Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиника, диагностика и коррекция стеноза артерии пересаженной почки

академия медицинских наук ссср всесоюзный научим центр хирургии

На правах рукописи

ВОСКАНЯН Вардан Серёжаевич

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ СТЕНОЗА АРТЕРИИ ПЕРЕСАЖАННОЙ ПОЧКИ .

14.00.41 - Сердечно-сосудпсг ч хирургия

А.зторзфераг диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в отделении трансплантации почки и в отделе рентген-диагностики и рентгенохирургии Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук СССР.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских .наук, профессор 0.С.Белорусов, член-корр. АМН СССР, профессор И.Е.Рабкин.

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук Ю.В.Белов

доктор медицинских наук, профессор Л.С.Зингерман.

ввдущее учреждение:

Институт сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АМН СССР.

Защита диссертации состоится " " 1992 г.

в часов на засодании специализированного совета

/К.001.29.01/ при Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР по адресу: 119874, Москва, Абрикосовский пар.,д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН ССС1 Автореферат разослан " " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,профессор

Г.В.Громова

Актуальность проблемы»- Гяпертензионный синдром посла пересади аллогенно! почки, по данным различных авторов, встречается у 50-60$ больных. Причинами артериальной гипертензии могут быть собственные почки реципиента, реакция отторжения трансплантата, aro гломерулонефриг и пиелонефрит, стеноз артерии пересаженной почки, влияние иммуносупрессивной терапии /коргикостеро-идные препараты или их сочетание с циклоспорином А/. Среди этих причин особое место занимает стеноз артерии пересаженной почки, который обычно сопровоздаетея рефрактерной артериальной гипертен-зией. Работ, посвященных данной патологии, очень мало как в зарубежной, так и в отечественной литературе. В настоящее время имеются весьма разноречивые сведения об'этиологии стеноза артерии пересаженной почки, его клинической картине, недостаточно разработаны принципы диагностики и показания к различным методам коррекции стеноза: рентген-эндоваскулярной дилатации /РЭД/ и реконструктивным операциям на поражённой почечной артерии.

Цель работы: изучить клиническую картину стеноза артерии пересаженной почки, определить оптимальный комплекс инструментальных методов диагностики и изучить результаты прямой хирургической коррекции и рэнтгея-эндоваскулярной делегации при данной патологии.

Задачи исследования: I. Изучить этиологию стенозов артерии пересаженной почки.

2. Выявить наиболее характерные клинические проявления данной патологии.

3. Оценить информативность различных методов исследования при стенозе артерии пересаженной почки: фонографии, термографии и кожной термометрии, реоренографии, эхографии, УЗ-допплерогра-

фии и сканирования, изотопной ренографии, электромагнитной фяоу- • метрии, аорто-артериографии.

4. Определить показания к различным методам, коррекции стеноза артерии аллогенной почки.

Научная новизна. I. Дана классификация стенозов артерии пересаженной почки, исходя из возможных причин его развития, локализации, протяжённости и выраженности стенозов, а также из клинических особенностей данной патологии.

2. Апробирован комплекс инструментальных методов исследования, позволяющих выделить из группы больных с артериальной ги-пертензией контингент пациентов с подозрением на вазоренальный геназ артериальной гипертанзии /фонография, УЗ-допплерография и сканирование трансплантата/.

3. Наличие систоло-диастолического шума /особенной его диа-столического компонента/ над областью трансгиаь:ата является па-тогномоническим симптомом при стенозе артерии пересаженной почки.

4. Прямая хирургическая коррекция и реагген-эндоваскулярная дилатация являются эффективными методами лечения стеноза артерии пересаженной почки, которые избавляют больного от артериальной гипертензии и предотвращают прогрессирующее ухудшение функции трансплантата.

Практическая значимость. I. Своевременная диагностика стеноза артерии пересаженной почки, адекватное ведение больных в период после коррекции существенно сокращают время пребывания больного в стационаре.

2. Коррекция стеноза артерии пересаженной почки избавляет больного от медикаменгозно некорригируемой артериальной гипертензии и необходимости постоянного применения больших доз гипо-

тензивных препаратов.

3. Рантген-эндоваскулярная коррекция является первичным методом выбора при стеноза артерии пересаженной почки.

4. Прямая хирургическая коррекция применяется при невозможности выполнения рентген-эндоваскулярной дилатации или при осложнениях последней.

5. Ликвидация гипергензионного синдрома и улучшение функции пересаженной почки повышает качество жизни больного, тем самым способствуя более полноценной реабилитации больных в посгтранс-плантационном периоде.

Внедрение в практику. Научные положения, выводы, практические рекомендации, содержащиеся в работе, нашли своё применение в повседневной диагностической и лечебной практике отдела рентген-диагностики и ренггенохирургии и отделения трансплантации почки БНЦХ АМН СССР.

Апробация работы проведена на совместной научной конференции отделения трансплантации почки и отдела рентген-диагностики и ренггенохирургии ВНЦХ АМН СССР.

Публикация по теме диссертации - научные работы в материалах научных конференций, имеется заявка на изобретение.

Объем диссертации и её структура. Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит отечественных и работы

зарубежных авторов.

Основное содержание работы Этиология, клинические особенности и классификация стеноза

артерии пересажанной почки. Активное выявление больных со стенозом артерии пересаженной почки в отделении трансплантации почки БНЦХ АМН СССР началось с 1978г. В период с 1978 по 1991гг. произведено 594 успешных трансплантаций аллогенной почки. Стеноз артерии пересаженной почки был выявлен у 40 пациентов. В 5 наблюдениях стеноз был инграоперационным и был связан с чисто техническими погрешностями при наложении артериального сосудистого анастомоза. У 35 /5,9%/ больных стеноз развился в различные сроки после операции трансплантации: от 3 месяцев до 21 года / в среднем 6,2 + 2,3 мес./. Возраст больных колебался от 15 до 49 лат. Женщин было 5, мужчин - 30.

Станоз артерии пересаженной почки является полиэтиологическим осложнением. Причинами данной патологии 'огут быть технические погрешности'при наложении артериального анастомоза, иммунологические факторы, атаросклеротическиа изменения в почечной артерии донора и в артериях реципиента, травматические повреждения структур артерии во время забора, консервации и пересадки почки, их реакция на шовный материал, нарушение гемодинамики в зона анастомоза и в сосудистой стенке и т.д. Кроме того, на исключается возможность сочетания нескольких этиологических факторов.

Клиническая картина стеноза артерии пересаженной почки в основном представлена двумя синдромами: синдром артериальной гкпер-тензии и синдром снижения функции трансплантата. Важным диагностическим критерием стенозирования является наличие шума, особенно систоло-диастолического, над областью трансплантата. В таблице № I указана частота вышеприведённых клинических признаков."

Артериальная гипертензия - основное клиническое проявление стеноза артерии трансплантата /32 больных - 91,1$/. Выраженность

и характер артериальной гипертеязии была в прямой зависимости от степени сужения просвета артерри. Гемодинамически значимым являемся стеноз более 50$ диаметра артерии. В этой группа больных /22 пациента/ артериальная гипертензия нооила стабильный /13 больных/ или злокачественный характер /9 больных/. К тому же, в большинстве наблюдений артериальная гипертензия была рефрактерной к медикаментозной терапии.

Таблица Я I.

Частота основных клинических признаков стеноза артерии переааженной почки

Основные признаки К-во бальных Частота

Артериальная гипертензия 32 91,45?

Снижение функции почки 20 51,7$

Шум над трансплантатом 27 11,2%

а/ систолический 10 28,6%

б/ систоло-диастоличеокий 17 ' 48,6$

Синдром снижения функции пересаженной почки нами выявлен у 20 /51,75?/ больных со стенозом артерии трансплантата. Об этом мы судили по уровням мочевины /107,4 + 23,7 мг$/ и креатинина /2,5 + 0,7 мг$/ крови, а также по величине клубочковой фильтрации /31,7 + II,2 мл/мин/. Прямой зависимости степени ухудшения функции трансплантата от выраженности стеноза артерии пересаженной почки нами на установлено. Функция пересаженной почки была особенно снижена в группе больных, где наряду со стенозом арте-

рии трансплантата были и определенные ангиографические признаки хронического отторжения трансплантата /15 наблюдений/.

Шум над областью трансплантата при стенозе артерии пересаженной почки нами был выявлен у 27 /77,2%/ больных. В 10 /28,6$/ наблюдениях шум был систолическим, в 17 /48,6%/ - систоло-диасто-лическим. По нашим данным, наличие сисголо-диасголического шума /особенно его диасгодического компонента/ является достоверным критерием гемодинамически значимого стеноза артерии пересаженной почки, что подтверждается следующими фактами:

- у всех 17 больных с систоло-диасголическим шумом при диагностической артериографии был выявлен стеноз более 50$ диаметра артерии,

- после коррекции стеноза артерии пересаженной почки диастоличес-кий компонент сисголо-диастолического шума изч )зал во всех наблюдениях.

Исходя из.клинических особенностей стеноза артерии пересаженной почки, а также возможных причин его развития, локализации, протяжённости и выраженности стенозов нами разработана следующая классификация вышеуказанной патологии.

I. Этиология:

1. Атеросклероз,

2. Артериит /иммунный, неиммунный/,

3. Технические погрешности,

4. Спонтанная дислокация пересаженной почки,

5. Прочие.

Л. Характер стеноза:

1. Сегментарный стеноз /протяжённость стеноза не более I см/,

2. Диффузный стеноз /протяжённость стеноза более 1см/,

3. Комбинированный стеноз /наряду со стенозом основной почечной артерии имеются и стенозы ветвей 2-го порядка, или же наряду .с ангуляционным стенозом имеется сегментарный или диффузный стеноз/. Ш. Локализация стеноза:

1. Стеноз в области артериального анастомоза,

2. Стеноз артерии реципиента,

3. Стеноз артерии трансплантата: а/проксимальный - в контакте и рядом с анастомозом, б/дистальный - расстояние от анастомоза более 2см, в/тотальный - поражение всех артерий трансплантата.

1У. Степень выраженности стеноза:

1. Стеноз до 50% диаметра артерии,

2. Стеноз 50-80$ диаметра артерии,

3. Стеноз более 80% диаметра артерии. У. Клиническое течение:

1. Асимптомное,

2. С синдромом артериальной гипергэнзии

3. С синдромом артериальной гипергензии и снижения функции трансплантата.

Данная классификация позволяет более чётко представить имеющуюся патологию стеноза артерии пересаженной почки и наметить наиболее целесообразную тактику ведения больных.

Диагностика стеноза артерии пересаженной почки. Диагностика стеноза артерии пересаженной почки нами осуществлялась с помощью комплекса инструментальных методов исследования, применение которых условно можно подразделить на 2 этапа. На первом эта-

Л '

пе из группы больных с артериальной гипертензией отбираются па-

циенты с подозрением на вазоренальный генез артериальной гипер-тензии. На этом этапе применяются следующие методики: термография и кожная термометрия, реография, фонография трансплантата и изотопная ренография, а также УЗ-допплерография и сканирование пересаженной почки. С помощью этих методов производится дифференциальная диагностика: между стенозом артерии трансплантата и хроническим его отторжением /термография с кожной элекгрогермо-мегрией, реография пересаженной почки/.

На втором же этапе с помощью артериографии пересаженной почки устанавливается окончательный диагноз стеноза артерии трансплантата. При этом устанавливаются локализация, протяжённость и выраженность стеноза. Важна роль артериографии трансплантата и в дифференциальной диагностике между стенозом артерии пересаженной почки и хроническим отторжением трансплантата.

Коррекция стеноза артерии пересаженной почки. Коррекция "острых" интраоперационных стенозов производилась во время операции трансплантации, об эффективности которой мы судили по данным электромагнитной флоумегрии.

Относительно' стенозов артерии трансплантата, развивающихся в различные сроки после пересадки аллогенной почки, следует отметить следующее. Как уже отмечалось, артериальная гипертензия, сопровождающая стеноз артерии пересаженной почки, обычно бывает рефрактерной к медикаментозной терапии. Если же медикаментозной терапией достигается определённое снижение артериального давления, то это нередко приводит к ухудшению фукнции пересаженной почки. Такой эффект нами был прослежан у 8 больных. Причина этого явления, на наш взгляд, в том, что артериальная гипертензия при стенозе артерии трансплантата носит в какой-то степени ком-

пенсаторный характер. Гипотензивная терапия, приводя к снижению артериального давления, уменьшает перфузию пересаженной почки и тем самым усугубляет её ишемию. Это в свою очередь приводит к ухудшению функции трансплантата.

При коррекции стеноза артерии пересаженной почки применялись РЭД стеноза и прямая реконструкция поражённой артерии трансплантата. С внедрением в практику РЭД стеноза в настоящее время мы придерживаемся к зледугащей тактике коррекции стеноза. Методом выбора первоначально является РЭД стеноза. Прямая реконструктивная операция на поражённой артерии трансплантата предпринимается при невозможности выполнения РЭД стеноза по техническим причинам или же при осложнениях данной методики.

Результаты коррекции стеноза артерии пересаженной почки в раннем послеоперационном периоде указаны в таблице $ 2.

Таблица И 2.

Результаты коррекции стеноза артерии пересаженной почки в раннем послеоперационном периоде

Вид коррекции стеноза К-во больных Результат коррекции стеноза

хор. УДОВЛ. неуд.

РЭД стеноза 20 15/75$/ 2/10$/ 3/15$/

Реконструктивная операция 6 4/66,7$/ 1/16,65$/ 1/16,65$/

РЭД стеноза нами была предпринята у 20 больных, но оказалась технически выполнимой только в 17 /85$/ наблюдениях. В раннем

посгдилагационном париоде хороший клинический результат наблюдался у 15 /75$/ больных, удовлетворительный - у 2 /10%/ пациентов. При этом полный "косметический" эффект манипуляции был достигнут'только в 7 /41$/ из 17 наблюдений. У 3 пациентов рант-ген-эндоваокулярная коррекция стеноза артерии пересажанной почки на удалось произвести из-за технических сложностей. В одном наблюдении вследствии извитости подвздошных артерий конгрлаге-ральной с трансплантатом стороны на удалось продвинуть проводниковый катетер. У второго пациента из-за резкого сужения почечной артерии /до 1,5мм/ баллонный катетер не удалось провести через стеноз, и наконец, у третьего больного проводниковый катетер не прошёл через стеноз устья ветви первого порядка почечной артерии трансплантата. Двум из этих больных удалось произвести успешную реконструктивную операцию. Третьему больному выполнить прямую хирургическую коррекцию не представлялось возможным.

Прямая хирургическая коррекция отеноза артерии пересаженной почки была предпринята в 6.наблюдениях, однако она была технически возможной только у 5 /83,3$/ больных. Применялись различные виды реконструктивных операций: резекция стенозированного участка с реанастомозом - 2, резекция стенозированного участка с протезированием /в одном наблюдении ауговенной, во втором - , лавсановым протезом/ - 2, подвздошно-почечное шунтирование - I. В одном наблюдении попытка операции была неудачной. Из-за выраженного спаечно-рубцового процесса и особенностей расположения трансплантата на удалось эксплорировать пораженную почечную артерию.

В раннем послеоперационном периоде хороший клинический ре-

зультат был достигнут у 4 /66,7$/ больных, удовлетворительный -у I /16,65$/ пациента.

После коррекции стеноза артерии пересаженной почки у больных в раннем послеоперационном периоде развивается постишемичедкая почечная недостаточность, которая проявляется преимущественно повышением уровней креатинина и мочевины крови, а также снижением клубочковой фильтрации. Для улучшения функции пересаженной почки производилась соответствующая терапия. После РЭД стеноза она заключалась преимущественно в инфузии низкомолекулярных дек-сгранов с эуфиллином и курангилом. В среднем такая терапия продолжалась 3-4 дня. После прямой хирургической коррекции стеноза, помимо вышеуказанного лечения, корригировалась также иммуносу-преосивная терапия. В среднем продолжительность такой терапии составляла 10-14 дней.

При оценке результатов коррекции стеноза артерии трансплантата в отдалённые сроки было выявлено следующее /рис..'4 I/. После прямой хирургической коррекции более 2,5 лег выживаемости трансплантата наблюдалась у 3 /60$/ больных, когда как в группе после РЭД стеноза этот показатель составил лишь 37$. Кроме того, пришлось столкнуться с ещё одной проблемой - с рецидивами стенозов.

Оказалось, что после РЭД стеноза рестенозы наблюдались у 8 /47$/ больных, которые развились в сроки от 2 до 52 месяцев /в среднем 12 + 1,2 мес./. В группе больных после прямой хирургической коррекции стеноза его рецидив наблюдался лишь у I /20$/ больной-через 2,5 года. Причины рестенозов весьма разнообразны. В группа больных после РЭД стеноза этиология расгенозов в основном связано с тем, что во время дилатационной коррекции пер-

Рис. № I

Актуариальная выживаемость трансплантатов в отдалённые сроки после коррекции стенозов пересаженной почки.

90

80 75

60 52

40 37

25

12

О

1.- РЭД стеноза

2.- Прямая хи-

- рургическая коррекция

Р> 0,05

12 24 - 36 48

60 /мес./

вичного стеноза не удалось достичь полного "косметического" эффекта манипуляции. Остаточные стенозы посла РЭД стеноза наблюдались у 7 /87,5%/ из 8 больных с растенозом. Что касаатся рецидива стеноза посла прямой хирургической коррекции, го в основном это может быть связано с теми механизмами, которые приводят к формированию стенозов вообще. В первую очередь это касается иммунных процессов, технических погрешностей при наложении артериального анастомоза, развития периаргериального фиброза и т.д.

Попытки коррекции рестенозов были предприняты у всех 9 больных. В 8 наблюдениях методом выбора была рентген-эндовас-кулярная коррекция стеноза, которая увенчалась успехом у 5 /62,5%/ больных. Одному больному попытка не удалась по техническим причинам /баллонный катетер не прошёл через стеноз/. Лцё у 2 /25$/ пациентов во время манипуляции возникли осложнения. В одном наблюдении развился острый тромбоз дилатируемой артерии, и больной, в экстренном порядке успешно был оперирован /срок наблюдения за больным свыше 6 лег/. У другого больного при продвижения баллонного катетера через стеноз образовалось отслоение интимы, затем наступил тромбоз артерии. Трансплантат был удалён на 5 сутки после манипуляции в связи с отсутствием его Функции.

В одном наблюдении при расгенозе сразу была выполнена прямая хирургическая коррекция /резекция стенозированногч участка артерии с ауговенозным протезированием/. Это объяснялось тем, что при РЭД первичного стеноза остаточный стеноз составил 15$. Срок наблюдения за больным составил 3 года.

Таким образом, коррекция стеноза артерии пересаженной почки /как РЭД, так и прямая реконструкция Поражённой артерии/ избавляет больного от рефракторной к медикаментозной терапии артериальной гипертензии, улучшает функцию пересаженной почки и тем самым способствует более полноценной реабилитации больного.

Выводи

I. После успешной пересадки аллогеннои почки стеноз артерии трансплантата, развившейся в отдалённые сроки после пересадки, отмечается в 5,9$ наблюдений.

2. Стеноз артерии пересаженной почки является полиэтиологическим осложнением. Причины данной патологии весьма разнообразны: технические погрешности при наложении артериального анастомоза, травматические повреждения структур артерии на разных этапах забора, консервации и пересадки почки, иммунные процессы, атеросклеротические поражения артерий донора и реципиента.

3. Артериальная гипертензия - основное клиническое проявление стеноза артерии пересаженной почки, она бывает обычно рефрактерной к медикаментозной терапии. Выраженность артериальной гипертензии находится в прямой зависимости от степени выраженности стеноза артерии пересаженной почки. Гемодинамически значимым является стеноз более 50% диаметра артерии.

4. Синдром снижения функции пересаженной почки в большинстве наблюдений сопровождает стеноз артерии трансплантата. Прямой зависимости между степенью ухудшения функции трансплантата от выраженности стеноза артерии наг.

5. Наличие систоло-диастоличаского шума /особенно его диа-сголического компонента/ над областью траноплантата является пагогномоничаским для гемодинамически значимого стеноза артерии пересаженной почки.

6. Инструментальная диагностика стеноза артерии пересажанной почки включает в себе комплекс методик. Термографией, кожной электротермометриай области трансплантата, фонографией аллоген-, ной почки, изотопной ренографией, а также УЗ-долплерографией и сканированием паресаженной почки отбирается группа бальных с подозрением на вазоренальный' геназ артериальной гипертензии. Окончательный диагноз стеноза устанавливается с помощью артериогра-фии трансплантата.

7. Коррекция стеноза артерии пересаженной почки /как с помощью РЭД, так и прямой реконструктивной операции/ избавляет больного от рефрактерной к медикаментозной терапии артериальной гипергензии и улучшает функцию трансплантата.

8. Методом выбора коррекции стеноза первоначально является его рентген-эндоваскулярная дилагация. При отсутствии возможности выполнения ренгген-эндоваскулярной коррекции предпринимается прямая реконсгрукЕивная операция на поражённой артерии.

Практические рекомендации

1. При выявлении систоло-диастолического шума над областью пересаженной почки больным следует незамедлительно производить диагностическую аргериографию трансплантата.

2. Лечение всех больных со стенозом артерии пересаженной почки необходимо начинать с рентген-эндоваскулярной дилатации.

3. К прямой хирургической коррекции стеноза артерии пересаженной почки необходимо прибегать при невозможности выполнения методики РЭД или же при её осложнениях.

4. При рецидивах стенозов следует, начинать с ренгген-эндоваскулярной его коррекции, а при невозможности или осложнениях последней показана реконструктивная операция.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

I. Хирургическая коррекция стеноза артерии пересаженной поч-хи //Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии: Сб. тезисов Всосоюзной школы семинаров молодых учёных и специалистов. Ы., 1990г.

2. Коррекция стеноза артерии пересаженной почки //Акгуаль- • ные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Сб.-

Иркутск, 1991г., 4.2 /соавг. 0.С.Белорусов//.

3. Клиника, диагностика и хирургическое лечение стенозов артерии пересаженной почки //Советско-итальянский симпозиум "Пересадка почки в СССР и в Италии: обмен опытом": Сб. - М., 1991г. /соавг. 0.С.Белорусов//.

Сдано в производство 7.01.1992г. • Бум. 60x84 печ. 1,25 листа Заказ I Тирак 100

Цех "Ротапринт" Ереванского госуниверситета. Ереван, ул. Мравяна № I.