Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у реципиентов почечного аллотрансплантата и факторы, влияющие на их динамику

На правах рукописи

Жидкова Дарья Алексеевна

Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у реципиентов почечного аллотрансплантата и факторы, влияющие на их динамику

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.41. - Трансплантология и искусственные органы

^44 7447

Москва-2008

003447447

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ» и в ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете РОСЗДРАВА»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор Томилина Наталья Аркадьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Козловская Лидия Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор Мойсюк Ян Геннадьевич

Ведущая организация:

ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита состоится «_»_2008 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.055.01 при ФГУ «Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ»

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.055.01

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна

Актуальность исследования

В последние 15-20 лет повсеместно отмечается неуклонное увеличение количества больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) [Moeller S., 2002, Grassmann А., 2005]. В связи с этим развитие заместительной почечной терапии (ЗПТ) стоит в ряду наиболее актуальных задач современного здравоохранения. Аллотрансплантация почки (ТП) является оптимальным видом лечения терминальной ХПН, эффективность которого, однако, ограничивается высокой летальностью пациентов [USRDS 2007, Томилина Н.А. и Бикбов Б.Т. 2007].

Кардиоваскулярные заболевания (КВЗ) являются ведущей причиной смерти в различные сроки после ТП, составляя в структуре общей посттрансплантационной летальности от 30 до 50% [Foley R.N., 1996, Kasiske B.L., 2001]. И хотя риск смерти от КВЗ после успешной ТП достоверно ниже, чем у больных на диализе, но все же он в 3-5 раз превышает таковой в общей популяции [Kasiske B.L., 2000, Rigatto С., 2003]. В связи с этим изучение факторов риска развития КВЗ после ТП, определение методов профилактики и лечения этой патологии - одна из наиболее актуальных задач современной нефротрансплантологии.

К наиболее частой патологии миокарда при хронической болезни почек (ХБП) относится гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), являющаяся структурной основой ишемии миокарда, нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности [Foley R.N., 1995, 2000, Levin А., 1999, Бадаева C.B., 2006]. Она выявляется у большинства больных, получающих лечение диализом, и, несмотря на строгий отбор пациентов на ТП, встречается у 45 - 70% реципиентов ренального аллотрансплантата (PAT). При этом ГЛЖ в условиях ЗПТ рассматривается как независимый фактор риска смерти больных [De Simone G., 2003, Sarnak M.J., 2003].

Успешная ТП может приводить к регрессии ГЛЖ, так как во многом устраняет уремические расстройства гомеостаза, свойственные ХПН. И в

литературе имеются сообщения об улучшении структурно-функциональных

\

показателей левого желудочка (ЛЖ) в течение первых 2-3 лет после операции [Himelman R.B., 1988, Parfrey P.S., 1995, Ferreira R.C., 2002, Rigatto С., 2003]. Однако эти данные вступают в противоречие с наблюдениями других авторов, отвергающих возможность регрессии ГЛЖ после ТП [Huting J., 1992, DeCastro S., 1993, McGregor E., 1998] в связи с возникновением новых или усилением действия уже имеющихся факторов риска КВЗ (артериальная гипертония (АГ), гиперлипидемия, сахарный диабет и др.), связанных как с иммуносупрессивной терапией (ИТ), так и с дисфункцией трансплантата [Rigatto С., 2002, Moreso F., 2007].

И в целом вопрос об эволюции ГЛЖ на разных этапах после ТП, выяснение которого требует специальных проспективных исследований в однородных когортах реципиентов, до настоящего времени остается открытым. Точно так же требуют уточнения факторы риска и патогенетические механизмы ремоделирования миокарда в посттрансплантационном периоде. Очевидно, что выяснение этих вопросов, и в частности, эволюции ГЛЖ на протяжении длительного, многолетнего посттрансплантационного срока, как и факторов, с ней ассоциированных, имеет важное значение для оптимизации лечения в посттрансплантационном периоде, и в частности, для снижения частоты кардиальных осложнений, ограничивающих продолжительность жизни реципиентов трансплантированной почки.

Цель исследования

Изучение структурно-функциональных изменений миокарда ЛЖ у реципиентов почечного аллотрансплантата в разные сроки после операции и выяснение факторов, способствующих персистированию, прогрессированию или регрессии ГЛЖ.

Задачи исследования

1. Изучить частоту ГЛЖ у реципиентов PAT при разной длительности поспрансплантационного периода.

2. Оценить связь ремоделирования ЛЖ с возрастом пациентов, функцией трансплантата, уровнем протеинурии, степенью артериальной гипертонии, анемией, длительностью предшествовавшей диализной терапии и видом диализа, а также сроком после ТП, течением раннего послеоперационного периода, наличием сопутствующей патологии и рядом лабораторных параметров, характеризующих синдром системного воспаления (уровни С-реактивного белка (СРБ), альбуминов, у-глобулинов, ферритина крови и СОЭ) и состояние фосфорно-кальциевого гомеостаза.

3. Провести проспективное исследование эволюции структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ после ТП.

4. Выявить факторы, влияющие на динамику ГЛЖ после трансплантации почки.

5. Оценить функциональное состояние миокарда и изучить геометрию ЛЖ у пациентов с трансплантированной почкой в разные сроки после операции.

Научная новизна исследования

По результатам исследования уточнена частота и эволюция структурных и функциональных изменений миокарда у больных с трансплантированной почкой в первые два года после трансплантации и получены новые данные о ее динамике в отдаленные сроки после ТП.

Впервые выявлен «и»-образный характер кривой частоты ГЛЖ после ТП с минимальным уровнем (30%) ко второму году и нарастанием до 70% по истечении 5 лет после операции.

Установлена не описанная ранее связь между ремоделированием миокарда ЛЖ и кризами отторжения трансплантата (КО), а также инфекционными осложнениями после ТП.

Выполнено проспективное изучение структурно-функциональных изменений миокарда на протяжении посггрансплантационного периода, которое выявило возможность полной регрессии ГЛЖ не менее чем у 1/3 реципиентов и позволило получить новые данные о факторах, ей способствующих либо препятствующих. Впервые продемонстрирована

возможность регрессии ГЛЖ в поздние сроки после трансплантации почки и выявлены факторы, ей способствующие.

Практическая значимость работы

Выявлены основные клинико-лабораторные показатели, значения которых коррелируют со структурно-функциональными изменениями миокарда у реципиентов PAT. Показано, что дисфункция трансплантата, АГ, анемия, синдром хронического воспаления ассоциированы с ГЛЖ после пересадки почки.

Полученные данные позволяют определить приоритеты медицинской стратегии и тактики в отношении кардио-васкулярных осложнений после трансплантации почки. В частности, из них следует, что предупреждение дисфункции трансплантата, устранение АГ, коррекция анемии, ослабление выраженности хронического воспаления, профилактика ишемической болезни сердца (ИБС) имеют первостепенное значение для устранения или торможения прогрессирования ГЛЖ у реципиентов PAT. Об этом же свидетельствуют и данные о кардиопротективном эффекте применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов AT] (БРА).

Установленное в работе значение ранних КО и усиления ИТ для формирования ГЛЖ после трансплантации почки обосновывает необходимость профилактики этого осложнения и оптимальной коррекции ИТ как важнейшей предпосылки для уменьшения частоты этой патологии миокарда у реципиентов PAT.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности отделения нефрологических проблем трансплантации почки ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ», отделения нефрологии ГКБ№52 и в учебный процесс кафедры нефрологии ФПДОМГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 9 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Апробация работы Апробация работы состоялась 3 апреля 2008 г. на заседании отделения нефрологических проблем трансплантации почки ФГУ НИИТиИО и кафедры нефрологии ГОУ ВПО МГМСУ. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, г. Москва, май 2005г; IV конференции российского диализного общества, г. Санкт-Петербург, Репино, 11-13 сентября 2005 г.; заседании нефрологической секции МГНОТ, г. Москва, апрель 2006 г.; Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика», г. Москва, 18-20 октября 2006 г.; I национальном конгрессе терапевтов, г. Москва, 1-3 ноября 2006 г.; XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, г. Москва, март 2007 г.; XLIV конгрессе европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA Congress), Barcelona, June 21-24 2007.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 32 отечественных и 268 зарубежных источника.

Материалы и методы исследования Обследовано 240 реципиентов первичного PAT (38% женщин и 62% мужчин) в возрасте от 16 до 69 лет (в среднем 42±11 лет). Медиана срока наблюдения составила 33 (7; 80) месяцев (от 1 до 198 мес.). При этом 27,5% (п=66) обследованы в сроки от 1 до 8 мес. после ТП, 15% (п=36) - от 9 до 24 мес., и 57,5% (п=138) в более поздние сроки после ТП. Основным

заболеванием почек чаще всего был хронический гломерулонефрит (в 48% случаев), частота других нефропатий, в том числе диабетической, находилась в диапазоне 2,5-8%. В 20,5% диагноз первичного поражения почек не был установлен в связи с выявлением болезни в терминальной стадии. Функция PAT была немедленной у 66,3% реципиентов, отсроченной - у 33,7%. 29% пациентов перенесли ранние КО. О функциональном состоянии PAT судили по уровню креатинина плазмы крови (Per) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (рассчитывалась по формуле MDRD). Функция PAT у всех реципиентов на момент обследования была стабильной. Медиана Per составила 0,13 (0,1; 0,18) ммоль/л., медиана СКФ - 50 (36; 68) мл/мин., причем у 56,7% больных она была ниже 55 мл/мин/1,73 м2, а у 43,3% превышала этот уровень. На момент исследования подавляющее большинство реципиентов (72%) получало 3-компонентную поддерживающую ИТ, включавшую преднизолон, цитостатик и циклоспорин-А. Циклоспорин-А назначался в дозе, обеспечивающей его концентрацию от 100 до 200 нг/мл в пробе крови накануне очередного приема препарата.

АГ оценивалась по «офисному» АД, его характерному уровню в анамнезе и потребности в гипотензивной терапии (применялась у 98% больных). ИАПФ или БРА получали 58% реципиентов. У 23,4% реципиентов функционировала артерио-венозная фистула (АВФ).

Посттрансплантационный сахарный диабет имел место в 16,7% случаев. У 92 реципиентов (38%) имелась сопутствующая ИБС, причем 22 перенесли в прошлом инфаркт миокарда. 40% пациентов после ТП перенесли тяжелые инфекции, причем у 9,6% они были вирусными (главным образом, цитомегаловируная (ЦМВ) болезнь), у 25% - бактериальными, в 5% наблюдений - сочетанными вирусными и бактериальными и в 0,4%-грибковыми. К моменту обследования положительная ПЦР ЦМВ диагностирована у 34% больных. У 14,2% имелся сопутствующий хронический гепатит В, у 16,3% - гепатит С, а у 2,5% - их сочетание.

Лабораторное исследование включало определение Per, суточной протеинурии, гемоглобина (НЬ) и картины периферической крови, а также уровней в крови общего кальция, неорганического фосфора (Р), глюкозы, общего белка и белковых фракций, СРБ, ферритина, паратгормона (ПТГ), мочевой кислоты, холестерина и липидного спектра.

Во всех случаях проводились электрокардиографическое и стандартное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в М-, В-режимах, Допплер-ЭхоКГ. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) оценивали по формуле Devereux [Devereux R. et al., 1977]. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. ГЛЖ констатировали при ИММЛЖ>134 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин [Savage D. et al., 1987]. Индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТС) рассчитывали как отношение суммы толщины задней стенки (ЗС) ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП) к конечному диастолическому размеру (КДР) [Шиллер Н., Осипов М.А., 1993].

У 143 обследованных пациентов параметры оценивались в динамике дважды. Причем у 62 из них первое исследование было выполнено через 4,5 (2; 7) мес. после ТП, а повторное - через 17,5 (11; 23,5) мес. после операции. У 81 реципиента первое исследование было выполнено через 2,75 (2,1; 5,6) года после ТП, а повторное - через 5 (3,25; 7) лет после ТП. Изменения ЭхоКГ констатировали, если показатели отличались от исходных более чем на 10%.

Статистический анализ данных

Статистическая обработка материалов проводилась с использованием пакета программ SPSS 10.0 для Windows. Определялись медиана, квартили, минимальное и максимальное значения. Для анализа использовались непараметрические методы, корреляционный анализ Спирмена, метод логистической регрессии, метод Манна-Уитни (при сравнительном анализе независимых групп) и критерий Уилкоксона для сравнения зависимых выборок. Для оценки влияния множества факторов на зависимую

переменную были проведены множественный линейный (пошаговый) и логистический регрессионные анализы. Для вычисления относительного риска динамики ЭхоКГ применялась регрессионная модель Сох. Различия считали достоверными при р<0,05 (Гланц С., 1999).

Результаты исследования На первом этапе исследования мы изучили частоту ГЛЖ в целом и в группах больных, выделенных в зависимости от времени, прошедшего с момента ТП. ГЛЖ диагностирована у 52% всех обследованных больных (из них 70% составил концентрический тип ГЛЖ и 30% эксцентрический). У 26,5% выявлено концентрическое ремоделирование миокарда, а нормальная ЭхоКГ картина отмечалась только у 21,5% обследованных.

В первые 8 мес. после ТП ГЛЖ определялась более чем у 50% реципиентов, а начиная с 9 мес., ее частота существенно снижалась и достигала минимума (20%) к концу 1 г. после ТП. Однако уже с 3 г. частота ГЛЖ вновь нарастала, достигая к 7 годам после ТП 69% (р<0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Частота гипертрофии левого желудочка после трансплантации почки В сравнении с частотой ГЛЖ: *р<0,05 в первые 8 мес., **р<0,05 в 9-24 мес.

Таким образом, кривая динамики частоты ГЛЖ после ТП носит "Ц"-образный характер со спадом ее к 12-24 мес. и подъемом после 3 года с достижением максимального пика к семи годам после ТП, что может отражать положительное влияние на ремоделирование миокарда устранения уремии в первые годы после ТП и появление новых факторов, действующих отрицательно, в более поздние сроки.

Факторы, ассоциированные с ГЛЖ после трансплантации почки

С целью уточнения факторов, ассоциированных с ГЛЖ в различные сроки после ТП, на первом этапе исследования мы провели однофакторный, в том числе и корреляционный анализ. С учетом полученных данных о динамике ГЛЖ он был выполнен в 2 группах реципиентов: к I группе отнесено 102 реципиента, обследованных в первые 2 г. после ТП, ко II - 138 человек, наблюдавшихся в более поздние сроки. I группа, в свою очередь, учитывая отсутствие статистически значимых различий в частоте ГЛЖ в течение первых 8 мес. после ТП и снижение ее встречаемости по истечении этого срока, была разбита на 2 подгруппы: Iо - 66 реципиентов, обследованных в первые 8 мес., и 16 - 36 человек, наблюдавшихся в срок 9-24 мес. после трансплантации.

В каждой из выделенных групп была оценена связь между ГЛЖ и демографическими и клинико-лабораторными параметрами, которые могут рассматриваться как потенциальные факторы риска ремоделирования миокарда. Оказалось, что в первые 8 мес. после операции прослеживалась связь между ГЛЖ и дисфункцией PAT, АГ, функционированием АВФ, сопутствующей ИБС, инфекционными осложнениями и маркерами синдрома хронического воспаления (ХВ) (табл. 1). Такая же тенденция наблюдалась и в сроки 9-24 мес., но различия не достигали статистической значимости, возможно, в связи с малым количеством реципиентов, имевших к этому сроку ГЛЖ. Эти же факторы были ассоциированы с ГЛЖ и в более поздние сроки после ТП. Их значение подтвердилось также и при корреляционном анализе (табл. 2).

Как и другие авторы [De Lima J.J. 2002, El-Husseini А.А 2004], в ранние сроки после ТП мы наблюдали связь ГЛЖ с длительностью ХПН, а в поздние сроки с длительностью диализной терапии (табл. 1,2).

Таблица 1. Важнейшие демографические и клиннко-лабораторные характеристики реципиентов PAT, разделенных в зависимости от

наличия/отсутствия ГЛЖ

Срок после ТП 1-8 мес. (п = 66) 9-24 мес. (п = 36) 25-198 мес. (п=138) (Me 63 (46; 94) мес.)

Параметры Без ГЛЖ 41% ГЛЖ 59% Без ГЛЖ 75% ГЛЖ 25% Без ГЛЖ 44,2% ГЛЖ 55,8%

ИММЛЖ (г/м2) 103 (89; 111) 148** (139; 166) 110 (93; 122) 165 ** (149; 191) 100 (89; 113) 160** (140; 180)

Возраст (лет) 37,7 ±12 43 ±11 34 ± 8 39 ±13,5 43 ±11,5 47± 10,5*

Пол (м.) 52% 69% 67% 71% 60,7% 62,3%

Длительность ХПН (мес.) 50 (32; 96) 54 (24; 85) 36 (24; 58) 72 (48; 105) 48 (30; 72) 60 (36; 95)

Длительность диализа (мес.) 24 (9; 36) 19 (Ю; 46) 11 (5,5; 24) 24 (П,5; 36) 12 (5,2; 24) 20** (12; 36)

Сопутсг. ИБС 18% 36%* 19% 45% 39% 51 %*

Перенесенные инфекции 33% 59%* 33% 48% 24,6 % 43 %*

Функциониро вание АВФ 15% 33 %* 11 % 31 % 16% 24%

Среднее АД (мм. рт. ст.) 100 (93; 105) 107** (97; 117) 103 (97; 110) 110* (97; 117) 103 (97; 112) 110* (100; 115)

>2 гипот.преп. 22% 47 % * 44% 52% 34% 53,3 %

Терапя иАПФ 55% 31 %* 71% 33 % * 67,2 % 62%

СКФ (мл/мин) 61 (44; 79) 45** (37; 55) 54 (36; 73) 44 (34; 55) 55 (44; 72) 43,9* (29; 64)

Per (ммоль/л) 0,1 (0.09:0,14) 0,14 ** (0,1;0,18) 0,13 (0,1;0,19) 0,14 (0,12; 0,19) 0,12 (0,1; 0,15) 0,14* (ОД; 0,2)

Протеинурия (гр/сутки) 0,07 (0,01; 0,2) 0,07 (0,02;0,2) 0,07 (0; 0,2) 0,1 (0,07; 0,6) 0,03 (0; 0,12) 0,1** (0; 1,3)

Паратгормон (нг/мл) 90 (65;115) 107 (73; 169) 88 (70; 325) 99,5 (68; 225) 90 (59; 152) 94 (58; 135)

Р плазмы (ммоль/л) 1 (0,8; 1,2) 1,14* (1; 1,3) 1,2 (0,9; 1,3) 1,4** (1,37; 1,9) 1Л (1,1; 1,37) 1,3* (1.14:1,5)

Уровень НЬ < 120 г/л 48% 53% 30% 25% 34% 66% *

Альбумин крови <35 г/л 16% 36%* 13,6% 14,3 % 16% 45 % **

СРБ > 8 г/дл 25% 14% 0% 6% 42% 58%

* р<0,05, ** р<0,001 в сравнении с группой без ГЛЖ в соответствующие сроки после ТП

Показатели ИММЛЖ коррелировали и с функциональным состоянием PAT, что также согласуется с литературными данными [Meier-Kriesche H.U. 2003, Fellstrom В. 2005] (табл. 1,2). В первые 2 года при СКФ выше 53,5 мл/мин ГЛЖ отсутствовала у 70% реципиентов, и напротив, при показателях СКФ ниже этого значения 61% обследованных имел ГЛЖ (р=0,002). В

поздние сроки медиана уровня СКФ была значимо выше у больных без ГЛЖ в сравнении с таковой у имевших гипертрофию миокарда (55 (44; 72) мл/мин и 43,9 (29; 64) мл/мин, соотв., р=0,011).

АГ, один из наиболее изученных факторов риска ГЛЖ после ТП, имелась более чем у половины больных на протяжении всего посттрансплантационного периода, и уровень среднего АД значимо коррелировал с ИММЛЖ (табл. 1,2). На участие АГ указывает также и тот факт, что больные с ГЛЖ нуждались в более интенсивной гипотензивной терапии (>2 препаратов).

О значении синдрома хронического воспаления как фактора, ассоциированного с ГЛЖ после ТП, свидетельствуют как ее связь с перенесенными инфекционными осложнениями (табл. 1,2, рис. 2), так и значимая корреляция ИММЛЖ с уровнями альбумина (табл. 2, рис. 3) и а2 -глобулинов плазмы крови, а также с ускорением СОЭ (табл. 2).

Б« ш^п(ци*пкш 11 ер ел ог.чп

огложиеннй инфекционные Аль*гмл кровк Лль6\ижв крова

осложнения <35 г л >35 г л

Рис. 2. Связь мевду ИММЛЖ и Рис 3. Медиана ИММЛЖ в группе инфекционными осложнениями в первые больных с гипоальбуминемией и без 8 мес. после трансплантации нее в сроки более 2 лет после ТП

Как и в работах других авторов [ЮищЬеН А.и. 2000, Рао1еШ Е. 2007], на протяжении всего наблюдения прослеживалась значимая связь между ГЛЖ и применением иАПФ/БРА. В условиях действия последних частота ГЛЖ и величина ИММЛЖ оказались более низкими, что может рассматриваться как указание на кардиопротективный эффект этих препаратов (табл. 1,2, рис. 4).

^200

3 1505 6

^ 10050.

N

Рис 4. Медиана ИММЛЖ в зависимости от применения иАПФ/БРА после ТП Результаты анализа полученных данных свидетельствуют об общности большинства факторов, ассоциированных с ГЛЖ в любые сроки постгрансплантационного периода. Вместе с тем определились и различия в значении ряда изученных клинико-лабораторных параметров в первые 2 года и более позднем периоде после ТП.

Таблица 2. Результаты корреляционного анализа связи между ИММЛЖ _и факторами риска ГЛЖ после трансплантации почки_

Срок после ТП 1-8 мес. (п=66) 9 - 24 мес. (п =36) Более 2 лет (п=138)

Факторы г Р г Р г Р

Возраст (годы) 0,18 нз 0,15 нз 0,2 0,012

Длительность ХПН (мес.) 0,3 0,04 0,4 нз 0,14 0,2

Длительность диализа (мес.) 0,13 нз 0,28 нз 0,25 0,03

Терапия гемодиализом * 0,24 0,01 0,03 нз 0,3 нз

Сопутствующие ИБС * 0,24 0,05 0,16 нз 0,16 0,05

Перенесенные инфекции * 0,25 0,041 0,07 нз 0,19 0,04

Функционирующая АВФ * 0,14 0,05 0,28 нз 0,19 0,028

Среднее АД (мм. рт. ст.) 0,3 0,017 0,45 0,006 0,28 0,001

Терапия иАПФ * -0,3 0,017 -0,16 нз -0,18 0,05

Кризы отторжения (КО)* 0,17 0,03 0,03 нз 0,09 нз

КО (количество) 0,28 0,025 0,1 нз 0,02 нз

Доза МР (гр.) (лечение КО) 0,46 0,05 0,87 0,01 0,045 нз

СКФ (мл/мин/1,73м2) -0,32 0,01 -0,2 нз -0,19 0,03

Креатинин крови (ммоль/л) 0,43 0,0001 0,3 0,08 0,28 0,001

Протеинурия (мг/сутки) 0,13 нз 0,36 0,05 0,344 0,0001

Р плазмы крови (ммоль/л) 0,35 0,005 0,38 0,04 0,29 0,002

ПТГ (пг/мл) 0,47 0,014 0,17 нз 0,07 0,46

Альбумин крови (г/л) -0,26 0,046 -0,2 нз -0,23 0,02

а2 - глобулины крови (%) 0,34 0,04 0,1 нз 0,34 0,046

СОЭ (мм/час) 0,05 нз 0,03 нз 0,24 0,036

Примечания: корреляционный анализ Спирмена; логистическая регрессия (*).

В первые 2 года после ТП в отличие от более поздних сроков, наблюдалась связь между ГЛЖ и применением в предтрансплантационном

р-0,005

90 136

Б« кАПФ Теряпия мАПФ «ли БРА или БРА

периоде гемодиализа (ГД), а также вторичным гиперпаратиреозом и перенесенными ранними кризами отторжения трансплантата (табл. 1,2). При сопоставимых сроках диализной терапии (ГД - 19 (9,8; 26) мес. и перитонеальный диализ - 24 (14; 36) мес.) ГЛЖ имела место только у 30% больных, лечившихся перитонеальным диализом, но выявлялась в 55% случаев после лечения ГД (р=0,02).

Природа связи между уровнем ИММЛЖ и ПТГ в первые 2 года после ТП (табл. 2) не вполне ясна. С одной стороны, она может объясняться эффектом ПТГ на миокард, а с другой стороны, отражать дефицит кальцитриола как фактора, способствующего ремоделированию миокарда [Levin А. 2005, Achinger S.G. 2005]. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Заслуживает специального внимания тот факт, что в первые 9 мес. после ТП у реципиентов, перенесших кризы отторжения, показатели ИММЛЖ оказались выше, чем при бескризовом течении (рис.5). Одновременно выявилась связь и между дозой метилпреднизолона (MP), применявшегося для купирования КО, и индексом массы миокарда ЛЖ (рис.6). С целью выяснения природы выявленной связи мы сравнили показатели СКФ в подгруппе реципиентов, обследованных после КО, и при бескризовом течении. Оказалось, что у реципиентов без КО СКФ составляла 55,8 (44; 69) мл/мин., тогда как у больных, перенесших КО, она была снижена до 37 (31; 46) мл/мин. (р=0,0001). Таким образом, весьма вероятно, что влияние КО на ИММЛЖ реализуется через снижение функции трансплантированной почки, персистирующее после купирования КО. С другой стороны, обнаружилось также, что у больных, перенесших КО, в сравнении с реципиентами с безкризовым течением чаще развивались тяжелые инфекции: в 59,5% и в 40% случаев, соответственно (р=0,046). Очевидно, что эти инфекции должны рассматриваться как следствие усиленной иммуносупрессивной терапии КО. И можно допустить, что ГЛЖ у больных, перенесших КО, связана также и с системным воздействием провоспалительных цитокинов, продукция которых возрастает при воспалительных процессах [Fishman J.А., 1998; Franek Е.,

2005]. В пользу этого свидетельствует, в частности, уже отмеченная выше связь между ИММЛЖ и перенесенными тяжелыми инфекциями (рис. 2).

р=0,015

3 S

Рис. 5. Связь между ИММЛЖ и ранними кризами отторжения (КО)

230 200 С 180

i ко

| 140

(5 120 fi

•ч 100

80 «0

г=0№, Р=<Ш

1СО0 ЛОО ЗОЮ 4030 50ÍÚ э000 Дет» МР при лсчсяпя КО (МГ;

Рис. 6. Связь ИММЛЖ и дозы МР, применявшегося для терапии КО

Для дальнейшего выяснения значения каждого из упомянутых факторов был выполнен многофакторный анализ с применением логистической регрессии с включением в модель: показателя СКФ на момент исследования, перенесенных инфекционных осложнений, факта перенесенного КО и дозы МР, применявшегося для их лечения. Оказалось, что КО, как и доза МР, сами по себе не имеют самостоятельной связи с ГЛЖ, тогда как снижение СКФ и перенесенные инфекции значимо связаны с ИММЛЖ (табл. 3). Таким образом, наиболее вероятно, что связь между КО и ГЛЖ действительно реализуется через перенесенные в послекризовом периоде инфекции и снижение СКФ, персистирующее после купирования криза.

Таблица 3. Результаты многофакторного анализа значения

Независимые переменные В г Р

СКФ (мл/мин/1,73 м1) -0,3 -0,14 0,05

Инфекционные осложнения 1,1 0,16 0,03

Кризы отторжения 0,6 0,08 0,3

Доза МР (мг) 0,46 0,15 0,46

Достоверность модели: р=0,005

В поздние сроки после ТП увеличивалось число больных с АГ (с 53% в первые 2 года до 72,3%, р=0,02), анемией (с 29% до 43%) и с протеинурией >300 мг/сут. (с 12% до 29%, соотв., р=0,035) при отсутствии значимых

различий с ранними сроками в частоте дисфункции PAT. Возросло также и количество больных с повышенным уровнем СРБ (с 4,5% до 24%, р<0,05) и гипоальбуминемией (с 14% до 33%, р<0,05), что может указывать на усиление частоты синдрома ХВ. Таким образом, в первом приближении представляется весьма вероятным, что в эти сроки повышение частоты ГЛЖ может быть связано с нарастанием АГ, учащением синдрома хронического воспаления и появлением протеинурии.

Связь увеличения ИММЛЖ с возрастом является общепризнанным фактом. Однако нам удалось ее выявить только в сроки более 2 лет после ТП (табл. 1,2), что может объясняться преобладанием в эти сроки реципиентов старше 45 лет (54% в сравнении с 36% в первые 2 г., р=0,005).

Неблагоприятное прогностическое значение анемии у реципиентов PAT в отношении КВЗ и, в частности ГЛЖ, также является бесспорным [Rigatto С. 2003, De Lima J.J. 2002]. В нашем исследовании анемия наблюдалась преимущественно в поздние сроки после ТП, и среди больных с ГЛЖ снижение НЬ крови выявлялось почти в 2 раза чаще, чем у реципиентов, имевших нормальный ИММЛЖ (66% и 34%, соотв., р=0,026).

Специального внимания заслуживает обнаруженная нами связь ИММЛЖ с уровнем суточной протеинурии (табл. 1,2). При экскреции белка менее 300 мг/сут. ГЛЖ, как правило, отсутствовала, причем при СКФ как ниже, так и выше 55 мл/мин. В то же время при протеинурии больше 300 мг/сут. ИММЛЖ был значимо выше независимо от значений СКФ (рис.7). Общепризнанно, что протеинурия является одновременно как маркером генерализованной эндотелиальной дисфункции (ЭД) [Pontremoli R., 1997, Sarnak M.J. 2003], так и признаком повреждения PAT. В последнем случае следует ожидать ее корреляции с уровнем СКФ. Поэтому с целью выяснения независимого от снижения функции PAT характера связи ГЛЖ с протеинурией мы выполнили множественный линейный регрессионный анализ с включением в модель показателей СКФ и суточной протеинурии. В этой модели подтвердилось независимое от величины СКФ влияние

протеинурии на ИММЛЖ (В=0,37, р=0,003), что дает основание предполагать роль ЭД в механизме ГЛЖ после ТП. Этот вопрос нуждается в дальнейшем исследовании.

300 ■

39 46

Пр от ениур ня: до 300 мг' суши

31 10

вол« 300 мг она«

Рис. 7. Связь ИММЛЖ с уровнем суточной протеинурии при нормальной функции трансплантата и при его дисфункции в поздние сроки после трансплантации

На завершающем этапе анализа роли отдельных предикторов ГЛЖ в поздние сроки после ТП был применен множественный линейный регрессионный анализ с включением следующих количественных показателей: возраст, длительность диализа, уровни СКФ, суточной протеинурии, СрАД, Нв, альбумина крови. В этой модели выявилось независимое влияние на значение ИММЛЖ уровней суточной протеинурии, СрАД и альбумина крови (табл. 4).

Таблица 4. Независимые факторы, ассоциированные с повышением ИММЛЖ в сроки более 2 лет после ТП

Факторы В Р

Суточная протеинурия (гр.) 0,37 0,003

Среднее АД (мм. рт. ст.) 0,4 0,001

Альбумин крови (г/л) -0,3 0,012

Далее для оценки значения ряда качественных показателей использован логистический регрессионный анализ с включением следующих переменных: снижение/сохранность СКФ (пороговый уровень -55 мл/мин), отсутствие/наличие протеинурии (пороговый уровень -300 мг/сут.), наличие АГ, сопутствующих ИБС и инфекционных осложнений. Его результаты

показали, что независимыми факторами, ассоциированными с ГЛЖ в эти сроки, являются протеинурия >300 мг/сут. и сопутствующая ИБС, тогда как самостоятельное значение других, введенных в эту модель переменных, не выявилось (табл. 5). Эти данные позволяют предположить возрастающую в поздние сроки после ТП роль повреждения сосудистой стенки в механизме ГЛЖ.

Таблица 5. Независимые факторы, ассоциированные с ГЛЖ в сроки

более 2 лет после ТП (логистический регрессионный анализ, р=0,006)

Факторы ОРГЛЖ г Р

Суточная протеинурия (гр.) 3,1 (1,4; 6,7) 0.14 0,005

ИБС 0,48 (0,23; 0,97) 0,1 0,04

Эволюция структурно-функциональных изменений миокарда ЛЖ после трансплантации почки и факторы, ее определяющие

С целью дальнейшего уточнения механизмов, участвующих в ремоделировании миокарда после ТП, мы провели проспективное исследование эволюции ГЛЖ в 2 когортах больных: в первые 2 года после ТП (п=62, табл. 6) и в более поздние сроки (п=81, табл. 7).

При проспективном исследовании динамики ЭхоКГ у одних и тех же больных подтвердилось снижение частоты ГЛЖ и уменьшение ИММЛЖ в первые 2 года после ТП (рис. 8).

с"0 в 30 я 20

г?

10

55%

33,5%

»

Походные данные К концу н&блюдення

4,5 (2; 7) мес. 17,5 (И: 23,5) мес.

Пеюдные данные К концу наблюдения

4,5 (2; 7) мес. 17,5 (И; 23.5) мес. Срок после ТП

Срок после трансплантации почки

Рис. 8. Динамика ГЛЖ в первые 2 года после ТП (проспективное исследование): А- динамика частоты ГЛЖ (*р=0,008); Б- динамика ИММЛЖ (*р=0,009)

Таблица 6. Динамика клинико-демографических в лабораторных

параметров в течение первых 2 лет после ТП в подгруппах больных, _разделенных в зависимости от характера эволюции ГЛЖ_

Параметры Без ГЛЖ (п=22/35%) Регрессирование ГЛЖ (п=21/34%) Прогрессирование/ персистированне ГЛЖ (п=19/31%)

Время после ТП (мес.) 4,5 (2; 7) 17,5 (И; 23,5) 4,5 (2; 7) 17,5 (П; 23,5) 4,5 (2; 7) 17,5 (И; 23,5)

ИММЛЖ (г/м1) 103 (80;110) 94 # (71;100) 148 (129;167) 112 # (92;133) 152 (122;164) 159* (146;191)

КДР ЛЖ (см.) 4,6 (4,3;4,9) 4,7 (4,2; 4,9) 5 (4,75; 5,3) 4,7 (4,4; 5) 5 (4,8; 5,4) 5,3 #* (4,8; 5,7)

КДО ЛЖ (мл.) 103 (89; 124) 101 # (78; 109) 123 (ПО; 130) 102 (87;118) 125 (112; 157) 140 #* (121; 158)

Толщина ЗС ЛЖ (см.) 1,05 (0,9;1Д4) 0,98 (0,88;1,1) 1,3 (1,2; 1,4) 1,16 # (0,9; 1,26) 1,3 (1,2; 1,5) 1,3* (1,25; 1,5)

Толщина МЖП (см.) 1,05 (0,94; 1,2) 1 (0,89;1,12) 1,3 (1,16;1,3) 1,2 (1; ГЗ) 1,3 (1,1; 1,3) 1,3 * (1,2;1,5)

иОТС 0,46 (0,38;0,5) 0,44 (0,4;0,48) 0,52* (0,45;0,6) 0,48 (0,42;0,5) 0,52* (0,4;0,56) 0,5* (0,46;0,56)

ФВЛЖ(%) 66(59;71) 69(66;75) 65(62;69) 65(62;68) 65(58;70) 63(57;68)

дд 65% 42% 72% 60% # 63% 80% *#

Возраст к нач. иссл. (в годах) 32 ±10 42 ±12 44 ± 10,8 *

Пол (м.) 59% 57% 79%

Сопут. ИБС 4,5% 14% 47%*

Инфекционные осложнения 45,5% 62% 63%

иАПФ 73%* 85,7% 33% 55% 31,6% 61%

ФункцЛВФ 32% 18% 53% 33% # 28% 22%

Креатинии крови(ммоль/л) 0,1 (0,09; 0,Н) 0,1 (0,08; 0,15) 0,1 (0,08; 0,14) 0,11 (0,08; 0,14) 0,15 (0,11; ОД) 0,2 Ч (0,15; 0,21)

СКФ (мл/мин) 58 (49; 69) 64 (53; 75) 60 (46; 76) 55 (49;68) 46* (35;70) 37* (33;46)

Протеинурия (мг/суткн) 50 (0,100) 20 (10;80) 100 (20; 180) 25 # (15;58) 150 (26;340) 200* (20;500)

Среднее АД (мм. рт. ст.) 105 (96,7; 110) 96,7 # (93; 100) 107 (96,7; 110) 96,7 # (93;106,7) 107 (103; 120) 110* (97; 120)

Гемоглобин (г/л) 120,5 (100; 140) 129 (114;137) 120 (102;129) 130 # (124;154) 120 (100;130) 120* (110;130)

Ферритин (нг/мл) 177 (83;567) 151 (49;379) 147 (77;445) 100 (39;513) 255 (88;680) 219* (34;1054)

Альбумин крови (г/л) 39,5 (37;43) 42 (38;44) 39 (33;40) 40 # (36;41) 37 (32;40) 36* (34;41)

СРБ (мг/л) 1 (0,26;4,4) 0,75* (0,4; 1,4) 1,5 (0,7;3,15) 1,45 (0,7;6,4) 2,45 (0,9;5,8) 1,75 (1,2;2,58)

# р<0,05 в сравнении с показателями при первом исследовании

* р<0,05 между группами

У 35% из 62 обследованных в этот период реципиентов ГЛЖ на протяжении всего срока наблюдения отсутствовала, у 34% она регрессировала. Кроме того, у 6 из 11 больных, имевших при первой ЭхоКГ концентрическое ремоделирование ЛЖ, наблюдалась восстановление его нормальной геометрии. Снижению ИММЛЖ в эти сроки сопутствовало уменьшение толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ и иОТС. В то же время у 1/3 больных (31%) уже в первые месяцы после ТТ1 выявлена отрицательная динамика ЭхоКГ (табл. 6).

Среди больных, обследованных в сроки от 2 до 19,5 лет после ТО, у 23,5% реципиентов ГЛЖ отсутствовала как исходно, так и на протяжении всего наблюдения, у 32% - отмечено полное или частичное ее регрессирование, а у 44,5% - прогрессирование. Таким образом, динамика ГЛЖ в поздние сроки после ТО, как и в первые 2 года, оказалась разнонаправленной и при этом примерно у 1/3 больных выявилось улучшение ЭхоКГ (табл. 7).

Прогрессирование ГЛЖ наблюдалась у реципиентов более старшей возрастной группы, что вообще согласуется с представлением о связи возраста с ремоделированием миокарда (табл. 6,7). При динамическом наблюдении еще демонстративнее выявилось значение дисфункции трансплантата как фактора риска ГЛЖ (табл.6,7). Как в ранние, так и в поздние сроки после ТО ее прогрессирование наблюдалось в условиях сниженной функции трансплантата, тогда как при удовлетворительной функции пересаженной почки - она могла регрессировать (табл.6-9).

Точно так же еще более подтвердилась роль артериальной гипертонии в отрицательной динамике ЭхоКГ (табл. 6,7). Подтвердилась и связь ГЛЖ с экскрецией белка, которая была повышенной при прогрессировании ГЛЖ и нормальной при положительной динамике ЭхоКГ (табл. 6,7).

Кроме того, прогрессирование/персистирование ГЛЖ в первые 2 года после ТО ассоциировалось с анемией, которая к концу наблюдения имела место почти в 50% случаев (табл. 8). Значение этого фактора, хотя и менее очевидное, прослеживалось и в поздние сроки после ТП (табл. 7).

Таблица 7. Динамика клинико-демографических и лабораторных

параметров в сроки более 2 лет после ТП в подгруппах больных, разделенных в зависимости от характера эволюции ГЛЖ

Параметры Без ГЛЖ (п=19/23,5%) Положительная динамика ЭхоКГ (п=26/32%) Отрицательная динамика ЭхоКГ (п=36/44,5%)

Срок после ТП (г.) 2,75 (2,1; 5,6) 5 (3,25; 7) 2,75 (2,1; 5,6) 5 (3,25; 7) 2,75 (2,1; 5,6) 5 (3,25; 7)

ИММЛЖ (г/м1) 99 (89; 110) 99,6 (81;120) 139* (112; 160) 104 # (92,6; 129) 146* (114; 190) 156** * (136; 174)

КДР ЛЖ (см.) 4,8 (4,4; 5,1) 4,89 (4,1; 5,3) 4,9 (4,5; 5,4) 5 (4,6; 5,18) 5,13 * (4,65; 5,6) 5,3 ** * (4,8; 5,7)

КДО ЛЖ (мл.) 100 (85; 120,5) 102 (80; 123) 117 (92; 141) 109 (88;133) 128* (95; 157) 124 ** * (97; 156)

Толщина ЗС ЛЖ (см.) 1,05 (0,96;1,11) 1 (0,86; 1,1) и* (1,15:1,3) 1,05 # (0,94; 1,1) 1,2* (1,07;1,38) 1,3 ** * (1,2; 1,3)

Толщина МЖП (см.) 1,05 (0,94; 1,22) 1 (0,94; 1,2) 1,32* (1,2; 1,5) 1,1 # (1; 1,36) 1,3 * (1,2; 1,5) 1,3 ** * (1,2; 1,4)

иОТС 0,44 (0,33; 0,52) 0,44 (0,37;0,5) 0,51 * (0,47;0,6) 0,43 # (0,4;0,53) 0,5 (0,43 ;0,58) 0,5 ** * (0,43 ;0,6)

ФВЛЖ(%) 67 (64; 73) 70 (65; 71) 68 (63; 71) 70 (65; 74) 65 (61; 70) 61#*** (56; 67)

ДД 47% 59% 67% 47,5% # 68% * 83% # **

Кальциноз клапанов 6% 21% 21% 31% 21% 37% #

Возраст к началу иссл.(л.) 42 ±10 44 ±7 47 ± 12 *

Пол (м.) (%) 74% 76% 72%

Сопут. ИБС 10,5% 23% 50% * **

Инфекционные осложнения 36,8% 19% 67% * **

Функц. АВФ 29% 12,5% # 33% 25% 25% 11%

СКФ (мл/минЛДЗм2) 55,6 (44; 68) 58,4 (46; 61) 62 (50; 83) 54 # (47; 71,5) 51 ** (36; 61) 45#**(*) (22;53)

Протеннурня (мг/сут.) 18 (0; 200) 17 (0; 95) 10 (0; 160) 17 (0; 125) 80 (25; 480) 90*** (16:600)

Среднее АД (мм. рт. ст.) 100 (96,7;106,7) 100 (96,7;Ю6) 103,3 (96,7;111) 96,7 # (93; 106,7) 110** (96,7; 113) 103,3 #** (96,7:113)

Гемоглобин (г/Л) 120 (110;133) 125 (109; 140) 130* (123; 150) 136 (124;141) 126 ** (119;133) 123** (103; 130)

Альбумин Крови (г/л) 40 (36;42) 41,5 # (38,5;44) 39 (38; 40,5) 40 (37; 44) 37** * (33; 39) 38* (35; 41)

СРВ (мг/л) 1 (0,3; 1,6) 1,3 (0,5; 3) 1,9 (0,48; 2,2) 2,1 (0,9;3) 2* (0,5; 4,8) 2,6 (0,6; 17)

СРВ > 8 мг/л 9% 18% 15% 20% 35% * 40% **

# - р<0,05 в сравнении с показателями при первом исследовании, * - р<0,05 в сравнении с группой без ГЛЖ, ** - р<0,05 в сравнении с группой с положительной динамикой

В поздние сроки после ТП выявилась также связь между прогрессированием ГЛЖ и нарастанием частоты кальциноза клапанов сердца (с 21% до 37%, р=0,025). Проспективное исследование подтвердило и кардиопротективное значение терапии иАПФ/БРА. В когорте реципиентов, прослеженных как в первые 2 года, так и в поздние сроки после ТП, ГЛЖ выявлялась реже на протяжении всего наблюдения, если реципиенты получали эти препараты (табл. 6,7).

Таблица 8. Независимые факторы, ассоциированные с отрицательной динамикой ЭхоКГ после трансплантации почки (регрессионная модель Сох)

Срок после ТП Первые два года Более 2 лет

Факторы ОР отрицательной динамики ЭхоКГ Р ОР отрицательной динамики ЭхоКГ Р

Дисфункция трансплантата 1,15(0,12; 10) 0,01 0,95 (0,94; 1) 0,005

Персистирование АГ 0,14(0,1; 1,1) 0,05 - -

Анемия 9,2(1,6; 12) 0,016 - -

Возраст (годы) - - 1,12(1; 1,1) 0,05

Инфекционные осложнения - - 0,2 (0,1; 0,46) 0,0025

Таким образом, результаты проспективного исследования, в основном, подтвердили патогенетическое значение факторов риска ГЛЖ после ТП, выявленных на первом этапе работы. Условиями регрессии ГЛЖ оказались нормальная функция трансплантата, отсутствие протеинурии, нормальное АД, отсутствие анемии. С другой стороны, прогрессированию ГЛЖ, наряду с общепризнанными факторами риска, сопутствовала ИБС, а в поздние сроки и кальцификация клапанов сердца.

Рис. 9. Инфекционные осложнения как фактор, препятствующий регрессии ГЛЖ в сроки более 2 лет после ТП (**р=0,001)

Отрицательной динамике ГЛЖ способствовали также инфекционные осложнения (табл. 7,8, рис. 9), на влияние которых могут указывать и более высокие уровни СРБ (р=0,049), а также других маркеров ХВ (гипоальбуминемия, высокие уровни ферритина крови (табл. 6,7).

Диастолическая дисфункция при гипертрофии миокарда ЛЖ после трансплантации почки Известно, что ГЛЖ на определенной стадии приводит к нарушению функции левого желудочка. В наших наблюдениях последняя проявилась диастолической дисфункцией (ДП), которая, как известно, намного опережает развитие систолической дисфункции. Систолическая функция ЛЖ на протяжении всего срока наблюдения была нормальной. Динамика частоты ДД, представленной чаще всего нарушением расслабления (1тип), соответствовала таковой для ГЛЖ. А именно, частота ДД снижалась с 72% в первые 8 мес. до 37,5% ко 2 году после ТП (р=0,005), а затем вновь повышалась до 68% к сроку более 7 лет после операции. Точно так же, при проспективном наблюдении мы, в отличие от других авторов [Mcgregor Е. 1998, De Lima J.J. 2002], параллельно с положительной динамикой ГЛЖ выявили уменьшение частоты диастолической дисфункции (табл. 6,7).

Связь гипертрофии миокарда левого желудочка и ишемической болезни сердца Как отмечено выше, наше исследование выявило отчетливую связь между увеличением частоты ГЛЖ и ИБС с течением времени после ТП. Число больных с ИБС увеличилось с 29% в первые 2 года до 46,4% в поздние сроки после ТП (р=0,04). При этом в любые сроки после ТП у больных с ИБС ИММЛЖ и процент его отклонения от нормы оказались значимо выше, чем у реципиентов без ИБС (рис. 10,11).

Кроме того, ИБС значимо чаще сопутствовала прогрессированию ГЛЖ или ее формированию de novo. В первые 2 года после ТП при прогрессировании ГЛЖ ИБС выявлялась в 47% случаев, и лишь у 14% реципиентов она сопутствовала регрессированию ГЛЖ (р=0,035) (табл. 6,

рис. 12). В поздние сроки 50% больных с прогрессированием ГЛЖ страдали ИБС, тогда как при положительной динамике ЭхоКГ она имела место у 23% больных (р=0,02). При нормальных показателях ИММЛЖ ИБС наблюдалась только в 10,5% случаев (р=0,003) (табл. 7, рис. 12).

В 2* = &-4

И о

X

р=0.013

■ у: ■ ■ ■">

-.....:■!

И 26

Бег ИБС ИБС

*« _ ,6

и 3

" г

Я Й.4

й °

Я 0.0

5

р=0,05 о о

11111111 ийВМ

Без ИБС

ы ИБС

Рис 10. Медиана превышения нормы Рис 11. Медиана превышения нормы ИММЛЖ у больных с ИБС и без нее в ИММЛЖ у больных с ИБС и без нее в первые 2 года после трансплантации поздние сроки после трансплантации

Рис. 12. ИБС как фактор, ассоциированный с прогрессированием ГЛЖ после ТП

Первые 2 гада после трлнсплднтлцш! почкп

Более 1 лет после тр пнспллнтащш почки

ГЛЖ ГЛЖ ГЛЖ

Ц Медиана отклонения ИММЛЖ от нормы (Н); исходная ЭхоКГ

В Медиана отклонения ИММЛЖ от нормы (%): повторная ЭхоКГ

¡2 Частота сопутствующей ИБС {%)

Природа взаимосвязи ГЛЖ и ИБС не вполне ясна. С одной стороны, нельзя исключить, что атеросклеротическое поражение артерий и связанная с этим хроническая ишемия миокарда способствует его фиброзу и усугубляет

ремоделирование миокарда. С другой стороны, известно, что ГЛЖ сопровождается некоронарогенной ишемией миокарда, которая может усугублять недостаточность кровоснабжения, обусловленную коронарным атеросклерозом [Kasiske B.L. 2000, Rigatto С. 2003].

Выводы

1. Динамика частоты ГЛЖ после ТП имеет «Ш-образный характер: в первые месяцы она выявляется более чем у 50% реципиентов, снижается до 30% в сроки от 9 до 24 мес. после операции и, начиная с 3 года после ТП, вновь возрастает, выявляясь не менее чем у 2/3 реципиентов к концу 7 года.

2. На протяжении всего срока после ТП факторами риска ГЛЖ являются длительность ХПН и предтрансплантационного диализа, дисфункция трансплантата, артериальная гипертония, функционирование АВФ, инфекционные осложнения, синдром хронического воспаления и ИБС.

3. В первые 2 года после ТП с ГЛЖ ассоциируются также ранние кризы отторжения, влияние которых может реализоваться через формирование стойкой дисфункции PAT и/или инфекционные осложнения, обусловленные массивной иммуносупрессивной терапией криза.

4. В поздние сроки после ТП в дополнение к перечисленным факторам с ГЛЖ ассоциируются возраст, протеинурия и анемия.

5. При благоприятном посттрансплантационном течении ГЛЖ может регрессировать, по крайней мере, у 1/3 больных, а улучшение ЭхоКГ параметров возможно примерно у 50% реципиентов. Условиями положительной динамики ЭхоКГ являются нормальная функция трансплантата, отсутствие АГ, протеинурии, гипоальбуминемии, анемии, функционирующей АВФ и сопутствующей ИБС. Персистированию и появлению ГЛЖ способствуют неудовлетворительная функция PAT, АГ, сопутствующие ИБС и инфекционные осложнения.

6. В поздние сроки после ТП почти у 1/2 реципиентов (44,5%) возможна отрицательная динамика ЭхоКГ, которой способствуют снижение функции

PAT, протеинурия, стойкая AT, инфекционные осложнения, кальцификация клапанов сердца и сопутствующая ИБС.

7. Ингибиторы АПФ и БРА могут оказывать благоприятный эффект на ГЛЖ после ТТТ.

Практические рекомендации

На основании полученных данных для клинической практики может быть предложен комплекс мер, которые позволят снизить частоту ГЛЖ и КВЗ у реципиентов PAT. Он включает:

• контроль структурно-функционального состояния миокарда методом эхокардиографии как обязательный компонент наблюдения пациентов после трансплантации почки;

• максимально возможное сокращение ожидания трансплантации почки для уменьшения негативного влияния на миокард факторов, обусловленных уремией и диализной терапией;

• жесткий мониторинг АД и адекватная гипотензивная терапия у реципиентов PAT, как и адекватность иммуносупрессии с предупреждением кризов отторжения при минимизации ее побочных эффектов (таких как АГ, инфекционные осложнения и др.) - для обеспечения условий регрессии ГЛЖ;

• регулярное комплексное обследование с обязательньм исследованием суточной протеинурии, контролем и коррекцией анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена и уровня С-реактивного белка крови;

• на всех этапах после ТП должна осуществляться не только нефро-, но и кардиопротекция, в том числе и с использованием иАПФ и/или БРА.

Список публикаций по теме диссертации

1. Ким И.Г., Остроумов E.H., Честухин В.В., Ермоленко А.Е., Жидкова Д.А., Тронина O.A., Сухинина Н.Ю., Федорова Н.Д., Томилина H.A. «К проблеме кардиоваскулярной патологии после трансплантации почки». Нефрология и диализ 2003, т. 5, №3, стр. 280-281.

2. Жидкова Д.А. «Динамика гипертрофии миокарда левого желудочка у реципиентов аллогенной почки». Сборник трудов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. Москва, 2005, стр. 61.

3. Ким И.Г., Жидкова Д.А., Остроумов E.H., Честухин В.В., Гонтуар М.Г., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И, Тронина O.A., Томилина H.A. «Динамика и факторы риска патологии миокарда после трансплантации почки». Материалы конференции "Клиническая трансплантация органов". Москва, 2005г., стр. 86.

4. Ким И.Г., Томилина H.A., Жидкова Д.А., Остроумов E.H., Честухин В.В., Гонтуар O.A. «Кардиоваскулярные осложнения после трансплантации почки». Нефрология и диализ 2005, т.7, №3, стр. 331.

5. Жидкова Д.А., Томилина H.A., Ким И.Г., Волгина Г.В. «Динамика гипертрофии миокарда левого желудочка у реципиентов аллогенной почки». Нефрология и диализ 2005, т.7, №3, стр. 326-327.

6. Ким И.Г., Жидкова Д.А., Волгина Г.В., Томилина H.A. «Гипертрофия левого желудочка у реципиентов аллогенной почки». Сборник тезисов VI съезда научного общества нефрологов России, Москва, 2005 г., стр. 221.

7. Жидкова Д.А., Томилина H.A., Семеновский М.Л, Соколов В.В., Ильинский И.М., Толочко Е.С., Абрамова H.H., Суханов А.В|., Евдокимова А.Г. «Расслаивающая аневризма аорты у реципиента аллогенной почки». Нефрология и диализ 2006, т.8, №1, стр. 78-83.

8. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Томилина H.A., Тронина O.A., Жидкова Д.А. «Артериовенозная фистула как фактор риска ремоделирования левого желудочка и хронической сердечной недостаточности у больных после аллотрансплантации почки». Вестник российского государственного медицинского университета 2006, №4, стр. 33-38.

9. Ким И.Г., Жидкова Д.А., Честухин В.В., Миронков Б.Л., Гонтуар М.Г., Томилина H.A. «Эпидемиология, факторы риска и хирургические подходы к

лечению ишемической болезни сердца после трансплантации почки». Нефрология и диализ 2007, т.9, №2, стр. 159-167.

Ю.Жидкова Д.А. «Гипертрофия миокарда левого желудочка у реципиентов аллогенной почки и факторы, влияющие на ее динамику». Труды XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2007, стр. 122-123.

П.Жидкова Д.А., Ким И.Г., Гендлин Г.Е., Тронина О.А., Томилина Н.А. «Гипертрофия миокарда левого желудочка у реципиентов трансплантированной почки и факторы, влияющие на ее динамику». Материалы конференции "Клиническая трансплантация органов", Москва, 2007, стр. 137-139.

12.Жидкова Д. А., Томилина Н.А., Федорова Н.Д. «Связь между гипертрофией миокарда левого желудочка у реципиентов аллогенной почки в первые месяцы после трансплантации и видом диализа». Нефрология и диализ 2007, т.9, №3, стр. 304-305.

13.Жидкова Д.А., Томилина Н.А., Гендлин Г.Е., Ким И.Г., Тронина О.А., Федорова Н.Д. «Динамика гипертрофии миокарда левого желудочка у реципиентов аллогенной почки в первые два года после трансплантации». Нефрология и диализ 2007, т.9, №3, стр. 305-306.

14. Zhidkova D.A., Gendlin G.E, Kim I.G., Tronina O.A, Tomilina NA «Prevalence of left ventricular hypertrophy in renal transplant recipients». Nephrol Dial Transplant, 2007, Vol. 22, p. 391.

15. Томилина H.A., Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Бадаева С.В., Жидкова Д.А., Ким И.Г., Борисовская С.В., JIocc К.Э., Федорова Н.Д. «Факторы риска и патогенетические механизмы гипертрофии левого желудочка при прогрессирующей хронической болезни почек и после трансплантации почки». Терапевтический архив 2007, №6, стр. 34-40.

16. Жидкова Д.А., Томилина Н.А., Гендлин Г.Е., Тронина О.А., Федорова Н.Д. «Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у реципиентов почечного аллотрансплантата и факторы, влияющие на их динамику». Сборник тезисов V конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Вестник РАМН №6,2008, стр. 148.

Заказ № 442. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru