Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Исследование качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца и вопросы оптимизации лечения

На правах рукописи

ООЗОБО144

Шаповалова Марина Михайловна

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Воронеж - 2007

003060144

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им Н Н Бурденко Росзд-рава»)

Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Бала Михаил Анатольевич доктор медицинских наук Усков Валентин Михайлович

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « ^V» ^-¿¿-¿c^Jj 2007 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 009 02 в ГОУ ВПО «ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава» по адресу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Будневский А В

Актуальность темы

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) официально признана лидирующим заболеванием среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта Это связано не только с ее абсолютным количественным преобладанием в популяции гастроэнтерологических больных, но и со значительной вариабельностью ее симптоматики, наличием атипичных клинических форм, а, следовательно, трудностью своевременной диагностики, что приводит к развитию осложнений и создает условия для больших экономических затрат на лечение (Маев И В , 2004) Важное место среди атипичных проявлений ГЭРБ занимает кардиальный синдром, включающий в себя боли в груди, имитирующие кардиалгии, и функциональные расстройства сердечного ритма, не связанные с коронарной патологией Общность вегетативной иннервации сердца и пищевода создает условия для формирования патологических висцеро-висцеральных (эзофаго-кардиальных) рефлексов вследствие постоянного раздражения висцероре-цепторов нижней трети пищевода при ГЭРБ агрессивным желудочным реф-люктатом и воспалительными агентами В результате чего возникают рефлекторные (нейрогенные) аритмии (Кушаковский М С , 1999) Кроме того, известны исследования, которые подтверждают возможность возникновения в таких случаях рефлекторного спазма коронарных артерий, клинически проявляющегося эпизодами стенокардии (Василенко В X, Гребенев А Л , Саль-манММ, 1971)

Особую актуальность имеет проблема сочетания ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС) у одного больного Это довольно распространенная клиническая ситуация до 35% больных ИБС имеют поражение гастроэзофа-геальной зоны различной степени выраженности Развитие и прогрессирова-ние ГЭРБ у больных ИБС, особенно в пожилом возрасте, связано с микро-циркуляторными нарушениями, которые приводят к сдвигу тканевого кислотно-щелочного баланса, нарушению прочности эпителиального пласта -важнейшего фактора защиты пищевода от агрессивного воздействия реф-

люксированного желудочного содержимого (Таранченко Ю В , Звенигородская Л А , 2002г ) Кроме того, нитраты и антагонисты кальция, используемые в качестве антиангинальной терапии при ИБС, оказывают расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру нижней трети пищевода, что приводит к увеличению числа и продолжительности рефлюксов Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может выступать триггером каскада реакций, приводящих к усилению и учащению эпизодов ишемии миокарда, развитию различных нарушений ритма и проводимости сердца Сочетание ГЭРБ и ИБС сопровождается большей ригидностью сердечного ритма и риском развития тяжелых видов аритмий (Логинов С В , Козлова И В , 2003)

Каждое из этих заболеваний само по себе является достаточно серьезным как по количеству осложнений, потребности в длительной и часто дорогостоящей терапии, так и в плане нарушения качества жизни (КЖ) и работоспособности пациентов

Понятие КЖ рассматривают как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования исследуемого, основанную на его субъективном восприятии (Леви Л, Андерсен Л , 1979, Шевченко Ю Л , 2000) Исследование КЖ - это та методика, которая позволяет оценить степень и точки приложения влияния патологического процесса на различные сферы жизни пациента, что необходимо в повседневной работе практического врача для планирования адекватного лечения и оценки его эффективности

Работа выполнена в рамках программного целевого исследования Воронежской государственной медицинской академии им НН Бурденко «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» Цель исследования.

Повысить эффективность лечения больных ГЭРБ и ИБС путем своевременного распознавания гастроэнтерологической и кардиальной патологии и оптимизации медикаментозной терапии

Задачи исследования.

1 Изучить особенности клинического течения ГЭРБ в сочетании с ИБС

2 Изучить кардиальную симптоматику при ГЭРБ у лиц молодого возраста и проанализировать ее распространенность

3 Исследовать качество жизни больных ГЭРБ в сочетании с ИБС

4 Исследовать качество жизни больных ГЭРБ без ИБС

5 Оценить клинический эффект и влияние на качество жизни больных ГЭРБ при использовании в комплексной терапии прокинетихов, блокаторов протонной помпы и тофизопама (грандаксина)

Научная новизна.

1 Исследовано качество жизни при ГЭРБ, протекающей с кардиальной симптоматикой у лиц молодого возраста без явных признаков атеросклероза

2 Исследовано качество жизни при сочетании ГЭРБ и ИБС

3 Изучено влияние на качество жизни этаопатогенетической терапии ГЭРБ (блокаторы протонной помпы, прокинетики) и тофизопама (грандаксина)

Положения, выносимые на защиту.

1 Пациенты с ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом и в сочетании с ИБС по сравнению с больными с изолированными ГЭРБ и ИБС характеризуются достоверно более низким уровнем качества жизни в сферах жизнедеятельности, связанных с психическим компонентом здоровья

2 Выявленное отрицательное влияние ГЭРБ на качество жизни больных ИБС требует создания активной позиции практикующих врачей в плане ранней диагностики и эффективной коррекции симптомов ГЭРБ у таких пациентов

3 Применение тофизопама в комплексной терапии позволяет повысить качество жизни у больных ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом и в сочетании с ИБС

Практическая значимость.

1 Предложена схема комплексной терапии ГЭРБ, направленная на коррекцию атипичных (кардиальных) симптомов и повышение уровня качества жизни пациентов

2 Получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективное повышение уровня качества жизни больных ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом или в сочетании с ИБС при использовании в комплексной терапии ГЭРБ тофизопама (грандаксина) в суточной дозе 150 мг (по 50 мг 3 раза в сутки)

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения ФГУ «427 военный госпиталь МВО» МО РФ, МУЗ ГО г Воронеж «Городская больница № 16» Полученные данные используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им Н Н Бурденко

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Воронеж, 2004), V межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России «Стабильная ИБС особые клинические ситуации Тактика врача» (Воронеж, 2005), на стендовой сессии «Некоронарогенные заболевания миокарда» Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2005)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (2 в центральной, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ, и 4 в местной печати)

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания глав материалов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов и списка использованных литературных источников Работа иллюстрирована 25 таблицами и 10 рисунками Указатель литературы содержит 171 источник, из них отечественных 90 и 81 зарубежный

Материалы п методы исследования.

Клиническая часть работы выполнена на базе ФГУ «427 военный госпиталь МВО» МО РФ в 2004 - 2006 годах В исследование включено 139 пациентов гастроэнтерологического и кардиологического отделений госпиталя с эндоскопически позитивной ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом I — III степеней, ИБС I - II функционального класса, атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом с нарушением сердечного ритма по типу экстрасистолии или постоянной нормоформы фибрилляции предсердий

Критерии исключения пациентов из исследования хроническая сердечная недостаточность выше IIa стадии, острый инфаркт миокарда, впервые возникшая стенокардия или пароксизм фибрилляции предсердий, тяжелые нарушения ритма сердца (тахи- и брадисистолическая постоянная форма фибрилляции предсердий, блокады высоких степеней, наличие искусственного водителя ритма), рефлюкс-эзофагит IV степени (пищевод Баррета и рубцовое сужение пищевода), сопутствующие заболевания, которые потенциально могли повлиять на результат исследования сахарный диабет, заболевания щитовидной железы с нарушением ее функции, артериальная гипер-тензия выше I степени, дисциркуляторная энцефалопатия выше I стадии, острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью или часто рецидивирующие и болевые формы хронического панкреатита, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, наличие любого онкологического заболевания,

тяжелые рецидивирующие кожные заболевания, системные заболевания соединительной ткани, хронические легочные заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушением его функции или выраженным болевым синдромом

До начала исследования все пациенты были информированы о его целях и задачах, конфиденциальности полученной информации, получено добровольное согласие пациентов на исследование

Клинико-инструментальные методы исследования включали сбор анамнестических данных, оценка физикального статуса, лабораторные исследования (липидный обмен, показатели свертывающей системы крови), регистрация ЭКГ в двенадцати отведениях, велоэргометрическая проба, суточное мо-ниторирование ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия, кратковременная и суточная интрагастральная рН-метрия, одновременное суточное мониторирование рН и ЭКГ

По результатам клинико-инструментального обследования все пациенты были разделены на четыре группы

1 пациенты с изолированно протекающей ГЭРБ - 39 человек в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 23,9±4,5 лет),

2 больные ГЭРБ с кардиальным синдромом (с наличием жалоб на боли в груди и/или преходящими изменениями на ЭКГ нарушение фазы ре-поляризации миокарда, синусовая тахи- и брадикардия, дыхательная аритмия, нарушение внутрижелудочковой проводимости, неполная блокада правой ножки пучка Гиса) - 34 человека в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 22,7±4,0 года),

3 больные с изолированно протекающей ИБС - 35 человек в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 51,9±7,2 лет),

4 пациенты с сочетанием ГЭРБ и ИБС - 31 человек в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 53,3±7,4)

Для оценки качества жизни (КЖ) всем больным был выдан для самостоятельного заполнения опросник ББ-Зб (русскоязычная версия, созданная и

рекомендованная Межнациональным центром исследования качества жизни), оценивающий КЖ по восьми шкалам физическое функционирование - PF (Physical Functioning), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - RP (Role-Physical Functioning), телесная боль - BP (Bodily pam), общее здоровье - GH (General Health), жизненная активность - УТ (Vitality), социальное функционирование - SF (Social Functioning), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - RE (Role-Emotional) и психическое здоровье - МН (Mental Health)

Статистическая обработка полученных в исследовании данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTJCA 6 0 для Windows

Результаты исследования и их обсуждение.

Особенности клинического течения ГЭРБ с кардиальной симптоматикой у лиц молодого возраста и ГЭРБ, протекающей в сочетании с ИБС

Анализ жалоб, предъявляемых пациентами, включенными в исследование, показал, что в клинике ГЭРБ с кардиальным синдромом имеют место как типичные проявления ГЭРБ (изжога, отрыжка, ноющие боли в подложечной области), так и атипичные - кардиальные симптомы (боли за грудиной и в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца и сердцебиение) (см таблица 1) При тщательном расспросе у большинства пациентов (85,2%) выявляется связь этих проявлений с факторами, провоцирующими ГЭР (прием пищи, горизонтальное положение тела, курение)

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп по виду предъявляемых жалоб

Жалобы 1 ГЭРБ (п=39) 2 ГЭРБ с 3 ИБС 4 ГЭРБ+ИБ I

кард синд (п=35) С(п=31)

(п=34) 1

Боли за грудиной - давящие - жгучие - сжимающие - 4(11,8%) 3 (8,8 %) 25 (71,4%) 17(48,6%) 10 (28,6 %) 23 (74,2 %) 19(61,3%) 12(38,7%)

Ощущения в области сердца - колющие боли - дискомфорт - 9 (26,5%) 12 (35,3 %) 32 (91,4 %) 35 (100,0 %) 30 (96,8 %) 31 (100,0%)

Одышка - - 27 (77,1%) 30 (96, 8 %)

Перебои и сердцебиение 5 (14,7 %) 9 (25,7 %) 11 (35,5%)

Изжога 39 (100,0%) 32 (94,1 %) - 29 (93,5%)

Боли в эпигаст-рии 26 (66,7 %) 16(47,1 %) 9 (29,0 %)

Отрыжка - воздухом - кислая - горькая - пищей 28 (71,8 %) 10(25,6%) 3 (7,7 %) 1 (2,6 %) 24 (70,6 %) 11 (32,4 %) 2 (5,9 %) 29 (93,5 %) 26 (83,9 %) 10(32,3%) 4 (12,9 %)

Тошнота 5 (12,8 %) 4(11,8%) 2 (5,7 %) 4(12,9%)

Утомляемость 5 (12,8 %) 3 (8,8 %) 25 (71,4 %) 30 (96,8 %)

Нарушение сна 9 (23,1 %) 8 (23,5 %) 22 (62,9 %) 25 (80,6 %)

ГЭРБ в сочетании с ИБС характеризуется более выраженной клинической симптоматикой, чем ГЭРБ без ИБС Очевидно, это связано, во-первых, с разницей в возрасте между исследуемыми группами (средний возраст во второй группе 22,7±4,0 лет, а в четвертой - 53,3±7,4) и, следовательно, значительно более длительным анамнезом ГЭРБ в четвертой группе

Изжога у больных ГЭРБ с сопутствующей ИБС была распространена так же, как и у пациентов с ГЭРБ молодого возраста, однако у большинства больных носила не периодический, а практически постоянный характер, усиливаясь после приема пищи и в положении лежа на спине Значительно большей распространенностью, чем во второй группе характеризовалась отрыжка 29 (93,5%) человек отметили отрыжку воздухом, 26 (83,9 %) кислую, 10 (32,3 %) - горькую отрыжку 4 (12,9 %) пациента предъявляли жалобы на

отрыжку съеденной пищей, из них 1 - «полным ртом» Большинство пациентов из исследуемой группы предъявляли жалобы на утомляемость (96,8 %) и нарушение сна (80,6 %)

По данным ЭГДС во второй группе наблюдения у 19 (51,3 %) больных диагностирован рефлюкс-эзофагит II степени, у 12 (35,3 %) — I степени и у 3 (8,8 %) человек - рефлюкс-эзофагит III степени По степени выраженности воспалительного процесса в слизистой нижней трети пищевода больные ГЭРБ с кардиалыгым синдромом практически не отличались от больных ГЭРБ без кардиальной симптоматики - в первой группе наблюдения рефлюкс-эзофагит I степени обнаружен у 15 (38,4 %) обследованных, рефлюкс-эзофагит II степени - у 22 (56,4 %), III степени - у 2 (5,1 %) человек

Рефлюкс-эзофагит I степени выявтен у 11 (35,5 %) больных ГЭРБ в сочетании с ИБС, рефлюкс-эзофагит II степени - у 16 (51,6 %) и рефлюкс-эзофагит III степени - у 4 (12,9 %) больных из четвертой группы наблюдения Кратковременная (1,5-2 часовая) рН-метрия была выполнена 34 пациентам в первой, 26 пациентам во второй и 25 - в четвертой группах наблюдения При проведении теста с ацидин-пепсином у всех пациентов было выявлено снижение уровня рН в нижней трети пищевода ниже 4, что позволило диагностировать ГЭРБ У части больных выявлялись самопроизвольные же-лудочно-пищеводные рефлюксы во время регистрации кислотности желудочного сока в базальных условиях

Анализ электрокардиографических данных во второй группе наблюдения показал, что у больных ГЭРБ с кардиальным синдромом регистрируются следующие изменения ЭКГ в различных сочетаниях

• синусовая брадикардия - у 9 (26,4 %) пациентов — принималась во внимание брадикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) меньше 55 в 1 минуту (среднее значение — 51,1±3,2) Проба с введением атропина у всех пациентов была положительной, что подтверждает вагусное происхождение брадикардии,

• синусовая тахикардия - у 2 (5,8 %) пациентов - со средней ЧСС 95±4,2,

• синусовая дыхательная аритмия - у 10 (29,4 %) - при введении атропина также наблюдалась нормализация синусового ритма,

• наджелудочковая экстрасистолия - у 2 (5,8 %),

• нарушения проводимости - у 4 (11,7 %) пациентов, из них у 3 в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса и у 1 - в виде нарушения внутрижелудочковой проводимости,

• нарушение фазы реполяризации миокарда задней стенки левого желудочка - у 9 (26,4 %)

Все выше перечисленные изменения ЭКГ являлись преходящими и купировались самопроизвольно в процессе лечения У 5 больных с наличием жалоб кардиального характера при ЭКГ не было зарегистрировано каких-либо отклонений от нормы При анализе полученных данных не было выявлено четкой взаимосвязи между характером жалоб пациента и изменений на ЭКГ Исключение составили пациенты с жалобами на перебои в работе сердца - из них у 2 регистрировалась частая наджелудочковая экстрасистолия, у одного - выраженная синусовая аритмия (ЧСС 48 - 66 в 1 минуту), и больные с жалобами на сердцебиение (2 пациента с зарегистрированной на ЭКГ синусовой тахикардией)

При записи ЭКГ у пациентов с сочетанно протекающими ГЭРБ и ИБС регистрировались признаки хронической ишемии миокарда у 28 (90,3 %) пациентов, наджелудочковая или желудочковая экстрасистолия - у 5 (16,1 %) и 2 (6,4 %) пациентов соответственно, нормоформа фибрилляции предсердий -у 4 (12,9 %) пациентов, рубцовые изменения миокарда - у 3 (9,7 %) - задне-диафрагмальной области и у 1 (3,2 %) человека — передне-перегородочной области левого желудочка, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка - у 5 (16,1 %), блокада правой ножки пучка Гиса - у 4 (12,9 %) больных

При Холтеровском мониторировании ЭКГ регистрировались отведения У5и У За признак ишемического изменения ЭКГ была принята горизонталь-

ная и косо-нисходящая депрессия или элевация сегмента БТ > 1 мм, длящаяся не менее 80 мсек от точки I

Наблюдались следующие типы ритмов

• синусовый ритм, на фоне которого встречались одиночная надже-лудочковая экстрасистолия (более 500 эпизодов — у 3 человек), парная наджелудочковая экстрасистолия у 2 человек, групповая наджелудочковая экстрасистолия у 2 человек, одиночная желудочковая экстрасистолия (более 500 эпизодов — у 4 человек), одиночная политопная желудочковая экстрасистолия (всего 2045 эпизодов) у 1 человека, групповая желудочковая экстрасистолия - у 3 пациентов,

• фибрилляция предсердий со средней ЧСС 61, 74, 78 и 85 ударов в 1 минуту - у 4 человек На фоне данного ритма встречались одиночная желудочковая экстрасистолия (всего 1122 эпизода) - у 1 человека

Анализ изменений сегмента БТ и зубца Т

• максимальная глубина снижения сегмента БТ составила в среднем 2,2^0,2 мм,

• ЧСС в начале ишемического эпизода — 110±2,4 ударов в 1 минуту,

• среднее число эпизодов депрессии сегмента БТ — 3,2±1,7,

• средняя продолжительность эпизодов депрессии сегмента БТ -14,2±2,5 минут

Результаты суточного мониторирования рНу больных с гастроэзофа-геальной рефлюксной болезнью и ишемической болезнью сердца и у больных с изолированно протекающей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Проанализированы результаты 24-часовой интрагастральной рН-метрии у 5 больных изолированно протекающей ГЭРБ (первая группа) и у 6 пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС (четвертая группа)

Базальный уровень pH, зарегистрированный в теле желудка, у больных четвертой группы был выше, чем в первой группе средние значения 3,2±1,4 и 2,3±0,9 соответственно, что очевидно связано с различиями в возрасте между пациентами этих групп и отражает тенденцию к гипоацидности у пациентов старшего возраста с наличием атеросклеротических изменений стенок сосудов У больных четвертой группы, по сравнению с первой, были выявлены достоверно худшие значения показателей рН-грамм пищевода, а именно процент времени с рН<4 в положении лежа и число рефлкжсов длительностью больше 5 минут (см табшща 2), что свидетельствует о более тяжелом течении ГЭРБ в этой группе

Таблица 2

Оценка различий средних значений показателей суточной рН-метрии (М±т) при изолированно протекающей ГЭРБ и при сочетании ГЭРБ и ИБС с использованием критерия Манна-Уитни (*при уровне значимости р<0,05)

показатели % времени с рН<4 % вр с рН<4 стоя % вр с рН<4 лежа число реф рН<4 число реф >5 минут самый дли г реф

ГЭРБ п=5 6,8±3,4 8,1±3,3 3,7±0,4 45,2±5,1 3,2±1,5 16м 12с

ГЭРБ+ИБС п=6 11,3±10,8 11,4±11,7 7,23±2,9* 44,3+15,5 6,0±2,0* 21м 30с

Результаты одновременного суточного мониторирования рН и ЭКГ у лиц молодого возраста с гастроэзофагеалъной рефлюксной болезнью с наличием кардиальной симптоматики и у больных гастроэзофагеалъной рефлюксной болезнью, протекающей в сочетании с ишемической болезнью сердца

Дифференциальная диагностика повторяющейся боли в груди является одной из самых ответственных клинических задач У лиц молодого возраста при ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом нередко возникают нарушения ритма сердца и боли в груди, имитирующие кардиальные Значи-

тельную помощь в дифференциальной диагностике эзофагогенных и собственно кардиальных симптомов оказывает одновременное суточное рН- и ЭКГ-мониториров ание

Нами было проведено одновременное суточное мониторирование рН и ЭКГ у пациентки Ф 57 лет с сочетанием ГЭРБ и ИБС и у 2 больных ГЭРБ в возрасте 27 и 30 лет с нормальными показателями липидного обмена, без патологических изменений ЭКГ и отрицательной велоэргометрической пробой Больной Г (30 лет) предъявлял жалобы на боли за грудиной жгучего характера, больной Ш (27 лет) — на перебои в работе сердца и сердцебиение.

При сопоставлении данных дневника пациентки Ф, 57 лет, с суточной рН-граммой пищевода и данными суточного мониторирования ЭКГ было выявлено кислые рефлюксы никак не отмечались пациенткой, а в виде жжения за грудиной и горьких отрыжек ощущались щелочные ГЭР, щелочные ГЭР, возникающие после приема пищи практически совпадали по времени с эпизодами учащения желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, так как ишемические изменения БТ — Т не были зарегистрированы при суточном мониторировании ЭКГ, а эпизоды жжения за грудиной совпали по времени с щелочными ГЭР, был сделан вывод о эзофагогенном происхождении этого симптома

При тщательном сопоставлении дневника пациента Г, 30 лет, с пищеводной рН-граммой, было отмечено, что большинство эпизодов сжимающих болей за грудиной возникли на фоне рН в пищеводе ниже 4,0 При суточном мониторировании ЭКГ не выявлено каких-либо патологических изменений Таким образом, сделан вывод о эзофагогенном происхождении болей в груди у данного больного

При сопоставлении данных дневника пациента Ш , 27 лет, холтеровского мониторирования ЭКГ и рН-граммы пищевода было выявлено, что пациент ощущал эпизоды учащения наджелудочковой экстрасистолии в виде перебоев в работе сердца, в большинстве случаев учащение экстрасистолии совпало с увеличением частоты кислых ГЭР (после еды и в положении лежа) Кроме

того, экстрасистолия возникала чаще во время ночного сна на фоне бради-кардии, что подтверждает ее вагусное происхождение

Оценка результатов исследования уровня качества жизни

До начала лечения у всех включенных в исследование пациентов была проведена оценка КЖ Анализ полученных данных показал, что КЖ снижается у всех больных ГЭРБ Однако степень и точки приложения этого снижения различны, что в первую очередь связано с возрастными различиями между группами Поэтому сравнительный анализ результатов оценки КЖ больных ГЭРБ был возможен только между первой и второй группами (средний возраст 23,9±4,5 и 22,7±4,0 лет соответственно) Уровень КЖ больных ГЭРБ с сопутствующей ИБС сравнивали с уровнем КЖ пациентов с изолированно протекающей ИБС (средний возраст 53,3±7,4 и 51,9±7,2 лет) с целью определить величину «вклада» ГЭРБ в ухудшение КЖ больных ИБС

При анализе данных, полученных в результате опроса пациентов молодого возраста с ГЭРБ без кардиальной симптоматики и больных ГЭРБ с присутствием в клинической картине заболевания кардиального синдрома, выявлены статистически значимые различия по шкалам ВР, ББ, ЯЕ и МН, что свидетельствует о более выраженном нарушении психологического компонента КЖ у больных с кардиальной симптоматикой (см таблица 3)

Таблица 3

Оценка различий средних значений показателей шкал опросника БР-Зб в группах ГЭРБ и ГЭРБ с кардиальным синдромом с использованием критерия Стьюдента (*при уровне значимости р<0,05)

Меап 1 Меап 2 уа1ие Р УаЫ N 1 УаЬ(1 N2 Б1с1 Пе\' 1 Б1(1 Беу 2

РПРР2 81,02 81,47 -0,40 0,69 _| 39 34 4,82 4,77

ИЧКР2 60,25 61,76 -0,21 0,82 39 34 31,88 27,94

ВР1ВР2 67,12* 46,20 6,33 0,00* 39 34 16,39 11,37

ОНШН2 71,58 67,00 1,29 0,19 39 34 14,37 16,33

УГ1УТ2 64,74 60,44 1,48 0,14 39 34 11,65 13,35

БР18Р2 64,42* 52,57 2,42 0,01* 39 34 21,28 20,95

КЕ1ЯЕ2 55,45* 35,18 2,97 0,003* 39 34 25,52 33,28

МН1МН2 56,71* 47,64 3,16 0,002* 39 34 12,28 12,47

Интересен тот факт, что среднее значение по шкале ВР, отражающей степень ограничения КЖ испытываемой пациентом болью, в группе больных ГЭРБ с наличием кардиальной симптоматики оказалось близким к среднему значению этого же показателя у больных ГЭРБ среднего возраста с сопутствующей ИБС 46,20±11,54 и 41,03±12,84 соответственно и не имело значимых отличий (р=0,08)

Результаты исследования КЖ больных ГЭРБ с сопутствующей ИБС показали низкий уровень КЖ по всем шкалам опросника ЯР-Зб

Наиболее низкие показатели были получены по шкалам БР, ЫР и КЕ 36,69±13,28, 7,25±11,53 и 8,51±14,67, что свидетельствует о том, что физическое и эмоциональное состояние у больных ГЭРБ в сочетании с ИБС оказывает значительное отрицательное влияние на их социальную активность и повседневную ролевую деятельность

Снижение качества жизни, определяемое по шкалам, формирующим физический компонент здоровья (РР, ВР, ОН) у пациентов в третьей и четвертой группах не имело значимых различий (р>0,05), а средние значения показателей шкал 8Р, ЛЕ и МН в группе пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС оказались достоверно ниже, чем у пациентов, не страдающих ГЭРБ (см таблица 4)

Таблица 4

Оценка различий средних значений показателей шкал опросника ББ-Зб в группах ИБС и ГЭРБ+ИБС с использованием критерия Стьюдента (*при уровне значимости р<0,05)

Меап Меап 1- Уа1к1 УаИё Бгё Беу Бгс! Эеу

3 4 уа1ие Р N3 N4 3 4

РРЗРР4 49,14 47,74 0,39 0,69 35 31 13,69 15,21

11Р311Р4 15,00 7,25 1,94 0,05 35 31 19,36 11,53

ВРЗВР4 38,02 41,03 -0,96 0,33 35 31 12,35 12,84

ОНЗОН4 42,14 37,58 1,56 0,122 35 31 11,83 11,82

УТЗУТ4 45,28 43,38 0,53 0,59 35 31 15,28 13,25

БР38Р4 44,64* 36,69 2,05 0,04* 35 31 17,49 13,28

КЕЗЫЕ4 19,88* 8,51 2,16 0,03* 35 31 25,76 14,67

МНЗМН4 50,62* 40,00 3,44 0,001* 35 31 12,45 12,56

Выявленные различия усредненных показателей по шкалам ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, психического здоровья, социального функционирования свидетельствуют о том, что ГЭРБ, развившаяся на фоне ИБС, усугубляет нарушение КЖ больного, оказывая особенно выраженное отрицательное влияние на психологический компонент здоровья и вносит значительный вклад в ограничение социальных контактов, снижение уровня общения, увеличение тревожных переживаний и уровня депрессии, ограничение выполнения повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального благополучия у таких больных

Оценка динамики качества жизни больных гастроэзофагеапьной реф-люксной болезнью при проведении этиопатогенетической терапии н использовании тофизопама (грандаксина)

После завершения клинико-инструметального обследования, а также первичного исследования КЖ с помощью опросника ББ-Зб среди больных ГЭРБ с кардиальным синдромом и пациентов с ГЭРБ, протекающей в сочетании с ИБС были сформированы по две подгруппы - основная и контрольная Основные подгруппы составили по 15 человек из каждой группы, которым назначался тофизопам (грандаксин) в дозе 50 мг 3 раза в сутки вне зависимости от приема пищи дополнительно к общепринятой терапии ГЭРБ В контрольные подгруппы вошли остальные пациенты, получавшие только стандартную антисекреторную и антиреф люк сную медикаментозную терапию омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды, метоклопра-мид 10 мг 3 раза в сутки за 30 минут до еды Больные ИБС продолжали принимать назначенные им ранее препараты в обычном для них режиме (13-блокаторы, антагонисты Са, нитраты, антиагреганты, гипочипидемические средства)

На 15-й день лечения эти пациенты повторно заполнили опросники 36. При анализе полученных данных выявлено, что у больных ГЭРБ с сопутствующей ИБС при применении в комплексном лечении тофизопама отмечалось значимое (р<0,05) повышение уровня КЖ по шкалам, формирующим психологический компонент здоровья (VI, 8Р, ЯЕ. МН) по сравнению с пациентами. получавшими только стандартную медикаментозную терапию (см, рисунок 1).

У больных ГЭРБ молодого возраста с присутствием в клинической картине кардиального синдрома, получавших дополнительное лечение то фи золам ом, выявлено статистически достоверное (р<0,05) увеличение средних значений показателей шкат1 ВР, ЯЕ, МП по отношению к средним значениям показателей пациентов, не принимавших тофизопам (см. рисунок 2).

Рисунок 1. Оценка различий средних значений показателей шкал опросника 5Р-36 в подгруппах 4.1 и 4,2 на 15-й день лечения (""при уровне значимости р<0,05).

I 103.ОС ^ 53.00

I 90.00 ВО. 00 ТОЛЮ 60.00

40.00 30.00 23.00

¡10,00 о.оо

ркм ррг.2 чрз.1 №£.2 вра.1 вр2.2 снг.2 Чтя I V"?а гг; 1 зеа.а > к;'-': мнг.1 мнз.2

Рисунок 2. Оценка различий средних значений показателей шкал опросника $Г-36 в подгруппах 2,1 и 2.2 на 15-й день лечения (*при уровне значимости р<0,05).

Выводы.

1. ГЭРБ, протекающая в сочетании с ИБС, имеет более тяжелое течение, чем ГЭРБ у больных молодого возраста без сопутствующего атеросклероза и ИБС, что подтверждается показателями суточных рН-грамм пищевода, характеризующими кислые и щелочные ГЭР.

2. У лиц молодого возраста в клинической картине ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом, имеют место как типичные проявления ГЭРБ (изжога, отрыжка, ноющие боли в подложечной области), так И атипичные -кардиальные симптомы (боли за грудиной и в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца и сердцебиение), связанные с внешними факторами, провоцирующими ГЭР (прием пищи, горизонтальное положение тела, курение),

3. Больные ГЭРБ, протекающей в сочетании с ИБС характеризуются более низким уровнем КЖ, чем пациенты с изолированно протекающей ИБС. ГЭРБ, развившаяся на фоне ИБС, значительно усугубляет нарушение КЖ больного, оказывая особенно выраженное отрицательное влияние на психо-

логический компонент здоровья ГЭРБ вносит значительный вклад в ограничение социальных контактов, снижение уровня общения, увеличение тревожных переживаний и уровня депрессии, ограничение выполнения повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального благополучия у таких больных

4 ГЭРБ нарушает КЖ больных молодого возраста без ИБС, оказывая сильное отрицательное влияние на психологический компонент здоровья, особенно у пациентов с присутствием в клинической картине кардиалыюй симптоматики Кардиальная боль, имеющая функциональный характер и не несущая информацию о развитии угрожающего жизни больного состояния, вызывает у пациентов тягостные переживания, сравнимые с таковыми при болях коронарного происхождения

5 Применение в комплексном лечении больных ГЭРБ, протекающей с кардиальной симптоматикой или с сопутствующей ИБС, дневного транквилизатора с вегетокорректирующим действием тофизопама (грандаксина) позволяет более эффективно купировать болезненные проявления (возможно за счет коррекции вегетативного дисбаланса и как следствие этого снижения выраженности отраженных болей в груди) и снизить степень эмоционального переживания телесного дискомфорта, улучшить эмоциональное состояние и психическое здоровье пациентов и, в конечном счете, повысить уровень их КЖ

Практические рекомендации.

У больных ГЭРБ, протекающей с кардиальной симптоматикой или в сочетании с ишемической болезнью сердца, в комплексную схему лечения ГЭРБ дополнительно к антирефлюксной и антисекреторной терапии рекомендуется включать грандаксин (тофизопам) для более эффективного повышения уровня психологического компонента КЖ и снижения степени переживания псевдокоронарной эзофагогенной боли в груди

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Шушпанова ММ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с карди-альным синдромом Актуальность вопроса / М М Шушпанова // Актуальные проблемы госпитальной медицины сб материалов межрегиональной науч -практ конф - Воронеж, 2004 - С 96-98

2 Шушпанова М М Кардиальный синдром при гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни / В М Провоторов , М М Шушпанова // Журнал теоретической и практической медицины - 2005 - Т 3, № 1 - С 29 -33

3 Шушпанова М М Кардиальные жалобы у пациентов с гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью / В М Провоторов, М М Шушпанова // Стабильная ИБС особые клинические ситуации Тактика врача сб материалов межрегиональной науч -практ конф - Воронеж, 2005 - С 81 -83

4 Шушпанова М М Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и патология сердца / В М Провоторов, М М Шушпанова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2005 - Т 4, № 4 Приложение материалы Российского национального конгресса кардиологов — М, - 2005 -С 268-269

5 Шаповалова ММ Роль патологического гастроэзофагеального реф-люкса в возникновении нейрогенных аритмий сердца /ММ Шаповалова // Инновационные технологии в медицине Сборник научных статей / под ред проф А М Земскова - Воронеж, 2005 - 256с - С 62 -66

6 Шаповалова М М Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ишеми-чеекая болезнь сердца замкнутый патологический круг (клиническое наблюдение) / В М Провоторов, М М Шаповалова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2006 - Т 5, № 4 -С 807-811

Подписано в печать 25 04 2007 Формат 60x84/16 Уел лечл 1,5 Тираж 100 Заказ 250 Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета 394006, г Воронеж, Университетская площадь, 1, ком 43, тел 208-853 Отпечатано в лаборатории оперативной печати ИПЦ ВГУ

Актуальность проблемы.

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) официально признана лидирующим заболеванием среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это связано не только с ее абсолютным количественным преобладанием в популяции гастроэнтерологических больных, но и со значительной вариабельностью ее симптоматики, наличием атипичных клинических форм, а, следовательно, трудностью своевременной диагностики, что приводит к развитию осложнений и создает условия для больших экономических затрат на лечение (Маев И.В., 2004). Важное место среди атипичных проявлений ГЭРБ занимает кардиальный синдром, включающий в себя боли в груди, имитирующие кардиалгии, и функциональные расстройства сердечного ритма, не связанные с коронарной патологией. Общность вегетативной иннервации сердца и пищевода создает условия для формирования патологических висцеро-висцеральных (эзофагокардиальных) рефлексов вследствие постоянного раздражения висцерорецепторов нижней трети пищевода при ГЭРБ агрессивным желудочным рефлюктатом и воспалительными агентами. В результате чего возникают рефлекторные (нейрогенные) аритмии (Кушаковский М.С., 1999). Кроме того, известны исследования, которые подтверждают возможность возникновения в таких случаях рефлекторного спазма коронарных артерий, клинически проявляющегося эпизодами стенокардии (Василенко В.Х, Гребенев А.Л., Сальман М.М., 1971).

Особую актуальность имеет проблема сочетания ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС) у одного больного. Это довольно распространенная клиническая ситуация: до 35% больных ИБС имеют поражение гастроэзофагеальной зоны различной степени выраженности (Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А., 2002). Однако, учитывая тот факт, что ГЭРБ почти в 60% случаев является эндоскопически негативной, истинная частота наличия этого заболевания у пациентов, страдающих ИБС, представляется более высокой. Развитие и прогресси-рование ГЭРБ у больных ИБС, особенно в пожилом возрасте, связано с микроциркуляторными нарушениями, которые приводят к сдвигу тканевого кислотно-щелочного баланса, нарушению прочности эпителиального пласта - важнейшего фактора защиты пищевода от агрессивного воздействия рефлюксированного желудочного содержимого. Кроме того, нитраты и антагонисты кальция, используемые в качестве антиангинальной терапии при ИБС, оказывают расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру нижней трети пищевода, что приводит к увеличению числа и продолжительности рефлюксов. Доказано, что у таких больных ГЭРБ оказывает отягчающее влияние на течение ИБС: длительность и асинхронность процессов реполяризации миокарда (средняя продолжительность и дисперсия QT) у них существенно выше, чем у пациентов с изолированно протекающими ИБС и ГЭРБ (Логинов С.В., Козлова И.В., 2003). Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может выступать триггером каскада реакций, приводящих к усилению и учащению эпизодов ишемии миокарда, развитию различных нарушений ритма и проводимости сердца. Сочетание ГЭРБ и ИБС сопровождается большей ригидностью сердечного ритма и риском развития тяжелых видов аритмий. ^

Каждое из этих заболеваний само по себе является достаточно серьезным как по количеству осложнений, потребности в длительной и часто дорогостоящей терапии, так и в плане нарушения качества жизни (КЖ) и работоспособности пациентов.

В настоящее время оценка КЖ широко используется для характеристики тяжести патологического процесса, его динамики и эффективности лечебных мероприятий. Понятие КЖ рассматривают как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования исследуемого, основанную на его субъективном восприятии (Леви Л., Андерсен Л., 1979, Шевченко Ю.Л., 2000). Болезни не только определяют физическое состояние человека, но и изменяют его психический и эмоциональный статус, что зачастую меняет его роль и место в общественной жизни. Исследование КЖ - это та методика, которая позволяет оценить степень и точки приложения влияния патологического процесса на различные сферы жизни пациента, что необходимо в повседневной работе практического врача для планирования адекватного лечения и оценки его эффективности.

Работа выполнена в рамках программного целевого исследования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний».

Цель и задачи исследования.

Цель: повысить эффективность лечения больных ГЭРБ и ИБС путем своевременного распознавания гастроэнтерологической и кардиальной патологии и оптимизации медикаментозной терапии. Задачи:

1. Изучить особенности клинического течения ГЭРБ в сочетании с ИБС.

2. Изучить кардиальную симптоматику при ГЭРБ у лиц молодого возраста и проанализировать ее распространенность.

3. Исследовать качество жизни больных ГЭРБ в сочетании с ИБС.

4. Исследовать качество жизни больных ГЭРБ без ИБС.

5. Оценить клинический эффект и влияние на качество жизни больных ГЭРБ при использовании в комплексной терапии прокинетиков, блокаторов протонной помпы и тофизопама.

Положения, выносимые на защиту.

1. Пациенты с ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом и в сочетании с ИБС по сравнению с больными с изолированными ГЭРБ и ИБС характеризуются достоверно более низким уровнем качества жизни в сферах жизнедеятельности, связанных с психическим компонентом здоровья.

2. Выявленное отрицательное влияние ГЭРБ на качество жизни больных ИБС требует создания активной позиции практикующих врачей в плане ранней диагностики и эффективной коррекции симптомов ГЭРБ у таких пациентов.

3. Применение тофизопама в комплексной терапии позволяет повысить качество жизни у больных ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом и в сочетании с ИБС.

Научная новизна.

В работе получены результаты, характеризующиеся научной новизной:

1. Исследовано качество жизни при ГЭРБ, протекающей с кардиальной симптоматикой у лиц молодого возраста без явных признаков атеросклероза.

2. Исследовано качество жизни при сочетании ГЭРБ и ИБС.

3. Изучено влияние на качество жизни этиопатогенетической терапии ГЭРБ (блокаторы протонной помпы, прокинетики) и тофизопама.

Практическая значимость.

1. Непосредственное значение для клинической практики имеют данные о более тяжелом течении ГЭРБ и ИБС при сочетании их у одного больного.

2. Получены данные о структуре и распространенности кардиального синдрома при ГЭРБ у лиц молодого возраста без явных признаков атеросклероза.

3. Применение тофизопама в комплексе с традиционным антирефлюксным лечением (блокаторы протонной помпы, прокинетики) у больных ГЭРБ, протекающей с кардиальной симптоматикой или при сочетании с ИБС позволяет достичь лучшего клинического эффекта и повысить качество жизни.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в работу гастроэнтерологического отделения ФГУ «427 военный госпиталь МВО» МО РФ, МУЗ ГО г. Воронеж «Городская больница № 16». Полученные данные используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Воронеж, 2004), V межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), на стендовой сессии «Некоронарогенные заболевания миокарда» Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (2 в центральной, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ, и 4 в местной печати).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания глав материалов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов и списка использованных литературных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы содержит 171 источник, из них отечественных 90 и 81 зарубежный.

выводы.

1. ГЭРБ, протекающая в сочетании с ИБС, имеет более тяжелое течение, чем ГЭРБ у больных молодого возраста без сопутствующего атеросклероза и ИБС, что подтверждается показателями суточных рН-грамм пищевода, характеризующими кислые и щелочные ГЭР.

2. У лиц молодого возраста в клинической картине ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом, имеют место как типичные проявления ГЭРБ (изжога, отрыжка, ноющие боли в подложечной области), так и атипичные - карди-альные симптомы (боли за грудиной и в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца и сердцебиение), связанные с внешними факторами, провоцирующими ГЭР (прием пищи, горизонтальное положение тела, курение).

3. Больные ГЭРБ, протекающей в сочетании с ИБС характеризуются более низким уровнем КЖ, чем пациенты с изолированно протекающей ИБС. ГЭРБ, развившаяся на фоне ИБС, значительно усугубляет нарушение КЖ больного, оказывая особенно выраженное отрицательное влияние на психологический компонент здоровья. ГЭРБ вносит значительный вклад в ограничение социальных контактов, снижение уровня общения, увеличение тревожных переживаний и уровня депрессии, ограничение выполнения повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального благополучия у таких больных.

4. ГЭРБ нарушает КЖ больных молодого возраста без ИБС, оказывая сильное отрицательное влияние на психологический компонент здоровья, особенно у пациентов с присутствием в клинической картине кардиальной симптоматики. Кардиальная боль, имеющая функциональный характер и не несущая информацию о развитии угрожающего жизни больного состояния, вызывает у пациентов тягостные переживания, сравнимые с таковыми при болях коронарного происхождения.

5. Применение в комплексном лечении больных ГЭРБ, протекающей с кардиальной симптоматикой или с сопутствующей ИБС, дневного транквилизатора с вегетокорректирующим действием тофизопама (грандаксина) позволяет более эффективно купировать болезненные проявления (возможно за счет коррекции вегетативного дисбаланса и как следствие этого снижения выраженности отраженных болей в груди) и снизить степень эмоционального переживания телесного дискомфорта, улучшить эмоциональное состояние и психическое здоровье пациентов и, в конечном счете, повысить их КЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных ГЭРБ, протекающей с кардиальной симптоматикой или в сочетании с ишемической болезнью сердца, в комплексную схему лечения ГЭРБ дополнительно к антирефлюксной и антисекреторной терапии рекомендуется включать тофизопам (грандаксин) для более эффективного повышения уровня психологического компонента КЖ и снижения степени переживания псевдокоронарной эзофагогенной боли в груди.