Структурные и метаболические характеристики загрудинной боли эзофагогенного происхождения

Сторонова, Ольга Андреевна

Диссертации по медицине → Гастроэнтерология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Структурные и метаболические характеристики загрудинной боли эзофагогенного происхождения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сторонова, Ольга Андреевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Структурные и метаболические характеристики загрудинной боли эзофагогенного происхождения

На правах рукописи

005003488

Сторонова Ольга Андреевна

СТРУКТУРНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗАГРУДИННОЙ БОЛИ ЭЗОФАГОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕН 2011

Москва-2011

005003488

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первом Московском Государственном Медицинском Университете им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Трухманов

Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Калинин

Андрей Викторович Бурков

Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук

Ведущая организация: ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского»

на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 в ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова по адресу 119992, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.10 доктор медицинских наук,

профессор Эрдес Светлана Ильинична

Защита состоится «_»

2011 г. в « » часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В своей повседневной практике многие врачи сталкиваются с проблемой дифференциальной диагностики боли в грудной клетке - в прекордиальной области, за грудиной. При этом не всегда удается правильно определить причину этой боли.

Существует около 40 заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и пищеварительной систем, опорно-двигательного аппарата, средостения, проявляющихся болью в грудной клетке. Среди них и неопасные для жизни пациента, но существенно ухудшающие её качество, боли психогенного характера, и инфаркт миокарда, летальность при котором достигает высоких цифр. По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации в 2009 году заболевания сердечно-сосудистой системы явились причиной смерти у 523 532 женщин и 623 129 мужчин. Подобный уровень смертности отмечен в европейских странах и США. Однако, популяционное исследование ERASE Chest Pain Trial, проведённое в Филадельфии (США), показало, что среди пациентов, обратившихся за экстренной медицинской помощью в связи с болью в грудной клетке, диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) был подтверждён только в 14-19% случаев (Udelson JE и соавт., 2001). Известно, что с целью выяснения причины боли в грудной клетке в мире ежегодно проводится до 1 миллиона коронарографий. По различным данным до 30% из них выявляют интактные или малоизменённые коронарные артерии (Юренев Г.Л., 2007). Общность иннервации и близкое расположение затрудняют дифференциацию боли коронарогенного и эзофагогенного происхождения. В 60-70% случаев такие заболевания пищевода как ахалазия кардии (АК), эзофагоспазм, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются причиной боли в грудной клетке (Бектаева P.P., 1991; Беловол А.Н. и соавт., 2010).

Противоречия, выявляемые при анализе результатов работ по исследованию двигательной функции пищевода, и отсутствие полноценной информации о структурных и метаболических характеристиках боли в грудной клетке у пациентов с интактными коронарными артериями, обусловливают актуальность вопроса дифференциальной диагностики загрудинной боли по сей день.

Кроме того, актуальность данного исследования обусловлена небольшим количеством работ, изучающих корреляционные связи между болью в грудной клетке, нарушениями моторики пищевода и изменениями уровня продуктов метаболизма оксида азота (N0) в плазме, моче больных ГЭРБ, АК, эзофагоспазмом. Представляет интерес изучение влияния психо-вегетативного статуса пациентов на вероятность возникновения у них жалоб на боль в грудной клетке. Следует отметить, что результаты представленных по этой теме исследований отражают только один из исследуемых факторов, а не их совокупность. Также в литературе не встречаются работы, в которых изучаются чувствительность, специфичность, точность и прогностическая ценность различных методов диагностики нарушений двигательной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Вышеперечисленные аспекты явились побуждающим мотивом к выполнению данного исследования, предопределив его цель и задачи.

Цель исследования

Оценить структурные и метаболические характеристики загрудинной боли эзофагогенного происхождения.

Задачи исследования

1. Оценить характер загрудинной боли у пациентов и определить структуру эзофагогенных причин этих болей при условии выявленных ранее при коронарографии интактных коронарных артерий.

2. Определить структуру нарушений моторики пищевода на основании данных исследования двигательной функции пищевода.

3. Выявить и сопоставить возможные корреляционные связи между характером боли в грудной клетке и нарушениями двигательной функции пищевода.

4. Определить чувствительность, специфичность, точность и прогностическую ценность различных методов исследования двигательной функции пищевода.

5. Выявить и сопоставить возможные корреляционные связи между уровнем метаболитов N0 в плазме крови, моче больных и различными нарушениями двигательной функции пищевода.

6. Выявить особенности психо-вегетативного статуса больных с целью оценки влияния психологических особенностей пациента на развитие боли в грудной клетке.

Научная новизна

Выявлены корреляционные связи между характером боли в грудной клетке и нарушениями двигательной функции пищевода.

Усовершенствована методика исследования двигательной функции НПС. Обоснована чувствительность, специфичность, точность и прогностическая ценность различных методов исследования в выявлении недостаточности кардии, АК, эзофагоспазма.

Выявлены корреляционные связи между уровнем метаболитов N0 в плазме крови у больных с различными нарушениями двигательной функции пищевода (ГЭРБ, АК, эзофагоспазмом) и характером боли в грудной клетке.

Практическая значимость

1. В качестве метода предварительной оценки заболеваний пищевода как причины боли в грудной клетке предложено проводить опрос больных с использованием специально разработанной анкеты.

2. Определены нормы показателей исследования двигательной функции пищевода и НПС для работы на приборе отечественного производства Гастроскан-Д фирмы «Исток-Система».

3. По данным антропометрического и манометрического исследований пациентов разработана таблица соотношения роста пациента и среднего расстояния от крыла носа пациента до НПС, которой можно руководствоваться при невозможности выполнения манометрического или рентгенологического контроля расположения рН-метрического зонда.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты исследования внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в лечебно-диагностический процесс в УКБ №2 клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Написано и рецензировано в ФИРО пособие для последипломного образования, предназначенное для слушателей курсов повышения квалификации последипломного образования, клинических ординаторов, интернов, для врачей функциональной диагностики, терапевтов, гастроэнтерологов.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в издании по перечню ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Причиной боли в грудной клетке при исключённой ИБС в 90,6% случаев служат заболевания пищевода. Среди них наиболее часто выявляется ГЭРБ (45,8% случаев), АК - 33,3%, эзофагоспазм -16,7%, а изолированный кардиоспазм - 4,2% случаев.

2. При исследовании двигательной функции грудного отдела пищевода (ГОП) и НПС у пациентов с болью в грудной клетке выявляются нарушение расслабления НПС, снижение или повышение его тонуса - у 31,3% пациентов, изменения перистальтики ГОП - у 18,7% больных, а их сочетанное нарушение, одно из которых было первичным и в большей степени определяло характер жалоб пациента и течение основного заболевания, зарегистрировано в 31,3% случаев. В 18,7% случаев значительные изменения моторики пищевода не выявляются.

3. Сравнительная оценка чувствительности, специфичности, точности, положительной и отрицательной прогностической ценности эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), рентгенологического и манометрического методов исследования в диагностике различных нарушений моторики пищевода показала, что наиболее точным методом диагностики недостаточности кардии служит манометрический метод. Манометрический и рентгенологический методы исследования пищевода являются достаточными дополняющими друг друга при подтверждении у пациента наличия АК, третичных сокращений и спазма пищевода.

4. У пациентов с ГЭРБ отмечается повышение уровня метаболитов N0 в плазме крови (р<0,001), тогда как у больных с эзофагоспазмом и АК выявляется снижение в плазме уровня показателей метаболизма N0 (р<0,05). Выявлена положительная корреляция между наличием гипермоторной дискинезии ГОП и снижением уровня метаболитов N0 (р<0,001), а также положительная корреляция между наличием недостаточности кардии и повышенным уровнем метаболитов N0 (р<0,001). При сниженном тонусе НПС отмечается повышение уровня метаболитов N0 (р<0,001).

Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Основные положения диссертации доложены на клиническом конгрессе Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов (г.Москва, ноябрь 2009), научно-практических конференциях «Пищевод-2010» (г.Москва, сентябрь 2010) и «Пищевод-2011» (г.Москва, сентябрь 2011), сессии Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов (г. Краснодар, июнь 2011), 17 Российской Гастроэнтерологической неделе (октябрь 2011).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Лично автором выполнено 86 исследований двигательной функции пищевода, 55 исследований 24-часовой рН-метрии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 диаграммами, 24 таблицами. 28 рисунками, 4 схемами и 4 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 183 источника (65 отечественных и 118 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе совместной исследовательской работы с сотрудниками госпиталя им. H.H. Бурденко и кафедрой лучевой диагностики и

лучевой терапии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за период 2006-2010 годов из архива клиник было изучено 1337 и 967 коронарограмм соответственно (всего 2304 коронарограмм). Из них по данным коронарографии у 446 пациентов (19%) при проведении исследования выявлены интактные коронарные артерии.

При углублённом изучении историй болезни было отобрано 53 пациента, отвечающих следующим критериям включения в исследование:

1. Наличие боли в области грудной клетки при отсутствии подтверждённой ИБС.

2. Отсутствие клинически значимого стеноза коронарных артерий по данным проведённой ранее коронарографии.

3. Возможность исследования уровня метаболитов N0 при временной отмене приёма нитратов (если пациенту были ранее назначены данные лекарственные средства).

4. Отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии.

5. Согласие и возможность подписать информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись:

1. Врождённые аномалии и новообразования пищевода.

2. Диффузные заболевания соединительной ткани с поражением пищевода (склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

3. Врождённые или приобретённые пороки сердца, нарушения ритма сердца.

4. Диагностированная ИБС.

5. Заболевания миокарда метаболического и инфекционно-воспалительного генеза (кардиомиопатии, миокардиты, миокардиодистрофии), перикардиты, патология аорты, легочной артерии.

6. Заболевания лёгких, плевры, средостения, позвоночника, периферической и центральной нервной системы, скелетно-мышечной системы грудной клетки.

Все пациенты находились на обследовании и лечении в Первом МГМУ им.И.М. Сеченова УКБ №2 клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко (директор клиники академик РАМН профессор В.Т. Ивашкин).

Обследовано 53 пациента, из них 24 мужчины (45,3%) и 29 женщин (54,7%) в возрасте от 22 до 74 лет (в среднем 52,2). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем по группе был повышен и составил 25 [24,0; 26,6] кг/м2.

В группу здоровых добровольцев вошло 15 человек в возрасте от 19 до 65 лет (в среднем 40,3). Из них 6 мужчин (40%) и 9 женщин (60%). Критериями отбора в группу было отсутствие жалоб на боль в грудной клетке и заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, опорно-двигательной, нервной систем, диффузных заболеваний соединительной ткани.

Для решения поставленных задач применялся комплекс клинико-инструментальных методов обследования. Всем больным проводилось клиническое обследование с помощью разработанной нами анкеты пациента гастроэнтерологического профиля.

У здоровых лиц и пациентов был исследован психологический статус. Для этого были применены следующие общепринятые тестовые системы: тест уровня тревожности Спилбергера-Ханина (Spielberger С. и соавт., модифицированный Ханиным Ю.Л., 1976), шкапа депрессии Бэка (Beck А. и соавт., 1974), анкета вегетативных расстройств, разработанная в отделе патологии вегетативной нервной системы Первого МГМУ им.И.М.Сеченова (Вейн A.M. и соавт., 1981).

У 45 пациентов (84,9%) в плазме крови и у 38 пациентов (71,7%) в моче определялся уровень конечных продуктов метаболизма N0 (нитритов и нитратов) в НИИ Общей патологии и патофизиологии РАМН Лаборатории стресса и адаптации (зав. лаборатории - д.м.н., профессор И.Ю. Малышев).

Всем пациентам с целью исключения ишемических изменений миокарда, нарушений проводимости и ритма сердечных сокращений по общепринятой методике на электрокардиографе AT-2 (Schiller, Швейцария) проводилась ЭКГ.

30 пациентам (56,6%) для исключения ишемического генеза боли в грудной клетке и оценки толерантности к физической нагрузке проводился тредмил-тест по протоколу BRUCE на стресс-системе Schiller CS-200 (Schiller, Швейцария).

22 пациентам (41,5%) была проведена эхокардиография (ЭХО-КГ) с целью с целью исключения стеноза аорты, диссекции аневризмы аорты и других изменений сердца и сосудов (прибор Toshiba-140А (TOSHIBA, Япония).

Перфузионная сцинтиграфия миокарда проводилась 2 пациентам (3,8%) по общепринятой методике с целью исключения ИБС.

51 пациенту (96,2%) проводилась ЭГДС по общепринятой методике с помощью гибкого эндоскопа FUSINON FG-1ZP (Япония). В процессе эндоскопии определялось наличие, степень выраженности, локализация и распространённость воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода, оценивалось наличие эрозий и язв пищевода. Особое внимание уделялось исследованию функционального состояния кардии, проявлению

гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), признакам наличия и выраженности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Для характеристики изменений слизистой пищевода применялась классификация Savary-Miller (1978) в модификации Carisson и соавт. (1996).

42 пациентам (79,3%) выполнено полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка на приборе Legacy DRS General Electric Medical systems (США) по общепринятой методике с целью выявления нарушений моторики пищевода и наличия ГПОД, стриктур, полипов, дивертикулов, опухолей.

Автором диссертации 48 пациентам (90,6%) проведено манометрическое исследование двигательной функции ГОП и НПС. Исследование проводилось натощак по стандартной методике на приборе «Гастроскана-Д» («Исток-Система», Россия) с применением 8-канальных водно-перфузионных катетеров фирмы Menfis Biomedica (Италия). Оценивались следующие показатели двигательной активности НПС: расположение, давление покоя, расслабление и длительность расслабления, координация релаксации НПС с глотанием, остаточное давление. Оценивались следующие показатели двигательной активности ГОП: амплитуда и длительность перистальтического комплекса, скорость распространения волны и наличие градиента её распространения, наличие третичных сокращений, спазмов стенки пищевода. За норму были приняты данные, полученные нами при исследовании двигательной функции пищевода и НПС у здоровых добровольцев на аппарате «Гастроскан-Д».

Автором диссертации 27 пациентам (50,9%) по общепринятой методике была выполнена 24-часовая рН-метрия, которая

проводилась с помощью компьютерной системы и аппарата «Гастроскан-24» («Исток-Система», Россия). Оценивались следующие параметры: процент времени с рН<4 за сутки, в том числе в вертикальном и горизонтальном положении, общее число рефлюксов за сутки с рН<4, число рефлюксов продолжительностью более 5 минут, максимальная продолжительность рефлюкса. Автоматически рассчитывались показатель DeMeester, индекс симптома (SI), индекс чувствительности симптома (SSI) и вероятность ассоциации симптома (SAP).

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов выполнена самостоятельно исследователем и проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При расспросе все больные предъявляли жалобы на боль в грудной клетке, различающуюся по характеру, локализации, продолжительности, интенсивности, иррадиации, причине возникновения и купирования болевых приступов. При анализе характера боли за грудиной можно выделить четыре её типа: боль давящего характера (28,3%), распирающую (24,5%), схваткообразную (20,7%) и жгучую боль (20,8%). В ряде случаев у одного и того же пациента встречалось сочетание болей давящего и жгучего характера (5,7%).

Характеристика показателей исследования двигательной функции пищевода. Исследование двигательной функции пищевода и НПС было проведено 48 пациентам из 53 (90,6%), из них 25 мужчин и 23 женщины в возрасте от 22 до 74 лет (в среднем 49,2).

Двигательные нарушения были выявлены у 43 из 48 больных (89,6%). Нарушение расслабления НПС, снижение или повышение его тонуса - у 31,3% пациентов, изменения перистальтики ГОП - у 18,7% больных, а их сочетанное нарушение, одно из которых было первичным и в большей степени определяло характер жалоб пациента и течение основного заболевания, зарегистрировано в 31,3% случаев. В 18,7% случаев не выявлено значительных изменений моторики пищевода (Диаграмма 1).

Диаграмма 1

Данные исследования двигательной функции пищевода и НПС

непроведённое сокращение спагм стенки нитевода снижение амплитуды сокращения третичное сокращение увеличение времени распространения волны неперистальтнческое сокращение колебание амплитуды на 1 датчике ГПОД повышенное остаточное давление гипертонус НПС недостаточность карднн 1 1..... Г-"*1

■-1-1-" ■ 1 1

"1 1-= >

| 1

Э 62.5

-1-, . . 1........... ------7--- 1 8Л ........П 26 1

% 0 10 20 30 40 50 60 70

Основываясь на результатах манометрического исследования можно с высокой точностью поставить пациенту диагноз АК (р<0,001). Так. повышенное остаточное давление сфинктера зарегистрировано в 29,2% случаев. Из них у 92,9% пациентов впоследствии был поставлен диагноз АК, а у 7,1% больных -неполное расслабление НПС. Выявлена положительная корреляционная связь между одновременными

неперистальтическими сокращениями и АК, снижением амплитуды перистальтической волны и АК (р<0.001). Увеличение времени распространения перистальтической волны на всём протяжении пищевода было характерно для больных АК (р<0,001). Также у 46.2% пациентов с АК с сохранённым тонусом стенки ГОП : регистрировались третичные сокращения.

В 22,91% случаев были зафиксированы одновременные высокоамплитудные (до 100 мм рт. ст.) сокращения и сокращения с нормальной амплитудой (15-45 мм рт.ст.). Кардиоспазм был выявлен в 8,4% случаев, в половине из них - изолированный.

Третичные сокращения определялись у 31,3% пациентов. Из них. у 40% гипермоторная дискинезия развивалась на фоне АК, у 33,3% - на фоне ГЭРБ, а у 26,7% был диагностирован первичный эзофагоспазм. Прослеживается положительная корреляционная связь третичных сокращений пищевода с эзофагоспазмом (р<0,05).

Таким образом, исследование двигательной функции пищевода позволяет поставить синдромный диагноз, указывающий на наличие у пациента конкретного патофизиологического механизма нарушения

моторики, который может встречаться при различных нозологических единицах.

Рост пациентов составлял от 150 до 196 см (в среднем рост 170.0 [ 166.2; 171.3]). По данным антропометрического обследования и манометрического исследования пищевода имеется положительная корреляционная связь между ростом и расстоянием от крыла носа пациента до НПС (р<0,001), что позволяет при отсутствии возможности манометрического и рентгенологического контроля расположения рН-метрического зонда руководствоваться средними показателями длины пищевода в зависимости от роста пациента. С увеличением роста больного наблюдается тенденция к более низкому расположению НПС, то есть более длинному пищеводу (Рисунок 1).

Рисунок 1. Корреляционная связь между ростом и уровнем НПС у обследованных пациентов. Соотношение роста пациента и расстояния от крыла носа пациента до НПС.

Соотношение медианы расстояния от крыла носа до НПС и роста пациента представлены в таблице 1.

Таблица 1

Соотношение медианы расстояния от крыла носа до НПС и роста пациента

Рост, см Ниже 159 160-164 165-169 170-174 175-179 180-184 выше 185

Медиана (Me), см 43 44 45 47 48 48 49

Доверительный интервал, ДИ [42.2:44.6] [42.8:45,3] [42.2:46.5] [46.0:48.8] [45.4:50.61 [46.9:49.8] [47.8:50]

Более половины пациентов с жалобами на боль в грудной клетке и с диагностированными заболеваниями пищевода имеют избыточную массу тела и ожирение (31 человек). Из них, тонус НПС снижен у 12 (38,7%), а повышен - у 5 человек (16,1%). При этом, только у одного из пациентов с нормальным ИМТ выявлено

снижение тонуса НПС, повышен же тонус НПС был у 7 пациентов (41.2%). Имеется обратная корреляция между давлением покоя НПС и ИМТ пациента (р<0,05). Следовательно, у пациентов с болью в грудной клетке избыточная масса тела и ожирение могут служить фактором риска снижения тонуса НПС (р<0,05).

Такие нарушения моторики пищевода, как третичные, неперистальтические сокращения, эзофагоспазм, нарушения тонуса и расслабления НПС, встречались достоверно чаще у пациентов с болями в грудной клетке (р<0,001), чем в группе здоровых лиц.

Предметом специального изучения явилось сравнение диагностических возможностей ЭГДС, манометрического и рентгенологического методов исследований при выявлении нарушений моторики ГОП и НПС. Выявлены достоверные различия частоты диагностики недостаточности кардии манометрическим и эндоскопическим методами исследований (р<0,05). Сравнительная характеристика специфичности, чувствительности, точности и прогностической ценности результатов исследования НПС представлена на диаграмме 2.

Диаграмма 2

Сравнительная характеристика чувствительности, специфичности, точности и прогностической ценности различных методов исследования при выявлении недостаточности кардии («золотой

стандарт» манометрическое исследование)

100806040200-

S3 чувствительность 3 специфичность 0 точность метода ШП.Ц.+ ШП.Ц--

Наши данные доказывают то, что «золотым стандартом» исследования двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера является манометрический метод исследования. Гипердиагностика недостаточности кардии (23% случаев) при эзофагоскопии может быть связана с инсуффляцией воздуха во время исследования. Сравнительная характеристика частоты выявления

различных нарушений моторики пищевода рентгенологическим и манометрическим методами исследования представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сопоставление результатов манометрического и рентгенологического _исследований пищевода (п=36)_

Выявленные нарушения

Третичные сокращения Эзофаго-спазм Недостаточность кардии ГПОД Лхшазия кардии

п % п % п % п % п %

Манометрич. исследование 11 30,6 8 22,2 9 25 6 16,7 12 33.3

Рентген, исследование 12 33.3 4 11,1 15 41,7 11 30,6 12 33,3

Совпадение результатов 8 53,3 2 20,0 9 60,0 6 54,6 12 100

Корреляция (х Кендаила) 0,56* - 0.24* - 0.61* - 0,59* - 0,82* -

* р <0,001, "р<0,05

При выявлении определённого нарушения двигательной активности пищевода необходимо применять метод диагностики, основываясь на его специфичности, чувствительности, точности и прогностической ценности (Таблица 3).

Таблица 3

Специфичность, чувствительность, точность и прогностическая

ценность инструментальных методов исследования пищевода

Нарушение двигательной активности Недостаточность кардии «золотой стандарт» манометр, иссл. ГПОД «золотой стандарт» рентген, иссл. А К «золотой стандарт» манометр, иссл. Третичные сокращения* Спазм *

Метод исследования ЭГДС Р М Р Р М Р М

Специфичность метода 0,77 0,78 1 1 1 1 1 1

Чувствительность метода 0,80 0,9 0,55 1 0,8 0,73 0,4 0,8

Точность метода 0.79 0,81 0.86 1 0.92 0.89 0.84 0,95

П.Ц.+ 0,61 0.77 0,34 1 0,73 0.65 0.2 0,6

П.Ц.- 0,77 0,77 1 1 1 1 1 1

М- манометрическое исследование, Р - рентгенологическое

исследование

П.Ц.+/ П.Ц.- -прогностическая ценность положительного / отрицательного результата

* - за «золотой стандарт» принят диагноз, установленный на основании клинико - лабораторных методов исследования

Пациенты были разделены на группы в соответствии с принятой клинико-эндоскопической классификаций ГЭРБ. В группу с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) вошло 16 пациентов (72,7%), 2 группу с эрозивным эзофагитом составило 6 больных (27,3%).

24-часовая рН-метрия пищевода и желудка была проведена 27 больным. В 16 случаях (59,3%) был подтверждён диагноз ГЭРБ (р<0,001). Выявлена положительная корреляционная связь между наличием у пациентов ГЭРБ и SI, SSI и SAP (боли в грудной клетке) (р<0,05), между SI и SAP (боли в грудной клетке) с болями жгучего характера (р<0,05).

Увеличение % общего времени с рН<4 было больше в группе пациентов с эрозивной ГЭРБ (в среднем 7), чем в группе с НЭРБ (в среднем 4,5). При эрозивной ГЭРБ наблюдались более продолжительные ГЭР и более высокий индекс DeMeester (19 [2,3;41,2] при эрозивной ГЭРБ; 14 [5,2;36,4] при НЭРБ). При этом, SI (боль в грудной клетке), SSI и SAP были выше у больных НЭРБ, что можно объяснить более низким порогом болевой чувствительности у пациентов с этой формой заболевания. Различия показателей по группам эрозивной ГЭРБ и НЭРБ находились на уровне статистической тенденции. Недостижение статистически значимого уровня можно объяснить недостаточным объёмом выборки пациентов с эрозивной формой заболевания.

Заболевания пищевода, проявляющиеся болью в грудной клетке. Из 53 обследованных пациентов с жалобами на боль в грудной клетке патология пищевода, как её причина, выявлена у 48 человек (90,6%). Пациенты были распределены по группам в соответствии с основным заболеванием, являющимся причиной загрудинной боли (Диаграмма 3).

9.4%

90,6%

Я есть )аболевания пшцевола □ нет юболсвяннй пищевода

Диаграмма 3

16,7%

□ 1 группа -ГЭРБ

□ 2 группа - эзофагоспазм

И 3 группа - ахалззия кардии

У пациентов с ГЭРБ (22 человека) выявлены нарушения моторики, ведущие к ухудшению пищеводного клиренса и увеличения контакта слизистой с рефлюктатом: недостаточность кардии (45,5%), ГПОД (59,1%). снижение амплитуды перистальтической волны в дистальном отделе (27,3%), непроведённая волна (9,1%), эзофагоспазм (22,3%), третичные сокращения (36,4%). Определяется прямая корреляция описанных нарушений моторики и ГЭРБ (р<0,001). ГПОД сочеталась со снижением тонуса НПС в 41,7% случаев. При этом ГПОД достоверно чаще выявлялась у пациентов с повышенным ИМТ (р<0,001).

Пациенты этой группы предъявляли жалобы на боль давящего и жгучего характера (р<0,001). Давящая боль у больных с ГЭРБ напрямую была связана с наличием у этих пациентов ГПОД (р<0,05). Боль ослабевала или купировалась при ходьбе (р<0,05), соблюдении диеты (р<0,05), приёме антисекреторных, обволакивающих препаратов, антацидов и прокинетиков (р<0,001).

Диагноз эзофагоспазм как основное заболевание был поставлен 8 больным. Из них первичный эзофагоспазм выявлен у 5 (62,5%), а вторичный - у 3 больных (37,5%). Сегментарный спазм стенок пищевода определялся у 5 (62,5%), а диффузный - у 3 человек (37,5%), при этом диффузный спазм был у всех пациентов первичным. Для этих пациентов было характерно возникновение третичных сокращений (р<0,05).

Пациенты с диагнозом эзофагоспазм предъявляли жалобы на распирающую боль в грудной клетке (р<0.001). Боль купировалась или её интенсивность ослабевала от глотка воды, принятия пациентом вынужденного положения, приёма спазмолитиков (р<0.001).

Среди пациентов с АК I тип заболевания диагностирован у 13 больных (81.3%), а II тип - у 3 пациентов (18,8%). Стадия компенсации диагностирована у 5 человек (31,3%), а декомпенсации - 11 пациентов (68,8%). Перистальтика ГОП сохранена у 31,3% больных. При постановке диагноза АК оба метода исследования пищевода - рентгенологический и манометрический - являются достаточными и дополняющими друг друга (р<0,001). Выявлена прямая корреляционная связь между гипертонусом НПС, который часто выявляется при АК, и схваткообразными болями (р<0,05).

Существует прямая корреляция схваткообразных (р<0,01) и распирающих болей (р<0,001) с АК. Причём, более сильная связь болей распирающего характера прослеживается с АК с сохранённой активной перистальтикой, чем с АК с гипомоторным пищеводом. Боль ослабевала или купировалась от глотка воды, принятия вынужденного положения, срыгивания пищи, приёма спазмолитиков (р<0,001). Достоверных различий зависимости характера боли от типа или стадии заболевания не выявлено (р>0,05). Статистически значимой корреляционной связи между показателями 24-часовой рН-метрии и схваткообразной или распирающей болями так же выявлено не было (р>0,05). Малая выборка пациентов с кардиоспазмом исключает возможность проведения статистической обработки полученных данных.

Результаты кардиологического обследования пациентов. Пациентам, у которых ранее при проведении коронарографии были выявлены интактные коронарные артерии, в рамках кардиологического обследования были выполнены ЭКГ (53 исследования), ЭХО-КГ (22 исследования), тредмил-тест (30 исследований) и перфузионная сцинтиграфия миокарда (2 исследования). По результатам обследования больных, включённых в исследование, данных за наличие ИБС получено не было.

Уровень метаболитов N0 у пациентов с загрудинной болью эзофагогенного происхождения. У 15 здоровых добровольцев исследовался уровень продуктов метаболизма N0 в плазме крови и в моче. В крови уровень метаболитов N0 составил в среднем 36,8 мкмоль/л [30,8; 48,6], а в моче 450,0 мкмоль/л [406,2; 630,4]. Выявлена положительная корреляционная связь между показателями уровня метаболитов N0 в плазме крови и моче здоровых добровольцев (р<0,05).

Изучено содержание продуктов метаболизма N0 в плазме крови у 45 пациентов (84,9%) с ГЭРБ, АК и эзофагоспазмом (Таблица 4).

Таблица 4

Уровень метаболитов N0 в плазме крови пациентов (мкмоль/л)

Нозологическая единш1а Медиана, (Ме) [ДИ-;ДП+]

• ГЭРБ 37 [28,6;61,9]

ГЭРБ с дискинезией и/или эзофагоспазмом •л [6,9;59,5]

ГЭРБ без дискинезии и/или эзофагоспазма 40 [27,6;69,9]

• АК 24 [20,5;30,3]

• Эзофагоспазм 22 [15,0;33,5]

Все случаи повышения уровня метаболитов N0 зафиксированы у пациентов с ГЭРБ, при этом повышение уровня нитритов/нитратов не встречается у пациентов с АК и эзофагоспазмом (р<0,01).

При эзофагоспазме отмечалось понижение уровня нитритов/нитратов в плазме крови по сравнению с группой здоровых лиц. Различия в группах не достигли статистически значимого уровня, что можно объяснить недостаточным объёмом выборки пациентов с эзофагоспазмом (р>0,05). При этом положительная корреляционная связь между гипермоторной дискинезией, зарегистрированной инструментальными методами исследования, и понижением уровня метаболитов N0 в плазме крови была достоверна (р<0,001).

Понижение уровня метаболитов N0 регистрировалось у пациентов с АК и ГЭРБ. Причём понижение нитритов/нитратов наблюдалось у пациентов ГЭРБ только с диагностированной дискинезией пищевода и/или эзофагоспазмом (р<0,05).

Показатели уровня метаболитов N0 близкие к нормальным значениям были выявлены у пациентов с АК с гипомоторным пищеводом (р<0,05).

Изменения уровня метаболитов N0 в плазме крови больных ГЭРБ, АК и эзофагоспазмом представлены на диаграмме 4. У 71,7% больных определялся уровень метаболитов N0 в моче (Таблица 5).

Диаграмма 4

Изменения уровня метаболитов N0 в плазме крови больных ГЭРБ. АК, эзофагоспазмом

ГЭРБ ахалазия эзофагоспазм

кардни

Ш понижение уровня метаболитов N0 Ш норма уровня метаболитов N0 О повышение уровня метаболитов N0

Таблица 5

Уровень метаболитов N0 в моче пациентов (мкмоль/л)

Нозологическая единица Медиана, (Ме) [ДИ-;ДИ+]

• ГЭРБ 758 [408,3;1733,6]

ГЭРБ с дискинезией и/или эзофагоспазмом 910 [349,3; 1981,9]

ГЭРБ без дискинезии и/или эзофагоспазма 1697 [210,8;3145,1 ]

• АК 296 [161,2;575,9]

• Эзофагоспазм 243 [122,0;843,2]

Изучены корреляционные связи между уровнем метаболитов N0 и характером боли в грудной клетке. Установлено, что у пациентов с болью жгучего характера отмечалось повышение уровня нитритов/нитратов в плазме, что не противоречит тому, что у большинства этих пациентов выявлена ГЭРБ (р<0.001). У пациентов с болью распирающего характера выявлена прямая корреляция между болью и снижением уровня продуктов метаболизма N0 (р<0,01). Связь между давящими болями в грудной клетке и уровнем метаболитов N0 не достигла статистически значимого уровня (р>0,05).

Особенности психологического статуса. Обследованные нами пациенты помимо жалоб, связанных с основным заболеванием, предъявляли жалобы на беспокойство по пустякам, раздражительность, недовольство собой, нарушение сна, а так же на

чувство затруднение дыхания, чередование приливов жара и холода, онемение конечностей, повышенную потливость, усталость и другие. В связи с этим, было проведено психологическое тестирование пациентов с целью исключения у них психо-вегетативных расстройств. У обследованных здоровых лиц (15 человек) отмечен умеренный уровень реактивной и личностной тревожности, депрессивного синдрома и вегетативных нарушений выявлено не было. При анализе психологического статуса пациентов (50 человек) были выявлены различия в выраженности тревожно-депрессивного синдрома и степени вегетативных нарушений (Таблица 6).

Таблица 6

Показатели результатов психологического тестирования

пациентов с ГЭРБ, АК, эзофагоспазмом и кардиоспазмом (баллы)

Показатели психологического с mam) xa Группы пациентов по нозологиям

ГЭРБ АК Эзофагоспазм Kapdito спазм**

Неэрозивная Эрозивная

Реактивная тревожность' 41 [35.4:45.41 45[35.6;50.7]* 44[37.2;49.3] 40[30.4:55,1] 42

Личностная тревожность1 44[40.2:50.3] 44[38;50.9] 45[39,9;51,4] 46[40.4;54.5]* 41

Депрессия2 8[5,5:12,8] 9[6.5;10.8] 12[8,6;15.8Г 8[4.7;16,2] 9

Вегетативные нарушения3 30[21,2;44,3] 29[15.3;37.3] 18[13:33.8] 26[21,5;41,1] 20

1: до 30 баллов - низкая; 31-45 - умеренная; 46 и более - высокая 2:до 10 баллов-нет, 11-15-лёгкая, 16-20-средняя, 20 и более- высокая 3: до 25 - норма, 26 и более - выше нормы

*р<0,01, ~ р<0,05, **-недостаточный объём выборки для расчёта ДИ

Высокий уровень личностной тревожности, характерный у пациентов с эзофагоспазмом (р<0,01), может играть существенную роль в патогенезе заболевания: как способствовать возникновению гиперкинетических расстройств, так и вторично усиливаться в ответ на возникновение симптомов основного заболевания. То есть, повышение личностной тревожности у пациентов с гиперкинетическими нарушениями моторики пищевода указывает на возможное влияние изменений моторики пищевода на уровень личностной тревожности и характеризует в целом тип адаптации организма к длительно текущей болезни. Выявленная повышенная личностная тревожность может являться предрасполагающим фактором к развитию гипермоторных дискинезий пищевода. Установлено, что вегетативные расстройства более выражены, у

больных НЭРБ, что указывает на большую невротизацию больных этой группы.

Заключение

Таким образом, комплексная оценка жалоб, анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования позволили провести анализ структурных и метаболических характеристик загрудинной боли некоронарогенного генеза.

Заболевания пищевода были диагностированы в 90,6% случаев у пациентов с болями в грудной клетке, у которых при коронарографии ранее были выявлены интактные коронарные артерии. При анализе характера загрудинной боли жгучий тип боли предполагает наличие у пациента ГЭРБ, но не исключает диагноз ИБС. Давящие боли требуют проведения дифференциального диагноза между заболеваниями пищевода и ИБС, исключается ГПОД. Распирающие боли чаще характерны у пациентов с эзофагоспазмом и АК, преимущественно с сохранённой перистальтикой пищевода. Боли схваткообразного характера возникают у пациентов с АК, в большей степени с гипомоторной активностью стенок пищевода.

Комплексное обследование даёт возможность распознать заболевание пищевода, вызывающее боль в грудной клетке. ГЭРБ является причиной боли в грудной клетке эзофагогенного происхождения в 45,8% случаев, АК - в 33,3%, эзофагоспазм - в 16,7%, а изолированный кардиоспазм - в 4,2% случаев. Манометрический метод исследования является «золотым стандартом» в диагностике функционального состояния НПС. Нарушение расслабления НПС, снижение или повышение его тонуса выявлено у 31,3% пациентов, изменения перистальтики ГОП - у 18,7% больных, а их сочетанное нарушение - в 31,3% случаев.

Двигательная функция пищевода напрямую связана с метаболизмом в организме N0. При анализе корреляционных связей уровня метаболитов N0 в большей степени выявляется синдромная корреляция и в меньшей - корреляция с конкретными нозологическими единицами. Уровень показателей нитритов/нитратов в плазме крови свидетельствует о наличии у пациента конкретного патофизиологического механизма нарушения моторики, который может встречаться при различных нозологических единицах.

При исследовании психологического статуса пациентов с жалобами на боль в грудной клетке выявлены психо-вегетативные расстройства, представленные тревожно-депрессивным синдромом и вегетативными нарушениями.

Выводы

1. У пациентов с болями в грудной клетке и интактными по данным проведённой ранее коронарографии коронарными артериями в 90,6% случаев выявлены заболевания пищевода. Среди них гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь служит причиной эзофагогенной боли в грудной клетке в 45,8% случаев, ахалазия кардии - в 33,3%, эзофагоспазм - в 16,7%, а изолированный кардиоспазм - в 4,2% случаев.

2. При исследовании двигательной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС) у пациентов, предъявляющих жалобы на боль в грудной клетке, нарушение расслабления НПС, снижение или повышение его тонуса было выявлено у 31,3% пациентов. Изменения перистальтики ГОП - у 18,7% больных, а сочетанное нарушение двигательной активности ГОП и НПС зарегистрированы в 31,3% случаев.

3. ГЭРБ характеризуется, как правило, болями в грудной клетке жгучего характера, возникающими как при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) (р<0,05), так и при изолированном снижении тонуса НПС (р<0,001). При ГПОД могут так же наблюдаться давящие боли в грудной клетке идентичные по характеру болям при ИБС.

4. Появление болей в грудной клетке у пациентов как с неэрозивной, так и с эрозивной формой ГЭРБ связано с эпизодами желудочно-пищеводного рефлюкса, что подтверждается положительной корреляцией с показателями 24-часовой пищеводной рН-метрии (повышение индекса ОеМеез1ег (р<0,001), индекса симптома (р<0,05) и индекса чувствительности симптома (р<0,05)).

5. Ахалазии кардии присущи боли в грудной клетке схваткообразного (спастического) характера, возникающие при повышении остаточного давления в НПС (р<0,001), а также боли в грудной клетке распирающего характера при наличии сохранённой перистальтики ГОП (р<0,001). Боли распирающего характера также наблюдаются при эзофагоспазме (р<0,001). Больные, предъявляющие

жалобы на боль распирающего характера, в дебюте своего заболевания переносили стрессовую ситуацию (р<0,01).

6. Сравнительная оценка чувствительности, специфичности, точности, положительной и отрицательной прогностической ценности ЭГДС, рентгенологического и манометрического методов исследования в диагностике отдельных заболеваний пищевода показала, что наиболее точным методом диагностики недостаточности кардии служит манометрический метод. Манометрический и рентгенологический методы исследования пищевода являются достаточными дополняющими друг друга при подтверждении у пациента наличия ахалазии кардии, третичных сокращений и спазма пищевода.

7. У пациентов с ГЭРБ отмечается повышение уровня метаболитов N0 в плазме крови (р<0,001), тогда как у больных с эзофагоспазмом и ахалазией кардии выявляется снижение в плазме уровня показателей метаболизма N0 (р<0,05). Выявлена положительная корреляция между наличием гипермоторной дискинезии ГОП и снижением уровня метаболитов N0 (р<0,001), а также положительная корреляция между наличием недостаточности кардии и повышенным уровнем метаболитов N0 (р<0,001). При сниженном тонусе НПС отмечается повышение уровня метаболитов Ш(р<0,001).

8. У пациентов с жалобами на боль в грудной клетке, по сравнению с группой здоровых добровольцев, более часто выявляются психо-вегетативные расстройства, представленные тревожно-депрессивным синдромом и вегетативными нарушениями (р<0,05).

При этом тревожно-депрессивный синдром преобладал у больных с ахалазией кардии, тревожный синдром (личностная тревожность) - у пациентов с эзофагоспазмом, а вегетативные нарушения были характерны у больных ГЭРБ. Наличие психовегетативных расстройств необходимо учитывать в комплексной терапии пациентов.

Практические рекомендации

1. У пациентов с болью в грудной клетке при отсутствии ИБС следует исключить заболевания пищевода как возможную причину этой боли.

2. В качестве метода предварительной оценки наличия или отсутствия заболеваний пищевода как причины боли в грудной клетке рекомендуется проводить анкетирование больных с использованием специально разработанной анкеты.

3. При анализе результатов обследования тонуса НПС манометрическим, рентгенологическим и эндоскопическим методами исследования следует учитывать показатели манометрического метода как более достоверного.

4. Место расположения датчиков зонда при рН-метрии более целесообразно определять методом манометрии. По данным антропометрического и манометрического исследований пациентов имеется положительная корреляция между ростом и расстоянием от крыла носа пациента до НПС (р<0,001). Поэтому при невозможности выполнения манометрического или рентгенологического контроля расположения рН-метрического зонда следует руководствоваться соотношением роста пациента и средним расстоянием от крыла носа пациента до НПС.

5. Повышение уровня метаболитов N0 в крови наблюдается при недостаточности кардии. Снижение уровня метаболитов NO в крови - при ахалазии кардии, эзофагоспазме.

6. Пациентам с болью в грудной клетке и отсутствием заболеваний пищевода и сердечно-сосудистой системы с целью выявления тревожно-депрессивного синдрома и вегетативных расстройств следует проводить исследование психологического статуса, а при необходимости рекомендовать консультацию психиатра. Наличие психо-вегетативных расстройств необходимо учитывать в комплексной терапии пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Сторонова O.A., Трухманов A.C., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т.. Эзофагеальные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2002. - том XII, №1 - С. 68-72.

2. Сторонова O.A., Такмулина Г.М., Трухманов A.C., Ивашкин

B.Т.. Вклад заболеваний пищевода в формирование болевого синдрома в грудной клетке // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2008.- том XVIII, №5 (прилож. 32) -

C. 16.

3. Сторонова O.A., Трухманов A.C., Ивашкин В.Т. Нужны ли нам сегодня рН-метрия и исследование двигательной функции пищевода для постановки диагноза и выбора терапии? // Российский журнал гастроэнтерологии, геиатологии и колопроктологии. -2010.-Т. 20, №2.-С. 73-83.

4. Джахая H.JI., Сторонова O.A., Трухманов A.C., Ивашкин В.Т. Влияние некоторых факторов на появление изжоги через 1.5 года после лечения ГЭРБ // Вестник современной клинической медицины. -2010.-Т.З (прилож.1) - С.56.

5. Джахая H.J1., Сторонова O.A., Трухманов A.C., Ивашкин В.Т. Зависимость изжоги от факторов риска развития ГЭРБ, наличия эзофагита и ГПОД // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2010.- том XX, №5 (прилож. 36) -С.9.

6. Сторонова O.A., Джахая H.JI., Трухманов A.C., Ивашкин В.Т. Клинический пример: заболевания пищевода как причина болевого синдрома в грудной клетке // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2010. - том XX, №5 (прилож. 36) --С.18.

7. Сторонова O.A., Джахая H.JI., Трухманов A.C., Ивашкин В.Т. Корреляция показателей двигательной функции пищевода и индекса массы тела // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2010. - том XX, №5 (прилож. 36) - С. 152.

8. Сторонова O.A., Джахая H.J1., Трухманов A.C., Ивашкин В.Т. Сопоставление показателей данных манометрии пищевода и эзофагоскопии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2010. - том XX, №5 (прилож. 36) - С. 18.

9. Сторонова O.A., Джахая H.JI., Трухманов A.C., Ивашкин В.Т. Корреляция показателей расположения нижнего пищеводного сфинктера, полученных при манометрии пищевода, и роста пациентов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2010. - том XX, №5 (прилож. 36) - С. 152.

10. Сторонова O.A., Трухманов A.C. Методика изучения двигательной функции пищевода. Под редакцией академика РАМН, профессора В.Т. Ивашкина // Пособие для последипломного образования. - М., - «Медпрактика-М». -2011. -34с.

Типография LiteraA Подписано в печать 16.11.2011 г. Тираж 100 экз. Закат № 118. г. Москва, ул. Цветной бульвар 32/4, оф. 3 Тел. (495) 785 92 72

Оглавление диссертации Сторонова, Ольга Андреевна :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

Содержание.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Вступление.

1.2. Эпидемиология некоронарогенной боли в грудной клетке и распространённость боли эзофагогенного происхождения.

1.3. Структура причин боли в грудной клетке эзофагогенного происхождения.

1.4. Методы диагностики заболеваний пищевода.

1.5. Корреляционные связи между различными нарушениями двигательной функции пищевода и НПС, выявленными при инструментальных методах исследования, данными рН-метрии, ИМТ.

1.6. Метаболизм N0 в организме человека.

1.7. Психо-вегетаивные расстройства у пациентов с заболеваниями пищевода.

Введение диссертации по теме "Гастроэнтерология", Сторонова, Ольга Андреевна, автореферат

Актуальность темы

Однако, популяционное исследование ERASE Chest Pain Trial, проведённое в Филадельфии (США), показало, что среди пациентов, обратившихся за экстренной медицинской помощью в связи с болью в грудной клетке, диагноз ИБС был подтверждён только в 14-19% случаев (Udelson JE и соавт., 2001). Известно, что с целью выяснения причины боли в грудной клетке в мире ежегодно проводится до 1 миллиона коронарографий. По различным данным до 30% из них имеют интактные или малоизменённые коронарные артерии (Юренев Г.Л., 2007). Общность иннервации и близкое расположение затрудняют дифференциацию боли коронарогенного и эзофагогенного происхождения. В 60-70% случаев такие заболевания пищевода как ахалазия кардии, эзофагоспазм, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются причиной боли в грудной клетке (БектаеваР.Р.Д991; Беловол А.Н. и соавт., 2010).

Кроме того, актуальность данного исследования обусловлена небольшим количеством работ, изучающих корреляционные связи между болью в грудной клетке, нарушениями, моторики пищевода и изменениями уровня продуктов метаболизма оксида азота (N0) в плазме крови, моче больных ГЭРБ, ахалазией кардии, эзофагоспазмом. Представляет интерес изучение влияния психо-вегетативного статуса пациентов на вероятность возникновения у них жалоб на боль в грудной клетке. Следует отметить, что результаты представленных по этой теме исследований отражают только один из исследуемых факторов, а не их совокупность. Также в литературе не встречаются работы, в которых изучаются чувствительность, специфичность, точность и прогностическая ценность различных методов диагностики нарушений двигательной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Вышеперечисленные аспекты явились побуждающим мотивом к выполнению данного исследования, предопределив его цель и задачи.

Цель исследования

Цель исследования - оценить структурные и метаболические характеристики загрудинной боли эзофагогенного происхождения.

Задачи исследования

1. Оценить характер загрудинной боли у пациентов и выявить структуру эзофагогенных причин этих болей при условии выявленных ранее при коронарографии интактных коронарных артерий.

Научная новизна

Выявлены корреляционные связи между уровнем метаболитов N0 в плазме крови у больных с различными нарушениями двигательной функции пищевода (ГЭРБ, ахалазией кардии, эзофагоспазмом) и характером боли в грудной клетке.

Практическая значимость и внедрение результатов работы в практику

В качестве метода предварительной оценки заболеваний пищевода как' причины боли в грудной клетке предложено проводить опрос больных с использованием специально разработанной анкеты.

Определены нормы показателей исследования двигательной функции пищевода и НПС для работы на приборе отечественного производства Гастроскан-Д фирмы «Исток-Система».

По данным антропометрического и манометрического исследований пациентов разработана таблица соотношения роста пациента и среднего расстояния от крыла носа пациента до НПС, которой можно руководствоваться при невозможности выполнения манометрического и рентгенологического контроля расположения рН-метрического зонда при проведении рН-метрии.

Написано и рецензировано в ФИРО пособие для последипломного образования, предназначенное для слушателей курсов повышения квалификации последипломного образования, клинических ординаторов, интернов, для врачей функциональной диагностики, терапевтов, гастроэнтерологов.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Личный вклад автора заключался в осуществлении набора пациентов, проведении клинического обследования, выполнении 86 исследований двигательной функции пищевода, 55 исследований 24-часовой рН-метрии, а так лее проведение статистической обработки- и анализа полученных результатов.

Апробация работы

Материалы работы доложены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им.И.М.Сеченова 06 октября 2011 года (протокол №4).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в отечественных изданиях, из них 2 в центральных ВАК рецензируемых журналах.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 диаграммами, 24 таблицами, 27 рисунками, 4 схемами и 4 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 183 источника (65 отечественных и 118 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Структурные и метаболические характеристики загрудинной боли эзофагогенного происхождения"

Выводы

1. У пациентов с болями в грудной клетке и интактными по данным^ проведённой ранее коронарографии коронарными артериями в 90,56% случаев выявлены заболевания пищевода'. Среди них гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) служит причиной эзофагогенной боли в грудной клетке в 45,83% случаев, ахалазия кардии - в 33,33%, эзофагоспазм — в 16,67%, а изолированный кардиоспазм - в 4,16% случаев.

2. , При исследовании двигательной - функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС)' у пациентов, предъявляющих жалобы на боль в грудной клетке, нарушение расслабления, НПС, снижение или повышение его тонуса было выявлено у 31,25% пациентов. Изменения перистальтики грудного отдела пищевода - у 18,75% больных, а сочетанное нарушение двигательной активности грудного отдела пищевода и НПС зарегистрированы в. 31,25% случаев.

3. ГЭРБ характеризуется; как правило, болями в грудной клетке жгучего характера, возникающими как при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) (р<0,05), так и при изолированном снижении тонуса НПС (р<0,001). При ГПОД могут так же наблюдаться давящие боли в грудной клетке идентичные по характеру болям при-ИБС.

4. Появление болей в грудной клетке у пациентов как с неэрозивной, так и с эрозивной формой ГЭРБ связано с эпизодами желудочно-пищеводного рефлюкса, что подтверждается положительной корреляцией с показателями 24-часовой пищеводной рН-метрии (повышение индекса ВеМееБ1ег (р<0,001), индекса симптома (р<0,05) и индекса чувствительности симптома (р<0,05)).

5. Ахалазии кардии присущи боли в грудной клетке схваткообразного (спастического) характера, возникающие при повышении остаточного давления в НПС (р<0,001), а также боли в грудной клетке распирающего характера при наличии сохранённой перистальтики грудного отдела пищевода (р<0,001). Боли распирающего характера также наблюдаются при эзофагоспазме (р<0,001). Больные, предъявляющие жалобы на боль распирающего характера, в дебюте своего заболевания переносили стрессовую ситуацию (р<0,01).

6. Сравнительная оценка чувствительности, специфичности, точности, положительной и отрицательной прогностической ценности ЭГДС, рентгенологического и манометрического методов^ исследования в диагностике отдельных заболеваний пищевода показала, что наиболее точным методом, диагностики недостаточности кардии, служит манометрический метод. Манометрический- и-рентгенологический методы исследования*пищевода являются достаточными дополняющими друг друга при подтверждении у пациента наличия ахалазии кардии, третичных сокращений и спазма пищевода.

7. У пациентов с ГЭРБ отмечается повышение уровня метаболитов N0 в плазме крови (р<0,001), тогда как у больных с эзофагоспазмом и ахалазией кардии выявляется снижение в плазме уровня показателей метаболизма N0 (р<0,05). Выявлена положительная' корреляция между наличием гипермоторной дискинезии грудного отдела пищевода и снижением уровня метаболитов N0 (р<0,001), а также положительная корреляция между наличием недостаточности кардии и повышенным уровнем метаболитов N0 (р<0,001). При сниженном тонусе НПС отмечается повышение уровня метаболитов N0 (р<0,001).

При этом тревожно-депрессивный синдром преобладал у больных с ахалазией кардии, тревожный синдром (личностная тревожность) - у пациентов с эзофагоспазмом, а вегетативные нарушения были характерны у больных ГЭРБ. Наличие психо-вегетативных расстройств необходимо учитывать в комплексной терапии пациентов.

Практические рекомендации

1. У пациентов с болью в грудной клетке при отсутствии ИБС следует исключить заболевания пищевода как возможную причину этой боли:

2. В качестве метода предварительной: оценки наличия или отсутствия заболеваний- пищевода как. причины боли в грудной- клетке рекомендуется- проводить анкетирование больных с использованием специально разработанной анке ты.

3. При; анализе- результатов обследования тонуса НПС манометрическим, рентгенологическим и эндоскопическим методами исследования- следует учитывать показатели манометрического? метода: как более достоверного.

4\ Место расположения датчиков зонда при рН-метрии более целесообразно определять методом манометрии. По данным антропометрического и манометрического исследований пациентов имеется положительная корреляция между ростом и расстоянием от крыла носа пациента до> НПС (р<0,001). Поэтому при невозможности выполнения манометрического или рентгенологического, контроля расположения рН-метрического зонда следует руководствоваться: соотношением роста пациента и средним расстоянием от крылашоса пациента до НПС.

5. Повышение уровня метаболитов N0 в крови наблюдается при недостаточности кардии. Снижение уровня метаболитов N0 в крови - при ахалазии кардии, эзофагоспазме.

6. Пациентам с болью в грудной клетке и отсутствием заболеваний пищевода и сердечно-сосудистой; системы с целью выявления тревожно-депрессивного синдрома и вегетативных расстройств следует проводить исследование психологического статуса, а при необходимости рекомендовать консультацию психиатра. Наличие психо-вегетативных расстройств необходимо учитывать в комплексной терапии пациентов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Сторонова, Ольга Андреевна

1. Аксельрод A.C., Чомахидзе П.Ш., Сыркин A.JI. Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике./Под редакцией Сыркина А.Л. М.: МЕДпресс-информ - 2008 - 200с.

2. Аллилуев И.Г. Боль в грудной клетке: диагностика и лечение. Руководство для врачей и студентов. -М.: Эко-трендз 2000 -144с.

3. Бектаева P.P. Недостаточность кардии в клинике внутренних болезней (патогенез, особенности клинического течения, дифференцированная терапия): Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1991. -274с.

4. Беловол А.Н., Князькова И.И. Боль в грудной клетке при патологии пищевода// Здоровье Украины 2010 - №9 - С. 52-53

5. Ванин А. Ф. Динитрозильные комплексы железа и S-нитрозотиолы — две возможные формы стабилизации и транспорта оксида азота в биосистемах // Биохимия. 1998. - № 7. - С. 924-930.

6. Ванин А. Ф. Оксид азота в биологии: история, состояние и перспективы исследований // Биохимия. 1998. - № 7. - С. 867-869

7. Ванин А. Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях // Вестн. РАМН. 2000. - № 4. - С. 3-5

8. Василенко В.Х., Гребенев A.JL, Сальман М.М. Болезни пищевода. -М.: Медицина, 1971.-407 с.

9. Василенко В.Х., Гребенев A.JI. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медицина, 1978. - 222 с.

10. Васильев В.А., Попова Т.С., Тройская Н.С. Оценка двигательной активности органов желудочно-кишечного тракта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 1995 — № 4 -С. 48-54

11. Васильев Ю.В. Идиопатическая ахалазия кардии (этиология, патогенез, эндоскопическая дифференциальная диагностика и лечение больных) // Терапевтический архив— 2002— № 2— С. 7073

12. Васильев Ю.В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение// Международный Медицинский Журнал 2006 - №2 - С. 11-14

13. Вейн А.М., Колосова O.A., Соловьева А.Д. Анкета выраженности вегетативных нарушений — М.:1 ММИ, 1981 10 с.

14. Виноградов H.A. Многоликая окись азота// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 1997 — № 2 Р. 6-11

15. Годжелло Э.А. Пищевод Баррета: эндоскопическая диагностика, стратегия наблюдения и лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002- № 5 - С. 67-71

16. Голиков П.П. Оксид азота в клинике неотложных состояний. М.: Медпрактика// М, 2004. - С. 6-19

17. Гребенев А.Л, Клиническое значение исследований двигательной функции пищевода.// Автореферат дис. . канд. мед. наук, М., -1964-23 с.

18. Гребенев A.JT., Шептулин A.A. 4-й Международный конгресс по изучению заболеваний слизистой оболочки пищевода// Клиническая медицина 1994 -№ 4 - С. 67-69

19. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Русский Медицинский Журнал -.- 2003 №14 - С.11-14 í 23. ИвашкинВ:Т., Шептулиш A.A., ^¿ранская^ Е.К., Трухманов A.C.,

20. Ивашкин В.Т., Трухманов A.C. Эволюция представлений о роли' , -':.' ' ' . ' | нарушений двигательной функции пищевода в патогенезеf : гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн.f гастроэнтерол: гепатол: колопроктол. — 2010 № 2. - С. 13-19

21. Калинин A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:диагностика, терапия и профилактика // Фарматека 2000- № 7 - С.45 -56 . ' !

22. Калинин A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная5 болезнь: < Методические указания. М.: ГИУВ МО РФ, 2004- 40 с.

23. Ковалев И.В., Баскаков М.Б., Капилевич JI.B;, Медведев М.А. Роль оксида азота в регуляции электрической и сократительнойактивности гладких мышц// Бюллетень сибирской медицины 2004 -№ 1-7-26

24. Ковалев В.В., Горбачев5 В.И. Современные методы мониторинга оксида азота- в биологических объектах, их достоинства и недостатки// Сибирский медицинский журнал 2005 - № 3 - С. 5-9

25. Котюжинская С. Г., Котюжинский А. И. Влияние оксида азота на фибринолитическую систему // Физиол. журн. 2000. - № 2. - С. 89.

26. Лапина Н.С. Взаимосвязь качества жизни и психологического статуса у больных ГЭРБ // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: сб. материалов II Национального конгресса терапевтов (Москва, 7-9 ноября 2007 г.). Москва, 2007 - С. 126

27. Маев И.В., Вьючнова-Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (учебно-методическое пособие). М.: ВУНЦМЗ РФ - 2000 - 48с.

28. Маев И.В., Трухманов A.C., Малышев И.Ю., Черемушкина Н.В. Исследование метаболизма оксида азота при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2007 — №6 — С. 11—16

29. Маев И.В., Трухманов A.C., Черемушкина Н.В. Оксид азота и его роль в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Российские Медицинские Вести — 2008 — № 2 — С. 3-9

30. Малышев И.Ю. Введение в биохимию оксида, азота // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 1997 — № 1. -С. 49-55

31. Мировая статистика здравоохранения 20Юг год. ВОЗ'

32. Окороков А.Н. Диагностика, болезней внутренних органов. Руководство М.,Медицинская литература, — 2005 — Т1 - 560 с.

33. Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько E.HI, Ковалева Н'А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, с атипичными клиническими проявлениями // Гедеон Рихтер в СНГ — 2000- №3 — С. 36-40

34. Погромов А.П., Шишлов А.Ю., Стремоухов A.A., Дымшиц М.А. Результаты одновременного ■ pH- и ЭКГ-мониторирования у больных с кардиалгией // Клиническая медицина 2001 - № 1 -С.32-35

35. Погромов А.П:, Дюкова Г.М., Рыкова С.М., Вейн A.M. Психо-вегетаивные аспекты у больных гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и функциональные расстройства желудка// Клиническая медицина 2005 - № 12 - С. 41-44

36. Позднякова О.Ю. Дифференциальная диагностика боли в грудной клетке при ГЭРБ и нарушении моторной функции пищевода. // Дисс. канд. мед. наук, Ставрополь 2005 - 136 с.

37. Поленов С.А. Окись азота в регуляции функций желудочно-кишечного тракта// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. -1998-№8 -С. 53-60.

38. Рапопорт С.И., Лакшин A.A., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова- М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005 208 с.

39. Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей): М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". - 2009. -12 с.

40. Руденко С.А. Влияние оксида азота на двигательную и секреторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом: Дис. . канд. мед. наук. -СПб, 2004. С. 15-38

41. Рыкова С.М. Психо-вегетаивные нарушения у больных гстроэзофагеальной рефлюксной боленью и функциональными расстройствами пищевода. // Автореферат дисс.канд. мед. наук. -М.,-2004-24 с.

42. Саблин O.A., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. Учебно-методическое пособие. СПб. - 2002 - 83с.

43. Стариков В.Н. Патогенетическое и клинико-диагностическое значение особенностей метаболизма оксида азота у больных гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью: Дис. .канд. мед. наук. СПб, 2003- С. 12-29

44. Старченко Н.П. Клиника, диагностика и консервативное лечение спастической дискинезии пищевода (эзофагоспазма)// Дис. канд. мед. наук. -М. 1973 - 185с.

45. Степанов Ю.М., Кононов И. Н., Журбина А.И., Филиппова А.Ю. Аргинин в медицинской практике (обзор литературы) //Журн. АМН Украины 2004 - № 1 - С. 340-352

46. Трухманов A.C. Тактика комплексного лечения ахалазии кардии.// Дис. .канд. мед. наук. -М., 1995 228 с.

47. Трухманов A.C. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь: клинические варианты, прогноз, лечение// Дис.докт. мед. наук, М., -2008-304 с.

48. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы— М.:ГЭОТАР Медиа, 2009 — 416 с.

49. Чепур C.B., Стариков В.Н., Саблин O.A. Подходы к клинической оценке состояния нитроксидергической системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Экспер. и клин, гастроэнтерол. — 2003 № 1 - С. 116

50. Черёмушкина Н.В. Особенности метаболизма оксида азота при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Автореф. дисс. канд. мед. наук, Москва 2008 - 26с.

51. Чернякевич CA. Моторная функция верхних отделов пищеварительного тракта в норме и при патологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1998 — № 2 С. 33-39

52. Чернякевич С.А., Бабкова И.В., Орлов С.Ю. Функциональные методы исследования в хирургической гастроэнтерологии. М., 2003.-176 с.

53. Шептулин А.А. Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта //Русский медицинский журнал 1997 - № 22 - С. 44-47

54. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Consilium Medicum 2000 - № 7 - С. 17-21

55. Юренев Г.Л. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Автореферат дисс. д.м.н.: МГМСУ, Москва, 2007 47 С.

56. Andersson M, Kostic S, Ruth M, Lonroth H, Kjellin A, Hellstrom M, Lundell L. Characteristics of timed barium esophagogram in newly diagnosed idiopathic achalasia: clinical and manometric correlates// Acta Radiol 2007 - Vol 48 - P. 2-9.

57. Baker L.H., Lieberman D., Oehlke M. Psychological distress in patients with gastroesophageal reflux disease //Am J Gastroenterol 1995 - Vol. 90-P. 1797-1803

58. Baniukiewich A. Gastroesophageal reflux disease// Gut 1996 - Vol.39 -P.345

59. Beck A., Beamesderfer A. Assesment of depression: The Depression Inventory // Pinchot P, ed Psychological Measurements in Psychopharmacology. Modern Problems in Pharmacophsychiatry -1974, Basel, Switzerland: Karger- Vol. 7-P. 151-169

60. Beedassy A, Katz PO, Gruber A, Peghini PL, Castell DO. Prior sensitization of esophageal mucosa by acid reflux predisposes to a reflux-induced chest pain// J Clin Gastroenterol 2000 - Vol 31 - P. 121-124

61. Bodger K., Trudgill N. Guidelines for oesophageal manometry and pH monitoring// London (UK): British Society of Gastroenterology (BSG) Guidelines in Gastroenterology November, 2006 - P. 1-11

62. Boeckxstaens GE Novel mechanism for impaired nitrergic relaxation in achalasia// Gut 2006 - Vol 55 - P. 304-305

63. Bortolotti M, Mari C, Lopilato C, Porrazzo G, Miglioli M. Effects of sildenafil on esophageal motility of patients with idiopathic achalasia// Gastroenterology 2000 - Vol 118 - P. 253-257

64. Budzynski J Exertional esophageal pH-metry and manometry in recurrent chest painII World J Gastroenterol 2010 - Vol 14 - P. 43054312i ' i 186

65. BO. Cameron R, Barclay M, Dobbs B. Ambulatory oesophageal manometryf and pH monitoring; for investigation; of chest, pain: a New Zealandr experiencc//N Z Med J 2006 - Vol 119 - P. U1877.1.'

66. Castell DO Reflux testing in the 21st century: is there a role for. pHi only?// Clin Gastroenterol Hepatol 2008 - Vol 6 - P. 840-841• . '

67. Chauhan A. Syndrome X Angina and normal, coronary angiography//r '.••■

68. J Postgrad Med J 1995 - Vol 71 - P. 341-345

69. Cheng C, Wong;WMf Lai KC, et al; Psychosocial factors inpatients; with, V . noncardiac chest pain// Psychosom Med 2003 - Vol 65 - P; 443-449,84. Chevalier J; Pimont S, Le Nccl J-C, Klotz M, Schafer K-H; Bruley des

70. V. ■ Varannes S Galmiche J-P, Neunlist M Serum fiom; achalasia patientsalters neurochemical coding in the myenteric plexus, and nitric oxide mediated motor response in normal human fundus// Gut — 2006 Vol 55 -P. 319-326 •

71. Chiocca JC, Olmos JA, Salís GB, et ah Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux- in Argentina: a nationwide population-based;; study// Aliment. Pharmacol Ther 2005 -Vol 22-P. 331-342

72. Clouse RE, Carney RM. The psychologic profile of noncardiac chest pain;patients// Eur J Gastroenterol Hepatol 1995 - Vol 7 - P: 1160 -1165. .

73. Corley DA,. Kubo A. Body mass index and gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis// Am J Gastroenterol -2006-Vol 108-P. 2619-2628

74. Dammen T, Arnesen H, Ekeberg O, Friis S. Psychological factors, pain attribution and medical morbidity in chest-pain patients with and without coronary artery disease// Gen Hosp Psychiatry 2004 - Vol 26 -P. 463469

75. Dantas R.O., Aprile L.R. Aging and esophageal motility in patients with gastroesophageal reflux disease // Arg.Gastroenterol. — 2006 Vol. 43 -P. 107-111

76. Salvioli B, Mattioli S, Corinaldesi R. Esophageal and gastric nitric oxide synthesizing innervation in primary achalasia// Am J Gastroenterol -1999 Vol 94 - P. 2357-2362

77. Dekel R, Pearson T, Wendel C, et al. Assessment of oesophageal motor function in patients with dysphagia or, chest pain the Clinical Outcomes Research Initiative experience// Aliment Pharmacol Ther - 2003 - Vol 18-P. 1083

78. DeMeester TR, O'Sullivan GC, Bermudez G, Midell AI, Cimochowski CE, O'Drobinak J. Esophageal function in patients with angina-type chest pain and normal coronary angiograms// Ann Surg — 1982 Vol 196 -P.488-498.

79. Demiryoguran NS, Karcioglu O, Topacoglu H, et al. Anxiety disorder disorder in patients with- non-specific chest pain in the emergency setting// Emerg Med J 2006 - Vol 23 - P. 99-102.

80. Dent J. Approaches to driving the evolving understanding of lower oesophageal sphincter mechanical function// J Smooth Muscle Res -2007-Vol 43-P. 1-14.

81. De Vault KR Extraesophageal symptoms of GERD// Gleve Clin J Med -2003 Vol 70 - P. S20-32:

82. Díaz-Rubio M, Moreno Elola-Olaso C, Rey E, Locke GR III, Rodriguez-Artalejo F. Simptoms of gastrooesoghageal reflux: prevalence, severity, duration and associated factors in a Spanish population// Aliment Pharmacol Ther 2004 - Vol 19 - P. 95-105.

83. Diaz-Rubio M Chest pain of esophageal origin// Rev Esp Enferm Dig -2004- Vol. 96-P. 593-598

84. Drossman DA., Creed F.H., Svedlund J. et al. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders //Gut 1999 - Vol. 45 - P. 11251130 V

85. Eherer AJ, Schwetz I, Hammer HF, Petnehazy T, Scheidl: SJ; Weber K, Krejs GJ Effect of sildenafil on oesophageal motor function in healthy subj ects and patients with oesophageal motor disorders// Gut 2002 -Vol50-P. 758-764

86. Eken C, Oktay C, Bacanli A, et al. Anxiety and depressive disorders in patients presenting with chest pain to the: emergency department: a comparison between cardiac and non-cardiac originII J Emerg Med -2010-Vol 39-P. 144-150

87. Eslick GD, Fass R Noncardiac chest: pain: evaluation and treatment// Gastroenterol Clin North Am-2003 Vol. 32 - P. 531-552

88. Eslick GD. Noncardiac chest pain: epidemiology, natural history, health care seeking, and quality of life// Gastroenterol Clin North Am 2004 -Vol 33 - P. 1-23

89. Fass R, malagon I,,Schmulson'M Chest pain of oesophageal origin// Curr Opin Gastroenterol 2001 - Vol.17 - P. 376-830

90. Fass R, Navarro-Rodríguez T. Noncardiac chest pain// X Clin Gastroenterol 2008 - Vol 42 - P. 636-646

91. Fass R, Achem SR Noncardiac Chest' Pain: Epidemiology, Natural Course and Pathogenesis// J-Neurogastroenterol MotiF- 2011 Vol 17 -P. 110-123

92. Faybush EM, Fass R. Gastroesophageal reflux disease* in noncardiac chest pain// Gastroenterol Clin North Am 2004 - Vol 33 - P. 41-54

93. Fox M, Sweis R, Wong T, Anggiansah A Sildenafil relieves symptomsand normalized motility in patients with oesophageal spasm:'a report of two cases// Neurogastroenterol Montil 2007 - Vol. 19 - P.798-803

94. Giovannoni-G, Land JM, Keir G, Thompson EJ, Heales SJ. Adaptation of the nitrate reductase and Griess reaction-methods for the measurement of serum nitrate plus nitrite levels// Ann Clin Biochem 1997 - Vol.34 -P. 193-198.

95. Goldblum JR, Rice TW, Richter JE. Histopathologic features in esophagomyotomy specimens from ' patients with achalasia// Gastroenterology 1996 - Volí 111 - P. 648-654

96. Goubareva I, Gkaliagkousi E; Shah A, Queen L, Ritter J, Ferro-A Age decreases nitric oxide synthesis and responsiveness in human platelets and increases formation of monocyte-platelet aggregates// Cardiovascular Research 2007 - Vol-75 - P. 793-802

97. Heart disease and stroke statistics—2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009 - Vol 119(3) -P. 480-486

98. Hirano I, TatumRP, Shi G, Sang Q, Joehl RJ, Kahrilas PJ. Manometric heterogeneity in patients with idiopathic achalasia// Gastroenterology -2001 Vol 120 - P. 789-798

99. Hirano I Pathophysiology of achalasia and diffuse esophageal spasm// GI Motility online 2006: http://www.nature.com/gimo/contents/ptl/fiill/gimo22.html

100. Holtman G, Schlömer P, Gerken. G Significance of esophagocardiac reflexes for inducing thoracic pain// Herz 1999—Vol 24 - P. 154-157.

101. Holtman G. Reflüx disease: the disorder of the thirdimillennium// Eur J Gastroenterol Hepatol 2001 - 13. - P. 5-11

102. Holman G. Understanding GERD symptoms in the clinical setting// Drugs Today (Bare) 2005 - Vol 41 - P. 13-17

103. Husser D; Bollmann Ä, Kühne: G, Moiling J, KleinHU. Evaluation of noncardiac chest pain: diagnostic approach, coping strategies and- quality of life// Eur J Pain 2006 - Vol 10 - P. 51-55

104. Jerlock M, Welin G, Rosengren A, Gaston-Johannson F. Pain characteristics in patients with: unexplained chest pain and patients with ischemic heart disease// Eur J Cardiovasc Nurs 2007 - Vol 6 — P. 130136

105. Jilma B, Kastner J, Mensik G, et al. Sex differences in concentrations of exhaled nitric oxide and.plasma nitrate// Life Sei 1996 - Vol 58 - P. 469-476

106. Johnston B.T., Lewis S.A., Love A.H. Stress, personality and social support in gastro-oesophageal reflux disease // J Psychosom Res 1995 -Vol. 39-P. 221-226

107. Kahrilas PJ, Sifrim D High-Resolution Manometry and Impedance-pH/Manometry: Valuable Tools in Clinical and Investigational Esophagology// Gastroenterology 2008 - Vol 135 - P. 756-769.

108. Kannel WB, Cuppels LA, Ramaswami R, Stokes J, Kreger BE. Higgis m regional obesity and risk of cardivascular disease; the Framingham study. // J Clin Epidemiol. 1991 - Vol 44 (2) -183-190

109. Katz PO, Castell DO. Approach to the patient with unexplained chest pain// Am J Gastroenterol 2000 - Vol 95 - P. S4

110. Kjellin A, Ramel S, Rossner S, Thor K. Gastroesophageal reflux in obese patients is not reduced by weight reduction// Scand J Gastroenterol 1996- Vol 1-P. 1047-1051

111. Kiewiet RM, van Vliet AC. Gastro-oesophageal reflux in morbidly obese patients is associated with hiatal hernias but not with body mass index// Neth J Med 2006 - Vol 64 - P. 315

112. Kochar N1; Chandewal AV, Bakal RV et.al. Nitric Oxide and the Gastrointestinal Tract// International Journal of Pharmacology 2011 -Vol.7-P. 31-39

113. Koturek JW, Gillessen A, Domschke W. Diffuse esophageal spasm: a malfunction that involves nitric oxide? // Scand J Gastroenterol 1995 -Vol 30-P. 1041-1045

114. Koturek J.W., Thor P., Lukashyk A. Et al. Endogenous nitric oxide in the control of esophageal motility in humans // J. Physiol.Pharmacol. -1997-Vol. 48-P. 201-209

115. Kumar R and Savidge TC Enteric Neuropathy: NO, SNO in AGEs// The Open Gastroenterology Journal 2008 - Vol 2 - P. 11-17

116. Lagergren J, Bergstrom R, Nyren O. No relation between body mass and gastro-oesophageal reflux symptoms in a Swedish population based study// Gut 2000 - Vol 47 - P. 26-29

117. Laird C, Driscoll P, Wardrope J 3 Chest pain// Emerg Med J 2004 -Vol. 21-P. 226-232

118. Lundell L, Ruth M, Sandberg N. Does massive obesity promote abnormal gastro-esoph reflux? // Dig Dis Sci 1995 - Vol 40 - P. 16321635

119. Mathus-Vliegen EM, Tygat GN. Gastrooesophageal reflux in obese subjects: influence of overweight, weight loss and chronic gastric balloon distension// Scand J Gastroenterol 2002 - Vol 37 - P. 12461252

120. Mearin F, Mourelle M,.Guarner F, et al. Patients with achalasia lack nitric oxide synthase in the gastro-oesophageal junction// Eur J Clin Invest 1993 - Vol 23 - P. 724-728

121. Mearin F, Vasconez C, Zarate N, Malagelada JR Esophageal tone in patients with total aperistalsis: gastroesophageal reflux disease versus achalasia// Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2000 - Vol. 279 -G374-G379

122. Mellow MH, Simpson AG, Watt L, Scmoolmeester L, Haye OL. Esophageal acid perfusion in coronary artery disease// Gastroenterology 1983 -Vol 85-P. 306-312

123. Merrouche M, Sabate JM, Jouet P, Harnois F, Scaringi S, Coffin B, Msika S. Gastro-esophageal reflux and esophageal motility disorders in morbidly obese patients before and after bariatric surgery// Obes Surg — 2007- Vol 17-P. 894-900

124. Moses PL, Ellis LM, Anees MR, et al. Antineuronal antibodies in idiopathic achalasia and gastro-oesophageal reflux disease// Gut 2003 -Vol 52-P. 629-636

125. Murray JA; Ledlow A, Launspach J, Evans D, Loveday M, Conklin JL. The effects of recombinant human hemoglobin on esophageal motor functions in humans// Gastroenterology 1995 - Vol 109 - P. 1241— 1248

126. Murray L, Johnston B, Lane A, Harvey I, Donovan J, Nair P, et al. Relationship between body mass and gastrooesophageal reflux symptoms: The Bristol Helicobacter Project// Int J Epidemiol 2003 -Vol 32-P. 645-650

127. Naliboff BD, Mayer M, Fass R, Fitzgerald LZ, Chang L, Bolus R, Mayer EA. The effect of life stress on symptoms of heartburn// Psychosom Med 2004 - Vol 66 - P. 426-434.

128. Nandurkar S, Locke GR 3rd, Fett S, Zinsmeister AR, Gameron AJ, Talley NJ. Relationship between body mass index, diet, exercise and gastro-oesophageal reflux symptoms in a community// Aliment

129. Pharmacol Ther 2004 - Vol 20 - P. 497-505

130. Nathan C. Natural resistance and nitric oxide// Cell 1995 - Vol. 82 - P. 873-876

131. Nocon M, Labenz J, Willich SN. Lifestyle factors and symptoms of gastro-oesophageal reflux a population-based study// Aliment Pharmacol Ther - 2006 - Vol'23 - P. 169-174

132. Ockene IS, Shay MJ, Alpert JS, et al. Unexplained chest pain in patients with normal coronary arteriograms: a follow-up study of functional status// N Engl J Med 1980 - Vol 303 - P. 1249

133. Oh JH, Kim TS, Choi MG, Lee H, Jeon EJ, Choi SW, Lee C, Chung IS Relationship between Psychological Factors and Quality of Life in Subtypes of Gastroesophageal Reflux Disease// Gut Liver 2009 - Vol 3 -P. 259-265

134. Peinado MA, López-Ramos JC, Camacho MV, Molina FJ, Martinez-Romero R, Hernández R et.al. Age and sex-related serum changes innitric oxide: Correlations with serological markers// International Journal of Cardiology- 2007 Vol 121 - P. 88-90

135. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department// N Engl J Med 2000 -Vol 342-P; 1163V

136. Rao SS, Hayek B, Mundipalli R, Gregersen H. Does espphageal function vary at the striated? and smooth .muscle? segments- in functional chest pain?// Am:J Gastroenterol 2002 - V6197 -P: 220B-2207 :

137. Rey E, Moreno C, Rodríguez-Artalejo F, Locke GR; Díaz-Rubio M. Association between typical and atypical symptoms of gastroesophageal reflux: a population-based study in Spain//. Gastroenterology 2003 -Vol 124 -P. A166

138. Reynolds JV, Byrne P, Lawlor P, Rowe I,'The isolated hypertensive lower esophageal sphincter; Audit in a ¡specialist unit// The Irish medical Journal -2000 —Vol. 93 -P; 1-10

139. Richter JE. Gastroesophageal reflux:disease- as: m cause .oB chest pain// Med Clin North Am 1991 - Vol 75 - P. 1065-1081

140. Richter JE. Oesophageal motility disorders// Lancet 2001 - Vol 358 - -P. 823-828

141. Ruiz de Leon A, Mendoza, J- Sevilla-Mantilla C, et al. Myenteric antiplexus antibodies and class II HEA in achalasia// Dig Dis Sci 2002 -Vol 47-P. 15-19

142. Sheps DS, Creed F, Clouse RE. Chest pain in patients with cardiac and noncardiac disease// Psychosom Med 2004 - Vol 66 - P. 861-867

143. Sifrim D., Blondeau K New techniques to evaluate esophageal function// Dig Dis 2006 - Vol'24 - P. 243-251

144. Sifrim D., Fornari F Non-achalasic motor disorders of the oesophagus//

145. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007 - Vol 21 - P. 575-593

146. Spielberger C, Vagg Pv (1984) Psychometric properties of the STAI: a replay to Romanaiah, Franzen, and Shill. //J. Pers Assess Vol.48-P.95-97 (state anxiety and trait ^anxiety) b MO^H^HKau.HH lO.JI.XaHHHa, 1976)

147. Tack J. h Janssens J. Chest pain of oesophageal origin / / Chronic gastrointestinal disorders. 1999- P.153-163

148. Tack J. Recent developments in the pathophysiology and therapy of gastroesophageal reflux disease and nonerosive reflux disease // Curr. Opin. Gastroenterol. 2005 - Vol. 21(4) - P: 454 - 460

149. Tanahashi T. Pathophysiological significance of neuronal nitric oxide synthase in the gastrointestinal-tract // J. Gastroenterol. -2003 Vol. 38 -P. 421-430

150. Tomita R., Kurosu Y., Munakata K. Relationship between nitric oxide and nonadrenergic non/cholinergic inhibitory nerves in human lower esophageal sphincter // J. Gastroenterol. 1996 - Vol. 91 - P. 65-74

151. Toprak9i M., Ozmen D., Mutaf I., Turgan N., Panldar Z., Habif S., Guner I. and Baymdir O. Age-associated changes in nitric oxide metabolites nitrite and nitrate// International Journal of Clinical & Laboratory Research 2000 - Vol. 30 - P. 83-85

152. Wennmalm A, Ben thin G, Edlund A, Jungersten L, Kieler-Jensen N, Lundin S, Westfelt.UN, Petersson AS and Waagstein E Metabolism and excretion of nitric oxide in; humans; An experimental and clinical study// Circ. Res. -. 1993 Vol. 73 - P. 1121 -1127

153. Wong W-M, Lai KC, Lau CP, IIU WHC et.al. Upper gastrointestinal evaluation of Chinese patients with non-cardiac chest painII Aliment Pharmacol Ther 2002 -Vol: 16 - P. 465-471

154. Wong WM, Lai KC, Lam KF, et all Prevalence, clinical spectrum and health care utilization of gastro-oesophageal , reflux disease in- a Chinese population: a population-based study// Aliment Pharmacol Ther 2003 -Vol 18-P. 595-604

155. Wong WM, Lam KF, Cheng C, et.al. Population, based study of noncardiac chest pain in southern Chinese: prevalence, psychosocial factors and health care utilization// World J Gastroenterol 2004 - Vol 10-P. 707-712

156. Xia HH, Lai KC, Lam SK, et al. Symptomatic response to lansoprazole predicts abnormal acid reflux in endoscopy-negative patients with non-cardiac chest pain// Aliment Pharmacol Ther 2003 - Vol 17 - P. 369377.

157. Yamato S, Saha JK, Goyal RK. Role of nitric oxide in lower esophageal sphincter relaxation to swallowing// Life Sci 1992 - Vol 50 - P. 12631272