Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сочетании ее с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Тулупов Алексей Федорович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ

РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ СОЧЕТАНИИ ЕЕ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

внутренние болезни - 14.00.05 хирургия - 14.00.27

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации".

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рашит Ахметович Давлетшин

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Олег Владимирович Галимов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Раиса Рафаэлевна Газизова доктор медицинских наук Анвар Акрамович Бакиров

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Минздрава Российской Федерации"

Защита диссертации состоится " " 2004 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.03 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации" по адресу : 450000, улЛенина, 3.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации", по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан" " 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ГХМирсаева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

За последние годы возрастает интерес клиницистов разных специальностей к изучению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни(ГЭРБ), сопровождающейся рефлюкс-эзофагитом (РЭ). Всевозрастающая актуальность проблемы данной патологии во всем мире, определяется, прежде всего, ее широкой распространенностью среди населения европейских стран и США (В.Т. Ивашкин и соавт. 2002, Freston J.W. et.al, 1995, Dent J., Sontag S.J., 1994).

Возникающие у пациентов при ГЭРБ кардиалгии нередко вызывают большие затруднения для клиницистов, что связано с одной стороны со сложностью проблемы дифференциальной диагностики кардиалгии, а с другой стороны с недостаточной изученностью взаимоотношений ГЭРБ и ишемической болезнью сердца(ИБС) (П.Я.Григорьев,АЛ.Гребенев и соавт., 1993, Е.С.Рысс и соавт., 1992). Достижения медицинской техники способствовали разработке новых л способов диагностики, а появление новых медицинских препаратов улучшению лечения пациентов с ГЭРБ, протекающим на фоне патологии органов сердечно-сосудистой системы. В то же время в литературе продолжается дискуссия по ряду нерешенных вопросов -таких, как выбор оптимального метода диагностики, последовательности и объема диагностических исследований, определение рациональной лечебной тактики при данной патологии. Неудовлетворительность результатами лечения побуждает к поиску новых путей терапии ГЭРБ, протекающей на фоне ИБС. Поэтому представляется весьма актуальной любая попытка разработки методов диагностики, лечения и профилактики данной тяжелой патологии.

Разработке этих и других вопросов посвящено настоящее исследование.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, сочетающейся с ишемической болезнью сердца. Для достижения данной цели определены следующие задачи:

1. Изучить распространенность сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца у пациентов, предъявляющих жалобы на боли в грудной клетке.

2. Определить особенности изменений в организме больных с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца, оказывающие влияние на результаты лечения и медико-социальной реабилитации.

3. Оценить эффективность различных диагностических тестов и предложить новые методики, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ишемической болезнью сердца, а также-констатировать их сочетание.

4. Предложить рациональную тактшдщддые методы лечения больных с рефлюкс-эзофагитом, С0четаю1Й6!&#/Сц1гатодяШРА^1 Фрга-нов сердечно-сосудистой системы. I БИБЛИОТЕКА {

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты разработанной лечебной тактики и предложить мероприятия по комплексной медико-социальной реабилитации с использованием факторов санаторно-курортного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сочетание ГЭРБ с ИБС затрудняет диагностику заболевания и характеризуется взаимоотягощением и развитием осложнений как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и желудочно-кишечного тракта.

2. Современные инструментальные методы обследования имеют высокую диагностическую эффективность в распознавании ГЭРБ и ИБС, позволяют получить важную, но различную по характеру информацию, наилучший результат достигается лишь при тесном их взаимодействии.

3. Лечение пациентов, имеющих сочетание ГЭРБ с ИБС должно быть направлено как на коррекцию патологии сердца и сосудов, так и на купирование воспалительных изменений слизистой пищевода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определена частота и раскрыты механизмы развития эзофагогенных и коронарогенных болей у больных с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца.

На большом клиническом материале изучены особенности изменений в организме у больных больных с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца, оказывающие влияние на результаты медико-социальной реабилитации.

Углубленный анализ причин неудовлетворительных результатов лечения, и данных, полученных при исследовании патогенеза болезни, позволил разработать принципы дифференцированного подхода при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. Разработаны рациональная диагностическая тактика,позволяющая проводить дифференциальную диагностику между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ишемической болезнью сердца, а также констатировать их сочетание. Предложены новые способы терапии и реабилитации с применением физиотерапевтических методик.

На основании полученных результатов разработаны и внедрены в клиническую практику мероприятия по реабилитации больных в условиях стационара и отделений реабилитаций поликлинической службы с использованием диетотерапии, лечебной физкультуры и физиотерапевтического лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что у 14,9% больных, страдающих рефлюкс-эзофагитом, при клинико-инструментальном обследовании выявляются признаки ишемической болезни сердца. Разработаны и внедрены в клиническую практику мероприятия по дифференциальной диагностике, лечению и реабилитации больных, которые позволяют повысить эффективность восстановительного лечения, снизить частоту неудовлетворительных результатов, сократить длительность временной нетрудоспособности пациентов.

Доказано, что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных мероприятий по клинико-инструментальной диагностике, профилактике и реабилитации больных, страдающих рефлюкс-эзофагитом, сочетающимся с ишемической болезни сердца, позволяет повысить эффективность лечения этой многочисленной категории больных.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на заседаниях научного общества терапевтов, гастроэнтерологов (1998), хирургов (2002) Башкортостана, 68-й Межвузовской научной конференции молодых ученых. (Курск, 2003), Седьмой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2003), Научно-практической конференции ~ "Медицинская наука 2003" (Уфа,2003), Седьмом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003), на совместном заседании проблемной комиссии "Внутренние болезни" и терапевтических кафедр Башгосмедуниверситета (2003).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в практику здравоохранения внедрено 2 рационализаторских предложения. Основные положения диссертации используются при обучении студентов, интернов-терапевтов, врачей клинических баз кафедр терапевтического и хирургического профиля Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирского государственного медицинского университета Минздрава Российской Федерации», внедрены в работу муниципальных учреждений здравоохранения города Уфы: ГКБ №8, 18,21.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация носит клинический характер и основана на анализе результатов комплексного консервативного, хирургического и санаторно-курортного лечения 142 больных, находившихся под наблюдением в клиниках внутренних болезней №2 и факультетской хирургам Башкирского государственного медицинского университета. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. В диссертации приведены ссылки на 204 работы отечественных (114) и зарубежных (90) авторов. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами, клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу диссертации положен анализ результатов комплексного клинического обследования и лечения 142 больных с кардиалгиями. В анализируемом нами клиническом материале с указанной патологией наблюдалось преобладание женщин — 84 (59,2%), мужчин - 58 (40,8%). Средний возраст больных этой группы составил 56,5+5,5 года. Все обследованные нами пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 98 человек, у которых проведенное клинико-инструментальное обследование подтвердило наличие как ГЭРБ, так и ИБС. Сочетание ГЭРБ с ИБС, по нашим данным отмечалось у 14,9% больных рефлюкс-эзофагитом проходивших клинико-эндоскопическое обследование в ГКБ N18 и N21 г.Уфы за последние 5 лет. Распределение больных в зависимости от выраженности эндоскопически выявляемых изменений слизистой оболочки пищевода (в работе использовали классификацию РЭ, предложенную G. Tytgat на X Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе, 1994), оказалось следующим: !а степень тяжести (катаральный РЭ) - у 20 больного (20,41%), К степень тяжести(РЭ с единичными эрозиями) - у 39 (39,79%), II степень тяжести (эрозивный РЭ) - у 21 (21,43%), Ш степень тяжести (эрозивно-язвенный РЭ) -у18 (18,37%). Пациентов с IV степенью РЭ, с пищеводными язвами и пептическими стриктурами в наших наблюдениях не было. При диагностике ИБС использовалась классификация ВОЗ 1979 г. и ВКНЦ АМН СССР 1984 г. Основная группа условно была подразделена на 3 подгруппы: 1-ая (39 пациентов) - у которых наблюдалась отчетливая связь болевого синдрома с ГЭРБ; 2-ая (25 больных) - у которых болевой синдром был связан с ИБС; 3-я (34 человека) - у которых болевой синдром был обусловлен в равной степени как ГЭРБ, так и ИБС. У 44 пациентов с кардиалгиями , которые составили контрольную группу, в результате обследования как ГЭРБ, так и ИБС были исключены. Этиология загрудннных

"псевдоэзофагокардиальных" болей у этих больных как правило была связана с остеохондрозом грудного отдела позвоночника,

заболеваниями бронхов и легких.

В соответствии с поставленными задачами исследования в клинике, наряду с изучением симптомов заболевания и анамнеза, был использован комплекс клинико-лабораторных и инструментальных диагностических тестов. Среди методов инструментального обследования желудочно-кишечного тракта применялись рентгенологические методы (рентгеноскопия, рентгенконтрастная тракционная рентгенбаллонография). Фиброэндоскопию осуществляли гибкими фиброэндоскопами в1Р-р30 фирмы ОНтрш). У 53 пациентов проведено гистологическое и цитологическое исследование биоптатов и мазков-отпечатков, взятых при эндоскопии. Исследование кислотообразующей функции желудка проводили аспирационно-титрационным способом и методом внутрижелудочной рН-метрии с помощью двухэлектродных рН-зондов и ацидогастрометра АТМ-1001М. В качестве стимулятора желудочной секреции для всех больных применялся пентагастрин в дозе 0,006 мг/ кг. Моторно-эвакуаторную функцию желудка оценивали по результатам исследования внутриполостного давления методом "открытых" катетеров и электрогастрографии с использованием аппарата ЭГСМ-4. Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводилось с использованием инструментальных методов исследования: электро- и кардиографии, эхо кардиографии и допплерэхокардио-графии, коронарокардиография. Было проанализировано 168 электрокардиограмм, И фонокардиограмм, 47 результатов эхокардиографии, 18 допплерэхокардиограмм и коронарокар-диограмм. Кроме того, изучено 39 протоколов 24- часового мониторирования ЭКГ, 18 результатов суточного мониторирования АД. Лабораторные методы исследования включали анализ периферической крови с изучением ее морфологии, системы гемостаза по общепринятым методикам.

Достоверность наиболее существенных исследований мы оценивали методом вариационной статистической обработки в соответствии с принятыми критериями достоверности и различий (Ю.П. Лисицин, 1975). Подробная характеристика всех аспектов клинического обследования пациентов документировалась в формализованной карте. Статистический анализ сведений о больных, результатах клинико-лабораторных исследований проводился и обрабатывался на ЭВМ (1ВМ РС Реп1шт2000 БХ) с помощью пакета прикладных программ.

Всем пациентам проведено комплексное лечение с применением разработанных методов терапии, направленной на санацию патологического очага в кардии и сочетанной сердечно-сосудистой патологии. У всех пациентов изучены ближайшие, а у 34 отдаленные результаты в сроки наблюдения до 5 лет.

Наиболее постоянными признаками ГЭРБ, сочетанной с ИБС, по нашим данным являются боли. По своей интенсивности боли носили различный характер от умеренных болей, как правило связанных с

приемом пищи (наступали сразу после еды), до резких, жгучих, невыносимых, возникающих обычно при физической либо психоэмоциональной нагрузке. Последний характер болевого синдрома нередко делает затруднительной дифференциальную диагностику болезни с кардиологической патологией. Для того, чтобы разобраться с тем, что же обуславливает болевой синдром при сочетании ГЭРБ с ИБС, нами у 12 пациентов с постоянными "кардиалгиями" при нагрузке, в наклонном положении тела и имеющими неубедительные электрокардиографические признаки ИБС проведена оригинальная дифференциально-диагностическая проба (Рационализаторское предложение БГМУ N 2648) (2003). Суть предлагаемого нами метода заключается в следующем. Исследование выполняется натощак в рентгенологическом кабинете. После проведения премедикации в желудок вводится зонд, снабженный рентгеноконтрастной оливой и раздувным баллончиком на конце. Как только конец зонда с оливой окажется в желудке через зонд шприцем Жане в баллончик вводится жидкое контрастное вещество в количестве 50 мл, которое позволяет четко отграничить контуры раздутого баллона от газового пузыря желудка. Накладывается зажим на конец зонда и осуществляется тракция раздутого баллона. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и соответственно ГЭРБ содержимое желудка попадает в пищевод, что провоцирует начало болевого синдрома. Тогда больному сразу проводится электрокардиографическое исследование. При отсутствии характерных изменений кривой наличие болевого синдрома говорит об обострении воспалительного процесса дистального отдела пищевода. Проводимая параллельно электрокардиография ни в одном случае не зафиксировала изменение кардиограммы. Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей, у пациента необходимо в первую очередь исключить ИБС. Для этого выясняют наличие факторов риска ИБС, выявляют признаки поражения сердечно-сосудистой системы(гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы). Используют инструментальные методы диагностики ИБС (суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию, коронарографию).

Смещение кардии в заднее средостение, наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы рентгенологически установлено у 72 (50,7%),желудочно-пищеводный рефлюкс - у 99 (69,72%), эзофагит - у 98 (69,1%). Желудочно-пищеводный рефлюкс рН-метрическим методом выявлен у 98 пациентов (69,1%). Эндоскопические признаки недостаточности замыкателыюй функции пищевод-но-жслудочного перехода в виде нарушения смыкания "розетки" кардии выявлены у 102 больных кардиалгиями (71,83%). Желудочно-пищеводный рефлюкс во время исследования обнаружен у 99 пациентов (69,72%). Рефлюкс-эзофагит, обусловленный недостаточностью пищеводно-желудочного перехода верифицирован эндоскопически у 98 больных (69,01%). Данные наших наблюдений свидетельствуют о

том, что наиболее часто грубые морфологические изменения слизистой, обусловленные рефлюкс-эзофагитом отмечается у пациентов с сопутствующими осложненными формами ИБС, на их долю приходится 88,8% осложненных форм коронарной патологии, причем указанным сочетаниям свойственны наиболее глубокие патоморфологические изменения пищевода. Полученные результаты подтверждают взаимоотягощающее воздействие ИБС и рефлюкс-эзофагита. Особый интерес представляет проведение одновременное проведение холтеровского мониторирования и часовой внутрипищеводной рН-метрии у 27 пациентов 3-й клинической группы. При этом у 22 пациентов (81%) выявлены как значительное количество эпизодов рефлюкса (снижение внутрипищеводной рН ниже 4 занимали более 10% времени исследования), так и ишемические изменения на ЭКГ (отмечались одновременные эпизоды депрессии сегмента 8Т на ЭКГ более чем 2 мм разной степени длительности). У 2 больных имелись эпизоды увеличения частоты рефлюксов, предшествующих на 10-15 мин изменениям на ЭКГ, а в одном из этих случаев возникали наджелудочковые экстрасистолы во время увеличения частоты рефлюксов. У одного пациента во время учащения рефлюксов наблюдалось увеличение количества экстрасистол и отдельные пробежки наджелудочковых тахикардий. После проведенного курса терапии прокинетиками при повторном исследовании количество гастроэзофагеальных рефлюксов значительно сократилось, отмечено исчезновение наджелудочковых экстрасистол. У 5 пациентов при однотипной клинической картине регистрировались эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса и изменения на ЭКГ, не связанные друг с другом во времени. Таким образом, использованный в исследовании метод одновременного часового рН-метрического и холтеровского ЭКГ-мониторирования расширяет возможности в понимании кардиалгии, их причин и условий возникновения. В части случаев удается проводить диагностику между ГЭРБ и ИБС, а также констатировать их сочетание. Можно полагать, что иногда рефлюксы при ГЭРБ служат триггерным механизмом возникновения приступов стенокардии. Выработан алгоритм клинико-инструментального обследования пациентов с кардиалгиями (рис 1).

Рис. 1-Алгоритм клинико-инструментального обследования пациентов с кардиалгиями

д. д

Нет характерных ЭКГ признаков ишемии миокарда

Л

I ФГДС

д_

Нет ФГДС признаков рефлюкс- эзофагита

И

Дифференциальный диагноз с заболеваниями грудной клетки,. позвоночника, легких

Учитывая важность активации свободнорадикального окисления липидов в патогенезе заболеваний пищевода и желудка, нами у 42 пациентов изучалась хемилюминесценция плазмы крови и биопсийного материала из зоны пораженного дефекта верхнего отдела пищеварительного тракта, полученного при эндоскопии.

Таблица 1.

Показатели хемилюминесценции при заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта

Исследуемые -группы (к-во обследуемых больных) Спонтанное свечение -(за 1 мин) (отн/ед) Средняя светосумма • (за 5 мни) (отн/ед) Процент изменения: средней : светосуммы

Плазма Ткань плазма ' ткань

I группа 25 4,2 5,5 28,82±1,4 37,3± 1,84 28,7%»

II группа : 13 3,6 4,1 23,8±1,62 27,1 ±2,3 6,2%

III группа 4 4,9 6,3 :30,2±2,1 ■44,2±1,1 < 34,7%**

Примечание: первая группа — острое поражение пищевода; вторая группа — хроническое поражение пищевода; третья группа — тяжелое поражение пищевода при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца.

*Р<0,05 **Р<0,05

Полученные нами данные позволяют сделать заключение о том, что сочетание ГЭРБ и ИБС относится к группе свободнорадикальных патологий. Перекисная концепция патогенеза рефлюкс-эзофагита согласуется с теоретическими основами влияния пероксидов нерегулируемого перекисного окисления липидов (ПОЛ) на физические и биологические свойства мембран клеток покровноэпителиального пласта слизистой пищевода, такие, как: микровязкость, текучесть, гидрофильность, степень олигомеризации мембранных белков и их взаимодействие с липидами на повышение ионной и молекулярной проницаемости, что ведет к выходу из лизосом и митохондрий ферментов и накоплению в клетках №+ и Са2+, разобщает окислительное фосфорилирование, вызывает через повреждение нуклеиновых кислот мутации, нарушает работу мембрансвязанных ферментов. Проведенные нами исследования позволили сделать вывод об однозначности показаний АО терапии всем больным ГЭРБ. Тем не менее, показания для использования АО препаратов с антирадикальным действием с превентивной целью целесообразно согласовывать со степенью перекисного и

антиоксидантного дисбаланса. Мы считаем, что для ГЭРБ системный дисбаланс и динамика его в саногенезе после антиоксидантной (АО) терапии имеют специфическую значимость, поскольку системная АО недостаточность является универсальным фактором деструкции мембранных образований слизистой пищевода, через которые реализуется все главные и разнообразные патогенетические факторы ГЭРБ ("корковые", нейрогуморальные, сосудистые, иммунные, метаболичесие, хеликобактерные, нарушения моторики и гиперхлоргидрия). Сказанное позволяет охарактеризовать ГЭРБ, как патогенетически сложное заболевание, ключевым (конечным) звеном совокупности различных факторов патогенеза которой является системный эндотоксикоз токсичных для мембран слизистой пищевода продуктов свободно-радикального окисления липидов (СРОЛ) на фоне выраженной системной АО недостаточности. Перекисная концепция патогенеза ГЭРБ объединяет и примиряет сторонников отдельных факторов патогенеза ГЭРБ, совокупность которых у болеющих ГЭРБ всегда индивидуальна и изменчива. Отсюда становится понятной и неэффективность современной фармакотерапии ГЭРБ. Результирующий дисбаланс СРОЛ и динамика АО у болеющих ГЭРБ, объясниет хронизацию, самоограничение язвенного дефекта и несмотря на единство конечной патогенетической модели ГЭРБ с различными особенностями клинического течения. Использование современного, позволяющего получать достоверную информацию, "прямого" метода контроля за биорадикальными процессами — хемилюминесценция — позволяет осуществить динамический контроль за состоянием систем АО защиты с получением новых критериев диагностики, прогнозирования течения заболевания.

Направленность медикаментозной терапия определялась несколькими задачами. Решение первой из них подразумевало назначение препаратов, нормализующих деятельность пищеварительного тракта. Для этой цели наиболее широко использовались прокинетики: мотилиум (метоклопрамид, реглан, церукал). Его назначали по 0,01г 3 раза в день за 1/2 часа до еды и на ночь. Задаче снижения повреждающих свойств желудочного содержимого отвечало применение антисекреторных средств и антацидов (Н2- блокаторы, М-холинолитики (циметидин по 400мг, ранитидин по 150-300 мг утром и на ночь), блокаторы протоновой помпы обкладочных клеток (омепразол по 40мг). При определении терапевтического воздействия на сопутствующую ГЭРБ патологию сердечно-сосудистой системы безусловно учитывалась нозологическая форма стенокардии. Медикаментозная программа ХИБС включала назначение нитратов, (3 -адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов. Учитывая доказанное негативное влияние нитратов и 3 -адреноблокаторов на тонус нижнего пищеводного сфинктера предпочтение в лечении сочетания ГЭРБ и ХИБС отдавалось

блокаторам медленных кальциевых каналов. Обычно использовался ретардированный нифедипин в дозе 30-90мг 1 раз в сутки. В ряде случаев назначались антиагреганты. Изучение роли ПОЛ в развитии изучаемой патологии послужило теоретическим обоснованием назначения антиоксидантных препаратов больным рефлюкс-эзофагитом, сочетанным с ИБС. В качестве антиоксиданта мы применяли альфа-токоферол ацетат по 300 мг в сутки в течение 10-14 дней. Обычно использовали капсулы с 30% раствором препарата в подсолнечном масле, содержащие 300 мг токоферола ацетата. Проведденные исследования позволили определить показания для включения антиоксидантов (р1-токоферола ацетат) в реестр главных патогенетических средств противоязвенной терапии, доказать безопасность их использования в период обострения заболевания и возможность более элективного управления саногенезом рефлюкс-эзофагита.

С целью сокращения сроков эпителизации рубцово-язвенных дефектов, предупреждение рубцово-язвенных осложнений нами предложены оригинальные способы.

Таблица 2

Результаты лечения больных ГЭР эндоскопичесям способом с применением "Аллоплант" в основной и контрольной группах

ПОКАЗАТЕЛИ (единицы измерения - дни) Основная группа (п=29) Контрольная группа (п=38)

Сроки купирования болевого синдрома (в днях) 4,7 ± 1,4 6,5 ± 2,8

Сроки купирования диспепсического синдрома (дни) 8,4 ± 1,5 11,5 ± 2,9

Сроки уменьшения размера эрозивно-язвенного дефекта на половину 8,5 ±1,9 15,9 ± 2,9*

Сроки полной эпителизации (дни) 14,5 ± 2,5 22,9 ± 3,5**

Число осложнений через 12 месяцев после лечения - 2 (5,7%)

Примечание: основная группа - получала эндоскопическое лечение "Аллоплант"; контрольная группа - без применения "Аллопланта".

*Р<0,05 **Р<0,05

Применение комплексной терапии, включающей назначение антиоксидантных препаратов в сочетании с эндоскопическими методами ускорения сроков эпителизации эрозий и язв пищевода в ранние сроки после начатого лечения в стационаре статистически достоверно

(Р<0,05) улучшают показатели всех проведенных эндоманометрических диагностических тестов, характеризующих состояние физиологической кардии.

Таблица 3

Эффективность консервативного лечения больных ГЭРБ, сочетанной с карциальнои патологией, в рассматриваемых группах

Показатели единицы измерения Первая группа п=38 Вторая группа п=25 Третья группа п=29

Сроки купирования болевого синдрома (в днях) 6,5 ±2,8 5,8 ± 2,8 4,7 ± 1,4*

Сроки купирования диспепсии (в днях) 11,5 ±2,9 10,5 ± 3,3 8,4 ± 1,5

Сроки купирования эзофагита (по данным ФЭГДС, в днях) 22,95 ±3,5 18,5 ± 5,5 14,5 ± 2,5**

Число осложнений через 12 месяцев после лечения 2 (5,2%) - -

Примечание: первая группа — больные, получавшие базисную терапию; вторая группа — получавшие базисную + антиоксидантную; третья группа — базисная терапия + антиоксидантная + эндоскопические методы ускорения сроков эпитализации.

*Р<0,05 **Р<0,05

Предложенный нами комплекс реабилитационных мероприятий предусматривает следующую последовательность. Первый этап госпитальный, он начинался с первого дня нахождения пациента в стационаре. О принципах консервативной терапии уже подробно описано выше. Второй этап реабилитации больных с сочетанием рефлюкс-эзофагита и ХИБС после выписки пациентов из стационара проводился в условиях поликлиники (77 пациентов) или санатория (22 пациента). Комплекс реабилитационных мероприятий на данном этапе, продолжительностью от 12 до 24 дня, включал санаторный режим,

диетическое питание, питьевые минеральные воды, грязе-и бальнеолечение, физиотерапевтические процедуры, лечебную, гимнастику. Оценка эффективности разработанных лечебно-реабилитационных мероприятий основывалась на динамическом наблюдении за больными с учетом их общего состояния, жалоб, данных клинико-инструментальных и лабораторных исследований. Оценку проводили по четырехбальной системе на основании данных клинико-инструментального обследования. Результат считали отличным когда полностью отсутствовала клиническая картина заболевания Хорошие результаты характеризовалась тем, что больные предъявляли какие-либо жалобы на периодически возникающие кардиалгии, симптомы желудочного дискомфорта и расстройства пищеварения легкой степени, но при контрольном обследовании патологических изменений со стороны органов брюшной полости и сердечнососудистой системы у них не выявлялось. Отличные и хорошие результаты получены соответственно у 31 (31,64%) и 47 (47,95%) пациентов, все они сохраняют трудоспособность, не нуждаются в постоянном приеме медикаментов. Группу с удовлетворительными результатами составили 17 (17,35%) больных, которые после проведенных медико-реабилитационных мероприятий отмечали улучшение состояния, но у которых оставались те или иные нарушения, подтвержденные объективными методами исследования, не требующие стационарного или интенсивного амбулаторного лечения. Указанные нарушения не оказывали существенного влияния на трудоспособность, восстановленную после лечения. Неудовлетворительный результат отмечен у 3 (3,06%) больных, у которых реабилитационные мероприятия не принесли существенного улучшения самочувствия (у 2-их сохранился выраженный болевой синдром на фоне периодического обострения ИБС; у 1-го развился острый инфаркт миокарда), в связи с чем пациенты нуждались в постоянном амбулаторном или стационарном лечении.

Таким образом, предложенные реабилитационные мероприятия являются перспективным направлением в гастроэнтерологии и кардиологии, и обеспечивают высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

ВЫВОДЫ 1 . Сочетание ГЭРБ с ИБС отмечается у 14,9% больных

рефлюкс-эзофагитом проходивших клинико-эндоскопическое обследование, причем процессы, усугубляющие течение ИБС, увеличивают степень выраженности сопутствующего рефлюкс-эзофагита.

2.Распознавание причины ангиоподобных болей нередко представляет большие трудности. Их можно объяснить гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, если последняя подтверждается данными инструментального (рентгенэндоскопического,

морфологического и рН-метрнического) обследования. При этом • дифференциально-диагностический поиск у пациентов с кардиалгиями должен быть, в первую очередь, направлен на исключение ишемической

болезни сердца.

3.Использование метода одновременного суточногор Н - и

ЭКГ-мониторирования расширяет возможности в понимании кардиалгий, их причин и условий - возникновения. Метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между ГЭРБ и ИБС, а также констатировать их сочетание. 4. Использование хемилюминесцентных методов исследования свободно-радикального окисления в биологическом материале позволяет уточнить патогенетические механизмы развития ГЭРБ и ИБС, оценить состояние больного и контролировать эффективность лечения. 5. Лечение пациентов, имеющих сочетание ГЭРБ с ИБС, должно быть

направлено как на коррекцию патологии сердца и сосудов, так и на купирование воспалительных изменений слизистой пищевода устранению причин его возникновения нарушений его моторики.

6. Влияние предложенной лечебной тактики и комплекса разработанных в лечебно-реабилитационных мероприятий выразилось в увеличении числа полученных хороших и отличных результатов лечения сочетания ГЭРБ и ИБС у 79,6% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сборе анамнеза и детализации жалоб необходимо целенаправленно выявлять возможные факторы риска рецидивов заболевания, которыми при сочетании ГЭРБ и ИБС являются пожилой возраст, работа связанная с психоэмоциональными и физическими нагрузками.

2. Способ тракционной рентгенобаллонографии необходимо принять для дифференциальной диагностики ГЭРБ и ИБС.

3. Больные ИБС с целью правильного выбора метода и метода лечения должны быть подвергнуты комплексному обследованию, включающему в себя обязательное изучение функции физиологической кардии с анализом данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, и манометрического исследования и учетом моторно-эвакуаторной и секреторной деятельности желудка. В комплекс диагностических эндоскопических исследований у пациентов с заболеваниями органов верхнего отдела пищеварительного тракта целесообразно включать морфологическое и хемилюминисцентное изучение биоптатов. Предложенный способ позволяет осуществлять объективный динамический контроль патологического процесса и эффективности лечения.

4. В схеме проведения консервативного лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом, сочетающимся с ИБС следует обращать внимание на соблюдение ими рационального режима жизни и питания, а также назначения патогенетически обоснованного медикаментозного лечения, включающего назначение антиоксидантов (альфа-токоферол ацетат по 300мг в сутки, 10-14 дней).

5. Наиболее выраженный лечебный эффект при лечении заболеваний

пищеварительного тракта в данной группе больных может быть получен при использовании местного лечебного воздействия на зону воспалительного поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта под визуальным контролем осуществяемым с помощью эндоскопа.

6. При неэффективности консервативной терапии и выраженных клинических проявлениях, осложнениях, связанных с недостаточностью кардии у пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС, следует ставить показания к оперативному лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нуртдинов М.А. Возможности совершенствования интенсивной терапии / М.А. Нуртдинов, Е.С. Галимова, А.Ф.Тулупов, Л.И. Гарфуллина, P.M. Ибраев, Р.А. Зиангиров // Материалы 68-й Межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. Ч.1 Курск-2003. -С. 127-128.

2. Галимов О.В. Пути улучшения эндоскопического лечения язвенной болезни / О.В. Галимов, М.А Нуртдинов, Е.С. Галимова, А.Ф. Тулупов, Б.М. Гарфуллин, P.M. Ибраев, Р.А. Зиангиров // Материалы 68-й Межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых.Ч.1. Курск- 2003.- С.93-94.

3. Галимов О.В. Лапароскопические вмешательства при осложнениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. / О.В. Галимов, Е.И. Сендерович, А.Ф. Тулупов, Ю.Н. Гололобов, М.В. Тимербулатов,

B.О. Ханов, Р.А. Зиангиров, Т.М. Зиганшин // Сб.тез.7-го Московского межд.конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва.-2003.- С.95-97.

4. Галимова Е.С. Особенности диагностики и лечения гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни при сочетании ее с ишемической болезнью сердца. / Е.С.Галимова, А.Ф. Тулупов // Медицинская наука 2003. Изд-во БГМУ.Сб.научн.трудов.-Уфа.-2003.-С.ЗЗ-34.

5. Галимов О.В. Клиника эрозивно-геморрагических поражений пищеварительного тракта / О.В.Галимов, М.А. Нуртдинов, Г.Н. Ипполитов, А.Ф. Тулупов, P.M. Ибраев, А.М. Сибаев // Городская клиническая больница №21-20 лет. Сб.научн.трудов.-Уфа.-2003.- -С.85-86.

6. Галимова Е.С. Эндоскопическая диагностика и лечение рефлюкс-

эзофагита / Е.С. Галимова, МА Нуртдинов, М.В. Тимербулатов, А.Ф. Тулупов, Р.А. Зиангиров, Г.Э. Токаев, И.А. Плакс // Здравоохранение Бшкортостана-№-2003.-С.88-89.

7. Галимов О.В. Новое в лечении осложнений рефлюкс-эзофагита / О.В.

Галимов, А.Ф. Тулупов, Р.А. Зиангиров, Ф.З. Асфандияров // Научный прорыв - 2003. Изд-во БГМУ.Сб. научн.трудов.-Уфа.-2003.-

C.66-67.

Тулупов Алексей Федорович

Особенности диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при

сочетании ее с ишемической болезни сердца

Автореферат на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Отпечатано типографией ООО "Миг-Полиграф" г.Уфа, ул. Ст. Злобина, 2, тел.28-52-73

тираж 100 шт. 2004 г.

¡-8774

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

За последние годы возрос интерес клиницистов разных специальностей к изучению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), сопровождающейся рефлюкс-эзофагитом (РЭ). Всевозрастающая актуальность проблемы данной патологии во всем мире, определяется, прежде всего, ее широкой распространенностью среди населения. ГЭРБ является одной из наиболее распространенных патологий европейских стран и США (Ивашкин В.Т. и соавт. 2002, Freston J.W. et.al, 1995, Dent J., Sontag S.J, 1994).

Возникающие у пациентов при ГЭРБ кардиалгии, нередко вызывают большие затруднения для клиницистов, что связано, с одной стороны, - со сложностью проблемы дифференциальной диагностики кардиалгий, а с другой стороны - с недостаточной изученностью взаимоотношений ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС) (Григорьев П.Я., Гребенев A.JI. и соавт. 1993, Рысс Е.С. и соавт. 1992). Выработка современных медицинских технологий способствовала разработке новых способов диагностики, а появление новых медицинских препаратов -улучшению лечения пациентов с ГЭРБ, протекающей на фоне патологии органов сердечно-сосудистой системы. В то же время в литературе продолжается дискуссия по ряду нерешенных вопросов - таких, как выбор оптимального метода диагностики, последовательности и объема диагностических исследований, определение рациональной лечебной тактики при данной патологии. Неудовлетворительность результатами лечения побуждает к поиску новых путей терапии ГЭРБ, протекающей на фоне ИБС. Поэтому представляется весьма актуальной любая попытка разработки методов диагностики, лечения и профилактики этой сочетанной патологии.

Разработке этих и других вопросов посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является: разработать наиболее оптимальные диагностические критерии и улучшить результаты лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, сочетающейся с ишемической болезнью сердца.

Для достижения данной цели определены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить распространенность сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца у пациентов, предъявляющих жалобы на боли в грудной клетке.

2. Определить особенности изменений в организме больных с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца, оказывающие влияние на результаты лечения и медико-социальной реабилитации.

3. Оценить эффективность различных диагностических тестов и предложить новые методы, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ишемической болезнью сердца.

4. Предложить рациональную тактику реабилитации и новые методы лечения у больных с рефлюкс-эзофагитом, при сочетании с ИБС.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты разработанной лечебной тактики и предложить мероприятия по комплексной медико-социальной реабилитации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Представлены критерии ГЭРБ и раскрыты основные механизмы развития эзофагогенных и коронарогенных болей у больных с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца.

На большом клиническом материале изучены особенности изменений в организме у больных с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца, оказывающие влияние на результаты медико-социальной реабилитации.

Углубленный анализ причин неудовлетворительных результатов лечения, и данных, полученных при исследовании патогенеза болезни, позволил разработать принципы дифференцированного подхода при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. Разработаны рациональная диагностическая тактика,позволяющая проводить дифференциальную диагностику между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ишемической болезнью сердца, а также констатировать их сочетание. Предложены новые способы терапии и реабилитации.

На основании полученных результатов разработаны и внедрены в клиническую практику мероприятия по реабилитации больных в условиях стационара и отделений реабилитаций поликлинической службы с использованием диетотерапии, лечебной физкультуры и физиотерапевтического лечения, а также мероприятия по комплексной медико-социальной реабилитации в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что у 25,3% больных, страдающих рефлюкс-эзофагитом, при клинико-инструментальном обследовании выявляются признаки ишемической болезни сердца. Разработаны и внедрены в клиническую практику мероприятия по дифференциальной диагностике, лечению и реабилитации больных, которые позволяют повысить эффективность восстановительного лечения, снизить частоту неудовлетворительных результатов, сократить длительность временной нетрудоспособности пациентов.

Внедрение в практику лечебных учреждений разработанных мероприятий по клинико-инструментальной диагностике, профилактике и реабилитации больных, страдающих рефлюкс-эзофагитом, сочетающегося с ишемической болезнью сердца, позволит повысить эффективность лечения этой категории больных.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на заседаниях научного общества терапевтов, гастроэнтерологов (1998), хирургов (2002) Башкортостана, 68-й Межвузовской научной конференции молодых ученых. (Курск, 2003), Седьмой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2003), Научно-практической конференции "Медицинская наука 2003" (Уфа, 2003), Седьмом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003), на совместном заседании проблемной комиссии "Внутренние болезни" и Башкирского Государственного Медицинского Университета (2003).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в практику здравоохранения внедрено 2 рационализаторских предложения. Основные положения диссертации используются при обучении студентов, интернов -терапевтов, врачей клинических баз кафедр терапевтического профиля Башкирского Государственного Медицинского Университета. и

ВЫВОДЫ

1. Сочетание ГЭРБ с ИБС отмечается у 14,9% больных рефлюкс-эзофагитом проходивших клинико-эндоскопическое обследование, причем процессы, усугубляющие течение ИБС, увеличивают степень выраженности сопутствующего рефлюкс-эзофагита.

2. Распознавание причины ангиоподобных болей нередко представляет большие трудности. Их можно объяснить гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, если последняя подтверждается данными инструментального (рентгенэндоскопического, морфологического и рН-метрнического) обследования. При этом дифференциально-диагностический поиск у пациентов с кардиалгиями должен быть, в первую очередь, направлен на исключение ишемической болезни сердца.

3. Использование метода одновременного суточного рН- и ЭКГ-мониторирования расширяет возможности в понимании кардиалгий, их причин и условий возникновения. Метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между ГЭРБ и ИБС, а также констатировать их сочетание.

4. Использование хемилюминесцентных методов исследования свободно-радикального окисления в биологическом материале позволяет уточнить патогенетические механизмы развития ГЭРБ и ИБС, оценить состояние больного и контролировать эффективность лечения.

5. Лечение пациентов, имеющих сочетание ГЭРБ с ИБС, должно быть направлено как на коррекцию патологии сердца и сосудов, так и на купирование воспалительных изменений слизистой пищевода устранению причин его возникновения нарушений его моторики.

6. Влияние предложенной лечебной тактики и комплекса разработанных в лечебно-реабилитационных мероприятий выразилось в увеличении числа полученных хороших и отличных результатов лечения сочетания ГЭРБ и ИБС у 79,6% больных. в

Ill

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способ тракционной рентгенобаллонографии целесообразно применять для дифференциальной диагностики ГЭРБ и ИБС.

2. Больные ИБС с целью правильного выбора метода и метода лечения должны быть подвергнуты комплексному обследованию, включающему в себя обязательное изучение функции физиологической кардии с анализом данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, и манометрического исследования и учетом моторно-эвакуаторной и секреторной деятельности желудка. В комплекс диагностических эндоскопических исследований у пациентов с заболеваниями органов верхнего отдела пищеварительного тракта целесообразно включать морфологическое и хемилюминисцентное изучение биоптатов. Предложенный способ позволяет осуществлять объективный динамический контроль патологического процесса и эффективности лечения .

3. В схеме проведения консервативного лечения пациентов с реф-люкс-эзофагитом, сочетающимся с ИБС, следует обращать внимание на соблюдение ими рационального режима жизни и питания, а также назначения патогенетически обоснованного медикаментозного лечения, включающего назначение антиоксидантов (альфа-токоферол ацетат по 300мг в сутки, 10-14 дней).

4. Наиболее выраженный лечебный эффект при лечении заболеваний пищеварительного тракта в данной группе больных может быть получен при использовании местного лечебного воздействия на зону воспалительного поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта под визуальным контролем осуществяемым с помощью эндоскопа.

5. При неэффективности консервативной терапии и выраженных клинических проявлениях, осложнениях, связанных с недостаточностью кардии у пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС, следует ставить показания к оперативному лечению.