Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Структурно-функциональные изменения сердца и метаболические нарушения у больных аутоиммунным тиреоидитом

На правах рукописи

Новицкая Анна Борисовна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИГОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород-2005

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Строигин Леонид Григорьевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Белоусов Ю.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Варварииа Галина Николаевна; доктор медицинских наук Мадянов Игорь Вячеславович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ)

Защита состоится <Д> июня _2005г. в 11- часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф.Лукушкина

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), которое может привести к манифестному или субклиническому гипотиреозу (СГ) [Мельниченко Г.А., 2002г.]. Хорошо известны и давно изучаются системные органные и метаболические синдромы манифестного гипотиреоза, причем поражения сердечно-сосудистой системы рассматриваются в числе первых [Ьагееп Р.Я., Оамев РЛЭ., 2003]. Значительно менее исследована экстратиреоидная симптоматика АИТ вне явного гипотиреоза. В немногочисленных исследованиях отмечены нарушения вегетативной регуляции ритма сердца, повышение тонуса аргериол, высокая частота пролапсов митрального клапана и ряд других [Шимток Е.М., Брызгалина С.М., 2003, Яковлев В.В., 2003, Еуа1^е1орои1ои М.Е.,1999; КЬоо О.Н. Л а1., 1999; КовЫуата Н. ее а1., 1999; А^вве! М., 2001]. Остается дискуссионным вопрос о механизме этих патологических изменений: связаны ли они с частым наличием СГ или с действием иных, например, аутоиммунных факторов?

Субклинический гипотиреоз встречается существенно чаще манифестного- его распространенность варьирует от 8 до 10% среди женщин и от 2 до 3% среди мужчин. [Фадеев В.В., 2004]. Сведения о метаболических и функциональных сдвигах при СГ также немногочисленны. Имеются неоднозначные данные о состоянии внутрисердечной гемодинамики, систолической и диастолической функций сердца, особенностях его структурных характеристик при СГ [Дедов И.И., 2002; Мельниченко Г.А., 2002; Рахматуллов Ф.К., 2003; Терещенко И.В.,2000; Агет Я. й а1. 1996; ОцЯа А. <А а1. 1996], неясны клиническая значимость структурных и функциональных нарушений сердца и возможности обратного развития на фоне заместительной терапии.

Диагностические критерии субклинического гипотиреоза также еще не полностью определены, так как в литературе имеются противоречивые данные относительно верхней границы нормы уровня ТТГ. Дискутируется вопрос, не лежит ли граница нормальных значений этого гормона ниже ныне признанного уровня 4 Мед/л [НоШте111.0. Л а1., 2002, Ва1осЬ Ъ. еЛ а1., 2003].

Среди метаболических процессов, участвующих в формировании сердечнососудистых нарушений при различных патологических состояниях, одним из наиболее важных и универсальных считается окислительный стресс. Установлено, что нарушение

баланса про- и антиоксидантных систем способствует развитию кардиальных и сосудистых осложнений при эндокринных заболеваниях, включая такие распространенные болезни, как сахарный диабет [Балаболкин М.И., 2003; Антонова К.В., 2003] и диффузный токсический зоб [Родионова Т.И., 2003; Тишенина P.C., 2000]. Однако до настоящего времени остаются не ясными состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) при СГ, их взаимосвязь с кардиальными проявлениями у этих больных.

Имеются лишь немногочисленные данные относительно возможности развития нарушений обмена железа и о частоте анемического синдрома при АИТ и СГ, хотя установлена патогенетическая и клиническая значимость подобных сдвигов при манифестном гипотиреозе, их роль в развитии и прогрессировании гемодинамических и сердечно-сосудистых нарушений.

Также остаются неясными оптимальные подходы х назначению лекарственной терапии при АИТ и СГ. Остается открытым вопрос динамического мониторинга эффективности проводимой терапии. Не изучен вопрос влияния разных видов терапии АИТ и СГ на метаболические сдвиги и системные проявления.

Всс эти нерешенные проблемы в изучении механизмов развития, характера, клинической значимости, путей ранней диагностики, мониторинга и коррекции метаболических и гемодинамических нарушений при АИТ и СГ и стали предметом настоящего исследования.

Цель исследования: изучить состояние некоторых аспектов метаболизма у пациентов с АИТ в зависимости от функции щитовидной железы, оценить патогенетическую роль их нарушения в развитии структурно-функциональных изменений сердца, и исследовать возможности коррекции при проведении заместительной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние свободно-радикального окисления, особенности обмена железа и липидов при аутоиммунном тиреоидите в зависимости от функции щитовидной железы.

2. Изучить структурно-функциональное состояние сердца по данным ЭКГ и эхокардиографического исследования у больных с аутоиммунным тиреоидитом при сохраненной функции щитовидной железы и в случае субклинического гипотиреоза.

3. Изучить взаимосвязь изменений структуры и функции сердца с нарушениями липопероксидации и другими метаболическими сдвигами у больных с аутоиммунным тиреоидитом при различной функции щитовидной железы.

4 Оцепить динамику основных клинико - инструментальных данных и исследованных показателей метаболизма при проведении заместительной терапии у больных со стойким субклиническим гипотиреозом.

Положения, выносимые на защиту

1. Больным аутоиммунным тиреоидитом свойственны большая частота жалоб, активация перекисного окисления липидов и снижение собственной антиоксидантной защиты, гиперхолестеринемия и сидеропенический синдром, которые обусловлены гипофункцией щитовидной железы и становятся статистически значимыми при ТТГ > 4 мед/л.

2. У больных АИТ при наличии субклинического гипотиреоза выявляются умеренно выраженные структурно - функциональные изменения сердца, что прежде всего выражается в нарушении процессов реполяризации по данным ЭКГ и в тенденции к увеличению массы миокарда и увеличении толщины стенок левого желудочка, которые находятся в статистически значимой связи с выявленными гормонально-метаболическими нарушениями.

3. На фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами в течение 6 месяцев наблюдается нормализация клинических и метаболических показателей, тенденция к положительной динамике структурно-функциональных изменений сердца.

Научная новизна

Расширено представление о структурно - функциональных изменениях сердца при аутоиммунном тиреоидите с эутиреоидной функцией и при наличии субклинического гипотиреоза.

Впервые методом хемолюминисценции исследовалось перекисное окисление липидов и антиоксидантная активность в зависимости от функции щитовидной железы.

Показана ведущая роль минимальной тиреоидной дисфункции в генезе метаболических нарушений при аутоиммунном тиреоидите, ее влияние на развитие и частоту выявления анемического синдрома у женщин.

Впервые показаны небольшие, но статистически значимые структурно-функциональные изменения сердца у больных АИТ, выявлена их зависимость от наличия тиреоидной гипофункции и обусловленных ею метаболических нарушений.

Впервые оценены возможности коррекции выявленных нарушений при применении заместительной терапии у больных со стойким СГ.

Практическая значимость

Изучены особенности основных клинических, метаболических и функциональных показателей у больных с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, что может быть использовано в целях ранней диагностики и профилактики осложнений. Показана целесообразность применения заместительной терапии у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, которая обеспечивает не только клиническое улучшение, но и нормализацию процессов перекисного окисления липидов, липидного обмена, отчетливые позитивные сдвиги в обмене железа и в состоянии сердечно-сосудистой системы. Уточнены показания к назначению заместительной терапии при аутоиммунном тиреоидите и субклиническом гипотиреозе. Показатели перекисного окисления липидов могут бьггь использованы, как один из важных и чувствительных критериев для оценки эффективности проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу Нижегородского областного медицинского диагностического центра, Областного тиреоидологического цептра.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на областной тиреоидологической конференции (г.Нижний Новгород, 18.03.2004), на 3-ем Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (г.Москва, 29-30.11.2004), на заседаниях кафедры ФОИС НГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 86 отечественных и 77 иностранных источников. Диссертация изложена на 121странице машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 28 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 130 женщин репродуктивного возраста, проходивших обследование в Нижегородском областном клиническом диагностическом центре в связи с увеличением щитовидной железы и наличием одного или нескольких симптомов, которые потенциально могли быть обусловлены ее патологией.

Критериями исключения были: узловые формы зоба, наличие манифестного гипотиреоза, субклинического и манифестного гипертиреоза, органические заболевания сердца, умеренная и тяжелая формы артериальной гипертензии, болезни печени и почек.

По результатам первичного обследования, которое включало анамнез заболевания, жалобы, физикальное исследование ЩЖ, изучение гормонального статуса (ТТГ, ТЗ, Т4), уровней АТкТГ, АТТПО, а также УЗИ ЩЖ, были выделены три группы наблюдения:

I группа - пациентки с эутиреоидным увеличением щитовидной железы без признаков АИТ (контрольная группа, п=40);

II группа - пациентки с АИТ и эутиреозом (п=38; имелись высокие титры антитиреоидных антител и характерные для АИТ признаки по УЗИ ЩЖ, но уровни ТТГ, ТЗ и Т4 оставались в пределах нормы);

III группа - пациентки с АИТ и субклиническим гипотиреозом (п= 52; АИТ подтверждался результатами УЗИ ЩЖ и повышенным содержанием антитиреоидных антител, уровень ТТГ был выше нормы, при нормальных показателях ТЗ и Т4). Из числа этих больных была выделена подгруппа из 31 человека, которым проводилась заместительная терапия тиреоидными гормонами с последующим контролем за гемо динамическим и, биохимическими, гормональными показателями.

Группы были сопоставимы по возрасту (медиана, 25 и 75 процентили в I группе-34 [29,44]; во II группе-36 [27,43] и в III группе-37 [29,45] лет).

При оценке размеров зоба по классификации ВОЗ в I группе зоб I ст. выявлен у 25% (10 чел.), зоб II ст. - у 75% (30 чел.) больных; во II - соответственно у 31,6% (12 чел) и у 68,4% (26 чел.); в III группе - у 28,8% (15 чел.), и у 71,2% (27 чел.). Существенных различий по распространенности зоба I и II ст. между группами выявлено не было (для всех групп р > 0,05).

По результатам ультразвуковой волюмометрии объем ЩЖ (см3) также существенно не различался (медиана объема, 25 и 75 процентили в I группе-19,6 [15,2; 23]; во П -19,55 [18,0; 26,2] и в Ш группе-19,8 [15,3; 25,1]; р=0,64).

Оценка морфологической структуры щитовидной железы основана на данных УЗ-исследования. В контрольной группе существенных изменений выявлено не было, тогда как у всех пациенток II и III групп имелись изменения, характерные для АИТ (диффузное снижение эхогенности ткани, неоднородная эхоструктура с чередованием участков повышенной и пониженной эхогенности (р 1-2, i з < 0,01; р 2-3 >0,05).

По данным гормонального исследования уровень ТЗ и Т4 по группам статистически значимо не различался, хотя имелась тенденция к снижению Т4 у пациентов II и III групп (в I, II, III группах средние значения ТЗ составили 1,59 ± 0,083; 1,69 ± 0,16 и 1,49 ± 0,06 нмоль/л; Т4 - соответственно 13,78 ± 1,04; 12,47 ± 0,86 и 12,0 ± 0,41 нг/мл; (р > 0,05).

Уровень ТТГ в III группе существенно превышал показатели I и II групп и составил в I, И, III группах соответственно 2,06 ± 0,16; 2,43 ± 0,25; 10,88 ±1,71 мкед/мл, (р<0,000000...), что подтверждает наличие субклинического гипотиреоза в III группе наблюдения, тогда как в I и II группах статус был эутиреоидным.

Кроме того, во II и III группах имелось статистически значимое увеличение титра АТ по сравнению с I группой, что наряду с клиническими и УЗ-данными подтверждало наличие аутоиммунного тиреоидита (АТкТГ в I, II, III группах составили соответственно- 43,58 ± 9,93; 1102,8 ± 449,81; 460,71 ± 97,75;(р< 0,01) ; АТТПО -20,85 ± 7,08; 2006,1 -t 698,22 и 1952,5 ± 989,31; р< 0,01).

Среди сопутствующих заболеваний отмечены артериальная гипертензия I ст ( в I, II и III группах соответственно 7,9%; 3,8%; 9,6% больных; pi-2, рг-з, pi-з > 0,05 ), фиброзно-кистозная мастопатия у 5,3%; 3,8%; 8,8% (pi-2, рг-з, pi-з > 0,05)

В итоге во всех 3-х группах наблюдения не было выявлено значимых отличий по возрастному и половому составу, наличию сопутствующих заболеваний, частоте и величине зоба. В тоже время, по клиническим, ультразвуковым и лабораторным данным доказано наличие аутоиммунного процесса у пациентов II и III групп в отличие от пациентов I группы, где был выявлен диффузный эндемический зоб. Кроме того, III группа отличалась как orí, так и от II групп по гормональному статусу (наличие субклинического гипотиреоза).

В ходе дальнейшего обследования оценивались общеклинический анализ крови, а также содержание железа в сыворотке крови, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) (фотоколориметрическим методом на фотоколориметре КФК-3 (Россия), использовались реактивы Pliva-Lachema Био-JIA Тест. Содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТТ), альфа-холестерина (ХС ЛПВП) определялось энзиматическим колориметрическим методом на фотометре «Statfax» (США) реактивами фирмы «Diasis» (Россия-Италия), концентрация В-ЛП-яа фотоэлектроколориметре КФК-3

(Россия). Оценка функционального состояния щитовидной железы проводилась на установке «Гамма 12»с использованием наборов Immunotech (Чехия).

Определение интенсивности процесса ПОЛ осуществлялось методом индуцированной хемшпоминесценции плазмы крови на аппарате БХЛ-06 (г.Н.Новгород). При анализе полученной хемилюминограммы рассматривались следующие параметры сигнала: Imax (mV), характеризующий максимальную интенсивность свечения и, таким образом, потенциальную способность биосубстрата к перекисному окислению, показатель S (mV), отражающий возможности восстановления системы и, следовательно, характеризующий состояние общей АОА плазмы крови, и показатель tg 2а, отражающий скорость нормализации общей АОА.

Для получения более подробной информации о состоянии отдельных звеньев процесса ПОЛ применялась количественная оценка молекулярных продуктов липопероксидации. Содержание первичных молекулярных продуктов ПОЛ - диеновых и триеновых конъюгатов (ДК и ТК) оценивали но ультрафиолетовому спектру поглощения раствора липидов в метанол-гексане при длине волны 233 и 275 нм соответственно (в единицах оптической плотности на мг общих липидов) на спектрофотометре «СФ-26» (Россия). Уровень конечных продуктов - основаниий Шиффа (ОШ), определяли методом флуоресценции при длине волны возбуждения 365 нм и длине волны эмиссии 420 нм на приборе «РФ-01» (Россия). Регистрация ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях на 6/12 канальном электрокардиографе «Bioset-8000» (Германия). Изменения показателей центральной гемодинамики, систолической функции сердца отслеживались с помощью ЭХО-кардиографии (ЭХО-КГ)на аппарате «Sonos-1000» (Hewlett Packard, США) в M и В-режимах. Регистрировались диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры ЛЖ, соответствующие объемы (КДО, КСО). Рассчитывались фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), минутный объем (МО) и сердечный индекс (СИ). Планиметрически измерялась толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖд) и межжелудочковой перегородки (ТМЖПд). Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычислялась по формуле R. Devereux. Ультразвуковое сканирование щитовидной железы проводилось на аппаратах Aloka SSD-630 и Aloka SSD-4000 Pro Sound (Япония)

При статистической обработке применялись методы параметрической и непараметрической статистики (критерий Крускала-Уоллиса и тест Данна для множественных сравнений; критерии Вилкоксона; jf2 и коэффициент ранговой корреляции Спирмена, при нормальном распределении -дисперсионный анализ и критерий Ньюмена -Кейлса). Различия считались достоверными при уровне значимости р меньше 0,05.

Результаты исследования

Данные сравнительного клинического исследования показывают, что хотя наличие жалоб и не является обязательным признаком субклинического гипотиреоза, но именно в III группе выявлено наименьшее число больных, не предъявлявших жалоб, и максимальное число больных с жалобами как локального (увеличение ЩЖ и дискомфорт в области шеи), так и системного характера (слабость, сонливость, сердцебиения, зябкость, отеки лица и др.).

Так, в I, П и III группах не имели жалоб соответственно 32,5% (13чел.), 18,4% (7чел) и 7,7% (4 чел), р=0,036; дискомфорт в области шеи ощущали 30% (12 чел); 36,8%(14чел) и 46,1%(24чел), р>0,05; на утомляемость жаловались 27,5% (11 чел); 15,8% (6 чел) и 48,1% (25чел) пациентов; р<0,05.

По-видимому, большая частота разнообразных жалоб у пациентов III группы была связана, в первую очередь, с различиями по уровню 111. Косвенно влияние гормонального статуса на выраженность клинических проявлений подтверждается данными корреляционного анализа. Для всей когорты больных выявлена корреляция уровня ТТГ с частотой увеличения размеров шеи (R= 0,28; р=0,002), сонливостью (R=0,29; р= 0,007), утомляемостью (R=0,33; р=0,0003), сухостью кожи (R=0,26; р=0,005), периорбитальными отеками (R=0,29; р=0,001), снижением памяти (R=0,26; р=0,004). С другой стороны, число больных, не имевших жалоб, отрицательно коррелировало с уровнем ТТГ (R= -0,27; р= 0,003). Не было выявлено корреляции между частотой жалоб и уровнем антитиреоидных антител, за исключением отрицательной взаимосвязи между уровнем АТТПО и числом больных, не предъявлявших жалоб (R= -0,22; р= 0,003). Возможно, данный факт опосредован тем, что и АТТПО, и число больных, не имевших жалоб, коррелировали с уровнем ТТГ.

При анализе лабораторных общеклинических и биохимических показателей по всем 3 группам пациентов, прежде всего, обращала внимание тенденция к снижению уровня гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя в общем анализе крови у больных с АИТ и СГ (например, уровень НЪ в 1-й, И-й и Ш-й группе составил 122,5+1,61; 121,9+2,59 и 117,7+1,78 г/л; р=0,062). Также отмечено достоверное снижение уровня Fe крови у пациентов 1П группы по сравнению с контролем (в L, II, III группах уровень железа составил: - 16,34±1,04; 13,97±2,99 и 11,47±1,78 мкмоль/л; pi.3= 0,034). При этом во II группе статистически значимого снижения уровня Fe по сравнению с контролем выявлено не было. Это говорит о том, что наиболее вероятной причиной снижения Fe и развития анемии у ряда больных было наличие субклинического гипотиреоза, а не просто АИТ. Показатели ОЖСС имели тенденцию к умеренному повышению в III группе (соответственно 54,79+2,1;

54,17±4,72 и 58,14±2,22 ммоль/л; р>0,05), что более характерно для гипохромной анемии, хотя эти изменения и не были статистически достоверными.

Общая направленность выявленных сдвигов не исключала гипохромной железодефицитной анемии у части больных с АИТ и СГ, которая и была обнаружена при индивидуальном анализе у 12 (23,1%) больных, во 2-й группе - только у 4 (10,5%).. Нарушение метаболизма Ре и анемия могут вносить определенный вклад в развитие некоторых системных проявлений субклинического гипотиреоза, в том числе-гемодинамических.

В отношении некоторых показателей общего анализа крови прослеживаются слабые, но достоверные взаимосвязи с уровнем ТТГ, в частности для НЬ (Я= - 0,22; р= 0,026); для железа аналогичный показатель составил Я= -0,28; р=0,034. Взаимосвязей между уровнем антитиреоидных АТ и показателями анализа крови и железа не выявлено. В целом данные корреляционного анализа свидетельствуют в пользу ведущей роли гормонального дисбаланса в развитии нарушений обмена железа и анемии.

При анализе показателей липидного обмена установлено, что более высокие показатели ОХС, В-ЛП, ТГ и, в меньшей степени,- а-ХС, были характерны для группы пациенток с АИТ и СГ, хотя они и не выходили за пределы нормы в большинстве случаев. При этом, наиболее значимо увеличились показатели общего холестерина, составившие в I, И, III группах соответственно - 4,67 ± 0,17; 5,18 ± 0,19 и 5,25 ±0,13 ммоль/л ( р1-з=0,033; р1-2=0,028).

Результаты сравнительного исследования состояния ПОЛ и АОА у пациенток всех групп наблюдения представлены в таблице 1.

Из таблицы видно, что по показателям ПОЛ не было статистически значимых различий у пациентов I и II групп наблюдения, тогда как в III группе были отмечены отчетливые признаки активации свободно-радикального окисления и нарушения АОА.

Таблица 1.

Показатели липопироксидации у пациентов I, II и III групп наблюдения

Показатель Группы наблюдения Р

контроль АИТ эут. АИТ СГ

S mV 13,33 ± 0,68 11,85 ± 0,60 16,92 ± 1,39 0,001 (Р2-3=0,001 Р1-3=0,010)

I шах mV 1,47 ±0,06 1,41 ±0,07 2,63 ± 0,51 0,005 (Р2-3=0,01 Р 1-3=0,005)

tg2a -0,66 ±0,04 -0,67 ± 0,06 -1,24 ±0,25 0,008 (Р2-3=0,008 Р1-3=0,019)

ОШ усл.ед/мг ОЛ 4,63 ±0,42 5,3 ± 0,38 5,06 ± 0,64 0,61

ДК опт.пл/мг ОЛ 0,14 ±0,01 0,15 ±0,02 0,28 ±0,05 0,004 (Р2-3=0,005 Р 1-3=0,008)

ТК опт.пл/мг ОЛ 0,03 ± 0,004 0,03 ±0,005 0,08 ± 0,024 0,004 (Р2-3=0,005 Р1-3=0,004)

Для уточнения характера влияния степени дисфункции ЩЖ на показатели лшгопероксидации дополнительно все пациентки основных групп были подразделены на 4 подгруппы по уровню ТТГ: 1-я - с ТТГ менее 2 мкед/мл; 2-я - с ТТГ, равным или более 2, но менее 4 мкед/мл; 3-я - с ТТГ от 4 до 8 мкед/мл; и 4-я - с ТТГ, равным 8 мкед/мл и более (таблица 2).

Установлено, что повышение I'll ассоциировалось с нарастанием свободно-радикальных процессов (прежде всего по интегральному показателю I шах, который по подгруппам составил соответственно 1,42+0,076; 1,51±0,054; 2,15+0,329 и 2,19+0,410mV; р =0,1) и со снижением АОА (последнее подтверждается увеличением S - с 10,2+0,96 до 12,5+0,61; 15,8+1,32 и 15,7+1,81 mV; р =0,017; рм=0,038, pi_3=0,027). Изменения показателей tg 2а, ДК и ТК по подгруппам носили однонаправленный характер.

Таблица 2

Показатели перекиспого окисчения липидов у пациентов с АНТ в зависимости от уровня ТТГ

Показатель 1 группа п=33 2 группа п=45 3 группа п=34 4группап=18 (Р)

ТТГ, мМЕ/л 1,39+0,073 2,3+0,100 5,53+0,240 11,8+1,236 0,00..

S, mV 10,2+0,96 12,5+0,61 15,8+1,32 15,7+1,81 0,017

Imax, mV 1,42+0,076 1,51+0,054 2,15+0,329 2,19+0,410 0,108

ДК, опт.пл/мг ОЛ 0,14+0,015 0,15±0,010 0,22+0,028 0,30+0,077 0,040

ТК, опт.пл/мг ОЛ 0,027+0,004 0,031+0,004 0,067+0,022 0,082+0,027 0,050

tg2a 0,87+0,073 0,81+0,079 1,02+0 Д 05 1,18+0,187 0,078

ОШ, усл.ед/мг ОЛ 4,86+0,539 5,025+0,463 6,03+0,513 5,24+0,684 0,191

Обращало внимание, что признаки оксидативного стресса проявлялись и становились статистически значимыми при уровне ТТГ > 4 мкед/мл.

Структурно-функциональные особенности сердца оценивались с применением электро- и эхокардиологического методов исследования.

При исследовании изменений ЭКГ в каждой из групп наблюдения было выявлено, что при АИТ и СГ чаще встречались нарушения ритма по типу синусовой тахикардии (в I, II, III группах соответственно у 12,5%; 5,3% и 19,2%; р>0,05) и синусовой брадикардии (в I, II, III группах соответственно у 7,5%; 2,6% и 11,5%, р>0,05). Хотя считается, что при гипофункции щитовидной железы должна быть только брадикардия, но из полученных данных видно, что при СГ встречается и учащение сердечного ритма, что можно объяснить активацией симпато-адреналовой системы, возрастанием концентрации катехоламинов, увеличением количества ß-адренорецепторов в ряде тканей (в том числе и в сердце) и развитием анемического синдрома. По-видимому, при СГ имеется лишь начальная стадия этих ^ изменений, которые у ряда пациентов носят компенсаторный характер.

Нарушения реполяризации были достоверно более частыми в 1П группе • (соответственно у 12,5%; 18,4% и 38,5% больных; р <0,01; рз-i, рз-2 < 0,05), что подтверждает

худший метаболический статус миокарда при СГ Характер нарушений оказался сходным у всех больных с АИТ и СГ, и проявились они, главным образом, в снижении амплитуды зубца Т в отведениях III, а VF, иногда в левых грудных отведениях. В целом характер реполяризационных нарушений можно оценить как умеренный.

Корреляционный анализ подтвердил значимость степени повышения 111 для развития реполяризационных нарушений (Я= 0,21 ; р= 0,022).

Данные корреляционного анализа подтвердили и возможную роль нарушений обмена железа и анемизации больного в развитии реполяризационных нарушений. Так, уровень железа отрицательно коррелировал с развитием реполяризационных нарушений - 0,25; '

р= 0,04). Взаимосвязь с содержанием гемоглобина была более слабой (Я= - 0,21), хотя и приближалась к достоверной (р= 0,052). '

Определенное влияние на распространенность реполяризационных нарушений могли оказать и изменения центральной гемодинамики, в частности, нарушения реполяризации несколько чаще встречались у больных, имевших склонность к тахикардии и повышению минутного объема. Для частоты сердечных сокращений и частоты развития реполяризациоппых нарушений коэффициент Я составил 0,23 при р= 0,011.

Обращает также внимание то, что гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ выявлялась у пациентов Ш группы в 3,8% случаев, тогда как в других группах наблюдения электрокардиографических критериев гипертрофии миокарда выявлепо не было.

Таким образом, при АИТ и СГ по ЭКГ прослеживались тенденции к увеличению числа пациентов с синусовой тахикардией, брадикардией, реполяризационными нарушениями, гипертрофией левого желудочка.

Показатели структурно-функционального состояния сердца по ЭХО-КГ данным представлены в таблице 3. Видно, что общая направленность всех выявленных при ЛИТ и особенно при СГ изменений характеризовалась тенденцией к увеличению камер сердца и массы миокарда левого желудочка, хотя грубых сдвигов, выходящих за пределы диапазона нормальных значений, выявлено не было.

Кроме того, при СГ была отмечена тенденция к изменениям параметров центральной гемодинамики в виде увеличения УО, СИ, МО (в последнем случае различия носили статистически значимый характер и по группам составили 5,32±0,16; 5,73±0,17 и 5,95±0,20л при р1-3=0,049). Последнее, скорее всего, связано с тенденцией к увеличению ЧСС с небольшим расширением камер сердца при СГ. Возможно, данные сдвиги характерны для минимальной тиреоидной дисфункции и способствуют поддержанию гемодинамики на | начальных стадиях метаболических нарушений.

Таблица 3

Особенности состояния структуры миокарда левого и правого желудочка, левого предсердия у пациентов I, II, III групп наблюдения

Показатель 1 группа п=40 2 группа п=38 3 группа п=52 Р

ЛП, см 2,89+0,041 2,99+0,052 3,08+0,041 0,009 (Pi-3=0,011)

КДО, мл 10б,9±2,46 110,5±2,47 114,8+3,03

КСО, мл 31,7+1,64 32,1±1,49 35,1+2,06

ТЗСЛЖ, см 0,73+0,016 0,75+0,014 0,79+0,012 0,012 (Pi-3=0,019)

ТМЖП, см 0,72±0,017 0,76+0,151 0,78+0,013 0,007 (Pi -з=0,008)

ПЗРПЖ, см 1,82+0,046 1,88+0,039 1,87+0,039

ФВ, % 71,№1,11 71,1±0,96 70,0+1,12

% FS 0,41+0,069 0,41+0,008 0,40+0,008

ММЛЖ, г 111,9+4,46 115,8+5,6 130,6+4,36 0,024 (Pl-3=0,023; Р2-3=0,035).

По данным корреляционного анализа обращало внимание наличие взаимосвязей между показателями гемодинамики и интенсивностью ПОЛ, что указывает на возможную роль оксидативного стресса в развитии сердечно-сосудистых сдвигов у данной категории больных. Так, для всей когорты больных подтверждена взаимосвязь между 1тах и МО (П= -0,28, р=0,018), ЛП (11=0,28, р=0,017), КДО (11=0,22, р=0,05). Аналогично, показатель в коррелировал с размерами ЛП (11=0,26, р=0,026), ДК - с КДР (11=0,31, р=0,009), ТК -с КДР (11=0,27, р=0,019).

В свою очередь, структурные изменения сердца, свойственные пациентам с СГ, вносили определенный вклад и в развитие электрофизиологической неоднородности миокарда у этих больных: реполяризационные нарушения закономерно чаще выявлялись при увеличении ТЗСЛЖ (R= 0,26, р= 0,005), ТМЖП (R= 0,23, р=0,012) и относительной толщины миокарда (R=0,30, р= 0,001).

В целом, результаты исследования свидетельствуют о том, что несмотря на отсутствие при СГ снижения уровня тиреоидных гормонов, у этих больных выявляются изменения органов и систем по клиническим, лабораторным и инструментальным данным, которые позволяют считать СГ минимальной недостаточностью ЩЖ, в большинстве случаев требующей активного лечения.

Поэтому 31 больному с СГ проводилась заместительня терапия тиреоидными гормонами в средней дозе 50-75 мкг левотироксина в течение полугода, после чего все больные были вновь подвергнуты детальному клиническому, лабораторному и инструментальному обследованию.

При этом отмечена положительная динамика уровня ТТГ (снизился с 8,45 ± 1,83 до 4,18 ± 1,11 мЕд; р=0,0002), при недостоверном увеличении показателей ТЗ и Т4. На фоне проводимой терапии отмечено существенное уменьшение объема ЩЖ по данным ультразвукового исследования: если до лечения средние показатели составили 19,24 ± 1,503 см3, то после лечения этот показатель стал существенно ниже -12,28 ± 1,37 см3 (р=0,003).

По лабораторным данным отмечена тенденция к нормализации сидеропенического синдрома, особенно по уровеню железа (рис1). При оценке липидного спектра достоверно снизился уровень ОХС (до лечения 5,38 ± 0,153ммоль/л, после лечения- 4,95 ± 0,142 ммоль/л; р=0,05), а также отмечена заметная тенденция к снижению показателей уровня триглицеридов (до лечения 1,39 ± 0,403 ммоль/л, после лечения- 1,09 ± 0,048 ммол/л; р=0,07).

Однако особенно значимыми и статистически достоверными были изменения липопероксидации, которые характеризовались фактической нормализацией показателей Im ах, S и выраженными положительными сдвигами по уровням ДК иТК (данные по интегральному показателю Ьпах представлены на рис 2).

мкмоль/л

До лечения

После лечения

Рнс. 1 Динамика показателей железа сыворотки крови у пациентов с субклиническим гипотиреозом до и после лечения.

Р=0,049

До лечения После печения

Рис. 2 Динамика свободно-радикального окисления (по показателю I max) у пациентов с субклиническим гипотиреозом до и после лечения.

С точки зрения структуры и функции сердца на фоне заместительной терапии прослеживалась тенденция к недостоверному улучшению систолической функции ЛЖ по показателям ФВ и %FS, а также к уменьшению размеров ЛЖ, особенно по показателю КДО (с 115,4 ± 3,92 до 104,7 ± 4,29 мл, р<0,05) при незначительном снижении (на 2%) ТЗСЛЖ. В совокупности эти изменения обеспечили и отчетливую тенденцию к снижению ММЛЖ (с 126,8 ± 5,75 до 117,4 ± 4,49, при р=0,052).

Таким образом, при АИТ и СГ выявлен ряд системных изменений, которые были тесно связаны с уровнем ТТГ, но наиболее значимыми становились при ТТГ, превышающем

4 мкед/мл. В связи с этим данной категории больных показано назначение заместительной терапии, которая обеспечивает выраженные положительные сдвиги и нормализацию ранних метаболических и гемодинамических нарушений.

Выводы

1. Больным с аутоиммунным тиреоидитом свойственны различные внетиреоидные патологические изменения, которые полностью обусловлены гипофункцией щитовидной железы и становятся статистически значимыми при ТТГ >4 мкед/мл.

2. Больные с аутоиммунным тиреоидитом при наличии субклинического гипотиреоза достоверно чаще предъявляют жалобы на утомляемость, смену настроения, сухость кожных покровов, сердцебиение, увеличение размеров шеи. Только у 7,7%из них, против 32,5% в контрольной группе, не предъявляли жалоб. Выраженность жалоб коррелирует с уровнем ТТГ.

3. Выявлены статистически значимые изменения метаболизма у больных с аутоиммунным тиреоидитом при наличии субклинического гипотиреоза: снижение уровня сывороточного железа и гемоглобина, повышение концентрации общего холестерина, повышение активности свободно-радикального окисления и истощение собственной антиоксидавтной защиты.

4. При снижении функции щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом выявляются изменения в состоянии сердца, имеющие патологическую направленность: тахикардия, нарушение процессов реполяризации (по данным ЭКГ), тенденция к увеличению массы миокарда левого желудочка и тенденция к расширению сердца. Установлены корреляции этих изменений с основными показателями перекисного окисления липидов и сидеропеническим синдромом.

5. Проведение заместительной терапии левотяроксином в течение полугода обеспечило фактическую нормализацию состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности, снижение атерогенных фракций липидов, уменьшение анемического синдрома. Изменения со стороны сердца проявились в меньшей степени, что, возможно, требует более длительной терапии.

Практические рекомендации

1. Больные с аутоиммунным тиреоидитом и, в первую очередь, при развитии у них субклинического гипотиреоза подлежат обследованию для выявления ранних метаболических и сердечно-сосудистых нарушений.

2. Больные с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом с увеличением их возраста составляют группу риска формирования тяжелых поражений миокарда при присоединении ИБС и артериальной гипертонии, так как даже в молодом возрасте (до 40 лет) у них выявляются статистически значимые изменения обмена железа и липидов, процессов липопероксидации, начальные изменения миокарда с тенденцией к увеличению его массы и расширению полостей сердца. Эти изменения увеличиваются по мере нарастания тиреоидной недостаточности, проявляющейся в увеличении уровня ТТГ.

3. Применение заместительной терапии приводит к регрессу этих изменений и, следовательно, эти изменения у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом являются показанием для ее назначения.

4. Показана связь аутоиммунного тиреоидита и субклинического гипотиреоза с развитием сидеропенического синдрома, что делает целесообразным исследование уровня тиреоидных гормонов при различной степени выраженности анемии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новицкая А.Б., Некрасова Т.А., Стронгин Л.Г. Особенности системных субъективных проявлений у больных с диффузными формами зоба.// Сб.науч.работ «Актуальные вопросы внутренней патологии».Н.Новгород, 2001.-С.88 -92.

2. Новицкая А.Б., Некрасова Т.А., Стронгин Л.Г., Некрасов A.A. Функциональное состояние сердца при субклиническом гипотиреозе.// Материалы второго тиреоидологического конгресса «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы», Москва, 2002.- С.208-209.

3. Новицкая А.Б. Состояние свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.//Материалы третьего Всероссийского Тиреоидологического конгресса «Диагностика и лечение узлового зоба» Москва,2004.- С.215-216.

4. Новицкая А.Б. Гемодинамические нарушения при субклиническом гипотиреозе. //Тезисы конгресса «Российская кардиология: от центра к региону. Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004.- т.З.- №4. -С.354-355.

5. Новицкая А.Б., Стронгин Л.Г., Некрасова Т.А., Конторщикова К.Н. Особенности перекисного окисления липидов и гемодинамики у больных с субклиническим гипотиреозом. //Клиническая тиреоидология, 2004.- т.2,- №4. -С.27-31.

6. Стронгин Л.Г., Конторщикова К.Н., Новицкая А.Б., Некрасова Т.А. «Некоторые особенности перекисного окисления липидов и обмена железа у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом при сохраненной функции щитовидной железы и субклиническом гипотиреозе».// Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение ПФО 2005г-. №1,- С. 159-161.

7. Новицкая А.Б. Изменения перекисного окисления липидов и структурно-функциональное состояние сердца при аутоиммунном тиреоидите и субклиническом гипотиреозе.//Сборник статей «Актуальные проблемы эндокрипологаи». Серия: эндокринология Приволжского федерального округа. Н.Новгород, 2005г. -С.97-101.

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертония

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АОА - антиоксидантная активность

АТТПО - антитела к тиреопироксидазе

АТкТГ - антитела к тиреоглобулину

В-ЛП - В-липопротсиды

ДК - диеновые конъюгаты

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ОАЭ - общая антиоксидантная защита

ОХС - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СГ - субклинический гипотиреоз

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТТ - тиреотропный гормон ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТК - триеновые конъюгаты ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ХС ЛПВП - альфа-холестерин

Подписано к печати 16.05.05. Формат 60х84'Лб. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 92.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, I

ИИ 1 60 8

РНБ Русский фонд

2006-4 8311

Актуальность проблемы

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), которое может привести к манифестному или субклиническому гипотиреозу (СГ) [Мельниченко Г.А., 2002г.]. Хорошо известны и давно изучаются системные органные и метаболические синдромы манифестного гипотиреоза, причем поражения сердечно-сосудистой системы рассматриваются в числе первых [Larsen P.R., Davies F.D., 2003]. Значительно менее исследована экстратиреоидная симптоматика АИТ вне явного гипотиреоза. В немногочисленных исследованиях отмечены нарушения вегетативной регуляции ритма сердца, повышение тонуса артериол, высокая частота пролапсов митрального клапана и ряд других [Шимток Е.М., Брызгалина С.М., 2003, Яковлев В.В., 2003, Evangelopoulou М.Е.,1999; Khoo D.H. et al., 1999; Koshiyama H. et al., 1999; Weissel M., 2001]. Остается дискуссионным вопрос о механизме этих патологических изменений: связаны ли они с частым наличием СГ или с действием иных, например, аутоиммунных факторов?

Субклинический гипотиреоз встречается существенно чаще манифестного - его распространенность варьирует от 8 до 10% среди женщин и от 2 до 3% среди мужчин. [Фадеев В.В., 2004]. Сведения о метаболических и функциональных сдвигах при СГ также немногочисленны. Имеются неоднозначные данные о состоянии внутрисердечной гемодинамики, систолической и диастолической функций сердца, особенностях его структурных характеристик при СГ [Дедов И.И., 2002; Мельниченко Г.А., 2002; Рахматуллов Ф.К., 2003; Терещенко И.В.,2000; Arem R. et al. 1996; Cupta A. et al. 1996], неясны клиническая значимость структурных и функциональных нарушений сердца и возможности обратного развития на фоне заместительной терапии.

Диагностические критерии субклинического гипотиреоза еще не полностью определены, так как в литературе имеются противоречивые данные относительно верхней границы нормы уровня ТТГ. Дискутируется вопрос, не лежит ли граница нормальных значений этого гормона ниже ныне признанного уровня 4 Мед/л [Hollowell J.G. et al., 2002, Baloch Z. et al., 2003].

Среди метаболических процессов, участвующих в формировании сердечно-сосудистых нарушений при различных патологических состояниях, одним из наиболее важных и универсальных считается окислительный стресс. Установлено, что нарушение баланса про- и антиоксидантных систем способствует развитию кардиальных и сосудистых осложнений при эндокринных заболеваниях, включая такие распространенные болезни как сахарный диабет [Балаболкин М.И., 2003; Антонова К.В., 2003] и диффузный токсический зоб [Родионова Т.И., 2003; Тишенина Р.С., 2000]. Однако до настоящего времени остаются не ясными состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) при СГ, их взаимосвязь с кардиальными проявлениями у этих больных.

Имеются лишь немногочисленные данные относительно возможности развития нарушений обмена железа и о частоте анемического синдрома при АИТ и СГ, хотя установлена патогенетическая и клиническая значимость подобных сдвигов при манифестном гипотиреозе, их роль в развитии и прогрессировании гемодинамических и сердечно-сосудистых нарушений.

Также остаются неясными оптимальные подходы к назначению лекарственной терапии при АИТ и СГ. Остается открытым вопрос динамического мониторинга эффективности проводимой терапии. Не изучен вопрос влияния разных видов терапии АИТ и СГ на метаболические сдвиги и системные проявления.

Все эти нерешенные проблемы в изучении механизмов развития, характера, клинической значимости, путей ранней диагностики, мониторинга и коррекции метаболических и гемодинамических нарушений при АИТ и СГ и стали предметом настоящего исследования.

Цель исследования: изучить состояние некоторых аспектов метаболизма у пациентов с АИТ в зависимости от функции щитовидной железы, оценить патогенетическую роль их нарушения в развитии структурно-функциональных изменений сердца, и исследовать возможности коррекции при проведении заместительной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние свободно-радикального окисления, особенности обмена железа и липидов при аутоиммунном тиреоидите в зависимости от функции щитовидной железы.

2. Изучить структурно-функциональное состояние сердца по данным ЭКГ и эхокардиографического исследования у больных с аутоиммунным тиреоидитом при сохраненной функции щитовидной железы и в случае субклинического гипотиреоза.

3. Изучить взаимосвязь изменений структуры и функции сердца с нарушениями липопероксидации и другими метаболическими сдвигами у больных с аутоиммунным тиреоидитом при различной функции щитовидной железы.

4. Оценить динамику основных клинико - инструментальных данных и исследованных показателей метаболизма при применении заместительной терапии у больных со стойким субклиническим гипотиреозом.

Положения, выносимые на защиту

1. Больным аутоиммунным тиреоидитом свойственны большая частота жалоб, активация перекисного окисления липидов и снижение собственной антиоксидантной защиты, гиперхолестеринемия и сидеропенический синдром, которые обусловлены гипофункцией щитовидной железы и становятся статистически значимыми при ТТГ > 4 Мед/л.

2. У больных АИТ при наличии субклинического гипотиреоза выявляются умеренно выраженные структурно - функциональные изменения сердца, что прежде всего выражается в нарушении процессов реполяризации по данным ЭКГ и в тенденции к увеличению массы миокарда и увеличении толщины стенок левого желудочка, которые находятся в статистически значимой связи с выявленными гормонально-метаболическими нарушениями.

3. На фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами в течение 6 месяцев наблюдается нормализация клинических и метаболических показателей, тенденция к положительной динамике структурно-функциональных изменений сердца.

Научная новизна

Расширено представление о структурно - функциональных изменениях сердца при аутоиммунном тиреоидите с эутиреоидной функцией и при наличии субклинического гипотиреоза.

Впервые методом хемолюминисценции исследовалось перекисное окисление липидов и антиоксидантная активность в зависимости от функции щитовидной железы.

Показана ведущая роль минимальной тиреоидной дисфункции в генезе метаболических нарушений при аутоиммунном тиреоидите, ее влияние на развитие и частоту выявления анемического синдрома у женщин.

Впервые показаны небольшие, но статистически значимые структурно-функциональные изменения сердца у больных АИТ, выявлена их зависимость от наличия тиреоидной гипофункции и обусловленных ею метаболических нарушений.

Впервые оценены возможности коррекции выявленных нарушений при применении заместительной терапии у больных со стойким СГ.

Практическая значимость

Изучены особенности основных клинических, метаболических и функциональных показателей у больных с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, что может быть использовано в целях ранней диагностики и профилактики осложнений. Показана целесообразность применения заместительной терапии у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, которая обеспечивает не только клиническое улучшение, но и нормализацию процессов перекисного окисления липидов, липидного обмена, отчетливые позитивные сдвиги в обмене железа и в состоянии сердечно-сосудистой системы. Уточнены показания к назначению заместительной терапии при аутоиммунном тиреоидите и субклиническом гипотиреозе. Показатели перекисного окисления липидов могут быть использованы, как один из важных и чувствительных критериев для оценки эффективности проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу Нижегородского областного медицинского диагностического центра, Областного тиреоидологического центра.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на областной тиреоидологической конференции (г. Нижний Новгород, 18.03.2004), на 3-ем Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (г. Москва, 29-30.11.2004), на заседаниях кафедры ФОИС НГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 86 отечественных и 77 иностранных источников. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 28 рисунками.

Выводы

1. Больным с аутоиммунным тиреоидитом свойственны различные внетиреоидные патологические изменения, которые полностью обусловлены гипофункцией щитовидной железы и становятся статистически значимыми при ТТГ >4 мкед/мл.

2. Больные с аутоиммунным тиреоидитом при наличии субклинического гипотиреоза достоверно чаще предъявляют жалобы на утомляемость, смену настроения, сухость кожных покровов, сердцебиение, увеличение размеров шеи. Только у 7,7% из них, против 32,5% в контрольной группе, не предъявляли жалоб. Выраженность жалоб коррелирует с уровнем ТТГ.

3. Выявлены статистически значимые изменения метаболизма у больных с аутоиммунным тиреоидитом при наличии субклинического гипотиреоза: снижение уровня сывороточного железа и гемоглобина, повышение концентрации общего холестерина, повышение активности свободно-радикального окисления и истощение собственной антиоксидантной защиты.

4. При снижении функции щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом выявляются изменения в состоянии сердца, имеющие патологическую направленность: тахикардия, нарушение процессов реполяризации (по данным ЭКГ), тенденция к увеличению массы миокарда левого желудочка и тенденция к расширению сердца. Обнаружены корреляции этих изменений с основными показателями перекисного окисления липидов и сидеропеническим синдромом.

5. Проведение заместительной терапии левотироксином в течение полугода обеспечило фактическую нормализацию состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности, снижение атерогенных фракций липидов, уменьшение анемического синдрома. Изменения со стороны сердца проявились в меньшей степени, что, возможно, требует более длительной терапии.

Практические рекомендации

1. Больные с аутоиммунным тиреоидитом и, в первую очередь, при развитии у них субклинического гипотиреоза подлежат обследованию для выявления ранних метаболических и сердечно-сосудистых нарушений.

2. Больные с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом с увеличением их возраста составляют группу риска формирования тяжелых поражений миокарда при присоединении ИБС и артериальной гипертонии, так как даже в молодом возрасте (до 40 лет) у них выявляются статистически значимые изменения обмена железа и липидов, процессов липопероксидации, начальные изменения миокарда с тенденцией к увеличению его массы и расширению полостей сердца. Эти изменения увеличиваются по мере нарастания тиреоидной недостаточности, проявляющейся в увеличении уровня ТТГ.

3. Применение заместительной терапии приводит к регрессу этих изменений и, следовательно, эти изменения у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом являются показанием для ее назначения.

4. Показана связь аутоиммунного тиреоидита и субклинического гипотиреоза с развитием сидеропенического синдрома, что делает целесообразным исследование уровня тиреоидных гормонов при различной степени выраженности анемии.