Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Структурно-функциональные особенности эритроцитарных мембран у недоношенных новорожденных

о1$НИСТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ \ 1 РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ДОРОФЕЕВА МАРИНА ОЛЕГОВНА

УДК 618.3 - 008.6

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭРИТР0Щ1ТАРНЫХ МЕМБРАН У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

(1^.00.01 - Акуиерство я гинекология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой Степана кандидата медицинских наук

!/оскза - 1993

Работа выполнена в Российской государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ ~ академик РАМН, профессор Савельева Г.'4 Официальные оппоненты -

1. Доктор мед« наук, профессор И.П.Елизарова

2. Доктор мед. наук, профессор 0.В.Макаров

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ -

Защита состоится " "_199 г. на заседании

специализированного совета (й 7 (шифр - К.084.14,03) Российского государственного медицинского университета (117437, Иосква, ул.Островитянова, Д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Автореферат разослан " . " ____• - 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент Сапехисина Л.В.

Актуальность работы: Несмотря на научные достижения в неонатоло-гии,наиболее частыми причинами заболеваемости исмертности недоношенных детей остаются синдром дыхательных расстройств,церебральные поражения, гипербилирубинемия,которые встречаются з 60$; 17,5$; 80-97$;. 20-50$ соответственно (Сотникова И.В.1980, Табо-

лин В.А.1981,Герасимова АИ.1985,Расулова М.Х. Л'ккслЮссАенШ).

В последние годы существует мнение о значимости в патогенезе указанных патологий нарушений структурно- функциональных свойств клеточных мембран.Л.И.Цапок 1986,Рюмина И.И.1987,Верболович'В.Н.1985, Лебедева И.Б.1986,считают,что нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран при РДС у недоношенных в раннем неонаталь-ном периоде влияют на синтез и деградацию сурфактанта.

Тагиева Т.А.1988,Арипова А.А.1983, отводят первостепенную роль мембранных нарушений в развитии перинатальных поражений ЦНС.

о

Гипербилирубинемия,которая часто наблюдается у недоношенных,также способствует повышенной вязкости и жесткости мембран,усилению гемолиза эритроцитов,усугубляя тялесть течения заболевания.

Несмотря на указания о значимости мембранных нарушений в развитии осложнений у ннедоношенных в раннем неонатальном периоде,механизм их не изучен окончательно.Не установлены точно те факторы,которые приводят к повышению проницаемости и в конечном счете к.деструкции билипидного слоя клеточных мембран.

В основном методы лечения различных осложнений у недоношенных детей разрабатывались без учета патологии клеточных мембран.(Анохин И.И.1989,С.И.Гуревич 1987,Кочергинский Н.М.i988,Аладшева Т.В.1985, Макарова H.A.1987,Купцов В.А.19371989-1) -

Все это указывает на необходимость проведения комплексного .

- г -

исследования состояния эритроцитарных мембран у недоношенных новорожденных при осложненном течении раннего неонатального периода для разработки дополнительных методов терапии.К дополнительным осложнениям помимо недонашивания относили асфиксию.респираторный дистресс синдром .церебральные нарушения,гипербилирубинемию.

Цель работы:' Оптимизация методов ведения недоношенных плодов и новорожденных сразу после рождения и в раннем неонатальном периоде. Задачи исследования:

1. Изучить особенности изменения клеточного метаболизма у недоношенных плодов и новорожденных в раннем неонатальном периоде при различных сроках гестации.

2.Установить сосатояние структурно-функциональных свойств клеточных мембран у детей при дополнительных осложнениях сразу после рождения и в раннем неонатальном периоде.

3. На основании сравнительного анализа эффективности общепринятой терапии и терапии о дополнительным применением мембранстабилизаторов и антиоксидантов,разработать и- внедрить в клиническую «практику способ коррегирующей терапии структурно-функциональных нарушений кле-

г

точных мембран у недоношенных плодов и новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Научная новизна -работы: Впервые изучены показатели .определяющие структурно-функциональные особенности эритроцитарных мембран у плодов в зависимости от тяжести асфиксии при рождении.

Доказана роль метаболитов ПОЛ в патогенезе таких осложнений в раннем неонатальном периоде у недон-хзшенных новорожденных как РДС, церебральные поражения,гипербилирубинемия.

Определена целесообразность включения в комплеко проводимой терапии у недоношенных плодов и новорожденных фосфолипйдов соевого мае-

ла и антиоксиданта --витамина Е. (изобретение й 1752397)

Практическая значимость работы определяется тем, что впервые разработан и апробирован на клиническом материале новый микрометод, который позволяет определять уровень ПОЛ у недоношенных детей в небольшом количестве (50 мкл крови) - (рацпредложение № 184). Выявлено,- что у недоношенных детей изменение параметров, определяющих ПОЛ коррелирует с тяжестью асфиксии при рождении, тяжестью церебральных поражений, респираторного дистресс-синдрома, степени тяжести гипербилирубинемии.- Указанное позволило предложить перечисленные показатели в качестве контроля тяжести состояния детей при рождении и контроля эффективности проводимой терапии в раннем неонатальном периоде. Показана значимость включения мембранстабилизаторов в комплекс лечебных мероприятий у недоношенных новорожденных, особенно при дополнительных осложнениях раннего неонатального-периода.

Структура диссертации: 'Диссертация изложена на 28 ■ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Включает 3 таблицы и 3 рисунка. Библиографический указатель включает 5 источников литературы, из них 5 советских авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Изучение структурно-функциональных свойств зритроцитарных мембран было проведено у 307 плодов и новорожденных,родившихся недоношенными в разные сроки гестации.

Первоначально нами исследованы показатели,характеризующие структурно-функциональные особенности зритроцитарных мембран у так называемых " условно здоровых" недоношенных плодов и новорожденных (17} эти дети родились в основном с 1 степенью недоношенности,при сроке гестации 35-37 недель¡масса тела при рождении варьировала от 1700 до 2400.Состояние расценивалось как удовлетворительное,соответствующее сроку гестации.

Одновременно изучение параметров,отражающих структурную организацию зритроцитарных мембран и опрэделягащих^проведено у 82 недоношенных плодов и новорожденных,родившихся в разные сроки гестации. (31-37 недель),при наличии дополнительных осложнений при- рождении и в раннем неонатальном периоде: асфиксии различной степени тяжести , РДС,НМК,гипербилирубинемии.

Для сравнения полученных результатов исследования,параметры, отражающие структурно-функциональные особенности мембран одновременно определялись у 20 здоровых доношенных плодов и новорожденных.

Все плоды ( 82 ) основной группы при рождении разделены были ка 3 группы в зависимости от степени недоношенности.В 1 группу вошли 38 плодов с 1 степенью недоношенности,во 2-24 плода со П степенью, и 3 группу составили 20 глубоконедоношенных плодов.Кроме

. того,были обследованы недоношенные новорожденные в раннем неона»

тальком периоде на фоне проводимой терапии (88)¿В зависимости от методов лечения они были разделены на 2 группы.

- 5' -

В 1 группу вошли 42 новорожденных ( 1£ с 1 степенью недоношенное- -ти,20 - со П,и 6- с И степенью).которым в раннем неонатальном периоде проводилась одна: общепринятая терапия,заключающаяся в. применении ингалаций кислорода,сохранении температурного режима (кувез) Л'.кфузионной терапии,витаминотерапии,введении антибиоти- . ков.седатиЕных препаратов,гормонов.Указанные мероприятия проводились по схемам лечения недоношенных детей в дозировках-, соответствующих массе тела.

• 2 группу составили 46 новорожденных ( 22 с 1 степенью недоношенности,10 - со 11,14 -с Ш. степенью).которым в комплекс общепри- • нятой терапии были добавлены кояные апликации соевого масла и витамина Е.Зтот метод применения кембранстабилизаторо'в был предложен и зарегистрирован как изобретение ( № 1752397).Методика его применения заключалась в нанесении тонким слоем на кожу грудной клетки ребенка теплого соевого масла и растворенного в нем витамина Е ( 1 мл * 20 мг).Эта процедура проводилась один раз в день,утром,в течение-5.дней.

^При исследовании параметров,характеризующих процессы ПОЛ и интенсивность окислительных процессов в мембранах эритроцитов,нами первоначально использовался микрометод,предложенный В.В.Банковой (1987).Однако,для исследования необходимо было производить забор крови из периферических вен в количестве 0,5 мл,что у недоношенных нозоро.тденных составило определенные трудности.Всвязи с этим,нами был предложен модифицированный микрометод ( рацпредложение Р 134),при котором достаточно 5-6 капель периферической крови.Забор крови производился из пятки,в одно и то же.время,ут- . ром.в пробирку,содержащую 0;3 мл )цитрата натрия.Для определения

- Б -

показателей применялась 1% взвесь эритроцитов,вместо 5% применяемой ранее.

Структурно-функциональное состояние эритроцитарных мембран оп-

по следующим показателям:содержание общего МДА в эритроцитах,содержание связанного МДА,степень аутогемолиза в эритроцитах ( механический и перекисный) до и после 10 минутной инкубации„коэффициент общий МДА/аутогемолиз,интенсивность деградации МДА.коэффициент деградация МДА/Общий МДА ( Д/МДА).Повышенная интенсивность липидной пероксидации приводит к накоплению токсичного продукта ПОЛ -МДА, появлений большого количества связанных его форм,снижению элиминации его из клетки,уменьшению количества фосфолипидов и повышению содержания холестерина,что увеличивает вязкость и жесткЭсть клеточ~ ных мембран,обусловливает их повышенную хрупкость.увеличивая тем самым гемолиз эритроцитов.

Статистическая обработка проводилась общепринятыми методами с определением достоверности различий средних значений с помощью критерия Стьюдента-Фишера,вычисляя коэффициент корреляции ( £ ) и его достоверности.

По теме диссертации опубликовано:3 печатные работы ,1 изобретение, рационализаторское предложение.

Диссертация апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического -факультета РГМУ и врачей городского родильного дома И> 23 и № 15 г. Москвы..

Методы коррекции нарушений структурно-функциональных особенностей клеточных мембран у недоношенных новорожденных при развитии

*

ослогшений в .раннем неонатальном периоде, внедреньК в клиническую практику родильного дома № 15 и № 23 г.Москвы.

редоляли по интенсивности перекисшх процессов,которые оценивали

и апробация диссертационного материала:

Первоначально в представленной работе был проведен анализ показателей интенсивности ПОЛ,характеризующих структурно-функциональные свойства зритроцитарных- мембран у доношенных плодов"и новорожденных ( 1 контрольная группа) ,

Следует отметить,что до настоящего времени реакция ПОЛ в возрастном аспекте остается малоизученной,что по мнению Банковой В.В. затрудняет обоснование критериев адаптации детей к разным условиям среды.

Прозаденнк& исследования ( табл.$показали,что абсолютное содержание одного из продуктов ПОЛ- малонового диальдегида ( МДА) у плодов по сравнению с показателями детей в раннем неонатальном периоде имеет самые низкие значения ( табл № 1)

По мнению Ландау М.АЛ981, Левтова В.А.1982,суждение об особен-ноотях процессов НОЛ пс содержанию конечного продукта этой реакции оптимально,т.к. МДА является одним из главных параметров структурно-функционального состояния, клеточных мембран-.

БоЛее высокое содержание МДА' у доношенных новорожденных по сравнению с плодами указывает на увеличенный уровень ПОЛ,а следовательно и скорость окислительно-восстановительных реакций у д-э-тей по мере увеличения продолжительности жизни.

Увеличение интенсивности ПОЛ у здоровых детей свидетельствует о зрелости ферментных систем п клетке.По всей видимости,в клетках здоровых детей процессы образования МДА и его разложения сбалансированы. На ото указывает достоверное' повышение показателей деградации МДА у них к 3 суткам жизни,и'тем более к 5.Так,'если у плодов . ' процент деградации составил всего 17,05 £ 1,64, то на 5'сутки жизни ) 24,9 ¿1.32 (р / 0,001 соответственно) (та§л.№ 1)

Одновременное снижение связанных форм МДА в раннем наонатальном периоде исключает отрицательное влияние их на деформируемость и г;есткость эриироцитарной Мембраны.Банковой В.В. доказано,что чем больше связанного МДА,тем выше вязкость эритроцитарной мембраны и меньше' продолжительность жизни эритроцитов.

О физиологической обусловленности снижения у новорожденных свя-'| занного МДА свидетельствует то,что у здоровых новорожденных по сравнению с плодами снижался в 1,5 раз механический гемолиз эритроцитов к 5 суткам жизни ( табл № 1).Указанное может отражать хора тую текучесть эритроцитов.поскольку предполагает увеличение дефор-, мируемости мембран клеток крови,что является необходимым условием нормальной гемодинамики.

Дополнительны},! подтверждением адекватной текучести еритроцитар-ных мембран новорожденных является прирост гемолиза эритроцитов после инкубации ( ПГГШ ).Этот показатель значительно повышался по мере увеличения возраста ребенка ( табл № 1).

Повышение ПГПИ в клеточных мембранах доношенных детей дополнительно указывает у них на относительно высокий уровень метаболизма в том числе и перекисных процессов.

По мнению Шарипова Р.X.(1989) Банковой В.В. ( 1983) гемолиз возрастает лишь в молодых клетках красной крови,где интенсивней метаболизм.

Следовательно,проведенные исследования показали,что у здоровых доношенных плодов и новорожденных в эритроцитарной мембране пе-рекисные процессы обеспечивают стабилизацию билипидного слоя мембраны, что является благоприятным фоном, для адаптации детей к уело-, виям внеутробной жизни.

- 9 -

Исследования многочисленных ученых (Вартанян М.М.1981,Аладышева Т, В.+985,Макарова 1987,свидетельствуют об особенностях у недоношенных гемодинамики,метаболизма,микроциркуляции,что предполагает у них отличительных свойств структурно-функциональных ¿арактеристик • эритроцитарных мембран.

Если судить об уровне ПОЛ только по содержанию его конечного продукта - МДА,то можно сделать вывод об относительно высокой реакции переокисления липидов у недоношенных " условно здоровых"плодов. При исследовании 'крови сразу после рождения,МДА у них был достоверно выше.чем у доношенных р4 0,05 (табл № 1).Выявленные отличия могут указывать на более высокий уровень обмена у недоношенных детей во время родов,что нельзя считать оптимальным.Полученные данные указывают на неспособность недоношенных детей адаптироваться к родам аналогично доношенным.

У недоношенных новорожденных реакции превращения МДА выше,чем у родившихся з срок.Об этом свидетельствуют показатели деградации МДА ( табл I? 1) и количество его связанной формы,значения которых выше,чем у- " условно здоровых" в 1,2 раза.Повышение деградации ме-таболитй ПОЛ у недоношенных детей предохраняет клеточную мембрану от токсического воздействия нерекисных радикалов.Однако.чрезмерное образование связанных форм МДА с белковыми и углеводными молекулами может приводить к повышению вязкости липидного бислоя мембран,к процессам , сходным со старением клеточных мембран.

Аладыжева Т.В.10985 установила,что продолжительность жизни эритроцитов недоношенных плодов и детей в 1,5 - 2 раза выше таковой у взрослых.Повышенная жесткость липидного бислоя эритроцигарной-мемб-г раны и следовательно.разрушение его структурыпри перемещении красных клеток крови в микрососудах может явиться одной..из причин гипер- .

силирубинемии и ранней анемии у недоношенных детей.

• Об этом дополнительно свидетельствуют показатели механического гемолиза аритроцитов,которые у недоношенных родившихся " условно здо-роЕыми"остаготся высокими по сравнению с показателями здоровых детей . вплоть до 5 суток жизни. ( табл № 1)

Следует отметить у недоношенных детей относительно низкий по сравнению с доношенными ( табл № 1).процент прироста гемолиза аритроцитов после инкубации к 3-5 суткам жизни.. По всей видимости отпо-сительно высокая скорость ПОЛ у " условно здоровых"недоношенных плодов сразу после рождения,в последующем« 3-5 суткам жизни- может привести к дефициту субстрата ПОЛ- полиненасыщенных жирных кислот.О возможности этого у недоношенных свидетельствуют работы Банковой В.Б. (1989) ' °

Дефицит полиненасыщенных жирных кислот и снижение на этом фоне уровня ПОЛ,может нарушать процессы модификации клеточных мембран,что является неблагоприятным фоном для адаптации недоношенных детей.Указанное свидетельствует о необходимости у них адекватного вскармливания с включением в него легко усваиваемых липидных смесей.

Как -было отмечено выше, 82 недоношенных ребенка родились с теми

или иными осложнениями.Из патологических состояний по нашим данным

»

чаще всего наблюдается асфиксия.Легкая асфиксия отмечена у недоношенных 1 степени в 86,П степени - 83%, Ш степени _ 60^.Тяжелая асфиксия встречалась в 13,4£ ; 17^.;и 40% соответственно степени недоношенности. На втором месте по частоте наблюдений отмечалось НМК (16% при недоношенности 1 степени,54% при П,100£ при Щ степени. )'На третьем месте выявлен РДС,который развился сразу после рождения.в 8,9%, '45,8$;40# соотвесгвенно степени недоношенности.Обращает на себя внимание большая часть встречаемости РДС у детей с недоношенностью П

степени,чем при Ш.

У большинства недоношенно детей ( у 74,3%)сразу после рождения отмечено сочетание указанных выше.осложнений.При-этом наиболее часто асфиксии сопутствовало НМК (40,2$).

Наиболее тяжелым состояние.детей было при сочетании асфиксии,РДС • и НМК.Это сочетание наблюдалось у 24$,58^45% соответственно степени недоношенности.При этом 3 детей, во П группе в последующем погибли в раннем неонатальном периоде.

■ Первоначально нами был проведен анализ изменений параметров характеризующих структурно-функциональные свойства клеточных мембран у плодов с недоношенностью различной степени тяжести в зависимости от тяжести асфиксии.Изменения изучаемых показателей зависят не только от степени тяжести асфиксии,но и от срока гестации.В большей мере эта зависимость просматривалась у плодов,родившихся в легкой асфиксии.

У плодов при недоношенности 1 степени выявлены отличия-показателей структурно-функциональных.свойств клеточных-мембран от т.аковых у " условно здоровых"плодов. Абсолютное содержание МДА составило 1,86 + 0,06 вместо 2,15 + 0,07 р ^ 0,001.Относительно низкое содер-

V

жание МДА у плодов с асфиксией легкой степени при 1 степени недоношенности обусловлено, физиологическим балансом между малоновым диаль-дегидом и реакциями его превращения и элиминации из клетки.Так,одновременно с относительным снижением общего МДА у плодов при 1 степени выявлено• уменьшение связанных его форм ( 72 + 8,0$ вместо 85 + 2-,7$ у " условно здоровых"недоношенных детей).

Относительно высокий процент .прироста гемолиза эритроцитов у недоношенных 1 группы ( в 1,2'раза выше,чем у " условно здоровых" недоношенных'детей)свидетельствует у них о повышенном метаболизме.

- 12 -

Следовательно,при недоношенности 1 степени у плодов с легкой ас- , фикскей большинство изученных показателей свидетельствуют об адекват ности перекисных процессов в клеточных мембранах.

У плодов,со П и Ш степенью недоношенности,родизшкхся б легкой асфиксии.б наших'исследованиях обнаружены выраженные отличия процессов перекиского «окисления липидов от значений "условно здоровых"плодов. Важно отыеитить,что.отличия наиболее значительнее у плодов при недоношенности П степени ,чём Ш.

Указанное имеет объективную клиническую манифестацию.Именно в -группе детей с недоношенностью П' степени было самое высокое количест-. во РДС ( 45,8$).Б -литературных источниках имеется указание на то, что дети с недоношенностью Ш степени адаптируются к вдеутробной жизни легче,чем дети с недоношенностью П степени). * 6 Причина указанного факта остается неизвестной до настоящего времени.

У плодов родившихся в асфиксии при недоношенности П и Ш степени обнаружено относительно высокое содержание общего МДА.При этом у недоношенных плодов со П степенью процент деградации был самым низким по сраанекиио с показателями в других группах обследуемых.

г

У них же было сехоз низкое■значение коэффициента Д/МДА ( табл■№ 2). У плодов Ш группы процент деградации' ЫДА отличался незначительно от показателей "условно здоровых"детей,что может свидетельствовать о полном благополучии метаболизма в мембранах,поскольку коэффициент Д/ЦДА у них был так же относительно низким ( 8,4) по сравнению со значениями " условно здоровых"детей,свидетельствуя о недостаточной элиминации токсичного МДА из клетки.Это. в свою очередь,неблагоприятно отражается на структурно-функциональных свойствах клеточных изыбран.

- 13 -

В первую очередь.указанные процессы способствуют повышенному' гемолизу эритроцитов.Показатель механического гемолиза эритроцитов имеет самые высокие значения у плодов П группы ( 6,2 + 0,8)У недоношенных плодов с Ш степенью недоношенности этот показатель был меньше предыдущего значения ( 5,4 + 0,17)при норме 2,4 - 4,0 .

Следует полагать,что повышение механического гемолиза эритроцитов имеет важное значение в патогенезе гипербилирубинемии у,недоношенных детей.

Самым неблагоприятным у детей со П и Ш степенью являются низкие значения прироста гемолиза эритроцитов после инкубации ( 10.2+2,5; 14 + 1.9 соответственно)при норме 45-50%,что отражает низкий уровень метаболизма у них и предполагает неадекватность адаптационных резервов в раннем неонатальном периоде.

У недоношенных плодов,родившихся в тяжелой асфиксии обнаружено углубление нарушений структурно-функциональных.свойств клеточных мембран. Общим итогом происходящих изменений при тяжелой асфиксии является угнетение процессов,связанных с инактивацией в клетке токсичных радикалов ПОЛ с образованием в ней различных соединений МДА с белками у углеводами,снижающими деформируемость- липидного бислоя мембран.Об этом свидетельствует значительное снижение' у плодов с тяжелой асфиксией процессов деградации МДА ( до 10,0 + 1,3; 8,1+ 1,01 9,5 + 1,6 в зависимости от степени недоношенности вместо 23,1+1,01 у " условно здоровых") и повышение процента его связанных форм (до 94% +3,4; 96,7 % + 1,9; 95,6 +2,0 в зависимости от степени недоношенности вместо 85 + 2,7 у " условно здоровых") Повышение неин'ак-тивированных токсичных радикалов в клеточных мембранах усугубляет . в них дистрофические процессы.

Выявленные иэменеия могут представлять главную причину 'повышения проницаемости мембран при гипоксии,в том числе в созудах с развитием-

- 14 -

диамедазккх кровоизлияний.Подтверждением указанному предположению служат данные ¿Глд^л-^г £ 1933, А" 1982, ь А. 1983, ко-

торые выявили параллелизм между нарушением проницаемости капилляров и повышением в крови генерации свободных радикалов.

По всей- видимости .повышение проницаемости сосудов даже во время родоз у недоношенных детей полет явиться неблагоприятным фоном для черепных кровоизлияний различной локализации.

Подтверждением этому являются полученные клинические данные.Так, у детей с 1 степенью недоношенности,асфиксия сочеталась с нарушением мозгового кровообращения в 7,8% , а при П к Ш - в 28,8% и 40% соотзетствено.

В литературе существует мнение, ( Мельникова М.М.1982, Сафроно-ва Л.К.1967,Зурхолова Х.Р.1983,Акунц 1989) с том,что причиной НМК у детзй при гипоксии является интенсификация ПОЛ и изменение за счет этого физико-химических свойств эритрецигоЕ.Возможно,указанный механизм НМК не единичен,но наши исследования свидетельствуют о том, что интенсификация ПОЛ свойственна только детям с НМК'1 степени.При углублении процесса,а именно при П и Ш степени тяжести нарушения

г

мозгового кровообращения,происходило угнетение пероксидации липидов.

Принимая во н;:м/ание данные Казакова А.И.1987,Шипиловой Л.М. 1986

<

о низком содержании фосфояипидов в плазме недоношенных плодов и ново рожденных,можно предположить,что угнетение ПОЛ при НМК П и Ш степени связано со снижением основного субстрата ПОЛ - полиненасыщенных жирных кислот ( ПКЖК).С одной стороны,снижение а с другой,деструкция молекул ПНШ га счет переокисления,может-явиться одной из причин нарушения миелиннзации мозга у недоношенных детей в раннем неон.аталь-ном периоде.вплоть до развития ДЦП.О такой возможности одновременно свидетельствуют данные' £>ссг V1582, Д987.

Как известно,одной из причин развития респираторного дистресс-

- 1-5 -

синдрома-является недостаточное содержание сурфактанта,состоящего на 90% из фосфолипидов ( ¡^¿ме-г !А. 4.1987)

У недоношенных детей после рождения,нарушение синтеза сурфакталта в легких в некоторой степени может обусловливаться дисб'алансом между образование!* конечного продукта ПОЛ - Малонового диальдегида ( МДА) • и инактивацией его в клетках.Об этом свидетельствуют данные об относительно высоких ( 5,25+0,2; 8,2+0,5; 6,1 +0,4; р£0,05 соответственно сроку недоношенности вместо 4,05+0,28 контрольной группы показателях механического гемолиза. Указанное возможно моу.ет характеризовать патологические изменения структуры клеточных мембран в ле-. точной ткани при РДС.

Значимость мембранной патологии в патогенезе основных синдромов развивающихся у недоношенных детей диктует необходимость специальной их коррекции.Для того,чтобы решить вопрос о целесообразности включения мембранстабилизаторов в комплекс терапии тех или иных осложнений раннего неонтального периода были проанализированы параметры у 42 детей,которым проводилась только общепринятая терапия ( 16- р 1, 20- со П, 6- с Ш степенью недоношенности) Из них в легкой асфиксии родились 29 детей, а в- тяжелой - 12.При применении подобной терапии неосложненнсе течение раннего неонатального периода наблюдалось только у детей при недоношенности 1 степени ( у 13 из 16).родившихся в легкой асфиксии.У остальных детей ( у 3-е 1 степенью и у всех детей со П и И степенью недоношенности).наблюдались те или иные осложнения. ( гипарбилирубинемия у 18,РДС у 9, • НМК у 12).

Исследования показали,что характер изменений-изучаемых показателей в большей мерз зависел от течения раннего неонатального периода (удовлетворительное общее состояние)При этом показатели интенсивное ти ПОЛ не соответствовали контрольным на протяжении раннего неона-

- 16 -

тального периода даже при неосложненном течении его.У детей определялись относительно низкие ( в 1.7 - 2.8 раз ниже контрольных в зависимости от срока гестации) .впдоть до 5 суток жизни показатели прироста гемолиза после инкубации.Механический и перекисный гемолиз оставались высокими.(табл.№3) ( в 1.3 раза выше контрольных).Указанное сочетание свидетельствует о нестабильной микродинамике и невысоком уровне знергетических ресурсов крови у недоношенных детей.

Следовательно,даже удовлетворительное состояние недоношенных детей в раннем неонатальном периоде не предполагает нормализации клеточного обмена и адекватной микроциркуляции.

При наличии симптомов НМК и РДС.или при их сочетании на фоне общепринятой терапии было отмечено,что динамика показателей зависела от эффективности лечебных мероприятий.При ее эффективности,на фоне регресса симптомов НМК и РДС к 5 суткам жизни'обнаружена общая тенденция изменения показателей,заключающаяся в снижении абсолютного содержания МДА и продуктов его деградации ( рис.№ 2) независимо от степени недоношенности.Указанное можно было бы считать положительным, так как в литературе до настоящего времени существует мне-

г

ние о том, что снижение продуктов ПОЛ на фоне терапии является благоприятным фактором. При этом не учитывается физиологическая роль

<

определенного уровня ПОЛ, которая в большей мере проявляется в процессах модификации и восстановлении липидного бислоя мембран,нарушения которых обнаружены в наших исследованиях у недоношенных детей.

Подтверждением неадекватности клеточного метаболизма у'недоношенных детей при дополнительных осложнениях на фоне общепринятой терапии,являются показатели механического и перекисного гемолиза,которые оставались повышенными в 1.7 -2.2 раза по сравнению с контроль-; ной группой до 5 суток жизни (рис.1)

- -

На фоне общепринятой терапии у детей оставались низкими значения прироста гемолиза эритроцитов после инкубации,которые отличались от нормы на протяжении раннего нернатального периода в 1.7-Е.8 раза .Выявленные изменения-в клеточных мембранах,которые1йе купировались на фоне терапия в течение 5 суток,могут быть одной из причин повышенного гемолиза эритроцитов,с последующим развитием у недоношенных детей гипербилирубинемии.

Нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран при дополнительных осложнениях у недоношенных детей,отсутствие их нормализации при проведении общепринятых мероприятий диктует необходимость применения специальных мембранстабилизирующих препаратов. Всвязи с полученными данными нами в комплекс лечебных мероприятий у недоношенных новорожденных включены одновременно антиоксидант-ви-тамин Е и фосфолипиды соевого масла.Исследования Бородина Е.А.1986, Ъре.с.&о'ъ А- А .1985 указывают на благоприятное влияние на функцию клеточных мембран фосфолипидных препаратов.Нами был разработан новый метод их введения.Необходимость его была обусловлена ферментативной незрелостью желудочно-кишечного тракта у недоношенных,что зат-

г

рудняет у них всасывание липидов в кишечнике.В то же время,известно, что кожа обладает хорошей проницаемостью,в частности для кислоро-да( 1988).С учетом этого,нами предложены кожные аплика-

цки соевого масла и витамина Е.

Предложенный метод был применен у 46 детей- с различной степенью недоношенности ( с 1-22,со П-10, с И- 14) как при легкой ( у 39), так и при тяжелой асфиксии ( у 5 ). ■

Как показал клинический анализ,добавление в комплекс терапии мембранстабилизаторов не оказало существенного влияния на снижение частоты РДО и НМК ('РДС развился у 2 из 22 с 1 стфеныо- недоношенности, у 5 из, 10--,со П,.у 3 из 14 с Ш;. НМК у 8- с 1, у 7 - со П,

- 18 -

у S - с Ш степенью).Это естественно.поскольку указанные синдромы развились непосредственно сразу после родов на фоне применения мембранстабилизаторов. Отмечено более легкое течение указанных синдромов и купирование их у всех детей к 5 суткам жизни.

В большей мере применение мембранстабилизаторов оказало влияние на степень выраженности гипербилирубинемии и желтухи.Так,если при использовании мембранстабилизаторов средние значения содержания билирубина в раннем неонатальном периоде составило 45+ 0,7 нм/л,то на фоне общепринятой терапии-56 +0,9 нм/л р 0,05.Содержание гемоглобина при применении мембранстабилизаторов было 170 г/л,то на фоне общепринятой-150 г/л+7,1 ( р 0,001).Как показали исследования,указанное могло обусловливаться восстановлением структурно-функциональных свойств клеточных мембран на фоне терапии с применением мембранстабилизаторов. Об этом в большей мере свидетельствуют показатели метаболизма МДА.На фоне терапии с применением мембранстабилизаторов, содержание МДА и показателей его деградации увеличилось'независимо от степени недоношенности к 5-суткам жизни,приблизилось к значениям v условно здоровых",в отличие от динамики этого показателя при общепринятой терапии,где эти показатели .оставались такими же.

Увеличение содержания МДА свидетельствует о достаточном содержании в мембранах субстрата ПОЛ-фосфолипидов и является одним из важных условий восстановления процессов модификации липидного бислоя мембран,а следовательно и их функциональных свойств.

На это указывает снижение у детей к 5 суткам жизни механического гемолиза эритроцитов ( от 6,7 + 0,3 до 4,3 +0,5)

* Однако,несмотря на снижение показателей механического гемолиза •нормализация его не отмечена ни у одного ребенка.Указанное свидетельствует о том,что' проводимая терапия с мембранбтабилизаторами не

восстанавливает полностью структурно-функциональные свойства клеточных мембран.Клиническим подтверждением этому является то,что для полной стабилизации состояния недоношенных детей особенно со П и Ш степенью недоношенности,требуется более длительное применение мемб-ранстабилизирующих препаратов.

Возможно,что положительная динамика показателей структурно-функ-ционалцных свойств клеточных мембран имеет не только лечебную,но профилактическую цель,которая связана с уменьшением последствий таких осложнений как асфиксия,РДС.НЖ,развивающихся у недоношенных новорожденных.

Таким образом,проведенные исследования показали,что нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран, является одним".': из важных звеньев 'патогенеза дополнительных осложнений'у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде и оказывающих влияние на последующее развитие детей.

о

Более оптимальной с точки зрения влияния, на восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран.является терапия,с дополнительным включением в нее мембранстабилизаторов и антиоксидан'-тов.

Структурно-функциональных особенностей эритроцитарных мембран у здоровых доноиешшх и недоношенных плодов и новорожденных.

X исследуемые X обццй МДА I деградация I связанный I I процентный

I показатели I Нмоль/10*6эр1 МДА 2 I ИДА X I МГ I прирост гемоли

I_____1______I_I___I__I за

1П1 доношенныэ1 I I X3,07±. I

1Л1 I 1,9810,21 I 17,05±.1,64 I В8,?±0,9 10,15 I 20,1±1,78

101——---------1-------------1------------1-----------1-------1-----------------

1Д1условно здо1 Р< 0,001 I р< 0,05 I р<0,05 14,05+ Ï р<0,05 1Ы1ровыс недон1 2,15±!3,07 I 23,Ш,01 I 85+ 2,7 10,28 I 20,6± 4,03

т_!-----------1-------------1------------1-----------1------1---------------

131 I I р< 0,01 I р<0,01 1р<0,051 р<0,05

Ici доношенные1 2,3610,22 I 21,8£l.8 165,5+0,71 I2,26±. I 31,ВЦ,7

Iyl_I__-I '_I____1___

ItI условно I I p< 0,0Ь I p< 0,01 Ip<0,051 p< 0,05

IkI здоровые I 2,69±.0,11 I 29,410,77 I 66£l,8 13,491. I 22,6+2,34

1и1 недонош I I I 10,14 I

I-Î-----------X-------------!-----------------------------------

151 I P< 0,05 I p< 0,01 Ip<0,051 p< 0,05

Ici доновенные1 2,5810,17 I 24,01.1,32 I 51,6i0,5_ 12,1 t I 52,813,57 »

Iyl-1__I___I_ТЯ.04 I______________

ItI условно I I p< 0,05 I p< 0,05 ïp<0,05ï p< 0,05 IkI здоровые I 2,7210,21 I 28,510,83 I 71,4il,3 I2,55£ I 33,411,55 1и1 недонош I II 10,08 I l-l---1__I___I _L__I____

Показатели метаболизма МДА в зритроцитарной мембрана у недоношенных плодов с асфексивй легкой степени а ■зависимости от срока гастации.

X степень иедо I группа I 1 степень I 2 степень I 3. степень I ношенности I условно I недоношен X недоношен I недоношен

I-------------—I здоровых I ности I ности I ности

I показатели ■ I недоношен III I МДА I них I I I '

I----------------1-----------1-----------X-----------X-----------

I количество I I I I

I общего МДА I 2,15+0,07 I 1,86+0,07 I 2,42±0,0591 2,65+0,04 I Нколь/л I I I I

I---------------1-----------1-----------1-----------1-----------

I процент дег- I I I I

I дации МДА I 23,1+1,01 I 20,3+1,2 I 17,0+1,3 I 22,2+0,89 1X1 I I I

X--------------1------------1—---------1-----------1------------

I количество I I I I

I связанного I 85±£,7 I 80,1+1,9 I 78,8±.2,4 I 79+2,37 I МДА * I I II

I--------------X-----------X-----------1-----------1--------

I коэффициент I I I I

I Д/МДА I 11,9+0,8 I 12,54±0,781 1,7±0,88 I 8,4±0,9

I_______I_____I_I--1-

Показатели гемолиза эритроцитов у "условно здоровых" недонсшемзмх пледов и иовороадеииых а раннем неони-тахыюм периоде.

XI II процент прирос*а I I МГ X I ПГ У. I гемолиза X________I__

I 5 р < 0,05 I р < 0,05 I р < 0,05

I ПЛОДЫ I 4,05 £ 0,28 I 4,63+0,12 I 20,6 £ 4,08

1__„.._.___I_______I _I___,______„

I X Р < 0,05 I р < 0,05 I р < <0,05

13 СУТКИ I 3,49 £ 0,14 I 4,28 £ 0,14 I 22,6 £ 2,34

I---__-1------1_______

I I р < 0,05 I р < 0,05 I р < 0,05 I 5 СУТКИ I 2,55 ±_0,08 I 3,28 £0,19 I 33,4 + 1,55 I--_____I ____.___

Механический и п<?рекисныи гемолиз эритроцитов у недоношенных плодов при легкой асФикски э зависимости от срока гестации.

здоровые" недоношен. недоношен. недоношен. гестации

Пзкашагелм пйсопкп ►иге, содержания об», я го МДА у нодояешемныг. плодов. и новорожден ник иг. фоне общепринятой 'герлпи:-!.

1 степень

2 етвпзиь нелоиоше»;.

3 степени. ншюп&щяи

срок

геетгцмм

Г7

2пледы

5 сутки »мзни

Показатели абсолютного содержания обаого ПДА у недоношенных плохое и новорожденных на Фоко терапии с•применением кембранстабилизаторов.

1 степень недоношен

2 степень

плоды

5 сутки мизни

выводи

1. В патогенезе нарушений адаптации у недоношенных детей, особенно при развитии таких дополнительных осложнений как рас-пираторный дистресс-синдром (РДС), нарушение мозгового кровообращения (НМ), гипербилирубинении, значительную роль играют нарушения структурно-функиональных свойств клеточных мембран. (Повышенная вязкость, жесткость липидного бислоя, хрупкость мембран, усиленный механический и перекисный гемолиз эритроцитов).

2. Интенсивность уровня перекисного окисления липидов

в раннем неонатальном периоде отражают в достаточной мере свойства клеточных кзмбрая и могут служить критерием тяжести состояния детей при роядении.

3. У недоношенных детей, особенно при наличии дополнительных осложнений в раннем неонатальном периоде происходит нарушение метаболизма продуктов перекисного окисления липидов, снижение элиминации их из клеток, что обусловливает.токсическое повреждение липидного бислоя мембран.

4. В комплекс лечебных мероприятий у недоношенных детей особенно при наличии дополнительных.осложнений (РДС, НМК, Гипербилирубинеиии) необходимо включать айтиоксиданты и ыеибран-стабилизаторы.

5. Использование антиоксидантов и мембранстабилизаторов в -комплексе терапии способствует улучшению адаптации новорожденных к внеутробной жизни-, уменьшению уровня гипербилирубинеиии, повышению эффективности лечения'НМК, РДС.