Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у больных аутоиммунным тиреоидитом

□034Э0743

На правах рукописи ^___

ДАВ А АСУ РЭН ДАМДИНДОРЖ

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ

14.0р.и^- эндокринология - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НН8 ?птп

Томск-2009

003490743

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Кравец Елена Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Идрисова Елена Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Николаев Констатин Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ Куимов Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Тюменская

Государственная Медицинская

Академия Росздрава

Защита состоится » 01 2010 г. в /4 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН (630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, д. 175/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан « Л У- » 009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих мест в клинической эндокринологии. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - это хроническое медленно прогрессирующее воспалительное заболевание щитовидной железы (ЩЖ) иммунопатологического характера. Возрастающий интерес к данной патологии связан, прежде всего, с высокой частотой её распространения в популяции [В.Г. Помелова, С.Г. Калиненкова 2000; Л.М. Добровольская 2001; В.Н. Латыпова 2001], трудностью диагностики субклинического и эутиреоидного вариантов течения [Э.П. Касаткина 2003; Е.А. Трошина 2004; В.В. Фадеев 2004; Г.Р. Вагапова 2007], а также актуальной является проблема влияния дисфункции системы тиреостата при АИТ на сердечно-сосудистую систему (ССС) [I. Klein, К., Ojamaa 2000; F. Bengel. et al., 2000; B.B. Фадеев 2001; H.J. Gallowitsch. et al., 2005; H. Arinc. et al., 2006].

По данным исследователей, распространенность патологии ЩЖ в России составляет 35,2-59,6% от всех выявленных эндокринных заболеваний. При этом АИТ определен в 4,6-21,2% случаев [Я.Н. Шойхит, В.И. Кислен, Н.В. Леонова и соавт. 2001]. Распространенность АИТ с каждым годом увеличивается, согласно современным данным, 3-4% населения земного шара страдают аутоиммунными тиреопатиями.

По данным многочисленных клинико-экспериментальных исследований, установлено, что дефицит тиреоидных гормонов приводит к снижению элиминации атерогенных липидов, повышению коэффициента атерогенности и ускоренному развитию атеросклероза, клинические проявления которого становятся ведущими и создают определенные трудности в диагностике патологии ССС при гипофункции ЩЖ [A.A. Затейщикова, Д.А. Затейщиков 1998; A.M. Kanaya et al. 2002; И.А. Трошина 2004].

Изменения структурно-функционального состояния сердца и сосудов у больных гипотиреозом подтверждаются различными клиническими симптомами, главными из которых являются: гипертрофия миокарда и

нарушение диастолической и систолической функций левого желудочка, ремоделирование сосудистой стенки и повышение ее жесткости [Ф.К. Рахматуллов и соавт. 2003; Я. ВЫ й а12004; А. ШроН е1 а1 2005; I. Мо1паг 2005].

В подавляющем большинстве публикаций представлены результаты оценки глубины и направленности сердечно-сосудистых нарушений при манифестном (МГ) и субклиническом гипотиреозе (СГ), а особенности расстройств гомеостатических реакций организма при АИТ в фазу эутиреоза (ЭУ) отражены лишь в единичных публикациях. При этом наименее изучены особенности суточных ритмов артериального давления (АД) и его вариабельности при АИТ в фазу ЭУ, не установлена взаимосвязь циркадного ритма АД и вторичных структурно-функциональных изменений сердца у больных АИТ в фазу ЭУ.

Очевидно, что ранняя диагностика, прогноз и профилактика сердечнососудистых нарушений, инициируемых АИТ, возможны только при наличии информации о характере, глубине и последовательности нарушений в сердце и сосудах больных в различную клиническую фазу (эутиреоза, субклинического и манифестного гипотиреоза) данного заболевания. Оценка динамики поражения сердца и сосудов больного АИТ приобретает не только диагностическое, но и прогностическое значение, которое позволит осуществить выбор адекватных методов диагностики и повысить эффективность профилактики гемодинамических и метаболических осложнений аутоиммунного поражения щитовидной железы в фазе ЭУ, субклинического и манифестного гипотиреоза.

Цель исследования: оценить структурно-функциональный статус сердечно-сосудистой системы у больных АИТ в зависимости от функции щитовидной железы, разработать алгоритм своевременной диагностики поражения сердца и сосудов при этом заболевании.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели структурно-функционального статуса системы тиреостата с учетом фазы АИТ на основе данных биохимического и ультразвукового исследований.

2. Исследовать суточный профиль артериального давления, особенности циркадных ритмов у больных АИТ в зависимости от функции щитовидной железы.

3. Провести сравнительную оценку выраженности стругаурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, показателей систолической и диастолической функций JDK, массы миокарда, типов ремоделирования ЛЖ, толерантности к физической нагрузке и параметров сцинтиграфии миокарда в зависимости от основных параметров системы тиреостата в различные фазы АИТ.

4. Оценить основные показатели липидного обмена и параметры функционального статуса эндотелия с учетом фазы АИТ.

5. На основе комплексной оценки клинико-лабораторных данных тиреостата и показателей структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы разработать алгоритм ранней диагностики развития сердечнососудистой патологии у больных АИТ в зависимости от функции щитовидной железы.

Научная новизна. На основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования впервые представлены изменения структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у больных АИТ с учетом всех клинических фаз заболевания в сравнении со здоровыми лицами. Зарегистрирована манифестация сердечно-сосудистой патологии в эутиреоидную фазу.

Впервые установлено, что у больных АИТ характерными нарушениями циркадного ритма АД являются недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время, ночная гипертония по ДАД при манифестном гипотиреозе, «non-dipper» по САД - при эутиреозе и субклиническом гипотиреозе.

Впервые проведён анализ суточного профиля АД у больных всех клинических фаз АИТ. Выявлено, что нарушения суточного профиля АД возникают в фазу эутиреоза в виде достоверного увеличения уровня ДАД за день в пределах нормальных величин, индекса площади гипертонии ДАД за сутки и

день, минимального ДАД за сутки и ночь в сравнении со здоровыми лицами.

Впервые доказано наличие тесной корреляционной связи между нарушениями циркадного ритма АД по типу «поп-dipper» и «night-peaker», ухудшением показателей систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ у больных АИТ. Установлено, что снижение систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ, толерантности к физической нагрузке, нарушения показателей липидного спектра крови, эндотелий-зависимой вазодилатации возникают в фазу эутиреоза. Нарушение эндотелий-независимой вазодилатации присоединяются при развитии гипотиреоза.

Практическая значимость. В практику здравоохранения внедрен новый методологический подход к ранней диагностике структурно-функциональных изменений в ССС больных АИТ в различные клинические фазы заболевания, основанный на выявлении характера нарушений циркадного ритма АД. Проведение СМАД показано больным АИТ с высоким нормальным АД и артериальной гипертонией. Раннее выявление больных АИТ с типами «non-dipper» и «night-peaker», свидетельствующих о недостаточном снижении АД в ночное время и ночной гипертонии у этих пациентов, позволит осуществить адекватную профилактику структурно-функциональных нарушений в ССС при различных клинических вариантах течения этого заболевания. Выявление характерных нарушений циркадных ритмов АД требует проведения дополнительного исследования ЭхоКГ.

Внедрение в практику алгоритма диагностических мероприятий поможет выявить доклинические признаки нарушений в ССС. Предложенный алгоритм диагностики нарушений в сердечно-сосудистой системе больных АИТ является эффективной формой своевременной верификации и профилактики сердечнососудистых изменений при изучаемой патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Структурно-функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе больных АИТ зависят от функционального состояния щитовидной железы. У больных АИТ показатели систолического и диастолического артериального

давления, по данным суточного мониторирования АД, характеризуются нарушениями циркадного ритма по типу «поп-dipper» и «night-peaker».

2. Изменения суточного профиля АД возникают у больных АИТ в фазу эутиреоза в виде достоверного увеличения уровня диастолического АД за день в пределах нормальных величин, индекса площади гипертонии диастолического АД за сутки и день, минимального диастолического АД за сутки и ночь по сравнению со здоровыми лицами.

3. Снижение систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка возникают у больных АИТ в фазу эутиреоза со снижением значений ударного и сердечного индексов, фракции выброса, отношения Е/А по сравнению со здоровыми лицами. Индекс массы миокарда левого желудочка повышается в фазы субклинического и манифестного гипотиреоза.

4. Для больных АИТ характерны ранние нарушения показателей липидного спектра крови, эндотелий - зависимой вазодилатации и снижения толерантности к физической нагрузке.

Внедрение в практику. Результаты выполненного исследования внедрены в практику работы консультативно-диагностического эндокринологического отделения областной клинической больницы г. Томска. Данные исследования используются в процессе обучения студентов и курсантов на кафедре эндокринологии и диабетологии, на кафедре факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (2009г.), на заседаниях Томского областного научно-практического общества врачей-кардиологов (2007г.); совместных заседаниях научно-практических обществ врачей-эндокринологов и врачей-кардиологов (2008г.); на V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008г.); на Всероссийской конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Уфа, 2008 г); на Всероссийской научной конференции им. Н.И.

Пирогова (Томск, 2009 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Личное участие автора, в получении результатов, изложенных в диссертации: все материалы получены и обработаны лично автором. Автором лично проведен набор материала клинического исследования в течение 20052009г. Все результаты исследования статистически обработаны и проанализированы автором. При непосредственном участии автора сформулированы положения, выводы, практические рекомендации, являющиеся логическим завершением проведённого исследования.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, структурно-функциональные особенности ССС при АИТ, обсуждения результатов исследования), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 256 источника, из них 130 отечественных и 126 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 18 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнены у 90 больных АИТ (86 женщин и 4 мужчин), наблюдавшихся в поликлиническом отделении ОГУЗ ТОКБ, клинико-диагностическом центре ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава и у 30 здоровых лиц контрольной группы после подписания информированного согласия.

На основе диагностических признаков АИТ [Рекомендации Российской ассоциации эндокринологов, 2004] 90 больных АИТ были распределены на группы: I группа - 30 больных (29 женщин и 1 мужчина) с эутиреозом, II группа - 30 пациентов (29 женщин и 1 мужчина) с субклиническим гипотиреозом и III группа — 30 больных (28 женщин и 2 мужчин) с манифестным гипотиреозом. В качестве контроля использовали данные, полученные у 30 здоровых добровольцев, идентичных по возрасту (26 женщин и 4 мужчин) без заболеваний ЩЖ и ССС в среднем возрасте 43,4±11,8 лет. Критерии включения

в исследование: 1. Верицированный диагноз АИТ в фазу зутиреоза (ЭУ), субклинического (СГ) и манифестного гипотиреоза (МГ). 2. Все больные АИТ, подписавшие информированное согласие. Критериями исключения из исследования были другие аутоиммунные заболевания ЩЖ (болезнь Грейвса), лица с обострением хронической инфекции, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, пороки сердца и др), тяжелые соматические заболевания.

Всем больным АИТ и добровольцам контрольной группы проводили: общеклиническое и физикальное обследование, пальпацию и ультразвуковое исследование ЩЖ, антропометрические измерения (рост, масса тела) с расчетом индекса массы тела (ИМТ). Верификация клинического диагноза АИТ проведена согласно «Консенсуса по аутоиммунному тиреоидиту» (Москва, 2002 г.)

Функциональную активность ЩЖ оценивали по уровню тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4) и антител к тиреопероксидазе (AT к ТПО). Определение содержания св.Т4, ТТГ, Ат к ТПО в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом на базе гормональной лаборатории Областного эндокринологического отделения с использованием коммерческих наборов «ТироидИФА-св.Т4», «ТироидИФА-ТТГ», «ТироидИФА-АТ к ТПО» производства ЗАО Алкор Био, г. Санкт-Петербург, «НВО Иммунотех» (Россия) на полуавтоматическом иммуноферментном анализаторе «Униплан» ЗАО «Пикон» (Россия). Интерпретация функционального состояния ЩЖ была проведена согласно общепризнанным рекомендациям (Москва, 2002 г).

Уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови определяли ферментативным методом на автоанализаторе FP-901 «Labsystems» (Финляндия) с использованием реактивов фирмы «Сагшау» (Польша).

СМАД проводили всем больным АИТ и лицам контрольной группы на аппарате «Space Labs Medical 90702» (США), согласно инструкции фирмы производителя и методическим рекомендациям B.C. Моисеева с соавт. (2004) и Э.Х. Ахметзяновой (2006).

Для определения показателей кардиогемодинамики мы использовали метод

эхокардиографии (ЭхоКГ). Исследования выполнены в лаборатории функциональных методов исследования кафедры факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава на аппарате «SIM-5000 Plus» фирмы «BIOMEDICA» (Италия) с помощью датчика частотой 3,5 МГц. Ультразвуковые исследования в М-, В- и допплер-режимах выполняли в положении пациента, лежа на левом боку, по общепринятой методике, предложенной в 1980 г. Американской ассоциацией кардиологов [N.B. Schiller 1991].

С целью определения толерантности к физической нагрузке (ТФН), оценки гемодинамической нагрузки и для исключения признаков скрытой коронарной недостаточности у всех больных АИТ и добровольцев контрольной группы (КГ) проводили велоэргометрию. Пробы с физической нагрузкой выполняли на велоэргометре фирмы "Ergofit 8000" (Германия) в положении больного сидя методом непрерывной ступенчатой нагрузки, начиная с мощности 30 Вт с последующим увеличением на 30 Вт через каждые 3 мин.

Исследование функции эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазореактивности плечевой артерии выполнено у больных АИТ (15 пациентов в фазу ЭУ, у 15 больных с СГ, у 15 - с МГ) и у 10 добровольцев КГ. Допплерографические исследования проводили ультразвуковой системой «Acusón» (США) с линейным датчиком 7 МГц с фазированной решеткой. Исследование эндотелий-зависимой вазореактивности (ЭЗВД) плечевой артерии выполняли с помощью окклюзионной пробы, предложенной D. Celermajer и соавт. (1997) [6, 37], а оценку эндотелий-независимой вазореактивности (ЭНЗВД) плечевой артерии проводили в условиях пробы с нитроглицерином [A.A. Затейщикова, Д.А. Затейщиков 1998; Р.З. Бахтияров 2004].

Сцинтиграфия миокарда выполнена у 10 больных АИТ с помощью метода «однофотонная эмиссионная компьютерная томография с технецием 99тТс-пирофосфатом» в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Исследования проводили на гамма-камере «Omega-500» (фирма «Technicare», США-Германия) с использованием компьютера «Scintron» (фирма «Matrix computer AG»,

Швейцария [М.Н. Алехин, Б.А. Сидоренко 2007].

Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft). [О.Ю. Реброва, 2006]. Данные представлены в виде среднего значения и среднего квадратического отклонения (М±а). Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился по Пирсону и Спирмену.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ С целью верификации диагноза АИТ, помимо сбора анамнеза, оценки объективного статуса, использовали лабораторные и инструментальные методы: определение концентрации ТТГ, св.Т4 и Ат к ТПО в сыворотке крови иммуноферментным методом. Опрос больных выявил большое количество жалоб при СГ и МГ. У 60% больных АИТ в фазу СГ зарегистрированы симптомы, характерные для синдрома поражения центральной и периферической нервной системы (слабость и утомляемость), сонливость - у 23,3%, ухудшение внимания и памяти - у 13,3%, головная боль - у 20%. При МГ выявили: синдром поражения центральной и периферической нервной системы (слабость - у 93,3%, утомляемость - у 73,3%, сонливость - у 66,7% больных), синдром гипотиреоидной дерматопатии и эпидермальных нарушений (повышенная сухость кожи - в 76,6%, холодная кожа - 46,7%, отечность век -83,3% случаев); гипотермически-обменный синдром (увеличение массы тела - в 63,3%, ощущение зябкости - в 3,3% случаев); синдром поражения пищеварительной системы (56,6%). Жалобы, характерные для синдрома поражения сердечно-сосудистой системы предъявляли: боли в области сердца -20% больных АИТ в фазу ЭУ, 30% пациентов с СГ, 40% - с МГ; экстрасистолия - у 6,7% в фазу ЭУ и у 6,7% в фазу МГ. Грубые нарушения функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы и антитиреоидного аутоиммунитета были выявлены у пациентов с АИТ в фазу МГ. Оценка гормональной активности ЩЖ и уровень Ат к ТПО в обследуемых группах представлены в табл. 1.

Показатели гормональной активности щитовидной железы и уровень антител к тиреопероксидазе в обследуемых группах (Nfar)

Показатель Контрольная группа (п = 30) Клиническая фаза аутоиммунного тиреоидита

Эутиреоз (п = 30) Субклинический гипотиреоз (п = 30) Манифестный гипотиреоз (п = 30)

концентрация ТТГ, мкМЕ/мл 1,48±0,79 2,б±0,14 6,2±0,36* 23,1±2,91*л

св.Т4, пмоль/л 13,8±3,2 14,0±2,5 14,5 ± 2,5 5,6±2,2*л#

Ат к ТПО, ЕД/мл 16,9±7,1 516,9±55,6* 726,9 ± 116,9* 454,1±76,1*

Примечание к таблице: *- достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,05); Л - достоверность различий между фазами ЭУ и МГ (р<0,05); # - достоверность различий между фазами СГ и МГ (Р<0,05).

У всех больных оценивали пальпаторно и по данным УЗИ степень увеличения ЩЖ по классификации ВОЗ (1994). Увеличение ЩЖ I степени выявили у 5 (16,7%) больных в фазу ЭУ, у 5 (16,7%) - в фазу СГ, у 4 (13,3%) - в фазу МГ. Зоб II степени диагностирован у 5 (16,7%) при ЭУ, у 3 (10%) - при СГ, у 3 (10%) - при МГ. Анализ результатов УЗИ ЩЖ показал, что у большинства обследуемых объем ЩЖ находился в пределах нормы. Из структурных и очаговых изменений паренхимы ЩЖ заслуживают особого внимания случаи диффузного снижения эхогенности и фокальных изменений. Высокий процент эхосонографических нарушений в виде неоднородной эхоструктуры ЩЖ имели больные АИТ с различным функциональным состоянием щитовидной железы: при ЭУ - у 29 (96,6%) больных, в фазу СГ - у 26 (86,7%), при МГ - у 28 (93,3%) пациентов. При этом атрофическую форму поражения ЩЖ чаще всего регистрировали у больных АИТ в фазу МГ у 5 (16,7%).

По данным нашего исследования, у 10 (33,3%) пациентов в фазу ЭУ, у 17 (56,7%) больных в фазу СГ, у 20 (66,7%) человек с МГ было выявлено повышение показателен липидного спектра, а именно общего ХС, ЛПНП и ТГ. Следует отметить, что уже в фазу ЭУ наблюдали повышение коэффициента

Таблица 2

Состояние липидного спектра врови в анализируемых группах (М±о)

Показатель КГ (п = 30) Клиническая фаза аутоиммунного тиреоидита

ЭУ (п = 30) СГ (п = 30) МГ(п = 30)

ОХС (ммоль/л) 4,79±0,40 5,19±0,96 5,89±1,37** 6,35±1,16*<1

ТГ (ммоль/л) 1,10±0,46 1,19*0,41 1,52±0,79 1,59±0,57*

ЛПВП (ммоль/л) 1,64±0,41 1,35±0,33 1,22±0,35* 1,45±0,56

ЛПНП (ммоль/л) 2,61 ±0,3 8 3,33±0,92 4,03±1,33** 4,17±1,38*'

ЛПОНП (ммоль/л) 0,50±0,19 0,54±0,21 0,69±0,36 0,72±0,26*

КА (отн.ед.) 2,10±0,89 3,04±0,13* 4,31±2,00**'л 4,04±2,16*

ЛПНП/ЛПВП 1,71 ±0,65 2,64±0,99* 3,65±1,б2*л 3,1б±1,85*

Примечания к таблице: *- р<0,05; **- р<0,005 достоверность различий по сравнению с показателями КГ,А - достоверность различий между фазами ЭУ и СГ (р<0,05), # - достоверность различий между фазами ЭУ и МГ (р<0,05).

атерогенности (КА), отношение ЛПНП/ЛПВП (р<0,05) в сравнении с КГ, т.е. ранние нарушения липидного спектра, (табл.2).

Функциональная характеристика ЩЖ существенно влияла на показатели уровня АД. Так, в КГ оптимальное АД регистрировали у 26 (86,7%) здоровых лиц, артериальную гипотонию - у 3 (10%), высокое нормальное АД - у 1 (3,3%). У больных АИТ в фазу ЭУ оптимальное АД выявлено у 18 (60%) пациентов, т.е. на 20% реже, чем в КГ (р<0,02); в 6 (20%) случаях - нормальное АД; у 5 (16,7%) больных - артериальная гипотония; у 1 больного (3,3%) - высокое нормальное АД. В фазу СГ АИТ у 8 (26,7%) больных установлено оптимальное АД, т.е. в 3 раза реже в сравнении с КГ (р<0,001), в 10 (33,3%) случаях - нормальное АД, у 5 (16,7%) больных - артериальная гипотония, в 6 (20%) случаях - высокое нормальное АД, т.е. в 6 раз чаще, чем в КГ (р<0,05), у 1 (3,3%) - АГI степени. У

Показатели суточного профиля артериального давления

у лиц контрольной группы и больных аутоиммунным тиреоидитом (М±о)

Показатель КГ (п=30) Клиническая фаза аутоиммунного тиреоидита

ЭУ (п=30) СГ (п=30) мг (п=30)

САД сутки, мм рт.ст 112,7±5,6 114,8±8,5 118,4±11,2* 119,9±15,0*

ДАД сутки, мм рт.ст. 70,6±5,2 74,1 ±7,3 74,6±8,9* 78,3±9,8*

ПАД сутки, мм рт.ст. 42,1± 5,5 41,0±6,1 43,8±5,0 42,9±б,8

ЧСС сутки, уд./мин 77,2±12,1 76,0±6,7 74,0±7,9* 74,б±9,9

ИВ сутки САД, % 3,1±5,1 6,1±11,6 12,1±17,3 20,2±29,9

ДАД, % 7,0±4,3 8,1 ±9,0 22,5±10,2* 20,8±18,9

ИП сутки САД, мм рт.ст*ч 13,8±13,5 26,3±19,8 50,9±27,3 95,1±53,5

ДАД, мм рт.ст*ч 25,9±15,2 56,4±11,9* 57,5±25,9 97Д±37,5*

ИВГ сутки САД, % 30,2±17,0 32,0±25,5 22,4±14,0* 23,2±13,9*

ДАД % 40,7±21,5 34,4±20,6 32,6±27,5 24,6±17,9*

ИПГ сутки САД, мм рт.ст* ч 56,5±36,7 57,3±47,0 43,4 ±30,2* 44,0±36,4*

ДАД, мм рт.ст* ч 70,0±50,7 58,2±49,3 53,8±31,5* 34,8±26,7*

Макс, сутки САД, мм рт.ст. 141,8±10,7 141,4±9,7 145,1±15,2 156,3±28,4

ДАД, мм рт.ст. 93,8±7,6 96,2± 10,09 96,3±8,8 101,5± 12,6

Мин. сутки САД, мм рт.ст. 85,5±5,7 89,2±7,7 92,9±10,0* 92,0±12,6

ДАД, мм рт.ст. 45,9±4,3 49,1±6,0* 50,7±8,1* 51,8±7,2*

САД день, мм рт.ст 114,7±5,9 11б,5±8,5 120,4 ±11,3* 120,7±18,9

ДАД день, мм рт.ст 72,6±5,7 76,1±7,3* 76,4±8,9* 80,0±10,1*

ПАД день, мм рт.ст. 42,0±5,3 40,8±б,3 44,0±5,2 43,0±7,0

ЧСС день, уд./мин 81,0±8,3 78,1±7,1 76,0±8,3* 74,7±9,9*

ИВ день САД, % 4,2±4,5 6,5±4,6 10,9±9,6* 18,6±15,1*

ДАД, % 4,5±3,9 7,8±6,9 13,2±9,6 21,6±Ю,3*

ИП день САД, мм рт.ст *ч 11,2±10,5 19,4±14,0 41,4±39,2 77,9±52,4*

ДАД, мм рт.ст* ч 22,4±24,8 54,1±21,8* 50,2±26,2 84,3±26,5*

ИВГ день САД, % 33,5±19,б 32,6±24,1 24,7±22,5 26,4±25,4

ДАД, % 38,3±22,7 32,9±21,2 32,0±27,9 22,8±18,1*

ИПГ день САД, мм рт.ст*ч 51,5±34,2 54,6±53,2 43,6±40,1* 41,9±39,6*

ДАД, мм рт.ст* ч 45,6±18,7 41,0±26,7 36,7±17,4* 26,4±17,1*

Макс, день САД, мм рт.ст. 141,8±10,4 141,0±9,8 145,1±15,3 156Д±28,3

ДАД, мм рт.ст. 93,8±7,6 95,8±10,0 9б,2±9,0 101,5±12,6

Мин. день САД, мм рт.ст. 92,8±7,7 93,9±8,1 9б,8±11,3 * 100,1±15,6

ДАД,мм рт.ст. 49,8±7,4 53,7±9,4 54,9±9,4* 56,5±Ю,8*

САД ночь, мм рт.ст. 103,2±7,0 106,3±9,7 107,9±12,4 111,3±13,8

ДАД ночь, мм рт.ст. 60,1 ±6,1 63,3±8,1 64,6±10,6* 67,9±10,7*

ПАД ночь, мм рт.ст. 43,2±6,6 42,9±5,3 43,3±4,9 43,3±7,7

ЧСС ночь, уд./мин 66,3±6,9 64,6±7,1 62,9±8,3 63,7±9,8

ИВ ночь САД, % 6,8±5,8 13,2±10,2 18,4±16,7 28,7±27,5

ДАД, % 6,8±5,8 8,5±8,8 8,7±10,5 16,0±15,9

ИП ночь САД, мм рт.ст* ч 5,6±6,3 6,9±9,5 9,1±13,9 17,1±15,8

ДАД, мм рт.ст.*ч б,7=Ь5,4 9,4±8,1 7,5±7,7 15,9±13,9

ИВГ ночь САД, % 14,5± 12,2 11,^11,0 10,6±10,4* 9,6±15,0

ДАД % 54,9±28,9 42,5±27,2 36,7±12,8* 35,6±20,3*

ИПГ ночь САД, мм рт.ст.*ч 4,9±8,7 2,7±6,8 4,0±8,2 2,0±4,2

ДАД, мм рт.ст. *ч 24,3±8,9 17,1±16,8 17,1±10,1* 12,5±7,6*

Макс. САД, мм рт.ст. 119,6±9,6 123,5±12,0 122,0±12,9 129,6±18,9

ДАД, мм рт.ст. 1 79,1±10,2 78,5±10,1 77,5±7,6 86,7±14,9

Мин. ночь САД, мм рт.ст. 88,7±10,7 91,3±9,1 94,3±9,6* 96,2±13,4

ДАД, мм рт.ст. 47,5±5,2 51,3±7,3* 53,1±9,3* 54,5 ±7,9*

СИ ночь САД, % 12,6±3,4 8,7±5,9* 9,2±6,1*

ДАД, % 16,4±5,5 16,1±8,0 15,6±5,6 15,6±9,0

Примечания к таблице: * - достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,05 по Манна - Уитни).

10 (33,3%) больных АИТ в фазу МГ выявлено оптимальное АД, т.е. в 2,5 раза реже, чем в КГ (р<0,0009), у 7 (23,4%) пациентов - нормальное АД, у 4 (13,3%) -высокое нормальное АД, у 5 (16,7%) - артериальная гипотония, у 4 (13,3%) больных - АГ I степени. Результаты СМАД показали (табл.3), что у пациентов АИТ в фазу ЭУ отмечены более высокие значения ДАД за день, минимального ДАД за сутки и ночь, в фазу СГ - более высокие уровни САД и ДАД за сутки и день, ДАД за ночь, минимального САД и ДАД за сутки, день и ночь; при МГ значения САД и ДАД за сутки, ДАД за день и ночь, минимального ДАД за сутки, днем и ночью были достоверно выше, чем в КГ. Полученные нами результаты свидетельствовали о повышении ДАД у больных АИТ, что соответствовало данным литературы [Е.И. Соколов и соавт., 1988; А.П. Божко, И.В. Городецкая 1998; И.В.Терещенко, Т.П. Голдырева, 2000].

Нами было отмечено, что у больных АИТ в фазу ЭУ значения ИП гипертонии ДАД за сутки и день; в фазу СГ - показатель ИВ гипертонии САД за день и ДАД за сутки; в фазу МГ - значения ИВ и ИП гипертонии САД и ДАД днем (р<0,02), ИП гипертонии ДАД за сутки были выше (р<0,006), чем в КГ. При сравнении с КГ у больных в фазу СГ показатели ИВГ САД за сутки и ночь, ДАД за ночь, значение ИПГ САД и ДАД за сутки и день, ДАД за ночь были ниже. При МГ значения ИВГ САД за сутки, ДАД за сутки, днем и ночью, ИПГ САД и ДАД за сутки и день, а ИПГ ДАД за ночь были меньше, чем в КГ. Вариабельность ЧСС днем и ночью была ниже в КГ. Суточный индекс по САД в контрольной группе достоверно выше, чем данный показатель в группе пациентов с АИТ. При сравнении показателей суточного профиля АД у больных

АИТ при различных фазах вариабельность САД, ДАД, срАД и ПАД, ВУП, СУП существенно не изменялась.

Изменения циркадного ритма АД у пациентов с нормальным АД требуют отдельного изучения, так как, по данным Охасамского исследования (1997г, 2002г), пациенты с недостаточным ночным снижением АД без ГБ характеризуются повышенным риском сердечно-сосудистой смертности, который сравним с относительным риском для больных ГБ «dipper» и даже можЬт превышать его. ,

Таблица 4

Характер циркадного ритма у пациентов с АИТ при различной функции \_щитовидной железы_

Обследуемые группы Показа тель Тип суточного индекса

Dipper (10-20%) Non-dipper (0-10%) Over-dipper (>20%) Night peaker (<0%)

Контрольная группа (п=30) САД 26 (86,7%) 3 (10%) 1 (3,3%) —

ДАД 25 (83,3%) 3 (10%) 2 (6,7%) —

Клиническая'фаза аутоиммунного тиреоидита Эутиреоз (п=30) САД 11 (36,7%)** 16 (53,3%)** - 3 (10%)

ДАД 15 (50%)* 8 (26,7%) 6 (20%) 1 (3,3%)

Субклиниче ский гипотиреоз (п=30) САД 14 (46,6%)** 12 (40%)* 2 (6,7%) 2 (6,7%)

ДАД 15 (50%)* 7 (23,3%) 5 (16,7%) 3 (10%)

Манифестный гипотиреоз (п=30) САД 14 (46,7%)** 13 (43,3%)* 1 (3,3%) 2 (6,7%)

ДАД 12 (40%)** 9 (30%)* 5 (16,7%) 4 (13,3%)*

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001 в сравнении с контрольными значениями.

В нашем исследовании были выявлены пациенты с нормальным давлением, но с недостаточным ночным снижением САД «поп-dipper»: при ЭУ - у 53,3% больных, СГ - у 40%, МГ - у 43,3%, (все - р<0,01, в сравнении с КГ); с чрезмерным снижением ДАД в ночное время «over-dipper»: при ЭУ - у 20% р>0,05, СГ

- у 16,7%, МГ - у 16,7% больных в сравнении с контролем. Устойчивое повышение ночного АД «night-peaker», которое способствует ГЛЖ, имело место при ЭУ - у 13,3%, СГ - у 26,7%, МГ - у 46,6% больных АИТ (табл.4). Таким образом, характер суточного ритма АД у больных АИТ достоверно зависел от функциональной характеристики щитовидной железы. Для больных АИТ характерны нарушения циркадного ритма САД «поп-dipper» и «night-peaker».

По данным ЭхоКГ (табл.5.), переднезадний размер левого предсердия (ЛП) у больных СГ и МГ был больше, чем в КГ (р<0,001), а у пациентов ЭУ данная разница была недостоверна (р=0,449) по сравнению с КГ. При этом увеличение переднезаднего размера ЛП в фазу СГ и МГ было достоверно больше, чем в группе ЭУ (р<0,05). В фазу МГ показатели толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) были достоверно выше, чем в КГ (р<0,0005) и в фазу ЭУ. При СГ и МГ значение ОТС было достоверно выше (р<0,004), чем в КГ. При этом между группами различия были статистически значимы в фазу ЭУ и МГ (р<0,01). По сравнению с КГ значения ОТС у больных ЭУ были не достоверны (р=0,303). Выявлено постепенное увеличение размеров КСО левого желудочка в фазы СГ и МГ (р<0,05) по сравнению с КГ и ЭУ, а также СГ и МГ между группами. Значения КСР достоверно увеличились только в фазу МГ (р<0,05) в сравнении со всеми другими группами. Анализ систолической функции ЛЖ показал, что УО снижен в фазу ЭУ на 16,1%, при СГ - на 20,3% и при МГ - на 20% (все р<0,05) по сравнению с КГ, при этом межгрупповых различий у больных АИТ не выявлено. В сравнении с КГ МОК был уменьшен на 19,1% при ЭУ, на 26,6% -при СГ и на 32,2% - при МГ (все - р<0,05), при этом различия были достоверно значимы между фазами ЭУ и МГ. По сравнению с контрольной группой выявлено сопоставимое снижение СИ и УИ (р<0,05) во всех группах больных АИТ. Следовательно, отмечено снижение сократительной активности миокарда у больных АИТ. В фазу СГ выявлено снижение ФВ на 15,4%, а при МГ - на 25,2% в сравнении с КГ и ЭУ (р<0,0001). Кроме того, имели место различия между группами (р<0,008). У больных в фазу ЭУ значение ФВ было ниже

ЭхоКГ у больных АИТ с различной функцией щитовидной железы (М±о)

Показатель КГ (п=30) Клиническая фаза аутоиммунного тиреоидита

ЭУ (п=30) СГ (п=30) МГ (п=30)

ЛП, см 3,04±0,36 3,18+0,48 3,35±0,35*+ 3,43±0,35*л

ТМЖПд, см 0,80+0,11 0,87+0,18 0,94±0,16* 1,03±0,15*л

ТЗСЛЖд,см 0,84±0,12 0,89±0,17 0,91±0,16** 1,02±0,14*л

ОТС, см 0,34±0,05 0,37±0,07 0,39±0,06* 0,41 ±0,05 *л

КДР, см 4,76+0,35 4,74±0,44 4,69±0,42# 5,01 ±0,63

КСР, см 3,08±0,25 3,12±0,32 3,14±0,33# 3,49±0,54*л

КДО, мл 111,2± 10,3 105,1+20,2 109,8+14,6* 117,7+21,0

КСО, мл 35,1+6,9 38,6±11,7 42,2+9,9** 55,6±16,4*л

УО, мл 77,9±5,3 68,5±8,4* 61,6±7,3* 62,2±7,8*

УИ, мл 43,44+5,77 38,00±6,89* 34,86±5,03* 34,91 ±6,41*

МОК,л/мин 5,45+0,61 4,49±0,81* 4,11±0,58* 3,77±0,59*л

СИ,л/мин-м2 3,21+0,47 3,00+0,55 2,81 ±0,46* 2,93±0,55*

ФВ, % 68,5±3,9 63,8±5,6* 59,8±5,3*+# 53,7±7,0*А

ОПСС, дин-с-см 1263,5 ±27,1 1688,9+79,5* 1839,1+72,8** 2045,5±83,7*л

ММЛЖ, г 147,7±7,5 164,8+11,1 175,8±11,3*# 228,9±16,6*л

ИММЛЖ, г/м2 83,0±3,1 93,0+5,6 97,7±6,6*" 124,5±7,6*л

пик Е, м/с 0,91 ±0,07 0,81±0,12*+ 0,79±0,11* 0,64±0,16*

пик А, м/с 0,49+0,04 0,54±0,08* 0,58±0,09* 0,59+0,11

Е/А 1,85+0,12 1,54±0,33*+л 1,41 ±0,37* 1,31 ±0,43*

ВИР, мс 79,6±1,4 84,5±2,7 78,1+3,1 88,9±4,9

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с контрольной группой, + - между ЭУ и СГ группами, # - р<0,05 между СГ и МГ группами, Л - между ЭУ и МГ группами.

(р<0,001), чем в группе контроля, хотя и находился в диапазоне нормального уровня. Обращает внимание, что снижение показателей сократимости

происходит начиная с фазы ЭУ. Обнаружена четкая корреляция между сократительной способностью ЛЖ и уровнем гормонов ЩЖ, что позволяет говорить о прямом инотропном эффекте тиреоидных гормонов. Это нашло подтверждение в нашем исследовании, где в фазу МГ показатель ФВ отрицательно коррелировал с уровнем ТТГ (г=-0,57, р=0,009). Сердечный выброс, ЧСС и ОПСС имели прямую зависимость от функции ЩЖ. Наиболее выраженное увеличение ОПСС и уменьшение сердечного выброса, УО, МОК выявлено у больных МГ. По сравнению с КГ выявлено статически значимое увеличение ОПСС в фазу ЭУ, СГ и МГ, при этом значение ОПСС в фазу МГ выше (р<0,05), чем в фазу ЭУ и СГ. Направленность к процессу формирования ГЛЖ проявлялась в постепенном статистически значимом увеличении значений ММЛЖ и ИММЛЖ в фазы СГ и МГ в сравнении с КГ и ЭУ. Значения данных параметров у больных МГ были достоверно выше, чем при СГ. В нашем исследовании ГЛЖ эксцентрического типа зарегистрирована в 13,3% случаев при ЭУ, в 26,7% - при СГ, в 46,6% случаев - при МГ. Распределение ремоделирования ГЛЖ представлено на рис.1. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ по "классическому I типу" с увеличением ВИР, уменьшением отношения Е/А были выявлены у 3 (10%) больных в фазу ЭУ, у 4 (13,3%) пациентов - в группе СГ, у 6 (20%) больных - в группе МГ. Снижение пика Е (р<0,001) и отношения Е/А (р<0,0001) зафиксировано у всех больных АИТ независимо от фазы заболевания при сравнении с КГ (р<0,005). При этом в фазу МГ значения пика Е были ниже, чем у больных АИТ в фазу ЭУ (р<0,001) и СГ (р<0,001). Значение отношения Е/А в среднем по группе больных МГ было ниже (р<0,05), чем в группе ЭУ. Следовательно, нарушения диастолической функции ЛЖ берут своё начало в фазу ЭУ.

При проведении корреляционного анализа между частотой больных АИТ с циркадными нарушениями ритма АД и показателями ЭхоКГ было выявлено: в фазу ЭУ - г=0,51 (р<0,02) между частотой «поп-dipper» САД и ММЛЖ, г=0,42 (р<0,03) между «over-dipper» ДАД и ВИР, г=-0,48 (р<0,02) между «night-peaker» САД и У И; в фазу СГ - г=0,41 (р<0,03) между «поп-dipper» САД и ВИР, г=0,47

(р<0,02) между «night-реакег» ДАД и КСР, У О (г=0,52; р<0,02), ВИР (г=0,53; р<0,01), в фазу МГ - г=0,56 (р<0,01) между «поп-dipper» САД и ЛП, г=0,52 (р<0,02) между «поп-dipper» ДАД и ТМЖПд, ЛП (г=0,50; р<0,02), ФВ (г—0,51; р<0,02), г—0,48 (р<0,03) между «over-dipper» ДАД и ФВ.

Распределение ремоделирования ГЛЖ

Рис. 1. Распределение ремоделирования ГЛЖ у больных АИТ.

Примечание: * - р<0,05 достоверность различия в сравнении с КГ, л - р<0,05 достоверность различия между фазами ЭУ и МГ.

Кардиальные жалобы отметили 32 (35,6%) из 90 больных АИТ. Радионуклидное исследование сердца проведено 10 (11,1%) пациентам, предъявляющим кардиальные жалобы. Для индикации повреждений кардиомиоцитов применяли сцинтиграфию миокарда с 99тТс-пирофосфатом. У 3

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

0%

КГ

El Нормальная геометрия а Концентрическая ГЛЖ

ЭУ СГ МГ

■ Эксцентрическая ГЛЖ я Концентрическое ремоделирование

(3,3%) больных выявлены включения 99шТс-пирофосфата в миокард левого желудочка преимущественно диффузного характера, что подтверждает повреждение сердечной мышцы, вероятно, связанное с перенесенным миокардитом.

Для определения ТФН и исключения признаков коронарной недостаточности пациентам при отсутствии противопоказаний проводили велоэргометрию. Полученные результаты показали, что у пациентов с АИТ существует зависимость изменений основных функциональных показателей ТФН от клинической фазы заболевания. У больных АИТ были выявлены достоверно более низкие показатели ТФН и максимальной продолжительности теста по сравнению с КГ. При этом наиболее низкие значения указанных показателей (р<0,05) были выявлены у пациентов с АИТ в фазу МГ. В нашем исследовании наблюдали уменьшение хронотропного резерва сердца в фазу МГ. При этом следует отметить, что наиболее низкие значения ЧСС (р<0,05) наблюдались в группе пациентов АИТ в фазу МГ. Таким образом, результаты анализа показателей толерантности к физической нагрузке пациентов с АИТ выявили изменения основных функциональных показателей, начиная с ранней фазы заболевания — фаза эутиреоза.

По данным УЗИ плечевой артерии (табл.6), в исходном состоянии диаметр плечевой артерии в группе больных АИТ в фазу ЭУ был равен 3,47±0,30 мм, в фазу СГ - 3,48±0,39 мм, в фазу МГ - 3,77±0,46 мм и в КГ - 3,39±0,77 мм. При этом значение показателя статистически различался в фазу МГ в сравнении с КГ. В пробе с реактивной гиперемией выявлено достоверное нарушение вазорегулирующей функции эндотелия в основной группе: ЭЗВД была снижена в фазу ЭУ на 53,2% (р<0,007), в фазу СГ - на 68,4% (р<0,003), и при МГ - на 66,2% (р<0,001) по сравнению с КГ. Наиболее выраженное снижение ЭЗВД (р<0,05) отмечали при наличии СГ и МГ. Недостаточная степень вазодилатации была выявлена у 14 пациентов в фазу ЭУ (5,49±2,77%), из них у 7 человек была выявлена гиперлипидемия, у одного - нормальная вазодилатация (12,9%). У 14 больных в фазу СГ обнаружена недостаточная степень вазодилатации

Таблица 6

Основные показатели результатов допплерографического метода оценки функции ЭЗВД и ЭНЗВД плечевой артерии больных АИТ (М±о)_

Клиническая фаза АИТ

Показатель КГ ЭУ СГ МГ

(п=10) (п=15) (п=15) (п=15)

Исходное (1, ПА, 3,49 ±0,77 3,47+0,30 3,4810,39 3,7710,46*

значение мм

Объемная

скорость Ууо1 200,9+135,8 137,4±71,2 185,31108,4 161,2193,5

кровоток(ис х мл/мин

Через 15 (1, ПА, 3,56±0,77 3,52±0,33 3,5310,37 3,9210,48*

секунд мм

Ууо1 554,0+179,8 657,91462,9 559,81326,7 554,91344,0

ЭЗВД,% 4,33+3,93 1,40+1,87** 1,31+3,53** 4,08+5,91

Через 30 а, па, 3,68±0,77 3,63±0,30 3,5710,37 3,9310,49

секунд мм

Ууо1 410,4±140,9 396,4±217,8 376,61200,9 3,82,21243,9

ЭЗВД,% 8,64±3,55 4,76+3,09** 2,53+3,33** 4,4114,99**

Через 60 (1, ПА, 3,78±0,82 3,66+0,29 3,6110,39 3,9210,51

секунд мм

УУО1 346,8+184,4 255,81117,5 298,41182,3 262,81154,1

ЭЗВД,% 11,74 ±4,60 5,69+3,18** 3,7114,74** 3,9714,30**

Через 90 <1, ПА, 3,63+0,84 3,5910,35 3,54+0,36 3,9010,47

секунд мм

Ууо1 225,2+128,8 192,3193,0 211,51119,6 189,61102,8

ЭЗВД,% 7,42+4,78 3,3913,73* 1,9014,80** 3,47+3,09*

Проба с А, ПА, 3,66+0,81 3,49+0,31 3,4810,40 3,9010,40*

нитроглице мм,(исх)

рином, (через 5 мин) ЭНЗВД, % 20,27+4,22 13,4316,98 7,4116,09* 9,57+4,06*

Примечание к таблице: * - р<0,05; ** - р<0,01 достоверность сравнении с контрольной группой.

(3,71±4,74%), из них у 9 больных были дислипидемия, у одного пациента -нормальная вазодилатация (12,3%). При МГ была нормальная вазодилатация у 2 пациентов (11,0±0,17%), у остальных больных была недостаточная степень вазодилатации (3,77±0,46%). Оценка функции ЭНЗВД плечевой артерии по даннным пробы с нитроглицерином показала снижение ЭНЗВД (р<0,05) через 5

мин сублингвального прием препарата у больных АИТ в фазы СГ и МГ.

Следует отметить, что наиболее выраженные изменения показателей компенсаторных возможностей сосудов наблюдались у пациентов с АИТ в

гипотиреоидном состоянии.

ВЫВОДЫ

1. Суточный ритм АД у больных АИТ зависит от функционального состояния щитовидной железы. Для больных АИТ характерны нарушения циркадного ритма АД в виде недостаточного снижения систолического и диастолического АД в ночное время, ночной гипертонии по диастолическому АД при манифестном гипотиреозе, «поп-Шррег» по систолическому АД - при эутиреозе и субклиническом гипотиреозе.

2. Нарушения суточного профиля АД возникают у больных АИТ в фазу эутиреоза в виде достоверного увеличения уровня диастолического АД за день в пределах нормальных величин, индекса площади гипертонии диастолического АД за сутки и день, минимального диастолического АД за сутки и ночь по сравнению со здоровыми лицами.

3. Для больных АИТ в фазы субклинического и манифестного гипотиреоза характерно повышение уровня систолического АД за сутки, индекса времени гипертонии систолического АД за день, уровней диастолического АД и минимального диастолического АД за сутки, день и ночь, только при манифестном гипотиреозе - повышение индексов площади и времени гипертонии диастолического АД за день.

4. Снижения систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка возникают у больных АИТ в фазу эутиреоза со снижением значений ударного и сердечного индекса, фракции выброса, отношения Е/А по сравнению здоровыми лицами. Индекс массы миокарда левого желудочка повышается в фазы субклинического и манифестного гипотиреоза.

5. Нарушения показателей липидного спектра, эндотелий-зависимой вазодилатации и снижение толерантности к физической нагрузке возникают у больных АИТ в фазу эутиреоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение СМАД показано больным АИТ с высоким нормальным АД и артериальной гипертонией.

2. Выявление нарушений циркадных ритмов АД по типу недостаточного снижения систолического и диастолического АД в ночное время - «non-dipper», ночной гипертонии по диастопическому АД - «night-peaker», требуют проведения дополнительного исследования эхокардиографии.

3. Разработан алгоритм обследования больных с АИТ, направленный на предупреждение развития структурно-функциональных нарушений ССС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние йодной профилактики на состояние беременных и их потомство / Е.Б. Кравец, J1.J1. Максимова, А.И. Маслюк, Т.В. Давыдова, Д. Дамдиндорж // Материалы Всероссийской конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье»,- Уфа, 2008. - С.56-57.

2. Сравнительная оценка клинических и эпидемиологических особенностей тиреоидной патологии среди студенческой молодежи г. Томска / П.Р. Алимбекова, Е.Б. Кравец, Е.В. Галян, Д. Дамдиндорж // Балтийский журнал современной эндокринологии,- Сант-Петербург, 2008. - С.63-64.

3. Распространенность тиреоидной патологии среди обучающихся подростков г.Томска и Томской области / П.Р. Алимбекова., Д. Дамдиндорж // Сб. VII межрегиональная научно-практическая конференция молодых ученых-педиатров «Здоровье детей наше будущее».-Томск, 2009. - С.3-6.

4. Суточный профиль артериального давления у больных аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функции щитовидной железы / Е.Б. Кравец, Е.М. Идрисова, В.Н. Латыпова, Даваасурэн Дамдиндорж // Бюллетень сибирской медицины.- 2008.- № 4.- С. 19-25.

5. Структурно-функциональные особенности ультразвукового исследования сердца у пациентов АИТ с субклиническим гипотиреозом / Е.Б. Кравец, Е.М. Идрисова, Даваасурэн Дамдиндорж, В.Н. Латыпова // Материалы V

региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике».- Томск, 2007,- С.144-148.

6. Особенности суточного профиля артериального давления у больных с аутоиммунным тиреоидитом в фазе субклинического гипотиреоза / Е.Б. Кравец, Е.М Идрисова, Д. Дамдиндорж, В.Н. Латыпова, В.А. Столярова // Клиническая и экспериментальная тиреидология.- 2008.- Том 4, № 3.- С.50-54.

7. Структурно-функциональные особенности щитовидной железы у пациентов с хроническими гепатитами В и С / Галян Е. В., Е.Б. Кравец., В.Н. Латыпова., Д. Дамдиндорж // Бюллетень сибирской медицины.- 2009,- № 2.- С. 96-100.

8. Эхокардиографические особенности у пациентов с гипотиреозом различной вариантами выраженности в исходе аутоиммунного тиреодита / Е.Б. Кравец, Е.М. Идрисова, Даваасурэн Дамдиндорж, В.Н. Латыпова // Клиническая и экспериментальная тиреидология,- 2009,- Т 5, № 2,- С. 45-50.

9. Характер изменения артериального давления у больных с аутоиммунным . тиреоидитом в зависимости от функции щитовидной железы / Е.Б. Кравец, В.Н. Латыпова, Даваасурэн Дамдиндорж, Е. В. Галян, Т.А. Милованова // Сб. Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии» -Москва, 2009. - С.ЗЗ.

Ю.Эхографические особенности сердца у больных с аутоиммунным тиреоидитом в фазе субклинического гипотиреоза / Е.Б. Кравец, В.Н. Латыпова, Даваасурэн Дамдиндорж, Л.Б. Ночевная, В.В. Стальбовская // Сб. Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии» -Москва, 2009.-С.221.

АЛГОРИТМ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ АИТ

Список сокращений

А - пиковая скорость трансмитрального потока в фазу позднего наполнения АД - артериальное давление А Т к ТПО - антитела к тиреопероксидазе

ВИР - время изоволюметрического расслабления левого желудочка ВЭМ - велоэргометрия

ВУП - величина утреннего подъема артериального давления ДАД - диастолическое артериальное давление

Е - пиковая скорость трансмитрального потока в фазу раннего наполнения ИВ - индекс времени гипертонии ИВГ — индекс времени гипотонии ИМТ - индекс массы тела

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИП - индекс площади гипертонии

ИПГ - индекс площади гипотонии

КГ - контрольная группа

КДО - конечно-диастолический объем

КДР — конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МГ- манифестный гипотиреоз

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ОТС - относительная толщина стенки САД — систолическое артериальное давление СГ - субклинический гипотиреоз СИ - сердечный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СУП - скорость утреннего подъема артериального давления

ТГ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УИ - ударный индекс

У О - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХС - общий холестерин

ЩЖ - щитовидная железа

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ХС ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности ЭЗВР - эндотелий - зависимая вазореактивность ЭНЗВР - эндотелий - независимая вазореактивность ЭУ - эутиреоз

Подписано в печатью. 12,2005 г. Усл.печ.листов 1.7 Г Печать на ризографе. О тпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. 53-04-08 Заказ № 32 2. Тираж ¡00 экземпляров

Актуальность исследования. Заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих мест в клинической эндокринологии. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - это хроническое медленно прогрессирующее воспалительное заболевание щитовидной железы иммунопатологического характера. Возрастающий интерес к данной патологии связан, прежде всего, с высокой частотой её распространения в популяции [33, 87, 101, 225, 236], трудностью диагностики субклинического и эутиреоидного вариантов течения [10, 46, 112,118], а также актуальной является проблема влияния дисфункции системы тиреостата при АИТ на сердечно-сосудистую систему [3, 168, 179, 199, 243].

По данным исследователей, распространенность патологии щитовидной железы (ЩЖ) в России составляет 35,2-59,6% от всех выявленных эндокринных заболеваний. При этом АИТ определен в 4,6-21,2% случаев [91]. Распространенность АИТ с каждым годом увеличивается, согласно современным данным, 3-4% населения земного шара страдают аутоиммунными тиреопатиями.

По данным многочисленных клинико-экспериментальных исследований, установлено, что дефицит тиреоидных гормонов приводит к снижению элиминации атерогенных липидов, повышению коэффициента атероген-ности и ускоренному развитию атеросклероза, клинические проявления которого становятся ведущими и создают определенные трудности в диагностике патологии сердечно-сосудистой системы при гипофункции ЩЖ [37, 12, 138].

Изменения структурно-функционального состояния сердца и сосудов у больных гипотиреозом подтверждаются различными клиническими симптомами, главными из которых являются: гипертрофия миокарда, нарушение диастолической и систолической функций левого желудочка, ремоделиро-вание сосудистой стенки и повышение ее жесткости [78, 140, 162, 211].

Артериальная гипертензия при первичном гипотиреозе, регистрируемая большинством исследователей [31, 32, 38, 92, 124], связана с увеличением общего периферического сосудистого сопротивления и недостаточностью регуляторного влияния на сосудистый тонус тиреоидных гормонов [31, 32].

Несмотря на хорошо изученное влияние дефицита тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему, до настоящего времени отсутствуют эффективные меры профилактики нарушений центральной и периферической гемодинамики при аутоиммунном поражении щитовидной железы, поскольку большинство исследований в этой области носят констатирующий характер и пригодны лишь для ретроспективного анализа сердечно-сосудистых расстройств, уже развившихся у больных АИТ.

В подавляющем большинстве публикаций представлены результаты оценки глубины и направленности сердечно-сосудистых нарушений при манифестном и субклиническом гипотиреозе, а особенности расстройств гомеостатических реакций организма при АИТ в фазу эутиреоза отражены лишь в единичных публикациях [19]. При этом наименее изучены особенности суточных ритмов артериального давления (АД) и его вариабельности при АИТ в фазу эутиреоза, не установлена взаимосвязь циркадного ритма артериального давления и вторичных структурно-функциональных изменений сердца у больных аутоиммунным тиреоидитом в фазу эутиреоза.

По нашему мнению, недостаточность знаний об особенностях суточного ритма артериального давления при АИТ в фазу эутиреоза определяет основную трудность в изучении механизмов инициации гемоди-намических последствий аутоиммунного поражения щитовидной железы, поскольку без этих сведений невозможно оценить закономерности нарушений внутрисердечной гемодинамики и последовательность развития процессов ремоделирования миокарда при аутоиммунном поражении ЩЖ, в дебюте которых могут и должны лежать структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы больных аутоиммунным тиреоидитом без нарушения гормональной активности щитовидной железы.

Очевидно, что ранняя диагностика, прогноз и профилактика сердечнососудистых нарушений, инициируемых аутоиммунным тиреоидитом, возможны только при наличии информации о характере, глубине и последовательности нарушений в сердце и сосудах больных в различную клиническую фазу (эутиреоза, субклинического и манифестного гипотиреоза) данного заболевания. Оценка динамики поражения сердца и сосудов больного АИТ приобретает не только диагностическое, но и прогностическое значение, которое позволит осуществить выбор адекватных методов диагностики и повысить эффективность профилактики гемодинамических и метаболических осложнений аутоиммунного поражения щитовидной железы в фазу эутиреоза, субклинического и манифестного гипотиреоза.

Цель исследования: оценить структурно-функциональный статус сердечно-сосудистой системы у больных аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функции щитовидной железы, разработать алгоритм своевременной диагностики поражения сердца и сосудов при этом заболевании.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели структурно-функционального статуса системы тиреостата с учетом фазы аутоиммунного тиреоидита на основе данных биохимического и ультразвукового исследований.

2. Исследовать суточный профиль артериального давления, особенности циркадных ритмов у больных аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функции щитовидной железы.

3. Провести сравнительную оценку выраженности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы показателей систолической и диастолической функций левого желудочка, массы миокарда, типов ремоделирования левого желудочка, толерантности к физической нагрузке и параметров сцинтиграфии миокарда в зависимости от основных параметров системы тиреостата в различные фазы аутоиммунного тиреоидита.

4. Оценить основные показатели липидного обмена и параметры функционального статуса эндотелия с учетом фазы аутоиммунного тиреоидита.

5. На основе комплексной оценки клинико-лабораторных данных тиреостата и показателей структурно-функционального статуса сердечнососудистой системы разработать алгоритм ранней диагностики развития сердечно-сосудистой патологии у больных аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функции щитовидной железы.

Научная новизна. На основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования впервые представлены изменения структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у больных аутоиммунным тиреоидитом с учетом всех клинических фаз заболевания в сравнении со здоровыми лицами. Зарегистрирована манифестация сердечно-сосудистой патологии в эутиреоидную фазу.

Впервые установлено, что у больных аутоиммунным тиреоидитом характерными нарушениями циркадного ритма артериального давления являются недостаточное снижение систолического и диастолического артериального давления в ночное время, ночная гипертония по диастолическому артериальному давлению при манифестном гипотиреозе, «поп-dipper» по систолическому артериальному давлению - при эутиреозе и субклиническом гипотиреозе.

Впервые проведён анализ суточного профиля артериального давления при всех клинических фазах аутоиммунного тиреоидита. Выявлено, что нарушения суточного профиля артериального давления возникают в фазу эутиреоза в виде достоверного увеличения уровня диастолического артериального давления за день в пределах нормальных величин, индекса площади гипертонии диастолического артериального давления за сутки и день, минимального диастолического артериального давления за сутки и ночь в сравнении со здоровыми лицами.

Впервые доказано наличие тесной корреляционной связи между нарушениями циркадного ритма артериального давления по типу «non-dipper» и «night-peaker», ухудшением показателей систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у больных аутоиммунным тиреоидитом.

Установлено, что снижение систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка, толерантности к физической нагрузке, нарушения показателей липидного спектра крови, эндотелий-зависимой вазодилатации возникают в фазу эутиреоза. Нарушение эндотелий-независимой вазодилатации присоединяется при развитии гипотиреоза.

Практическая значимость. В практику здравоохранения внедрен новый методологический подход к ранней диагностике структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных аутоиммунным тиреоидитом в различные клинические фазы заболевания, основанный на выявлении характера нарушений циркадного ритма АД. Проведение суточного мониторирования АД показано больным аутоиммунным тиреоидитом с высоким нормальным АД и артериальной гипертонией. Раннее выявление больных аутоиммунным тиреоидитом с типами «поп-dipper» и «night-peaker», свидетельствующих о недостаточном снижении АД в ночное время и ночной гипертонии, позволит осуществить адекватную профилактику структурно-функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системы при различных клинических вариантах течения данного заболевания. Выявление характерных нарушений циркадных ритмов АД требует проведения дополнительного исследования эхокардиографии.

Внедрение в практику алгоритма диагностических мероприятий поможет выявить доклинические признаки нарушений в сердечнососудистой системе. Предложенный алгоритм диагностики нарушений в сердечно-сосудистой системе больных АИТ является эффективной формой своевременной верификации и профилактики сердечно-сосудистых изменений при изучаемой патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Структурно-функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе больных аутоиммунным тиреоидитом зависят от функционального состояния щитовидной железы. У больных аутоиммунным тиреоидитом показатели систолического и диастолического артериального давления, по данным суточного мониторирования аутоиммунным тиреоидитом, характеризуются нарушениями циркадного ритма по типу «поп-dipper» и «night-peaker».

2. Изменения суточного профиля артериального давления возникают у больных аутоиммунным тиреоидитом в фазу эутиреоза в виде достоверного увеличения уровня диастолического артериального давления за день в пределах нормальных величин, индекса площади гипертонии диастолического артериального давления за сутки и день, минимального диастолического аутоиммунным тиреоидитом за сутки и ночь по сравнению со здоровыми лицами.

3. Снижение систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка возникают у больных аутоиммунным тиреоидитом в фазу эутиреоза со снижением значений ударного и сердечного индексов, фракции выброса, отношения Е/А по сравнению со здоровыми лицами. Индекс массы миокарда левого желудочка повышается в фазы субклинического и манифестного гипотиреоза.

4. Для больных аутоиммунным тиреоидитом характерны ранние нарушения показателей липидного спектра крови, эндотелий-зависимой вазодилатации и снижения толерантности к физической нагрузке.

Внедрение в практику. Результаты выполненного исследования внедрены в практику работы консультативно-диагностического эндокринологического отделения областной клинической больницы г. Томска. Данные исследования используются в процессе обучения студентов и курсантов на кафедре эндокринологии и диабетологии, и кафедры факультативной терапии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (2009 г.); на заседаниях Томского областного научно-практического общества врачей-кардиологов (2007 г.); совместных заседаниях научно-практических обществ врачей-эндокринологов и врачей-кардиологов (2008 г.); на V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008 г.); на Всероссийской конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Уфа, 2008 г.); на Всероссийской научной конференции им. Н.И. Пирогова ( Томск, 2009 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них - 4 в журналах, рецензируемых ВАК.

Личное участие автора, в получении результатов, изложенных в диссертации: все материалы получены и обработаны лично автором. Автором лично проведен набор материала клинического исследования в течение 2005-2009г. Все результаты исследования статистически обработаны и проанализированы автором. При непосредственном участии автора сформулированы положения, выводы, практические рекомендации, являющиеся логическим завершением проведённого исследования.

выводы

1. Суточный ритм АД у больных АИТ зависит от функционального состояния щитовидной железы. Для больных АИТ характерны нарушения циркадного ритма АД в виде недостаточного снижения систолического и диастолического АД в ночное время и ночной гипертонии по диастолическому АД при манифестном гипотиреозе, «поп-dipper» по систолическому АД - при эутиреозе и субклиническом гипотиреозе.

2. Нарушения суточного профиля АД возникают у больных АИТ в фазу эутиреоза в виде достоверного увеличения уровня диастолического АД за день в пределах нормальных величин, индекса площади гипертонии диастолического АД за сутки и день, минимального диастолического АД за сутки и ночь по сравнению со здоровыми лицами.

3. Для больных АИТ в фазы субклинического и манифестного гипотиреоза характерно повышение уровня систолического АД за сутки, индекса времени гипертонии систолического АД за день, уровней диастолического АД и минимального диастолического АД за сутки, день и ночь, только при манифестном гипотиреозе — повышение индексов площади и времени гипертонии диастолического АД за день.

4. Снижения систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка возникают у больных АИТ в фазу эутиреоза со снижением значений ударного и сердечного индекса, фракции выброса, отношения Е/А по сравнению со здоровыми лицами. Индекс массы миокарда левого желудочка повышается в фазы субклинического и манифестного гипотиреоза.

5. Нарушения показателей липидного спектра, эндотелий-зависимой вазодилатации и снижение толерантности к физической нагрузке возникают у больных АИТ в фазу эутиреоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение суточного мониторирования АД показано больным аутоиммунным тиреоидитом с высоким нормальным АД и артериальной гипертонией.

2. Выявление нарушений циркадных ритмов АД по типу недостаточного снижения систолического и диастолического АД в ночное время - «non-dipper», ночной гипертонии по диастолическому АД - «night-peaker», требуют проведения дополнительного исследования эхокардиографии.

3. Разработан алгоритм обследования больных с аутоиммунным тиреоидитом, направленный на предупреждение развития структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы.

АЛГОРИТМ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ АИТ