hernandez D, Lacalzada J, Rufino M, et al. Prediction of left ventricular mass changes after renal transplantation by polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene. Kidney Int. 1997; 51: 1205-1211
149. Hodis H.N., Mack W.J., LaBree L., Selzer R.H. et al. The role of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical coronary events. Ann Intern Med 1998; 128: 262-269.
150. How to diagnose diastolic heart failure. European Study group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J 1998; 19:990-1003
151. Howard R.J., Patton P.R., Reed A.I. et al. The changing Causes of graft loss and death after kidney transplantation. Transplantation 73: 19231928,2002.
152. Hull SSJ, Kaiser L, Jaffe MD, Sparks HVJ. Endotheliumdependent flow-induced dilatation of canine femoral and saphenous arteries. Blood Vessels 1986; 23: 183-198
153. Huting J. Course of left ventricular hypertrophy and function in end-stage renal disease after renal transplantation. Am J Cardiol 1992; 70: 1481-1484.
154. Iseki K., Kawazoe N., Fukiyama K. Serum albumin in a strong predictor of death in chronic dialysis patients. Kidney Int 1993; 44:115-9
155. Joannides R., Bakkali E.H., Le Roy F. et al. Altered flow-dependent vasodilatation of conduit arteries in maintenance haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:2623-8
156. Kamiya A, Togawa T. Adaptative regulation of wall shear stress to flow change in the canine carotid artery. Am J Physiol 1980;239: HI4—H21
157. Kasiske B.L., Guijarro C., Massy Z.A., Weiderkehr M.R., Ma J.Z.: Cardiovascular disease after renal transplantation. J Am Nephrol 7: 158-165, 1996.
158. Kasiske B.L. Hyperlipidemia in patients with chronic renal disease. Am J Kidney Dis 32(Suppl. 3): S142-S156, 1998
159. Kasiske B.L., Heim-Duthoy K.L., Singer G.G. Effects of lipid reduction on acute renal allograft rejection. // Transplantation.2000.-N.69.-P.225.
160. Kasiske B.L., Klinger D. Cigarette smoking in renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol. // 2000.-N.11.-P.753-759.
161. Kasiske B.L., Vazquez M.A., Harmon W.E. Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients. // J Am Soc Nephrol.-2000.-N. 11 .-P. 1 -86.
162. Kasiske BL, Chakkera HA, Roel J. Explained and unexplained Ischemic heart desease risk after renal Transplantation. J Am Soc Nephrol 11: 1735-1743,2000.
163. Kasiske B.L. Ischemic heart disease after renal transplantation.// Kidney Int.-2002.-Vol. 61.-P. 356-369
164. Katz A.M. The cardiomyopathy of overload: an unnatural growth response in the hypertrophied heart. Ann Intern Med 1994; 121:262-371
165. Katzarski KS, Charra B, Luik AJ et al: Fluid State and blood pressure control in patients treated with long and shot haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:369-75
166. Katznelson S., Wilkinson A.H., Kobashigawa J.A. The effect of pravastatin on acute rejection after kidney transplantation — a pilot stady. // Transplantation.-1996.- N.61 .-P. 1469-1474.
167. Kawagishi Т., Nishizawa Y., Konishi T. et al. High-resolution B-mode ultrasonography in evalution of atherosclerosis in uremia. Kidney Int 1995;48:820-6
168. Keane W.F., Collins A.J. Influence of co-morbidity on mortality and morbidity in patients treated with hemodialysis. Am J Kidney Dis 1994; 24:1010-18
169. Kevin C.A., Jay R.B., Devid C., Allen J.T., Lawrence Y.C.A.: Graft loss and acute coronary syndromes after renal transplantation in the United States. J Am Nephrol 10: 177-188, 2002.
170. Kikert D., Mitch W. The Heart. Ed. R.C.Schlant- New Jork 1994,1961-70
171. Kim H., Cheigh J.S. Kidney transplantation in patients with type 1 diabetes mellitus: long term prognosis for patients and grafts. // Korean J Intern Med.- 2001.- N.16 (2).-P. 98-104.
172. Kooman J.P., Leunissen K.M. Cardiovascular aspects in renal disease. Current Opinion in Nephrology and hypertension 1993; 2:791-7
173. Korbet S.M. Anemia and erythropoietin in haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 1995; 43:111-9
174. Kreis H.A., Ponticelli C. Causes of the late renal allograft loss: Chronic allograft dysfunction, death and other factors. Transplantation 71: Suppl: SS5-SS9, 2001.
175. Kronenberg F., Neyer U., Shotta K. et al. The low molecular weight apo(a)phenotype is an independent predictor for coronary artery disease in hemodialysis patients: a prospective follow-up. J Am Soc Nephrol 1999; 10:1027-36
176. Kurz P., Monier-Faugere M.C., Bognar B. Et al. Abnormal calcium homeostasis in patients with adynamic bone disease. Kidney Int 1994; 46:855-61
177. Kuusisto J., Mykkanen L., Pyorala K., Laakso M. Hyperinsulinemic microalbuminuria: a new risk indicator for coronary heart disease. Circulation 1995; 91:831-7
178. Lameire N., Bernaert P., Lambert M.C., Yijt D. Cardiovascular risk factors and their management in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 1994; 46 (Suppl 48):31-8
179. Langenfeld M.R.W., Schmieder R.E. Salt and left ventricular hypertrophy: what are the links? J Hum Hypertens 1995; 9:909-16
180. Langille BL, O'Donnell F. Reductions in arterial diameters produced by chronic decrease in blood flow are endotheliumdependent. Science 1986; 231:405-407
181. Langle F., Abela C, Koller-Strametz J. et al. Primary hyperparathyroidism and the heart. Cardiac abnormalities correlated to clinical and biochemical data. World J Surg 1994; 18:619-24
182. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? Am J Kidney Dis. 1998;32:853-906
183. Lemmila S., Saha H., Virtanen V., Ala-Houhala I., Pasternack A. Effect of intravenous calcitriol on cardiac systolic and diastolic function in patients on hemodialysis. Am J Nephrol 1998; 18:404-10
184. Lenichan D.J., Gerson M.C., Hoit B.D., Walsh R.A. Mechanisms, diagnosis and treatment of diastolic heart failure. Am Heart J 1995; 130:1-5366
185. Levey A.S., Eknoyan G. Cardiovascular disease in chronic renal disease. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:828-33
186. Levin A., Singer J., Thompson C.R., Lewis M. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: Identifying opportunities for intervention. Am J Kidney Dis 1996; 27:347-54
187. Levin N.W., Hulbert-Shearon Т.Е., Trawderman R.L. Which causes of death are related to hyperphosphatemia in hemodialysis (HD) patients? J Am Soc Nephrol 1998; 9:217A
188. Levin A., Thompson C.R., Atbier J. et al. Left ventricular mass increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J Kidney Dis 1999; 34:125-34
189. Levin A. The role of anaemia in the genesis of cardiac abnormalities in patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:207-10
190. Levy D., Garrison R.J., Savadge D.D. et al. Prognostic implication of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 332:1561-6
191. Liang K.', Oveisi F., Vasiri N.D. Role of secondary hyperparathyroidism in the genesis of hypertriglyceridemia and VLDL receptor deficiency in chronic renal failure. Kidney Int 1998; 53:626-30
192. Lin J., Valeri A.M., Markowitz G.S., D'Agati V.D., Cohen D.J., Radhakrishnan J. Angiotensin converting enzyme inhibition in chronic allograft nephropathy. // Transplantation.-2002.-N.73 .-P.783-788.
193. Llach F. Cardiac calcification: dealing with another risk factor in patients with kidney failure. SemDial 1999; 12:293-5
194. Locatelli F., Marcelli D., Conte F. et al. Cardiovascular disease in chronic renal failure: the challenge continues. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 Suppl 5.:69-80
195. London G.M., Guerin A.P., Marchais S.J. Cardiac and arterial interactions in end-stage renal disease. Kidney Int 1996; 50:600-8
196. London G.M., Drueke T.B. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int 1997; 51:1678-95
197. London G., Parfrey P.S. Cardiac disease in chronic uremia: Pathogenesis. Adv Renal Replace Ther 1997; 4: 194-211.
198. London G.M., Guerin A., Marchais S. Hemodynamic overload in end-stage renal disease. SemNephrol 1999; 12:77-83
199. London G.M., Marchais S., Metivier F., Guerin A. Cardiovascular risk in end-stage renal disease: vascular aspects. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 suppl5.:97-104
200. London G.M., Pannier В., Marchais S.J., Guerin A.P. Calcification1 of the aortic valve in the dialyzed patients. J. Am Soc Nephrol 2000; 11:778-83
201. Long term management of the transplant recipient. European Renal Association-European Dialysis and Transplant association. // Nephrol Dial Transplant.- 2002.-N.17.-P.3-67.
202. Losi M.A., Betocchi S., Manganelli F. et al. Pattern of left ventricular filling in hypertrophic cardiomyopathy. Assessment by Doppler echocardiography and-radionuclide angiography. Eur Heart J 1998; 19:1261-7
203. Lubbecke F., Matthias F.R., Richer U. et al. Coronary risk factors in chronic hemodialysis patients. MedKlin 1996; 91 (ll):687-93
204. Lufft V., Dannenberg В., Schlitt H.J., Pichlmayr R., Brunkhorst R. Cardiovascular morbidity -and mortality in patients with diabetes mellitus type 1 after kidney transplantation: a case-control study. // Clin Nephrol.-2004.-N.61 (4).-P.23 8-245.
205. Ma J.L., Ebben Jl, Xia h., Collins A J. Hematocrit level and associated mortality in haemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999; 10:610-9
206. Madore F., Lowrie E.G., Brugnara С et al. Anemia in hemodialysis patients variables affecting this outcome predictor. JSN 1997; 8:1921-9
207. Mailloux L.U., Haley W.E. Hypertention in the ESRD patient: pathophysiology, therapy, outcomes, and future directions. Amer J Kidney Dis 1998; 32:705-19
208. Mancini G. B. J.; Dahlof B.,Diez J. Surrogate Markers for Cardiovascular Disease.Structural Markers. Circulation.2004;lQ9:TV-22-TV-30'
209. Manske C.L., Wilson R.F., Wang Y., Thomas W. Atherosclerotic vascular complications in diabetic transplant candidates. Am J Kidney Dis 1997; 29:601-607.
210. Marabotti C, Ebert A.G., Palombo C. et al. Causal, ambulatory and stress blood pressure: relationspips with left ventricular mass and filling. Int J Cardiol 1991;31:89-96
211. Marts J.P., Karaegis J.N., Campos C.T. et al. Serum creatinine as a independent predictor of coronary heart disease mortality in normotensive survivors of myocardial infarction. J Fam Pract 1993; 36:497503
212. Massy Z.A. Importance of homocysteine, lipoprotein (a), and non-iclassical cardiovascular risk factors (fibrinogen, and advanced glycation end products) for atherogenesis in uremic patients. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (suppl 5):81-91
213. Matas A.J., Gillingham K.J., Elick B.A., Dunn D.L., Gruessner R.W., Payne W.D., Sutherland D.E., Najarian J.S. Risk factors for prolonged hospitalization after kidney transplants. // Clin Transplant.-1997.-N.il(4).-P.259-264.
214. Mazzaferro S., Coen G., Bandini S. et al. Role of ageing, chronic renal failure and dialysis in the calcification of mitral annulus. Nephrol Dial Transplant 1993; 8:335-40
215. McCulloch T.A., Harper S.J., Donnelly P.K. Inflyence of nifedipine on interstitial fibrosis in renal transplant allografts treated with cyclosporin A. // J Clin Pathol.-1994.-N.47.-P.839-842.
216. Mcgregor E., Stewart G., Stuart R., Rodger C., Jardin A.G.: Erly echocardiographic changes ,and survival following renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 15: 93-98, 2000.
217. Midtvedt K., Harman A. Hypertension after kidney transplantation: are treatment guidelines emerging? // Nephrol Dial Transplant.- 2002.-N.17.-P.1166-1169.
218. Monzani G., Bergesio F., Cinti R. et al, Lipoprotein abnormalities in chronic renal failure and dialysis patients. Blood Purif 1996; 14 (3):262-72
219. Mourad J.J., Girerd X., Boutouyrie P. et al. Increased stiffness of radial artery wall material in end-stage renal disease. Hypertension 1997; 30:1425-30
220. Mulvany MJ. The structure of the resistance vasculature in essential hypertension. J Hypertens 1987; 5: 129-136
221. Munson J.I., Bennett W.H., Barry J.M., Norman D.J.4A case control study of renal transplantation, in patients with type 1 diabetes. Clin Transplantation 1992; 6: 306-311.
222. Murphy S.W., Foley R.N., Parfrey P.S. Screening and treatment for cardiovascular disease in patients with chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;32(suppl3): 184-99
223. Nampoory M.R., Johny K.V., Costandi J.N., Gupta R.K., Nair M.P., SamhanM., al-Muzairai I.A., al-Mousawi M. Inferior long-term outcome of renal transplantation in patients with diabetes mellitus. // Med Princ Pract.-2002.- N.l l(l).-P.29-34.
224. National Kidney Foundation Task Force on cardiovascular disease: controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;32 (suppl3):l-199
225. Nicbols W.W., O'Rourke M.F. Vascular impedance. In
226. McDonald's blood/low in arterias theoretical, experimental and clinical principles, 1998, (4th edn.), Edward Arnold, London.
227. Nishimura M., Nakanishi Т., Yasui A. et al. Serum calcium increases the risk of arrhythmias during acetate hemodialysis. Am J Kidney Dis 1992; 19:149-55
228. Nichols WW, O'Rourke MF. Vascular impedance. In McDonald's blood flow in arteries: theoretical, experimental and clinical principles, 4th edn. Edward Arnold, London, 1998
229. Oda Hi, Keane W.F. Lipid abnormalities in end stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 (Suppl l):45-9
230. Ojo A.O., Hanson J.A., Wolfe R.A. et al. Long-term survival in renal transplant recipients with graft function. Kidney Int 57: 307-313, 2000.
231. O'Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. Distribution and: correlates of sonographically detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health Study. The CHS Collaborative Research Group Stroke. 1992;23:1752-1760
232. O'Neal D., Lee P., Murphy В., Best J. Low-density lipoprotein particle size distribution in end-stage renal disease treated with hemodialysis or peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1996; 27:84-91
233. O'Rourke MF. Mechanical principles in arterial disease. Hypertension 1995; 26: 2-9
234. Otto СМ., Lind B.K., Kitzman D.W., Gersh B:J., Siskovick D.S. Assosiation of aortic valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999; 341:142-7
235. Owen W.F., Madore F., Brenner B.M. An observational study of cardiovascular characteristic of long-term end-stage renal disease survivors. Am J Kidney Dis 28: 931-936, 1996
236. Owen W.F., Lowrie E.G. C-reactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1998; 54:627-36
237. Panes J., Kurose I., Rodriguez-Vaca M.D., Anderson D.C.,
238. Miyasaka M., Tso P., Grander D.N. Diabetes exacerbates inflammatory responses to ischemia-reperfiision. // Circulation.-1996.-N.93.-P. 161-167.
239. Panichi V., Migliori M., De Pietro S. et al. Plasma C-reactive protein in hemodialysis. Blood Purif 1999; 17:142-8
240. Parfrey P.S., Griffits S.M., Harnett J.D. et al. Outcome of congestive heart failure, dilated cardiomyopathy, hypertrophic hyperkinetic disease, and ischemic heart disease in dialysis patients. Amer J Nephrol 1990; 10:213-221.
241. Parfrey P.S., Harnett J.D., Foley R.N. Heart failure and ischemic heart disease in chronic uremia. Curr Opin Nephrol Hypertens 1995; 4: 105110.
242. Parfrey P.S., Harnett J.D., Foley R.N. et al. Impact of renal transplantation on uremic cardiomyopathy. Transplantation 1995; 60: 908-914.
243. Parfrey P.S., Foley R.N., Harnett J.D. et al. The outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1277-85
244. Parfrey P.S., Foley R.N. The clinic epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure. J Amer Soc Nephrol 1997; 10:1-18
245. Parfrey P.S. (editor): Cardiac disease in chronic uremia: Uremia-related risk factors. SeminDial 1999; 12:61-132
246. Parfrey PS. Cardiac disease in dialysis patients: diagnosis, burden of disease, prognosis, risk factors and management. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (suppl5): 58-68
247. Parfrey P.S. Is renal insufficiency an atherogenic state? Reflections on prevalence, incidence and risk. Am J Kidney Dis 2001; 37:1547
248. Parikh C., Ellison D. H., Sam R., Leehey D. J., Hariharan S., Stablein D. Improved Graft Survival after Renal Transplantation in the United States, 1988 to 1996. //N Engl J Med.-2000.-N.342.-P. 1837-1838.
249. Pascazio L, Bianco F, Giorgini A, Galli G, Curri G, Panzetta G. Echo color doppler imaging of carotid vessels in hemodialysis patients: evidence of high levels of atherosclerotic lesions. Am J Kidney Dis 1996; 28: 713-720
250. Perino G.C., Ragni R., Salomone M. Analysis of cause of death in the first and last periods of the Piedmontese Dialysis and Transplantation Registry. Minerva Urol Nephrol 1998; 50:71-4
251. Peteiro J, Alvarez N, Calvino R, et al. Changes in left ventricular mass and filling after renal transplantation are related to changes in blood pressure: an echocardiographic and pulsed Doppler study. Cardiology. 1994; 85: 273-283.
252. Pignoli P, Tremoli,E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation. 1986;74:1399-1406.
253. Pocock S.J., McCormackV., Gueyffier F. et al. A score for predicting risk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure, based on individual patient data from randomised controlled trials. BMJ 323: 75-81, 2001.
254. Podrazik R.M., Natale J.E., Zelenock G.B., D'Alecy L.G. Hyperglycemia exacerbates and insulin fails to protect in acute renal ischemia in the rat. // J Surg Res.-1989.-N. 46.-P. 572-578.
255. Ponticelli C., Montagnino G., Aroldi A, et al. Hypertension after renal transplantation. // Am J Kidney Dis.-1993.-N.21.-P.73-78.
256. Pontremoli R., Viazzi F., Martinoli C., et al.: Increased renal resistive index in patients with essential hypertension: a marker of target organ damage. Nephrol Dial Transplant. 14: 360-365, 1999
257. Port F.K., Hulbert-Shearon Т.Е., Wolfe R.A. et al. Predialysis blood pressure and mortality risk in a national sample of maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999; 33:507-17
258. Post W.S., Larson M.G., Levy D. Cardiac structural precursors of hypertension. The Framingham Heart Study. Circulation 1994; 90:79-185
259. Preston R.A., Singer I., Epstein M. Renal parenchymal hypertension. Current concepts of pathogenesis and management. Arch Intern Med 1996; 156 (6):602-ll
260. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: reccomendation of the task force of the European Society of Cardiology. European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994; 15:1300-31
261. Rademacher J., Chavan A., Bleck J., et al.: Use of the Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 344: 410-417, 2001
262. Rademacher J., Ellis S., Haller H.: Renal resistance index and progression of renal disease. Hiyertension 39: 699-703, 2002.
263. Rademacher J., Mengel M., Ellis S., et al.: The renal arterial resistance index and renal allograft survival. N Engl J Med 349: 115-124, 2003.
264. Raggi P., Reinmueller G., Chertow G. et al. Cardiac calcification is prevalent and severe in a group of 203 ESRD patients as measured by electron beam CT scanning. J Am Soc Nephrol-Meeting Proc 2000
265. Rahman M., Dixit A., Donley V. et al. Factors associated with inadequate blood pressure control in hypertensive hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999; 33:498-506
266. Raine A.E.G. Accelerated cardiovascular disease in chronic renal failure. In: Holgate S., ed. Horizons in medicine N6. London: blackwell Science, 1995:219-28
267. Raine A.E.G., Margreiter R., Branner F.P. et al. Report on management of renal failure in Europe, XXII, 1991. Nephrol Dial Transplant 1992; 7 (suppl 2):7-35
268. Rao V.K. Posttransplant medical complications. // Surg Clin North Am.- 1998.- Feb;78(l):l 13-32.
269. Refsum H., Ueland P.M., Nygard O., Vollset S.E. Homocysteine and cardiovascular disease. Ann Rev Med 1998; 49:31-62
270. Reichel H., Zeier M., Ritz E. Proteinuria after transplantation: pathogenesis and management.//Nephrol Dial Transplant.- 2004.-N.19.-P.301-305.
271. Revanur V.K., Jardine A.G., Kingsmore D.B., Jaques B.C., Hamilton D.H., Jindal R.M. Influence of diabetes mellitus on patient and graft survival in recipients of kidney transplantation.// Clin Transplant. 2001.-N.15(2).-P.89-94.
272. Ribeiro S., Ramos A., Brandao A., Rebelo J.R., Guerra A., Resina K. et al. Cardiac valve calcification in haemodialysis patients: role of calcium — phosphate metabolism. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:2037-40
273. Ridker P.M., Hennekens C.H., Buring J.E. C-reactive protein and other markers of imflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. New Engl J Med 2000; 342:836-43
274. Rigatto C, Foley R.N., Parfrey P.S. et al. Long-term evolution of uremic cardiomyopathy. J Am Soc Nephrol 1999; 10:A 3766
275. Rigatto C., Folley R.N., Kent G.M. et al.: Long term changes in left ventricular hypertrophy after renal transplantation. Transplantation 70: 570-575, 2000.
276. Rigatto С;, Parfrey P.: Factors governing cardiovascular risk in the patient with a failing renal transplant. Proceedings of the ISPD The IXth Congrees of the ISPD, June 26-29, vol. 21, suppl. 3, 2001.
277. Rigatto C., Parfrey P., Foley R., Negrijn C., Tribula G., Jeffery J.: Congestive heart failure in renal transplant recipients: risk factors, outcomes and-relationship with ischemic heart disease. J Am Soc Nephrol. 13: 10841090,2002.
278. Rigatto C.: Clinical epidemiology of cardiac disease in renal transplant recipients. Semin Dial 16:106-110, 2003
279. Rigatto C., Foley R., Negrijn C., Tribula G., Parfrey P.:. Electrocardiographic left ventricular hypertrophy in renal transplant recipients: prognostic value and impact of blood pressure and anemia. J Am Soc Nephrol. 14(2): 462-468, 2003 •
280. Roman M.J., Pickering T.G., Schwartz J.E. et al. The association of carotid atherosclerosis and left ventricular hypertrophy. J Am Coll'- Cardiol 1995; 25:83-90
281. Roodnat J.L., Mulder P.G.H., Zietse R. Cholesterol as an independent predictor of outcome after renal: transplantation; // Transplantation.-2000.-N.69.-P. 1704-1710.
282. Rosenthal: D.S., Braunwald E. Anaemia and cardiovascular disorders. In: Heart Disease, chap 57. Philadelphia, PA, Sanders, 1992, 1742-4
283. Ross R. Mechanism of disease: atherosclerosis an inflammatory disease. N Engl JMed 1999; 340:115-26
284. Rostand S.G., Rutsky E.A. Ischemic heart disease in chronic renal failure: demography, epidemiology and pathogenesis. Cardiac dysfunction in; chronic uremia.Eds. PS Parfrey, JD Parfrey, JD Harnett.Norwell 1992;4:54-66.
285. Rostand S.G., Sanders P.C., Rutsky E.A. Cardiac calcification in uremia. Contrib Nephrol 1993; 106: 26-29
286. Ruilope L.M. The kidney and cardiovascular risk. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:243-5
287. Ruilope L.M., Rodicio J.L. Microalbuminuria in clinic practices. A current survey of wold literature. Kidney 1995; 4:211-6
288. Sadhop Т., von Bergmann K. Cholesterol absorption inhibitors for the treatment of hypercholesterolemia/ Drugs 62: 2333-2347, 2002.
289. Saldanha L.E., Weiler E.W., Gonick H.C. Effect of continuous ambulatory peritoneal dialysis on blood pressure controls. Am J Kidney Dis 1993;21:184-8
290. Salem M.M. Hypertension in the hemodialysis population: any relationship to 2-years? Nephrol Dial Transplant 1999; 14:125-8
291. Sandhu J.S. Smoking a renal risk factor. // J Assoc Physicians India.-2003.-N.51.-S.900-902.
292. Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C. et al.: Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease. Circulation 108: 2154-2169, 2003.
293. Savage Т., Clarke A.L., Giles M. et al. Calcified plaque is common in the carotid and femoral arteries of dialysis patients without clinical vascular disease. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:2004-12
294. Schunkert H., Hense H.W., Holmer S.R. et al. Association between a deletion polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene and left venrticular hypertrophy. N Engl J Med 1994; 330:1634-8
295. Schunkert H., Hense H.W. A heart price to pay for anaemia. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:445-8
296. Shah P.K. Link between infection and atherosclerosis. Who are the culprits: viruses, bacteria, both or neither? Circulation 2001; 103:5-7
297. Shimizu Y., Itoh Т., Hogacu H., et al.: Clinical usefulness of duplex ultrasonography for the assessment of renal aterosclerosis in essential hypertensive patients. Hypertens Res 24: 13-17, 2001
298. Shoji Т., Nishizawa Y., Kawagishi T. et al. Atherogenic lipoprotein changes in the absence of hyperlipidemia in patients with chronic renal failure treated by hemodialysis. Atherosclerosis, 1997; 131 (2):229-36
299. Silagy C., Lancaster Т., Stead L. et al. Nicotin replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 3: CD000146, 2001.
300. Smogorzeuski M. PTH, chronic renal failure and myocardium. Miner. Electrol. Metab. 1995; 21:55-62
301. Stenvinkel P., Heimburger O., Paultre F. et al. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int. 1999; 55:1899-911
302. Stewart B.F., Siscovick D., Lind B.K., Gardin J.M., Gottdiener J.S., Smith V.E. et al. Clinical factors associated with calcific valve disease: Cardiovascular health study. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 29:630-4
303. Stewart G, Jardine A.G., Briggs D. Ischaemic heart disease following renal transplantation. // Nephrol Dial Transplant.-2000.-N.15.-P. 269-277.
304. Sumrani N.B., Delaney V., Ding Z.K., Davis R., Daskalakis P., Friedman E.A., Butt K.M., Hong J.H. Diabetes mellitus after renaltransplantation in the cyclosporine era an analysis of risk factors. // Transplantation.-1991 .-N.51 (2).-P.343 -347.
305. Teraoka S., Toma H., Nihei H. et al. Current status of renal replacement therapy in Japan. Amer J Kidney Dis 1995; 25: 151-164.
306. Terasaki P. I., Cecka J.M., Gjertson D.W., Takempto S. High survival rates of kidney transplants from spousal and living unrelated donors.// N. Engl. J. Med.- 1995.-N. 333.-P. 333-336.
307. Tohda K, Masuda H, Kawamura K, Shozawa T. Difference in dilatation between endothelium-preserved and -desquamated segments in the flow-loaded rat common carotid artery. Arterioscler Thromb 1992; 12: 519528
308. Tonelli M, Bohm C, Pandeya S, et al. Cardiac risk factors and use of cardioprotective medications in patients with chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 2001; 37: 484-489
309. Tozzi CA, Poiani GJ, Harangozo AM, Boyd CD, Riley DJ. Pressure-induced connective tissue synthesis in pulmonary artery segments is dependent on intact endothelium. J Clin Invest 1989;84: 1005-1012
310. Tronc F, Wassef M, Esposito B, Henrion D, Glagov S, Tedgui A. Role of NO in flow-induced remodeling of the rabbit common carotid artery. Arterioscler Thromb Vase Biol 1996; 16: 1256-1262
311. Tsakiris D, Jones EH. Deaths within 90 days from starting renal replacement therapy in the renal replacement therapy in the ERA-EDTA Registry between 1990 and 1992. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:2343-50
312. Tschope W., Koch M., Thomas В., Ritz E., and German Study Group Diabetes and Uremia. Serum lipids predict cardiac death indiabetic patients on maintenance hemodialysis: Results of a prospec-tive study. Nephron 1993; 64: 354-358.
313. Tucker В., Fabbian F., Giles M., Tthuraisingham R.S., Rain A.E.G., Baker L.R.L.: Left ventricular hypertrophy and ambulatory bloodpressure monitoring in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 12: 724728, 1997.
314. Turtle K.R., Puhlman M.E., Cooney S.K., Short R. Urinary albumin and insulin as predictors of coronary artery disease: an angiographic study. Am J Kidney Dis 1999; 34:918-25
315. Urena P., Malergue M.C., Goldfarb В., Prieur P., Guedon-Rapoud C, Petrover M. Evolutive aortic stenosis in haemodialysis patients: Analysis of risk factors. Nephrologie 1999; 20:217-25
316. U.S.Renal Data System: USRDS 1999 Annual Data Report, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 1999
317. US Renal Data System, USRDS 2000 Annular Data Report. Bethesda, MD: National Institutes of Helth, National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Disease; 2000.
318. Van der Schaaf M.R., Hene R.J., Floor M. Hypertension after renal transplantation.// Hypertension.- 1995.- N.25.- P.77-81.
319. Vaziri N.D., Ni Z., Zhang Yan Ping, Ruzics E.P., Maleki P. Depressed renal and vasular nitric oxide synthase expression in cyclosporine-indused hypertension. // Kidney Int.- 1998.- N. 54.- P. 482-491.
320. Venkatesan J., Henrich W.L. Anemia, hypertension, and myocardial dysfunction in end-stage renal disease. Semin Nephrol 1997; 17;257-69
321. Verdecchia P., Angeli F., Borgioni C. et al.: Changes in cardiovascular risk by reduction of left ventricular mass in hypertension: a meta-analysis. Am J Hypertens 16: 895-899, 2003.
322. Vitarelli A., Gheorghiade M. Diastolic heart failure: standart doppler approach and beyond. Am J Cardiol 1998; 81:115-21
323. Wannamethee S.G., Shaper A.G., Perry I.J. Serum creatinine concentration and risk of cardiovascular disease: a possible marker for increased risk of stroke. Stroke 1997; 28:557-63
324. Watanabe H, Ohtsuka S, Kakihana M, Sugishita Y. Coronary circulation in dogs with an experimental decrease in aortic compliance. J Am Col Cardiol 1993; 21: 1497-1506
325. Weinreich Т., Binswanger U. Does the primary disease recur in kidney transplantation? // Ther Umsch.-1995.-N.52 (9).-P.566-571.
326. Wenger N.K. Lipid metabolism, physical activity, and postmenopausal hormone therapy. Am J Kidney Dis 1998; 32:80-8
327. West M., Sutherland D.E., Matas A.J. Kidney transplant recipients who die with functioning grafts, serum creatinine level and cause of death. Transplantation 1996; 62: 1029-1031.
328. Wilson P., D'Agostino R., Levy D. et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 97: 1837-1847, 1998.
329. Wirta O., Pasternack A., Mustonen J., Seppanen S., Turjanmaa V., Salmela K., Helin H. Nephrotic syndrome, hyperreninemia and multiple transplant renal arterial stenoses in a patient with diabetes. // Nephron.- 1998.-N.78(4).- P.481-484.
330. World Health Organization: International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. // J Hypertens.- 1999.-N.2.-P.151-183.
331. Yeun J.Y., Kaysen G.A. Factors influencing serum albumin in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 32:118-25
332. Yeun J.Y., Levine R.A., Mantadilok V., Kaysen G.A. C-reactiveprotein predicts all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 35:469-76
333. Zanchetti A. The role of ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice. Am J Hypertens 1997; 10:1069-80
334. Zarins CK, Zatine MA, Giddens DP, Ku DN, Glagov S. Shear stress regulation of artery lumen diameter in experimental atherogenesis. J Vase Surg 1987; 5: 413—420
335. Zimmermann J., Herrlinger S., Pruy A. et al. Inflammation enhances cardiovascular risk and mortality in haemodialysis patients. Kidney Int 1999; 55:648-58
336. Zoccali C. Cardiovascular risks in uremic patients is it fully explained by classical risk factors? Nephrol Dial Transplant 2000; 15:454-7
337. Zwaka T.P., Hombach V., Torzewski J. C-reactive proteinmediated low-density lipoprotein uptake by macrophages: implications for atherosclerosis. Circulation 2001; 103:1194-7