Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:коронарная ангиопластика у реципиентов почечного трансплантата

На правах рукописи

Рядовой Иван Григорьевич

КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

14.01.24 - Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1С И;ОН ¿013

005062150

Москва-2013

005062150

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Честухин Василий Васильевич Официальные оппоненты:

Мазаев Владимир Павлович доктор медицинских наук,

профессор, заведующий лабораторией рентгеноэдоваскулярной диагностики и лечения ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России. Столяревич Екатерина Сергеевна доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник отдела нефрологических проблем трансплантации почки ФГБУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России.

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии имени АЛ. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России.

Защита состоится « » июня 2013 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздрава России.

Автореферат разослан « »_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна

Актуальность темы

После решения в целом проблемы трансплантации почки пятилетняя выживаемость почечного трансплантата (ПТ) составила по данным разных международных регистров более 70% '"2. Однако выяснилось, что частота ишемической болезни сердца (ИБС) у реципиентов почечного трансплантата (РПТ) оказалась в 3 раза выше по сравнению с обычной популяцией3"4. При этом летальность от кардиологических причин к пятилетнему сроку наблюдения колеблется от 36 до 53%5,6. Это в определенной мере нивелирует эффект трансплантации почек. Казалось бы, оптимальным решением этой проблемы является применение методов реваскуляризации миокарда, доказавших свою эффективность и безопасность при лечении ИБС в обычной популяции. Но применение этих методов у реципиентов ПТ с ИБС связано с большими техническими трудностями по сравнению с обычной популяцией больных и более высокой летальностью, а в ряде случаев - невозможностью проведения стентирования7.

Данную ситуацию связывают с последствиями нарушения обменных процессов в организме, происходящих на разных стадиях ХПН до- и постгрансплантационного периода, которые приводят к выраженным морфологическим изменениям в артериальных сосудах и сердечной мышце.

В частности, типичными изменениями в коронарных артериях у пациентов с ПТ являются выраженный кальциноз артерий, многососудистое и протяженное поражение коронарных артерий, сужение просвета мелких артерий, диффузное поражение коронарного русла8"9 .Изменения в сердце выражаются в виде гипертрофии и фиброза миокарда, увеличения объемных характеристик, снижения сократимости левого желудочка10"11.

Осложняет решение вопросов диагностики и лечения ИБС отсутствие четкого понимания врачами риска развития контрастиндуцированной нефропатии (КИН) почечного трансплантата при проведении коронарографии или ангиопластики, без использования которых эффективность лечение ИБС признано в настоящее время мало реальным.

В России первая трансплантация почки выполнена в 1965 году Б.В.Петровским, а первые публикации по хирургическому лечению ИБС у пациентов после ТП появились лишь в 2006 году. Кроме работ, выполненных

1 Opelz J. CIS 2008.

2 USRDS Annual Data Report 2006, 2007.

5 Renal Data System. USRDS 2000 annual data report. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Belhesda, MD; 2001.

4 Kasiske B.L., Chakkera H.A., Roel J. J Am Soc Nephrol.-2000.-Vol.l 1.-P.1735-1743.

5 Raine AEG, Nephrol Dial Transplant 1992; 7 (Suppl. 2 ): 7-35.

6 Locatelli F., Bommer J., London G.M. et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 459-468.

7 Herzog Ch. A., Ma J.Z., Collins A. J. Circulation. 2004. v. 109. p. 2866-2871, V. 37. P. 64 - 72

8 London G.M., Guerin A.P., Marchals SJ. et al. Nephrol Dial Transplant. 2003 .v.18. p. 1731-1740.

9 Luke R.G. New Engl J Med. 1998. v. 339(12). P. 841-843.

10 Amann K„ Ritz E„ Wiest G., Klaus G., Mall G. Ara Soc Nephrol.-1994.-Vol.4.-P.1814-1819.

" Rigatto C., Foley R.N., Kent G.M., Guttmann R., Parfley P.S. Long-term changes in left ventricular hypertrophy after renal transplantation. Transpl.-2000.-Vol.4(70).-P.570-575.

в Научным Центром трансплантологии и искусственных органов, публикаций по эндоваскулярному лечению ИБС у пациентов с ПТ в России мы не встретили. В то же время хирургическое лечение ИБС в общей популяции пациентов убедительно показало свою высокую эффективность, а рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения занимают основное место.

Данная работа посвящена оценке риска и эффективности рентгенэндоваскулярной реваскуляризации миокарда у РПТ с ИБС и реакции почечного трансплантата на рентгеноконтрастное вещество (РКВ) с перспективой дальнейшего продвижения этого метода лечения ИБС у пациентов с трансплантированной почкой.

Цель исследования

Оценить факторы, осложняющие проведение эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца у реципиентов почечного трансплантата, и определить пути повышения эффективности и безопасности процедуры.

Задачи исследования

1.Оценить характер поражения коронарных артерий при ишемической болезни сердца у реципиентов почечного трансплантата.

2.Провести анализ факторов, осложняющих выполнение ангиопластики и стентирования коронарных артерий у реципиентов с трансплантированной почкой, и разработать методы для преодоления технических сложностей, возникающих при их проведении.

3.Проанализировать частоту и причины осложнений коронарной ангиопластики у реципиентов почечного трансплантата.

4.Изучить действие рентгеноконтрастного вещества на функцию почечного трансплантата в ближайшем периоде (1-3 суток) после эндоваскулярного лечения.

5.Оценить риск и эффективность эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца у реципиентов почечного трансплантата.

Научная новизна

1. Впервые показано что пред- и посттрансплантационные факторы определяют патофизиологические механизмы усиливающие развитие атеросклеротического процесса в коронарных артериях у реципиентов почечного трансплантата.

2. Определены факторы влияющие на степень нефротоксического действия рентгеноконтрастного вещества у реципиентов почечного трансплантата и роль сопутствующей патологии (сердечной недостаточности, артериальной гипотонии, анемии и сахарного диабета) в повышении риска развития контрастиндуцированной нефропатии.

3. Определена вероятность развития контрастиндуцированной нефропатии у отдельного пациента и дана количественная оценка

эффективности эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца путем сопоставления показателей летальности реципиентов почечного трансплантата после вмешательства с демографической смертностью.

4. Обоснована целесообразность более раннего и широкого применения коронарографии для своевременного решения вопроса об эндоваскулярном лечении ишемической болезни сердца у реципиентов почечного трансплантата.

Практическая значимость

1. Показана безопасность выполнения коронарной ангиопластики и стентирования у реципиентов с почечным трансплантатом (по критериям госпитальной летальности и частоте острой почечной недостаточности, обусловленной действием рентгеноконтрастного вешества).

2. Показана возможность одномоментного стентирования коронарных артерий в необходимом объеме, обусловленная умеренно выраженным и обратимым нефротоксическим действием рентгеноконтрастного вещества, что особенно важно при многососудистом поражении коронарного русла.

3. Разработаны и внедрены в клиническую практику технические приемы, которые позволяют преодолевать сложности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у реципиентов почечного трансплантата.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Риск развития контрастиндуцированной нефропатии почечного трансплантата при проведении рентгенэндовасклярных диагностических и лечебных процедур существенно ниже эффективности этих методов в лечении ИБС у данной категории пациентов.

2. Факторами риска развития контрастиндуцированной нефропатии являются не только высокие дозы рентгеноконтрастного вещества и дисфункция почечного трансплантата в исходе, но и наличие такой сопутствующей патологии, как сердечная недостаточность, артериальная гипотония, анемия и сахарный диабет.

3. Для преодоления технических сложностей при проведении коронарной ангиопластики и повышения эффективности данной процедуры у реципиентов почечного трансплантата целесообразно применение разработанных нами способов, а также широкого ассортимента инструментов и соответствующей лечебно-диагностической аппаратуры (баллонных катетеров высокого давления, режущих баллонных катетеров, аппаратов для ВСУЗИ, проведения ВАБК и др.).

4. Высокая эффективность и относительная безопасность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у реципиентов почечного трансплантата является важным аргументом в пользу более широкого внедрения этого метода в лечение ишемической болезни сердца у данной категории пациентов.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику ФБГУ ФНЦ ТИО имени академика В.И. Шумакова, НИИ Скорой Помощи им. Склифосовского и 3-его Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1.Х ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2006)

2. Третьем российском съезде интервенционных кардиоангиологов, Москва, 24-26 марта 2008 г.

3. Научной конференции клинических отделений ФБГУ «ФНЦ ТиИО им. ак. В.И.Шумакова» Минздрава России, Москва, 24 мая 2012 г.

4. Международной конференции "Теория вероятностей и ее приложения" на механико-математическом факультете МГУ, Москва, 26-30 июня 2012 г.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ в рекомендованных ВАК РФ изданиях.

Объем и структура работы Работа изложена на 122 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, методическую часть, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 15 отечественных и 151 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика пациентов

За период с 1999 по 2011 годы 56 реципиентам почечного трансплантата с ишемической болезнью сердца была выполнена эндоваскулярная реваскуляризация миокарда (45 мужчин и 10 женщин в возрасте от 31 до 71 года, средний возраст 54,5±7.3 года). Всего выполнено 75 вмешательств. Аллотрансплантация трупной почки выполнялась в Федеральном Научном Центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова. 7 пациентам (12,7%) в связи с кризом отторжения трансплантация выполнялась повторно.

Период от пересадки почки до ангиопластики составлял от 1 года до 15 лет. Среднее время жизни трансплантата — 84,2±52 мес. Креатинин крови перед процедурой эндоваскулярного вмешательства был в среднем 160,3±64,5

6

мкМ/л. У 31,1% пациентов функция ПТ в исходе была нормальной (Сг<130мкМ/л), у 47,5% отмечалась умеренная дисфункция трансплантата (Сг колебался в пределах 130-200мкМУл) и в 21,4% случаев имела место выраженная дисфункция ПТ (Сг>200мкМ/л).

У ряда пациентов имели место сопутствующие заболевания: сахарный диабет у 11 больных (20%), который у части из них был посттрансплантационного генеза. У 26 пациентов (47,3%) в анамнезе был гепатит «В» и/или «С».

Ишемическую болезнь сердца диагностировали на основе данных клиники, инструментальных методов исследования и результатов коронарографии. Значительная часть пациентов (более 70%) имела длительный анамнез ИБС до и после трансплантации почки с типичными ангинозными болями и одышкой, возникающими в покое или при небольшой физической нагрузке и купирующимися нитратами. Один пациент поступил на ангиопластику с нестабильной стенокардией и еще один - с острым инфарктом миокарда. 3-4 функциональный класс стенокардии (согласно канадской классификации) был у 87,7% больных. ИМ перенесли 34 пациента (61,8%). Причем 8 пациентов (14,5%) - дважды, у двоих было три и еще у двух пациентов - 4 ИМ. Артериальной гипертония, резистентная к медикаментозной терапии, наблюдалась у 24 пациентов (43,6%). Гипертрофия ЛЖ имела место у всех больных. Толщина МЖП по данным ЭХОКГ составляла в среднем 1,35±0,28см, задней стенки - 1,27±0,21см. У 18,9% пациентов имело место расширение полости ЛЖ (увеличение КДО от 157 до 272мл, в среднем 202,6 мл). Фракция выброса при этом варьировала от 21 до 66%, в среднем - 46,9%. У остальных больных (81,1%) полость ЛЖ была близка к норме, а фракция выброса - в диапазоне 45 - 76% (в среднем 63,5%). Средние значения для КДО и ФВ по всем наблюдениям составили 147,8+43,4мл и 57,9±11,9% соответственно. Глобальная диастолическая функция ЛЖ (оценивали на основе ЭХОКГ) у большинства пациентов была нарушена по первому типу, среднее значение параметра Е/А для всех наблюдений было 0,83±0.05. Среднее давление в легочной артерии в общей совокупности наблюдений составляло 28,6±2,1 мм. рт. ст.

Методы исследования и лечения

Пациенты обследованы по принятой в кардиохирургической практике программе, которая включала ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочный тест (велоэргомептрия, тредмил) для определения толерантности к физической нагрузке, коронарографию, а также клинико-лабораторные исследования для оценки свертывающей системы крови, выявления сопутствующей патологии, такой как сахарный диабет, дислипидемия и др. Всем пациентам была выполнена коронарная ангиопластика со стентированием в максимально возможном объеме.

Показанием для коронарного стентирования являлось наличие ангиографически и клинически значимого стенозирующего поражения

коронарного русла. Вопрос о целесообразности коронарного стентирования решался коллегиально с сердечно-сосудистыми хирургами.

Применялись 4 вида рентгеноконтрастного вещества (РКВ). «Визипак-320» (Иодиксанол, GE Healthcare, США), «Омнипак- 350» (Йогексол, GE Healthcare, США), «Ультравист» (Йопрамид, Shering, Германия), «Оптирей» (Йоверсол, Tyco Helthcare Grop AG, Швецария).

Уровень креатинина в крови определяли за 48 часов до и через 24-72 часа после проведения ангиопластики, а затем через 2-3 недели, 1, 3,6 и 12 мес.

Через 2-3 суток после ангиопластики, а также через 1,3,6 и 12 месяцев, кардиологическое обследование делалось повторно всем пациентам. При положительных нагрузочных тестах или появлении клинических признаков рестеноза пациентам выполняли коронарографию для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения.

Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводили на аппарате «Megacart» фирмы Siemens» (Германия).

Велоэргометрическая проба (ВЭМП) выполнялась на комплексе «Cardiosys» фирмы «Marquette - Hellige» (Германия).

Тредмил-тест проводился на комплексе «Cardiosys» фирмы «Marquette -Hellige» (Германия).

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводили на аппаратах «Power Vision - 380А» фирмы «Toshiba» (Япония) и «Sonos S500» фирмы «Agilent» (Германия). Определялись размеры полостей сердца, фракция выброса ЛЖ по алгоритму Тейхольца и по формуле «площадь - длина», а также показатели трансмитрального диастолического потока, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка сердца ( пики Ve, Va, отношение Ve/Va).

Коронарография выполнялась на цифровых ангиографических системах «Axion Artis» фирмы «Siemens» (Германия); «Integris 5000Н» фирмы «Philips» (Голландия) по методике Judkins. При анализе коронарограмм выделяли три типа кровоснабжения сердца: левый, правый и сбалансированный. Классификацию коронарных артерий и их ветвей, а также разделение артерий на сегменты проводили в соответствии со схемой Американской ассоциации кардиохирургов. Выделялись следующие артерии: ствол левой коронарной артерии (ЖА), передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) с отходящими от нее диагональными ветвями (ДВ), огибающая ветвь (OB) с отходящими от нее ветвью тупого края (ВТК) и заднебоковыми ветвями (ЗБВ), правая коронарная артерия (ПКА) с ветвью острого края (ВОК), задней межжелудочковой ветвью (ЗМЖВ) и заднебоковой ветвью (ЗБВ). Для уточнения локализации поражений артерии делились на три сегмента: проксимальный, средний и дистальный. Степень сужения артерии выражалась в процентах. Стенозу 1-й степени соответствовало уменьшение просвета артерии менее 50% площади сечения, 2-й степени - от 50 до 75%; 3-й степени - более 75%.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) выполняли на аппарате «Galaxy I» и «iLAB» производства фирмы «Boston Scientific» (США) для уточнения выраженности, локализации " и распространенности атеросклеротического поражения, оценки его морфологического характера, а также определения адекватности позиционирования стента и оценки артерии до и после имплантации стента. Критерием гемодинамически значимого стеноза было уменьшение площади остаточного просвета в месте стеноза артерии (для ствола JIKA - 6 и менее мм2, для проксимальных участков коронарных артерий - 4 и менее мм2).

Внутршорталъная баллонная контрпульсация (ВАБК) проводилась на аппаратах «96» и «CS 100» фирмы «Datascope» (США) и «Autocat2wave» фирмы «Arrow» (США) по стандартной методике. Показаниями для ВАБК были: низкая фракция изгнания левого желудочка сердца (менее 40%), нестабильная гемодинамика при выполнении ангиопластики, выраженный болевой синдром, который не купировался медикаментозно и кардиогенный шок. У пациентов с резким поражением ствола ЖА или выраженным трехсосудистым поражением коронарных артерий (функциональный ствол) контрпульсацию проводили превентивно (налаживали за 10 - 30 минут до процедуры).

Коронарную ангиопластику со стентированием выполняли бедренным доступом с использованием стандартных доз гепарина. Наиболее часто использовались проводниковые катетеры 7-8 Fr. Всем пациентам за 72 часа до процедуры назначался клопидогрель в дозе 75 мг в сутки и аспирин в суточной дозе 100 мг. При экстренном вмешательстве перед началом процедуры пациент получал 300 мг аспирина и 600 мг клопидогреля. За 15 минут до процедуры выполнялась премедикация промедолом. Положительным ангиографическим результатом стентирования считали величину остаточного стеноза менее 10%, удовлетворительный антеградный кровоток по артерии (TIMI -3) и отсутствие диссекции по краям стента.

Статистический анализ

Данные исследования обработаны методами математической статистики с помощью программы Microsoft Excel. Были рассчитаны средние арифметические величины показателей (М), средние частоты (Р) и среднеквадратичное отклонение (а). Достоверность отличий оценивали по критерию Стьюдента. Отличия считали значимыми при р<0,05. Для оценки вероятности развития КИН применяли многомерную логистическую регрессию. Показатели летальности после ЭВЛ сопоставлялись с демографической смертностью с помощью закона Гомперца-Мейкема (использовалась таблица смертности в России за 2009 год по данным Госкомстата). Статистический анализ проводился при участии профессора механико-математического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова В.Н.Тутубалина).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характер поражения сосудов сердца по данным коронарографии

По результатам ангиографического исследования 30 (53%) пациентов имели трехсосудистое поражение коронарных артерий, 15 (26%) - поражение двух коронарных артерий, 22 (39%) — окклюзии артерий, 32 (57%) — диффузное поражение коронарного русла и у 52% пациентов отмечался выраженный кальциноз сосудов сердца.

Ангиопластика и стентирование у реципиентов ПТ Первичное стентирование коронарных артерий выполнено 56 пациентам с ПТ, повторное - 19. Распределение количества операций по годам представлено на рис. 1

Рисунок 1. Распределение вмешательств по годам.

Всего вмешательству подверглись 90 коронарных артерий. В общей сложности имплантировано 113 голометаллических и 25 стентов с лекарственным покрытием. Среднее количество стентов на одного пациента составило 2,4. Характеристика стентирований представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика стентирований КА.

Средняя длина стента (мм) 18,7

Средний диаметр (мм) 3,12

Среднее количество стентов на одного пациента 2,4

Общее количество стентов 138

Количество покрытых стентов 25

Количество бифуркационных стентирований КА 33

Стентирование ствола ЛКА 4

Среднее время ангиопластики (мин) 85,3±23,9

Среднее количество контраста на процедуру, мл 495,5±186,7

Из 23 окклюзий КА реканализовано 15 (65%).

Дополнительные методы при коронарной ангиопластике

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование выполнялось в 7 процедурах, внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) проводилась у 4 больных, а ингибиторы ПЬЛПа рецепторов тромбоцитов применялись в 10 процедурах.

Интраоперационные осложнения

Из 75 стентирований выраженные диссекции К А возникали в 14 случаях (18,6%), 6 (8%) из которых сопровождались острым тромбозом. Тромбозы были ликвидированы введением блокаторов ПЬЛПа рецепторов тромбоцитов и последующим адекватным стентированием этих участков. У одной пациентки не удалось стентировать и восстановить кровоток по артерии в области диссекции с тромбозом, в связи с чем у нее интраоперационно развился ИМ.

Несмотря на наличие у больных тяжелых, множественных и диффузных поражений КА с выраженным кальцинозом, не было летальных исходов или острых разрывов артерий, которые потребовали бы экстренного проведения АКШ.

Ложные аневризмы в области пункции бедренной артерии наблюдались в 6 (8%) случаях. Все они тромбировались посредством длительной мануальной компрессии.

Отдаленные результаты стентирования

Повторные вмешательства выполнялись ( в сроки от 3 месяцев до 5 лет) в 19 (25%) случаях: из них 8 (11%) - по поводу рестенозов в ранее стентированных участках, остальные 11 (14%) - в связи с прогрессированием атеросклероза в других сегментах коронарных артерий.

За 12 лет наблюдения умерли 8 больных, (3 из которых - от кардиальных причин, 1- от инсульта , 1- от крупозной пневмонии, 1- от печеночной недостаточности, остальные двое - в связи со злокачественными новообразованиями.

Особенности ангиопластики и стентирования

Для данной категории больных характерно тяжелое поражение коронарных артерий, проявляющееся в выраженном кальцинозе, гиперплазии эндотелия и сужении просвета артерий, большой протяженности поражения, выраженной извитости КА. Одной из основных особенностей КА у реципиентов ПТ является высокая склонность к диссекциям интимы артерий, которые иногда возникают даже от соприкосновения с ней коронарного проводника. Выявленные нами грубые морфологические изменения коронарных артерий обусловливают значительные технические сложности проведения инструментов по сосудам, доставки и раскрытия стента. Разработанные нами методы способствовали преодолению этих сложностей и повышению эффективности процедуры коронарной ангиопластики со стентированием.

Ш До АП ИЗ После АП

До ангиопластики

После ангиопластики

ФК стенокардии

Эффективность и безопасность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у реципиентов ПТ.

В результате проведенного нами лечения у РПТ отмечалась выраженная положительная динамика клинического состояния в ближайшем послеоперационном периоде - приступы стенокардии прекращались либо беспокоили значительно реже. Увеличивалась толерантность к физической нагрузке и соответственно этому снижался функциональный класс стенокардии в среднем на 1,2 класса (таблица 2, рисунок 2).

ФК 1 ФК 2 ФКЗ ФК 4

Рисунок 2. Динамика функционального класса стенокардии после ЭВЛ. Таблица 2. Изменение частоты ФК стенокардии после ангиопластики

Динамика показателей функционального состояния миокарда в общем массиве наблюдений представлена в таблице 3.

Таблица 3. Влияние ЭВЛ на функциональное состояние миокарда (п=75)

Показатели До операции После операции Р-значение

КДО 147,82 + 6,25 140,06 ±9,40 0,25

ФИ 57,93 ± 1,66 61,34 ±2,07 0,10

VE/VA 0,787 ±0,051 0,763 ± 0,063 0,35

Из таблицы видно, что КДО ЛЖ и ФИ - в среднем по всему массиву наблюдений не изменялись. Однако при регрессионном анализе найдена достоверная зависимость изменения ФИ от ее исходной величины (рис. 2). Чем ниже ФИ была в исходе, тем больше она увеличивалась в результате ЭВЛ (найденная зависимость достоверна при р=0,0024).

Рис. 3. Зависимость изменения ФИ в результате операции от значения ФИ в исходе (р = 0,0024).

Глобальная диастолическая функция ЛЖ после вмешательства в общем массиве данных не изменялась (Е/А до операции было в среднем 0,787+0,051, а после - 0,763±0,063, р=0,349). Выраженность гипертрофии ЛЖ в ближайшем периоде после ЭВЛ также не изменялась (толщина МЖП в исходе была в среднем 1,347+0,036 см, а после лечения -1,329+0,051, р=0,387, толщина ЗС в исходе составляла в среднем

1,266±0,032, а после лечения - 1,232±0.039, р=0,252). Этого и следовало ожидать, учитывая небольшой промежуток времени после вмешательства.

Важнейшими критериями эффективности лечения являются повышение выживаемости больных в отдаленном послеоперационном периоде, а также снижение частоты тяжелых осложнений и прежде всего - инфаркта миокарда. В отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения у наших пациентов не было ни одного случая ОИМ за все время наблюдения (с 1999 по 2011 годы). В таблице 4 представлены показатели летальности за весь 12 летний период наблюдения.

Таблица 4. Летальность РПТ за время наблюдения.

Вид летальности Госпитальная п=5б В течение 1 года п=55 В течение 3 лет п=50 В течение 5 лет п=37 За годы 1999-2011

Кардиальная 0 2(3,6%) 2(4%) 2(5,4%) 3

Общая (включая кардиальную) 0 5(9,1%) 7(14%) 7(18,9%) 8

Примечание. Общее число случаев смерти за определенный период делится на число пациентов, прошедших наблюдение в этом периоде, которое закономерно снижается при увеличении сроков наблюдения. Поэтому даже если не появляются новые летальные случаи при увеличении длительности наблюдения, процент летальности тем не менее возрастает.

При сопоставлении полученных нами данных с данными зарубежных авторов частота общей летальности после стентирования у реципиентов ПТ через один год составила 9,1% против 11% и; летальность через два года -12,7% против 17,5% 12; через три года - 14% у наших пациентов против 23% 22; и наконец,, через пять лет - 18,9% у наших пациентов против 35% в работе22.

При сопоставлении общий летальности после ЭВЛ (в общей сложности 8 случаев за все время наблюдения) с демографическими данными о летальности среди всего населения мы воспользовались зависимостью летальности от возраста (начиная с возраста 20 лет), приблизительно описываемой кривой Гомперца-Мейкема. Для определения параметров мы использовали таблицу смертности в России за 2009 год по данным Роскомстата. Вычисляя вероятность смерти каждого наблюдаемого нами пациента в интервале времени от проведенного ему ЭВЛ до конца 2011 года и суммируя эти вероятности, мы получили, что математическое ожидание числа летальных случаев составляет 8,17. Фактическое число случаев смерти у наших больных равно 8. Это означает, что у реципиентов ПТ, которым проведена эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, вероятность смерти в среднем примерно равна таковой для всего населения.

12. Ре Меуег М., \Vyns УЛ, Рюп Я. Л а1. СНпКерНго!. 1991. \'.36. Р. 147-151.

14

Влияние рентгеноконтрастного вещества на функцию почечного трансплантата.

Из общего массива клинических данных, включавшего 75 процедур ангиопластики со стентированием был сформирован файл из 50 наблюдений. Остальные наблюдения были изъяты из анализа в силу отсутствия части необходимых параметров. Данный файл содержал анамнестические сведения о характере заболевания, продолжительности гемодиализа, времени от трансплантации до момента реваскуляризации миокарда, о наличии сердечной и сосудистой недостаточности, отека легких в анамнезе, концентрации гемоглобина и гематокрите до и после операции, сведения о применении вспомогательного кровообращения и инотропной поддержки миокарда в процессе операции, а также о наличии сахарного диабета, возрасте больного, продолжительности операции, концентрации креатинина до и после операции, а также о ряде вспомогательных параметров. Эти данные были необходимы для анализа характера действия контраста и сравнения полученных нами данных с результатами других авторов.

Графический анализ исходных данных в зависимости от даты операции за более чем десятилетний период времени (1999 - 2011гг.) не выявил каких-либо заметных трендов в значениях рассматриваемых показателей. Таким образом, полученные данные в первом приближении могут рассматриваться как выборки. Общепринятые выборочные характеристики ряда исходных данных приведены в таблице 5.

среднее Возраст (годы) Длит БАП(мин) РКВ (мл) креатини н до (мкМ\л) креатини н после (мкМ\л) Серд. недост. Анемия Диабет %

54,5 85,8 492,6 160,3 196,5 28 25,5 15

Стандарт откл. 7,4 23,9 185,9 64,5 102,5 - _ -

При исследовании влияния рентгеноконтрастных веществ на функцию почек основным критерием последней было изменение концентрации креатинина в сыворотке крови после ангиопластики. Креатинин во всем массиве наблюдений повышался в среднем со 160,3±64,5 мкМ\л до 196,5±102,5 мкМ\л. Эту совокупность легко представить в наглядном виде с помощью эмпирической функции распределения, как это сделано на рис. 3.

-•-дельта креатинина

|-J-о—|----1— I 1 < • 1 1 1 '

-50% -25% 0% 25% 50% 75% 100% 125% 150% 175% 200% 225%

Рис.4. Эмпирическая функция распределения изменения креатинина после

ангиопластики

Для исследования зависимости изменения креатинина от дозы РКВ и исходной функции ПТ (концентрации креатинина крови до операции) были сформированы 4 группы наблюдения по следующим условным границам между «нормой» и превышением «нормы» для отдельных показателей. По объему РКВ: не более 400 мл - норма, более 400 мл - превышение нормы. По показателю креатинина до ЭВЛ: в пределах 150 мкМ/л - норма, более 150 мкМ/л превышение нормы. Для наступления события контрастиндуцированного повышения креатинина (КИПК) было принято возрастание последнего на 5% и более по отношению к исходному значению. Группы наблюдений и результаты обработки приведены в таблице 6. Из неё видно, что увеличение дозы РКВ, так же как и снижение в исходе функции ПТ вызывают достоверное повышение креатинина крови после ангиопластики.

Таблица 6. Изменение креатинина крови в зависимости от исходной функции ПТ и дозы РКВ

Номер группы Условие формирования группы Кол-во наблю дений Средние показатели по группам ± ошибка среднего Частота КИПК, %

Кол-во РКВ Креатинин до операции Креатинин после операции ДСг мкМ/л %ЛСг Р- зиач •ДСг

1 Все данные 50 492,6 ±26,3 162,1 ±9,1 192,2 ±12,7 30,1 ±7,3 19,7 ±5,0 0,00 1 56

2 Контраст <400 Креатинин <150 12 366,7 ±18,8 125,4 ±5,9 135,0 ±7,1 9,6 ±2,3 7,9± 2 0,00 7 33

3 Контраст >400 Креатинин <150 17 657,6 ±48,0 118,9 ±4,9 149,5 ±10,9 30,5 ±11,2 28± 10,0 0,00 7 59

4 Контраст <400 Креатинин >150 12 341,7 ±13,5 215,7 ±15,5 258,5 ±30,1 42,8 ±21,4 18,0 ± 10,3 0,03 5 58

5 Контраст >400 Креатинин >150 9 550,0 ±23,1 221,2 ±24,6 261,1 ±31,2 39,9 ±19,0 20± 10,1 0,03 4 77

Контрастиндуцированная нефропатия (КИН) - повышение уровня сывороточного креатинина, согласно общепринятым критериям, на 25% и более от исходного значения либо более чем на 44 мкМ/л в течение 24-48 часов после применения РКВ - наблюдалась в 14 случаях (28%). При сравнении групп пациентов с КИН и без КИН было показано, что помимо дозы РКВ и состояния исходной функции ПТ на развитие КИН влияют также и ряд других факторов, в том числе сердечная недостаточность, артериальная гипотония, анемия и диабет.

Сопоставление с результатами работ, в которых для оценки вероятности КИН применялся многомерный логистический анализ.

В работе13 каждому пациенту приписывается та или иная сумма баллов, в зависимости от его возраста, дозы контраста, функции почек и сопутствующих заболеваний. Вероятность наступления КИН зависит от этой суммы баллов. Рассматриваются два способа А и В расчета этой вероятности для каждого отдельного пациента. Суммируя эти вероятности, получаем ожидаемое число случаев КИН.

Для наших больных результаты следующие:

13 Mehran R, Aymong ED et al. J Am Coll Cardiol, 2004,44: 1393-1399.

в варианте А ожидаемое число случаев КИН= 14,72, ст. откл.=2.97.

в варианте В соответственно ожидаемое число случаев КИН =11,18, ст. откл. =2,81.

Фактическое число случаев КИН в нашей базе данных равно 14. Таким образом, оба варианта А и В удовлетворительно согласуются с фактическим числом случаев КИН. Это свидетельствует о соответствии наших клинических данных о частоте КИН результатам ведущих специалистов в этой области.

КИН не обязательно обусловливает серьезные клинические последствия, прежде всего - развитие почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа. Как правило, содержание креатинина крови возвращалось через одну-три недели к исходным значениям. Функция ПТ после вмешательства оставалась сохранной. Ни в одном случае гемодиализ не потребовался.

Таким образом, полученные нами данные и опыт проведения ЭВЛ ишемической болезни сердца у пациентов с ПТ дают основания полагать, что РКВ не приводит к необратимому клинически значимому ухудшению функции ПТ. Частота КИН у наших больных соответствовала зарубежным данным для почечных больных. Помимо нефротоксического действия РКВ и дисфункции ПТ в исходе факторами риска КИН являются сердечнососудистая недостаточность, анемия и сахарный диабет. Технические достижения последнего времени дают возможность восстановить проходимость магистральных отделов коронарных артерий практически во всех случаях, кроме наличия окклюзии. Последняя, по нашим данным, поддается реканализации в 65%, причем эта процедура является относительно безопасной. Высокий риск кардиальной летальности у РПТ с ИБС и умеренное нефротоксическое действие РКВ у этих больных позволяют рекомендовать более широкое применение КГ с целью своевременной диагностики и ЭВЛ на более ранних этапах коронарной болезни. РПТ с ИБС представляют группу больных с крайне выраженным поражением КА. ЭВЛ у них часто сопряжено с большими техническими сложностями и более высоким риском осложнений по сравнению с обычной популяцией пациентов с ИБС. Ангиопластика и стентирование у этих больных должны выполняться опытными эндоваскулярными хирургами, которые владеют соответствующими методами вмешательства. Кроме того, для проведения этих лечебных процедур необходимо располагать широким набором современных инструментов и медикаментов. Основными показателями эффективности лечения у данной категории больных являются значительное улучшение клинического состояния, повышение работоспособности и соответственно этому - снижение функционального класса коронарной недостаточности и уменьшение летальности. Смертность наших больных за все время наблюдения (1999 - 2011) примерно равна демографической смертности лиц того же возраста и пола и заметно меньше по сравнению с данными зарубежных авторов.

выводы

1. Для реципиентов почечного трансплантата характерно тяжелое течение ишемической болезни сердца, резистентной к медикаментозной терапии, требующая реваскуляризации миокарда. (80% пациентов с 3-4 функциональным классом стенокардии, 61% перенесли инфаркт миокарда, у 79% - двух- и трехсосудистое поражение коронарного русла, в половине случаев (у 52% и 57% пациентов) имеется массивный кальциноз коронарного русла и выраженная извитость коронарных артерий, что определяет сложность эноваскулярной реваскуляризации миокарда.

2. Основными факторами, осложняющими проведение коронарной ангиопластики и стентирования у реципиентов почечного трансплантата, являются грубые морфологические изменения сосудов сердца, которые способствуют развитию выраженных диссекций и острых тромбозов коронарных артерий, а также определяют сложность проведения инструмента по артериям и полного раскрытия стента из-за высокой плотности кальцинированной атеросклеротической бляшки.

3. Основными интраоперационными осложнениями эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у реципиентов почечного трансплантата являются диссекции коронарных артерий в 18,6%, в 8% случаев острый тромбоз коронарных артерий, ложная аневризма бедренной артерии - 8%, интраоперационный инфаркт миокарда 1,3%. Необходимости в проведении экстренного аортокоронарного шунтирования не было.

4. Контрастиндуцированная нефропатия почечного трансплантата наблюдалась у 28% пациентов и во всех случаях была обратимой. Гемодиализ ни в одном случае не потребовался. Факторами риска развития контрастиндуцированной нефропатии являются превышение дозы рентгеноконтрастного вещества более 400мл., сниженная в исходе функция почечного трансплантата (сывороточный креатинин более 150 мкМ/л), а также наличие сопутствующей патологии (сердечной недостаточности, артериальной гипотонии, анемии и сахарного диабета).

5. Эффективность эндоваскулярного лечения характеризовалась улучшением клинического состояния больных и повышением толерантности к физической нагрузке (функциональный класс стенокардии снижался в среднем на 1,2 единицы), госпитальная летальность отсутствовала. Летальность в отдаленном послеоперационном периоде составила за 3 года -14%, за 5 лет - 18,9%. Общая летальность за 12-летний период наблюдения сопоставима с демографической смертностью лиц того же возраста и пола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Устойчивость почечного трансплантата к достаточно высоким дозам рентгеноконтрастного вещества позволяет одномоментно решать вопросы стентирования коронарных артерий в максимальном объеме при многососудистом поражении коронарного русла и рекомендовать более

19

раннее и более широкое применение коронарографии для своевременного решения вопроса о целесообразности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

2. При наличии у больного нескольких факторов риска контрастиндуцированной нефропатии необходимо проводить предоперационную подготовку, направленную на коррекцию явлений сердечной недостаточности, артериальной гипотонии, анемии и гипергликемии.

3. Сочетание поражения ствола левой коронарной артерии (или его функционального варианта) с поражением правой коронарной артерии, а также при исходно резистентной к терапии хронической сердечной недостаточности с выраженным трехсосудистым поражением коронарных артерий является показанием к превентивному проведению внутриаортальной баллонной контрпульсации. Последняя должна применяться также в процессе эндоваскулярной процедуры при интраоперационном инфаркте миокарда с явлениями острой сердечной недостаточности.

4. Для выбора хирургической тактики целесообразно проводить внутрисосудистое ультразвуковое исследование в следующих случаях: а) при пограничных по значимости стенозах в проксимальных сегментах основных магистральных артерий сердца, б)для оценки выраженности распространяющейся диссекции коронарной артерии, в)для уточнения адекватности прилегания страт стента к сосудистой стенке после стентирования в участках с выраженным кальцинозом, г)при подозрении на тромбоз в ранее имплантированном стенте.

5. При проведении эндоваскулярной процедуры, ввиду повышенной склонности артерий к выраженным диссекциям и тромбозам, необходимо иметь в наличии блокаторы ИЬ/Ша рецепторов тромбоцитов для экстренного интраоперационного применения, а в некоторых случаях для превентивного введения при стентировании протяженных участков с массивным кальцинозом и при явлениях гиперкоагуляции.

6. Учитывая повышенную склонность артериальной стенки к выраженным диссекциям, предилатацию целесообразно выполнять баллонными катетерами малого диаметра (не более 2 мм). При массивном кальцинозе коронарных артерий и атеросклеротических бляшек необходимо применять баллонные катетеры высокого давления.

7. Для доставки стента в нужный сегмент коронарной артерии мы применяем следующие приемы:

а) Предпочитаем проводниковые катетеры 7-8Р, которые по форме и размеру обеспечивают максимальную поддержку.

б) Для доставки стента при наличии сопротивления в артерии наиболее простым способом является введение дополнительного проводника с более высокой поддержкой, который «распрямляет» изгибы артерии,

препятствующие проведению стента, и позволяет увеличить прилагаемое усилие на проводимый стент.

в) Если этого недостаточно, проводим по второму проводнику баллонный катетер в проблемный участок, а стент располагаем в кончике гайд-катетера на первом проводнике. Раздувая и сдувая баллонный катетер, расширяем просвет артерии и прижимаем поврежденные элементы к стенке сосуда. В результате этого сдутый и ставший плоским баллонный катетер покрывает часть внутренней поверхности артерии. По нему стент с меньшим сопротивлением преодолевает препятствие и доставляется в нужный сегмент артерии. После этого баллонный катетер извлекается и имплантируется стент. Этот прием применяется не более чем в 20% случаев. В сложных ситуациях он эффективен.

г) При многоуровневом поражении коронарной артерии и возникновении сложностей в проведении стента следует начинать стентирование с проксимального отдела артерии (а не с дистального, как это делается обычно). Это обеспечивает более свободное продвижение следующего стента.

д) В 26% случаев стент тем не менее не удается доставить в планируемый участок артерии. Тогда мы проводим имплантацию его в максимально возможной точке продвижения. Как правило, продвижение следующего стента в планируемый участок артерии достигается успешно.

е) Если имеется информация о предстоящих технических предпочтение следует отдавать более коротким и гибким («эластичным») стентам.

8. Планируя тактику лечения у пациентов с многоуровневым трехсосудистым поражением коронарных артерий и массивным кальцинозом, наличием дисфункции почечного трансплантата, сочетающейся с сопутствующей патологией (сердечной недостаточностью, артериальной гипотонией, анемией и сахарным диабетом), мы считаем возможным проведение реваскуляризации миокарда в два этапа. На первом этапе выполняется коррекция критических стенозов проксимальных сегментов основных коронарных артерий. Далее вопрос о целесообразности и задачах второго этапа решается на основе клинических и инструментальных данных.

9. Для успешного проведения коронарной ангиопластики и стентирования у реципиентов почечного трансплантата необходимо располагать большим количеством и широким арсеналом инструментов (баллонными катетерами и стентами низкого профиля, баллонными катетерами высокого давления, широким спектром коронарных проводников с гидрофильным покрытием и увеличенной поддержкой и др.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шумаков В. И., Томилина Н. А., Ким И. Г., Честухин В. В., Миранков Б. Л., Миранков А. Б., Рядовой И. Г., Гонтуар М. Г., Остроумов Е. Н., Ермоленко А. Е. Ишемическая болезнь сердца после трансплантации почки: эпидемиология, факторы риска и хирургические подходы к лечению //Вестник Российской академии медицинских наук. 2006. №11 С. 31-37.

2. Шумаков В.И., Честухин В.В., Миронков А.Б., Покатилов A.A., Томилина H.A., Ким И.Г., Рядовой И Г. Коронарная ангиопластика в лечении ишемической болезни сердца у больных после трансплантации почки //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007. Том 8. №6. С.191.

3. Честухин В В., Рядовой И.Г., Миронков А.Б., Миронков Б.Л., Томилина H.A.,

Ким И.Г. Функция почечного трансплантата в ближайший период после коронарной ангиопластики // Материалы 4-го Всероссийского Съезда Трансплантологов (Россия, Москва, 9-10 ноября 2008). С. 146.

4. В.И. Шумаков , В.В. Честухин, Рядовой И.Г., А.Б. Миронков, Б.Л. Миронков, H.A. Томилина. Коронарная ангиопластика в лечении ишемической болезни сердца у больных после трансплантации почки // Материалы Третьего Российского Съезда интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 24-26 марта 2008 г.), Международный Журнал Интервенционной Кардиологии. 2008. №14. С. 96.

5. Честухин В.В., Рядовой И.Г., Миронков Б:Л., Томилина H.A., Ким И.Г.

Коронарная ангиопластика у больных ишемической болезнью сердца после трансплагтации почки // Материалы ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества Инервенционных Кардиоангиологов (Москва, 11-13 ноября 2009 года) Международный Журнал Интервенционной Кардиологии. 2009. №19. С. 75.

6. Ким И.Г., Честухин ВВ., Миронков Б.Л., Гонтуар М.Г., Рядовой И.Г., Семеновский М.Л., Казаков Э.Н., Захаревич В.М., Акопов Г.А., Белокуров Д.А., Томилина H.A. Подходы к лечению кардиоваскулярных заболеваний и их эффективность у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. 2009. Том. 11. X» 4. С. 345-346.

7. Рядовой И.Г., Томилина H.A., Честухин В В., Ким И.Г., Миронков А.Б.

К вопросу о безопасности использования рентгеноконтрастних веществ при проведении коронарной ангиопластики у реципиентов почечного трансплантата // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010. №2. С. 43-48

8. В.В. Честухин, А.Б. Миронков, H.A. Томилина, И.Г. Ким, И.Г. Рядовой

Эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца у реципиентов почечного трасплантата // Трансплантология. 2010. №1, С. 105

9. Честухин В.В., Миронков А.Б., Томилина H.A., Ким И.Г., Рядовой И.Г. Факторы усложняющие проведение эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца у реципиентов почечного трансплантата // Материалы Четвертого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов (Москва, 21-23 марта 2011 года) Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 201.1 №24. С.127.

10. И.Г. Рядовой, А.Б. Миронков, Г.Р Бабаян, М.Ґ. Гонтуар, В.В. Честухин. Проблемы эндоваскулярной реканализации миокарда у реципиентов почечного трансплантата // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011\12. № 27\28. С. 35.

11. Честухин В.В., Миронков А.Б., Томилина H.A., Ким И.Г., Рядовой И.Г. Факторы усложняющие проведение эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца у реципиентов почечного трансплантата // Материалы Четвертого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов (Москва, 21-23 марта 2011 года) Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011. №24. С.127.

12. И.Г. Рядовой, В.В. Честухин, H.A. Томилина, И.Г. Ким, М.Г. Гонтуар, А.Б. Миронков. Оценка эффективности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у реципиентов почечного трансплантата// Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2012 №2. С. 25-32.

13. И.Г. Рядовой, В.Н. Тутубалин. Проблема нефротоксического действия йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ // Материалы международной конференции «Теория вероятностей и ее приложения» (Москва, 26-30 июня 2012 года). С. 335

14. Рядовой И.Г., Честухин В В., Миронков А.Б., Тутубалин В.Н. Влияние рентгеноконтрастного вещества на функцию почечного трансплантата при эндоваскулярной реваскуляризации миокарда // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2012. №4. С. 52-58.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВЭМП - велоэргометрическая проба

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КГ - коронарография

КИН - контрастиндуцированная нефропатия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ов - огибающая ветвь

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПКА - правая коронарная артерия

пмжв - передняя межжелудочковая ветвь

пт - почечный трансплантат

РПТ - реципиент почечного трансплантата

тп - трансплантация почки

чсс - частота сердечных сокращений

ФИ - фракция изгнания

ФК - функциональный класс

хпн - хроническая почечная недостаточность

эвл - эндоваскулярное лечение

ЭКГ - электрокардиография

Сг - концентрация креатинина в крови "і

Подписано в печать: 20.05.2013 Тираж: 100 экз. Заказ №467 Отпечатано в типографии «Реглет» . Мс?!:па, Ленинградский кроепехт д. (495)790-47-77 www.reglet.ru